PKO møde Tønsberg. 7 juni Jens M. Rubak Praksiskoordinator Århus - Faglig leder Praksisenheden Århus

Transkript

1 PKO møde Tønsberg 7 juni 2007 Jens M. Rubak Praksiskoordinator Århus - Faglig leder Praksisenheden Århus

2 Katalysatoren i det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner og regioner (sygehus/praksis)?

3 Hvordan samarbejder vi bedst Vanskelige ting tager lang tid De umulige tager lidt længere Chaim Weizmann

4 Hvordan samarbejder vi bedst Elektronisk kommunikation: EDB-korrespondance giver god og hurtig information i form af svar på prøver, undersøgelser, forespørgsler om ordinationer Udvekslingen giver sikker dokumentation. Kommunikation kan indpasses i arbejdet, når der er bedst tid til det.

5 Udfordringen (for PKO s rolle bl.a.): At identificere en fælles dagsorden for kommuner, praksis og regioner At aftale forpligtigende spilleregler At monitorere om de holdes At stille en almen praksis ledelse til rådighed for vore samarbejdsparter At udvikle en samarbejdskultur At lave strategier og struktur

6 Kronikermodel Kommune Sundhedsvæsen Støtte til System Beslutnings- Informations- egenomsorg design støtte systemer Den velinformerede aktive patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater

7 Drømme-scenarium: HUSK: Sammenhæng i sygehusvæsen er IKKE lig med Sammenhæng i sundhedsvæsen OVERVEJ: Opbygning af fora, der skal se på nye tiltag (sygehuslæger/sygeplejersker/politikere/sygehusledelser/ kvalitetskonsulenter/kommunale sektor/praktiserende læger/ patienter) Hvad sker de forskellige steder når én af samarbejdspartnerne indfører ny procedure? Overvejelser angående ressourcer/tilstrækkelig viden/ patientholdning Accept af evt. nej, dersom umiddelbare besparelser/fordele modsvares af forværring hos de øvrige Jens M. Rubak

8 Tænker praktiserende læge i helhed? Patienten skal det bedste/rigtige sted hen Henvisningen med rigtige oplysninger Epikrisen med de rigtige oplysninger Tager sig af patienten ved problemer tovholder HVEM TÆNKER: Vil/kan praktiserende læge være tovholder? Accept af ændring af rollen som tovholder? Ændring i samarbejdet med sygehus og kommune?

9 Rolle / forventninger / krav til praksis?..nu skal Kvaliteten skal bedres Mere styring kunne vi friste med. Sikre viden, overblik, adgang til de rigtige døre Færdiggørelse af patienten Overenskomst Kvalitetssikring: PKO (bl.a.) Klare i mælet

10 Samarbejdet i sundhedsvæsenet er som for spillere på et fodboldhold. Hver især skal de kende hinandens styrker og svagheder og huske på, hvordan medspilleren helst vil modtage bolden for at få samspillet til at fungere. (lånt citat)

11 Rolle / krav til hinanden? Fælles viden Fælles holdning til undersøgelsesrepertoire Klinisk Info Opgavernes placering Overblik, ja men enkel adgang til detail-viden

12 Patientforløbsanalyser i Århus Amt Hvad? Hvorfor? Hvordan? Jens M. Rubak Praksiskoordinator Århus Amt jmr@dadlnet.dk

13 Hvert enkelt element er vigtig, dersom vi ønsker sammenhængende patientforløb Mange aktører Mange delprocesser Kun patienten oplever helheden Kvalitet i hvert enkelt element giver mulighed for sammenhængende patientforløb

14 Hvordan faciliterer vi processen? Fælles holdning Fælles forståelse Undervisning Læger, sygepl., praksispersonale, kommune Faglige emner Fælles holdning og procedurer for, hvad gør vi (sygehus praksissektor) for: KOL, Diabetes, Hjertept., Demens i vores område

15 Patientforløb aftaler om opgaver du og jeg Samarbejde udveksling af informationer henvisning (med rigtigt indhold) epikrise (med rigtigt indhold) aftaler om hvad nu med patienten Overflytning af arbejde bedes sørge for at tage lab. angående og sende resultat bedes undersøge patienten for og sende resultat vil I undersøge/ behandle patienten for. sende relevant information om pt.forløb fra praksis

16 Hvad er Patientforløb Shared care? Patienten - Praktiserende læge - Sygehus - Kommune Viden om sig selv og andre! Samarbejdet omkring Patientforløbs-analyser - Præcisere usikkerhed i overgangszonen mellem sektorerne - Åbenbarer og forbedrer sektorernes kendskab til hinanden. - Beskriver værktøjer til forbedringer i overgangszonen. - Præciserer krav til patienten - praktiserende læge - sygehus - kommune - Opstiller rammer for indfrielsen af manglende muligheder.

17 Patientforløbsanalyser i Århus Amt Hvorfor? Fokus på patientforløb sikrer: høj faglig kvalitet minimal risiko for patienten patientens selvbestemmelse og medinddragelse god koordination og fravær af forsinkelser og ventetider effektiv ressourceudnyttelse

18 Patientforløbsanalyser i Århus Amt Hvordan? Arbejdsprocessen kræver: involvering af relevante aktører fra sygehus, praksissektor og kommune dialog med patienter/patientforeninger i tilrettelæggelsen af patientforløb inddragelse af både den faglige, organisatoriske og brugeroplevede kvalitet

19 Standarder for forløbet for apopleksipatienter i Århus Amt Standard: Henvisning:Tidspkt for symptom, neurol. sympt. +/- hovedpine og/eller bevidsthedsforstyrrelser, BT, puls, tp. og oplysninger om vanlig medicin eller kendt sygdom med blødningsrisiko Måling:

20 Standarder for forløbet for apopleksipatienter i Århus Amt Standard: Tværfagligt teammøde med pt. og pårørende senest 1 uge efter indlæggelse. Pt.forløbet planlægges, der påbegyndes en genoptræn. Måling: Referat fra mødet gives til patient.

21 Standarder for patientforløb i Århus Amt - Kvinder med brystkræft Hvad? DIAGNOSEN, EGEN LÆGE Egen læge informerer kvinden om Mammografi. Hvorfor? Kvinden skal selv tage stilling til, om hun ønsker at blive henvist til mammografi og i så tilfælde på hvilket sygehus. Reference: Lov om patienters retsstilling. Lov om frit sygehusvalg. I hvilken grad? Der skal foreligge skriftlige informationer, som egen læge kan trække på internettet og udlevere til kvinderne. Måling: Kontrolleres, at informationer findes på nettet. Spørge kvinderne, om de er blevet informeret Patienttilfredshedsundersøgelse

22 Standarder for patientforløb i Århus Amt - Kvinder med brystkræft Hvad? DIAGNOSEN, EGEN LÆGE Egen læge informerer kvinden om sine overvejelser. Ved oplagt mistanke om brystkræft informeres kvinden om dette (dog altid individuel vurdering) I hvilken grad? 100 % Måling: Vurdere henvisningssedler. Hvorfor? Kvinden har ret til information og medinddragelse. Reference: Lov om patientrettigheder. Patientens møde med sundhedsvæsnet

23 Standarder for forløbet for lungecancerpatienter i Århus Amt Standard: Besked fra rtg.afdeling til Lungemed. afd ved bestyrket mistanke om lungecancer sendes også til egen læge. Egen læge har ansvar for samtale med pt., og henv til Lungemed. Måling: Afsendelse af besked er noteret i journalen. Måles ved intern audit.

24 Standarder for forløbet for lungecancerpatienter i Århus Amt Standard: Der må højest gå 4 uger fra udrednings start til endelig diagnose/afsluttende samtale med patienten. Skal gælde for 85% af patienterne Måling: Dato for første møde samt endelig samtale er noteret i journ. Indrapporteres til NIP Årlig audit i forbindelse med NIP

25 Patientforløbsanalyser i Århus Amt "Godkendelsesprocedure faglige grupper patienter ledelsesmæssig beslutning politisk beslutning

26 Praksiskonsulentordningen Århus Amt Evaluering af lungecancer-patientforløb ud fra fastsatte standarder 1) Levede forløbet op til standardtid fra henvisning til diagnose 2) Levede henvisningen op til standarden 3) Levede sygehusforløbet op til standardudredningsprogram 4) Levede epikrisen op til standarden 5) Levede sygehusforløbet op til informationsstandarden 6) Levede sygehusforløbet op til standard for antal behandlende læger i afdeling 7) Patient-tid fra symptomdebut til første kontakt til egen læge 8) Praktiserende lægetid, fra alarmsymptom første gang, til henvisning 9) Fandt patienten at forløbet levede op til egenforventing

27 Levede henvisningen op til standarden? Problemorienteret Hoved / alarmsymptomer Tidsrammen Relevante undersøgelser (..) Baggrund / andre organsymptomer Medicin Tobaksforbrug

28 Levede sygehusforløbet op til informationsstandarden? Ingen oplysning om information til patient 2. Mundtlig information angivet i journal 3. Opl. om hvilken information til patient 4. Anført i epikrisen, at der er givet information 5. Epikrisen angiver, hvad der er sagt til patient

29 Levede forløbet op til standardtid fra henvisning til diagnose? > 7 uger 2. 7 uger 3. 6 uger 4. 5 uger 5. 4 uger

30 Det gode patientforløb / Shared care Resultat - optimering af den faglige kvalitet - optimering af det tværfaglige arbejde - optimering af de tilstedeværende ressourcer - optimering af princippet den rigtige patient i den rigtige sektor på det rette tidspunkt - optimering af patientens oplevelse af Det gode patientforløb

31 Visioner for det tværsektorielle samarbejde i nye regioner og kommuner Patientens journal skal være tilgængelig for alle behandlere IT udveksling af undersøgelser og gode råd Udbygning af praksiskonsulentordningen Fælles skolebænk Udbygget hjemmebehandling ved specialister Her og nu svar Følge-hjem funktioner fra alle akutte modtageafsnit og skadestuer. Sundhedscentre til varetagelse af sundhedsfremme, forebyggelse og kvalitetsudvikling Forskning i primær sundhedstjenesteydelser, evidensbasering af nye tiltag, kvalitetsudvikling og forebyggelse

32 Ide med Praksisenhed. Patient til praktiserende læge, hvad så. * udredning * behandling * henvisning (samarbejdspartnere, hvem er de, hvad kan de, hvordan gør man?) * fortsat samarbejde / kontrol * vedligeholdelse af faglig/organisatorisk viden Jens M. Rubak

33 Ide med Praksisenhed. Kendskab til pt. Faglig viden Hjælp : Data-kons, praksis.dk, facilitator, Patient Praktiserende læge: farmaceut, diætist, praksiskonsulenter (kiropraktor, fysioterapeut, læger) Organisatorisk viden Fra ide til dagligdag Jens M. Rubak

34 Praksisenheden Indadtil. RIV-grupperne tovholdere Farmaceut Praksis udviklings Konsulent. Efteruddannelses Vejlederne Lægelig Koordinator & Administrativ leder Fysioterapeut+ Kiropraktor Konsulenter Videre Uddannelsen? Administrativ Leder IT_medarbejdere DATA-konsulent Web-master Praksiskonsulenterne PKO Sekretariat

35 Praksisenheden udadtil. Praksisudvalget Andre. Kvalitetsudviklings udvalget APO Praksisenheden DSAM Efterudd. Fond Universistets miljøet Meninge PLO-ere

36 alle ønsker udvikling ingen ønsker forandring (Søren Kirkegaard) Tak for opmærksomheden