Tidlig opsporing af sepsis Et kvalitativt empiri- og teoristyret litteraturstudie

Transkript

1 Et kvalitativt empiri- og teoristyret litteraturstudie Early detection of sepsis A qualitative literature study based on empery and theory Kilde: University College Sjælland Sygeplejerskeuddannelsen Sygeplejestuderende: Karen Henriksen. Studienr.: sf Sygeplejestuderende: Lone Petersen. Studienr.: sf Hold: sf2011v. Modul 14. Bachelorprojekt Antal tegn eksklusiv mellemrum: (64.497) Vejleder: Anette Frey Dato for aflevering: mandag den 8. juni 2015

2 Tidlig opsporing af sepsis Et kvalitativt empiri- og teoristyret litteraturstudie Early detection of sepsis A qualitative literature study based on empery and theory Denne opgave er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse. Undertegnede bekræfter hermed, at overnævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Karen Henriksen Lone Petersen Side 2 af 63

3 Resumé Empiriske og teoretiske referencerammer fremviser en forståelse for hvilke evidensbaserede interventioner sygeplejersken anvender i daglig praksis for at opspore de tidlige kliniske tegn på sepsis. Herved kan progressionen af tilstanden muligvis forhindres, og på den måde reducere mortaliteten hos hospitalsindlagte patienter med sepsis. Dette bachelorprojektet er et kvalitativt empiri- og teoristyret litteraturstudie, der er udarbejdet ud fra den humanvidenskabelige tradition med et humanistisk menneskesyn, samt en hermeneutisk tilgang. Det konkluderes at kontinuerlig undervisning og repetition i anvendelse af 6-timers- og 24- timers sepsispakker, kan styrke kompetencer hos sundhedspersonale, inkluderende sygeplejersker, i systematisk screening ved hjælp af måling af vitale værdier på BOS-skema, der har udgangspunkt i SIRS-kriterierne. Det er essentielt, at omsorgen til patienten ikke kun forståes i forhold til pleje af krop og metodiske procedurer, med også støtter patienten på det menneskelige og psykiske plan, gennem fortrolighed og medinddragelse i det akutte forløb, sådan at de kontekstuelle vilkår og rammer for patienten bliver håndterbare og trygge. Side 3 af 63

4 Abstract Empirically and theoretically references shows an understanding which evidence based interventions the nurse uses in daily practice to detect early clinical signs of sepsis. Hereby the progression might be prevented and by doing so might reduce the mortality among hospitalized patients. This Bachelor project is a qualitative empirical and theoretical literature study, which is compiled from the tradition of human science and view of humanity with a hermeneutic approach. It is concluded that continuous education and revision in 6-hours and 24-hours sepsis bundles will strengthen competences among healthcare providers, including nurses, in systematic screening by measuring vital parameters onto BOS with Pointe of reference in criteria s from SIRS. It is essential that the care for patients is not mainly understood relative to caring for body and methodological procedures, by also supports the patient on the human and psychological level through confidentiality and involvement in the pressing process such that the contextual conditions and frameworks is manageable and safe for the patient. Side 4 af 63

5 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembaggrund Sepsis Behandling af sepsis Sygeplejerskens rolle i den tidlige opsporing af sepsis Sepsispakker Problemafgrænsning Problemformulering Formål Mål Metode Videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser og valg Kvalitativ forskningsmetode Den humanvidenskabelige tilgang Hermeneutik Litteratursøgning Søgning på bibliografiske databaser Validering af empiri The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study Implementing a Sepsis Resuscitation Bundle Improved Clinical Outcome: A Before-and-After Study Nationellt kvalitetsregister kan ge bättre vård vid livshotande sepsis Tidlig opsporing af sepsis redder liv Præsentation af teoretiske referencerammer Merry Elisabeth Scheel interaktionel sygeplejepraksis Katie Eriksson Juridiske og etiske overvejelser..26 Side 5 af 63

6 7.4.1 Bekendtgørelsen om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje Lov om autorisation Sygeplejeetiske retningslinjer Kommunikation og ISBAR Hygiejniske principper/retningslinjer Hvornår udføres håndhygiejne Anbefaling Analyse Anvendelse af sepsispakker til hospitalsindlagte patienter Sygeplejerskens omsorg for og interaktion med hospitalsindlagte patienter Andre muligheder i praksis som kan være medvirkende til at reducere mortaliteten hos hospitalsindlagte patienter Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Side 6 af 63

7 1. Indledning Sepsis har ifølge WHO en estimeret international årlig incidens på 30 millioner mennesker (1). En nylig international vurdering af hospitalsmortaliteten hos patienter med sepsis, der blev behandlet på intensive afdelinger viste, at en tredjedel døde under behandlingsforløbet. Desuden beskriver WHO, at mens hospitalsindlæggelser for AMI og apopleksi har ligget stabilt det sidste årti, er indlæggelser relateret til sepsis tredoblet i samme periode (1). Af alle internationale indlæggelser angives 2% at relatere til sepsistilstande (2). På nationalt plan estimeres en årlig incidens mellem 1,5 (0,15%) og 3 (0,30%) ud af 1000 danskere. Det svarer til, at omkring (omkring 0,22%) udvikler sepsis, hvoraf ca. en tredjedel (33%) udvikler svær sepsis eller septisk shock, og ca (0,03%) mennesker dør af tilstanden (3). En dansk undersøgelse af hospitalsmortaliteten peger desuden på, at sepsis er den næst hyppigste diagnose, der forårsager dødsfald under indlæggelse (4). I efteråret 2011 bad Indenrigs og Sundhedsministeriet, der i dag hedder Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Statens Serum Institut om at påbegynde etableringen af en automatiseret overvågning af sygehusinfektioner på danske sygehuse. I foråret 2015 startes HAIBA Hospital Acquired Infections database trinvist op med udgangspunkt i, at data skal anvendes som værktøj for bl.a. klinikere i daglig praksis. HAIBA indeholder 4 fokusområder: hhv. bakteriæmier, Clostridium difficile-, urinvejs-, og visse postoperative infektioner. I marts i år påbegyndes overvågning af bakteriæmier og Clostridium difficile infektioner (5). Det beskrives at mortaliteten ved sepsis er >10% (6), ved svær sepsis øges mortaliteten til mellem 30-50%, og for septisk chok er mortaliteten mellem 50-60% (3). På baggrund af ovenstående findes der i dette bachelorprojekt faglig relevans for at undersøge, hvilke evidensbaserede interventioner der fordres af sygeplejersken ved tidlig opsporing af sepsis, for at kunne reducere mortaliteten hos hospitalsindlagte patienter. Side 7 af 63

8 2. Problembaggrund 2.1 Sepsis Sepsis stammer fra græsk, der betyder råd, og er i folkemunde bedre kendt som blodforgiftning (1). Normalt er blodet sterilt, men ved bakteriæmi ses bakterier i blodbanen (7, 8), der ikke nødvendigvis indikerer forekomst af infektion hos patienten, selvom dette oftest er tilfældet (8). Og modsat vil der ikke altid påvises bakterier i blodet ved symptomer på sepsis (6). Sepsis er ikke en sygdom i sig selv, men en tilstand der oftest manifesterer sig fra infektioner forårsaget af bakterier, der inficerer blodbanen eller afgiver toksiner til blodbanen. (9, 10, 11, 12). Især højvirulente bakterier, der samtidig frigiver toksiner, vil fremkalde sepsis. Lavvirulente bakterier og svampe, der ikke frigiver toksiner, vil sjældnere medføre sepsis, og langt de fleste vira fremkalder ikke tilstanden, selvom de inficerer blodet (9, 10). Sepsis kendetegner tilstanden systematisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS), primært når den tilgrundliggende årsag er infektion. Ved SIRS skal mindst to af følgende kliniske parametre forekomme: - egemstemperatur 38 eller 36 C - Hjertefrekvens >90/min. - Respirationsfrekvens >20/min. Eller PaCo 2 <4,3 kpa - Leukocyttal >12 x 10 9 /l eller <4 x 10 9 /l eller 10% umodne leukocytter. - Påvist eller begrundet mistanke om infektion (3, 6). SIRS forekommer også ved større traumer, ambustio og akut pankreatit, og er kroppens fysiske reaktion på vævsskade. I denne tilstand forsøger den inflammatoriske reaktion at bekæmpe vævsskade og være en modreaktion, der skal forhindre, at inflammationen ikke kommer ud af kontrol (6). Der ses vasodilation af perifere blodkar, hvorved patienten fremstår varm og blussende. Dette medfører relativ hypovoluæmi, med risiko for organskade på grund af den nedsatte perfusion. Samtidig ses der kapillærlækage, hvorved væske siver ud i intercellulærsubstansen, og der opstår ødemer i vævet, der yderligere reducerer cellernes iltforsyning (6). Sepsis inddeles i sepsis, svær sepsis og septisk shock alt efter, hvor alvorlig organpåvirkningen er. Videreudviklingen til svær sepsis ses, når blodtrykket falder, hvorved perfusionen reduceres og herved udløser metabolisk acidose, hvor respirationsfrekvensen øges som kompensation. Måling af serumlaktat giver overblik over, hvor alvorlig Side 8 af 63

9 hypoperfusionen er. Hos patienten vil der ses kulderystelser og en høj kroptemperatur (6), der kan være intermitterende (6, 13). Pulsen øges og der ses muskelsmerter, kvalme og øget respirationsfrekvens. Senere i forløbet vil patienten uden behandling få vasokontraktion for at sikre, at de vitale organer får maksimal perfusion. Her vil patientens hud være bleg og kølig. Gennem infusion af væske søges der at støtte patientens cirkulation, og kan dette ikke sikre et tilstrækkelig blodtryk, vil tilstanden defineres som septisk shock (6). En stor population af patienter med infektion vil opfylde kriterierne for sepsis, men betegnelsen bruges oftest om patienter med svær sepsis og septisk shock i daglig tale (6). Sepsis - SIRS udløst af infektion. Svær sepsis - Sepsis med ledsagende hypotension, hypoperfusion eller organdysfunktion. Septisk shock - Vedvarende hypotension (systolisk BT <90 mm Hg eller reduktion >40 mm Hg ved vanligt BT), hypoperfusion eller organdysfunktion trods adækvat volumensubstitution (3, 6). Hvis to eller flere organer tager så meget skade af SIRS, at dette kræver behandling, betegnes tilstanden som mulitorgan dysfunktion syndrom (MODS). I renes kan der opstå akut tubulointerstitiel nefropati (ATIN), hvor der ses oliguri, med en timediurese <30 ml/time. Patienten progredierer fra konfusion til koma pga. tiltagende hjerneødem. Behandlingen vil her være akut dialyse. Respiratorbehandling er nødvendig, hvis patienten udvikler acute respiratory distress syndrom (ARDS), da pulmones grundet udsivning af væske i alveolerne kan tage skade, og iltningskapaciteten reduceres. Der kan optræde hjerteinsufficiens med nedsat pumpefunktion, og der kan forekomme forstyrrelser i koagulationsssystemet. Dette betegnes dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), hvor tilstanden afstedkommer abnorm blødningstendens samt øget trombosedannelse. Diarré kan forekomme på baggrund af den reducerede perfusion i tarmsystemet (6). De hyppigste årsager til udvikling af sepsis, er infektioner med colibakterier fra tarmsystemet eller urinveje, samt staphoylococcus epidermis der normalt betegnes om en apatogen bakterie, men denne har evnet at adhærere til den tynde biofilm på intravaskulære katetre og herved kan kolonisere patienter ved invasive procedurer. Meningokokker er den mest fulminante Side 9 af 63

10 form for sepsis på nationalt plan. Den se i alle aldre, men rammer typisk børn og unge. Meningokokker kan udvikle sig til livstruende septisk shock indenfor få timer, og inden der er udviklet karakteriske symptomer på meningitis. Disse bakterier frigiver toksiner, der skader blodkarrene, og der kan opstå petekkier, der er små punktformede blødninger i huden eller større samlede hudblødninger kaldet ekkymoser. Disse hudblødninger vil modsat andre udslæt ikke forsvinde ved tryk mod huden. Hospitalsindlagte patienter, oftest patienter der i forvejen er svækket af sygdomme, som eksempelvis diabetes, KOL, levercirrose eller maligne tumorer, er i øget risiko for at udvikle sepsistilstande (6, s.119). 2.2 Behandling af sepsis Som grundlæggende element i behandlingen af tilstanden er tidlig identifikation og behandling af udløsende faktor. Tidlig iværksættelse af behandling for sepsistilstanden, vil øge patientens overlevelse signifikant, hvor minutter er altafgørende for at øge patientens prognose og reducere tilstandens yderligere udvikling. (6) Der tages blod til dyrkning fra perifere vener, og ved mistanke om infektion ved invasive katetre tages dyrkninger herfra. Der sendes urin til dyrkning og evt. ekspektorat ved mistanke om infektion i luftvejene. Hvis patienten har blærekateter skiftes dette, og IV-adgange eller CVK vurderes. Undersøgelser som røntgen af thorax eller ultralydsundersøgelse af cor, kan af- eller bekræfte infektionsfokus. Ved abscesser vil kirurgisk indgreb være et behandlingstiltag (6). En overvejende del af behandlingen er symptomatisk og sigter mod, at patienten bliver velventileret og velperfunderet, sådan at alle celler får sufficient tilførsel af ilt og næringsstoffer. Der påbegyndes iltbehandling med 5 l/min, også initialt til patienter med KOL. Volumenterapi indledes de første 30 min. med indløb af ml. isotonisk NaCl hos voksne. Efterfølgende ml isotonisk NaCl pr. time, på baggrund af patientens tilstand. Der observeres for cirkulationskomplikationer samt risiko for lungeødem. Skulle patienten ikke vise tegn på stabilisering, kan yderligere behandling med vasopressorer komme på tale. Denne behandling varetages på intensive afdelinger, der overvåger patientens centrale venetryk, centrale venøse saturation, og der kan foretages bedside-ekg. Symptomer på MODS kan kræve behandling med respirator, dialyse eller behandling af DIC. Ved mistanke om sepsistilstand opstartes patienter i bredspektret intravenøs antibiotikabehandling forud for svar på bloddyrkning og mikrobiologiske prøver (6). Side 10 af 63

11 2.3 Sygeplejerskens rolle i den tidlige opsporing af sepsis Når patienter indlægges, påbegyndes basal observation efter observationsskema. Efter retningslinjer, og med mindre at det lægeligt vurderes anderledes, risikoscores alle patienter over 15 år minimum tre gange det første døgn. Herefter risikoscores patienterne mindst én gang i døgnet. Der måles og registreres respirationsfrekvens, saturation, ilttilskud, temperatur, blodtryk, puls, neurorespons efter Glasgow Coma Score samt diurese. Skulle patientens værdier score i risikoområder, vurderes hvert parameter for sig, og observationshyppigheden varetages efter algoritme på skemaet, samt faglig vurdering af patientens tilstand foretages (bilag 1). Ved mistanke om sepsistilstand hos patienten observeres og spørges ind til lokaliserede smerter, varme, hævelse eller rødme som infektionstegn. Der ses efter infektionstegn ved katetre eller intravenøse adgange. Ligeledes er det vigtigt at kortlægge patientens forhistorie, sygdomsforløb og aktiviteter forud for udvikling af sepsis. Har patienten været ude at rejse, været hos tandlægen og fået foretaget tandekstraktion, været hospitalsindlagt og evt. fået foretaget operative indgreb eller fået antibiotisk behandling inden sepsistilstanden? Sygeplejersken har en vigtig rolle i det tværfaglige samarbejde omkring patienten og kortlægning af infektionsfokus (6). Sygeplejersken bør sikre at patienten i opstarten af behandlingen bør have to intravenøse adgange, og hun skal påbegynde iltbehandling. Der skal bestilles bloddyrkninger, og evt. tages der mikrobiologiske prøver fra til undersøgelse. Disse skal foretages umiddelbart før opstart af intravenøs antibiotisk behandling, da blodbanen hurtigt bliver renset for bakterier efter indgift og derved vanskeliggør fund af patogene bakterier. Der skal opsættes ml isotonisk NaCl til 30 min. indløb. Der skal også tages A-punktur med serumlaktat en gang i timen, og der skal måles blodsukker. Patientens værdier observeres og indskrives i basal observationsskemaet hvert 15. minut. Patienter med svær sepsis, får anlagt blærekateter sådan at timediuresen kan måles (6). Ved ustabil tilstand og scoring på >2 på BOS-skema rekvireres akut tilsyn af ansvarshavende læge og mobilt akut-team (MAT). MAT er udviklet under patientsikkerhedskampagnen Operation Life, der løb fra 2001 til 2009, hvor flere hundrede hospitalsafdelinger deltog for at forbedre patientsikkerheden. MAT er et system og organisation, der iværksættes, når patienter uden for intensive afdelinger udvikler kritiske tilstande som eksempelvis sepsis. Udviklingen af denne funktion skulle erstatte den tidligere tidskrævende organisering, hvor forvagten tilkaldte bagvagten, og Side 11 af 63

12 bagvagten tog stilling til, om andre lægefaglige ansvarsområder skulle tilkaldes. Altså en forbedring af patientens prognose ved udviskning af flere led, for på den måde at kunne spare tid og iværksætte behandling af patienten hurtigere. MAT har desuden ofte en undervisningsfunktion på hospitalets sengeafdelinger, der herved udvikler viden omkring akutte symptomer hos patienterne (14). Formålet med Mobilt akut-team er at forebygge hjertestop og organsvigt hos patienter uden for intensiv-afdelinger (14, s. 12). 2.4 Sepsispakker Surviving sepsis campaign er et internationalt samarbejde. Denne gruppe startede op sidst på året Deres overordnede mål var fra 2009 at reducere incidensen af sepsis med 25% i løbet af fem år. Gennem lægefagligt samarbejde på tværs af landene, har de til dato udgivet tre udgaver af behandlingsanbefalinger ved sepsistilstande. Deres kontinuerlige revidering af behandlingsanbefalingerne skal sikre et optimalt forløb i profylaktisk øjemed for patienter i risiko for at udvikle sepsis, svær sepsis og septisk shock. Ligeledes fokuseres der på at reducere mortaliteten hos patienter, der allerede har udviklet sepsistilstande, nedbringe indlæggelsesdagene og herved reducere den samfundsøkonomiske byrde patienter med sepsistilstande repræsenterer både under den akutte behandling samt i det rehabiliterende forløb (15). Det nationale sidestykke til ovenstående er samarbejdet mellem Danske Regioner, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Trygfonden, der har lanceret projektet Patientsikkert Sygehus i 2010 løbende til december Projektet involverede fem sygehuse, hvor der var sat ambitiøse mål, og resultaterne blev spredt ud til det resterende danske sundhedsvæsen. Målet var at reducere hospitalsmortaliteten med 15% og nedbringe utilsigtede hændelser med 30%. Der er udgivet 12 kliniske pakker, der hver især beskriver best practice inden for deres område. I april 2010 blev Sepsispakken udgivet (16). Den blev senere revideret og udgivet igen i juni 2013 denne gang med fokus på tidlig opsporing (3). WHO har under deres World Sepsis Day kampagne udgivet The World Sepsis Declaration, der bl.a. beskriver, at et af deres nøglepunkter er, at reducere incidensen af sepsis med mindst 20% inden udgangen af 2020, bl.a. gennem forbedrede hygiejniske rammer og vaccinationer (17). Et andet nøglepunkt de ønsker at opnå inden for samme tidsramme, er at implementeringen af sepsisscreening skal være fast rutine i sundhedsvæsnet blandt deltagende Side 12 af 63

13 lande. Et tredje nøglepunkt er udbredelsen af forståelse for tidlige symptomatiske parametre. Dvs. gennem viden om tilstandene i befolkningerne, sådan at der kan reageres på tidlige symptomer og reducere progression af sepsistilstande. Sepsis skal kunne genkendes hos almenbefolkningen (17). 3. Problemafgrænsning Ifølge WHO har incidensen af sepsis været stigende i løbet af den sidste dekade (1). Gennem en længere årrække er der blevet arbejdet internationalt og nationalt for at nedbringe incidensen af sepsis hos patienter i risiko for at udvikle disse tilstande (15). I dette bachelorprojekt er der fokus vægtet på sygeplejerskers monitorering ved hjælp af systematiske screeninger, som inkluderer BOS, teoretisk viden om udvikling af sepsistilstande og behandlingstiltag ved konstatering af diagnoser, der relaterer til disse. Der vil blive lagt vægt på den tidlige opsporing af sepsis ud fra de tidlige SIRS-kriterier, da der ses en signifikant reducering af hospitalsmortaliteten, når behandlingen indledes hurtigt (18). Herved kan tilstandens progression til svær sepsis og septisk shock hos patienten reduceres og overlevelsesraten øges. Disse interventioner anvendes både ved modtagelse af patienter med samfundserhvervede sepsistilstande i akutmodtagelsen, i modtagelse af patienterne på ITA og på i forvejen hospitalsindlagte patienter i risiko for at udvikle en sepsistilstand grundet nosokomiel infektion. I de to sidstnævnte patientpopulationer drages der kun fragmenter til dette bachelorprojekt, da det primære fokus vil blive lagt på monitorering af patienter indlagt i akutmodtagelsen. Andre højrisikopatienter som f. eks. patienter med hæmolytiske lidelser vil ikke blive belyst. Patientpopulationen der medinddrages i bachelorprojektet er over 18 år, velvidende BOS-skemaet inkluderer patienter fra det fyldte 15. år. Side 13 af 63

14 4. Problemformulering Hvilke evidensbaserede interventioner fordres af sygeplejersken ved tidlig opsporing af sepsis for at reducere mortaliteten hos hospitalsindlagte patienter? 5. Formål Formålet er, at kortlægge hvilke evidensbaserede interventioner sygeplejersken anvender i daglig praksis for at opspore de tidlige kliniske tegn på sepsis. På den måde kan progressionen af tilstanden muligvis forhindres, og herved reducere mortaliteten hos hospitalsindlagte patienter med sepsis. 5.1 Mål Målet er at se, om der kunne være incitament til at forbedre de sygeplejefaglige interventioner til patienter med sepsis. 6. Metode 6.1 Videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser og valg Projektet er et litteraturstudie, og i efterfølgende afsnit vil vi beskrive projektets videnskabsteoretiske og metodologiske tilgang samt valgt empiri og teori. 6.2 Kvalitativ forskningsmetode Vores videnskabsteoretiske indfaldsvinkel er, at se virkeligheden som den er, og at vi gør det på baggrund af vores altid tilstedeværende forudsætninger og forventninger, da videnskab ikke er forudsætningsløs og neutral. Derfor er valget den kvalitative forskningsmetode med en fortolkende (hermeneutisk) tilgang. Med handlingsorienterede undersøgelser giver det mulighed for at: forstå den menneskelige livsverden og handlingsverden, der gør sig gældende for det undersøgelsesfelt, hvor problemstillingen er opstået (19). 6.3 Den humanvidenskabelige tilgang Vi har valgt at anskue projektets problematik ud fra en humanvidenskabelig tradition, et humanistisk menneskesyn og en hermeneutisk tilgang. Da humanvidenskab har med menneskelige forhold at gøre, vil vi arbejde fortolkende med den udvalgte empiri. (19). Side 14 af 63

15 Med fortolkning kan der frembringes et svar (forklaring) på, hvorfor noget er som det er, og med svar på det, er det grundlæggende, at vi som bevidste subjekter også har forståelse for svaret (20). 6.4 Hermeneutik Forståelse og forforståelse er to begreber, som er omdrejningspunkt i Hans-Georg Gadamers hermeneutiske analysemetode. Men hermeneutikken er også baseret på begreberne situation, horisont samt forståelse som horisontsammensmeltning. For at forklare den hermeneutiske cirkel siger Gadamer, at vores forforståelse altid er tilstedeværende, men også en betingelse for forståelse, og i en hver forståelsesproces er det nødvendigt at medbringe sin forforståelse. I vores stræben efter forståelse må vi inddrage vores egen situation, som bl. a. omfatter den sociokulturelle kontekst. Men også vores sociale baggrund, køn og vores erkendelsesinteresse præger måden, vi forstår på. Vi må også erkende, at vores situation altid er i spil i forståelsesprocessen. Hvor situationen er den position vi ser fra, er horisonten der, hvor vi kan se til. Situationen og forforståelsen afgør tilsammen, hvordan horisonten ser ud snæver eller vid. Det er i mødet med andre horisonter, at vores forforståelse sættes i spil, så vores horisonter kan rykkes. Gadamer mener at vi skal sætte os ind i den horisont, som teksten er et produkt af, så vi på den måde kan bringe de to horisonter sammen, hvorved en helt ny horisont kan opstå. Horisonten er i lighed med forforståelsen en nødvendig forudsætning for og et aktivt element i al forståelse. Begrebet horisontsammensmeltning opstår, når mødet med de to horisonter finder sted, og på den måde skaber en ny forståelse (19, 20, 21). 7. Litteratursøgning Ved søgningen efter den litteratur vi ville anvende i projektet, har vi lagt vægt på, at det skulle afspejle en progression i behandlingen af patienter med sepsis over en årrække, og derfor har vores førstevalg af empiri været et pilotprojekt. Der er foretaget en systematisk søgning efter et pilotprojekt. Vi har foretaget en bevidst tilfældig søgning efter de andre udvalgte studier via Google, kædesøgning via litteraturhenvisninger herfra. Der er anvendt søgeord som; sepsis, tidlig opsporing af sepsis, sygeplejefaglige interventioner ved sepsis, mortalitet, hospitalsmortalitet, samfundsøkonomi ved sepsis. Vi har desuden søgt og anvendt publikationer fra WHO (1, 17) og Sundhedsstyrelsens (SST) hjemmeside, til at underbygge problemfeltet. Ligeledes har vi gennem regioners dokumentportaler fundet retningslinjer, lokale instrukser, samt resultater af arbejdet med Side 15 af 63

16 sepsispakken med fokus på tidlig opsporing (3) der alle er relevante for vores problemstilling. Ved internetsøgning har vi fundet og anvendt relevant artikel fra Dansk Sygepleje Råds (DSR) tidsskrift, Sygeplejersken. 7.1 Søgning på bibliografiske databaser For at finde empiriske artikler er der søgt på bibliografiske databaser. Ved søgning på PubMed er der uden inklusion og eksklusionskriterier fundet hits på søgeordene; sepsis, early detection og early identification. Med inklusion og eksklusions kriterierne; text availability free full text, Publication dates 10 years, species humans, er der søgt på ordene; sepsis bundles, impact of compliance. Ved parring af de to sidstnævnte søgeord fandt vi den anvendte empiriske artikel af, Gao F. et al The impact of compliance with 6- hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Ved søgning på SweMed+ med søgeordet Nationellt uden inklusions- og eksklusionskriterier var der 89 hits, hvoraf den ene blev udvalgt. På Cinahl blev der søgt med ordene; sepsis og early identification. Gennem parring af ordene fandt vi den udvalgte artikel fra Dansk Sygepleje Råds tidsskrift Sygeplejersken. Der blev søgt på hovedoverskrifter i Cochrane under; infektious disease og underemne sepsis and critical care, der gav 18 hits, der ikke er anvendt i dette bachelorprojekt (bilag 2). 7.2 Validering af empiri Den anvendte kvantitative empiri er vurderet ud fra Center for Kliniske Retningslinjers valideringsværktøjer, der er udviklet af Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR). SfR blev på opfordring af SST oprettet af Dansk Medicinsk Selskab i 2000, med det henblik på at sikre udarbejdelse af evidensbaserede referenceprogrammer. Studierne i dette bachelorprojekt er valideret ud fra SfR Tjekliste 2 til Randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) (22). Desuden har vi, med kritisk stillingtagen, valideret en svensk artikel fra Läkartidningen og en artikel fra DSRs Sygeplejersken, ved at anvende valideringsskemaet VAKS fra Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) (23). Side 16 af 63

17 7.2.1 The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study Gao, F. et al Dette pilotstudie er medtaget i vores projekt, da det er med til at vise vejen til indførelsen af de første nationale sepsis-pakker i Formålet med dette studie var at bestemme compliance af 6- og 24-timers sepsis-pakkerne, og at bestemme disses indflydelse på mortaliteten hos patienter med svær sepsis eller septisk shock. Infektioner er en stadig stor bekymring i hele UK og i resten af verden, da svær sepsis ofte er en konsekvens af infektioner. Da mortalitetsraten af svær sepsis fortsat var uacceptabel høj, udviklede en gruppe af eksperter i 2004 retningslinjer, som blev kaldt: Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Disse retningslinjer blev introduceret med målet at reducere mortaliteten med 25% inden for fem år. De anbefalede de enkelte hospitaler, at fastsætte elementerne fra SSC-retningslinjerne som en gældende regel, samt at skræddersy dem så de passede bedst ind på afdelingerne. Der har indtil nu ikke fremkommet oplysninger om resultatet af sepsis-pakkernes indflydelse på mortaliteten. Ved 6-timers basis-pleje: I de følgende seks timer efter svær sepsis er konstateret, og hvor patienten allerede havde udviklet et organsvigt, blev der fundet, at ud af 101 patienter havde 8% ikke fået tilført ilt, 14% havde ikke fået anlagt en IV-adgang og 14% havde ingen nødvendig monitorering som blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, saturation, temperatur, måling af diurese og bevidsthedsniveau, som tilsammen udgør Modified Early Warning Scores (MEWS). En tredjedel af patienterne fik ingen yderligere behandling inden for de næste 24 timer. Ved 6-timers sepsis-pakke: 101 patienter inden for første seks timer efter diagnosen svær sepsis: havde 74% fået en foreløbig diagnose og bloddyrkning, 74% havde fået antibiotika, 52% havde fået målt S-laktat, ved hypertension havde 84% straks fået væske og 70% havde, når mean arterial pressure MAP <65 mmhg trods tilførsel af væske, blev der brugt vasopressorer og/eller der blev givet blodtransfusion indtil et opnået mål for hæmoglobin på 7-9 g/dl var opnået. Alle elementer af første 6-timers pakken var modtaget af 52% af patienterne, så compliance var 52%, med den laveste complianceelement som er måling af S- laktat. Side 17 af 63

18 Ved opdeling af de 101 patienter i compliant (n = 52) og noncompliant (n = 49) 6-timers sepsispakkegrupper fandt de, at de to grupper var sammenlignelige på punkter som alder, køn og årsag til infektion. Men sammenlignet med undersøgelses-gruppen finder de, at kontrolgruppen har dobbelt så høj mortalitet. Antallet af patienter der var nødvendige at behandle for at redde et liv var ca. fire. Af de 101 patienter blev 71 (70%) overført til intensiv afdeling og 59 % (42/71) af disse patienter opnåede alle mål i 6-timers pakken. Deres fund understøtter tidligere studier, der viser, at compliance med evidensbaserede retningslinjer reducerer mortaliteten signifikant. Målet med at introducere pakkerne i klinisk praksis er først og fremmest at forbedre pålidelighed i processen, selvom slutresultatet af udviklingen af pakkerne er at forbedre det kliniske resultat. Styrken i studiet er, at det er det første studie, som viser den positive indflydelse, som SSC seks- og 24- timerspakkerne har på mortaliteten hos patienter med svær sepsis. Hvis fremtidige studier viser, at number needed to treat (NNT) daler, så vil sepsispakkerne blive en af de mest indflydelsesrige interventioner i klinisk praksis (24). Studiet er fundet validt ud fra SfR tjekliste til RCT (bilag 3) Implementing a Sepsis Resuscitation Bundle Improved Clinical Outcome: A Before-and-After Study. Kim, J. et al I dette før og efter studie søges det at be- eller afkræfte, om undervisning hver anden uge af et tværfagligt team i 6-timers målrettet sepsispakke øger sundhedspersonalets efterlevelse af behandlingsanbefalinger i den kliniske praksis i akutmodtagelse og intensiv afdeling på et koreansk sygehus. Det tværfaglige team bestod af speciallæger inden for akutmedicin, lungemedicin, immunologi og anæstesi, der udførte 2-timers undervisning to gange om måneden. Der er ligeledes undersøgt om disse tiltag har reduceret patienternes mortalitet på 28. dagen efter indlæggelse, samt længden af indlæggelsen. Undersøgelsen har forløbet over en periode på 20 måneder, efter initial undervisning af sundhedspersonalet på ovennævnte vilkår. Undersøgelsesgruppen bestod af voksne >18 år patienter indlagt på akutmodtagelse eller intensiv afdeling med hhv. svær sepsis eller septisk shock. Kontrolgruppen bestod af statistiske journalføringer af patienter over 18 år indlagt på akutmodtagelsen forud for undervisningssessionerne af hhv. læger, sygeplejersker og specialafdelinger. For kontrolgruppens vedkomne blev journaloptegnelserne nøje udvalgt for at skabe forholdsvise homogene vilkår i randomiseringen af patientpopulationen. Studiet er godkendt af et Side 18 af 63

19 Institutional Review Board (IRB). Der er desuden arbejdet efter PDSA-cirklen i implementeringen af 6-timers målrettet sepsispakke til patienter med sepsistilstande. Svær sepsis blev defineret som sepsisassocieret MODS. Septisk shock blev defineret ud fra akutte cirkulatoriske komplikationer med systolisk blodtryk >90 mmhg, trods volumensubstitution. Undersøgelsesgruppen bestod af 87 patienter og kontrolgruppen af 88 patienter. Der blev indsamlet demografiske data, inkluderede alder, køn, APACHE II scoring, infektionsfokus og organdysfunktion. For at evaluere efterlevelsesraten af tidlig målrettet sepsispakke, blev følgende parametre undersøgt; Bloddyrkning før antibiotisk behandling, i.v. bredspektret antibiotikabehandling, samt hæmodynamiske mål, der inkluderer MAP 65 mmhg, VP 8 mmhg, ScvO 2 70 %. Det primære mål var at sammenligne efterlevelsesraten for den tidlige målrettede behandlingspakke for patienterne med sepsistilstandene i de første seks timer efter diagnosen i hhv. kontrol- og undersøgelsesgruppen. For at evaluere forbedringen af udførelsen af tidlig målrettet sepsisopsporing efter undervisningssessionerne, sammenlignede de målinger af serumlaktat, anlæggelse af CVK og arterielt kateter samt hæmodynamiske mål. Desuden blev tidsintervallet fra diagnose til monitoreringsstart og udførelse af målene sammenlignet. Målene bestod af administrering af antibiotika inden for tre timer og stabilisering af hæmodynamiske mål. Primære infektionsfokus i patientpopulationen skyldtes pneumoni eller abdominal infektion. De forskellige behandlingsparametre i sepsispakken, viste at der i undersøgelsesgruppen hyppigere blev administreret antibiotika inden for tre timer, 85% vs. 41% i kontrolgruppen. Opnåelse af hæmodynamiske mål var ligeledes højere i undersøgelsesgruppen, der viste CVP på 83% mod 27%, MAP på 98% mod 89%, CVP og MAP på 94% versus 25% i kontrolgruppen. ScvO 2 var usammenlignelige, da parameteret kun blev målt i undersøgelsesgruppen. Raten af patienter der opnåede alle hæmodynamiske mål inden for seks timer efter sepsisdiagnosen var 80% i undersøgelsesgruppen mod 0% i kontrolgruppen. Mortalitetsraten efter den 28. dag for diagnosen, viste hos undersøgelsesgruppen en signifikant lavere procentdel på 16% versus 32% blandt kontrolgruppen. Det foreslås at kontinuerlig undervisning i 6-timers målrettet behandlingspakke til patienter med sepsis med mindst 2-3 måneders interval er nødvendig for at fastholde en højere efterlevelse hos sundhedspersonalet samt giver et forbedret klinisk resultat. I hypotesen var Side 19 af 63

20 der desuden lagt op at kunne ekskludere 24-timers tidlig målrettet sepsispakke, men denne blev anvendt når målene for behandlingen ved 6-timers målrettet behandlingspakke ikke blev opfyldt. Der konkluderes, at der er evidens for implementeringen af 6-timers målrettet behandling af svær sepsis og septisk shock forbedrer det kliniske resultat og reducerer mortaliteten hos patienterne (25). Ud fra SfR tjekliste til RCT er studiet fundet validt (bilag 4) Nationellt kvalitetsregister kan ge bättre vård vid livshotande sepsis. Svefors, J. et al For at kunne forbedre den initiale behandling af patienter med svær sepsis, har den svenske infektionslægeforening udviklet et webbaseret kvalitetsregister for patienter med samfundserhvervet svær sepsis og septisk shock, og formålet med registret er at kortlægge, hvor godt et antal basale evidensbaserede kvalitetsmål som Infektionslægeforeninges programgruppe har opstillet, opfyldes i Sverige. Målet er at give et incitament til en bedre behandling af akut svær infektion på lokalt niveau. Patienter med samfundserhvervet svær sepsis eller septisk shock, som intensivbehandles inden 24 timer medtages i registret, og også en række oplysninger om patientens kliniske status og sygdomsforløb registreres. Patienter som ikke er aktuelle for intensivbehandling eller som udvikler en nosokomiel sepsis medtages for nuværende ikke i registret. Man kan se hvordan målinger af vitalparametre opnås ved ambulancetransport til sygehus og på akutmodtagelsen opnås. Hvis ikke disse målinger foretages, er risikoen, at nogle patienter fejlagtigt bliver lavt prioriteret i den efterfølgende behandling. Især bliver måling af respirationsfrekvensen forsømt, hvilket har stor betydning for at identificere meget syge patienter. For tidligt at kunne påvise hypoperfusion ved mistanke om svær sepsis kræves det, at analyse af blodgas og laktatværdi foretages allerede på akutmodtagelsen. Tid til givet IV-væske skal registreres. Tiden til første givet dosis antibiotika er måske det vigtigste kvalitetsparameter, da der i flere studier er påvist en stærk sammenhæng mellem forsinket antibiotikabehandling og øget mortalitet ved svær sepsis og septisk shock. I en sådant register må ambitionen med at registrere mange vigtige variabler vejes mod risikoen med det, at registreringen bliver så besværlig, at registreringen bliver for lemfældig. I forhold til registrets testversion i 2008 har den nuværende version fra 2009 vist sig at nedsætte antallet af variabler til et minimum. Selv om svær sepsis ifølge international definition er en relativt veldefineret tilstand, så udgør patienterne en heterogen gruppe med et Side 20 af 63

21 mange facetteret klinisk billede og medicinsk baggrund. Netop deri ligger vanskelighederne med at identificere patienterne hurtigt, men samtidig tydeliggøres behovet for at dokumentere, hvor godt kvalitetsmålene opfyldes. Ifølge kvalitetsmålene bør respirationsfrekvensen måles hos alle patienter. Det kan udledes af registret, at der savnes oplysning om respirationsfrekvens hos 29% af de indrapporterede patienter i Et andet kvalitetsmål er måling af laktat når der var mistanke om svær sepsis. For 2009 savnedes laktatværdien for 56% af patienterne. Kun 24% fik antibiotika inden for en time og 57% inden for tre timer, hvor målet er 100% fra ankomst til akutmodtagelsen. Ud fra disse uddrag af registret står det klart, at der er store muligheder for forbedringer i den initiale behandling af patienter med svær sepsis. Det er muligt, at en del af patienterne ikke fremviste tegn på svær sepsis ved ankomsten, og af den grund ikke blev triageret korrekt. Ved kontakt til sygehusene tyder det på, at det er svært at finde tid til registreringen og derfor let glemmes. Fremgangsmåden virker til at være, at én person er ansvarlig for indrapporteringen. En anden forhindring kan have været, at svær sepsis og septisk shock ikke har været klassificeret i ICD-10 på en konsekvent måde. Med de nye diagnosekoder R65.1 eller R57.2 bliver der bedre mulighed for at generere listerne. Sammenfattet giver Sepsisregistret mulighed for at måle efterlevelsen af en række afgørende og evidensbaserede tiltag i den indledende behandling af sepsispatienter. Registret giver konkret grundlag for en kreativ diskussion om, hvilke indsatser der bør gøres. Det kan dreje sig om forbedringer af logistikken, uddannelse af ambulancepersonale, læger og sygeplejersker, eller det kan være at sørge for, at blodgasanalyseapparat og antibiotika findes umiddelbar tilgængeligt. Det er selvfølgelig også, at give en positiv tilbagemelding for den del af behandlingen som er i høj klasse (26). Artiklen er valideret ud fra VAKS med en score på 19,1 og kan derfor anbefales (bilag 5) Tidlig opsporing af sepsis redder liv Jensen, D.; Nibro, H I denne artikel beskrives arbejdet omkring patienter med sepsis på Århus Universitetshospitals intensive afdeling (ITA). I 2006 var modtagelsen og behandlingen af patienter med sepsis struktureret. Der blev anvendt afkrydsningsskema, for at sikre patienterne modtog behandling efter daværende anbefalinger. Der blev afholdt simulationsøvelser med deltagelse af læger og sygeplejersker. Efterhånden forsvandt den systematiske struktur ved modtagelsen af patienter. ITA deltog i Operation Lifes kampagne, Side 21 af 63

22 der blev lanceret i 2008, og på baggrund af dennes interventioner om best practice inden for sepsistilstande, blev der oprettet et tværfagligt team. Teamet bestod af en læge, en specialeansvarlig sygeplejerske og en intensivsygeplejerske. Da der ikke blev registeret antallet af patienter med sepsis, besluttede teamets læge sig for, på én dag systematisk at screene patienterne ud fra kriterierne der definerer sepsis. Hun modtog fire patienter, hvoraf 2 havde sepsis. Den ene blev alene diagnosticeret tidligt ud fra den systematiske screening. Beslutningen blev, at alle ny indlagte patienter skulle screenes systematisk. Når der konstateres sepsis hos en patient, tilkaldes den vagthavende læge, hvis denne ikke er til stede. Hvis patienterne ikke har fået taget bloddyrkninger i akutmodtagelsen eller på sengeafdelingen, har de på artiklens omtalte ITA, lavet en aftale med biokemisk afdeling at tage disse selv. Dette på baggrund af der kan iværksættes hurtigere antibiotisk behandling. Intravenøs antibiotisk behandling rydder hurtigt blodbanen for bakterier og hindrer identificeringen af disse. Inden for den første time skal der ligeledes måles serumlaktat. Ved svær sepsis eller septisk shock iværksættes resterende 6-timerspakke med essentiel væskesubstitution. Patienten skal have 20 ml/kg bolus i indledende fase og kan dette ikke opretholde tilstrækkeligt BT, vil anlæggelse af CVK blive effektueret. CVK anvendes som indikator for fortsat væskemangel. Sidste punkt i 6-timers pakken er at sikre en central venøs oxygensaturation på 70% eller derover. Der tages stilling til medicinsk behandling. Ligeledes vil patienter med svær sepsis eller septisk shock påbegyndes 24-timers sepsispakke hurtigst muligt, hvor patientens blodsukkerniveau holdes stabilt og der tages stilling til medicinsk behandling. Implementeringen af screenings- og behandlingsskema beskrives som en stor udfordring i en afdeling med omkring 100 ansatte. Men personalet er vant til nye tiltag og sammenholdt med forståelse for sepsistilstande, og hvorfor behandling skal iværksættes så hurtigt, tog de nemmere skemaerne til sig. Der var fælles undervisning i principperne i Operation Life og hver enkelt ansat blev undervist minutter på tomandshånd ud fra vidensniveau og behov af sepsisteamets sygeplejerske. Kommunikative aspekter blev ligeledes styrket gennem fokus på fælles fagterminologi. Desuden sammensatte de en sepsisvogn der kan tages med ind til patienter, der screenes positiv for sepsis. Vognen er pakket med de nødvendige remedier til gennemførelse af 6-timers sepsispakken, til at tage bloddyrkning, blodgasanalyse, de almindeligste antibiotikatyper, samt væske til infusion. Herved er alt inden for rækkevidde, og sygeplejersken behøver ikke at forlade patienten, når behandlingen skal igangsættes. Der peges på, at det øgede fokus på tidlig opsporing har opdaget flere patienter med sepsis, og på Side 22 af 63

23 den måde har man kunne reducere udviklingen af tilstanden. Desuden er deres tværfaglige samarbejde blevet styrket, da de alle gerne vil opstarte en hurtig behandling. Der er kontinuerlige undervisningsseancer, sepsisteamet er tilgængelige og behjælpelige med sparring, samt er opsøgende i modtagesituationerne af patienterne. I artiklen beskrives, at tankerne bag Operation Life bl.a. er, at den viden man tilegner sig i sit speciale gives videre til andre afdelinger. Her peges på, at sengeafdelingerne vil kunne profitere af undervisning i tidlig opsporing og behandling af sepsis. Desuden understreges sygeplejerskens rolle i tidlig identificering af sepsis, ved modtagelse af patienten og måling af de første basale værdier, som kan sammenholdes med observationer og indhentet information, der er afgørende når patientens tilstand skal vurderes (27). Artiklen er valideret ud fra VAKS med en score på 19,8 og kan derfor anbefales (bilag 6). 7.3 Præsentation af teoretiske referencerammer Merry Elisabeth Scheel interaktionel sygeplejepraksis Vores valg af Merry Elisabeth Scheels interaktionelle sygeplejeteori er begrundet med, at patienter med sepsis, som vi beskæftiger os med i dette projekt, er i en kritisk situation, som kræver umiddelbar og korrekt handling. Vi lægger også vægt på, at patienten og dennes pårørende bliver behandlet med omsorg og indlevelse i situationen, uden det bliver for følelsesladet. Vi har også valgt delelementer fra Katie Erikssons sygeplejeteori til projektet, fordi disse omhandler patientens lidelse, og hvor sygeplejersken skal turde være medaktør i dette drama. Da der mangler et sprog for dramaet, bliver lidelsen ofte begrænset til sygdomstermologi eller fysisk lidelse. Den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig i et dynamisk spændingsfelt mellem naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Dette skaber en særlig viden, som drejer sig om sygeplejens og sygeplejerskens egne og om samfundsmæssige muligheder og begrænsninger i forhold til pleje og omsorgshandlinger. Den interaktionelle sygeplejepraksis er en moralsk praksis, hvor kendsgerninger og værdier, fornuft og følelse samt teori og praksis bliver integreret Merry E. Scheel beskriver en grundlæggende værdi i den interaktionelle sygeplejepraksis: Det er en grundlæggende værdi i den interaktionelle sygeplejepraksis, at mennesker altid allerede er i relation med hinanden, er indlejret i sociale sammenhænge, og at en persons autonomi udvikles gennem disse relationer og sammenhænge (28, s. 266). Side 23 af 63

24 Den interaktionelle sygepleje bevæger sig på to niveauer. Det universalistiske niveau, hvor der ses på helheden, hvor der prioriteres, hvor der arbejdes på at tilgodese alle patienters rettigheder, og hvor der argumenteres for en lige og retfærdig fordeling af omsorgsgoderne både i institutionerne og i samfundet. Det situationsorienterede konkrete praksisniveau er udøvelse af pleje og omsorg til den enkelte patient i konkrete praksissituationer. Dette niveau er nødvendigt for sygeplejen som praksisdisciplin. Merry E. Scheel skriver om de to forholdsmåder, at den rationelle målrettede og indgribende holdning er nødvendig i den problemløsende aktivitet i omsorgen for patienten, og at den (også rationelle) modtagende holdning også må være til stede, for at kunne opbygge et fortrolighedsforhold til patienten. Ud fra de to forholdsmåder udspringer tre grundlæggende handlemåder. Det er den kognitivt- instrumentelle handlemåde, som er en nødvendig del af sygeplejerskens kvalificerede praksisudøvelse. Den æstetisk-ekspressive handlemåde er en måde at tolke og forstå, hvad der er betydningsfuldt i den situation, som er fælles for sygeplejersken og andre involverede. Den moralsk-praktiske handlemåde er medvirkende til, at forme forholdet til andre mennesker ud fra gyldige etiske normer (28). Om sproglige og kropslige udtryksformer skriver Merry E. Scheel: Handlinger i en sygeplejesituation er først forståelige, når patienten forstår, hvorfor sygeplejersken handler, som hun gør, og sygeplejersken forstår, hvorfor patienten handler og reagerer, som han gør (28, s. 225) Katie Eriksson Katie Erikssons omsorgsteori beskriver lidelsens drama, hvor ethvert menneskes lidelse udspilles. Her skal sygeplejersken turde være medaktør, for at lindre patientens lidelse. Katie Eriksson fremviser bl.a. at der mangler sprog til at udtrykke lidelse hos nutidens mennesker og deres inderste følelser omkring dette. Patienternes lidelse bliver ofte reduceret til sygdomstermologi eller fysisk lidelse. Herved fratager man patienterne muligheden for vækst, udvikling og forsoning, fordi patienterne bliver frataget muligheden for at lindre deres lidelse på den bekostning. Side 24 af 63

25 Katie Eriksson beskriver lidelsen drama som tre akter. 1. Bekræftelse af lidelse: - Når man som sygeplejerske bekræfter patientens lidelse, viser man at man ser patienten. På den måde frembringer sygeplejersken trøst hos patienten, ved at anerkende patientens lidelse. 2. Selve lidelsen tid og rum til at gennemleve lidelsen: - Her vil anerkendelse bidrage til, sammen med tid og rum at skabe håb for patienten. Ved at bortforklare patientens lidelse, kan patienten føle sig ensom i sin lidelse og opleve håbløshed, der ender i fortvivlelse. En fortvivlet patient er parat til at tåle ydmygelser for på den måde at opnå lindring i sin lidelse. 3. Forsoningen vejen frem til en ny helhed: - Her finder patienten et nyt liv, ved noget er gået definitivt tabt, og oplever en mening ved at have gennemlevet lidelse. Vejen til forsoning er individuel og farvet af medspillernes roller undervejs (L16). Katie Eriksson skriver desuden om plejelidelse i patientens lidelsesforløb. Denne er opdelt i fire begrebsafklaringer: 1. Krænkelse af patientens værdighed: - Den mest forekommende form for plejelidelse er krænkelse af patientens værdighed og deres værdi som menneske, som reducerer patientens muligheder for at anvende sine inderste sundhedsressourcer. Denne kan komme til udtryk gennem direkte og konkrete handlinger eller foregå på et mere abstrakt plan, gennem manglende etisk holdning, eller når sygeplejersken ikke ser mennesket eller giver mennesket plads. Katie Eriksson beskriver værdighed som forbundet med menneskeligt embede, underlagt ligeværdighed og troværdighed. Desuden tillægges patientens selvagtelse, værdien fra andre, eller et normsystem. 2. Fordømmelse og straf: - Fordømmelsen anvendes når sygeplejersken afgør hvad der er rigtigt og forkert for patienten. Sygeplejersken kan have en forestilling om en ideal-patient, hvor fordømmelse og straf kan komme til udtryk når patienten ikke holder sig inden for disse rammer. Fordømmelse og straf følges ad, og kan komme til udtryk ved sygeplejersken ignorerer patienten eller undlader at yde caritativ pleje. Side 25 af 63