UL abdomen -ikke. neonatal og ikke urogenitalt. Christina Kinnander Radiologisk Afdeling Herlev Hospital

Transkript

1 A-kursus i pædiatrisk radiologi Aalborg Sygehus 14. November 2012 UL abdomen -ikke neonatal og ikke urogenitalt Christina Kinnander Radiologisk Afdeling Herlev Hospital

2 Modaliteter Røntgen CT UL MR Gennemlysning Tarmpassage Colonindhældning ldning Endoskopi Klinisk fysiologiske undersøgelser

3 Billeddiagnostik Pædiatri Begrænse antallet af undersøgelser Undgå stråler Non-invasive undersøgelser Begrænse sedation og anæstesi ALARA (=As Low As Resonably Achievable) UL skanning MR skanning

4 Udredning Alder Symptom varighed Akutte Recidiverende Anamnese Opkastninger Diaré Blodig afføring Objektive fund Ændret adfærd Symptomer Ondt i maven Ondt i navlen Referred pain

5 Billeddiagnostik Pædiatri Børn er ikke små voksne Anden præsentation af symptomer end voksne Andre sygdomme Forældre Alderssvarende udvikling Også af organer Stille barn

6 UL abdomen Nem Let tilgængelig Non-invasiv Non-ioniserende Ingen sedation Luft Co-operation operation 1 mdr 11 år

7 UL abdomen Forberedelse - ingen Stort set aldrig fastende Kun ved specifikke galde problemstillinger Gerne fyldt blære Rolige og venlige omgivelser - tryghed Gel påp proben Stor rutine

8 Probevalg Brug altid sås høj j frekvens som mulig Curved probe Forskellig frekvens Forskellig såls Lineær probe Til vurdering af tarme Wide-scan

9 Teknik Curved probe: Organer Lever, galdeblære/veje Milt og pancreas Nyrer og urinveje incl.. blære Genitalia interna Fri væskev Ansamlinger/absces Tumorer solide/cyster Lineær probe Tarme Væggen Motilitet Tarmindhold Glandler Lyske Brug doppler især ved invagination, appendicit og inflammatoriske tarmsygdomme

10 UL abdomen Neonatale/nyfødte NEC Malformationer Spædb dbørn Pylorusstenose Oversete malformationer (malrotation/volvulus) Duplikationscyster Små børn Invagination Større børnb Inflammation - tarme Tumorer Obstipation Kirurgiske Periappendikulær absces Appendicit Hernie Urogenitiale

11 Mavesmerter Akutte Appendicitis Invagination Gastroenteritis Adenit Ileus Urinvejsinfektion Ekstraabdominale Spondylodiscit Pneumoni Torsio testis Recidiverende Galdesten Obstipation Inflammatoriske tarmsygdomme Psykogene Spændingsmavepine Udelukke mekanisk årsag og malignitet

12 Øvre og nedre symptomer ØVRE: Gylp Fysiologisk Hernie Gastroesofageal reflux Opkastninger Atresi Malrotation Pylorusstenose Infektioner/gastroenterit Fremmedlegeme Ikke GI betinget Intrakraniel trykstigning NEDRE: Diaré Inflammatoriske tarmsygdomme Henoch-Sch Schönlein Gastroenterit Malabsorption Blødning pr. rectum Invagination Meckels divertikel Obstipation Mb. Hirshsprung

13 Øvrige Kirurgiske: Appendicitis Absces Hernie Distension: Ileus Cyster Lever/galdeveje Pancreas Milt Tumorer Traumer Vaskulære sygdomme Kroniske recidiverende abdominalsmerter Referred pain

14 Øvre symptomer Gylp Fysiologisk Hernie Gastroesofageal reflux Opkastninger Atresi Malrotation Pylorusstenose Fremmedlegeme

15 Gastro-esophagal reflux UL < 1 år Gastro-esophagale overgang i et glimt Gold standard 24 timers ph-måling ph studie med probe distalt i esophagus og monitoreret over 24 timer, for at vurdere surhed Peroral kontrast undersøgelse

16 Normal duodenalbue Normal beliggenhed af kar

17 Malrotation 6 dage gammel pige med opkastninger

18 Malrotation/volvulus Symptomer: Intermitterende ileus Ved debut i neonatalperioden,, ofte kompliceret af volvulus af mellemtarmen Mangelfuld føtal rotation og fiksation af tarmkanalen. Coecum ligger mobilt i abdomen og duodenum komprimeres af fibrøse bånd. Volvulus kan medføre tarmobstruktion og iskæmi mi.

19

20 Malrotation/volvulus

21 Pylorusstenose Symptomer Debutalder: (3-) ) 6 uger Eksplosive opkastninger 5 x hyppigere hos drenge end hos piger Ofte familiær r anamnese Palpabel udfyldning - pylorusmusklen Tarmrejsning med synlig peristaltik

22 Pylorusstenose UL er 1. valg Ingen forberdelse Ingen sedation Rygleje Sideleje Evt. mad med % RøntgenR

23 Pylorusstenose Fortykket muskel Forsnævrer og forlænger pyloruskanalen > 3 mm > 15 mm

24 Pylorusstenose Længdeskanning Tværskanning

25 Pylorusstenose >15 mm > 3 mm Høj-frekvent probe Differential diagnoser: -Urinvejsinfektioner -Malrotation -Duplikationscyste -Reflux

26 Normal pylorus Udelukke diagnosen se en normal pyloruskanal med normal peristaltik Det er udfordringen

27 Fremmedlegeme

28 Nedre symptomer Diaré Inflammatoriske tarmsygdomme Henoch-Sch Schönleins purpura Gastroenterit Malabsorption

29 Normal slimhinde Abnorm: Tarmvæg > 3 mm Indre hyperekkoiske lag: superficiel mucosa Indre hypoekkoiske lag: mucosa Midterste hyperekkoiske lag: submucosa Ydre hypoekkoiske lag: muscularis propria Ydre hyperekkoiske lag: serosa

30 UL og tarmvæg Lokalisation Tykkelse af væg/ v g/ødem Motilitet Lumen Udstrækning længden Dilatation oralt for Reaktion i det omkringliggende vævv Vaskularisering - hyperæmi

31 Fortykket tarmvæg Inflammatorisk tarmsygdomme (IBD) Mb. Crohn Colitis ulcerosa Infektiøs colitis Henoch-Sch Schönleins purpura Iskæmisk colit sekundær r til HUS

32 Inflammatoriske tarmsygdomme IBD Mb. Crohn: kronisk, segmentær, transmural, granulomatøs inflammation mulig lokalisation overalt i tarmkanalen, dog oftest i terminale ileum og colon Colitis Ulcerosa: kronisk, diffus inflammation af mucosa i colon lokaliseret til rectum med variabel udbredelse proksimalt

33 IBD Ses ofte hos ældre ldre børn Udredning: Gastroskopi Coloskopi Biopsi Kapselendoskopi Billeddiagnostik: Røntgen af tyndtarme UL af abdomen (monitorering) MR af abdomen

34 Mb. Crohn Kronisk betændelsesproces inddragende hele tarmvæggen Hyppigst involverende terminale ileum Diaréer Kolikagtige mavesmerter Almensymptomer Træthed, febrilia,, vægttab v og vækstproblemer Fistler, absces

35 UL og Mb Crohn Segmental Ofte terminale ileum Fortykkelse af tarmvæggen Mangel påp differentiering i lagene Tubulær udseende tarm uden peristaltik Ekkorigt fedtvæv v med ødem Hyperæmi ved doppler Evt. absces. Præ-stenotisk dilatation

36 Mavesmerter Vægttab Kronisk medtaget Blod i afføring

37 Colitis ulcerosa Uspecifik betændelsesproces i rectum og/eller colon Adskillige diaréer dagligt, ofte blodige, med pus og slim Abdominalsmerter Almensymptomer Anæmi, febrilia,, vægttab v og vækstproblemerv Ledsymptomer

38 UL og colitis ulcerosa Lokalisation Diffus Vægfortykkelse Superficiel inflammatorisk proces i mucosa

39 MR og tarme Overblik god anatomisk oplysning Ingen ioniserende stråling Høj j sensitivitet for ødem og hyperæmi Komplikationer Fistler Stenose Obstruktion Adhædrencer drencer Behandlingsrespons Operationsplanlægning Kombinere med MR fistolografi Drikke stort volumen Ligge stille

40 stenose opladning

41 Reaktion i det omgivende væv Stranding

42 Komplikationer Præstenotisk dilatation Absces Analfistel

43 Røntgen af tyndtarme Mb. Crohn Colitis

44 Infektiøs colitis 4 årig pige der henvises på mistanke om invagination Reaktive krøsglandler Salmonella infektion

45 Diaré og blodig afføring Fortykket tarm Lagdeling og haustrering er bevaret Reaktive krøsglandler

46 Henoch-Sch Schönleins purpura Vaskulit Afficerer hud, tarm, nyrer og led Ingen klar ætiologi Diagnose Stilles påp det typiske kliniske billede med purpura, mavesmerter og artrit - og samtidig fravær r af trombocytopeni Mavesmerter med eller uden blod i afføring

47 Henoch-Sch Schönleins purpura UL Fortykket tarmvæg Små opklaringer Blødning i væggenv Lidt ascites Invagination

48 Malabsorption Gastroenterit Øget væske v i tyndtarmene Hurtig peristaltik Forstørrede rrede reaktive lymfeknuder Uspecifikke fund

49 Nedre symptomer Blødning pr. rectum Invagination Meckels divertikel Obstipation

50 Invagination Tre typer: Ileo-colisk Ileo-ileocolisk Ileo-ilealt Idiopatisk ileo-colisk % Komplikationer: Tarmgangræn n og peritonit

51 Invagination Skrigeture,, mavesmerter, blodig afføring og opkastninger. Palpabel udfyldning. Ofte sammenhæng ng med forstørrede rrede lymfeknuder ved terminale ileum sekundær r til viral sygdom. Typisk i alderen: 6 mdr. 3 år Børn > 3 år: tænk t påp patologi Meckels divertikel Polyp Lymfom

52 Invagination Oversigt over abdomen UL Colon indhældning Diagnose Reponering UL er 1. valg UL kan Be- / afkræfte fte diagnosen Anden årsag til barnets symptomer Sensitivitet påp næsten 100 %

53 UL og invagination Doughnut / target / onion sign Koncentriske ringe rundt om ekkogent centrum, som består af mesenterial fedt Væske i invaginatet Associeret med iskæmi Lymfeknuder i invaginatet Nedsat perfusion ved doppler tyder påp iskæmi Kirurgi? Fri væskev Ødematøse tarme

54 Invagination -ileocolisk Fri væske

55 Knap 2 år r gammel Opkastninger og blodig diaré- mistanke om fremmedlegeme

56 Indhældning Colonindhældning ldning: Diagnostisk Terapeutisk Reponering: Røntgenvejledt Kontrast Luft UL-vejledt Absolutte kontraindikationer: Fri luft Peritonitis

57 Indhældning Forsigtighed ved avaskulær tarm Dårlige resultater: Tyndtarmsobstruktion Lymfeknuder i invaginatet Symptomer > 24 timer Sløvt barn Reponeres invaginatet ikke ved første f forsøg g kan man gentage repositionsforsøget efter timer. Operation Samarbejde med anæstesi og kirurg.

58 Intermitterende tyndtarms invagination

59 Invagination - tyndtarm

60

61 Meckels divertikulum Ductus omphaloentericus persistens Den enterale del er bevaret ofte asymptomatisk Der kan findes ektopisk ventrikelslimhinde i divertiklet,, som kan medføre ulceration og blødning.

62 Meckels divertikel Lav hgb og blod i afføringen Parietalcelleskintigrafi

63 Obstipation

64 Hirschsprung Medfødt dt mangel påp ganglieceller Manglende peristaltik Funktionel tarmobstruktion Dilatation af proksimale tarmafsnit Symptomer: Udspilet abdomen Obstipation Evt. ileus Diagnostik: Colonindhældning ldning Rectum biopsier

65

66 Øvrige Kirurgiske: Appendicitis Absces Hernie Appendicitis er den hyppigste indikation for abdominal kirurgi hos børn Distension Ileus Cyster

67 Appendicit Ofte ukarakteriske symptomer hos spædb dbørn og småbørn opkastninger og feber Ofte mere akut sygdomsforløb b end hos ældre børn b større risiko for perforation Differential diagnoser: Mesenterial adenit Henoch-Sch Schönlein Invagination Urinvejsinfektion

68 Appendicit og billeddiagnostik Klinisk diagnose Formål l ved at lave billeddiagnostik Mindske de negative laparoskopier Blive hurtigere til at stille diagnosen Mindske antallet af perforationer Finde differentialdiagnoserne ULUL CTCT

69 Teknik Start med scanning i tværsnit i højre h fossa Uden og med kompression Supplerende lateral scanning Max. smertepunkt Gerne fyldt blære Brug også højfrekvent probe Ingen tegn påp appendicit anden årsag til symptomer?

70 Appendicit og UL Non compressibel Blind tubulær struktur > 6 mm i diameter Hyperæmi Væske i højre h fossa Skyggegivende fækolit Stranding af det periappendiculær fedtvæv Perforation Ansamling

71 Appendicit med tegn påp perforation 9 årig dreng med symptomer på cystit og smerter over blæren

72 Periappendikulær absces

73 Abces efter appendektomi Postoperative tarme Tømmes på nål Anlæggelse af dræn Højfrekvent lineær probe

74 Mavesmerter. Opkastninger og diare 8 år gammel

75 Lymfeknuder Mesenterial adenit Normal < 5 mm Inflammation Infektion Maligne sygdomme Differential diagnose Appendicit

76 Ileus Neonatale tilstande Tidligere kirurgi Absces Invagination Adhærencer Hernier Duplikationscyster

77 Ileus og hernie Dilaterede tyndtarme Væskespejl Ileus

78 Hernie med ovarie

79 Duplikationscyster Medfødte dte runde cyster uden kommunikation til GI kanalen Hyppigst lokalisation Terminale ileum Distale esophagus Palpabel udfyldning Udseende som tarmvæg Lånt fra nettet Lånt fra nettet

80 Øvrige Lever/galdeveje Pancreas Milt Vaskulære sygdomme Tumorer Traumer

81 Lever Fedtinfiltration i leveren Leverbiopsi Sono-Vue Hepatitis Viral Bakteriel Toksisk Cirrose Tumorer Hepatoblastom

82 Galdeblære/veje Udviklingsanomalier galdevejsatresi Galdesten Galdestase Fortykket vægv hepatitis

83 Galdesten UL Faste MRCP

84 8 årig dreng med opkastninger og mavesmerter gennem 3 mdr. Sten i ductus choleduchus Tværsnit på papilniveau

85 Pancreas Medfødte dte malformationer Cystisk fibrose Pancreatit Post-traumatisk traumatisk Ellers meget sjælden CT/MR

86 Milt Splenomegali Infektion Mononucleose Leukæmi Hæmolytisk anæmi Cyster Post-traumatisk traumatisk Traume

87 Tumorer Neuroblastom Wilm s tumor Lymfom Non-Hogdkins Leukæmi

88 Tumorer Neuroblastom Solid Lobuleret Infiltrativ Forkalkninger MR

89 Tumorer Wilms tumor Udgår r fra nyre Velafgrænset Solid Sjælden levermetastaser

90 Traumer UL CT FAST Fri væskev Læsioner Milt Lever Nyrer

91 Leverhæmatom

92 Vaskulære sygdomme DVT

93 Spændingsmavepine Kronisk recidiverende mavesmerter. Recurrent abdominal pain (RAP). UL er 1. valg af billeddiagnostiske undersøgelser Udelukke mekanisk årsag og malignitet Tumores Galdesten/nyresten Hydronefrose Lidelser i mavetarmkanalen Ovariecyster

94 Referred pain Spondylodiscit Pneumoni

95 Tak for jeres opmærksomhed.

96 Referencer: Rose de Bryun: Pediatric Ultrasound, How, Why and When. Lane F. Donnelly: Pediatric Imaging The Fundamentals. Caffey s Pediatric Diagnostic Imaging. Epelman,, M. et al: Necrotizing enterocolitis: : review of state-of of- the-art imaging findings with pathologic correlation. Radiographics (2): Otjen,, P. et al: Usual and unusual causes of pediatic gastric outlet obstruction. Pediatr Radiol : Baud, S. et al: Sonographic diagnosis of colitis in children. Eur Radiol : Hansen, R. et al: Inflammatory bowel disease. Paediatrics and Child Health : Applegate, K.: intussusception in children: evidence-based diagnosis and treatment. Pediatr Radiol (Suppl( 2): S Kotecha,, M. et al: Multimodality imaging manifestations of the Meckel diverticulum in children. Pediatr Radiol :