Evidensvurdering af truncusøvelsers effekt på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi et systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Evidensvurdering af truncusøvelsers effekt på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi et systematisk litteraturstudie Evidence assessment of the effect of trunk exercises on balance and gait function in patients with chronic stroke a systematic review Bachelorprojekt Juni 2015 Udarbejdet af: Kristine Ørnfeldt Nørgård, Shandi Nørgaard Hall Hansen & Lise Skjødt Birkeland Fysioterapeutuddannelsen Århus, Via University College Hold: FA12VX Vejleder: Elisabeth Due Andersen Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. Lov om ophavsret af 31/5-1961

2 Resumé Baggrund Apopleksi er den 3. hyppigste dødsårsag i den vestlige verden, og der opstår årligt omkring nye tilfælde af apopleksi i Danmark. Apopleksi er årsag til en række mén hos patienten, hvor væsentlige parametre som bl.a. balance og gangfunktion ofte er påvirket. Desuden viser forskning, at truncusmuskulaturen er svækket, samtidig med at der ses en sammenhæng mellem truncus funktion sammenholdt med balance og gangfunktion. Dette har også vist sig gældende i den kroniske fase, men der foreligger ikke dokumentation for, hvorvidt styrkelse af truncusmuskulaturen har effekt på balance og gangfunktion i denne fase. Formål Projektets formål er at undersøge, om der er evidens for, at truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, har effekt på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi. Metode Projektets design er et systematisk litteraturstudie, hvortil litteratur blev identificeret i de sundhedsvidenskabelige databaser PubMed, The Cochrane Library, Rehabilitation And Sports Medicine Source, CINAHL og PEDro. Fire studier blev inkluderet, hvorefter disse blev kvalitetsvurderet ud fra en CASP-tjekliste. Resultater To inkluderede studier fandt effekt på balance målt ved TUG-test. Effekten var kun signifikant mellem interventions- og kontrolgruppen i ét studie. I et tredje studie blev der hos interventionsgruppen fundet signifikant forbedring i balance målt ved BBS og TIS. Et af ovenstående studier fandt ligeledes forbedring i TIS, hvor effektstørrelsen mellem interventions- og kontrolgruppen var signifikant. Et fjerde studie fandt signifikant effekt på balance målt ved FRT. To af ovenstående studier fandt signifikant forbedring i ganghastighed og kadence hos interventionsgrupperne. Et af disse studier fandt desuden, at den eneste signifikante forskel mellem interventions- og kontrolgruppen var i ganghastighed. Der blev kun fundet signifikant forbedring i skridtlængde og længden af en gangcyklus i et af studierne. 1

3 Konklusion På baggrund af de inkluderede studier er der ikke tilstrækkelig evidens til at konkludere, hvilken effekt truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, har på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi. Overordnet ses en tendens til, at truncusøvelser kan have effekt på balance og gangfunktion. Grundet svag evidens er der behov for yderligere forskning af høj kvalitet på området. Nøgleord Truncusøvelser, balance, gangfunktion og kronisk apopleksi. Antal ord: 346 2

4 Abstract Background Stroke is one of the most frequent causes of death in the Western world and annually about new cases of strokes occur in Denmark. Stroke is the cause of numerous injuries in which balance and gait function often are affected. Furthermore research shows that the trunk muscles are weakened while there is seen a correlation between the function of trunk compared to balance and gait function. This has also been proven to be applicable in the chronic phase. Purpose The purpose of this project is to examine whether there is evidence or not, that trunk exercises as a supplement to conventional therapy has an effect on balance and gait function in patients with chronic stroke. Method The design of this study is a systematic review. Literature was identified in the health sciences databases PubMed, The Cochrane Library, Rehabilitation And Sports Medicine Source, CINAHL and PEDro. Four studies were included and quality assessed through a CASP checklist. Results Two of the included studies found an effect on balance measured by TUG-test, but the effect was only significant in between the intervention- and control group in one study. A third study showed a significant improvement in balance measured by BBS and TIS. Likewise, one of the above-mentioned studies showed an improvement in TIS, in which the difference in between the intervention- and control group was significant. A fourth study showed a significant effect in balance measured by FRT. A significant effect size was found in gait velocity and cadence in two of the abovementioned studies. One of the two studies found that the only significant difference between the intervention- and control group was in gait velocity. Only one of the studies found a significant improvement in step- and stride length. 3

5 Conclusion Based on the included studies the evidence is inconsistent to conclude, which effect trunk exercises, as a supplement to conventional therapy, have on balance and gait function in patients with chronic stroke. Generally trunk exercises seem to have an effect on balance and gait function, but further research is needed. Keywords Trunk exercises, balance, gait function and chronic stroke. Words: 350 4

6 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Formål Problemformulering Teori Truncus Truncusøvelser Balance Effektmål Gang Metode Design Videnskabsteoretisk tilgang Litteratursøgning Bevidst tilfældig søgning Systematisk søgning Kæde- og citationssøgning Evidensniveauer Valg af inkluderede artikler Flow Chart Kvalitetsvurdering Etiske overvejelser Resultater Præsentation af studierne Kvalitetsvurdering Studiernes samlede data De enkelte studiers interventioner De enkelte studiers overordnede resultater Samlede resultater Balance Gangfunktion Diskussion Diskussion af metode Design Systematisk søgning

7 5.1.3 Kæde- og citationssøgning Udvælgelse af inkluderede artikler Kvalitetsvurdering Diskussion af resultater Studiernes kvalitet Balance Gangfunktion Anden forskning Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse

8 1.0 Problembaggrund Ætiologi og epidemiologi Apopleksi er den 3. hyppigste dødsårsag i den vestlige verden og hvert år dør omkring personer i Danmark pga. apopleksi (1). WHO definerer apopleksi som Hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse ((2) p.129). En apopleksi opstår grundet et iskæmisk infarkt eller en ikke-traumatisk cerebral blødning, hvorunder arteriosklerose, og dennes følgesygdomme, er den hyppigste årsag. Der opstår årligt omkring nye tilfælde af apopleksi i Danmark, hvoraf hyppigheden er størst blandt mænd(2)(3). I 2010 var der sket et fald på 25% i antallet af apopleksier sammenlignet med år Man mener, at dette fald kan skyldes, at man inden for sundhedsvæsenet er blevet bedre til forebyggelse af risikofaktorer, som forhøjet blodtryk, forhøjet kolesteroltal, diabetes og atrieflimren(3)(4). Mere end ⅔ af tilfældene sker hos personer over 65 år, hvorfor risikoen for apopleksi stiger eksponentielt med alderen(2). Grundet et stigende antal ældre forventes incidensen at stige de kommende år(1). Prognosen afhænger i stor grad af infarktets eller blødningens størrelse og lokalisation samt patientens alder(2). I dag overlever flere patienter et apopleksitilfælde, da der nationalt og internationalt har været øget fokus på den akutte behandling, hvilket har givet gode resultater. Dette har medført et øget behov for rehabilitering til denne patientgruppe(5). Samfundsmæssigt er apopleksi den mest omkostningstunge sygdom i det danske sundhedsvæsen, og den er vurderet som værende den sygdom, der kræver flest plejedøgn i sundhedsvæsenet. Ifølge sundhedsstyrelsen går 5% (3,7 mia. kr.) af de samlede årlige sygehusudgifter til denne patientgruppe - inkluderende rehabilitering, pleje, tabt arbejdsfortjeneste og pension(2). Symptomatologi Apopleksi er årsag til en lang række mén hos den enkelte patient, og det er endvidere den 2. hyppigste årsag til invaliditet blandt voksne i den vestlige verden. I dag lever ca personer i Danmark med følger efter et tidligere apopleksitilfælde(1). Symptomerne og følgerne varierer fra patient til patient og afhænger først og fremmest af, hvor i hjernen man rammes. Typisk vil der både være sensoriske, motoriske og kognitive udfaldssymptomer(4). De sensoriske symptomer manifesterer 7

9 sig bl.a. ved føleforstyrrelser samt ændret led- og stillingssans. De motoriske symptomer kan bl.a. vise sig ved hemiparese, spasticitet, nedsat fyring til musklerne samt nedsat evne til at generere og koordinere muskelaktivitet, gældende for både over- og underekstremiteterne. Kognitive forstyrrelser kan bl.a. manifestere sig ved svækket hukommelse og orienteringssans samt koncentrationsbesvær(4). Foruden disse parametre påvirkes patienterne også ofte på det psykiske plan. Omkring 40% af patienterne udvikler depression inden for de første 2 år efter apopleksitilfældet(2). Rehabilitering Ud fra ovenstående problematikker får patienter med apopleksi et stort behov for behandling fra flere professionelle faggrupper. For at skabe så effektiv og optimal behandling som muligt er det vigtigt med et samarbejde på tværs af faggrupperne. Fysioterapeuten spiller her en væsentlig rolle i den tværfaglige rehabilitering helt fra den akutte til den kroniske fase, både i den kommunale og private sektor(2)(3). Det essentielle i rehabiliteringen af patienter med apopleksi er at udnytte hjernens plasticitet, hvilket er evnen til at reorganisere, bedst muligt. Det patienten gør og erfarer under rehabiliteringen, samt miljøet patienten færdes i, har vist sig at have stor betydning for helingsprocessen(4). Man ved, at hjernen vil reorganisere efter en læsion, uanset hvad patienten foretager sig. Studier peger på, at denne reorganiseringen i store dele afhænger af de inputs, patienten modtager, og de outputs der kræves af patienten. Hertil har man fundet ud af, at træning kan være et væsentlig stimuli til at danne nye eller mere funktionelle forbindelser i centralnervesystemet (CNS) efter en læsion(4), hvilket understreger vigtigheden af den fysioterapeutiske genoptræning. Man ser generelt den største funktionsbedring i den akutte fase samt inden for de første 3 måneder efter et apopleksitilfælde, da potentialet for reorganisering menes at være størst her (se bilag 1)(3)(6)(4). Flere patienter oplever dog en tilbagegang efter endt fysioterapi, hvorfor det hos den kroniske patient er mindst lige så essentielt at fortsætte fysioterapien, for at sikre en yderligere bedring eller undgå tilbagegang(2). Balance og gangfunktion Nogle af de væsentlige parametre i genoptræningen er balance og gang. Disse er typisk ændret hos patienterne, og de har stor betydning for patienternes hverdag og daglige færden(4). Omkring 65% af patienterne har problemer med gangen efter udskrivelse fra sygehuset(7). Undersøgelser har dertil vist, at det for størstedelen af 8

10 patienterne er generhvervelse af gangfunktion, der er det vigtigste mål efter et apopleksitilfælde(8)(2). Derudover viser flere studier, udført på patienter med apopleksi, at balancen typisk er svækket efter et apopleksitilfælde(9)(10). Patienterne har større risiko for fald grundet den nedsatte balance. Faldraten blandt patienterne varierer alt efter fasen, de befinder sig i. Faldrisikoen er 36% blandt de akutte og 46% blandt de kroniske patienter, hvorfor det er vigtigt at have fokus på balancen, bl.a. for at mindske denne faldrisiko under gang(11)(4). Truncus betydning Der er et utal af faktorer, der har indvirkning på balance og gang(11). En af disse faktorer er truncusmuskulaturen, som skal danne et stabilt centrum, der tillader fri bevægelse af ekstremiteterne under aktivitet(12). Man har i flere studier fundet, at truncusmuskulaturen er svækket hos patienter med apopleksi sammenlignet med raske individer(13)(14)(15). Derudover viser flere studier, at der ses en sammenhæng mellem gang og balance sammenholdt med truncus funktion(16)(17). Forskningen understreger ligeledes truncus betydning ift. at koordinere og skabe stabilitet under gang. Et amerikansk studie fra 2009 fandt truncus funktion som værende en vigtig kilde til at forudsige det funktionelle outcome, herunder balance og gang, efter et apopleksitilfælde(18). Et belgisk studie fra 2005 understøtter dette, da det fandt, at mange patienter med apopleksi har svært ved at opretholde balance og stabilitet i stående og gående position. De fandt, at en medvirkende årsag hertil netop er, at truncus ofte vil være svækket(19). Der foreligger en nyere britisk sammenfatning af eksisterende forskning fra 2014, som omhandler effekten af truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, på balance og gang hos patienter med et apopleksitilfælde inden for tre måneder(20). Denne metaanalyse inkluderede seks randomiserede kontrollerede studier (RCT), som alle havde en intervention i form af specifikke truncusøvelser i liggende eller siddende position eller andre specifikke interventioner som fx balancetræning eller vægtforskydende træning i siddende position. Resultatet af metaanalysen viser, at der er moderat evidens for, at truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, har effekt på stående balance og gangfunktion hos patienter med akut apopleksi. Da det for de fleste patienter med apopleksi ofte vil være fordelagtigt at fortsætte genoptræningen i den kroniske fase, og idet forskning viser, at truncus fortsat er svækket her, er det relevant at undersøge, om der er evidens for, at man fortsat kan opnå effekt af truncusøvelser i den kroniske fase(9)(16)(17). 9

11 1.1 Formål Formålet med dette projekt er, gennem et systematisk litteraturstudie, at undersøge, om der er evidens for, at truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, har effekt på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi. 1.2 Problemformulering Hvilken effekt har truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi? Nøgleord: Almen genoptræning: Konditionstræning, styrketræning, balancetræning og opgaveorienteret træning fx gangtræning(21)(22). Kronisk apopleksi: >3 måneder siden apopleksitilfælde. 2.0 Teori 2.1 Truncus Patienter med apopleksi har ofte svækket truncus, hvorfor det er essentielt at have fokus herpå, da truncus skal danne et stabilt centrum for bevægelse i under- og overekstremiteterne(12)(15). Truncus kan inddeles i to dele, thorax og abdomen. Thorax er groft bygget op af to gange 12 costae, 12 thorakale hvirvler samt sternum. Abdomen afgrænses øverst af m. diaphragma og ribbenskurvaturen og nederst af pelvis(23). Truncus kan yderligere inddeles i et passivt samt et aktivt system. Det passive system består af columna, herunder led og ligamenter samt discus, som skal sørge for at skabe passiv stabilitet af columna. Det aktive system består af et muskelkorset, som i det følgende vil blive omtalt som truncusmuskulaturen. Denne omkranser columna og sørger for fleksibilitet, mobilitet og stabilitet alt efter den givne situation. Truncusmuskulaturen består af dybe samt overfladiske muskler, som endvidere kan inddeles i de lokale og globale stabilisatorer og mobilisatorer(24). Musklernes vigtigste opgave er at sørge for stabilitet under statisk og dynamisk arbejde. De lokalt stabiliserende muskler, som skal sørge for kontrol under statisk arbejde, består af de dybtliggende mm. multifidi, m. transversus abdominis og det posterior hæfte af m. psoas. De globale stabilisatorer, som skal sørge for at skabe stabilitet under dynamisk arbejde og kontrollere bevægeudslag, omfatter mm. 10

12 obliquus internus og externus samt den superficielle del af mm. multifidi. De globale mobilisatorer, m. rectus abdominis, mm. obliquus internus og externus, m. erector spinae, mm. multifidi og m. quadratus lumborum, har til opgave at producere samt generere bevægelse(24). Når der stilles større fysiske krav til bevægelse og stabilitet, får disse ligeledes en stabiliserende funktion. Truncusmuskulaturens evne til at stabilisere truncus kræver både styrke og koordination i et samspil mellem de mobiliserende og de stabiliserende muskler, hvor musklerne arbejder i synergier(24) Truncusøvelser For at opnå et så stabilt truncus som muligt er det vigtigt at træne den dertilhørende truncusmuskulatur. Dette gøres ved det, der i dette projekt omtales som truncusøvelser. Disse kan både udføres som stabiliserende øvelser og som styrkeøvelser. Princippet i stabiliserende øvelser er, at øvelsen udføres i en sådan position, at en kokontraktion af lokale og globale stabilisatorer skaber kontrol af translatoriske bevægelser i columna. En sådan aktivering af de modsatvirkende muskler skaber ekstra stabilitet omkring et led, i dette tilfælde columna(21). Princippet i styrkeøvelser er jævn og gentagende muskelaktivering med en dertilhørende belastning af de kraftbærende strukturer. De involverede væv (muskel-, sene- og knoglevæv og nervesystemet) vil ved regelmæssig eksponering over tid tilpasse sig og imødekomme et øget belastningskrav(21). Der findes et utal af stabilitets- og styrkeøvelser, hvor truncusmuskulaturen aktiveres, og som derfor kan defineres som værende truncusøvelser. Disse øvelser kan endvidere udføres isoleret eller i føromtalte muskelsynergier, afhængigt af om en eller flere muskler/muskelgrupper aktiveres samtidig. Med udgangspunkt i anatomien er det muligt at bestemme, hvilke muskler der styrkes ved forskellige truncusøvelser. Truncusmusklernes udspring og tilhæftning er afgørende for, hvilken bevægelse eller stabilitet af truncus den enkelte muskel skaber. Når en bestemt truncusøvelse udføres, er det derfor muligt at bestemme, hvilke muskler der aktiveres på baggrund af truncus udgangsposition og bevægelse heraf. I tabel 1 er alle truncusmusklernes funktioner anført(25). Funktionen angiver, hvilken bevægelse eller stabilitet af truncus de enkelte muskler genererer, og det vil derved også være den funktion, der skal udføres i de enkelte truncusøvelser for at træne de forskellige truncusmuskler. 11

13 Tabel 1 viser, hvilken funktion de enkelte truncusmuskler har. 2.2 Balance Svækket balance er ofte en konsekvens af apopleksi(3). Denne, også kaldet postural kontrol, kan defineres som evnen til at kontrollere kroppens position i rummet med det formål at opnå postural stabilitet og postural orientering(11). Postural stabilitet er kroppens evne til at kontrollere kroppens Center Of Mass (COM) inden for Base Of Support (BOS). Postural orientering er evnen til at vedligeholde et hensigtsmæssigt forhold mellem kroppens segmenter samt orientere kroppen ift. miljøet under en given opgave. Evnen til at kunne kontrollere kroppen på en sådan måde er nødvendig for at være i stand til at kunne bevæge enkelte dele af kroppen, uden at resten af kroppen destabiliseres(11). Set fra et systemteoretisk synspunkt kræves der en kompleks interaktion af muskuloskeletale og neurale subsystemer, i alt syv subsystemer, for at opnå postural kontrol (se figur 1). 12

14 Figur 1 viser de syv subsystemer((11) p. 165). Manglende postural kontrol hos patienter med apopleksi skyldes, at ovenstående subsystemer i større eller mindre grad påvirkes enkeltvis, individuelt fra patient til patient. Eksempelvis kan patienter med apopleksi have ændret led- og stillingssans, proprioception, som hører under subsystemet individual sensory systems. Ydermere kan patienterne have hemiparese, hvilket hører under subsystemet musculoskeletal components. Dette vil resultere i, at de resterende subsystemer ligeledes påvirkes, da de er interagerende, og patienterne kan derfor ikke opfylde kravet om postural kontrol(11)(26). På baggrund heraf ses en øget faldrisiko hos patienter med apopleksi(4). Svækket balance har ligeledes stor betydning for patienternes motoriske formåen bl.a. gangfunktion og den stående samt siddende stilling(3)(4). Truncusmuskulaturen har eksempelvis en postural stabiliserende rolle under bevægelse af overekstremiteten i den siddende stilling(4). Ydermere kræves det, at truncusmuskulaturen er aktiv for at opnå alignment og derved postural kontrol i den stående stilling(4) Effektmål I den fysioterapeutiske undersøgelse af balancen hos patienter med apopleksi anvendes en række valide og anerkendte tests som effektmål. I nedenstående afsnit gennemgås de tests, som er relevante for den videre forståelse af projektet(4)(27)(28). 13

15 Timed up and go (TUG-test) TUG-test er en dynamisk balancetest, der kan bruges hos ældre med en bred vifte af problematikker bl.a. apopleksi(28). Patienten skal på tid rejse sig fra en stol, gå 3 meter, vende om, gå tilbage til stolen og sætte sig igen(29). Til denne test er der rapporteret følgende guidelines for ældre personer samt personer med neurologiske lidelser. Ved en score på <10 sek. er man totalt uafhængig i alle daglige gøremål, <20 sek. er man uafhængig i de fleste basale daglige gøremål såsom at gå i bad, og ved en score >30 sek. er man afhængig i de fleste daglige aktiviteter(27). Berg Balance Scale (BBS) BBS er en balancetest, der er vurderet som værende et brugbart redskab ift. at forudsige faldrisiko(4)(28). Skalaen måler patientens evne til at balancere under udførelse af 14 statiske og dynamiske balance-tests(30). Den maksimale score er 56 point. Man har vurderet, at patienter, der scorer 36 point eller derunder, er i meget forøget faldrisiko. Desuden vurderes det i et studie af Stevenson T.J. (2001)(31), at en ændring på to point hos patienter med en score >50 point, tre point ved en score på point og 6-7 point ved en score <40 point har klinisk relevans(27). Functional Reach Test (FRT) FRT er en test til vurdering af den stående dynamiske balance, som endvidere kan bruges til at forudsige faldrisikoen hos patienter med bl.a. neurologiske lidelser og hemiparese(28). Her måles den maksimale afstand en person kan række fremad udover armens længde, imens BOS fastholdes i den stående position. Et studie af Duncan et al. (1992)(32) har fundet, at man er i faldrisiko, hvis man scorer lavere end 15,2 cm. i denne test. Dette er vurderet ud fra ældre, mandlige veteraner(27). Trunk Impairment Scale (TIS) TIS er et måleredskab til vurdering af den siddende balance hos patienter med apopleksi. Skalaen består af 17 tests rettet mod statisk og dynamisk balance samt truncuskoordination. Den maksimale score er 23 point(33). 14

16 2.3 Gang Efter et apopleksitilfælde vil patienternes gang typisk afvige fra den normale gang. Den normale gang er en kompleks aktivitet, hvis essentielle krav er progression, postural kontrol og tilpasningsevne(11). Gangen beskrives nemmest som en gangcyklus, der defineres som værende fra hæl-i-sæt til hæl-i-sæt igen på samme fod, og den består derfor af to skridt. Figur 2 viser en gangcyklus((11) p. 317). En gangcyklus kan inddeles i en stand- og en svingfase. Under gang stilles der store krav til et velkoordineret sammenspil mellem over- og underekstremiteterne. Der stilles især krav til muskulaturen omkring hofte, knæ og ankel, da disse skal skabe stor stabilitet i standfasen og fremdrift i svingfasen(11). Udover disse krav til underekstremiteten har truncus ligeledes en væsentlige funktion under gang. For at opnå normal gangfunktion kræves en serie af synkroniserede bevægelser, som starter ved hoved og truncus efterfulgt af bevægelse af over- og underekstremiteterne. Truncus funktion er at være stabil, imens over- og underekstremiteterne færdiggør bevægelsen. Truncusmuskulaturen er især vigtig for at skabe denne stabilitet under bevægelsen(12). Under den normale gang sker der bevægelse af pelvis, som er det, der forbinder underekstremiteten med rygsøjlen og derved også truncus. For hvert skridt i gangen bevæger pelvis sig i tre retninger, da der sker et anterior tilt, et pelvis drop samt en rotation, hvilket er med til at skabe mobilitet i gangen. Bevægelse af pelvis er primært styret af hoftemuskulaturen, men graden af pelvis anterior tilt bliver derudover kontrolleret af m. rectus abdominis, der indgår som en del af 15

17 truncusmuskulaturen(12)(34). Truncusmuskulaturen er derudover essentiel for at opnå alignment af truncus over pelvis under gang(34). Gangproblematikker hos patienter med apopleksi skyldes primært nedsat muskelstyrke og forstyrret motorisk kontrol, men også adaptive muskuloskeletale og konditionsmæssige forandringer over tid grundet sygdom og inaktivitet(4). Den nedsatte muskelstyrke kommer ofte til udtryk ved nedsat kraft i fleksorerne, samtidig med at der ses spasticitet i ekstensorerne i den afficerede side. Under gang føres det afficerede ben derfor ofte strakt frem, samtidig med at benet svinger ud i en cirkumduktionsbevægelse grundet parese af abduktorerne og spasticitet af adduktorerne i hofteleddet(35). Mange patienter er derudover ikke i stand til at stabilisere truncus under gang, hvilket bevirker lateral fleksion eller overdreven rotation. Andre patienter udnytter truncus for at kunne føre det afficerede ben fremad ved at lave en fleksion eller ekstension af truncus(36). Der er flere parametre ved gangfunktionen, som ændres hos patienter med apopleksi. Et af de væsentligt ændrede parametre er hastigheden, som er nedsat sammenlignet med normal ganghastighed. Den normale ganghastighed varierer meget, men den er i gennemsnit omkring 1,2 m/sek. Af litteraturen fremgår det, at en ganghastighed på 1,1-1,5 m/sek. er nødvendigt for at kunne fungere normalt i forskellige miljøer og sociale sammenhænge(4). Nedsat ganghastighed kan både skyldes nedsat fyring til musklerne, langsommere muskelsammentrækninger og langsommere maksimal udvikling af kraft, men også en følelse af ustabilitet og usikkerhed hos patienterne(4). Hastighed er en funktion af skridtlængde og kadence, hvorved disse også ofte er ændret. Normalt går voksne med en gennemsnitlig kadence på 112,5 skridt/min. og en gennemsnitlig skridtlængde på 76,3 cm(11). Skridtlængden ændres, da patienterne tager betydeligt kortere skridt, både med det afficerede og ikkeafficerede ben. Nedsat hastighed og skridtlængde er parametre, der tilsammen bevirker, at gangen bliver meget energikrævende for patienterne(36). Ved genoptræning af patienter med apopleksi anvendes ovenstående parametre som effektmål, når man ønsker at måle på ændringer i gangfunktion(4). 16

18 3.0 Metode 3.1 Design Dette projekt er designet som et systematisk litteraturstudie, hvilket er en kritisk oversigt over forskning inden for et bestemt område. Projektet har til formål at sammenfatte den allerede eksisterende viden ud fra en fokuseret og veldefineret problemformulering(37). Projektet er bygget op omkring en række relevante artikler, som blev fundet gennem litteratursøgning samt opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. Der blev lavet en grundig vurdering af de relevante artiklers indhold og kvalitet, inden de blev inkluderet(38). 3.2 Videnskabsteoretisk tilgang Projektet er udformet med udgangspunkt i en positivistisk naturvidenskabelig tilgang. Der tages afsæt i og drages konklusioner ud fra kvantitative data for at få et grundlag for forudsigelser og generaliseringer(39)(40)(41). 3.3 Litteratursøgning Den litteratur, som danner grundlag for dette projekt, er hovedsageligt baseret på relevant litteratur fra biblioteker, uddannelsens obligatoriske litteratur samt videnskabelige databaser. Der er gjort brug af forskellige metoder i litteratursøgningen, herunder bevidst tilfældig søgning, systematisk søgning og kædesøgning, for derved at opnå et så udtømmende resultat som muligt(42). Litteratursøgningen blev foretaget i perioden d Bevidst tilfældig søgning Bevidst tilfældig søgning blev anvendt i den første idéfase, hvor formålet var at indskrænke projektets fokusområde, afdække emnets terminologi samt få en grundlæggende indsigt inden for området(43). Der blev søgt på brede og almene søgeord på hjemmesider som sundhed.dk, hjernesagen.dk og fysio.dk. Der blev derudover foretaget bevidst tilfældig søgning i videnskabelige databaser, hvor artikler til baggrundsmateriale blev identificeret Systematisk søgning Den systematiske søgning blev gjort transparent gennem en klart opstillet søgeprofil og -strategi, der blev tilpasset efterhånden, som indsigten i emnet blev 17

19 større(38)(37). Søgeprofilens søgeord tog udgangspunkt i de centrale ord i problemformuleringen. Søgeordene blev oversat til engelsk, og der blev fundet synonymer hertil gennem obligatorisk litteratur, den bevidst tilfældige søgning, kædesøgning og emneordssøgning via MeSH-browserne i PubMed og The Cochrane Library. Søgestrategien tog udgangspunkt i den såkaldte PICO-søgestrategi, hvilket er en firedelt bloksøgning, der består af Problem, Intervention, Comparison og Outcome(44). Søgestrategien blev systematiseret ved anvendelse af boolske operatorer. Alle søgeordene i en blok blev kombineret med OR, hvorefter resultaterne fra de fire blokke blev kombineret med AND (45). I takt med at nye synonymer til søgeordene blev fundet, blev den systematiske søgning tilpasset og gentaget. Det blev ligeledes undersøgt, om de enkelte synonymer var tildelt et emneord, sådan at alle relevante søgeord blev inddraget i den endelige søgning. Den endelige søgning blev foretaget d Denne blev gentaget d , hvor ingen yderligere relevante artikler blev identificeret. Valg af databaser Den systematiske søgning blev foretaget i fem videnskabelige databaser, som alle har sundhedsfaglig relevans(44). For at lave en så udtømmende søgning som muligt blev der både søgt i de almene sundhedsvidenskabelige databaser PubMed, CINAHL og The Cochrane Library samt de emnespecifikke databaser PEDro og Rehabilitation And Sports Medicine Source. Eksempelvis er PubMed anvendt, da det er den største database inden for medicinsk faglitteratur, og PEDro er anvendt, da den er af fysioterapeutisk relevans(42)(44). Den systematiske søgning blev tilpasset den enkelte database, og de forskellige databasers søgemuligheder blev benyttet(42). 18

20 Søgning i PubMed og The Cochrane Library Da søgemulighederne i PubMed og The Cochrane Library er de samme, er søgningerne i de to databaser identiske (se bilag 2 og 3). I de tilfælde hvor det var muligt, blev MeSH-browserne benyttet for at få alle relevante synonymer med for de enkelte søgeord(44). For at sikre at nyere artikler, som endnu ikke var klassificeret som et MeSH-term, ligeledes blev identificeret, blev der også foretaget fritekstsøgning ved at søge på relevante synonymer separat. Citationstegn blev anvendt for at søge på ordene i en sammenhæng og ikke adskilt. Tronkering blev benyttet ved nogle søgeord for at sikre, at samme ord med andre endelser også blev inddraget i søgningen. Søgningen fik desuden filteret 10 år, hvilket skulle begrænse antallet af artikler, og samtidig sikre at kun de nyeste artikler blev identificeret(44). Tabel 2 viser søgeordene og kombinationen af disse. Tabel 2 viser søgematrix i PubMed og The Cochrane Library. 19

21 Søgning i Rehabilitation And Sports Medicine Source I denne database blev avanceret søgning benyttet, og Thesaurus (DE) blev anvendt på samme måde som MeSH-browseren (se bilag 4). I søgningen blev der ligeledes anvendt kaskadesøgning ved hjælp af funktionen Explode for at sikre, at underliggende relevante synonymer blev inkluderet i søgningen. Der blev ligeledes anvendt tronkering, citationstegn samt filteret 10 år. Tabel 3 viser søgematrix i Rehabilitation And Sports Medicine Source. 20

22 Søgning i CINAHL I denne database blev der foretaget en avanceret søgning med Headings (MH), hvilken også fungerer på samme måde som MeSH-browseren (se bilag 5). Tronkering, citationstegn samt filteret 10 år blev ligeledes anvendt. Tabel 4 viser søgematrix i CINAHL. Søgning i PEDro Databasen PEDro giver ikke mulighed for at kombinere søgeord med boolske operatorer, hvorfor søgningen i denne database adskilte sig fra de førnævnte databaser. Databasens funktion Advanced Search blev forsøgt med hjælp fra en bibliotekar, men grundet databasens begrænsninger blev der i stedet anvendt Simple Search (se bilag 6). Det primære søgeord var Stroke, hvilket blev kombineret med synonymer for Truncus(44). Dette gav fem forskellige søgninger med forskellige antal hits. 21

23 Tabel 5 viser søgematrix i PEDro Kæde- og citationssøgning Kædesøgning tog udgangspunkt i allerede kendte artikler, som havde relevans for emnet. Ved gennemgang af artiklernes referencelister blev kædesøgning brugt til at finde frem til andre relevante artikler. Nyere artikler, som havde citeret allerede kendte artikler, blev fundet gennem citationssøgning i databaserne Scopus og Web Of Science(38). Gennem kædesøgning blev én relevant artikel identificeret, som blev inkluderet i det systematiske litteraturstudie. 3.4 Evidensniveauer Udvælgelsen af de inkluderede artikler tog udgangspunkt i evidenshierarkiet, således at artiklerne i det systematiske litteraturstudie var af så høj evidens som muligt. Figur 3 viser evidenshierarkiet((45) p. 57). Da alle relevante artikler var identificeret, blev evidensen af disse vurderet ud fra evidenshierarkiet (se figur 3)(45). Som udgangspunkt var ønsket at inkludere RCTstudier af høj metodisk kvalitet, men efterhånden som udvælgelsesprocessen skred 22

24 frem, blev det nødvendigt at gå på kompromis med studiernes metodiske kvalitet for at finde tilstrækkeligt med relevante artikler. 3.5 Valg af inkluderede artikler De inkluderede artikler blev udvalgt på baggrund af nedenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Kriterierne tog udgangspunkt i vores problemformulering samt tilhørende teori. Tabel 6 viser inklusions- og eksklusionskriterier. 23

25 3.6 Flow Chart Nedenstående figur 4 illustrerer den endelige litteratursøgning samt udvælgelsesproces, som har ført til de inkluderede artikler. Figur 4 viser flow chart. Trin 1 - Den systematiske søgning Trinnet viser søgningerne, som er foretaget i de enkelte databaser samt antal hits på baggrund af søgningerne. Trin 2 - Limits Dette trin angiver, hvilke limits der er anvendt i de respektive databaser samt antal hits herefter. Det var ikke muligt at angive en limit på 10 år i PEDro, hvorfor der blot var opmærksomhed herpå i artiklerne fra denne database. Trin 3 - Primær litteraturudvælgelse Her blev 316 tydeligt irrelevante artikler samt 55 dubletter frasorteret ved screening af titler. 87 artikler blev taget til videre vurdering, hvor abstract på disse blev 24

26 gennemlæst for at sikre deres berettigelse. Alle forfattere til projektet screenede titler samt gennemlæste abstracts uafhængigt af hinanden, hvorefter de enkelte svar blev sammenholdt(45). Trin 4 - Sekundær litteraturudvælgelse 14 artikler blev hentet til gennemlæsning af den fulde tekst. Her var det nødvendigt at frasortere to mulige relevante artikler, da de kun var publiceret på kinesisk og koreansk. Efter gennemlæsningen blev yderligere 9 artikler ekskluderet på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterierne. Forfatterne udførte ligeledes denne proces uafhængigt af hinanden og sammenholdt svarerne. Ved kædesøgning på de 14 artikler blev ét relevant pilot-kvasi-eksperiment uden kontrolgruppe desuden identificeret og inkluderet(45). Trin 5 - Inkluderede artikler På baggrund af relevans samt opstillede inklusions- og eksklusionskriterier blev fire artikler inkluderet - tre RCT-studier (Dong Kwon Seo et al. (2012)(46), Eun-Jung Chung er al. (2013)(47), Kyoung-sim Jung et al. (2014)(48)) og ét pilot-kvasieksperiment uden kontrolgruppe (S. Karathikbabu et al. (2011)(49)). 3.7 Kvalitetsvurdering De inkluderede artiklers studier blev efterfølgende kvalitetsvurderet ud fra en CASPtjekliste (Critical Appraisal Skills Programme). CASP-tjeklisterne er anerkendte internationale tjeklister til vurdering af den metodiske kvalitet i både kvantitative og kvalitative studier(50). Til vurdering af studierne blev tjeklisten til Klinisk Kontrolleret Undersøgelse udvalgt (se bilag 7)(51). Det blev vurderet, at tjeklisten var brugbar til pilot-kvasi-eksperimentet, selvom det ikke er et RCT-studie, da det gav mulighed for at sammenligne kvaliteten af studierne. Alle projektets forfattere foretog kvalitetsvurderingerne enkeltvis, hvorved hver enkeltes faglige vurdering blev medtaget i de endelige sammenfattende kvalitetsvurderinger (se bilag 8). Efterfølgende blev der udarbejdet en tabel til vurdering af de enkelte studiers kvalitet, som tog udgangspunkt i tjeklistens spørgsmål (se tabel 7). Ud fra angivelserne opfyldt, delvist opfyldt og ikke opfyldt fik hvert studie en kvalitetsscore fra Denne score blev efterfølgende brugt til at klassificere studierne, som værende af følgende metodiske kvalitet; 0-2 meget lav, >2-4 lav, >4-6 middel, >6-8 god, >8-10 meget god. 25

27 3.8 Etiske overvejelser Ved gennemførsel af et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt er det et lovkrav, at projektet anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem. Dette gør sig dog kun gældende, ifølge 14 stk. 2, hvis projektet omfatter menneskeligt biologisk materiale(52). Da der i dette projekt udelukkende anvendes videnskabelig litteratur, er dette ikke anmeldt. På baggrund heraf har opmærksomheden i stedet været rettet imod de inkluderede studiers etik. Fokusset var her, om studierne var blevet anmeldt til de respektive landes etiske komiteer, og om deltagerne i studierne havde underskrevet en informeret samtykkeerklæring. Derudover var de etiske overvejelser i dette systematiske litteraturstudie, at resultaterne skulle fremvises på en objektiv, ærlig og pålidelig måde(53). 4.0 Resultater 4.1 Præsentation af studierne Tre af de fire inkluderede artikler er RCT-studier, hvortil det fjerde studie er et pilotkvasi-eksperiment uden kontrolgruppe. Studierne undersøger truncusøvelsers effekt på balance og/eller gangfunktion hos voksne patienter med kronisk apopleksi. De tre RCT-studier undersøger effekten af truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, og holder dette op imod en kontrolgruppe. Pilot-kvasi-eksperimentet gav udelukkende træning til truncus og vurderer effekten heraf. 4.2 Kvalitetsvurdering Nedenstående tabel 7 illustrerer kvalitetsvurderingen af de fire inkluderede studier. 26

28 Tabel 7 viser kvalitetsvurderingen af de inkluderede studier. Ud fra de respektive kvalitetsscorer klassificeres studierne af Dong Kwon Seo et al. (2012), Eun-Jung Chung er al. (2013) og S. Karathikbabu et al. (2011) som værende af middel kvalitet grundet en score på >4-6 (se tabel 7). Studiet af Kyoung-sim Jung et al. (2014) klassificeres som værende af god kvalitet grundet en score på >6-8, hvorfor resultaterne herfra vurderes som værende mest valide, og derfor vægtes 27

29 højest. Da studiet af S. Karthik-babu et al. (2011) er et pilot-kvasi-eksperiment, og derved er lavere i evidenshierarkiet sammenlignet med RCT-studierne, vil dette studies resultater vægtes lavest og primært anvendes til at understøtte RCTstudiernes resultater. 4.3 Studiernes samlede data Nedenstående tabel 8 illustrerer de fire studiers data. I dette projekt tages der udgangspunkt i de effektmål og resultater, der er relevante for problemformuleringen, og som kan sammenlignes studierne imellem. 28

30 Tabel 8 viser de inkluderede studiers data. 29

31 4.4 De enkelte studiers interventioner Interventionen i studiet af Dong Kwon Seo et al. (2012) bestod af tre truncusøvelser, som blev udført i 30 min. fem gange i ugen i fem uger (se tabel 8). Øvelserne var rygliggende aktivering af m. transversus, lateral fleksion og rotation af truncus. Den første uge blev patienterne instrueret i øvelserne ved hjælp af et ultralydsapparat, men de efterfølgende fire uger blev øvelserne udført uden brug af dette. Antal sæt og gentagelser fremgår ikke af artiklen. I studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) fik interventionsgruppen 30 min. supplerende truncusøvelser tre gange i ugen i fire uger (se tabel 8). Truncusøvelserne bestod af 16 øvelser inddelt i tre dele; øvelser på måtte, øvelser på en kile og øvelser på bold (Swiss Ball). Øvelserne på måtte var bækkenløft, bækkenløft med krydset ben, bækkenløft på et ben, lige mavebøjning, skrå mavebøjning, firestående diagonalløft og sideliggende sideløft. Øvelserne på kile var lige mavebøjning, skrå mavebøjning og mavebøjning med armene over kors. Øvelserne på bold var tre versioner af bækkenløft, mavebøjning, firestående diagonalløft og armbøjning. Antal sæt og gentagelser fremgår ikke af artiklen. Kyoungsim Jung et al. (2014) gav en intervention bestående af vægtforskydende truncusøvelser på et ustabilt underlag i 30 min. fem gange i ugen i fire uger (se tabel 8). Interventionen bestod af fire truncusøvelser udført i forskellige siddende positioner. Den første position var siddende på en træningsmåtte med ekstenderet knæ og en balancemåtte (Airex) under numsen. Den anden position var siddende på en balancemåtte med ekstenderet knæ og med en balancepude (Dynair) under begge hæle. Den tredje position var siddende på kanten af testbordet med en balancemåtte under numsen og flekteret knæ. Den fjerde position var siddende på kanten af testbordet med en balancemåtte under numsen, flekteret knæ og en balancepude under fødderne. Studiepersoner blev instrueret i at have armene over kors og derefter forskyde vægten til højre og venstre, hvor de skulle røre et markeret punkt. Acromion var pejlemærke for vægtforskydningen. De skulle holde positionen til en side i 10 sek. og derefter vende tilbage til udgangspositionen, hvilket blev betegnet som en gentagelse. Studiepersonerne udførte tre sæt af ti gentagelser. De havde 30 sek. pause mellem hvert sæt og et min. pause mellem hver øvelse. Det markerede punkt var individuelt for studiepersonerne, da man ud fra acromion vurderede den enkelte studiepersons maksimale rækkevidde og derefter markerede et punkt to cm. tættere på studiepersonen. 30

32 Interventionen i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) bestod af otte truncusøvelser i liggende og siddende position. Disse blev udført i 45 min. fire gange i ugen i fire uger (se tabel 8). De liggende øvelser var bækkenløft, bækkenløft på et ben og fleksion samt rotation af truncus. De siddende øvelser bestod af fleksion, ekstension, lateral fleksion og rotation af truncus. For at opnå kvalitet i øvelserne fik studiepersonerne i starten moderat assistance af en fysioterapeut, og øvelserne blev derefter progredieret til ingen assistance. Antal sæt og gentagelser samt intensiteten blev tilpasset den enkelte studiepersons niveau af en fysioterapeut. Øvelserne blev udført med tilstrækkelige pauser imellem. Øvelsernes sværhedsgrad blev øget ved at mindske BOS, forlænge vægtstangsarmen, øge krav til balance og øge spændingstiden. 4.5 De enkelte studiers overordnede resultater Dong Kwon Seo et al. (2012) viste, at interventionsgruppen havde effekt på balance målt ud fra FRT (se tabel 9). Der var signifikant forbedring (P<0,05) i FRT hos både interventions- og kontrolgruppen ved før- og eftermålinger. Effektstørrelsen var 5,85 cm. i interventionsgruppen og 1,81 cm. i kontrolgruppen. Endvidere var der en signifikant forskel (P<0,05) grupperne imellem. Eun-Jung Chung et al. (2013) fandt, at interventionsgruppen havde en signifikant forbedring i TUG-test (P=0,029), hvor effekten var 5,42 sek. Effekten på 5,48 sek. i kontrolgruppen var ikke signifikant (P=0,057) (se tabel 9). I interventionsgruppen var effekten på ganghastighed 0,14 m/sek. (P=0,024), og på kadence var den 9,52 skridt/min. (P=0,041) (se tabel 10). Effekten på skridtlængde var 5,55 cm. i interventionsgruppen (P=0,160) og 1,44 cm. i kontrolgruppen (P>0,05). På længden af en gangcyklus var effekten i interventionsgruppen 18,20 cm. (P=0,075) og i kontrolgruppen 4,63 cm. (P>0,05). Den eneste signifikante forskel mellem interventions- og kontrolgruppen var i ganghastighed (P=0,039). Kyoungsim Jung et al. (2014) fandt, at interventionsgruppen havde en signifikant forbedring i TUG-test på 5 sek. (P<0,05) (se tabel 9). Kontrolgruppen havde en signifikant forbedring på 2,6 sek. (P<0,05). Derudover fandt studiet, at der var signifikant forskel grupperne imellem (P=0,015). Samme tendens fandt man ved TIS, hvor der ligeledes var en signifikant bedring hos interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (P=0,004). Man fandt kun en signifikant bedring i 31

33 interventionsgruppen, hvor effekten var på 2,4 point (P<0,05). Effektstørrelsen var på 0,1 point (P>0,05) i kontrolgruppen. S. Karthikbabu et al. (2011) fandt, at interventionsgruppen havde en effekt på 1,57 point (P=0,001) i TIS samt 6 point (P=0,001) i BBS (se tabel 9). Man fandt derudover en signifikant forbedring i ganghastighed på 0,07 m/sek. (P=0,009) og i kadence på 5,34 skridt/min. (P=0,001) (se tabel 10). Skridtlængden blev forøget med 4,64 cm. (P=0,011) i afficerede side og med 3,71 cm. (P=0,006) i ikke-afficerede side. Der var ligeledes en signifikant effekt på længden af en gangcyklus på 8,04 cm. i afficerede side (P=0,011) og på 7,78 cm. i ikke-afficerede side (P=0,007). 4.6 Samlede resultater Der var samlet 60 patienter med kronisk apopleksi, som gennemførte studierne. Heraf var 46 mænd (76,7%), og 14 var kvinder (23,3%). Studiepersonerne var alle voksne med en gennemsnitlig alder på 52,88 år (min. 44,37 - maks. 59,8 år). Det var for studiepersonerne i gennemsnit 16,9 måneder (min. 7,33 måneder - maks. 3,53 år) siden apopleksitilfældet. Nedenstående tabeller illustrerer studiernes samlede resultater på balance og gangfunktion ved før- og eftermålinger Balance Tabel 9 viser samlede resultater for balance. Som det fremgår af tabel 9, fandt både Eun-Jung Chung et al. (2013) og Kyoungism Jung et al. (2014) en effekt på balance målt ud fra TUG-test. Dette var gældende både for interventions- og kontrolgrupperne. Effekten var størst i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013). Denne var kun signifikant i interventionsgruppen, men ikke sammenlignet med kontrolgruppen. Kyoungsim Jung et al. (2014) fandt dog en signifikant forskel grupperne imellem. Derudover fremgår det af tabel 9, at der i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) var en signifikant forbedring i BBS samt TIS ved før- og eftermålinger. Kyoungsim Jung et al. (2014) fandt ligeledes en 32

34 signifikant forbedring i TIS hos interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Effekten var desuden størst i dette studie. Dong Kwon Seo et al. (2012) fandt en signifikant forbedring i FRT hos både interventions- og kontrolgruppen. Effektstørrelsen var dog størst hos interventionsgruppen Gangfunktion Tabel 10 viser samlede resultater for gangfunktion. Som det fremgår af tabel 10, fandt både Eun-Jung Chung et al. (2013) og S. Karthikbabu et al. (2011), at interventionsgrupperne havde en signifikant forbedring i ganghastighed og kadence ved før- og eftermålinger. Disse var størst i studiet af Eun- Jung Chung et al. (2013). Dette studie fandt dog, at den eneste signifikante forskel mellem interventions- og kontrolgruppen var i hastighed (P=0,039), hvilket ikke undersøges af S. Karthikbabu et al. (2011), da der her ikke var en kontrolgruppe. Derudover fremgår det af tabel 10, at S. Karthikbabu et al. (2011) desuden fandt en signifikant forbedring i skridtlængde og længden af en gangcyklus i både afficerede og ikke-afficerede side. Dette var ikke tilfældet hos Eun-Jung Chung et al. (2013), da dette studie ikke fandt nogen signifikant forbedring i skridtlængde og længden af en gangcyklus hos interventionsgruppen. 33

35 5.0 Diskussion 5.1 Diskussion af metode Design Projektets problemformulering blev belyst gennem et systematisk litteraturstudie. Dette design var fordelagtigt, da man sammenholder og vurderer eksisterende viden inden for et område. De fire inkluderede studier var kun af middel til god kvalitet. På trods af manglende kontrolgruppe i pilot-kvasi-eksperimentet blev dette inddraget, da det kunne bidrage med relevant viden. Sammenlagt betød dette, at kvaliteten af det systematiske litteraturstudie faldt. Flere studier med en højere kvalitetsscore ville kunne have hævet det systematiske litteraturstudies validitet og dermed kvalitet. Det kunne derudover have været fordelagtigt at anvende en metaanalyse som design, da dette ligger højest i evidenshierarkiet, og resultaterne af et sådan design tillægges derfor størst vægt. Det var dog ikke muligt at lave en metaanalyse, da de inkluderede studier havde forskellige interventioner og effektmål, og studierne var derfor ikke tilstrækkelig homogene(37) Systematisk søgning I den systematiske søgning blev en kombination af emneordssøgning og fritekstsøgning anvendt for at identificere så mange relevante artikler som muligt ud af mulige relevante artikler i databaserne(42). Ved udelukkende brug af emneordssøgning ville søgningen blive afgrænset uhensigtsmæssigt, eftersom nyeste artikler, der ikke er indekseret under et emneord, ville blive frasorteret. Fritekstsøgning ville derimod gøre søgningen for bred og uorganiseret (45). En kombination af de to søgemetoder gav derfor mulighed for at afgrænse søgningen og samtidig identificere nye og relevante artikler. De første søgeresultater gav et meget lavt antal hits, hvorfor søgningen blev udvidet med flere søgeord. Dette resulterede dog i lav præcision, da mange irrelevante artikler blev identificeret (se figur 4). Fordelen herved var, at søgningen samtidig gav flere relevante artikler. For at øge præcisionen kunne en 5. blok være tilføjet i søgningen fx omhandlende almen genoptræning(42). I den systematiske søgning blev der desuden benyttet boolske operatorer. Termen OR blev anvendt mellem søgeordene i de enkelte blokke for at udvide antallet af artikler. Termen AND blev derefter anvendt mellem blokkene for at sikre en slags fællesnævner samt øge 34