ESURGuidelines. EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology. Danskudgave 9.0. April2015

Transkript

1 ESURGuidelines oncontrastmedia EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology Danskudgave April

2 ESUR guidelines version 9.0. side 1 af 37 ESUR Kontraststof Guidelines Det europæiske selskab for urogenital radiologi Version 9.0

3 ESUR guidelines version 9.0. side 2 af år med ESUR Deltag i fødselsdagsfesten ved ESUR 2015!

4 ESUR guidelines version 9.0. side 3 af 37 ESUR Kontraststof Guidelines Det europæiske selskab for urogenital radiologi Version 9.0

5 ESUR guidelines version 9.0. side 4 af 37 Forord Det europæiske selskab for urogenital radiologis (ESUR) komité for kontraststofsikkerhed har fornøjelsen at kunne præsentere 9. udgave af dets guidelines for kontraststoffer. I 2014 blev 3.udgaven af bogen Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines (Springer, Germany) udgivet. Den giver baggrunden for de guidelines, som du finder i dette hæfte. Den 9.version indeholder nyt materiale omkring generelle akutte bivirkninger (klassifikation, registrering af bivirkninger, opvarmning af jodholdige kontraststoffer) og renale bivirkninger (nyrefunktionsmåling, myelomatose patienter). Nye afsnit indeholdende pædiatrisk og off- label anvendelse af kontraststof samt sejlcelleanæmi er også blevet tilføjet. Nogle af overskrifterne og layoutet er blevet ændret for at lette anvendelsen af guidelines: Se også Quickguiden s.4, der viser, hvor man kan finde hovedemnerne i hæftet. Vi håber, at du synes om det nye hæfte, og du kan få glæde af det i praksis. Kommentarer og spørgsmål er velkomme på ESUR s hjemmeside hvor man også kan finde vores guidelines i en elektronisk version. ESUR Contrast Media Safety Committee (CMSC) Juni 2014 Henrik S. Thomsen, Formand for ESUR Contrast Media Safety Committee

6 ESUR guidelines version 9.0. side 5 af 37 BEMÆRK: CMSC guidelines er baseret på evidens fra litteraturen i det omfang, det er muligt. Hvor der er utilstrækkelig publiceret evidens, er guidelines baseret på klinisk konsensus inden for komiteen. Nogle CMSC guidelines kan afvige fra produktresumeet (SPC) og/eller fra guidelines fra nationale og andre radiologiske institutioner. ANSVAR: Komiteen og forfatterne af kontraststof guidelines 9. version kan ikke holdes ansvarlig for indholdet af de oversatte versioner af guidelines.

7 ESUR guidelines version 9.0. side 6 af 37 QUICKGUIDE TIL CMSC KONTRASTSTOF GUIDELINES, VERSION 9.0 SEKTION A: GENERELLE BIVIRKNINGER Indeholder materiale om:! Akutte bivirkninger ved jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer og ultralydskontraststoffer.! Håndtering af akutte bivirkninger ved jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer og ultralydskontraststoffer! Sene bivirkninger! Thyrotoxicosis! Nefrogen systemisk fibrose (NSF) SEKTION B: RENALE BIVIRKNINGER (KONTRASTSTOFINDUCERET NEFROPATI, CIN) Indeholder materiale om:! Måling af nyrefunktion! Renale bivirkninger ved jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer! Metformin SEKTION C: DIVERSE Alle andre emner for hvilke komiteen har guidelines, inkluderende! Pædiatrisk brug af kontraststoffer! Kontraststof ekstravasation! Graviditet og amning! Ultralydskontraststoffer! Bariumkontraststoffer! Off- label anvendelse af kontraststof For en samlet indholdsfortegnelse, inklusiv sidetal, se næste side.

8 ESUR guidelines version 9.0. side 7 af 37 INDHOLDSFORTEGNELSE A. Generelle bivirkninger A.1. Akutte bivirkninger A.1.1. Akutte bivirkninger ved jodholdige kontraststoffer A Akutte bivirkninger ved gadoliniumholdige kontraststoffer A.1.3. Behandling af akutte bivirkninger A.1.4. Registrering af akutte bivirkninger A.1.5. Gennemgang af protokoller/vejledninger for behandling A.2. Sene bivirkninger A.3. Meget sene bivirkninger A.3.1. Thyrotoxicosis A.3.2. Nefrogen Systemisk Fibrose (NSF) B. RENALE BIVIRKNINGER (KONTRASTINDUCERET NEFROPATI, CIN) B.1. Måling af nyrefunktion B.2. Renale bivirkninger ved jodholdige kontraststoffer B.2.1. På henvisningstidspunktet B.2.2. Før undersøgelsen B.2.3. Under undersøgelsen B.2.4. Efter undersøgelsen B.2.5. Patienter med Myelomatose B.3. Renale bivirkninger ved gadoliniumholdige kontraststoffer B.4. Patienter, der tager metformin B.4.1. Jodholdige kontraststoffer B.4.2. Gadoliniumholdige kontraststoffer B.5. Dialyse og kontraststofindgift C. DIVERSE C.1. Kontraststof ekstravasation C.2. Pulmonale bivirkninger ved jodholdigt kontraststof C.3. Følger af jodholdigt kontrastof i blod og endotel C.3.1. Trombose C.3.2. Sejlcelleanæmi C.4. Kontraststoffer- og katacholamin- producerende tumorer (pheochromocytom og paragangliom) C.5. Graviditet og amning C.6. Interaktion med andre lægemidler og undersøgelser C.7. Ultralydskontraststoffer C.8. Bariumholdige kontraststoffer C.9. Pædiatrisk brug af kontraststof C.10. Off- label anvendelse af kontraststof D. SPØRGESKEMAER

9 ESUR guidelines version 9.0. side 8 af 37 E. APPENDIX Appendix 1. Publikationer fra ESUR Contrast Media Safety Committee Appendix 2. Contrast Media Safety Committee - Medlemmer Forår 2014

10 ESUR guidelines version 9.0. side 9 af 37 A. GENERELLE BIVIRKNINGER A.1. Akutte bivirkninger Definition: En bivirkning som opstår inden for 1 time efter indgift af kontraststoffet. De samme akutte bivirkninger ses efter jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer og efter ultralydskontraststoffer. Forekomsten er højest ved jodholdige kontraststoffer og lavest ved ultralydskontraststoffer. Klassifikation Akutte bivirkninger er enten allergilignende, overfølsomheds- eller kemotoksiske reaktioner. Allergireaktioner kan både være IgE medieret eller ikke- IgE medieret allergi. Milde Moderate Svære Allergi/overfølsomhed Let nældefeber Let kløe Hudrødmen Udtalt nældefeber Lette bronkospasmer Ansigts/larynx ødem Opkastninger Hypotensivt chok Respirationsstop Hjertestop Kemotoksisk Kvalme/lette opkastninger Varme/kuldegysninger Angst Vasovagal reaktion, som går over af sig selv Svære opkastninger Vasovagalt anfald Arytmi Kramper Bemærk: Ikke alle symptomer, som patienten oplever i den første time efter kontraststofindgift skyldes kontraststoffet. Patientens angst kan føre til symptomer efter kontraststofindgift (Lalli- effekten). Når et nyt kontraststof først introduceres, er der en tendens til at bivirkninger overrapporteres (Weber- effekten). A.1.1. Akutte bivirkninger ved jodholdige kontraststoffer Risikofaktorer for bivirkninger Patient- relaterede Patient med følgende anamnese: Tidligere moderate eller svære bivirkninger (se ovenstående klassifikation) ved indgift af jodholdigt kontraststof. Ustabil astma.

11 ESUR guidelines version 9.0. side 10 af 37 Atopi, som kræver medicinsk behandling. Kontraststof- relaterede Høj- osmolære ioniske kontraststoffer. Bemærk: Der er ingen forskel i forekomsten af akutte bivirkninger mellem non- ioniske lav- osmolære kontraststoffer og non- ioniske iso- osmolære kontraststoffer. Der er ingen forskel i forekomsten af akutte bivirkninger imellem de non- ioniske lav- osmolære kontraststoffer. Reduktion af risikoen for en akut bivirkning For alle patienter Brug et non- ionisk kontraststof. For patienter med øget risiko for en reaktion (se risikofaktorer ovenfor) VÆR FORBEREDT PÅ EN AKUT BIVIRKNING HOS ALLE PATIENTER OPVARMNING AF JODHOLDIGE KONTRASTSTOFFER FØR INDGIVELSE Overvej en alternativ undersøgelse, som ikke kræver et jodholdigt kontraststof. Brug et andet jodholdigt kontraststof til patienter, der tidligere har reageret på et kontraststof. Overvej brug af præmedicinering. Klinisk bevis for effekten af præmedicinering er begrænset og præmedicinering forebygger ikke altid anafylaksi. Hvis man ønsker at præmedicinere, så kan følgende anvendes: Prednisolon 30 mg (eller methylprednisolon 32 mg) peroralt givet 12 og 2 timer før kontraststoffet. Hav lægemidler og udstyr med henblik på genoplivning klar (se A.1.3.). Hold øje med patienten i 30 minutter efter indgift af kontraststoffet. Lader til at få patienten til at føle sig mere veltilpas baseret på klinisk observation. Kan måske reducere hyppigheden af generelle bivirkninger, men data er begrænsede. Anerkendes bredt som best practice.

12 ESUR guidelines version 9.0. side 11 af 37 EKSTRAVASKULÆR ADMINISTRATION AF JODHOLDIGT KONTRASTSTOF Hvis absorption eller lækage af kontraststof ind i blodcirkulationen er en mulighed, så tag de samme forholdsregler, som hvis kontraststoffet var givet intravaskulært. A.1.2. Akutte bivirkninger ved gadoliniumholdige kontraststoffer (ikke organspecifikke) Bemærk: Risikoen for en akut bivirkning efter indgift af gadoliniumholdigt kontraststof er mindre end risikoen i forbindelse med et jodholdigt kontraststof, men svære bivirkninger efter indgift af gadoliniumholdigt kontraststof kan forekomme. Risikofaktorer for akutte bivirkninger Patient- relaterede Patient med følgende anamnese Tidligere en moderat eller svær akut bivirkning efter indgift af gadoliniumholdigt kontraststof. Ustabil astma. Atopi, som kræver medicinsk behandling. Kontraststof- relaterede Risikoen for en bivirkning er ikke relateret til kontraststoffets osmolalitet: de små mængder, der anvendes gør at den osmotiske mængde er begrænset. Der er ingen forskel i hyppigheden af akutte bivirkninger ved de forskellige gadoliniumholdige ekstracellulære kontraststoffer. Reduktion af risikoen for en akut bivirkning For patienter med øget risiko for en reaktion (se risikofaktorer ovenfor) Overvej en alternativ undersøgelse som ikke kræver et gadoliniumholdigt kontraststof. Brug et andet gadoliniumholdigt kontraststof til patienter, der tidligere har reageret på et kontraststof. Overvej brug af præmedicinering. Klinisk bevis for effekten af præmedicinering er begrænset og præmedicinering forebygger ikke altid anafylaksi. Hvis man ønsker at præmedicinere, så kan følgende

13 ESUR guidelines version 9.0. side 12 af 37 anvendes: Prednisolon 30 mg (eller methylprednisolon 32 mg) peroralt givet 12 og 2 timer før kontraststoffet. VÆR FORBEREDT PÅ EN AKUT BIVIRKNING FOR ALLE PATIENTER Hav lægemidler og udstyr med henblik på genoplivning klar (se A.1.3.). Hold øje med patienten i 30 minutter efter indgift af kontraststoffet. A.1.3. Behandling af akutte bivirkninger Behandlingen er den samme for akutte bivirkninger efter jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer samt ultralydskontraststoffer. Førstevalgslægemidler og udstyr, der bør findes i undersøgelsesrummet Oxygen Adrenalin 1:1.000 Antihistamin H1 egnet til injektion Atropin β2- agonist til inhalation I.V. væsker normalt saltvand eller Ringers opløsning solution Anti- krampe lægemidler (diazepam) Blodtryksapparat Envejs respirationsmaske Simple guidelines med henblik på initialbehandling af akutte bivirkninger ved alle kontraststoffer Når en akut bivirkning opstår, tjek følgende: Hudrødmen, nældefeber Kvalme, opkast Stigende blodtryk, unormal hjerterytme Åndenød, bronkospasmer Kvalme/opkastning Forbigående: Støttende behandling Svær, længerevarende: Relevant antiemitisk lægemiddel bør overvejes Bemærk: Svær opkastning kan forekomme under anafylaksi. Nældefeber Spredt, forbigående: Støttende behandling inklusiv observation.

14 ESUR guidelines version 9.0. side 13 af 37 Spredt, længerevarende: Relevant H1- antihistamin intramuskulært eller intravenøst bør overvejes. Sløvhed/træthed og hypotension kan forekomme. Generaliseret: Relevant H1- antihistamin intramuskulært eller intravenøst bør overvejes. Sløvhed/træthed og hypotension kan forekomme. Overvej adrenalin 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) intramuskulært hos voksne, 50 % af dosis til voksne til børn mellem 6 og 12 år og 25 % af dosis til voksne til børn under 6 år. Gentag efter behov. Bemærk: Nældefeber kan gå forud for anafylaksi, så patienten bør observeres omhyggeligt. Bronkospasmer 1. Ilt på maske (6-10 l/min). 2. β- 2- agonist inhalation (2-3 dybe inhalationer). 3. Adrenalin. Normalt blodtryk Intramuskulært: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [brug en mindre dosis til patienter med koronararteriesygdom og hos ældre patienter]. Til børn: 50 % af voksendosis til børn mellem 6 og 12 år og 25 % af voksendosis til børn under 6 år. Gentag efter behov. Lavt blodtryk Intramuskulært: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg), Til børn: 6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært. < 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært. Larynx ødem 1. Ilt på maske (6-10 l/min). 2. Adrenalin intramuskulært (1:1,000), 0,5 ml (0,5 mg) til voksne, gentag efter behov. Til børn: 6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært. < 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært. Hypotension Isoleret hypotension 1. Hæv patientens ben 2. Ilt på maske (6-10 l/min) 3. Intravenøs væske: hurtigt, normalt saltvand eller Ringer s væske. 4. Ingen reaktion: adrenalin: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulært, gentag efter behov. Til børn: 6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært < 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært Vasovagal reaktion (hypotension og bradykardi) 1. Hæv patientens ben. 2. Ilt på maske (6-10 l/min). 3. Atropin 0,6-1,0 mg intravenøst, gentag om nødvendigt efter 3-5 min, til max 3 mg totalt (0,04 mg/kg) hos voksne. Til børn gives 0,02 mg/kg intravenøst (max. 0,6 mg per gang), gentag om nødvendigt op til max 2 mg. 4. Intravenøs væske: Hurtigt, normalt saltvand eller Ringer s væske.

15 ESUR guidelines version 9.0. side 14 af 37 Anafylaktoid reaktion 1. Kald hjertestop. 2. Sørg for frie luftveje, evt. sug. 3. Hæv patientens ben, hvis lavt blodtryk. 4. Ilt på maske (6-10 l/min). 5. Adrenalin intramuskulært (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) til voksne. Gentag efter behov. Til børn: 6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært. < 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært. 6. Intravenøse væsker (fx normalt saltvand, Ringer s væske). 7. H1- bloker, fx diphenhydramin mg intravenøst. A.1.4. Registrering af akutte bivirkninger Akutte bivirkninger skal dokumenteres i patientens journal, således at forebyggende sikkerhedsforanstaltninger kan tages inden fremtidige undersøgelser. Alle bivirkninger der kræver medicinsk behandling skal registreres. Milde symptomer efter kontraststof, der ikke kræver behandling bør ikke registreres. De behøver ikke at have en sammenhæng med kontraststoffet, men kan skyldes angst eller patientens sygdom. Hvis sådanne mindre symptomer registreres, risikerer patienten at blive nægtet fremtidige klinisk vigtige undersøgelser med kontraststof. Fuld dokumentation af akutte allergilignende bivirkninger inkluderer (a) måling af serum tryptase, helst lige efter og 2 timer efter bivirkningens indtræden, og (b) hudprøve én måned efter bivirkningen for at tjekke for bevis på allergi imod det udløsende kontraststof og for bevis på krydsallergi med andre kontraststoffer. A.1.5. Gennemgang af protokoller/vejledninger for behandling Det sundhedsfaglige personale bør gennemgå deres protokoller regelmæssigt (fx 1 gang om året), således at enhver kan udfylde deres rolle effektivt. Viden, træning og forberedelse er afgørende for at kunne garantere korrekt og effektiv behandling, hvis der opstår en bivirkning til et kontraststof. A.2. Sene bivirkninger Definition: Bivirkninger: En sen bivirkning efter jodholdigt kontraststof defineres som en lægemiddelinduceret reaktion, der opstår mellem 1 time og 1 uge efter indgift af kontraststof. Hudreaktioner i stil med dem, der ses som bivirkning ved andre lægemidler. Makulopapilært udslet, rødme, ødem og kløe er de hyppigste. De fleste hudreaktioner er milde til moderate og går over af sig selv. En del sene reaktioner (fx kvalme, opkastninger, hovedpine, muskelskeletal smerte, feber) er beskrevet efter indgift af kontraststof, men de er sjældent relateret til kontraststoffet.

16 ESUR guidelines version 9.0. side 15 af 37 Risikofaktorer for hudreaktioner: Behandling: Anbefalinger: Tidligere senreaktion efter kontraststof. Interleukin- 2 behandling. Brug af ikke- ioniske dimerer. Symptomatisk og svarende til behandling af andre lægemiddelinducerede hudreaktioner, fx antihistamin, steroidcremer og blødgørende cremer. Patienter, som tidligere har reageret på kontraststof, eller som er i behandling med interleukin- 2 skal informeres om, at en sen hudreaktion er en mulighed og at de skal kontakte en læge, hvis de får reaktioner. Patch og intradermal tests med forsinket aflæsning kan være gavnlige til at bekræfte en sen reaktion på et kontraststof og til at undersøge krydsreaktioner med andre kontraststoffer. Nedsæt risikoen for en gentagen reaktion ved at bruge et andet kontraststof end det, der udløste den tidligere reaktion. Undgå kontraststoffer der har vist krydsreaktion ved hudprøve. Lægemiddelprofylakse anbefales generelt ikke. Bemærk: Sene hudreaktioner af den type, der ses efter jodholdige kontraststoffer er ikke beskrevet efter gadoliniumholdige kontraststoffer og ultralydskontraststoffer. A.3. Meget sene bivirkninger Definition: En bivirkning, der sædvanligvis fremkommer mere end 1 uge efter indgiften af kontraststoffet. REAKTIONSTYPER Jodholdigt kontraststof Gadoliniumholdigt kontraststof Thyreotoxicosis. Nefrogen systemisk fibrose. A.3.1. Thyreotoxicosis THYREOTOXICOSIS Risikogruppe Patienter med atoksisk struma. Patienter med multinodøs toksisk struma, specielt hvis de er ældre og/eller bor i et område med jodmangel i kosten. Ingen risiko Patienter med normal thyroidea funktion Anbefalinger Jodholdigt kontraststof bør ikke gives til patienter med manifest

17 ESUR guidelines version 9.0. side 16 af 37 A.3.2. Nefrogen systemisk fibrose hyperthyreoidisme. Ved patienter mistænkt for at være i fare for at få thyreotoxicosis, kan TSH- målinger være hjælpsomme. Til udvalgte højrisikopatienter, kan profylaktisk behandling gives af en endokrinolog. Patienter med øget risiko bør kontrolleres tæt af endokrinologer efter indgift af jodholdigt kontraststof. Intravenøs indgift af galdevejs- kontraststoffer bør ikke anvendes til patienter med øget risiko. Diagnosen nefrogen systemisk fibrose (NSF) bør kun stilles hvis Yale University s NSF Registers kliniske og histopatologiske kriterier er opfyldt (J Am Acad Dermatol 2011; 65: ). Forbindelse mellem nefrogen systemisk fibrose (NSF) og gadoliniumholdigt kontraststof blev konstateret i KLINISKE TEGN PÅ NSF Initialt Fra undersøgelsesdagen til 2-3 måneder efter. Nogle gange år efter undersøgelsen. Tidlige forandringer Smerte, kløe, hævelser og hudrødmen. Begynder oftest i benene. Sene forandring Fortykket hud og subkutant væv. Fibrose i indre organer, fx muskler, diafragma, hjerte, lever, lunger. Kontrakturer. Slutresultat Kakeksi. Død, kan forekomme. PATIENTER Høj risiko Patienter i nyrefunktionsgruppe 4 og 5 (GFR < 30ml/min). Patienter i dialyse. Patienter med akut nyreinsufficiens. Nogen risiko Patienter i nyrefunktionsgruppe 3 (GFR 30-59ml/min). Ingen risiko Patienter med stabil nyrefunktion > 60 ml/min. Måling af nyrefunktion Se B.1. KONTRASTSTOFFER: RISIKOKLASSIFIKATION (BASERET PÅ LABORATIEDATA) OG ANBEFALINGER

18 ESUR guidelines version 9.0. side 17 af 37 Højeste risiko for NSF Kontraststoffer Gadodiamid (Omniscan ) Ligand: Ikke- ionisk lineær kelat (DTPA- BMA) Gadopentetinsyre (Magnevist plus generiske produkter) Ligand: Ionisk lineær kelat (DTPA) Gadoversetamid (Optimark ) Ligand: Ikke- ionisk lineær kelat (DTPA- BMEA) Anbefalinger Disse kontraststoffer er KONTRAINDICEREDE ved Patienter i nyrefunktionsgruppe 4 og 5 (GFR < 30 ml/min), inklusiv dem, der er i dialyse Patienter med akut nyreinsufficiens Gravide kvinder Nyfødte Disse kontraststoffer bør kun buges med FORSIGTIGHED ved patienter i nyrefunktionsgruppe 3 (GFR ml/min) og ved børn under 1 år. Der skal være mindst 7 dage mellem to injektioner. Ammende kvinder: Stop amningen i 24 timer efter undersøgelsen og bortkast mælken. Intermediær og lavrisiko for NSF Kontraststoffer Intermediær risiko for NSF Serum kreatinin (egfr) bestemmelse og klinisk vurdering af patienten før indgift er obligatorisk. For alle patienter gælder, at disse kontraststoffer aldrig bør gives i højere doser end 0,1 mmol/kg per undersøgelse. Højrisikokontraststoffer bør opbevares separat fra intermediær- og lavrisikokontraststoffer for at undgå fejlbrug af et højrisikokontraststof til patienter med dårlig nyrefunktion. Gadobensyre (Multihance ) Ligand: Ionisk lineær kelat (BOPTA) Specielt: Det er et kombineret ekstracellulært og leverspecifikt kontraststof med 2-3 % albuminbinding.

19 ESUR guidelines version 9.0. side 18 af 37 Hos mennesket udskilles ~4 % via leveren. Gadofosveset (Vasovist, Ablavar ) Ligand: Ionisk lineær kelat (DTPA- DPCP) Specielt: Det er et stof, der holder sig I blodbanen på grund af den høje affinitet til albumin (>90%). 5 % udskilles via galden. Biologisk halveringstid er 12 gange længere end for noget andet gadoliniumholdigt kontraststof r (18 timer vs. 1½ time). Gadoxetat (Primovist, Eovist ) Ligand: Ionic linear kelat (EOB- DTPA) Specielt: Det er et organspecifikt gadoliniumholdigt kontraststof med 10 % protein binding og 50 % udskillelse via hepatocytterne. Lavrisiko for NSF Gadobutrol (Gadovist, Gadavist ) Ligand: Ikke- ionisk cyclisk kelat (BT- DO3A) Gadoterinsyre (Dotarem, Magnescope ) Gadoteridol (Prohance ) Ligand: Ionisk cyclisk kelat (DOTA) Ligand: Ikke- ionisk cyclisk kelat (HP- DO3A) Anbefalinger ved intermediær- og lavrisiko for NSF Disse kontraststoffer bør kun bruges med FORSIGTIGHED ved patienter i nyrefunktionsgruppe 4 and 5 (GFR <30 ml/min). Der skal være mindst 7 dage mellem 2 injektioner. Gravide kvinder: Kan bruges til essentiel diagnostisk information. Ammende kvinder: Bortkastning af brystmælken fra de første 24 timer efter undersøgelsen behøves ikke, men patienten kan diskutere dette med lægen. Laboratoriebestemmelse af nyrefunktionen (egfr) er ikke obligatorisk. Patienter med NSF Gadoliniumholdige kontraststoffer bør kun anvendes

20 ESUR guidelines version 9.0. side 19 af 37 Anbefalinger gældende for alle patienter hvis indikationen er vital og så bør kun intermediær- og lavrisikokontraststoffer anvendes. Nægt aldrig en patient en klinisk velindiceret kontrastforstærket MR- scanning. Brug altid den mindst mulige mængde kontraststof, der er nødvendig for at få et diagnostisk resultat. Noter altid navn på og anvendt dosis af kontraststoffet i patientjournalen. Urene tilfælde: Hvis en patient har fået to eller flere forskellige gadoliniumholdige kontraststoffer, er det umuligt at afgøre hvilket kontraststof der er skyld i udviklingen af NSF. På engelsk bruges ordet confounded. Rene tilfælde: Patienten har aldrig været udsat for mere et enkelt kontraststof.

21 ESUR guidelines version 9.0. side 20 af 37 B. RENALE BIVIRKNINGER (KONTRASTINDUCERET NEFROPATI, CIN) Definition: Kontraststofinduceret nefropati (Contrast induced nephropathy (CIN)) er en tilstand, hvor der er et fald i nyrefunktionen inden for 3 dage efter intravaskulær indgift af kontraststof i mangel af anden ætiologi, som årsag til faldet i nyrefunktionen. En stigning i serum kreatinin med mere end 25 % eller 44 µmol/l tyder på CIN. B.1. Måling af nyrefunktion Nyrefunktionen bestemmes bedst ved måling af den glomerulære filtrationshastighed (GFR) bestemt af inulinekstraktion eller ved isotopmetoder, men disse er ikke egnet til rutinebrug inden indgivelse af kontraststof. Serum kreatinin er ikke en optimal indikator for nyrefunktionen og kan overse faldende nyrefunktion. Estimeret glomerulær filtrationshastighed (egfr) udregnet fra serum kreatinin er den bedste metode til at bestemme nyrefunktionen før kontraststofindgift. CDK- EPI- formlen giver den mest præcise egfr: Hvor SCr er serum kreatinin (mg/dl), k er 0,7 for kvinder og 0,9 for mænd, a er - 0,329 for kvinder og - 0,411 for mænd, min angiver minimummet af SCr/k eller 1, og max angiver maksimummet for SCr/k eller 1. Hvis serum kreatinin måles i µmol/l, divideres den opnåede kreatinin- værdi med 88. B.2. Renale bivirkninger ved jodholdige kontraststoffer RISIKOFAKTORER FOR KONTRASTSTOFINDUCERET NEFROPATI Patient- relaterede egfr mindre end 60 ml/min/1,73 m 2 før intra- arterial administration egfr mindre end 45 ml/min/1,73 m 2 før intravenøs administration Specielt i forbindelse med o Diabetisk nefropati o Dehydrering o Hjerteinsufficiens (NYHA grad 3-4) og lavt LVEF o Nylig blodprop i hjertet (< 24 h) o Intra- aortisk ballonpumpe o Hypotension i forbindelse med proceduren o Lavt hæmatokritniveau o Alder over 70 år o Samtidig administration af nefrotoksiske lægemidler

22 ESUR guidelines version 9.0. side 21 af 37 Kendt eller mistænkt akut nyreinsufficiens Procedure- relaterede Intra- arterial indgift af kontraststof Høj- osmolært kontraststof Store doser af kontraststof Multiple indgifter af kontraststof inden for få dage B.2.1. På henvisningstidspunktet ELEKTIV UNDERSØGELSE IDENTIFICER RISIKOPATIENTER, SOM BØR HAVE DERES NYREFUNKTION BESTEMT Patienter med kendt egfr under 60 ml/min/1,73m 2 Patienter som skal have kontraststoffet intra- arterielt Patienter over 70 år Patienter med følgende anamnese: " Nyresygdom " Nyrekirurgi " Proteinuri " Diabetes mellitus " Hypertension " Urinsur gigt " Nylig indtagelse af nefrotoksisk lægemiddel Bestem egfr (eller SCr) højest 7 dage før kontraststoffet skal gives. AKUT UNDERSØGELSE Identificer risikopatienter (se ovenfor) hvis muligt: Bestem egfr hvis undersøgelsen kan afvente nyrefunktionsbestemmelsen uden at skade patienten. Kan egfr ikke bestemmes, så følg anbefalingerne for patienter med egfr mindre end 60 ml/min/1,73 m 2 før intra- arterial administration og egfr mindre end 45 ml/min/1,73 m 2 før intravenøs indgift så tæt, som de kliniske omstændigheder tillader. B.2.2. Før undersøgelsen ELEKTIV UNDERSØGELSE Risikopatienter (se ovenfor) Overvej en anden billeddiagnostisk undersøgelse, hvor der ikke anvendes jodholdigt kontraststof. Diskuter behovet for at seponere brugen af

23 ESUR guidelines version 9.0. side 22 af 37 AKUT UNDERSØGELSE nefrotoksiske lægemidler med den henvisende læge. Start væskeindgift. En anvendelig procedure omfatter intravenøs indgift af normalt saltvand, 1,0-1,5 ml/kg/h, i mindst 6 timer før og efter indgiften af kontraststoffet. En alternativ procedure er intravenøst natrium bikarbonat (154 meq/l i glukose 5 %), 3 ml/kg/h i 1 time før indgift af kontraststof og 1 ml/kg/h i 6 timer efter indgift af kontraststof. Risikopatienter (se ovenfor) Overvej en anden billediagnostisk undersøgelse, hvor der ikke bruges jodholdigt kontraststof. Start væskeindgift så tidligt som muligt før indgiften af kontraststof (se elektiv undersøgelse). B.2.3. Under undersøgelsen Risikopatienter (se ovenfor) Brug lav- eller iso- osmolært kontraststof. Brug den mindst mulige dosis af kontraststoffet, der er foreneligt med et diagnostisk resultat. Patient uden øget risiko Brug den mindst mulige dosis af kontraststoffet, der er foreneligt med et diagnostisk resultat. B.2.4. Efter undersøgelsen Risikopatienter Fortsæt væskeindgiften. Bestem egfr timer efter indgiften af kontraststof. Bemærk: Ingen farmakologisk profylakse (receptorantagonister over for endogene vasoaktive mediatorer eller over for cytoprotektive (cellebeskyttende) lægemidler)) har endnu den fornødne beskyttelse mod kontraststofinduceret nefropati. B.2.5. Patienter med Myelomatose Myelomatose patienter med normal nyrefunktion har ikke forøget risiko for CIN forudsat at de er velhydrerede og at lav- eller iso- osmolære jodholdige kontraststoffer benyttes. Myelomatose patienter har ofte en reduceret nyrefunktion og sådanne patienter er i forøget risiko for CIN. B.3. Renale bivirkninger ved gadoliniumholdige kontraststoffer MR- UNDERSØGELSER Risikoen for kontrastinduceret nefropati er lav, når gadoliniumholdige kontraststoffer anvendes i godkendte doser.

24 ESUR guidelines version 9.0. side 23 af 37 Med hensyn til patienter med nedsat nyrefunktion henvises til ESUR guidelines vedrørende NSF (A.3.2.). RØNTGENUNDERSØGELSER Gadoliniumholdige kontraststoffer bør ikke anvendes til røntgenundersøgelser hos patienter med nedsat nyrefunktion. Gadoliniumholdige kontraststoffer er mere nefrotoksiske end jodholdige kontraststoffer i doser, der giver den samme attenuation. B.4. Patienter, der tager Metformin B.4.1. Jodholdige kontraststoffer 1) Patienter med egfr lig med eller højere end 60 ml/min/1,73m 2 (nyrefunktionsgruppe 1 og 2) kan fortsætte med at tage metformin som vanligt. 2) Patienter med egfr ml/min/1,73 m 2 (nyrefunktionsgruppe 3) a) Patienter, der får kontraststoffet intravenøst og som har en GFR lig med eller højere end 45 ml/min/1,73 m 2 kan fortsætte med at tage metformin som vanligt. b) Patienter, der får kontraststoffet intraarterielt, og de der får kontraststoffet intravenøst og som har en egfr mellem 30 and 44 ml/min/1,73 m 2, bør stoppe indtagelsen af metformin 48 timer før kontraststofindgiften. Metforminindtagelsen bør først genoptages, hvis nyrefunktionen er uændret ved blodprøve taget 48 timer efter undersøgelsen. 3) Patienter med en egfr mindre end 30 ml/min/1,73 m 2 (nyrefunktionsgruppe 4 and 5), eller med sygdom som medfører reduceret leverfunktion eller hypoxi. Metformin er kontraindiceret og jodholdigt kontraststof bør undgås. 4) Akutte patienter. Metformin bør stoppes fra tidspunktet, hvor kontraststoffet gives. Efter undersøgelsen bør patienten monitoreres for tegn på laktat acidose. Metformin kan igen indtages 48 timer efter kontraststofindgift, hvis serum kreatinin/egfr er uændret fra før undersøgelsen. B.4.2. Gadoliniumholdige kontraststoffer Ingen specielle forholdsregler er nødvendige, når patienter, der har diabtetes mellitus og er i behandling med metformin, skal have gadoliniumholdigt kontraststof. B.5. Dialyse og kontraststofindgift

25 ESUR guidelines version 9.0. side 24 af 37 Alle jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer kan fjernes ved hjælp af hæmodialyse eller peritoneal dialyse. Imidlertid er der ikke evidens for at hæmodialyse beskytter patienter med nedsat nyrefunktion fra kontraststofinduceret nefropati eller nefrogen systemisk fibrose. Hos alle patienter, undgå væske- og osmotisk overbehandling. Med henblik på at undgå NSF, se A.3.2. PATIENTER I DIALYSE Patienter i hæmodialyse Patienter i kontinuerlig ambulant peritoneal dialyse (CAPD) Jodholdigt kontraststof Koordination af tidspunktet for dialyse med tidspunktet for kontraststofindgift er unødvendigt. Ekstra hæmodialyse for fjerne kontraststoffet er unødvendigt. Gadoliniumholdigt kontraststof Det anbefales, at koordinere tidspunktet for dialyse med tidspunktet for indgiften af kontraststof. Ekstra hæmodialyse med henblik at fjerne kontraststoffet så hurtigt som muligt efter indgiften af kontraststof anbefales. Jodholdigt kontraststof Hæmodialyse med henblik på af fjerne kontraststof er unødvendigt. Gadoliniumholdige kontraststof Behovet for hæmodialyse bør diskuteres med den henvisende læge.

26 ESUR guidelines version 9.0. side 25 af 37 C. DIVERSE C.1. Kontraststof ekstravasation Skadestyper De fleste skader er minimale. Svære skader inkluderer hud- ulcerationer, bløddelsnekrose, og kompartment syndrom Risikofaktorer Teknik- relaterede Brug af en motorsprøjte. Mindre optimale injektionssteder såsom underekstremitet og små distale vener. Store mængder kontraststof. Høj- osmolært kontraststof. Patient- relaterede Manglende evne til at kommunikere. Skrøbelige eller beskadigede vener. Arteriel insufficiens. Kompromitteret lymfatisk og/eller venøs drænage. Fedme. Risikoreduktion Den intravenøse teknik bør altid være omhyggelig. Der bør anvendes et passende plastikkateter placeret i en egnet vene, der er i stand til at håndtere flowet under injektionen. Testinjektionen med saltvand. Brug non- ionisk jodholdigt kontraststof. Behandling Dokumenter ekstravasationen med et standard røntgenbillede af det berørte område. Konservativ behandling er nok i langt de fleste tilfælde: o Elever ekstremiteten o Kom is på o Overvåg læsionen Hvis alvorlig skade mistænkes, kontakt en kirurg. C.2. Pulmonale bivirkninger af jodholdigt kontraststof Pulmonale bivirkninger Bronkospasmer. Øget pulmonal vaskulær modstand. Lungeødem.

27 ESUR guidelines version 9.0. side 26 af 37 Patienter med øget risiko Astma anamnese. Pulmonal hypertension anamnese. Begyndende hjerteinsufficiens. Risikoreduktion af pulmonale bivirkninger Brug lav- eller iso- osmolært kontraststof. Undgå store mængder kontraststof. C.3. Følger af jodholdigt kontraststof i blod og endotel C.3.1. Trombose C Jodholdigt kontraststof Den klinisk vigtigste bivirkning ved jodholdigt kontraststof i blod og endotel er thrombose. Det kan konstateres at: Alle kontraststoffer har en antikoagulerende effekt, specielt de ioniske kontraststoffer. Høj- osmolære ioniske kontraststoffer kan medføre trombose på grund af beskadigelse af endotelet, specielt ved flebografiske procedurer. Lægemidler og interventionelt udstyr/utensiler, som nedsætter risikoen for tromboemboliske komplikationer i forbindelse med interventionelle procedurer minimerer betydningen af kontraststoffernes bivirkninger. Guidelines Omhyggelig angiografisk teknik er obligatorisk og er den væsentligste faktor for nedsættelse af risikoen for tromboemboliske komplikationer. Lav- eller iso- osmolært kontraststof bør anvendes til diagnostiske og interventionelle arteriografiske procedurer inklusive flebografi. C.3.2. Seglcelleanæmi C Jodholdigt kontraststof Hos patienter med seglcelleanæmi kan høj- osmolære jodholdige kontraststoffer forårsage seglcelleanæmi, der kan føre til hæmolyse og okklusion af små kar. Lav- eller iso- osmolære jodholdige kontraststoffer giver ikke flere bivirkninger hos patienter med seglcelleanæmi end hos den almindelige befolkning. Guidelines Benyt lav- eller iso- osmolær jodholdige kontraststoffer. Hydrer patienten inden kontraststofindgift. C Gadoliniumholdigt kontraststof De mindre doser af gadoliniumholdigt kontraststof sammenlignet med jodholdigt kontraststof reducerer den osmolære ladning, så det er ikke sandsynligt at kontraststofosmolalitet er et betydeligt problem.

28 ESUR guidelines version 9.0. side 27 af 37 Ingen bivirkninger, der antyder seglcelleanæmi er blevet rapporteret efter gadoliniumholdige kontraststoffer. Guidelines Brug ethvert gadoliniumholdigt kontraststof. Ingen særlige forholdsregler kræves. C.4. Kontraststoffer og katecholamin- producerende tumorer (pheochromocytom og paragangliom) FORBEREDELSE a) Før intravenøs kontraststof (jod- eller gadoliniumholdigt): ingen specielle forberedelser kræves. b) Før intra- arteriel indgift af jodholdigt kontraststof anbefales α og β- adrenerg blokade med perorale lægemidler superviseret af henvisende læge. Kontraststoftype, som bør anvendes Jod: non- ionisk kontraststof. Gadolinium: ethvert kontraststof. C.5. Graviditet og amning Graviditet Amning Gravid eller ammende mor med nedsat nyrefunktion Jodholdigt kontraststof a) Under exceptionelle omstændigheder, når en undersøgelse der anvender røntgenstråler findes essentiel, kan jodholdigt kontraststof gives til den gravide kvinde. b) Efter indgift af jod under graviditet, bør thyroidea funktionen hos den nyfødte kontrolleres inden for en uge efter fødslen. Amning kan fortsætte uforandret, når jodholdigt kontraststof er givet til moderen. Se renale bivirkninger (B.2.). Ingen øvrige forholdsregler er nødvendige for forstret eller den nyfødte. Gadoliniumholdigt kontraststof a) Når der en væsentlig indikation for kontrastforstærket MRI, anvend så den mindst mulige mængde af et af de mest stabile kontraststoffer (se Kontraststoffer: Intermediær og lav NSF risiko, A.3.2.) til den gravide kvinde. b) Efter indgift af gadoliniumholdige kontraststoffer under graviditeten, er der ingen forholdsregler efter fødslen. Amning bør undlades i 24 timer efter indgift af kontrast hvis højrisikokontraststoffer er benyttet. Undlad at give gadoliniumholdige kontraststoffer.

29 ESUR guidelines version 9.0. side 28 af 37 C.6. Interaktion med andre lægemidler og undersøgelser GENERELLE ANBEFALINGER Vær opmærksom på patientens anamnese. Sørg for en korrekt registrering af kontraststofindgiften (tid, dosis, navn på produktet). Bland ikke kontraststoffer med andre lægemidler i katetre eller sprøjter. LÆGEMIDLER, SOM KRÆVER SÆRLIG OPMÆRKSOMHED Metformin Der henvises til afsnittet om renale bivirkninger Nefrotoxiske lægemidler Cyclosporin Cisplatin Aminoglycosider Non steroid anti- inflammatory drugs β- bloker Interleukin- 2 (B.4.) Der henvises til afsnittet om renale bivirkninger (B.2.) β- blokere kan påvirke behandlingen af bronkospasmer og responset på adrenalin. Der henvises til afsnittet om sene bivirkninger (A.2.) BIOKEMISKE ANALYSER Anbefalinger Isotopundersøgelser og/eller behandlinger Thyroidea Knogle, erythrocyt- mærkning Undlad at lave ikke- hastende biokemiske analyser på blod og urin indsamlet de første 24 timer efter indgiften af kontraststof. Patienter, der skal i behandling med radioaktivt jod, må ikke få jodholdigt kontraststof i mindst 2 måneder før behandlingen. Thyroidea scintigrafi bør ikke udføres i de 2 første måneder efter indgift af jodholdigt kontraststof. Undlad at give jodholdigt kontraststof i mindst 24 timer før en isotop- undersøgelse. C.7. Sikkerhed ved ultralydskontraststoffer Udsagn: Kontraindikation: Type og Ultralydskontraststoffer er generelt sikre. Klinisk praksis, der viser ultralydskontraststofs bivirkninger hos kritisk syge patienter og akut koronarsygdom er begrænset. Undgå ultralydskontraststoffer i 24 timer inden extracorporeal chokbølgebehandling. Hovedparten af bivirkningerne er lette (fx hovedpine, kvalme,

30 ESUR guidelines version 9.0. side 29 af 37 sværhedsgrad af bivirkninger: Risikoreduktion: Behandling: varmefornemmelse, ændret smag) og forsvinder af sig selv. Svære bivirkninger er sjældne og er identiske med dem, der ses efter jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer (se A.1.). Undersøg om der kan være overfølsomhed over for nogle af kontraststoffets komponenter. Brug laveste niveau for akustisk output og hurtigste skanningstid med henblik på en god diagnostisk undersøgelse. Hvis en svær bivirkning forekommer - se afsnittet om behandling af akutte bivirkninger A.1.3. C.8. Sikkerhed ved bariumholdige kontraststoffer Kontraindikationer Tarmvæggen er ikke intakt Tidligere allergisk eller allergilignende reaktion på bariumkontraststof Anbefalet handling Brug jodholdigt vandbaseret kontraststof. Hos nyfødte og patienter med risiko for lækage ind i mediastinum og/eller lungerne brug lav- eller iso- osmolært kontraststof. Brug jodholdigt vandbaseret kontraststof og vær beredt på at behandle en reaktion Forsigtighed Tarmstrikturer Brug kun små mængder kontraststof. Ekstensiv colitis Undgå colonindhældninger med bariumholdigt kontraststof. Komplikationer Nedsat tarmmotilitet Opfordre til væskeindtagelse. Venøs intravasation Identificer intravasationen så hurtigt som muligt og observer patienten. Giv antibiotika og intravenøs væske. Akut behandling kan være nødvendig. C.9. Pædiatrisk brug af kontraststof Aspiration Bronkoskopisk fjernelse af større mængder. Lungefysioterapi. Antibiotika. Sikkerhedsovervejelser ved brug af kontraststof til nyfødte, spædbørn og børn minder om, men er ikke de samme som hos voksne. Kontraststofdosis skal tilpasses patientens alder og vægt. Aldersspecifikke normale værdier af serum kreatinin skal anvendes.

31 ESUR guidelines version 9.0. side 30 af 37 Ved jodholdige kontraststoffer, skal ikke- ioniske stoffer anvendes. Ved gadoliniumholdige kontraststoffer, skal højrisikokontraststoffer undgås. Produktresumeet bør konsulteres, da ikke alle kontraststoffer er tilladt til brug til børn. Hvis intet kontraststof tilladt til børn er tilgængeligt, skal der gives informeret samtykke fra forældrene til off- label anvendelse. Hvis brugen af et specifikt kontraststof er totalt kontraindiceret, kan det ikke benyttes, selv med informeret samtykke. C.10. Off- label anvendelse af kontraststof Off- label anvendelse af diagnostiske og terapeutiske lægemidler er normalt. Produktresumeet eller labellen skal tjekkes for at se, om det foreslåede kontraststof er godkendt til brug ved den specifikke patient og indikation. Vælg et kontraststof som er godkendt til den specifikke patient og indikation når muligt. Hvis der ikke findes noget godkendt kontraststof, må den undersøgelsesansvarlige fortælle patienten om risici og fordele ved off- label anvendelse af kontraststof og indhente patientens informerede samtykke til off- label anvendelse af kontraststoffet.

32 ESUR guidelines version 9.0. side 31 af 37 D. SPØRGESKEMAER som skal besvares af den henvisende læge før undersøgelser, hvor der bruges jod- eller gadoliniumholdigt kontraststof. Spørgeskema for jodholdige kontraststoffer udfyldes af henvisende læge. 1. Anamnese med moderat eller svær bivirkning efter indgift af et jodholdigt kontraststof 2. Atopi, der kræver medicinsk behandling 3. Ustabil astma 4. Hyperthyroidisme 5. Hjerteinsufficiens 6. Diabetes Mellitus 7. Nyresygdom 8. Tidligere nyrekirurgi

33 ESUR guidelines version 9.0. side 32 af Proteinuri 10. Hypertension 11. Urinsyregigt 12. Seneste bestemmelse af serum creatinin/egfr Værdi Dato. 13. Tager patienten for tiden nogle af disse lægemidler Metformin Interleukin- 2 NSAID Aminoglycosider β- blokere Udfyldt af Dato

34 ESUR guidelines version 9.0. side 33 af 37 Spørgeskema for gadoliniumholdige kontraststoffer udfyldes af henvisende læge. 1. Anamnase med moderat eller svær bivirkning efter indgift af et gadoliniumholdigt kontraststof 2. Atopi, der kræver medicinsk behandling 3. Ustabil astma 4. Har patienten svært nedsat nyrefunktion (egfr < 30 ml/min/1,73m 2 ) eller er patienten i dialyse? 5. Har patienten moderat nedsat nyrefunktion* (egfr mellem 30 og 60 ml/min/1,73 m 2 )? * Kun hvis højrisikokontraststof anvendes. Udfyldt af Dato

35 ESUR guidelines version 9.0. side 34 af 37 E. APPENDIX Appendix 1. Publikationer fra ESUR Contrast Media Safety Committee Aspelin P, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK Molen AJvd, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Iodinated Contrast Media and Blood interactions. Eur Radiol 2006; 16: Bellin M- F, Jakobsen JÅ, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Eur Radiol 2002; 12: Bellin M- F, Webb JAW, Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of MR liver specific contrast media. Eur Radiol 2005; 15: Bellin MF, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS, Morcos S, Almén T, Aspelin P, Clement O, Heinz- Peer G, Reimer P, van der Molen A on behalf of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Uroradiology (ESUR). Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update. Eur Radiol 2011; 21: ESUR Contrast Media Safety Committee (Thomsen HS). ESUR guidelines: gadolinium- based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Eur Radiol 2007; 17: Jakobsen JÅ, Oyen R, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of ultrasound contrast agents. Eur Radiol 2005; 15: Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004; 14:

36 ESUR guidelines version 9.0. side 35 af 37 Morcos SK, Bellin M- F, Thomsen HS, Almén T, Aspelin P, Heinz- Peer G, Jakobsen JÅ, Liss P, Oyen R, Stacul F, Van der Molen AJ, Webb JAW. Reducing the risk of iodine- based and MRI contrast media administration: Recommendation for a questionnaire at the time of booking. Eur J Radiol 2008; 66: Morcos SK, Thomsen HS, Exley CM, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media: interaction with other drugs and clinical tests. Eur Radiol 2005; 15: Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and members of contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and members of contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001; 11: Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, Members of the Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. Dialysis and contrast media. Eur Radiol 2002; 12: Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Almén T, Aspelin P, Bellin M- F, Clement O, Heinz- Peer G on behalf of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2011; 21: Thomsen HS (ed.) Contrast Media. Safety issues and ESUR Guidelines 1 st ed. Heidelberg, Springer Thomsen HS, Webb JAW (eds.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines 2 nd ed. Heidelberg, Springer 2009.

37 ESUR guidelines version 9.0. side 36 af 37 Thomsen HS, Webb JAW (eds.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines 3 rd ed. Heidelberg, Springer Thomsen HS, Almén T, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. Gadolinium- containing contrast media for radiographic examinations: a position paper. Eur Radiol 2002; 12: Thomsen HS, Morcos SK and members of contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non- insulin dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Management of acute adverse reactions to contrast media. Eur Radiol 2004; 14: Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). In which patients should serum- creatinine be measured before contrast medium administration? Eur Radiol 2005; 15: Thomsen HS, Morcos SK, Almén T, Bellin M- F, Bertolotto M, Bongartz G, Clement O, Leander P, Heinz- Peer G, Reimer P, Stacul F, Webb JAW, van der Molen A on behalf of the Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Nephrogenic Systemic Fibrosis and Gadolinium based Contrast Media: Updated ESUR Contrast Medium Safety Committee Guidelines. Eur Radiol 2013; 23: Webb JAW, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 13: Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005; 15:

38 ESUR guidelines version 9.0. side 37 af 37 Appendix 2. Contrast Media Safety Committee Forår 2014 Henrik S. Thomsen (DK) Formand Fulvio Stacul (IT) Sekretær Torsten Almén (SE) Marie- France Bellin (FR) Michele Bertolotto (IT) Georg Bongartz (CH) Olivier Clement (FR) Gertraud Heinz- Peer (AT) Sameh K. Morcos (UK) Peter Reimer (DE) Aart J. van der Molen (NL) Judith AW Webb (UK) Konsulenter Thomas Balzer (Bayer, DE) Eric Lancelot (Guerbet, FR) Alberto Spinazzi (Bracco, Italy)