VÆRKTØJSKASSE. Sundhedsaftalen SJÆLLAND

Transkript

1 VÆRKTØJSKASSE Sundhedsaftalen KKR SJÆLLAND

2 Værktøjskassen Generelt Kørsel Definitioner Indlæggelse og udskrivelse Planlægningskonference Indlæggelser af borgere fra sociale tilbud Voksne 108 (eksisterende aftale) Udvides jf. Ankestyrelsens principafgørelse om merudgifter ved forsørgelsen, indlæggelse, aflastning, pasning og sektoransvarlighedsprincip Behandlingsredskaber og hjælpemidler Apparatur og behandlingsredskaber til varigt brug fra sygehus Udlevering af hjælpemidler i en midlertidig periode fra sygehus Afklaringsskema for hjælpemidler og behandlingsredskaber Udlån af hjælpemidler fra kommunen til varigt brug i forbindelse med udskrivelse Rammer for samarbejde og dialog Forløbsbeskrivelser Akut ambulante forløb skadestue Ambulante forløb Beskrivelse af stationære behandlingsforløb Forløbsbeskrivelse af forløb for gravide og nyfødte Patienter der ikke kan tage vare på eget liv (under udarbejdelse) Flere samtidige forløb (under udarbejdelse) Forløbsbeskrivelse for personer med dobbeltdiagnose Børn og unge med psykiatrisk forløb (under udarbejdelse) Patienter med misbrug (under udarbejdelse) Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre Aftale om sårbare gravide og familier Aftale om mennesker med misbrug Forløbsprogrammer Diabetes (link) KOL (link) Hjertesygdom (link) Demens (link) Personer med rygproblemer (link) Skizofreni (link) Rehabilitering og palliation ifm. kræft (link) Implementeringsplan Behovsvurderingsskema Vejledning til behovsvurderingsskema Patientuddannelse Beskrivelse (under udarbejdelse) Patientuddannelse (link) Genoptræning Forløbsbeskrivelse - Samarbejde om genoptræning

3 Træningskataloget (afventer) Vejledning om kontaktperson Procedure for hjemmebesøg Handleplaner Aftale om udmøntning af Handleplan for Den ældre medicinske patient (DÆMP) samt organisering af fælles forløbskoordinering Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Opgaveoverdragelse og delegation Aftale Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Kommissorium for Tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe Samarbejde om patientsikkerhed i Region Sjælland Handleplan for patientsikkerhed Samarbejde om UTH Rådgivning i tvivlstilfælde Skema til forespørgsler (under udarbejdelse) Tværsektorielle projekter Oversigt over tværsektorielle projektgrupper Business case (til tværsektorielle projekter) (udvikling) Organisationsplan og kommissorier Organisationsplan Kommissorier for udviklings- og samarbejdsfora (udvikling) Borgerens Plan (under udarbejdelse) Funktionsvurdering (under udarbejdelse) Handle- og afrapporteringsplaner for udviklingsgrupper (under udarbejdelse) Implementering af sundhedsaftalen Implementerings- og handleplan for Sundhedsaftalen Materialer til implementering af aftalen Pixi-udgaver (under revidering) Jura Samtykke (under udarbejdelse) Værgemål Aktindsigt (under udarbejdelse) Til den praktiserende læge (under udarbejdelse)

4 Generelt

5 Befordring Regler om transport til og fra sygehuset

6 Reglerne er komplicerede Reglerne for befordring er fastsat i Sundhedsloven. Det betyder, at du selv skal sørge for befordring til og fra undersøgelse eller behandling på sygehuset, hvis dit helbred tillader brug af offentlige transportmidler. Det lyder simpelt, men der er mange regler i forbindelse med befordring, og de er komplicerede. I denne folder forklarer vi de vigtigste regler. Region Sjællands erfaring er, at mange patienter og pårørende har spørgsmål, selv om de har læst denne folder eller andet skriftligt materiale. Hvis du har spørgsmål, skal du kontakte Befordringsservice på tlf Find telefontider på regionsjaelland.dk/befordring. På regionsjaelland.dk/befordring kan du finde flere regler om befordring og svar på ofte stillede spørgsmål. Du har ret til fri befordring med ambulance eller særligt køretøj til og fra sygehuset, hvis din tilstand gør det nødvendigt ud fra en sundhedsfaglig vurdering. Det er personalet på sygehuset eller din praktiserende læge, der vurderer, om dit helbred giver dig ret til befordring. I nogle tilfælde kan du få godtgjort transportudgifter. Der gælder særlige regler for pensionister (Se side 5). Region Sjælland sørger altid for befordring, hvis du har brug for en ambulance eller særligt sygekøretøj (liggende kørsel eller liftbus). Region Sjælland sørger også for befordring eller betaler godtgørelse til og fra behandling på et sygehus, hvis: Du modtager pension efter de sociale pensionslove. Afstanden til eller fra sygehuset overstiger 50 km hver vej og dine samlede udgifter overstiger 60 kr. Din tilstand, ud fra en sundhedsfaglig vurdering, udelukker befordring med offentlige transportmidler, og du i forbindelse med behandling indkaldes til videre ambulant behandling eller hjemsendes midlertidigt af sygehuset på weekendophold, kortere ferie eller lignende. 2 REGION SJÆLLAND

7 Rettigheder og regler Region Sjælland sørger ikke for befordring og betaler ikke godtgørelse, hvis du skal til og fra: Lægevagten. Behandling i lægens private konsultation også selv om den er beliggende på et sygehus. Praktiserende læge eller speciallæge, tandlæge, fysioterapeut eller lignende. Genoptræning (også på et sygehus). I ovenstående tilfælde skal du kontakte din kommune for yderligere information om befordring. Der er også begrænsninger i Region Sjællands muligheder for at transportere dig eller udbetale godtgørelse, hvis du: Benytter dig af frit eller udvidet frit sygehusvalg. Hvis du skal behandles på et af Region Sjællands samarbejdssygehuse. Det kan være et sygehus i en anden region (fx Rigshospitalet og Odense Universitetshospital). Frit og udvidet frit sygehusvalg Der gælder særlige regler, hvis du vælger at benytte dig af tilbuddet om frit eller udvidet frit sygehusvalg. Du skal selv sørge for kørslen, men du kan få refunderet den del af udgifterne, som Region Sjælland skulle betale til dig, hvis du blev behandlet på det sygehus, som regionen ville have henvist dig til. Det forudsætter dog, at du i øvrigt er berettiget til kørsel eller godtgørelse (Se skema side 6-7). Godtgørelsen kan aldrig overstige dine faktiske kørselsudgifter. Samarbejdssygehuse Region Sjælland har aftaler med sygehusene i andre regioner og private hospitaler. Hvis du bliver henvist til behandling hos et af dem, er du omfattet af de samme regler, som hvis du er henvist til et af Region Sjællands egne sygehuse. Vær opmærksom på, at det kun gælder de behandlinger, hvor Region Sjælland har samarbejdsaftaler. Kørsel i egen bil, færge og bro Hvis du af helbredsmæssige årsager ikke kan benytte offentlige transportmidler, kan du få betalt godtgørelse for kørsel i egen bil efter statens laveste takst. Det kræver dog en sundhedsfaglig udtalelse fra den afdeling, der behandler dig. REGION SJÆLLAND 3

8 Ifølge loven må Region Sjælland ikke udbetale godtgørelse til færge og bro. Ledsager Hvis du har ret til befordring eller godtgørelse, yder Region Sjælland befordring eller godtgørelse til én ledsager, hvis det ud fra en sundhedsfaglig vurdering er nødvendigt at have en ledsager med. Én forælder til et barn under 18 år kan altid følge barnet til og fra sygehusbehandling. Hvis du bliver indlagt på sygehuset, skal din ledsager selv sørge for og betale for hjemtransporten. Takster og grænser Region Sjælland kan kun betale godtgørelse, når udgiften tur/retur overstiger 60 kr. i alt. For pensionister, når udgiften overstiger 25 kr. i alt. Den godtgørelse, der udbetales, følger taksten på det efter forholdene billigste, forsvarlige transportmiddel. Når Befordringsservice har behand let ansøgningen, bliver godtgørelsen overført til din NEM-Konto, hvis du er berettiget til godtgørelse. Hvis du vil klage Vi anbefaler, at du altid får en uddybende forklaring af Befordringsservice først, fordi reglerne er svære at gennemskue. Hvis du alligevel vil klage, skal du sende din klage til Befordringsservice. Hvis Befordringsservice fastholder sin afgørelse, sender Befordringsservice din klage videre til Patientombuddet, der behandler klagen. Udbetaling til din NEM-konto Hvis du er berettiget til at få godtgjort dine udgifter, skal der sendes dokumentation fra den behandlende afdeling med angivelse af dit CPR nr. til Befordringsservice. Du skal også skrive under, og det sker på et ansøgningsskema i forbindelse med dit besøg på sygehuset. 4 REGION SJÆLLAND

9 Særligt for pensionister Du er pensionist, hvis du modtager pension efter de sociale love. Det vil sige hvis du er folkepensionist eller invalidepensionist. Efterlønnere og borgere, der modtager tjenestemandspension, betragtes ikke som pensionister. Hvis du er pensionist, sørger Region Sjælland for din befordring eller udbetaler godtgørelse for transport til og fra sygehuset. Der er dog undtagelser: Godtgørelse Region Sjælland må kun yde godtgørelse for dine udgifter, når udgiften for pensionister tur/retur overstiger 25 kr. i alt. Frit sygehusvalg Hvis du som pensionist benytter dig af frit eller udvidet frit sygehusvalg, skal du selv sørge for transporten. Du kan dog få refunderet den del af udgiften, som Region Sjælland skulle betale til dig, hvis du blev behandlet på det sygehus, som regionen ville have henvist dig til. Det forudsætter, at du i øvrigt er berettiget til kørsel eller godtgørelse. Godtgørelsen kan aldrig overstige dine faktiske kørselsudgifter. Hvis du er i tvivl om, hvad du har ret til, så kontakt Befordringsservice. Udover de særlige regler for pensionister, har pensionister naturligvis de samme rettigheder som andre patienter. Og udover de særlige regler, er pensionister omfattet af de øvrige regler på befordringsområdet. Læs mere om generelle rettigheder og regler på side 3 og 4. REGION SJÆLLAND 5

10 Har du ret til befordring? Begynd her! Har du brug for en ambulance eller særligt sygekøretøj, f.eks. liftbil? Er du pensionist? Region Sjælland betaler for befordringen. JA Kan du helbredsmæssigt klare befordringen med offentlige transportmidler? (Sundhedsfaglig vurdering) JA Region Sjælland betaler for befordringen. Du sørger selv for befordring, og Region Sjælland udbetaler godtgørelse, hvis udgiften overstiger 25 kr. Er afstanden mellem sygehus og din bopæl over 50 km hver vej? JA Kan du helbredsmæssigt klare befordringen med offentlige transportmidler? (Sundhedsfaglig vurdering) JA Du sørger selv for befordring, og Region Sjælland udbetaler godtgørelse, hvis udgiften overstiger 60 kr. NEJ NEJ JA NEJ 6 REGION SJÆLLAND

11 NEJ Er du i forbindelse med sygehusbehandling indkaldt til videre ambulant behandling eller skal midlertidigt hjemsendes (lægeordineret)? NEJ Er du ikke nævnt indtil nu og skal f.eks. indlægges/udskrives, til/fra ambulant behandling, eller forundersøgelse, skadestue m.v. NEJ Region Sjælland betaler for befordringen. JA Kan du helbredsmæssigt klare befordringen med offentlige transportmidler? (Sundhedsfaglig vurdering) JA NEJ Region Sjælland betaler for befordringen. JA Du betaler selv for befordringen. Du betaler selv for befordringen. REGION SJÆLLAND 7

12 Patientbusser Det er gratis for patienter og ledsagere at køre med Region Sjællands patientbusser. Til Rigshospitalet Bussen fra Nakskov til Rigshospitalet Stopper i Nykøbing F., Rønnede og Køge. Bussen fra Slagelse til Rigshospitalet Stopper i Holbæk. Til Odense Universitetshospital Bussen kører fra Slagelse direkte til Odense. Du bestiller din tur med en af patientbusserne hos Befordringsservice senest en hverdag før. Find køreplaner og flere informationer på regionsjaelland.dk/befordring. Tilbud: Flextur (egen betaling) Flextur er et supplement til den kollektive trafik og omfatter kørsel fra adresse til adresse i alle kommuner i Region Sjælland med undtagelse af Næstved Kommune. En Flextur er ikke som en almindelig bustur. Du kan nemlig blive hentet derhjemme, på et sygehus eller hvor som helst. Og du kan naturligvis blive kørt hjem igen. Du kan med andre ord bestille en Flextur til det tidspunkt, du ønsker, for en Flextur har nemlig ingen fast køreplan. Den bestemmer du! Og så kan du betale med dankort samtidig med, at du bestiller. Flexture køres af taxaer og liftvogne, men er ikke taxakørsel, da du ofte kører sammen med andre, der også har bestilt kørsel. Læs mere om priser og bestilling på movia.dk. Kommunikation Version 1 September REGION SJÆLLAND

13 Definitioner

14 Definitioner Epikrise Forebyggelse Fælles Medicinkort Patientrettet forebyggelse Praksissektor Primærsektor Recovery Rehabilitering En epikrise er et kort sammendrag af en patients sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling. Ved udskrivelse efter et sygehusophold sendes en epikrise til patientens egen læge. Forebyggelse defineres som sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at forhindre udviklingen af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden. Forebyggelse kan opdeles i typer: Primær forebyggelse har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå. Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt. Tertiær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse (hvor det bredere rehabilitering også omfatter sundhedsfremmende elementer). 1 Det Fælles Medicinkort (FMK) er en digital løsning, der giver borgere og sundhedspersonale adgang til oplysninger om borgernes medicin og vaccinationer. Forebyggelse, der søger at undgå at sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Foregår i sundhedsvæsenet sammen med patienter 2.. Praksissektoren leverer de nære sundhedstilbud til borgerne hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeuter, kiropraktorer, psykologer, fodterapeuter og tandlæger. Den del af sundhedssektoren hvis aktiviteter foregår uden for sygehusvæsenet, dvs. praksissektoren, hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, socialpsykiatriske bosteder, andre behandlingsinstitutioner, apoteket samt det præhospitale område. Recovery er en proces, der gør, at mennesker med sindslidelse kan komme sig helt eller delvist 3. Sundhedsaktivitet, der består af en koordineret, sammenhængende, tidsbegrænset, videnbaseret indsats, der har til formål at genoprette og vedligeholde det fysiske, 1 Sundhedsstyrelsen (2005), Terminologi Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 2 Sundhedsstyrelsen (2005), Terminologi Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 3

15 psykiske og sociale funktionsniveau hos patienten og forhindre tilbagefald af sygdom 4. Somatisk sygdom Telemedicin Tværsektorielt samarbejde Utilsigtet hændelse (UTH) Utilsigtet hændelse i sektorovergang Ved somatiske sygdom forstås legemlig sygdom i bredeste forstand, i modsætning til psykiatriske sygdom. Telemedicin defineres som digitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand. I praksis betyder det altså, at patienten kan sidde i eget hjem og blive behandlet og at klinkere kan samarbejde på tværs af sygehusafdelinger. Telemedicin omfatter en bred vifte af muligheder, og kan overordnet deles ind i telemedicinsk hjemmemonitorering, telemedicinsk videokonference og billedudveksling af fx røntgenbilleder 5. Samarbejde mellem aktører fra flere administrative sektorer eller fra både den primære og sekundære sundhedssektor, fx samarbejde mellem kommune og sygehus. Hændelser der ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/ sundhedsfaglig virksomhed eller forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne) UTH er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. 4 Sundhedsstyrelsen (2005), Terminologi Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 5

16 Indlæggelser af borgere fra sociale tilbud

17 Planlægningskonference Sygehusets ansvar Hvis sygehus og kommune mener, at der er behov for en videokonference eller en konference ved fremmøde, er det sygehusets ansvar at lave en indkaldelse, hvor det fremgår, hvordan konferencen skal foregå samt hvornår. Sygehuset skal indkalde patienten, eventuelle pårørende, den kommunale visitationsenhed og relevant sygehuspersonale. Et planlægningsmøde med fremmøde afholdes på sygehuset. Det er sygehusets ansvar at udfærdige et beslutningsreferat, hvor den dato, hvor patienten er klar til udskrivning skal fremgå. Beslutningsreferat udleveres/sendes til kommunen og opbevares desuden i lægehusjournalen. Kommunens ansvar Det er kommunens ansvar at udpege relevante deltagere (f.eks. træningsvisitator) til videokonference eller plankonference med fremmøde. Kommunen har ansvaret for at tildele patienten hjælp, støtte med mere efter udskrivningen uden unødig ventetid, så patienten kan udskrives, når patienten er færdigbehandlet jf. Sundhedsstyrelsens definition. Forløb af planlægningskonference Proceduren er den samme uafhængigt af, om det drejer sig om en videokonference eller en konference ved fremmøde. Det er hensigtsmæssigt, hvis sygehus og kommune er i dialog inden konferencen. Selve konferencen skal som minimum indeholde følgende elementer: Patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan skitseret ved sygehuspersonalet. Patienten og eventuelle pårørende fremlægger deres syn på problemer, behov og ønsker i forbindelse med udskrivningen og fremtiden. Den kommunale visitator skal orientere om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-, pleje og omsorgstilbud, der kan bevilliges. Dialog mellem parterne og afklaring af den fremtidige indsats samt aftale herom. Beslutningen skal fremgå af beslutningsreferatet.

18 Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud Ved indlæggelse på sygehus skal der altid ved indlæggelsen udformes en foreløbig aftale mellem botilbud og sygehus om det forventede behov for bistand under indlæggelsen fra henholdsvis botilbud og sygehus. Sygehuset kontakter botilbuddet førstkommende hverdag efter indlæggelsen med henblik på indgåelse af en endelig aftale. Retningslinje Den støtte, ledsagelse eller overvågning, der er forårsaget af patientens psykiske eller somatiske sygdom, og som har pleje- og behandlingsmæssig karakter, skal udføres eller betales af sygehuset. Den støtte, ledsagelse, overvågning eller vejledning, der er af socialpædagogisk karakter, skal udføres eller betales af botilbuddet. Herudover kan sygehuset bede botilbuddet om at stille personale, som kender brugeren, til rådighed. Efter udskrivningen fra sygehuset fremsender botilbuddet en regning til sygehuset, vedlagt en kopi af den indgåede aftale, for den bistand der er ydet efter anmodning fra sygehuset. Aftalearket, der anvendes i samarbejdet er på næste side.

19

20

21 Behandlingsredskaber og hjælpemidler

22 Apparatur/behandlingsredskaber til varigt brug fra sygehus Apparatur og behandlingsredskaber, der udlånes til varigt brug fra sygehus Nedenstående er en oversigt for apparatur og behandlingsredskaber, som er eksempler på, hvad sygehuset efter et fagligt vurderet behov, sender med patienten hjem: Bandager og orthoser * Blodtryksmålere i forbindelse med udredning Enuresisalarmer HOLTER-apparatur til monitorering af hjerterytme Ice Ross (hvis det ikke bliver protesebruger) Ilt Infusionspumper til smertebehandling Inhalationsapparater (bl.a. porta neb) Insulinpumper, herunder slanger, batterier og kanyler. Teststrimler til varigt brug er en kommunal udgift. Køleskab til opbevaring af mad til hjemmeparenteral ernæring (SM afgørelse ) PEP-masker og PEP-fløjter til lungebehandling Spacer til lungebehandling Respirator til hjemmebrug med slanger (incl. rengøring og sterilt vand) Skinner (engangs) Søvnapnøapparatur og masker TNS-apparater til smertebehandling Transportable sug Trachestomi, nødvendige plejeartikler og remedier Udstyr til hjemmedialyse, herunder dropstativ Udstyr til katerisation Udstyr til sondeernæring (dråbetæller, slanger, dropstativ) Vekseltrykmadras (før og efter tryksårsoperation) Vakuumpumpe til sårbehandling Knopkanyle til sårpleje. Sygehus i midlertidig periode: Når patienten har været til forundersøgelse leverer sygehuset f. eks. inkontinensprodukter med hjem indtil operationen er foretaget og behandlingen afsluttet. *Når bandager og orthoser ikke længere anvendes som led i den behandling, som sygehuset har iværksat, men har funktion som et varigt hjælpemiddel, er hjælpemidlet kommunens forpligtigelse. Eks. Dropfodsskinne. Note: Det bemærkes at oversigten ikke udtømmende, at der løbende vil komme nyt apparatur og behandlingsredskaber til.

23 Udlevering af hjælpemidler i en midlertidig periode fra sygehus Udlån af hjælpemidler i en midlertidig periode (fra sygehus). Udlevering Patienten udskrives altid med de hjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for, at patienten skal bruge i en midlertidig periode. Sygehuset fastsætter en udlånsperiode, der primært vil være på op til 3 måneder, og som kan forlænges ved fortsat midlertidigt behov. Hjælpemidler sendes med patienten hjem ved udskrivelsen. De standardhjælpemidler, som findes på sygehusenes hjælpemiddeldepoter er som minimum følgende: Albuestokke Badebænke Bækkenstole med og uden hjul Dørtrins udlignere Eleverbare hovedgærder, eldrevent og manuelt Gangstativer Gangborde, høje ( Talerstole ) Glidebrætter Gribetænger Kurve til gangstativ Kørestole Læsestativer, gulv Ramper, bærbare Rollator Sengeklodser, forhøjer hhv. 7 og 10 cm og medeklodser 7 cm. Skohorn, lange Strømpepåtagere Toiletforhøjer, fritstående / toiletkrans Returnering af hjælpemidler Patienten er forpligtet til primært selv at returnere hjælpemidlerne efter endt brug. Patienten kan aflevere hjælpemidlerne på det lokale sygehus i Region Sjælland. Returnering af større hjælpemidler aftales individuelt med udlåneren. Leveringstid for store standardhjælpemidler Sygehuset sørger for levering af hjælpemidler, som ikke kan være med i transporten af borgeren hjem f.eks. senge og bækkenstole. Hjælpemidlerne skal leveres i patientens hjem samme dag, som patienten udskrives.

24 1. Afklaringsskema Ansvar og arbejdsfordeling for apparatur / behandlingsredskaber, hjælpemidler og boligindretninger. Hvem Hvem leverer vurderer Regionen Kommunen Borgeren 1. Kommunen 1.1. Hjælpemidler til varigt brug Kommunen Kommunen 1.2. Boligindretninger til varigt brug Kommunen Kommunen 1.3. APV hjælpemidler til brug for kommunens ansatte Kommunen Kommunen 2. Skadestuen 2.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 3. Ambulant behandling 3.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 3.2. Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug Sygehuset Sygehuset Sygehuset Sygehuset Sygehuset Sygehuset 4. Offentlig sygehusbehandling 4.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling for ikke at forringe iværksat behandling Når borgerens behov for hjælpemidler ændrer sig Sygehuset Sygehuset i takt med almindelig genoptræning Kommunen Kommunen 4.2. Apparatur / Behandlingsredskaber Sygehuset Sygehuset 4.3. Hjælpemidler til brug for almindelig genoptræning Kommunen Kommunen 4.4. Hjælpemidler til brug for specialiseret Sygehuset Sygehuset genoptræning 4.5. Hjælpemidler til midlertidigt brug før forundersøgelse Egen læge Borgeren 5. Alment praktiserende læger 5.1 Hjælpemidler som led i fortsat behandling. Egen læge Borgeren 5.2. Behandlingsredskaber eks. forbindsstoffer, katetre og tilhørende poser til ikke varigt brug: - Første behandling egen læge udleverer Egen læge Egen læge - Efterfølgende brug Borgeren 6. Speciallæger 6.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 6.2. Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug speciallægen udleverer Speciallægen Speciallægen Speciallægen Speciallægen 7. Privathospitaler og klinikker 7.1 Hjælpemidler som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 7.2. Apparatur / Behandlingsredskaber privathospitalet udleverer 7.3. Hjælpemidler til brug for almindelig genoptræning 7.4. Hjælpemidler til brug for specialiseret genoptræning 7.5. Hjælpemidler og Apparatur / Behandlingsredskaber til sygdomme som ikke udføres på offentlige sygehuse Privathospital Privathospital Kommunen Sygehuset Privathospital Sygehuset Sygehuset Sygehuset Kommunen Borgeren

25 Ad 1. Kommunen 1.1. Hjælpemidler til varigt brug Hjælpemidlet skal i væsentlig grad kunne afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne og i væsentlig grad lette den daglige tilværelse i hjemmet. Ad 2. Skadestuen 2.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling. Patienten skal have udleveret de hjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode f.eks. albuestokke. Ad 3. Ambulant behandling 3.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling. Patienten skal have udleveret de hjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode. Der er udarbejdet liste over Standardhjælpemidler, som sygehusene udlåner til borgeren. Se Bilag Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug. Patienten skal have udleveret nødvendige behandlingsredskaber og apparatur, som der er et fagligt vurderet behov for i en midlertidig periode. Det kan f.eks. dreje sig om engangsskinner, bandager, orthoser og blodtryksmålere. Ad 4. Offentlig sygehusbehandling 4.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling. Patienten skal have udleveret de standardhjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for, for at kunne klare sig i hjemmet. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode. Hvis patienter behandles på sygehuse udenfor Regionen Sjælland, er det det for borgeren lokale sygehus, som har ansvaret for udlevering af standardhjælpemidler. Hjælpemidler til denne kategori patienter udlånes på baggrund af en skriftlig henvendelse fra den rekvirerende instans. Der er udarbejdet liste over Standardhjælpemidler, som sygehusene udlåner til borgeren, Se BILAG Når borgerens behov for hjælpemidler ændrer sig i takt med almindelig genoptræning. Borgeren får fra sygehuset udleveret de standardhjælpemidler, der fagligt vurderet er behov for til brug i en midlertidig periode, for at kunne klare sig i hjemmet. Under den almindelige genoptræning i kommunen kan borgerens funktionsevne ændre sig sådan, at der er brug for andre typer hjælpemidler i den midlertidige periode.

26 Da kommunen har ansvaret for almindelig genoptræning og løbende har mulighed for at vurdere borgerens funktionsevne, har kommunen også ansvar for at foretage udskiftning i borgerens hjælpemidler i den midlertidige periode, træningsforløbet varer. Behovet for hjælpemidler kan ændre sig flere gange i løbet af et træningsforløb. Det drejer sig om hjælpemidler, som letter borgerens daglige tilværelse i hjemmet, i den midlertidige periode funktionsnedsættelsen varer. F.eks.: Borgeren udskrives fra sygehuset med bade-toiletstol til brug i hjemmet. Borgeren trænes og funktionsevnen ændrer sig sådan, at borgeren ikke længere har brug for en bade-toiletstol, men i stedet for en badetaburet. I stedet for at sygehuset nu skulle ombytte disse hjælpemidler, som borgeren midlertidigt har brug for, udlåner kommunen nu badetaburet til borgeren Apparatur / Behandlingsredskaber til varigt brug. Borgere som behandles på sygehus ordineres de relevante behandlingsredskaber og apparatur. Apparatur / behandlingsredskaber henhører under de enkelte specialer, og udleveres til patienter, som er under kontrol af sygehuset. Ansvaret for udlån varetages af de enkelte afdelinger på sygehuset. Der er i BILAG 2 udarbejdet Oversigt for apparatur og behandlingsredskaber, som er eksempler på, hvad sygehuset efter et fagligt vurderet behov, sender med patienten hjem: Sygehus i midlertidig periode: Når patienten har været til forundersøgelse leverer sygehuset f. eks. inkontinensprodukter med hjem indtil operationen er foretaget og behandlingen afsluttet Hjælpemidler til brug for almindelig genoptræning Til borgere, som efter sygehusbehandling har behov for genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan. Sygehusets genoptræningsplan beskriver borgerens funktionsevne. Kommunen er ansvarlig for borgerens genoptræning og udlån af de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen Hjælpemidler til brug for specialiseret genoptræning Til patienter, der som led i sygehusbehandlingen har behov for specialiseret genoptræning, udlåner sygehuset de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen. Sygehuset er ansvarlig for specialiseret genoptræning Hjælpemidler til brug før forundersøgelse Borgeren henvises til selv at købe eller leje hjælpemidler i perioden frem til forundersøgelsen på sygehuset. Sygehuset har endnu ikke vurderet patientens funktionsnedsættelse og har ikke lovhjemmel for at stille hjælpemidler til rådighed. Kommunen har ikke lovgivningsmæssig hjemmel til at udlevere hjælpemidler til brug i en midlertidig periode. Efter patienten har haft 1. sygehuskontakt (ambulant eller forundersøgelse), vurderer sygehuset patientens behov og sikrer hjælpemidler.

27 Ad 5. Alment praktiserende læger Hjælpemidler som led i fortsat behandling Borgere, som behandles hos egen læge og som efterfølgende har brug for et hjælpemiddel i en midlertidig periode, skal selv afholde udgiften til hjælpemidlet. F. eks. albuestokke i forbindelse med en forstuvet fod. Begrundelsen er, at alment praktiserende læger i henhold til overenskomsten med Danske regioner og Praktiserende Læger Organisation ikke er forpligtet til at udlevere hjælpemidler i en midlertidig periode. Kommunerne har ikke lovhjemmel i serviceloven til at bevilge hjælpemidler til brug i en midlertidig periode Behandlingsredskaber eks. forbindsstoffer, katetre og tilhørende poser til ikke varigt brug. Borgere som behandles hos egen læge og som led i behandlingen har brug for et behandlingsredskab i en midlertidig periode, skal selv afholde udgiften til behandlingsredskabet. F. eks. forbindsstoffer, katetre, tilhørende kateterposer. Undtagelse: Ved første behandling hos egen læge, udleverer lægen behandlingsredskabet. Efterfølgende udskiftning og tilbehør til behandlingsredskabet er borgerens egen udgift. Begrundelsen er, at alment praktiserende læger i henhold til overenskomsten med Regionen ikke er forpligtet til at udlevere behandlingsredskaber i en midlertidig periode. Kommunerne har ikke lovhjemmel i serviceloven til at bevilge hjælpemidler i en midlertidig periode. Ad 6. Speciallæger 6.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling, og for ikke at forringe iværksat behandling speciallægen udleverer. I henhold til overenskomsten om speciallægehjælp, som indgås mellem Danske Regioner og Foreningen af Speciallæger, kan speciallæger efter nærmere fastsatte retningslinier ordinere hjælpemidler på regionens regning. Disse retningslinier fremgår af regler under hvert enkelt speciale i overenskomstens specielle del, og reguleres løbende i 3 aftaler mellem region og speciallæger Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug speciallægen udleverer. Som 6.1. Ad 7. Privathospitaler og klinikker Der skal af behandlingsstedet gives en klar formidling til borgerne om rettigheder vedr. hjælpemidler, genoptræning, transport m.v. i forbindelse med behandling på privathospital Hjælpemidler som led i fortsat behandling, og for ikke at forringe iværksat behandling.

28 Patienten skal have udleveret de hjælpemidler der er et fagligt vurderet behov for, for at kunne klare sig i hjemmet. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode. Privathospitalet/klinikken vurderer behovet og har ansvar for, at borgeren får stillet hjælpemidler til rådighed i en midlertidig periode. Privathospitalet/klinikken kan udlevere hjælpemidler i en midlertidig periode. Hvis ikke privathospitalet/klinikken har mulighed for dette, skal privathospitalet/klinikken kontakte borgerens lokale sygehus, som stiller hjælpemidler eks. kørestol og toiletforhøjer til rådighed for borgeren i en midlertidig periode. Der skelnes ikke mellem borgere som selv betaler for behandling eller borgere på ventetidsgarantiordning. Hjælpemidler stilles dog kun til rådighed for behandlinger, som udbydes i offentligt regi Apparatur / Behandlingsredskaber privathospitalet udleverer Borgere som behandles på privathospitaler og klinikker ordineres de relevante behandlingsredskaber og apparatur. Lokalsygehuset faktureres for behandlingsredskaber, som ikke kan genanvendes. Privathospitalet/klinikken kan evt. forud for behandling rekvirere mindre behandlingsredskaber og apparatur på lokalsygehuset Hjælpemidler til brug for almindelig genoptræning Til borgere, som behandles på privathospitaler og klinikker indenfor ventetidsgarantien, og som har behov for genoptræning udarbejder privathospitalet/klinikken en genoptræningsplan. Kommunen er ansvarlig for borgerens genoptræning og udlån af de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen. Til borgere, som selv betaler for behandling på privathospital/klinik, og som har behov for genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan via borgerens lokale sygehus. Lokalsygehusets genoptræningsplan beskriver borgerens funktionsevne. Kommunen er ansvarlig for borgerens genoptræning og udlån af de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen Hjælpemidler til brug for specialiseret genoptræning Til patienter, der som led i behandlingen på privathospital/klinik har behov for specialiseret genoptræning, udlåner lokal sygehuset de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen. Lokalsygehuset er ansvarlig for specialiseret genoptræning til borgeren Hjælpemidler og apparatur / behandlingsredskabet til sygdomme som ikke udføres på offentlige sygehuse. Borgere, som bliver behandlet på privathospital/klinik, og som får foretaget en behandling, der ikke udføres på offentlige sygehuse, skal selv betale for behandlingen og for hjælpemidler, apparatur / behandlingsredskaber m.v. i forbindelse med denne.

29 Udlån af hjælpemidler fra kommunen til varigt brug i forbindelse med udskrivelse (herunder arbejdsredskaber for kommunalt ansatte). Udlevering Normal leveringstid og standardhjælpemidler, der er lagervarer Kommunerne skal indenfor angivne tidsfrister kunne levere de hjælpemidler, som en borger har brug for: 3 hverdage fra bestillingen af et standardhjælpemiddel på lageret (f.eks. bestilt tirsdag kl udføres fredag). Udbringning minimum 2 gange ugentligt. Standardhjælpemiddel som er lagervarer i kommunen, er som minimum følgende: - Toilet- og badestol - Toiletforhøjer med armlæn - Albuestok - Gangbuk - Rollator - Standardkørestol til transport - Glidestykke til forflytninger - Personløfter - Sejl til personløfter - Sengebord - Trykaflastende pude - Trykaflastende madras - Plejeseng med standardmadras - Forhøjer klodser - Løs/flytbar rampe til kørestol Akut leveringstid for standardhjælpemidler, der er lagervarer Indenfor max. 5 timer ved bestilling inden kl på alle hverdage. Ved bestilling efter kl på alle hverdage, den førstkommende hverdag, om formiddagen. Hjælpemidler, som kan leveres akut er ovennævnte liste vedr. standardhjælpemidler. Udenfor normal åbningstid sikrer kommunen, at der er mulighed for at rekvirere de mest nødvendige hjælpemidler. Dette akutberedskab sikrer, at borgeren kan få hjælp i uforudsigelige situationer. Note: Nogle borgere har i forbindelse med varig funktionsnedsættelse behov for individuelt tilpassede hjælpemidler. Disse er ikke omfattet af ovenstående leveringsfrister. Der skal aftales procedure for dette i den kommende periode.

30 Rammer for samarbejde og dialog Samarbejde og dialog sikrer systematisk og rettidig afklaring af patientens behov for behandlingsredskaber, hjælpemidler samt evt. boligændringer og foregår på følgende måde: Ukompliceret forløb, hvor borgere ikke har behov for ydelser fra kommunen: Hjælpemidler er udelukkende et mellemværende mellem sygehuset og patienten. Praktiserende læge orienteres i udskrivningsbrev om patientens behandlingsforløb. Ukompliceret forløb, hvor borgeren får ydelser fra kommunen. I forbindelse med planlægning af udskrivelse skal patientens kontaktperson på sygehuset kontakte den kommunale visitator, og sammen planlægges udskrivelsen, herunder patientens behov for hjælpemidler/behandlingsredskaber Hvis indlæggelsen varer over et døgn skal sygehuset tage kontakt til visitationsenheden så tidligt som muligt i tidsrummet senest dagen før udskrivning og aftale patientens behov for hjælpemidler. Patienten kan herefter udskrives næste dag Komplicerede udskrivningsforløb. Planlægningskonference afholdes senest 5 hverdage før forventet udskrivelse. Repræsentanter fra sygehus, primær sektor, patient og evt. pårørende deltager. (se værktøjskassen afsnit 6. Planlægningskonference under Indlæggelse og Udskrivning. Under planlægningskonferencen drøftes patientens behov for behandlingsredskaber, hjælpemidler og evt. boligændringer. Sygehuset skal informere kommunen tilstrækkeligt til, at kommunen kan træffe beslutning om behov for et kommunalt hjemmebesøg før udskrivningen. Et hjemmebesøg kan ikke have opsættende virkning for, hvornår patienten erklæres færdigbehandlet. Hjemmebesøg Ved planlægning af udskrivelse af patient med væsentlige ændringer i funktionsniveauet i forhold til før indlæggelsen kan der foretages hjemmebesøg. Hjemmebesøget har til formål at vurdere patientens behov for hjælpemidler og boligændringer. Ifølge Sundhedsaftalen på træningsområdet er hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning kommunens ansvarsområde. Der er udarbejdet Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning. Se værktøjskassen afsnit 1 under Træning Der er ikke tale om et hjemmebesøg, hvis sygehuset skifter behandlingsredskaber/ hjælpemidler i hjemmet. Praktisk samarbejde i dagligdagen Hvis sygehuset eller kommunen bliver opmærksom på, at borgerens hjælpemidler, apparatur eller behandlingsredskaber ikke fungerer efter hensigten, og man ikke umiddelbart kan hjælpe borgeren med at få det til at fungere, kontaktes udlåneren. Den myndighed, der først kender borgerens problem handler på dette, så borgeren oplever et sammenhængende forløb. Efterfølgende afklares uenighed og evt. økonomisk afregning.

31 Borgeren er selv ansvarlig for at aflevere lånte hjælpemidler og apparatur/behandlingsredskaber tilbage til sygehuset. I særlige tilfælde f.eks. ved ingen pårørende eller dødsfald, og hvor kommunen i forvejen ombytter eller afhenter hjælpemidler udlånt af sygehuset, kan kommunen være behjælpelig med at returnere hjælpemidlet til sygehuset. God praksis for sagsbehandling vedr. kropsbårne hjælpemidler. Sundhedsaftalen vedr. hjælpemidler har til formål at sætte borgeren i centrum og sikre en god praksis med en hurtigt og effektivt sagsgang mellem sygehus og kommune. Kommunen bevilger kropsbårne hjælpemidler til borgere, der har en varig funktionsnedsættelse. Kommunerne har brug for oplysninger om borgerens funktionsniveau hurtigst muligt under indlæggelse eller umiddelbart efter udskrivelse fra sygehus. De generelle oplysninger, som kommunen har brug for fra sygehuset er: Borgerens funktionsniveau. Beskrivelse af borgerens behov for hjælpemidler, herunder om behovet er varigt. Ansøgning om hjælpemidler med kravs specifikation (ingen produkt angivelse, men gerne information om, hvad der har været benyttet på sygehuset). Samtykke fra borgeren ved med underskrift på ansøgningen om hjælpemidler, der udfyldes af sygehuset. Yderligere oplysninger om patienten fås: Sygehus, afdeling og evt. behandlende læge. De mest almindelige områder for bevilling af kropsbårne hjælpemidler i kommunerne er: stomi, kateter og diabetes. I forbindelse med udskrivning fra Sygehuset er det god praksis, at sygehuset udleverer stomi-, kateter- og diabetesprodukter til brug for 3 hverdage, for at sikre en god udskrivelse. God praksis for sygehusets udlån af hjælpemidler Et hjælpemiddel til brug i en midlertidig periode er kendetegnet ved at være tildelt patienten/borgeren i et behandlingsforløb, i ventetiden fra forundersøgelse på sygehus indtil en operation eller som led i genoptræning efter operation/behandling på sygehus. Sygehuset fastsætter en udlånsperiode, der primært vil være på op til 3 måneder, og som kan forlænges ved fortsat midlertidigt behov. Ved ophør af udlånsfrist, sender sygehuset en 1. rykker til patient/borger, om at aflevere hjælpemidlet. Såfremt patienten stadig har et behov for at låne hjælpemidlet midlertidigt, kan sygehuset efter en individuel vurdering forlænge udlånet.

32 Kriterierne for forlængelse af udlån af hjælpemidler til brug i en midlertidig periode kan for eksempel være: Komplicerede forløb efter operation eller brud og i tilfælde af reoperation. I tvivlstilfælde skal løsningen findes i dialog mellem sygehus og kommune. Der henvises i øvrigt til selve aftaleteksten for indsatsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler. Kontaktpersoner i kommunerne findes på sundhed.dk, Kommunale kontaktsteder.

33 Forløbsbeskrivelser

34 Kommunikation og samarbejde vedr. akut ambulante forløb - skadestue 10. maj 2014 Afgrænsning Kommunikation og samarbejde ved: Korte forløb på akutafdeling/skadestue, hvor borgeren ikke bliver indlagt Borger fra kommune til akutafdeling Kendt borger Hvor medarbejder er til stede i hjemmet, når borger sendes til akutafdelingen. Kommunens opgaver og ansvar Medarbejderen kontakter straks akutafdelingen på telefon eller elektronisk via korrespondancemeddelelse. Personalet indhenter samtykke fra borgeren og noterer i journal. Patientens medicin og medicinliste medsendes. Borgere, som har betydelige nedsat fysisk, psykisk eller sociale problemer: Kommunen afgør, om plejepersonalet ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren have sygesikringskortet med eller der påsættes et ID-armbånd Der medsendes et sæt tøj og et par skridsikresko til borgeren samt evt. hjælpemidler såsom briller og høreapparat. Akutafdelingens opgaver og ansvar Medarbejderen fra akutafdelingen stiller de spørgsmål akutafdelingen finder relevant til medarbejderen fra kommunen, som minimum: Medicinliste Habituel tilstand Årsag til indlæggelse Akut telefonnr. Kendt borger Akutafdeling Kommunen Hvor medarbejder IKKE er til stede i hjemmet, når borgeren sendes til akutafdelingen. Medarbejderen fra akutafdelingen ringer til kommunen for at indhente oplysninger, hvor dette er relevant for behandlingen på akutafdelingen. At opdaterede kontaktoplysninger findes på sundhed.dk. Oplysningerne fra kommunen sendes via

35 korrespondancemeddelelse eller gives pr. telefon. Kommunikation og samarbejde vedr. akutte ambulante forløb Borger fra akutafdeling til hjemmet (For borger som har behov for kommunale ydelser/hjælp) Kendt borger Akutafdeling Kommunen Kendt borger, som har behov for hjælp fra kommunen. Akutafdelingen sender elektronisk korrespondancemeddelelse til kommunen. Hvor akutafdelingen forventer handling fra kommunens ide inde for få timer, kontaktes kommunen pr. telefon. Kommunen læser indkomne korrespondancemeddelelser kontinuerligt. Ikke kendt borger, der har behov for hjælp fra kommunen Akutafdelingen ringer til kommunen og aftaler det videre forløb med den vagthavende sygeplejerske. At opdaterede kontaktoplysninger findes på sundhed.dk.

36 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen FORLØBSBESKRIVELSE for Ambulante forløb Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Ambulante forløb af kortere eller længere varighed. En ambulant patient, er en patient, der er indskrevet i et ambulatorium Forløb i dagafsnit betragtes som ambulant behandling Forløbsbeskrivelsen er opdelt i følgende overskrifter: 2.1 Kommunikation ved ambulante forløb 2.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb 2.3 Kommunikation ved afslutning af et ambulant forløb 2.1 KOMMUNIKATION VED AMBULANTE PATIENTFORLØB Egen læge eller anden afdeling henviser til ambulant behandling. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet/via OPUS. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode kliniske henvisning Ambulatoriet modtager henvisningen, og senest 8 hverdage efter modtagelse af henvisningen fremsender sygehuset brev til borgeren om forventet tid og sted for første ambulante kontakt. Sygehuset fremsender automatisk bookingsvar til den praktiserende læge. 20. maj 2014

37 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen KOMMUNIKATION VED PLANLÆGNING AF BEHANDLINGSFORLØB Ved første ambulante konsultation gennemføres samtale med patient og evt. pårørende Samtalen bygger på indholdet i henvisningen og skal omfatte: Patienten får oplyst kontaktperson (ved 2 eller flere ambulante besøg) Indhentning af informeret samtykke Årsag til ambulantbehandling samt diagnostik- og behandlingsplan Patientens habituelle tilstand. Information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af forløbet Evt. brev vedr. tidspunkt for operation/behandling Evt. underretning af og aftaler med pårørende Evt. underretning til hjemmepleje Evt. underretning demenskoordinator Evt. underretning egen læge Samtalens indhold dokumenteres i journal. Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behov for: Genoptræning Rehabilitering Hjælpemidler Forebyggelse Hvis der er behov for kommunale ydelser under og efter afslutning af ambulant forløb, orienteres kommunen via korrespondancemeddelelse Sygehuset orienterer kommune og egen læge Løbende orientering af kommune og praktiserende læge efter hvert ambulant besøg, der medfører ændringer i det planlagte forløb eller andre forhold, der er af betydning for hhv. kommune og praktiserende læge. Orienteringen sker via en elektronisk korrespondancemeddelelse. 20. maj 2014

38 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen KOMMUNIKATION VED AFSLUTNING AF ET AMBULANT FORLØB Ved det afsluttende ambulante besøg gennemføres samtale med patienten: Samtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol, genoptræning og rehabilitering samt patientens handlemuligheder ved pludseligt opståede komplikationer Gennemgang af eventuelle aftaler med kommunen Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal For patienter der modtager eller skal modtage kommunale ydelser, orienterer sygehuset kommunen Ved afslutning medgives patienten ved behov en genoptræningsplan og udskrivningsrapport, der tillige sendes elektronisk til kommunen. Behov for evt. hjælpemidler, forebyggende tiltag eller rehabiliterende tiltag angives Patienten afsluttes Sygehuset registrerer patienten som afsluttet Sygehuset orienterer patientens egen læge Sygehuset afsender ambulantnotat til patientens egen læge senest tredje hverdag efter afslutning, i henhold til gældende kvalitetsmål. Ambulantnotatet skal indeholde oplysninger om: Diagnose Diagnostik og behandling Anbefalet medicin Anbefalet kontrol og efterbehandling. Anbefalinger vedr. ernæring, forebyggelse og rehabilitering Information givet til patienten Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk. 20. maj 2014

39 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen maj 2014

40 Beskrivelse af stationært behandlingsforløb (somatik og psykiatri) 9. juli 2014 Afgrænsning Beskrivelsen anviser kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Patienter, såvel nye som kendte, i den kommunale hjemmepleje, Hvor der forventes mindre eller væsentlige ændringer i funktionsevne og dermed hjælpebehov. 1.1 Kommunikation ved indlæggelse Egen læge henviser til sygehuset. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode henvisning 1. Beskrivelsen af evt. palliative behov skal fremgå af henvisningen. EORTC-QoL-15 2 kan eventuelt benyttes Hvis kommunen er til stede ved indlæggelsen, afgøres om plejepersonalet ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren have sygesikringskortet/billedid med, eller der påsættes et ID-armbånd. Der medsendes et sæt tøj og et par skridsikre sko til borgeren samt evt. hjælpemidler såsom briller og høreapparat. Særlig opmærksomhed i forhold til borgere, som har betydelige nedsat fysiske, psykiske eller sociale problemer. 1.2 Patienter der er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten tidstro Sygehusets patientadministrative system/epj afsender automatisk indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune, når patienten registreres som værende indlagt på sygehuset. Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten tidstro Patientens registreres i sygehusets patientadministrative system/epj. Advis sendes til kommunens elektroniske omsorgsjournal. Psykiatrien kommunikerer i øjeblikket ikke via Medcom med kommunen 3. Psykiatrien fremsender så tidligt som muligt relevante oplysninger om indlæggelsen til kommunen. Kommunen sikrer intern koordinering Indlæggelsen registreres i det kommunale system Sygehuset indhenter oplysninger Sygehuset indhenter relevante oplysninger Vedhæft linket. 3 Det forventes, at Medcomstandarden TSM vil blive implementeret i psykiatrien i løbet af aftaleperioden. 1

41 Sygehusets advis medfører et automatisk indlæggelsessvar fra hjemmeplejens omsorgsjournal i patientens hjemkommune til sygehusets patientadministrative system/epj. For patienter, der er indlagt i psykiatrien, sikrer kommunen, at der manuelt sendes et indlæggelsessvar. Indlæggelsessvar oplyser bl.a. patientens kontaktperson (sted) i kommunen med tlf.nr. og træffetid. Indlæggelsessvar kan læses uden samtykke. Kommunen fremsender automatisk indlæggelsesrapport elektronisk til sygehusets patientadministrative system/epj. fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og borgerens egen læge. Oplysningerne kan vedrøre: Aktuel medicin Fysisk/psykisk/social funktionsevne Evt. brug af hjælpemidler Boligens forhold Evt. vaner, der bør tages hensyn til Pårørende og ressourcer i omgivelserne. Andre sociale forhold af relevans for evt. palliativ indsats, herunder tilknytning til arbejdsmarkedet. Rapporten oplyser bl.a.: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform (ældrebolig/plejebolig) Hjælp / dag / aften / nat For patienter, der er indlagt i psykiatrien, sikrer kommunen, at der manuelt sendes en indlæggelsesrapport. Indlæggelsesrapporten kan sygehuset læse efter at have indhentet samtykke fra patienten. Hvis sygehuset efter modtagelse af automatisk indlæggelsesrapport mangler oplysninger, kontaktes kommunen. Kommunen fremsender, når det er relevant og hurtigst muligt en supplerende manuel indlæggelsesrapport. Har medarbejder været til stede i/ved det aktuelle forløb ved indlæggelse, udfyldes som minimum årsag til indlæggelse og beskrivelse af evt. iværksat forebyggende tiltag. Kommunen skal gøre opmærksom på, hvis der er specielle forhold vedr. f.eks. kommunikation og pleje i forhold til patienten, f.eks. i forhold til patienter med demens Patienten medbringer medicin og evt. personlige hjælpemidler til sygehuset. Medicin og dosisdispenseringsbog /skema Sygehuset rekvirerer evt. medicin og personlige hjælpemidler fra hjemmet, evt. ved hjælp af 2

42 m.v. Hjælpemidler f.eks. ganghjælpemidler/kørestol. pårørende. Ved akutte indlæggelser rekvirerer sygehuset medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende. Kommunen suspenderer kommunale ydelser i hjemmet. Sygehuset suspenderer dosisdispensering Sygehuset modtager kommunens oplysninger Dokumenteres i journal. Sygehuset skal oplyse kommunen om, hvem der er patientens kontaktperson/kontaktpersoner samt afsnittes telefonnummer. Hvis sygehuset vurderer behov for kommunale ydelser Sygehuset kontakter elektronisk kommunen via plejeforløbsplan om oprettelse i det kommunale system. Dette sker så hurtigt som muligt efter indlæggelsen. Formålet er at give kommunen besked om, at borgeren skal oprettes i det kommunale system mhp. senere elektronisk kommunikation. 1.3 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale med patient og evt. pårørende Indlæggelsessamtalen føres på grundlag af henvisningen fra den praktiserende læge/vagtlæge samt indlæggelsesrapport fra kommunen. Samtalen skal omfatte: Fastlæggelse af sygehuskontaktpersoner Evt. (palliativ) kontaktperson i kommunen Årsag til indlæggelse samt diagnostik- og behandlingsplan Patientens evt. palliative behov herunder sondring imellem behov for basal og specialiseret palliativ indsats. Ved palliativt behov tildeles palliativ tovholder, der koordinerer indsats og sikrer information til o Kommune o Praktiserende læge o Sygehusafdelinger Information til patienten om forventning til indlæggelsesforløb og udskrivelse Evt. underretning af og aftaler med pårørende Patientens habituelle tilstand Indhentning af informeret samtykke til behandling Samtalens indhold dokumenteres i journal Sygehus gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges foreløbig behandlingsplan inklusiv medicinafstemning. Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Genoptræning Rehabilitering, f.eks. socialpsykiatrisk tilbud, støtte til fastholdelse på arbejdsmarkedet, uddannelse mv. Koordineret hjemmebesøg (fx følge-op ordning, geriatrisk team, palliativt team) Behandlingsredskaber 3

43 Forebyggelse. Palliativ indsats der sondres mellem basal og specialiseret indsats herunder social indsats og palliativ genoptræning og rehabilitering samt behov for hjælpemidler Konklusioner på vurderinger angives i plejeforløbsplan til kommunen for de patienter hvor plejeforløbsplan afsendes, jf Sygehuset orienterer kommunen om plejeforløbsplan For patienter, der modtager eller skal modtage kommunale ydelser i eget hjem, udfærdiges en plejeforløbsplan, der sendes elektronisk til kommunens hjemmepleje, når den er kendt. Psykiatrien fremsender så tidligt som muligt i forløbet et notat med relevante oplysninger til kommunen. Kommunen sikrer intern koordinering. Plejeforløbsplan indeholder relevante oplysninger som: Patientidentifikation Foreløbig diagnose Forventet funktionsevne ved udskrivelse Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivelse Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger Evt. samarbejde med specialiseret palliativt team i patientens eget hjem Evt. behov for udvidet koordinering af udskrivelsen, se Forventet udskrivelsestidspunkt Sygehuset kontaktpersoner og -afdeling Plejeforløbsplanen fungerer som en forberedende orientering til kommunen om patientens udskrivelse. Patienten inddrages i udarbejdelsen og informeres om forløbsplanen. Kommunen læser indkomne plejeforløbsplaner/notater fra psykiatrien kontinuerligt. Ved væsentlige ændringer 4 af plejeforløbsplanen sendes denne på ny elektronisk til kommunen. Ligeledes sender psykiatrien så tidligt som muligt nye oplysninger til kommunen, hvis der opstår væsentlige ændringer af relevans for kommunen. Der tages stilling til, om der skal bestilles tid hos den praktiserende læge efter udskrivelsen. 1.4 Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen Kommunen kvitterer for plejeforløbsplan Når kommunen har læst plejeforløbsplanen, sendes elektronisk kvittering til sygehuset via en korrespondancemeddelelse. Når kommunen har læst notatet fra psykiatrien, sendes kvittering til psykiatrien. Kommunen og praktiserende læge kan supplere med: uddybende spørgsmål ønske om udvidet koordinering Sygehus, praktiserende læge og kommune kontakter hinanden ved behov for udvidet 4 Definition af væsentlige ændringer: Flere besøg, boligændringer, behov for behandlingsredskaber eller hjælpemidler, der ikke en er del af kommunens lager. 4

44 koordinering. Ud fra en vurdering af, i hvor høj grad der er tale om væsentlige ændringer i funktionsevne og hjælpebehov, kan den udvidede koordinering foregå ved: 1. Uddybet it-kommunikation 2. Telefonisk kontakt 3. Videokonference 4. Fysisk fremmøde på sygehuset (plan-møde/netværksmøder i psykiatrien ved behov for iværksættelse af nye, væsentlige initiativer i kommunen efter udskrivelse). Ved udskrivningen af en person med demens, skal der efter indhentning af samtykke fra patienten, tages kontakt til visitationsenheden samt til den kommunale demenskonsulent. De pårørende skal informeres om diagnosen samt om, at der er taget kontakt til den kommunale visitationsenhed og den kommunale demenskonsulent. Kommunen vurderer og tager stilling til, om der er brug for kommunal forberedelse af patientens udskrivelse Udskrivelse ifølge plejeforløbsplanen Når kommunen har kvitteret for /accepteret plejeforløbsplanen uden yderligere kommentarer, gælder plejeforløbsplanen som aftale om udskrivelse. Har kommunen bemærkninger til plejeforløbsplanen kontaktes sygehuset (se Udskrivelse på baggrund af dialog). Udskrivelse på baggrund af dialog Den nærmere koordinering af udskrivelsen gennemføres hurtigst muligt efter sygehusets afsendelse af plejeforløbsplanen/notat fra psykiatrien. Ved dialog fastlægges en plan for udskrivelsen, herunder: Tidspunkt og forberedelse af modtagelse Omfang af personlig pleje Behov for sygepleje Madservice Genoptræningsplan Rehabiliteringsbehov Hjælpemiddelbehov og -levering Evt. boligændringer Aftale om 1. besøg af hjemmeplejen Medicin: Hvad medgives, hvad skal afhentes / bringes ud fra apotek Medicin, der er ordineret under indlæggelsen medgives til næste hverdag Evt. kontrol i ambulatorium og terapi Evt. aftaler om specialiseret palliativ bistand fra sygehuset i hjemmet, f.eks. socialfaglig og fysioterapeutisk indsats Evt. behov for opfølgende besøg ved egen læge. Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter aftale. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes i en revideret endelig plejeforløbsplan af sygehuset eller statusnotat fra psykiatrien med mindre 5

45 andet aftales. Kommunen bidrager til udformning af planen med oplysninger om de kommunale ydelser. Kommunen sikrer intern koordinering. 1.5 Kommunikation ved udskrivelse Sygehuset sender udskrivelsesrapport Via sygehusets patientadministrative system/epj udfylder og afsender udskrivende afdeling i løbet af udskrivelsesdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en udskrivelsesrapport til hjemkommunen samt forløbsplan og evt.genoptræningsplan. Udskrivelsesrapporten indeholder: Stamdata Indlæggelses- og udskrivelsesdato Indlæggelsesårsag Indlæggelsesforløb Diagnoser Funktionsvurdering Behandlingsredskaber og / eller evt. behov for hjælpemidler Medicin I psykiatrien udveksles relevante oplysninger på netværksmøde samt i statusnotat. Kommunen sikrer intern koordinering Kommunen sikrer, at kommunale ydelser er retableret og forbereder modtagelse af patienten. Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale med sygehuset. Nye ydelser visiteres Sygehuset gennemfører udskrivelsessamtale med patienten Udskrivelsessamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol, evt. videre palliativ indsats og evt. genoptræning samt evt. behandlingsredskaber Gennemgang af aftaler med praktiserende læge og kommunen (herunder kontaktoplysninger til kommunen) Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal. Patienten medgives en kopi af den udskrivelsesrapport som fremsendes til kommunen og evt. genoptræningsplan. Ambulante tider aftales / bestilles. Ved behov bestilles tid hos den praktiserende læge. Samlet plan indeholdende aftaler, relevant information og oversigt over videre forløb udleveres til patienten - Borgerens plan Patienten hjemsendes Hjemsendelse sker ifølge aftale med kommunen. Psykiatrien kommunikerer i øjeblikket 5 Der skal udvikles et værktøj. 6

46 ikke via Medcom med kommunen. Kommunen sikrer intern koordinering. Sygehuset arrangerer hjemtransport. Sygehuset registrerer patienten som udskrevet, og der sendes automatisk et elektronisk udskrivelsesadvis til kommunen. Det er af stor vigtighed for kommunens anvendelse af de elektroniske advismeddelelser, at registreringen foretages tidstro, altså samtidig med at patienten sendes hjem. Ved behov kan egen læge kontaktes Sygehuset orienterer patientens egen læge Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise 6 til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen, i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Diagnose Dikterende læge Årsag til henvisning Resumé af forløbet Medicinstatus Information til patienten Ikke afsluttede undersøgelser Sygemelding Socialmedicin Efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler. Vedr. patienter med demens skal det fremgå, om der er taget kontakt til den kommunale demenskonsulent med angivelse af, hvem denne eventuelt er samt om, hvilken information de pårørende har fået. Ved mistanke om demens skal det fremgå, om den praktiserende læge skal tage initiativ til udredning for demens. Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk. Hvis der er væsentlige opgaver for den praktiserende læge med kort tidsfrist efter udskrivelse, skal disse planlægges via telefonisk kontakt til den praktiserende læge. Alternativt kan sygehuset selv planlægge opgaverne, fx bestille blodprøvetagning på den immobile patient. Indtil den praktiserende læge har modtaget epikrisen har den udskrivende afdeling ansvaret for det konkrete forløb, og er tilgængelig for spørgsmål og opfølgning, hvis der opstår behov herfor

47 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen FORLØBSBESKRIVELSE for forløb for gravide og nyfødte Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med gravide og nyfødte, både med og uden særlige behov. Retningslinjerne dækker forløbet fra første kontakt med sundhedsvæsenet i forbindelse med graviditeten og frem til barnet er et år. 1 Kommunikation i forbindelse med første svangreundersøgelse hos praktiserende læge Gravide (både med og uden særlige behov) 1.1 Udfylder svangerskabs- og vandrejournal. Foretager visitation til fødested og vurderer risikogruppe samt, hvilke tilbud, der er behov for. Introducerer til sundhedsvæsenets tilbud til gravide. For gravide med særlige behov Ved behov: Henvisning til forebyggende tilbud i regionalt og/eller kommunalt regi Henvisning til obstetrisk speciallæge og/eller genetisk rådgivning Henvisning til specialafdeling Henvisning til familieambulatorium evt. med inddragelse af sundhedsplejen Henvisning til ISIS 1 (Nykøbing F Sygehus), Det sårbare team (Roskilde Sygehus) eller tilsvarende Visitation til kommunens social- og sundhedsforvaltning Udfærdigelse af underretning til kommunen 2 Kommunikation i forbindelse med jordemoderkonsultation 1 Tværfaglig, sygehusbaseret gruppe, der drøfter patientforløb/familier som erfaringsmæssigt har brug for hjælp/støtte, allerede mens barnet ventes. Gruppen kan inddrage praksiskonsulenter. Støtteforanstaltninger omkring den enkelte gravide kvinde/familie sker i samarbejde med kommunen. Obs: Kun et tilbud på Nykøbing Falster og Næstved Sygehuse. 13. maj 2014

48 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Gravide (både med og uden særlige behov) 2.1 Udfylder vandrejournal. Følger op på relevante punkter i svangerskabsjournalen. For gravide med særlige behov Ved behov: Henvisning til forebyggende tilbud i regionalt og/eller kommunalt regi Henvisning til obstetrisk speciallæge Henvisning til specialafdeling Henvisning til ISIS Henvisning til familieambulatorium evt. med inddragelse af sundhedsplejen, den kommunale misbrugsenhed, praktiserende læge og relevante sygehusafdelinger Visitation til kommunens social- og sundhedsforvaltning Ved mistanke om, at det drejer sig om en sårbar gravid, skal jordemoderen udfærdige en underretning til kommunen også selv om egen læge allerede har lavet en underretning. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal jordemoderen altid lave en underretning til kommunen. 3 Kommunikation i forbindelse med fødsel (hjemme, klinik eller sygehus) Nybagte mødre (både med og uden For nybagte mødre med særlige særlige behov) behov 3.1 Fødestedet orienterer sundhedsplejen i kommunen om barnets fødsel (eller evt. dødfødsel) inden for et døgn via OPUS, hvor der sendes en elektronisk fødselsanmeldelse efter aftale med forældrene. I fødselsanmeldelsen bør fremgå hvornår mor og barn forventes udskrevet. Ved hjemmefødsler eller fødsel på fødeklinik underretter jordemoderen, efter indhentet samtykke fra moderen, den kommunale sundhedstjeneste og 13. maj 2014

49 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen moderens egen læge om, at fødslen har fundet sted. 4 Kommunikation i forbindelse med udskrivelse efter fødsel Nybagte mødre (både med og uden særlige behov) 4.1 Når mor og barn udskrives, orienterer fødestedet den kommunale Ved behov: sundhedstjeneste og praktiserende læge om evt. behandling og vejledning, så relevant opfølgning kan finde sted i hjemmet og i almen praksis. sundhedsplejen. Uanset om familien er indlagt eller udskrevet tilbydes alle forældre og nyfødte en konsultation i barnets 3. levedøgn (48-72 timer efter fødslen). Konsultationen, som varetages af jordemoder, kan foregå på fødestedet, i en decentral jordemoderkonsultation eller i hjemmet. Føde/barselsafsnit koordinerer jordemoderens og sundhedsplejerskens kontakt med familien efter hjemkomsten. Det afklares med familien, hvorvidt kontakten på dagen skal varetages i hjemmet af sundhedsplejersken eller i fødestedets regi. Fødestedet har ansvar for at informere sundhedsplejen herom, således at sundhedsplejersken ikke besøger familien forgæves. For nybagte mødre med særlige behov Kontakt til sundhedsplejen og praktiserende læge ang. bekymring og behov for tidligt besøg af Udfærdigelse af underretning til kommunen. Der er mulighed for genindlæggelse op til 7 dage efter fødslen eller til sundhedsplejersken har været på første besøg. 5 Kommunikation i forbindelse med hjemmebesøg af sundhedsplejen Nybagte mødre (både med og uden særlige behov) For nybagte mødre med særlige behov 5.1 Sundhedsplejersken tilbyder at aflægge et tidligt hjemmebesøg på dagen Ved behov: efter fødslen (alternativt kan besøget erstattes af konsultation på fødestedet, se ovenfor). Kommunikation med praktiserende læge efter aftale med forældrene. Hvis der ikke har været et hjemmebesøg på dag, aflægges etableringsbesøget senest 7 dage efter udskrivelsen. Såfremt familien udskrives fra fødestedet med særlige behov for støtte og rådgivning, tilbyder den kommunale sundhedstjeneste efter henvisning fra fødestedet besøg, i henhold til 13. maj 2014

50 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Hvis familien har fået et hjemmebesøg på dagen, fastsættes tidspunktet for etableringsbesøget ud fra en faglig vurdering og familiens ønsker og behov, dog senest når barnet er 14 dage gammelt. bekendtgørelse nr af 03/12/ Ved problemer af ikkesundhedsplejefaglig karakter i barselsperioden henviser sundhedsplejersken så tidligt som muligt til fødested, praktiserende læge, socialforvaltning eller andre relevante samarbejdsparter. 6 Kommunikation i forbindelse med undersøgelser hos praktiserende læge Nybagte mødre (både med og uden særlige behov) For nybagte mødre med særlige behov 6.1 Undersøger barnet 5 uger efter fødslen Ved behov: og varetager 8-ugers-undersøgelsen af kvinden. Kommunikation med sundhedsplejen efter aftale med forældrene. Deltager i tværfaglige konferencer vedrørende mødre med særlig psykosociale problemstillinger. Støtter parret i at etablere kontakt til fødestedet til afklaring af tvivl eller uklarheder vedrørende graviditet, fødsel og barselsforløbet. 13. maj 2014

51 Forslag til forløbsbeskrivelse Personer med dobbeltdiagnose 22. september 2014 Skema 1 Kommunikation og samarbejde ved indlæggelse i Psykiatrien eller fremmøde til ambulant behandling i Psykiatrien Regionen Psykiatri Kommune Sengeafsnit Ambulant Misbrugscenter Socialpsykiatri, social myndighed og jobcenteret 1.1 Proces påbegyndt i Psykiatrien. Psykiatri lovmæssigt ansvarlig for misbrugsbehandling under indlæggelsen. - Indhente samtykke fra patient til en koordineret behandlingsindsats. Afhængigt af samtykke følges nedenstående forløb i det omfang det er muligt. - Advis afsendes til kommune. - Afdække netværk. Ansvar for at hente oplysninger fra borger og kommune. Fx i form af netværkskort. - Henvendelse om koordinerende samarbejde fx i form af koordinerende indsatsplan. - Deling af alle eksisterende planer. Proces påbegyndt i Psykiatrien. Kommune lovmæssigt ansvarlig for misbrugsbehandling. - Indhente samtykke fra patient til en koordineret behandlingsindsats. Afhængigt af samtykke følges nedenstående forløb i det omfang det er muligt. - Afdække netværk. Oplysninger fra journal, kommune eller eget initiativ. Fx i form af netværkskort. - Henvendelse om koordinerende samarbejde fx i form af koordinerende indsatsplan. - Deling af alle eksisterende planer. - Koordinering af lægemidler. Proces påbegyndt i Psykiatrien. Kommune lovmæssigt ansvarlig for misbrugsbehandling ved samtidigt ambulant forløb i psykiatrien. Ved forudgående kendskab til borgeren: - - Fremsende behandlingsplan med mere til Psykiatrien og egen læge og i henhold til borgerens samtykke. - Ved indlæggelse på sengeafsnit videregives oplysninger om ordination. Proces påbegyndt i Psykiatrien. - Mulig modtagelse af advis afhængigt af teknisk løsning i kommunen. - Fremsende eksisterende planer - eventuelt opsummering (herunder netværksoplysninger) som sendes til Psykiatrien og egen læge. Jobcenter Egen læge - Orientere ved henvisning om eventuel opstartet koordinerende indsats. - Orientere om brug og ordination af afhængighedsskabende lægemiddel ved henvisning og ved forespørgsel. - Koordinering af lægemidler. - Indhente oplysninger om ordination vedrørende afhængighedsskabende lægemidler. - Koordinering af lægemidler. Uden forudgående kendskab til borgeren: - Ved ambulant forløb i psykiatrien tilbyde udredning og eventuel misbrugsbehandling til borgeren, eventuelt via psykiatrien. - Indhentning af oplysninger om lægemidler og koordinering. 1

52 1.2 Proces påbegyndt i kommunen. Psykiatri lovmæssigt ansvarlig for misbrugsbehandling under indlæggelsen - Indhente samtykke fra patient til en koordineret behandlingsindsats. Afhængigt af samtykke følges nedenstående forløb i det omfang det er muligt. - Advis afsendes til kommune. - Afdække netværk. Ansvar for at hente oplysninger fra borger og kommune. Fx i form af netværkskort. - Henvendelse om koordinerende samarbejde fx i form af koordinerende indsatsplan. - Deling af alle eksisterende planer. Proces påbegyndt i kommunen Kommune lovmæssigt ansvarlig for misbrugsbehandling. - Indhente samtykke fra patient til en koordineret behandlingsindsats. Afhængigt af samtykke følges nedenstående forløb i det omfang det er muligt. - Afdække netværk. Oplysninger fra journal, kommune eller eget initiativ. Fx i form af netværkskort. - Henvendelse om koordinerende samarbejde fx i form af koordinerende indsatsplan. - Deling af alle eksisterende planer. - Koordinering af lægemidler. Proces påbegyndt i kommunen. Kommune lovmæssigt ansvarlig for misbrugsbehandling ved samtidigt ambulant forløb i psykiatrien. - Foretage screening af borger med misbrugsproblem. Orientering til egen læge. - Hvis vurderet behov for psykiatrisk behandling henvises borgeren til Psykiatrien via den psykiatriske visitationsklinik. Orientering til egen læge. Proces påbegyndt i kommunen. - Hvis person ikke er kendt i misbrugscenteret henvises til misbrugscenteret: Orientering om henvisning til egen læge. - Mulig modtagelse af advis afhængigt af teknisk løsning i kommunen. - Opsummering af planer (herunder netværksoplysninger) som sendes til Psykiatrien. - Indhente oplysninger om ordination vedrørende afhængighedsskabende lægemidler. - Indhente samtykke fra borger til en koordineret behandlingsindsats. 2 Kommunikation og samarbejde under behandlingsforløb og ved planlægning af udskrivning/afslutning af ambulant forløb Regionen Psykiatri Kommune Sengeafsnit Ambulant Misbrugscenter Socialpsykiatri og social myndighed Behandling indledes, og kommunens behandler(e) inddrages når og hvis det er nødvendigt. - Kontakt til netværket via aktiv inddragelse af borgeren. - Ansvar for indkaldelse til første netværksmøde (evt. som videokonference). - Ved flere netværksmøder aftales ansvar for videre handling på mødet. - Konkrete aftaler om opgavefordeling i tiden op til, under og efter udskrivning. Udgangspunkt i borgerens mål og ønsker. - Tværsektorielle aspekter skrives ind i behandlingsplan. - Behandling indledes, og kommunens behandler(e) inddrages, når og hvis det er nødvendigt. - Kontakt til netværket via aktiv inddragelse af borgeren. - Ansvar for indkaldelse til første netværksmøde (evt. som videokonference) med mindre andet er aftalt under eventuel forudgående indlæggelse. - Ved flere netværksmøder aftales ansvar for videre handling på mødet. - Konkrete aftaler om opgavefordeling i tiden op til, under og efter udskrivning. Udgangspunkt i borgerens mål og ønsker. - Tværsektorielle aspekter skrives ind i behandlingsplan. - Misbrugsbehandling indledes ved samtidigt ambulant forløb i psykiatrien. - Deltagelse i netværksmøde. - Konkrete aftaler om opgavefordeling i tiden op til, under og efter udskrivning. Udgangspunkt i borgerens mål og ønske. - Tværsektorielle aspekter skrives ind i behandlingsplan. - Deltagelse i netværksmøde. - Konkrete aftaler om opgavefordeling i tiden op til, under og efter udskrivning. Udgangspunkt i borgerens mål og ønsker. - Kontakt til myndighed efter netværksmøde. - Tværsektorielle aspekter skrives ind i handleplan. Jobcenter - Deltagelse i netværksmøde. - Konkrete aftaler om opgavefordeling i tiden op til, under og efter udskrivning. Udgangspunkt i borgerens mål og ønsker. - Kontakt til myndighed efter netværksmøde. - Tværsektorielle aspekter skrives ind i uddannelses- og jobplan. Egen læge - Deltagelse ved behov i netværksmøde. - Bidrager med almen medicinske aspekter til behandlingsplanen. 2

53 3 Kommunikation og samarbejde ved udskrivning/afslutning af ambulant forløb Regionen Psykiatri Kommune Sengeafsnit Ambulant Misbrugscenter Socialpsykiatri og social myndighed Epikrise sendes til egen læge. Afgrænsning: - Advis afsendes til kommune. - Behandlingsplan færdiggøres og sendes til egen læge. - Hvis nødvendigt i forhold til psykiatriloven fremsendes til kommunen udskrivningsaftale eller Koordinationsplan. - Eventuelle tværsektorielle planer afstemmes og sendes til egen læge. - Epikrise sendes til egen læge. - Behandlingsplan færdiggøres og sendes til egen læge. - Hvis nødvendigt i forhold til psykiatriloven fremsendes til kommunen udskrivningsaftale eller Koordinationsplan. - Eventuelle tværsektorielle planer afstemmes og sendes til egen læge. - Behandlingsplan for stofmisbrug. - Behandlingsplan for alkoholafhængighed. - Eventuelle tværsektorielle planer afstemmes og sendes til egen læge. - Mulig modtagelse af advis afhængigt af teknisk løsning i kommunen. - Social handleplan. - Eventuelle tværsektorielle planer afstemmes og sendes til egen læge. Jobcenter - Uddannelses- og jobplan. - Eventuelle tværsektorielle planer afstemmes og sendes til egen læge. Egen læge - Nødvendig opfølgning i forhold til behandlingsplan. Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med personer med dobbeltdiagnoser (personer med samtidigt stof- eller alkoholmisbrug og en psykisk lidelse). Retningslinjerne dækker forløbet fra kontakt med Psykiatrien til udskrivning/afslutning. Præmisser: Lovgivningsmæssigt ansvar for behandlingerne. Behandling af dobbeltdiagnosticerede kan kun foregå hensigtsmæssigt i samtidige koordinerede forløb. Forløb kan startes op flere steder. Hos egen læge og henvisning til Psykiatrien og/eller misbrugscenter. Akut eller visiteret i Psykiatrien og gennem screening i misbrugscenter eller henvendelse fra myndighed i kommunen. Retningslinjerne udgør et skelet, der kan udbygges med yderligere tiltag. Forskellighed hos borgerne skal kunne rummes fagligt. Beskrivelse af planer: Psykiatriens planer: Epikrise skal altid udarbejdes og indeholder et kort sammendrag af borgerens sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling. Skal sikre koordinering i forhold til videre behandling hos egen læge. Behandlingsplan skal altid udarbejdes under indlæggelse, og giver borgeren mulighed for at få oplyst formålet med behandlingen, selve forløbet og mulighederne fremover (Psykiatriloven 3 stk. 3). Udskrivningsaftale udarbejdes hvis borgeren ikke kan skønnes at ville følge en behandlingsplan. Den beskriver behandlingsmæssige og sociale tilbud (Psykiatriloven 13 a). Koordinationsplan udarbejdes hvis borgeren ikke vil godkende udskrivningsaftalen. Den beskriver behandlingsmæssige og sociale tilbud (Psykiatriloven 13 b). Kommunens planer: Behandlingsplan for stofmisbrug skal beskrive en konkret indsats, herunder formål og varighed (Serviceloven 141 og Sundhedsloven 142). Behandlingsplan for alkoholafhængighed ikke obligatorisk plan, der uarbejdes i nogle kommuner. Social handleplan Skal tilbydes ved alvorlige psykiske og/eller sociale problemstillinger. Beskriver en indsats eller flere og angiver formål, omfang og varighed (Serviceloven 141). Uddannelses- og jobplan Udviklingsredskaber anvendt i jobcenteret. Vil ikke altid foreligge. 3

54 Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre 15. September 2014 Når patienter henvender sig i skadestuen, indlægges eller påbegynder ambulant behandling, skal medarbejderne være opmærksomme på, om der er børn i familien og hvordan der bliver taget vare på deres omsorg. Kommunen skal underrettes, hvis der er formodning om, at barnet har et udækket behov for støtte. Kommunerne skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er en forælder med sindslidelse. Indsatsen kan være både forebyggende og/eller akut. Psykiatrien skal tilbyde børn, der har mindst en forælder med en diagnosticeret sindslidelse, familiesamtale med henblik på vurdering af specialiseret pårørendeindsats. Indsatsen består i, at der på børneniveau, bliver talt om sindslidelsen, samt hvordan familien påvirkes. Familierne tilbydes familiesamtale eller individuel børnesamtale. Derudover etableres børne- og ungegrupper på ad hoc-basis, hvor formålet er, at børnene får viden om psykisk sygdom og en forståelse for, hvad det betyder at have en psykisk syg forælder. Kommune og psykiatri aftaler en procedure for, hvordan indsatserne hurtigst muligt koordineres, fx i form af fælles samtalegrupper og andre særlige initiativer. De praktiserende læger og speciallæger har en vigtig opgave i forhold til opsporing af børn med psykisk syge forældre. Får lægen kendskab til eller mistanke om, at et barn eller en ung under 18 år udsættes for vanrøgt eller nedværdigende behandling eller lever under forhold, der bringer dets sundhed eller udvikling i fare, har lægen pligt til at underrette kommunen.

55 Aftale om sårbare gravide og sårbare familier I forhold til den sårbare gravide og den sårbare familie er der behov for et tæt samarbejde mellem sygehuse, almen praksis og kommuner, idet disse borgere ofte er i kontakt med behandlersystemet og ofte også har kontakt til kommunen. Sundhedsaftalen omhandler de sårbare gravide og de sårbare familier, der har kontakt til familieambulatoriet eller behov for opfølgning tværsektorielt efter fødslen. Grupperne hænger sammen, idet f.eks. den sårbare gravide kan være en misbruger, der har behov for et tilbud fra familieambulatoriet, ofte også vil blive en del af en sårbar familie efter fødslen. Sårbare gravide Målgruppe Gruppen af sårbare gravide er bred, og ofte er det en kombination af flere faktorer, der gør den gravide sårbar. Nedenfor er listet forskellige faktorer, der hver især eller sammen kan gøre den gravide sårbar. Det betyder, at fagpersoner, der møder gravide, der er berørt af disse faktorer, skal reflektere over, om der er tale om en sårbar gravid, hvor der er behov for, at der foretages en underretning til kommunen. Misbrug Alkoholmisbrug Stofmisbrug Medicinoverforbrug Fysiske og psykiske helbredsproblemer Psykisk sygdom, herunder også tidligere eller aktuel spiseforstyrrelse Fertilitetsbehandlede Handicappede med funktionsbegrænsninger Adfærdsmæssige forhold Påfaldende kontakt til de professionelle, f.eks. gravide der er ekstremt selvcentrerede Tidligere selvmordsforsøg Gravide hvor barnet er uønsket Gravide der ikke forbereder sig på moderskabet Gravide der fortrænger graviditeten Sociale forhold Dårlig begavelse Kort skolegang Umodenhed Ung alder Ustabilt parforhold Ustabile boligforhold Ingen arbejdsmarkedstilknytning Etniske der er dårligt integreret Familiære forhold Gravide der selv har været udsat for omsorgssvigt

56 Tidligere fået barn/børn fjernet Gravide udsat for vold Gravide udsat for incest Tidligere dødfødsel Tidligere dødsfald i familien Udfærdigelse af underretning til kommunen Alle personer, der får mistanke om, at der bør ske en underretning til kommunen, skal udfærdige en underretning og sende den til kommunen også selv om man har vidende om, at andre instanser har udfærdiget en underretning til kommunen. Indhold af en underretning til kommunen: Navn Adresse Cpr.-nummer Telefonnummer Det bør fremgå af underretningen, om familien er oplyst om, at der er sendt en underretning til kommunen, og om familien har fået udleveret en kopi af underretningen (dette bør som hovedregel være tilfældet) Oplysning om hvor meget kontakt, den der laver underretningen, har til den gravide/familien Objektiv beskrivelse indeholdende iagttagelser og observationer Underretteren skal give oplysning om navn og kontaktoplysninger. Dette behøver ikke at være identisk med underskriver/underretteren Underskrift En underretning til kommunen må ikke indeholde: Forslag til foranstaltninger Lovparagraffer Til slut i underretningen kan underretteren skrive sin vurdering. Den praktiserende læges rolle Den praktiserende læge er patientens tovholder, den gennemgående sundhedsperson i den gravides liv og kender den gravides livshistorie. Den praktiserende læge er desuden som regel den, den gravide først kontakter i forbindelse med mistanke om graviditet og den, der opretter svangrejournalen 1. Som det også er anført i lovgivningen, er det altid vigtigt, at kommunen så tidligt som muligt får underretning om, hvis den gravide tilhører gruppen af sårbare gravide, idet kommunen har pligt til at undersøge forholdene nærmere, såfremt der er risiko for, at barnet/familien vil få behov for ekstra støtte umiddelbart efter fødslen. Hvis den gravide er misbruger, er det samtidig af hensyn til barnet nødvendigt, at der laves 1 Ved første konsultation hos den praktiserende læge udfylder lægen en svangrejournal, der består af en svangerskabsjournal og en vandrejournal. Svangerskabsjournalen udfyldes af den praktiserende læge og sendes til sygehuset. Den danner grundlag for en obstetrisk risikovurdering og fungerer som en henvisning til fødested og jordemor. Vandrejournalen opbevares af kvinden. Den fungerer som et kommunikationsredskab mellem fagpersoner.

57 en foranstaltning så tidligt som muligt, for at barnet kan blive så lidt påvirket af moderens misbrug som muligt. Svangerskabsjournalen Den praktiserende læge skal i feltet Den gravides samlede ressourcer i svangerskabsjournalen anføre, hvis der i den gravides livshistorie er problemer som beskrevet under målgruppen. I feltet skal den praktiserende læge desuden oplyse om, at der er udfærdiget en underretning til kommunen. Underretning til kommunen Den praktiserende læge skal i de tilfælde, hvor der er mistanke om, at der er tale om en sårbar gravid, og hvor der i løbet af graviditeten eller efter fødslen kan være behov for bistand fra kommunen, udfærdige en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. Jordemoderen Jordemoderen skal i de tilfælde, hvor der er mistanke om, at det er en sårbar gravid, og hvor der i løbet af graviditeten eller efter fødslen kan være behov for bistand fra kommunen, udfærdige en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. Det gælder også, hvis der sker en ændring i løbet af graviditeten i den gravides forhold. Det kan betyde, at der skal laves flere underretninger i løbet af graviditeten. I underretningen anføres navn og kontaktoplysninger på jordemoderen og en eventuel anden kontaktperson. Kommunens opgaver Når kommunen modtager underretning om en sårbar gravid, oplyses navn og kontaktoplysninger på den kommunale sagsbehandler til både den praktiserende læge og kontaktjordemoderen. Kommunen sender kvittering til underretteren om, at de har modtaget underretningen inden seks hverdage. Koordinerende møde Kontaktpersoner på henholdsvis sygehus og i kommunen aftaler indbyrdes, om der er behov for et møde. Såfremt der er uenighed om, at der er behov for et møde, skal mødet som udgangspunkt afholdes. Det er kommunen, der skal indkalde til mødet. Forældrene skal give deres samtykke til at mødes holdes og skal desuden deltage i planlægningen af dette samt give samtykke til, at der udveksles informationer mellem kommune, sygehus og almen praksis. Det skal tilstræbes, at møderne lægges om eftermiddagen og varsles i god tid. Formål Formålet med mødet er at lægge en plan for det videre forløb samt nedskrive, hvem der har ansvaret for hvad. Mødedeltagere Med til mødet skal følgende altid inviteres: Børnesagsbehandler fra kommunen

58 Forældrene Sundhedsplejersken Praktiserende læge Jordmoderen Afhængig af den aktuelle problemstilling kan andre personer inviteres som f.eks. barselssygeplejerske, neonatalsygeplejerske eller pædiater. Fælles for alle inviterede (både obligatoriske og andre) er, at de skal kende familien eller vil spille en rolle fremover i sagen. Familieambulatorium: 1.Målgruppe Primær målgruppe: Gravide kvinder med problemer med alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængigheds skabende medikamenter. Gravide som inden for de sidste par år har haft et regelmæssigt forbrug af rusmidler, der kan have betydning for barnet eller familiens fremtidige situation. Børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler, og hvor der er en mistanke om, at det kan have skadet barnet Sekundær målgruppe Gravide hvis partneres overforbrug af rusmidler kan have konsekvenser for svangerskabet eller barnets udvikling efter fødslen Gravide med alvorlige psykiske lidelser Gravide udviklingshæmmede Gravide med andre svære psykosociale problemstillinger Målgruppen er potentielt meget stor, og der vil være behov for behandling på forskellige specialiseringsniveauer. 2. Opgavefordeling Misbrugsbehandling varetages ifølge lovgiven som udgangspunkt af kommunerne. Misbrugsbehandling af den gravide under graviditeten er imidlertid en specialiseret opgave, som skal varetages af sygehuset. Misbrug hos en eventuel partner varetages af den kommunale misbrugsenhed ligesom behandlingen af misbrug hos kvinden overgår til behandling i kommunen, når kvinden har født og er udskrevet fra sygehuset. 3. Samarbejde med kommunale misbrugsenheder Nogle gravide/familier vil være kendt i behandlingssystemet, mens andre tilfælde først vil blive opdaget under graviditeten eller efter fødslen. Fælles for alle tilfælde er, at der ved behandling af gravide/familier med misbrug, altid er behov for et tæt samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis. Den gravide/familien skal have en kontaktperson på både sygehus og i kommunen. Navn og kontaktoplysninger på disse skal udleveres til den gravide/familien, til de relevante sygehusafdelinger og relevante kommunale afdelinger samt almen praksis. Ved indledningen af behandlingen skal der altid afholdes et netværksmøde mellem relevante parter på sygehuset og kommunen.

59 Forældrene skal give deres samtykke til, at mødet holdes og skal desuden deltage i planlægningen af dette samt give samtykke til, at der udveksles informationer mellem kommune, sygehus og almen praksis. Parterne aftaler herefter det videre forløb, herunder om og evt. hvor ofte der er behov for opfølgende netværksmøder, samt hvordan og hvornår den gravide skal overgå til misbrugsbehandling efter fødslen. Kontaktpersonerne aftaler lokalt, hvem der står for indkaldelse til netværksmøde. Det skal tilstræbes, at møderne lægges om eftermiddagen og varsles i god tid. 4. Henvisning af gravide misbrugere, der allerede er i behandling Gravide misbrugere, der er i behandling, vil oftest være i behandling i den kommunale misbrugsenhed. Som beskrevet i lovgivningen kan misbrugsbehandlingen dog også varetages af andre instanser. Praktiserende læges opgave: Egen læge skal henvise den gravide til Familieambulatoriet med angivelse af omfanget af misbruget, med angivelse af den gravides sociale forhold samt øvrige forhold, der kan have betydning for vurderingen af den gravides samlede situation. Den praktiserende læge skal desuden overveje, om der skal ske en underretning til kommunen, som beskrevet under afsnit 4 omkring sårbare gravide. Familieambulatoriets opgave: Når Familieambulatoriet modtager henvisningen fra egen læge, skal Familieambulatoriet tage stilling til, om behandlingen kan varetages af det lokale sygehus, eller om behandlingen skal varetages i Familieambulatoriet. Misbrugsenhedens opgave: Misbrugsenheden skal oplyse sygehuset om den aktuelle misbrugsbehandling samt centrale faktorer i patientens misbrugshistorie. Sundhedsplejerskens rolle: Såfremt sundhedsplejersken har kontakt til den gravide, enten på grund af kontakt til ældre søskende eller som følge af anden kontakt til den gravide før fødslen, kan sundhedsplejersken ved mistanke om misbrug i familien henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. 5. Henvisning af gravide misbrugere, der ikke er i behandling Denne gruppe omfatter gravide, hvor behandlingssystemet ikke er vidende om, at den gravide har et misbrug, og gravide, der ikke har ønsket at komme i behandling for sit misbrug. Praktiserende læges opgave Den praktiserende læge skal systematisk udspørge alle gravide om deres forbrug af alkohol, medicin og euforiserende stoffer. Hvis der herved afdækkes et forbrug, der skønnes at falde inden for det område, der er beskrevet under målgruppen, skal egen læge henvise den gravide til Familieambulatoriet

60 med angivelse af omfanget af misbrug samt beskrivelse af den gravides sociale forhold samt øvrige forhold, der kan have betydning for vurdering af den gravides samlede situation. Den praktiserende læge skal desuden overveje, om der skal ske en underretning til kommunen. Jordemoderens rolle Såfremt jordemoderen under sin kontakt med den gravide får mistanke om misbrug hos den gravide, skal jordemoderen henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Jordemoderen skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. Familieambulatoriets opgave Når Familieambulatoriet modtager henvisningen fra egen læge, skal Familieambulatoriet tage stilling til, om behandlingen kan varetages på det lokale sygehus eller, om behandlingen skal varetages i Familieambulatoriet. Misbrugsenhedens opgave Såfremt den gravide tidligere har været i behandling i misbrugsenheden, skal misbrugsenheden efter samtykke fra den gravide, give oplysning til egen læge og Familieambulatoriet omkring den tidligere misbrugsbehandling. Sundhedsplejerskens rolle Såfremt sundhedsplejersken har kontakt til den gravide, enten på grund af kontakt til ældre søskende eller som følge af anden kontakt til den gravide før fødslen, skal sundhedsplejersken ved mistanke om misbrug i familien henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. 6. Henvisning af gravid, hvor faderen til barnet har et misbrug Det kan dreje sig om gravide, der bor sammen med faderen til barnet eller gravide, der ikke bor eller har en tæt kontakt til faderen til barnet. Praktiserende læges opgave Den praktiserende læge skal vurdere den gravides samlede situation herunder også den gravides forhold til faderen til barnet samt spørgsmålet, om der er misbrug hos faderen til barnet af enten alkohol, afhængighedsskabende lægemidler eller euforiserende stoffer. Såfremt den praktiserende læge skønner, at faderens misbrug kan have indflydelse på den gravides forhold under graviditeten samt for opvæksten af barnet, skal den gravide henvises til Familieambulatoriet med angivelse af oplysninger, der kan have betydning for vurderingen af den gravides situation. Jordemoderens rolle Såfremt jordemoderen under sin kontakt med den gravide får mistanke om misbrug i familien, skal jordemoderen henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Jordemoderen skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge.

61 Familieambulatoriets opgave Når Familieambulatoriet modtager henvisningen fra egen læge, skal Familieambulatoriet tage stilling til, om den gravide/familien skal følges i familieambulatoriet eller på lokalt sygehus. Såfremt familieambulatoriet/det lokale sygehus har kontakt til faderen, skal man forsøge at motivere faderen til barnet til at gå i behandling, såfremt han ikke allerede er i behandling. Misbrugsenhedens opgave Misbrugsbehandlingen af faderen til barnet varetages altid af den kommunale misbrugsenhed. Sundhedsplejerskens rolle Såfremt sundhedsplejersken har kontakt til den gravide, enten på grund af kontakt til ældre søskende eller som følge af anden kontakt til den gravide før fødslen, skal sundhedsplejersken ved mistanke om misbrug i familien henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. 7. Børn udsat for misbrug under graviditeten, hvor misbruget først bliver opdaget efter fødslen Næsten alle familier tager imod tilbuddet om at få besøg af sundhedsplejersken. I nogle tilfælde vil det være sundhedsplejersken, der får mistanke om, at der er misbrug i familien, når hun har kontakt til familien. I andre tilfælde vil det være den praktiserende læge, der får mistanke om et misbrug. Sundhedsplejerskens opgave Hvis sundhedsplejersken får mistanke om, at der er misbrug i familien, skal hun via sin kontakt til familien forsøge at afdække, om mistanken er begrundet. Sundhedsplejersken skal desuden informere familien om de muligheder, der er for behandling via misbrugsenheden samt henvisning/henvendelse til Familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. Egen læges opgave Såfremt egen læge får mistanke om et misbrug hos en af forældrene til barnet, skal vedkommende forsøge at afdække, om mistanken er begrundet. Såfremt mistanken bestyrkes, skal egen læge efter samtykke fra familien, henvise familien til Familieambulatoriet såfremt det skønnes, at misbruget vil kunne have betydning for barnets opvækst. Egen læge skal desuden vurdere, om der er behov for en underretning til kommunen. Familieambulatoriets opgave Familieambulatoriet skal ved henvisning af familier, hvor misbruget er opdaget efter fødslen, indkalde familien til undersøgelse samt forestå behandlingen af familien i samarbejde med kommunale samarbejdsparter og almen praksis.

62 8. Gravide med svære psykiske lidelser, psykisk udviklingshæmning eller svære psykosociale problemstillinger Målgruppen omfatter familier med svære problemer, hvor der er behov for et tæt samarbejde mellem sygehus, kommune og almen praksis. Egen læges opgave Egen læge skal henvise den gravide til det lokale sygehus med en beskrivelse af hele familiens situation. Egen læge skal desuden udfærdige en underretning til kommunen. Opgaven for det lokale sygehus Det lokale sygehus skal vurdere, om de selv skal forestå behandlingen og opfølgningen, om den kan varetages af familieambulatoriet alene eller i et samarbejde mellem det lokale sygehus og familieambulatoriet. Sundhedsplejerskens opgave Sundhedsplejersken skal lave en underretning.

63 Aftale om Mennesker med misbrug Målgruppen: Målgruppen er mennesker med misbrug, der er i kontakt med sundhedsvæsenet: Borgere med et erkendt misbrug Borgere i behandling for misbrug Borgere der får abstinenser i løbet af indlæggelsen/under kontakt med psykiatrien eller det somatiske sygehusvæsen Aldersgruppen er 15+ år. Ved misbrug forstås: Borgere der har problemer med alkohol og/eller rusmidler Borgere der har problemer med afhængigheds skabende lægemidler Kommunens opgaver specielt i forhold til misbrugeren Kommunen har udover det generelle ansvar for at varetage den sociale indsats, ansvaret for den medicinske behandling samt ansvaret for at sikre en hensigtsmæssig koordinering mellem alle involverede parter i forhold til misbrugeren. Af hensyn til koordinering og samarbejde er det her væsentligt at: sørge for at der er udpeget en tovholder/kontaktperson for den enkelte misbruger sikre at der foreligger en plan for medicineringen sikre at sygehuset får oplysninger om borgerens misbrug og behandling, hvis patienten indlægges og sygehuset anmoder om oplysningerne sikre at misbrugere med psykiske lidelser bliver psykiatrisk udredt og vurderet De somatiske afdelingers rolle specielt i forhold til misbrugeren Når en patient med misbrug modtages i skadestue eller indlægges: Patienten modtages akut til afgiftning ved overdosis Afdelingen skal undersøge, om patienten er i misbrugsbehandling, og hvis dette er tilfældet tage kontakt til den misbrugsenhed, der behandler patienten. Foretage afrusning, hvis det er det, patienten ønsker samt efterfølgende henvise patienten til misbrugsbehandling i kommunen. Følge og overholde aftalt medicinering for misbrug ellers kontaktes misbrugscentret. Hvis patienten er i behandling på misbrugscentret medgives ved udskrivning medicin indtil borgeren kan komme i kontakt med misbrugscentrets medicinudlevering (typisk første hverdag) Hvis patienten ikke er i behandling på misbrugscentret, skal sygehuset være behjælpelig med at skabe kontakt til bopælskommunens misbrugscenter. Kommunens misbrugscenter kontaktes ved udskrivningen. Dette skal ske skriftligt. Hvis patienten udviser psykiatriske symptomer kontaktes i lighed med alle andre patienter Psykiatrien for psykiatrisk tilsyn. Henvise til Psykiatrien, hvis der er mistanke om dobbeltdiagnose. Sygehuset skal undersøge, om der er børn, der skal tages hånd om.

64 Psykiatriske opgaver specielt i forhold til misbrugeren De psykiatriske behandlingsopgaver varetages dels inden for den primære sundhedssektor af praktiserende læger og speciallæger og dels inden for behandlingspsykiatrien, der varetager behandling af mennesker med egentlige sindssygdomme (jf. indsatsområde 5). Patienten med misbrug modtages i Distriktspsykiatrien til ambulant behandling på lige fod med andre borgere (fortrinsvis ved psykoser procent af ikke-psykoser behandles i primærsektoren). Som udgangspunkt vil det altid være en henvisning til Psykiatrien, der skal sikre, at: Patienten udredes psykiatrisk og behandles for akut psykose og misbrug Borgerens spørges om behandling for stofmisbrug, evt. ved kontakt til bopælskommunes misbrugsenhed eller egen læge. Hvis misbrugeren er i behandling på et misbrugscenter, vil Psykiatrien så vidt muligt følge og overholde denne medicinering. Psykiatrien skal behandle psykoser, herunder også psykoser udløst af misbrug. Den psykiatriske skadestue: Vurderer og behandler for akut psykiatrisk tilstand Undersøger ved behov, om borgeren er i behandling for sit stofmisbrug ved kontakt til bopælskommunens misbrugscenter eller egen læge Om muligt følges og overholdes aftalt medicinering for misbrug ellers om muligt kontaktes misbrugscentret Hvis patienten ikke er i behandling på misbrugscentret skal Psykiatrien orientere patienten om bopælskommunens misbrugscenter. Psykiatrisk indlæggelse sker ved: Psykoser, affektive lidelser af sværere karakter (især bipolære) Selvmordsforsøg og selvmordsrisiko Delirium tremens Afrusning/afgiftning af mennesker med psykose. Borgeren skal spørges om behandling for misbrug, evt. kontakt til bopælskommunens misbrugscenter eller egen læge. Al medicinsk behandling under indlæggelse varetages af Psykiatrien. Kommunens misbrugscenter kontaktes skriftligt ved udskrivningen. Den praktiserende læges rolle specielt i forhold til misbrugeren Den praktiserende læge er patientens tovholder og den gennemgående sundhedsperson i borgerens liv. Den praktiserende læge vil i mange situationer være den person, der kan få mistanke om, at borgeren har et problem med en eller anden form for misbrug. Ved behov for behandling af et alkohol- eller stofmisbrug skal den praktiserende læge oplyse patienten om borgerens ret til behandling og henvise patienten til behandling i de kommunale misbrugsenheder eller selv tage patienten i behandling.

65 I forhold til ordination af afhængigheds skabende lægemidler skal den praktiserende læge følge Sundhedsstyrelsens retningslinjer, herunder Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, hvorefter ordinationen skal begrænses til max. fire uger. I de tilfælde hvor borgeren har et længerevarende forbrug af afhængigheds skabende lægemidler, påhviler det den praktiserende læge at nedtrappe forbruget. Den alment praktiserende læge skal medvirke til at sikre, at der er et godt og dynamisk samarbejde med de kommunale misbrugscentre.

66 Forløbsprogrammer

67 Forløbsprogrammer Et forløbsprogram er en beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats af høj kvalitet for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen mellem sundhedsvæsenets aktører samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Læs mere på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Forløbsprogrammer Region Sjælland Region Sjælland har sammen med kommuner og almen praksis besluttet at udarbejde forløbsprogrammer for følgende sygdomsområder: KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) Kronisk hjertesygdom Diabetes Skizofreni Rygproblemer Demens Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Udarbejdelsen er organiseret i et projekt under puljen til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Læs mere om puljeprojekter Derudover har Sundhedsstyrelsen, som en del af Kræftplan III, udarbejdet et forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, hvortil Region Sjælland har udarbejdet en implementeringsplan. KOL KOL programmet blev udarbejdet i perioden Se programmets bilag for arbejdsgruppens sammensætning. Læs KOL-program (pdf) Pixi udgave af KOL forløbsprogram for Roskilde og Køge Sygehuse samt Faxe, Greve, Køge, Lejre, Roskilde, Solrød og Stevns kommuner. Pixi KOL (pdf) Side 1

68 Kronisk Hjertesygdom Forløbsprogrammet for kronisk hjertesygdom blev udarbejdet i perioden august 2010 februar 2011, og godkendt på den Administrative Styregruppe d. 17. maj Se programmets bilag for arbejdsgruppens sammensætning. Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom (pdf) Diabetes T2DM Forløbsprogrammet for T2DM blev udarbejdet i perioden november 2010 til maj 2011, og godkendt af den Administrative Styregruppe i juni Se programmets bilag for arbejdsgruppens sammensætning Diabetes T2DM (pdf) Pixi udgave af Diabetes forløbsprogram for Køge Sygehus samt Faxe, Greve, Køge, Lejre, Roskilde, Solrød og Stevns kommuner. Pixi Diabetes (pdf) Skizofreni Forløbsprogrammet for skizofreni blev udarbejdet i perioden januar til maj 2011, og godkendt af den Administrative Styregruppe i juni Se programmets bilag for arbejdsgruppens sammensætning. Skizofreni forløbsprogram (pdf) Tilbageblik på tværsektorielle temadage 24/9, 8/110, 9/ Forløbsprogram for skizofreni Rygproblemer Forløbsprogrammet for patienter med rygproblemer blev udarbejdet i perioden september 2011 til februar 2012, og godkendt af den Administrative Styregruppe i maj Se programmets bilag for arbejdsgruppens sammensætning. Forløbsprogram for patienter med rygproblemer (pdf) Demens Den tværsektorielle demensstyregruppe og en arbejdsgruppe har i efteråret 2012 udarbejdet Forløbsprogram for Demens. Forløbsprogrammet er godkendt af den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftalen den Forløbsprogrammer for demens Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Forløbsprogrammet rehabilitering og palliation for patienter med kræft er udarbejdet Side 2

69 og udgivet af Sundhedsstyrelsen i Forløbsprogrammet skal bidrage til at sikre kvaliteten af den faglige indsats og koordineringen af indsatsen tværfagligt og tværsektorielt. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft - del af samlet forløbsprogram for kræft Region Sjælland har udarbejdet en implementeringsplan for ovenfornævnte forløbsprogram fra Sundhedsstyrelsen. Publikationen indeholder anbefalinger til initiativer på sygehuse, i almen praksis og i kommuner samt en række tværgående initiativer i forhold til koordination, kompetenceudvikling og samarbejde. Implementeringsplanen er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i Region Sjælland den 5. december Til implementeringsplanen er ydermere udarbejdet et spørgeskema til behovsvurdering og vejledning til brug af samtaleskema, samt flowchart for rehabilitering og palliotion ved generel kræft (se dokumenterne nedenfor). Implementeringsplan (se nedenfor) Flowchart for rehabilitering og palliation ved generel kræft Støtte i hverdagen med kræft (samtaleskema til behovsvurdering) Vejledning til brug af samtaleskema til behovsvurdering Side 3

70

71 Forord Denne publikation er en plan for realisering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram om rehabilitering og palliation på kræftområdet i Region Sjælland. Publikationen indeholder anbefalinger til dels initiativer på sygehusene, i almen praksis og i kommunerne dels en række tværgående initiativer i forhold til koordination, kompetenceudvikling og samarbejde. Planen er bygget sådan op, at hvert punkt indledes med en boks, hvor anbefalinger til initiativer er opsummeret. Derefter følger en nærmere beskrivelse af initiativerne. Implementeringsplanen er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i Region Sjælland den 5. december Udvalget består af politikere fra Regionsrådet og fra en række kommuner i regionen samt repræsentanter fra almen praksis. Indholdsfortegnelse 1. Indledning side 3 2. Behovsvurdering side 3 3. Fælles plan for indsats på baggrund af behovsvurdering side 4 4. Sygehusenes ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation side 5 5. Almen praksis ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation side 5 6. Kommunens ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation side 6 7. Koordination, kommunikation og samarbejde side 7 8. Uddannelse og kompetenceudvikling side 7 9. Evaluering side 8 Bilag Arbejdsgruppens kommissorium side 8 Arbejdsgruppens sammensætning side 8

72 3 Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning. Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter, patienter eller borgere) bliver i dag helbredt eller lever længe med deres sygdom. Derfor er det vigtigt, at de gennem en struktureret indsats opnår eller vedligeholder bedst mulig funktionsevne. Sundhedsstyrelsen offentliggjorde i januar 2012 et nationalt forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. En tværsektoriel og tværfaglig arbejdsgruppe i Region Sjælland har arbejdet med den lokale bearbejdning af forløbsprogrammet, herunder behovsvurdering, og nærværende publikation er resultatet af gruppens arbejde. Publikationen henvender sig til personale, der arbejder med kræftpatienter og pårørende på sygehuse samt i almen praksis og kommuner i Region Sjælland. Arbejdsgruppens kommissorium og sammensætning findes som bilag (side 8). Målgruppen for indsatserne er alle, der rammes af en kræftsygdom og har bopæl i Region Sjælland. Det vil sige både børn, unge, voksne samt deres pårørende og efterladte. Der tages afsæt i et helhedsperspektiv på patientens og pårørendes problemer og behov i forbindelse med en kræftsygdom. Den rehabiliterende og palliative indsats varetages allerede i nogen udstrækning på sygehusene, i almen praksis og i kommunerne. Indsatserne er integreret i almindelig forebyggelse, sygepleje, behandling, træning m.v. i sektorerne. Endvidere er der etableret muligheder for kontakt og eventuel indlæggelse med palliative teams, enheder og hospice. Endelig er der visse steder etableret centre med hovedfokus på rehabilitering af patienter med kræft f.eks. Center for Kræft og Sundhed i København og Dallund på Fyn. Det er en forudsætning for succesfuld implementering af forløbsprogrammet, at sygehuse, kommuner og almen praksis bidrager med relevante sundhedsfaglige indsatser til kræftpatienter, hvilket bl.a. kan ske gennem aftaler i regi af sundhedsaftalen, som i øjeblikket er under udarbejdelse. 2. Behovsvurdering Formålet med behovsvurdering er at afklare, om patienten kan klare sig med støtte og vejledning til selv at håndtere følgerne af sin kræftsygdom, eller om der er behov for en uddybende udredning med henblik på afklaring af konkrete behov. Anbefaling - Initiativer i forbindelse med behovsvurdering: Behovsvurderingsskemaet anvendes som en overordnet samtaleguide af sygehuse, kommuner og almen praksis med udgangspunkt i den enkelte borgers ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation. Formålet med vurderingen er at belyse alle relevante områder samt identificere eventuelle behov for rehabilitering og palliation. Behovsvurderingen gennemføres som minimum i forbindelse med kræftpatientens første behandling samt ved overgange mellem sektorerne.

73 4 Vurderingen foretages typisk som en samtale mellem patienten og den fagprofessionelle (ofte sygeplejersken) evt. på baggrund af borgerens udfyldelse af behovsvurderingsskemaet. Den systematiske behovsvurdering skal også foretages i kommunerne med henblik på en generel rehabiliteringsindsats. Borgeren kan gennem sit forløb have kontakter til flere sagsbehandlere på samme tid i f.eks. jobcenter, myndighedsservice, træningsafsnit og sundhedscenter. Ved udarbejdelse af systematisk behovsvurdering er det derfor vigtigt, at der internt i kommunen arbejdes frem mod en samarbejdsmodel for hvem der gør hvad og hvornår. Der skal særligt være opmærksomhed omkring identifikation af nye behov for fysisk træning i rehabiliterings-/palliationsindsatsen, herunder indhentning af lægefaglig vurdering, før en eventuel indsats sættes i gang. Behovsvurdering skal resultere i en konklusion om hvilke behov patienten har. På denne baggrund iværksættes forskellige initiativer (fx træning, kostvejledning eller andet) og herunder lægges en plan for det videre forløb som planlægges af den relevante fagperson - en praktiserende læge, fysioterapeut eller sygeplejerske. Ligeledes nævnes de aktiviteter, som patienten og evt. pårørende selv ønsker at tage ansvar for f.eks. brug af aktiviteter/tilbud i det lokale foreningsliv, herunder patientforeninger. 3. Fælles plan for indsats på baggrund af behovsvurdering Hvis der skal iværksættes indsatser udarbejdes en plan (fælles plan) for patientens videre forløb med afsæt i den foretagne behovsvurdering. Formålet med den fælles plan er at give et samlet overblik over indsatsen, der oftest påbegyndes i sygehusregi, og følgende bør fremgå: Hvilke vanskeligheder og behov har patienten? Hvad er formålet med indsatsen, og hvad skal den overordnet bestå i? Hvor skal indsatsen foregå? Hvem er ansvarlig for de enkelte dele af indsatsen? Anbefaling - Initiativer i forbindelse med fælles plan: På baggrund af behovsvurderingen udarbejdes en fælles plan for patientens videre forløb den konkrete planlagte indsats. Den planlagte indsats (den fælles plan) dokumenteres i den almindelige journalføring. Sygehuse, almen praksis og kommuner i Region Sjælland anvender den MedCom baserede elektroniske henvisning (REF01), korrespondancemeddelelse eller epikrise til formidling til samarbejdspartnere om udarbejdelse af fælles plan og informationerne heri. Der sendes kun meddelelse, når der er behov for en fælles plan.

74 5 Den planlagte indsats skal dokumenteres i den almindelige journalføring, elektronisk sygeplejedokumentation (ESD) og omsorgsjournaler, udskrivningsbreve, epikriser og eventuelle statusrapporter. En genoptræningsplan kan indgå som en del af en fælles plan, idet genoptræningsplanen alene beskriver patientens fysiske funktionsevne, herunder genoptræningsbehov. Den fælles plan har derimod et bredere sigte, og den kan indeholde beskrivelse af psykosociale indsatser, diætist, stomisygeplejerske, tale- /hørekonsulent, kost- og motionsvejledning m.v. Den fælles plan sendes som en henvisning (REF01) eller korrespondancemeddelelse ved brug af MedCom-standarder. 4. Sygehusenes ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Anbefaling - Initiativer på sygehusene: Behovsvurderingsskemaet anvendes som en overordnet samtaleguide med udgangspunkt i den enkelte patients ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation. Behovsvurdering indarbejdes i arbejdsgangen i forbindelse med kræftpakkeforløb og i overgangene mellem sektorer samt i kontakt med patienter og pårørende der udarbejdes lokale retningslinjer for udmøntningen af den systematiske behovsvurdering senest i tredje kvartal Sygehusene beskriver deres rehabiliteringstilbud på SOFT senest i tredje kvartal Sygehuset har det fulde ansvar for patientforløbet, herunder også for indsatsen ved rehabilitering og palliation, så længe patienten er indlagt. Ved ambulante forløb har sygehuset ansvaret for behandlingen af den specifikke kræftsygdom, mens opgaven med behandlingen af patientens eventuelle komorbiditet kan være delt mellem almen praksis og sygehus. Implementeringen af de faglige anbefalinger i forløbsprogrammet forankres lokalt hos de enkelte sygehusledelser og afdelingsledelserne på de specifikke afdelinger. Nogle patienter ønsker erfaringsmæssigt ikke at deltage i en rehabiliteringssamtale ved kontakten på sygehuset. Det er i så fald vigtigt både at forholde sig til patientens konkrete behov og at dokumentere, at patienten har modtaget tilbud om rehabiliteringssamtale, samt hvornår tilbuddet skal gentages, herunder hvem der er ansvarlig. Sygehuset skal videregive meddelelse om det videre forløb til kommunen og patientens egen læge samt dokumentere at der er sket videregivelse.

75 6 5. Almen praksis ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og pallliation. Anbefaling Initiativer i almen praksis: Behovsvurdering anvendes i relevant omfang af praktiserende læger i forbindelse med udredning, behandling, i overgangene mellem sektorer samt i kontakt med patienten og pårørende. Der etableres samarbejde i de kommunalt-lægelige udvalg, som findes i alle kommuner, og med praksiskonsulenter om implementering af forløbsprogrammet. Almen praksis varetager generelle opgaver inden for det almen medicinske område og er gatekeeper i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. Desuden varetager almen praksis tovholderrollen, som gør den praktiserende læge ansvarlig for overblik og kontinuitet i patientforløbet defineret ud fra patientens behov. Der er i alle landets kommuner nedsat et kommunalt-lægeligt udvalg. Det vil være hensigtsmæssigt at bruge dette forum til dels at udbrede kendskabet til forløbsprogrammet og implementeringen heraf, dels drøfte problemstillinger i overgangen mellem de to sektorer samt forankre opfølgning og lokale indsatser i udvalget. I de kommuner, som har praksiskonsulenter, vil det være relevant at inddrage disse i forbindelse med implementering og opfølgning på forløbsprogrammet for at sikre, at den lokale proces er forankret på den mest smidige og hensigtsmæssige måde. De regionalt ansatte praksiskonsulenter på sygehusafdelingerne kan også inddrages til at koordinere en samlet bedre indsats på området. Herigennem kvalitetssikrer man de mange forskellige behov, som patienterne kan ende op med, afhængig af hvilken kræftsygdom som skal behandles. 6. Kommunens ansvar og opgaver i forbindelse med rehabilitering og palliation Patienten kan gennem hele forløbet, fra henvisning til udredning og frem, have behov for en bred vifte af indsatser, der ydes i kommunalt regi. Dette kan involvere en række forvaltningsområder. Kommunerne skal løse en række rehabiliterings- og palliationsopgaver i henhold til forløbsprogrammet, herunder forestå kontakter m.v. i forhold til sygehus, pårørende og andre afdelinger i kommunen. Det forekommer i den henseende mest hensigtsmæssigt, at der er én indgang til kommunens rehabiliterings- og palliationstilbud. Anbefaling - Initiativer i kommunerne: Behovsvurdering anvendes systematisk af alle kommuner senest i tredje kvartal Behovsvurdering indarbejdes i arbejdsgangen i forbindelse med udredning, behandling, og i overgangene mellem sektorer samt i kontakt med patienten og pårørende senest i tredje kvartal Kommunerne beskriver deres rehabiliterings- og palliationstilbud på SOFT senest i tredje kvartal 2014.

76 7 7. Koordination, kommunikation og samarbejde Sygehus, almen praksis og kommunerne har alle centrale opgaver, der skal koordineres. Det er via Sundhedsaftalen, at de overordnede rammer for samarbejdet på tværs af sektorer etableres. Ledelsen i de respektive sektorer har ansvaret for at beskrive, hvordan de enkelte enheder internt håndterer rehabiliterings- og palliationsforløb. Både sygehusvæsenet og kommunerne har ansvar for etablering af forløbskoordination. Desuden har almen praksis ansvar for koordinering og systematisk opfølgning i sygdomsforløbet. Videndeling om bl.a. de forskellige tilbud og indsatser hos kommuner, sygehuse m.fl. sker ved bl.a. at bruge de eksisterende elektroniske platforme, herunder sundhed.dk og SOFT. Det er vigtigt, at patienterne også har adgang til rehabiliteringsplanen via sundhed.dk. Anbefaling - Initiativer i forhold til koordination og samarbejde: Forløbsprogrammet implementeres i regi af Sundhedsaftalen i Region Sjælland. Ansvaret for kommunikation mellem sektorerne forankres i de 4 KSS (Kommunale Samarbejdsfora for Somatik) evt. ved etablering af relevante underarbejdsgrupper. 8. Uddannelse og kompetenceudvikling De respektive lokale ledelser har ansvaret for at sikre, at de nødvendige og relevante kompetencer er til stede og udvikles, såvel på afdelingsniveau som hos de enkelte involverede fagprofessionelle. Kompetenceudvikling foregår på to niveauer: Dels den konkrete håndtering af rehabilitering og palliation og dels samarbejde på tværs af sektorer vedrørende rehabilitering og palliation. Etablering af fælles undervisning på tværs af sektorer i forhold til rehabilitering og palliation vil fremme kvaliteten i indsatsen og koordinationen. Kompetencer udvikles på tværs af specialer og sektorgrænser, og der etableres viden om de kompetencer, der findes på området. Der afholdes endvidere halvårlige faglige temaeftermiddage på tværs af de tre sektorer. Indholdet bør være gennemgang af patient-cases, workshops f.eks. om forskellige diagnoser samt netværksdannelse. Formålet med case-baserede tema er at styrke forståelsen af opgaveløsningen på tværs af sektorerne, samt styrke netværksdannelsen. Sigtet er at give de forskellige faggrupper en helhedsopfattelse af forløbet, og indsigt i hvad de enkelte faggruppers specifikke indsats betyder. Anbefaling - Initiativer i forbindelse med uddannelse og kompetenceudvikling Der afholdes en kick-off dag den 27. maj 2014 for nøglemedarbejdere i alle sektorer. Initiativer vedr. kompetenceudvikling foregår inden for det enkelte ledelsesområde/ansvarsområde og tværfagligt i forhold til såvel faglige som samarbejdsmæssige (organisatoriske) emner. Videndeling, faglige oplæg, netværksdannelse og kompetenceudvikling foregår på halvårlige temadage. Der påbegyndes tværsektoriel kompetenceudvikling af frontpersonale i systematisk rehabilitering og palliation i Region Sjælland. Der udveksles viden mellem de tre sektorer om relevante kurser, bl.a. via de lokale samarbejdsfora.

77 8 9. Evaluering Der gennemføres en evaluering vedr. anvendelse af behovsvurderingsskemaet senest 1 år efter skemaets ibrugtagning. Der gennemføres ligeledes en evaluering af selve forløbsprogrammet, specielt koordineringen/kommunikationen på tværs af de forskellige sektorer. Den konkrete udformning af evalueringen planlægges i regi af Sundhedsaftalen og i overensstemmelse med det evalueringsdesign, som gælder for de øvrige forløbsprogrammer.

78 9 BILAG: Kommissorium for tværsektoriel arbejdsgruppe til implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation på kræftområdet Baggrund Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og palliation i kommuner og regioner. Af Sundhedsstyrelsens nationale udmøntningsplan for Kræftplan III fremgår, at kommuner og regioner har ansvaret for implementeringen af forløbsprogrammet og for at det forankres i næste runde sundhedsaftaler. Det fremgår også, at der skal ske en lokal bearbejdning af forløbsprogrammet, hvilket med fordel kan ske ved at nedsætte en tværsektoriel arbejdsgruppe. Arbejdsgruppens formål Arbejdsgruppen skal: - Udarbejde forslag til en implementeringsplan for forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation på kræftområdet i form af en lokal bearbejdning af det nationale program samt forslag til tidsplan for implementeringen. - Udarbejde forslag til den faktiske opgavefordeling mellem region, kommuner og almen praksis - Sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt pågår på kræftområdet, herunder kræftpakkerne - Igangsætte implementeringen. Der henvises i øvrigt til den fælles nationale udmøntningsplan for Kræftplan III. Formandskab incl. sekretariatsfunktion for arbejdsgruppen varetages af kommunerne. Arbejdsgruppens sammensætning: Leder af Sundhedscenter Hanne Ourø Jensen, Roskilde Kommune, formand for arbejdsgruppen Specialkonsulent Mari-Ann Munch, Region Sjælland, Kvalitet og Udvikling Afdelingssygeplejerske Gitte Møinichen Ohman, Næstved Sygehus, Onkologisk Ambulatorium Praktiserende læge Niels Ulrich Holm (afløst af praktiserende læge Leif Shehested) Regionskonsulent Kim Høegh Karlsen, Kræftens Bekæmpelse Sygeplejerske Helle Darville Larsen, Vordingborg Kommune Ledende oversygeplejerske Helle Gert Christensen, Roskilde Sygehus, Klinisk Onkologisk Afdeling Sundhedskonsulent Lene Paaske, Greve Kommune Sundhedskonsulent Elisabeth Voss, Roskilde Kommune Konsulent Tine S. Hejberg Petersen, Næstved Kommune (afløst af sundhedskonsulent Anne B. Mortensen) Konsulent Lis Døj-Bendixen, Region Sjælland, Primær Sundhed Sygeplejerske Helle Charlotte Jensen, Roskilde Sygehus, Anæstesiologisk afdeling, Palliativt Team Fysioterapeut Anne Rosenkilde, Guldborgsund Kommune (deltog i arbejdsgruppens første 2 møder) Fysioterapeut Bonnie Skovgaard, Guldborgsund Kommune (deltog i arbejdsgruppens 3. møde) Leder af Sundhedscenter Anne Paduan, Sorø Kommune Specialkonsulent Steen Taageby Petersen, Roskilde Kommune, sekretariatsfunktion for arbejdsgruppen

79 Støtte i hverdagen med kræft Vi kan hjælpe dig Kræftsygdom og behandling kan medføre forandringer, som har betydning for dig og dine pårørendes oplevelse af kvalitet i hverdagslivet. På sygehuset, i kommunen og hos din praktiserende læge tilbyder sundhedsprofessionelle sammen med dig og eventuelt dine pårørende at afklare behov for støtte og vejledning i hverdagslivet med - eller efter kræft. Herunder finder du et spørgeskema, som med fordel kan udfyldes inden samtale med personalet. Skemaet er et godt udgangspunkt for at finde frem til de problemstillinger, som fylder mest for dig og dine pårørende. Og med udgangspunkt i dine svar finder vi ud af, hvordan du kan få hjælp og komme videre. Udfyld eventuelt skemaet sammen med en af dine nærmeste, som du naturligvis også er velkommen til at tage med til samtalen. Navn: CPR-nummer: Marker i skemaet, hvor du har brug for hjælp. Sæt gerne flere krydser. Fysiske områder Træthed Søvn Hukommelse / koncentrationsbesvær Smerter Nedsat bevægelighed og muskelkraft Svimmelhed/balance Kvalme/opkastninger Spise/drikke/synkebesvær Vægttab og vægtøgning Tørre slimhinder Forstoppelse/diaré Vejrtrækningsbesvær Vandladningsproblemer Hævelse eks. Arme, ben, hals Problemer med tænderne Seksuelle problemer Syn og hørelse Problemer med huden Føleforstyrrelser, eks. stikken & prikken i fingre / tæer Udføre daglige gøremål At tage medicin Andre fysiske problemer Forebyggende område Kost Rygning Alkohol Motion Familieliv og netværk Samlever Børn Venner/familie Børnepasning Skole Andre familieproblemer Arbejde, uddannelse, transport og bolig Sygemelding (hel/delvis) Løn under sygdom/sygedagpenge Udbetaling af forsikring ved kritisk sygdom Efterløn/pension Bopæl/ophold i udlandet Hjælp i hjemmet (hjemmepleje/hjælpemiddel) Transport Andre arbejds-, uddannelses-, transport- eller boligproblemer Psykiske områder Handlingslammet Sorg, fortvivlelse, vrede Meningsløshed Skyldfølelse Angst, bange, nervøs Deprimeret Mangler nogen at kunne betro sig til Andre følelsesmæssige problemer Eksistentielle og åndelige områder I forhold til trosliv og deltagelse i trosmæssigt fællesskab I forhold til eksistens Andre eksistentielle eller åndelige forhold Andre områder, som du eller dine eventuelle pårørende gerne vil tale om? Ønsker samtale senere Marts 2014

80 Dato: Samtale med Navn: Stilling: Egne noter: Aftaler:

81 Støtte i hverdagen med kræft Vejledning til brug af samtaleskema for kræftramte i Region Sjælland I forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft fremgår det, at ca.30 % af patienterne efter behandlingsforløbet forventes at få behov for en professionelt ledet indsats vedrørende rehabilitering og palliation. Den professionelle indsats kan ligge i sygehusregí, hos de praktiserende læger og i kommunen. En del kræftramte vil i deres forløb have kontakter i alle tre sektorer. I hele indsatsen skelnes der mellem sygdomsspecifik indsats og generel indsats. Den sygdomsspecifikke indsats fremgår af pakkeforløb for kræft(se Sundhedsstyrelsens hjemmeside), og har udgangspunkt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. I pakkeforløbene er der beskrevet indsatser for: Specifik rehabilitering, eksempelvis postoperativ fysioterapi til brystopererede i henhold til national retningslinje. Specifik palliation, eksempelvis strålebehandling mod blødning i blære. Specifik sygepleje, eksempelvis oplæring i stomipleje efter klinisk retningslinje. Understøttende behandling, eksempelvis protokolleret kvalmebehandling (i forbindelse med kemoterapi)

82 Den generelle indsats er den professionelt ledet indsats vedrørende generel rehabilitering og palliation. Det kan f.eks. være: Fysisk træning på hold Kostvejledning, alkoholvejledning, rygestopkursus og motionsvejledning Psykosociale tilbud, eksempelvis Temaoplæg vedrørende hverdagslivet med kræft Patientskole Erfaringsudveksling med ligestillede Børnesorggrupper Vejledning og støtte vedrørende tilknytning til arbejdsmarkedet. Formålet med samtaleskemaet er: Systematisk afdækning af om patienten har behov for professionel ledet indsats vedrørende rehabilitering og palliation. Afdækning af de pårørendes ressourcer og eventuelle behov (i forbindelse med patientens sygdom) At samme tilgang kan benyttes flere gange i et forløb Samtale vedrørende behov for støtte i hverdagslivet med kræft skal som minimum foretages: Under behandlingsforløbet i sygehusregi. Ved afslutning af behandlingsforløbet på sygehuset Ved sektorovergange, samt regelmæssigt i kontrolforløbet. Ved henvisning til kommunen, kan der være behov for udarbejdelse af nyt skema. Før samtalen Skemaet kan udfyldes af borger (evt. sammen med pårørende) forud for samtale med sundhedsprofessionel. Herved kan skemaet være udgangspunkt for den efterfølgende samtale hvor faglige refleksioner og vurderinger inddrages og drøftes med patient/borger. Under samtalen Hvert skema kvalificeres i dialog og færdigudfyldes eventuelt af en sundhedsprofessionel. Vær opmærksom på om patienten ønsker samtale på et senere tidspunkt. Efter udfyldelse af skemaet På sygehusafdelingen Ved vurdering af behov for intervention: Skal der ved behov for rehabiliteringsindsats ud fra lægefaglig vurdering sendes henvisning til kommunen. eller Sendes henvisning til regional rehabiliterings-/ palliationsindsats (ikke specialiseret, da disse indgår i kræftpakkeforløbene) Ved behov for almen genoptræning sendes en GOP til kommunen, til patienten og praktiserende læge. 2 REGION SJÆLLAND

83 Hos praktiserende læger Ved vurdering af behov for intervention forstås, at der ud fra lægefaglig vurdering eks.: Henvises til kommunalt rehabiliteringstilbud. Iværksættes en rehabiliterings-/ palliativ indsats i egen praksis Henvises til regional indsats (ikke specialiseret) Henvises til andet praktiserende tilbud, for eksempel diætist eller psykolog I kommunen Også i kommunen skal der kunne foretages systematisk behovsvurdering af kræftramte borgere m.h.p. en generel rehabiliteringsindsats. Borgeren kan gennem sit forløb have kontakter til flere sagsbehandlere på samme tid, eksempelvis i jobcenter, myndighedsservice, træningsafsnit og sundhedscenter. Ved udarbejdelse af behovsvurdering, er det derfor vigtigt, at der internt i kommunen arbejdes frem mod aftale omkring samarbejdsmodel for hvem der gør dette, samt hvornår. En særlig opmærksomhed skal være omkring identifikation af nye behov for fysisk træning i rehabiliterings-/palliationsindsatsen. Her kan være behov for lægefaglig vurdering, før en eventuel indsats sættes i gang. Ved intervention i kommunen forstås her: Iværksættelse af rehabiliteringsindsats internt i kommunen, eks. etablering af kontakt til samtale hos koordinator, sagsbehandler i jobcenter, myndighedsservice, familieafsnit Kontakt til praktiserende læge m.h.p. lægefaglig vurdering i forhold til rehabilitering indeholdende fysisk træning. Kontakt til sygehuset m.h.p. tilknytning af borgeren til sygehusets generelle rehabiliteringsindsats. Skema på næste side er et redskab til den sundhedsprofessionelle, som møder borgeren ved systematisk behovsvurdering. Formålet er at give eksempler til understøttelse af relevante refleksioner vedrørende behovsvurdering af de fysiske områder. REGION SJÆLLAND 3

84 Fysiske områder Træthed Søvn Hukommelse/koncentrationsbesvær Smerter Nedsat bevægelighed og muskelkraft Svimmelhed/balance Spise/drikke/synke-besvær Vægttab eller vægtøgning Tørre slimhinder Forstoppelse/diaré Vejrtrækningsbesvær Vandladningsproblemer Hævelse eks. arme, ben, hals Problemer med tænderne Seksuelle problemer Syn og hørelse Problemer med huden Stikken og prikken i fingre/tæer Udføre daglige gøremål Andre fysiske forhold EKSEMPLER PÅ ÅRSAGER ud over bivik fra operation/kemo/stråler Blodmangel, inaktivitet, sygdom, depression Inaktivitet, søvnhygiejne, smerter, uro Depression, metastaser Metastaser, ødemer, bivirkning, smertetyper Ødemer, inaktivitet, smerter Metastaser, væske-/blodmangel, paræstesier, syn Svamp, hævelse/lymfødem Medicin, inaktivitet, karkeksi, ødemer Svamp Inaktivitet, Ødem, væske i lungerne, angst, blodmangel, Urinvejsinfektion Ødemer, trombose, metastaser Mundhygiejne Kropsopfattelse Tinitus, Metastaser Diabetes, neuropatier, alkohol Fysisk/kognitiv funktionsnedsættelse 01405

85 Patientuddannelse

86 Patientuddannelse Beskrivelse (under udarbejdelse) Side 1

87 Genoptræning

88 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Samarbejde Om GENOPTRÆNING Ansvarsområde Region Kommune Sundhedsloven 84, 140 & 140a, Vejledning om træning i kommuner og region, december 2009, samt Sundhedsaftale danner grundlag for nedenstående vedr. genoptræning i regionen. Kommunen varetager genoptræning på basalt og avanceret niveau og myndighedsopgaven for vederlagsfri fysioterapi. Eneste undtagelse er specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. Genoptræning under indlæggelse ogefter udskrivning Regionen har pligt til: at tilbyde genoptræning på specialiseret niveau under indlæggelse på regionens sygehuse at udarbejde en genoptræningsplan (GOP) i samarbejde med patienten og udlevere denne til patienten, hvis patienten i forbindelse med udskrivning lægefagligt vurderes at have et behov for genoptræning at tilbyde genoptræning på specialiseret niveau efter udskrivning fra sygehus, hvis kriterierne for dette er opfyldt at udarbejde almen genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning, når en 1 Kommunerne har pligt til: at tilbyde genoptræning efter udskrivning fra sygehus at tilbyde vederlagsfri fysioterapi efter lægehenvisning hos praktiserende fysioterapeut eller egne institutioner

89 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen patient overgår fra specialiseret genoptræning på sygehuset til basal eller avanceret genoptræning i kommunen genoptræningsplanen er elektronisk og baseret på de oplysninger, som lovgivningen kræver. Vedrørende detaljer henvises til Værktøjskassen bagerst i Sundhedsaftalen. Regionen skal oplyse om, hvor kommunen kan henvende sig ved mangelfuldt udfyldte genoptræningsplaner Information om frit valg Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Ved genoptræning på specialiseret niveau, skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende genoptræning på specialiseret niveau andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter Er der tale om en plan for 2 Bopælskommunen orienterer om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, bopælskommunen har oprettet ved egne institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge mellem fagligt relevante genoptrænings-tilbud i bopælskommunen og i andre kommuner - dog er det ikke muligt at vælge andre kommuners aftaler med tredjepart andre kommuners genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter

90 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Befordring genoptræning på basal eller avanceret niveau, skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Andre kommuner kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontaktsted, der sørger for bestilling. Kommunen har myndighedsansvaret for genoptræning og således også betalingsforpligtelsen for befordring eller befordringsgodtgørelse. Hjemmebesøg Den Administrative Styregruppe har udarbejdet Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning, se regionens hjemmeside og Værktøjskassen. Hjemmebesøg som led i udredning eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Kontaktsted Kommuner og ambulatorier skal have et kontaktsted angivet på genoptræningsplanen med tlf.nr. og mailadresse Uden for telefontid kan henvendelse ske via mail med henblik på at blive kontaktet senest efterfølgende hverdag. Mailens emne skal være: Genoptræningskontakt. Patienten informeres på sygehuset via sin genoptræningsplan om 3

91 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. Heri står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen, som GOP sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten, skal patienten have udleveret navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedrørende genoptræningen. Samarbejde mellem kommune og sygehus om den enkelte patient Der kan være behov for yderligere kommunikation og sundhedsfaglig dialog om det enkelte patientforløb på tværs af sektorer og institutioner. Dette varetages af de enkelte sundhedsfaglige personer, der er involverede i udarbejdelse af GOP og/eller i selve genoptræningen. Ambulatorietider Ved behov kan den kommunale terapeut booke ambulatorietid på sygehuset. Den kommunale terapeut udarbejder statusnotat, og kontrolnotat sendes retur til kommunen. Ambulatoriekontrol Ved forud aftalte kontroller kan den kommunale terapeut udarbejde statusnotat, som medgives patienten. I disse tilfælde sendes kontrolnotat retur til kommunen. 4

92 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Kontaktperson vedr. genoptræning Kontaktpersonordningen er beskrevet i en vejledning, som ligger på internettet og kan udskrives til patienten. Se: Vejledning om kontaktpersonordning. Vejledningen kan ses i Værktøjskassen. Kontakt vedr. genoptræning Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. Starttidspunkt for genoptræning I særlige tilfælde hvor sygehuset skønner, at genoptræningen skal starte straks efter udskrivningen, kontakter sygehuset kommunen direkte pr. telefon, så starttidspunkt for genoptræningsforløb er aftalt ved udskrivning. Opstart af genoptræning på specialiseret niveauinden 7 hverdage fra genoptræningsplanen er udarbejdet, med mindre andet er angivet i genoptræningsplanen. Opstart af genoptræning på basal eller avanceret niveau inden 7 hverdage fra kommunen har modtaget en korrekt udfyldt genoptræningsplan, med mindre andet er aftalt inden udskrivelsen eller er angivet i genoptræningsplanen. Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapeuternes ansvar at informere/videregive faglige ændringer eller udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene på KSS og KSP- møder. Der henvises i den sammenhæng til kliniske retningslinjer på regionens dokumentationsstyringssystem: Registrering vedr. genoptræning (Kilde SSI) Som et led i monitorering af genoptræningsområdet, indberetter sygehuset genoptræning under indlæggelse og genoptræning Som et led i monitorering af genoptræningsområdet, indberetter kommunerne, genoptræningsydelser udført efter Sundhedslovens 140 via 5

93 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen på specialiseret niveau gennem Landspatientregistreret. Sundhedsstyrelsen Elektroniske Indberetning Følgende grundoplysninger skal indberettes: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse Evt. tillægskoder Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning. Der er udarbejdet en fælles beskrivelse af det principielle genoptræningsforløb i regionen. Link: 6

94 Vejledning om kontaktordning vedr. genoptræning i Region Sjælland Formålet med en kontaktpersonordning for genoptræning er at sikre et kontinuerligt genoptræningsforløb for patienter, som ændrer deres tilknytning fra et sygehus til genoptræningsmæssig tilknytning til evt. et nyt sygehus eller til kommunal genoptræning. Ved usikkerhed om omkring genoptræningen kan patienten henvende sig til sin kontaktperson vedr. genoptræning på sygehuset eller i kommunen, hvorefter kontaktpersonen hjælper til afklaring i fællesskab. Patienten informeres på sygehuset via patientens genoptræningsplan om kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen, som genoptræningsplanen skal sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten modtager patienten navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedr. genoptræning. Gældende fra 1. februar 2008 RFUF3 Den Regionale Faglige Udviklings- og Følgegruppe vedr. sundhedsaftaler på træningsområdet. Side 1

95 Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning Udarbejdet af Regional Faglig Udviklings- og Følgegruppe vedr. Træning (RFUF3) og Regional Faglig Udviklings- og Følgegruppe vedr. Hjælpemidler (RFUF4) I forbindelse med planlægning af udskrivelse af patient med konstateret funktionsnedsættelse i forhold til før indlæggelsen kan foretages hjemmebesøg med henblik på vurdering af patientens behov for hjælpemidler/boligændringer. Ifølge Sundhedsaftale på træningsområdet er hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning kommunens ansvarsområde. Det er aftalt at tilrettelæggelse af hjemmebesøg foregår ved dialog og samarbejde. Sygehusafdelingen kontakter kommunens visitation via advis eller fax med henblik på gennemførelse af hjemmebesøg med ovennævnte begrundelse og en kort beskrivelse af det aktuelle funktionsniveau. Kommunen kontakter herefter sygehus afdelingen med henblik på en dialog og nærmere planlægning af eventuelt hjemmebesøg, indeholdende evt. ledsager, sygehuspersonale deltagelse, tid og sted for besøg osv. Sygehus afdelingen bestiller transport. Hvis det aftales at sygehuspersonale deltager i hjemmebesøget registreres hjemmebesøget med SKS-kode og der udløses takst. Kommunen er ansvarlig for hjemmebesøget og afholder dette senest 3 hverdage efter modtagelse af henvendelsen. Patienten har orlov fra sygehusafdelingen, mens hjemmebesøget foretages, og kommunen har ansvaret for patienten under orloven. Sygehuset betaler for kørsel til og fra hjemmet i forbindelse med hjemmebesøget. Senest 24 timer efter besøget kontakter kommunen sygehus afdelingen med henblik på dialog vedrørende det videre forløb herunder hjælpemidler og ændringer i boligen. Patienten udskrives som beskrevet i Sundhedsaftale om udskrivningsforløb. Godkendt af adm. Styregruppe vedr. sundhedsaftaler 8. oktober 2007 Side 1

96 Handleplaner

97 KKR S J Æ L L A N D Aftale om udmøntning af den nationale handleplan for den ældre medicinske patient samt organisering af fælles forløbskoordinering Baggrund Regeringen offentliggjorde ultimo 2011 en national handleplan for den ældre medicinske patient indeholdende en række initiativer. Der er fra afsat 97 mio. kr. målrettet ét af de elleve initiativer at skabe bedre forløbskoordinering. Midlerne fordeles således: 30 % til regioner og 70 % til kommuner. Om dette initiativ står der i handleplanen at: Initiativ 9: Fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der afsættes 97,4 mio. kr. til oprettelse af fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner med forløbs-koordinatorer til særligt svækkede ældre medicinske patienter. Initiativet skal sikre intensiveret, personlig tilpasset koordinerende støtte til, at patienten får et sammenhængende og trygt forløb på tværs af primær- og sekundær sektor. Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der afsættes 2 mio. kr. til en løbende evaluering af den fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorordning fra , således at evalueringen bliver en integreret del af initiativet. Initiativet forankres i sundhedsaftalerne, der indgås mellem regioner og kommuner. Den konkrete udmøntning vil skulle drøftes med regioner og kommuner. Initiativet monitoreres årligt af KL og Danske Regioner og evalueres løbende af en ekstern evaluator (KORA). Om konkret forløbskoordination for målgruppen Kommuner og sygehuse i Region Sjælland har gennem de seneste år arbejdet målrettet med at styrke og udvikle samarbejdet om den ældre medicinske patient, herunder sikre gode forløb på tværs af sektorerne. Der er på den baggrund iværksat flere initiativer, som direkte adresserer den målgruppe af borgere, der er beskrevet som den svækkede ældre medicinske patient med særlige behov for forløbskoordinering.

98 Derfor er Sundhedsaftalens parter enige om, at de tildelte ressourcer først og fremmest skal anvendes til at understøtte de allerede i gangværende initiativer i henholdsvis kommuner og region. Det betyder i praksis, at der skal indberettes på alle relevante forløb fra nedenstående initiativer. Følge-op Følge-hjem Tele-hjem Geriatrisk team Evt. via kommunale udskrivelseskoordinatorer Evt. via demenskoordinatorer I forbindelse med den første indrapportering er det konstateret, at regionen fra centralt hold kan trække data på Følge-op, Følge-hjem, Tele-hjem og Geriatrisk team. Det har samtidig vist sig, at der hverken centralt i regionen, på sygehusene eller i kommunerne er struktureret dokumentation af udskrivelser af de særligt udsatte ældre medicinske borgere i det det fordrer en fælles præcisering af målgruppen for forløbskoordinering. Det betyder, at vi ikke på nuværende tidspunkt, hverken i kommuner eller regioner er i stand til at levere de efterspurgte data til Danske Regioner og KL. Det kræver et fælles stykke udviklingsarbejde at beskrive målgruppen, at implementere de nødvendige screeningsværktøjer og dokumentere koordineret og struktureret. Fælles kvalitetsudviklingsarbejde om det gode forløb Udover ovennævnte behov for at iværksætte et fælles udviklingsarbejde er det også væsentligt at pege på, at på trods af de mange forskellige initiativer til at understøtte de gode forløb, så er der endnu ikke tilvejebragt fælles viden om effekten af de forskellige tiltag. Parterne er derfor enige om, at der er brug for ny fælles viden om, hvordan vi i fremtiden kan sikre kvaliteten i forløbskoordinering. Det kræver fx viden om, hvad der kendetegner gode forløb, hvor mange gode og mindre gode forløb vi har, fælles mål på indsatsen, fælles tilgang til at kvalitetssikre indsatsen og fælles opfølgning. Parterne kan konstatere, at der både på sygehuse og i kommuner indsamles erfaring og viden, fx i projekterne vedr. risikoudskrivelser og KOL-kompetencecenter, men at der ikke foregår en struktureret og fælles videns- og erfaringsopsamling. Der vurderes bl.a. at være behov for fælles kvalitetsudviklingstiltag, hvor der fastlægges kvalitetsmål for forskellige koordineringsopgaver både i praksis, på sygehuse og i kommuner. Med afsæt i nye fastlagte kvalitetsmål bliver det muligt at gennemføres audits, som kan tilvejebringe ny reel og fælles viden om, hvordan, hvornår og hvorfor vi lykkes med god forløbskoordinering. Side 2/3

99 Denne opgave sammen med den omfattende registreringsopgave med at registrere og afrapportere hvert enkelt forløb organiseres via et fælles projekt med den administrative styregruppe som projektejer. For at understøtte projektet med tilstrækkelige ressourcer er det besluttet at finansiere en fuldtidsprojektlederstilling. Region Sjælland finansierer 30 % af stillingen og kommunerne 70 % svarende til fordelingsnøglen af puljemidlerne. Det er væsentlig at påpege, at den samlede styrkede indsats om forløbskoordinering, herunder kvalitetsudvikling alene er finansieret frem til udgangen af 2015, hvorefter opgaven skal varetages uden ekstra ressourcer. I forbindelse med udarbejdelsen af den nye sundhedsaftale for skal en varig løsning for fælles forløbskoordinering beskrives. Det er ligeledes vigtigt at pointere, at kvalitetsudvikling og kvalitetssikring bør ske i tæt samarbejde med regionens KSS er og TSS ligesom de lokale KLU er skal inddrages. Konkret kan det fx ske ved, at de enkelte KSS er og KLU er forpligtiges på at gennemføre en række audits på baggrund af kommende fælles kvalitetsindikatorer. Succeskriterier for den fælles kvalitetsudvikling af forløbskoordinering: At tilvejebringe et overblik over antallet af udskrivelser af særligt svækkede ældre medicinske patienter At tilvejebringe et overblik over andelen af gode og mindre gode forløb At opnå fælles viden om hvilke konkrete indsatser der præcist fremmer det koordinerede forløb At skabe rammer for fælles kompetenceudvikling i relation til forløbskoordinering af høj kvalitet. Side 3/3

100 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for Sundhedsaftale Planen beskriver sammenhængen mellem de fællesoffentligt aftalte initiativer på nationalt plan med konkrete initiativer for Region Sjælland og kommunerne. Det betyder også at ikke alle initiativer på handlingsplanen nødvendigvis fører til konkrete initiativer. Handleplanen er opdelt i temaer og er et dynamisk dokument, der løbende opdateres med aktuel status og opståede behov for digitalisering. Den Administrative styregruppe godkender forslaget om en ny version. Ved konkrete igangsættelse af initiativer sikres monitorering af disse i Udviklingsgruppen for Sundheds-it og digitale arbejdsgange (USDA). Monitoreringen af igangsatte initiativer varetages i en separat oversigt. 11. maj 2014

101 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Oversigt over Handlingsplanens temaer og konkrete initiativer 1. Tværsektoriel kommunikation a. Driftssikker kommunikation via MedCom-standarder på både somatik- og psykiatriområdet b. Anvendelse af Sundhed.dk til formidling af tilbud til borgeren c. Digital understøttelse af al kommunikation på tværs af sektorer d. Sundhedsjournal Borgerens medicinoplysninger følger borgeren på tværs af sundhedsvæsenet Fuld anvendelse af Fælles Medicin Kort (FMK) på sygehuse, i almen praksis og kommuner 3. Tværsektoriel telemedicin a. Telemedicinsk sårvurdering i anvendelse på samtlige sårambulatorier, i alle kommuner og for alle relevante sårtyper b. Telemedicinsk hjemmemonitorering for borgere med KOL. c. Nye tværsektorielle telemedicinske initiativer d. Ny dansk model for tværsektoriel telemedicin e. Modning af telemedicinsk infrastruktur f. Videokonferenceløsninger og en optimeret brug af disse. 4. Borgerens adgang til egne sundhedsoplysninger a. Organisatorisk forankring af anvendelsen af Sundhed.dk til formidling af tilbud til borgeren b. Sundhedsjournal Forbedret samarbejde med praksissektoren gennem nyt sygesikringssystem Temaer og initiativer uddybes på de følgende sider. 11. maj 2014

102 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Tværsektoriel kommunikation a. Hjemmepleje Sygehus Kommunikation MedCom I National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet er det aftalt at sikre fuld udbredelse og anvendelse af beskedbaseret kommunikation. Der er aftalt en række tiltag som led i gennemførelsen af strategien. Fortsat forankring i organisationen (somatik) Under Sundhedsaftale 2.0 er Hjemmepleje Sygehus Kommunikationen sat i drift på det somatiske område i samtlige kommuner og på samtlige sygehuse. Der har været arbejdet videre med den organisatoriske forankring, efter systemerne blev taget i brug. Og der er fortsat behov for at optimere den faglige anvendelse, samt sikring af at meddelelserne udveksles rettidigt og anvendes i relevant omfang. Udbredelse af MedCom til psykiatriområdet Der gennemføres analyse i 2014 med henblik på, at der kan aftales mål på feltet i Økonomiaftalerne for Formålet at tilvejebringe beslutningsgrundlag for udbredelse af eksisterende beskeder til samarbejde om patientforløb, der knytter sig til psykiatrien i regionerne og det sociale område i kommunerne. Organisatorisk forankring og anvendelse af alle relevante MedCombeskeder Målsætningen er, at alle regioner og kommuner i forbindelse med fastsættelse og opfølgning på sundhedsaftalerne har modeller for organisatorisk understøttelse af tværsektorielt samarbejde, herunder håndtering og opfølgning på MedCommeddelelser. Den aftalte model skal være i fuld anvendelse senest Der følges op med indikatorer for anvendelse af MedCom-kommunikation. b. Sundhed.dk - organisatorisk forankring af anvendelsen af til formidling af tilbud til borgeren Der skal sikres en organisatorisk forankring af Sundhed.dk som aktørernes fælles portal til deling af viden med hinanden og med borgerne om konkrete tilbud i forhold til forebyggelse, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering. Denne anvendelse af Sundhed.dk er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler (2013). c. Digital understøttelse af al kommunikation på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet med udgangen af 2017 Regeringen, Danske Regioner og KL er enige om, at der skal være fuld digital understøttelse af relevante tværgående arbejdsgange i Det betyder, at relevante sundhedsoplysninger der indgår i disse arbejdsgange skal identificeres og kunne tilgås på tværs af sygehuse, kommuner, alment praktiserende læger, speciallæger og privathospitaler. 11. maj 2014

103 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen For at etablere et målbillede for 2017, skal der medio 2014 være færdiggjort en analyse, der indeholder følgende elementer: afdækker base-line for de aktuelle kommunikationsmønstre i sundhedsvæsenet kommer med anbefalinger til hvilke sundhedsoplysninger der frem mod 2020 er størst behov for at dele og til hvilken måde data skal deles på mellem sundhedsvæsenets it-systemer (fx som services) hvordan sundhedspersonalet skal have adgang til data, baseret på business cases. Som en første leverance fra analysen afklares udfordringer og investeringsbehov mv. vedrørende teknologisk fremtidssikring af MedComkommunikationen. Initiativet forventes at udløse en række initiativer for Region Sjælland og kommunerne, som forventes at være obligatoriske når de er identificeret og iværksættes. d. Sundhedsjournal 2.0 Det er i dag muligt at få overblik over bl.a. seneste sygehuskontakter, seneste medicinordinationer, allergier og overfølsomheder (cave) samt kontaktoplysninger på egen læge via Sundhedsjournalen på Sundhed.dk. Gennem Sundhedsjournalen vil det blive muligt at få adgang til en række bagvedliggende it-systemer, hvor yderligere information kan frem-søges fx e-journal, sygehusbehandlinger (elpr) og det Fælles Medicinkort (FMK). Sundhedsjournalen skal samtidig fremadrettet fungere som en fælles opslagsløsning for sundhedspersonalet til fremsøgning og deling af patientoplysninger i sygehusenes og de praktiserende lægers it-arbejdspladser. I perioden 2014 til 2016 gennemfører regionerne en udbygning af Sundhedsjournalen. Initiativet styres i regi af Regionernes sundheds-it (RSI) og finansieres af regionerne. Det skal afklares, om Sundhedsjournalen kan udgøre en hensigtsmæssig fælles platform for visning af patientdata mellem sygehuse og kommuner, i første omgang ved at kommunerne kan få adgang til relevante data fra sygehusene via visning i Sundhedsjournalen. Det kan bl.a. understøtte en struktureret og samlet tværsektoriel kronikerindsats, lige som løsningen skal understøtte den koordinerede indsats mellem sygehuse og kommunal hjemmepleje vedrørende den ældre medicinske patient. Derfor iværksættes i 2014 en analyse af gevinster samt tekniske og økonomiske forudsætninger for kommunal opkobling til Sundhedsjournalen. Initiativet må i sin endelige form forventes at skulle forankres i regi af Sundhedsaftalen og dermed implementeres anvendelsesmæssigt af Region Sjælland og kommunerne. Initiativet forventes at tilvejebringe en række obligatoriske anvendelsesmuligheder. 11. maj 2014

104 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Borgerens medicinoplysninger følger borgeren på tværs af sundhedsvæsenet Fortsat organisatorisk forankring af Fælles Medicin Kort (FMK) i anvendelsen mellem sygehuse og lægepraksis og udbredelse til det kommunale sundhedspersonale - udbredelsesprojekt. Fælles Medicin Kort (FMK) bruges på alle sengeafdelinger og i alle lægepraksis. Der er fortsat fokus på organisatoriske forankring og optimering den faglige anvendelse. Som et led i et af initiativerne ved National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet er det aftalt, at FMK skal udbredes til alle kommuner, således at borgerens medicinoplysninger også deles med det kommunale sundhedspersonale. 11. maj 2014

105 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Tværsektoriel telemedicin a. Telemedicinsk Sårvurdering udbredelsesprojekt Telemedicinsk Sårvurdering forventes at blive taget i brug på samtlige sårambulatorier, i alle kommuner og for alle relevante sårtyper i løbet af starten på Sundhedsaftale 3.0. Til gavn for borgeren i form af en kortere helingsperiode for sår. b. Klinisk Integreret Hjemmemonitorering for borgere med KOL udbredelsesprojekt Telemedicinsk hjemmemonitorering for borgere med KOL forventes indført senest med udgangen af Der er tale om et pejlemærke for regionerne, der er på vej til at blive fællesoffentligt aftalt og en det af den nationale strategi. Region Nordjylland, kommunerne og almen praksis i regionen er i gang med en storskalaafprøvning af den digitale løsning og den organisatoriske forankring hos kommuner, region og almen praksis. Projektet tegner lovende og forventes udbredt til hele landet. Løsningen er generisk og vil kunne udbredes til andre kronikergrupper f.eks. Diabetes. En udbredelse af løsningen til relevante kronikergrupper vil være til gavn for borgeren på en række områder herunder øget mestringsevne og færre genindlæggelser. c. Nye tværsektorielle telemedicinske initiativer mulig involvering af Region Sjælland og kommunerne i storskalaafprøvning og/eller demonstrationsprojekt Det er aftalt at starte en modning af de næste telemedicinske områder. Som et led i modningen gennemføres flere storskalaprojekter med henblik på senere national udbredelse. Projekterne skal være lokalt drevne og tæt forankret i forretningsmæssige behov. Modningen kan finde sted på forskellige niveauer. I nogle tilfælde vil et område være modent til storskalaafprøvning. I andre tilfælde vil et mindre demonstrationsprojekt være formålstjenligt. Det er besluttet at igangsætte projekterne i sidste halvdel af strategiperioden, der strækker sig fra Det vil som udgangspunkt være valgfrit for Region Sjælland og kommunerne at deltage i disse projekter. d. Ny dansk model for tværsektoriel telemedicin Formålet med initiativet er inden foråret 2015 at beskrive en dansk model for udbredelse af tværsektoriel telemedicinsk hjemmemonitorering med afsæt i erfaringer fra ind- og udland. Modellen skal understøtte standardisering, så opgavefordelingen mellem aktørerne ikke varierer uhensigtsmæssigt. Som gennemførelsen af initiativet tegner nu er der tale om en organisatorisk forretningsmodel, der vil søge at adressere de rammebetingelser der danner vilkår for alle tværsektorielle telemedicinske projekter. De fællesoffentlige parter bidrager til beskrivelsen af modellen. Initiativet vil blive rammesættende for de øvrige tværsektorielle telemedicinske projekter i handleplanen. 11. maj 2014

106 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen e. Modning af telemedicinsk infrastruktur mulig involvering af Region Sjælland og kommunerne i storskala afprøvning og/eller demonstrationsprojekt Det er besluttet at gennemføre en afprøvning, modning og udbygning af den telemedicinske infrastruktur med afsæt i den eksisterende infrastruktur på sundheds-it området. Initiativet skal være gennemført i Den nationale infrastruktur skal sikre: 1. At data fra telemedicinske løsninger kan deles på tværs af alle parter i sundhedsvæsenet 2. At man hurtigt og omkostningseffektivt kan implementere nye telemedicinske løsninger ved at stille aftaler, services og komponenter til rådighed for myndigheder og private virksomheder 3. At udgifterne til fortsat udvikling og drift reduceres ved at der benyttes fælles løsninger Det vil som udgangspunkt være valgfrit for Region Sjælland og kommunerne at deltage i de projekter, der gennemføres som led i initiativet. f. Videokonferenceløsninger Der arbejdes med en række videokonferenceløsninger og en optimeret brug af disse. 11. maj 2014

107 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Borgerens adgang til egne sundhedsoplysninger a. Sundhed.dk - organisatorisk forankring af anvendelsen af til formidling af tilbud til borgeren Der skal sikres en organisatorisk forankring af Sundhed.dk som aktørernes fælles portal til deling af viden med hinanden og med borgerne om konkrete tilbud i forhold til forebyggelse, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering. Denne anvendelse af Sundhed.dk er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning til Sundhedsaftale 3.0. b. Sundhedsjournal 2.0 Borgeren skal kunne se egne sundhedsoplysninger på internettet. Det er i dag muligt at få overblik over bl.a. seneste sygehuskontakter, seneste medicinordinationer, allergier og overfølsomheder (cave) samt kontaktoplysninger på egen læge via Sundhedsjournalen på Sundhed.dk. Gennem Sundhedsjournalen er det være muligt at få adgang til en række bagvedliggende it-systemer, hvor yderligere information kan frem-søges fx e-journal, sygehusbehandlinger (elpr) og det Fælles Medicinkort (FMK). I perioden 2014 til 2016 gennemfører regionerne en udbygning af Sundhedsjournalen. Initiativet må i sin endelige form forventes at skulle forankres i regi af Sundhedsaftalen og dermed implementeres anvendelsesmæssigt af Region Sjælland og kommunerne. Initiativet forventes at tilvejebringe en række obligatoriske anvendelsesmuligheder. 11. maj 2014

108 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Forbedret samarbejde med praksissektoren gennem nyt sygesikringssystem - udbredelsesprojekt Regionerne vil i samarbejde med kommunerne inden udgangen af 2016 anskaffe og implementere et fælles sygesikringssystem. Systemet skal løse en række administrative opgaver i relation til praksissektorens aktiviteter og afregningen heraf. Formålet er bl.a. at skabe en mere effektiv drift gennem bedre planlægning, opfølgning og kvalitetssikring af praksissektorens aktiviteter, herunder sammenhæng i sundhedsvæsenet. Initiativet styres i fælles projektorganisering mellem regioner og kommuner med en overordnet forankring i regi af RSI 1 -styregruppen, som rapporterer status til den nationale bestyrelse for sundheds-it. Initiativet finansieres af regioner og kommuner. 1 RSI: Regionernes sundheds-it 11. maj 2014

109 Opgaveoverdragelse og delegation

110 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Samarbejde om opgaveoverdragelse og delegation Opgaveoverdragelse Udviklingen på sundhedsområdet muliggør, at visse sygehusopgaver helt eller delvist kan varetages i kommunalt regi eller almen praksis, såvel ud fra hensynet til patientens forløb som til at varetage opgaverne på laveste effektive omkostningsniveau. I disse tilfælde flyttes opgaverne planlagt og aftalt, så parterne har tid til planlægning. Forudsætningen herfor er: dialog og inddragelse med henblik på fælles forståelse af fremtidig praksis og ressourcebehov på berørte områder fastlæggelse af den kompetenceudvikling opgaveoverdragelsen fordrer samt fyldestgørende kommunikation i implementeringsprocessen eventuelle konsekvensvurderinger Opgaveoverdragelse omfatter dels ikke forbeholdte sundhedsfaglige opgaver dels forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed 1 Overdragelse af ikke forbeholdte sundhedsfaglige opgaver Der kan være tale om forskellige typer af opgaver, som kan overdrages mellem sektorerne. Eksempelvis kan/er en del af de indsatser, der iværksættes i forbindelse med patientuddannelserne på sygehusene, overdrages/overdraget til kommunen, så nærhed og borgerens mulighed for at deltage i et sammenhængende rehabiliteringstilbud med udgangspunkt i den enkeltes livssituation styrkes. Overdragelse af den type af opgaver skal overholde en dokumenteret sundhedsfaglig kvalitet. For at sikre dette skal opgaveoverdrageren inden opgaveoverdragelsen: sikre tydelighed omkring, hvilke kompetencer mv., der er nødvendige for de medarbejdere, der skal løse opgaven medvirke til den nødvendige kompetenceudvikling, fx ved undervisning fra de fagpersoner, som hidtil har udført opgaven Der skal også ske løbende opgaveoverdragelse mellem sygehuse og almen praksis. Principper for dette, aftales i Praksisplanen. 1 Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, BEK nr.1219 og Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, VEJ nr maj 2014

111 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Kommunerne løser allerede i dag mange komplekse og specialiserede sygeplejeopgaver, som er overdraget kommunen inden for rammen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed herunder lægeordinerede behandlingsopgaver i hjemmesygeplejen,. Jf. autorisationsloven og sundhedsloven påhviler der sundhedspersoner et særligt ansvar og forpligtelse i forhold til delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Der skal derfor aftales rammer for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, som sikrer tydelighed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, og hvad der skal afklares og sikres, før nye opgaver kan overdrages som delegeret virksomhed. Aftale om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed på tværs af sektorgrænser Autoriserede sundhedspersoner med en forbeholdt virksomhed kan delegere til andre at udføre opgaver (bruge medhjælp) inden for den forbeholdte virksomhed. I det følgende beskrives rammen for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger i almen praksis og på sygehuse i Region Sjælland og kommunale medarbejdere såvel sundhedsfaglige som ikke-sundhedsfaglige medarbejdere på såvel det psykiatriske som det somatiske område, når de udfører lægelige ordinationer (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Vejledningen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, beskriver to former for delegation: Konkret delegation: Her delegerer den behandlingsansvarlig læge i et konkret tilfælde, der vedrører en enkelt patient, opgaver inden for sin forbeholdte virksomhed til en medhjælp. Rammedelegation: Her delegerer den behandlingsansvarlige læge til en medhjælp, inden for en forud fastsat ramme, enten til behandling af den enkelte patient, eller til behandling af en defineret patientgruppe. Overordnede principper for samarbejdet Samarbejdet om delegation af forbeholdt virksomhed på tværs af sektorgrænser bygger på følgende overordnede principper og retningslinjer: Kvalitet og patientsikkerhed. Den delegerende part og medhjælp skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed og sikre, at delegationen sker til patientens bedste og lægefagligt, sygeplejefagligt og socialt ansvarligt. Opgaverne skal løses på det laveste effektive omkostningsniveau. Klare rammer og en klar ansvarsplacering: Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed må ikke føre til, at der sker en generel uplanlagt og uaftalt opgaveoverdragelse 11. maj 2014

112 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Rammen for udvikling i delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed For at undgå uplanlagt og uaftalt opgaveoverdragelse, skal der indgås klare aftaler om, hvilke opgaver, der ligger inden for rammedelegationen, således der sikres mulighed for at de rette kompetencer, instrukser og organisering er på plads, inden opgaverne delegeres. Overordnede aftaler af principiel karakter (omfatter alle kommuner, sygehuse, praktiserende læger) indgås af Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM). Lokale aftaler (omfatter et sygehus, samarbejdende kommuner og praktiserende læger) indgås af de kommunale samarbejdsfora 2. Rammedelegation i forhold til enkeltpersoner er beskrevet i det følgende: Delegation fra behandlingsansvarlig læge til kommunale medarbejdere Der er alene tale om delegation, når opgaver i udgangspunktet er kategoriserede som forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. 3 Delegation til den kommunale hjemmesygepleje Behandlingsopgaver, som den kommunale hjemmesygepleje udfører efter lægeordination er altid delegeret sundhedsfaglig virksomhed. Den behandlingsansvarlige læge tager initiativ til rammedelegation til hjemmesygepleje. Når en opgave henvises til hjemmesygeplejen, foretages der en rammedelegation til den organisatoriske enhed hjemmesygeplejen. Kommunalbestyrelsen har det overordnede ansvar for, at der foreligger tilstrækkelige instrukser, og at personalet er kvalificeret til at udføre opgaverne, samt at føre relevant tilsyn med opgaverne. Den delegerende læges har ansvar for at sikre sig, at den udarbejdede instruks for udførelsen af opgaverne er dækkende. Behandlingsansvaret er altid hos den læge (praktiserende eller anden læge), som varetager behandlingen. Det lægelige behandleransvar skal altid være afklaret og kendt. Hvis opgaven, som delegeres, ligger uden for den aftalte rammedelegation, er det kommunens opgave at gøre den delegerende læge opmærksom på dette. Lægen kan da tage stilling til, om der kan ske en konkret delegation efter nødvendig oplæring, eller om opgaven skal løses andet sted. 2 KSS er og KSP er. 3 Samarbejdet tager udgangspunkt i Bekendtgørelse og Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp 11. maj 2014

113 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen Medhjælpen er ansvarlig for at frasige sig en opgave, som den pågældende ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt. Delegation til andre kommunale institutioner (f.eks. botilbud for fysisk og psykisk handicappede) Lægen kan delegere, typisk medicingivning, til institutioner, hvor der ikke er sundhedsfagligt uddannet personale. Kommunen har ansvaret for at sikre, at der er personale, der er instrueret og oplært i almindelig medicingivning. Ledelsen har ansvar for at gøre den ordinerende læge opmærksom på, hvis der ikke findes personale, der er kvalificeret til at håndtere almindelig medicingivning. Lægen skal i disse situationer tage stilling til om medicingivningen kan varetages af personalet efter tilstrækkelig instruktion, om en hjemmesygeplejerske skal give medicinen, eller om patienten eventuelt skal indlægges på sygehus. Ansvar ved delegation Alle involverede parter ved delegation har et ansvar for at tilgodese patientsikkerheden. I Vejledningen om delegation af sundhedsfaglige virksomhed, er beskrevet hhv. ledelsens ansvar, den autoriserede sundhedspersons ansvar (den delegerende), samt medhjælpens ansvar (som kan være en autoriseret sundhedsperson, men ikke nødvendigvis). Det er desuden vigtigt, at det altid er tydeligt for den medarbejder i kommunen, som udfører delegeret sundhedsfaglig virksomhed, til hvem og i hvilke situationer, medarbejderen kan henvende sig i tilfælde af komplikationer eller uforudsete problemstillinger. Det skal også altid fremgå tydeligt, hvem der er den behandlingsansvarlige læge. 11. maj 2014

114 Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser

115 KKR S J Æ L L A N D KOMMISSORIUM for TVÆRSEKTORIEL PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE For at sikre videndeling og spredning har vi etableret en tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe. Den tværsektorielle organisering skal medvirke til at sikre, at viden formidles til aktører i egen organisation og til andre aktører, det være sig sygehuse, ydere i praksissektoren og kommuner. Viden vil blive genereret mange steder i systemet. Der skal sikres en spredning af viden både vertikalt og horisontalt i de enkelte kommuner og på tværs mellem kommuner, praksissektor og sygehuse. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Formålet med gruppen er: Videndeling: o Læring o Igangsættelse af forebyggende initiativer i kommuner og i region Opfølgning Komme med forslag til igangsættelse af systemanalyser Evaluering af såvel samarbejdsstrukturen som de iværksatte initiativer Medlemmer Den regionale risikomanagerfunktion Risikomanagerfunktionerne fra regionens sygehuse Risikomanagerfunktion, der repræsenterer hver kommune Risikomanagerfunktionen fra det præhospitale område (f.eks. ambulancetjenesten)

116 KKR S J Æ L L A N D Medlemmer udpeges af de enkelte interessenter. Den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant udgør formandskabet i gruppen. Gruppen kan efter behov inddrage andre personer; gerne klinikere i ad hoc-grupper eller i gruppen. Mødefrekvens Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe mødes fire gange årligt. Sekretariat Den regionale risikomanagerfunktion varetager sekretariatsbetjeningen af gruppen, herunder vedligeholdelse af mailliste for gruppen. Opgaver Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe drøfter sager af principiel eller alvorlig karakter. Relevant information uddrages af det analysearbejde, som foretages i de nedsatte analysegrupper. Informationen formidles bredt til de øvrige parter i sundhedsvæsenet med henblik på læring. Gruppen kan på baggrund af analyser komme med forslag til fælles initiativer. Gruppen kan foretage analyser af mønstre og tendenser på såvel alvorlige som ikke alvorlige utilsigtede hændelser med henblik på læring. Mellem møderne i netværket formidler de enkelte analysegrupper resultater og iværksatte initiativer via en mailingliste, som sekretariatet vedligeholder. Metode til videnspredning til andre dele af sundhedsvæsenet i regionen kan være rapporter/ pjecer, som indeholder et læringsperspektiv. Stoffet formidles til Den Administrative Styregruppe samt relevante samarbejdsfora. Gruppen kan nedsætte ad hoc-grupper efter behov. Gruppen kan foreslå, at der afholdes konferencer/ seminarer mv., hvis det findes relevant. Sekretariatet varetager den praktiske del heraf. Den Administrative Styregruppe træffer beslutning om gennemførelse af forslag, når forslaget medfører et ressourceforbrug ud over det aftalte.

117 KKR S J Æ L L A N D Oversigt over organisationen:

118 KKR S J Æ L L A N D Samarbejde om patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (uth) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed eller forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært apoteker) Definition: Utilsigtede hændelser i sektorovergange Uth som er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller flere sektorer. Definition: Praksissektoren Praksissektoren leverer de nære sundhedstilbud til borgerne hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeuter, kiropraktorer, psykologer, fodterapeuter og tandlæger. Praksissektorens ydelser leveres i tæt samarbejde med sygehusvæsenet og de kommunale velfærdstilbud 1. Definition: Primærsektoren (i forhold til hvem der er omfattet af rapporteringspligten) Ved primærsektoren forstås, ifl. Sundhedsstyrelsen, den del af sundhedssektoren hvis aktiviteter foregår uden for sygehusvæsenet. I denne sammenhæng de dele af sundhedsvæsenet og socialvæsenet, der er patientens primære kontakt ved sygdom eller som samarbejder på lavest mulige omsorgsniveau med patientens primære kontakt, dvs. praksissektoren, hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, socialpsykiatriske bosteder, andre behandlingsinstitutioner, apoteket samt det præhospitale område. Arbejdsdeling og opgaver I region og kommuner varetager risikomanagers sagsbehandlingen af sektorovergangshændelser i samarbejde med de involverede hændelsessteder. Den indledende sagsbehandling foretages af den risikomanager, hvor hændelsen har sit primære udgangspunkt. 1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

119 KKR S J Æ L L A N D Opgaver for risikomanagerfunktionen: Det er risikomanagerfunktionens opgave løbende at analysere rapporterede uth med henblik på at finde mønstre og tendenser i de rapporterede hændelser. Risikomanagerfunktionen udarbejder handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer alvorlige uth dybdegående. Herudover gennemfører risikomanagerfunktionen løbende analyse af kendte patientsikkerhedsproblematikker. Opgaver for DPSD sagsbehandlerfunktionen: DPSD sagsbehandlerfunktionen har kompetence til at sagsbehandle rapporterede uth i DPSD. Sagsbehandleren kan systematisk udskrive anonymiserede lister med rapporterne til ledelsen og indgå i det forebyggende patientsikkerhedsarbejde i afdelingen/enheden. Ovenstående opgaver kan være fordelt på en eller flere personer alt efter den valgte organisering. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange: Grundlaget for etableringen af en tværsektoriel samarbejdsstruktur om uth i sektorovergange er, at parterne internt organiserer sig på en måde således, at de hver især kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Den initiale sagsbehandling af tværsektorielle uth foretages af den part, hvor hændelsen har sit primære udgangspunkt. Risikomanagerfunktionen fra sygehuset varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor sygehuset er primært hændelsessted evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. Den regionale risikomanagerfunktion varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor praksissektoren (se definition) er primære part i hændelsen. Risikomanagerfunktionen fra den kommune, der er impliceret i hændelsen, varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle uth for kommunen, evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. Ved uth, der sker i den ene sektor, men rapporteres i den anden sektor, fx en hændelse der er sket under indlæggelse, men som konstateres i kommunen efter udskrivelsen, og som ikke har relation til sektorskiftet, betragtes ikke som en tværsektoriel hændelse. Ansvaret for opfølgning på hændelsen påhviler den sektor, hvor hændelsen er forekommet, i det beskrevne tilfælde på sygehuset. Den initiale sagsbehandler sørger for videresendelse til relevant sektor. Ved tvivl om hvem, der skal sagsbehandle hændelsen, drøftes dette mellem de involverede risikomanagers og ved behov afgøres dette af ledelsen for de involverede sektorer. Samarbejdsstrukturen er illustreret i flow diagrammet Samarbejdet om UTH nedenfor.

120 KKR S J Æ L L A N D Analyse af UTH i sektorovergange Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. Risikomanagerfunktionen, hvortil den utilsigtede hændelse er rapporteret, tager kontakt til risikomanagerfunktionen i den eller de sektorer, der er involveret. Sammen vurderer de alvorlighedsgraden af hændelsen. Alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser i sektorovergange analyseres dybere og der udfærdiges en handleplan, der indeholder: lokal læring og tiltag regional og/eller nationale læring og tiltag vidensdelingstiltag opfølgning og monitorering 1. Uth i sektorovergange med alvorligt udfald eller potentielt alvorligt udfald Risikomanagerfunktionen fra sygehusene eller regionen har i fællesskab med den pågældende kommune en dialog om, hvorvidt der bør udarbejdes en systemanalyse. Som udgangspunkt bør der kun udarbejdes en analyse, hvor det giver mening, dvs. hvor det forventes at kunne skabe læring i de involverede sektorer. Ved hændelser, der potentielt kunne have medført død eller varige mén, eller hændelser som er af mere principiel karakter, kan risikomanagerfunktionen i kommune og region i fællesskab blive enige om, at der udarbejdes en analyse. Såfremt der opstår uenighed om, hvorvidt der skal udarbejdes en systemanalyse, er det den lokale ledelse hvor hændelsen er sket, der tager beslutning om dette. Såfremt der måtte opstå en akut situation, som kræver øjeblikkelig handling, er det ligeledes den lokale ledelse hvor hændelsen er sket, der træffer beslutningen. Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Opgaver: De nedsatte analysegrupper skal i fællesskab analysere, iværksætte handling og skabe mulighed for læring. Risikomanagerfunktionen, (der hvor hændelsen er sket), indsamler, i samarbejde med de involverede parter, svarene fra de forskellige sektorer vedr. mødeplanlægningen og andet skriftligt materiale i forbindelse med analysen. Valg af analysemetode sker i fællesskab mellem de

121 KKR S J Æ L L A N D involverede risikomanagerfunktioner, og for alle sager gælder, at den risikomanagerfunktion, der er sagsbehandler i databasen, skal sørge for, at sagen afsluttes i databasen. Risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune er hver især ansvarlige for at orientere egen ledelse om den planlagte analyse. Resultater af analysen: Af hensyn til kvaliteten af analysen, skal analysen gennemføres snarest muligt efter, at hændelsen er rapporteret. Sagen skal desuden være afsluttet i DPSD senest 90 dage efter rapportering. Analysen skal munde ud i en handleplan, der indeholder en specificering af, hvad der skal til, for at handleplanen kan betragtes som implementeret. Det er de enkelte enheder i de relevante sektorers ansvar at implementere handleplanen, men risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune følger løbende implementeringsgraden af handleplanerne i egen organisation. Anonymiserede resuméer af systemanalyser deles via Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe og udsendes desuden til relevante interessenter af risikomanagerfunktionen. 2. Uth i sektorovergange med ikke alvorligt udfald eller nærved hændelser Hændelser, der ikke har et alvorligt eller potentielt alvorligt udfald, indeholder ofte et betydeligt læringspotentiale til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed. Disse hændelser kan analyseres enkeltvis eller indgå i aggregerede analyser. Parterne gør hinanden opmærksom på, hvor der forekommer et læringspotentiale og aftaler de hensigtsmæssige analyser for at realisere dette potentiale. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe orienteres og deler til hvert møde handleplaner og læring fra gennemførte analyser. Monitorering Antal rapporterede tværsektorielle hændelser Mønstre og tendenser i rapporterede tværsektorielle hændelser Læring og tiltag på baggrund af tværsektorielle hændelser Særlige indsatsområder Data i DPSD bør suppleres af viden fra andre proaktive patientsikkerhedstiltag og viden fra andre regioner og lande. Data opgøres årligt og forelægges Den Administrative Styregruppe samt relevante samarbejdsfora. Iværksatte initiativer og forslag til implementering fremgår af rapportens handleplan. Link til kommissorium for Tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe

122 Formidling Handling Analyse Rapportering KKR S J Æ L L A N D Uth Uth rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) DPSD Risikomanagerfunktionen modtager besked fra DPSD om uth Risikomanagerfunktionerne fra de involverede sektorer sammensætter analysegruppe og udarbejder handleplaner Risikomanagerfunktionen fra de involverede sektorer: - vurderer om det er en intern uth, der skal omvisiteres - vurderer sagens alvorlighed og iværksætter analyse på baggrund heraf - den risikomanagerfunktion der er sagsbehandler i databasen, skal til slut sørge for at indsende sagen til Sundhedsstyrelsen Sagsbehandlingen foretages ud fra relevant sektors gældende procedurer Parterne gør hinanden opmærksomme på, hvor der er et læringspotentiale og aftaler hensigtsmæssige analyser ud fra dette På grundlag af sagsbehandlingen iværksættes forebyggende tiltag efter accept af de involverede ledelser. Anonymiserede resuméer, resultater og initiativer formidles til Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe og andre interessenter. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe orienteres løbende om nye sager via mail. På møder drøftes sager af særlig interesse, og eventuelt foreslås nye analyser. Information formidles bredt til øvrige parter i sundhedsvæsenet mhp. læring. Der udarbejdes en årsrapport med statistik og analyse af mønstre og tendenser (anonymiseret)

123 KKR S J Æ L L A N D Sundhedsaftalen HANDLEPLAN for samarbejde om patientsikkerhed Udviklingsområder i somatik og psykiatri: Sikker indlæggelse Sikker udskrivelse Sikker medicinering Psykiatrien: Udarbejdelse af fælles krisekort for, komplicerede patientforløb, på tværs af sektorerne Udarbejdelse af et redskab, hvor det bliver muligt at få et overblik over involverede aktører i komplicerede 11. maj 2014

124 Formidling Handling Analyse Rapportering Samarbejdet om UTH UTH UTH rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) DPSD UTH rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Risikomanagerfunktionerne fra de involverede sektorer sammensætter analysegruppe og udarbejder handleplaner Risikomanagerfunktionen fra de involverede sektorer: - vurderer om det er en intern uth, der skal omvisiteres - vurderer sagens alvorlighed og iværksætter analyse på baggrund heraf - den risikomanagerfunktion der er sagsbehandler i databasen, skal til slut sørge for at indsende sagen til Sundhedsstyrelsen Sagsbehandlingen foretages ud fra relevant sektors gældende procedurer Risikomanagerfunktionerne fra de involverede sektorer sammensætter analysegruppe og udarbejder handleplaner På grundlag af sagsbehandlingen iværksættes forebyggende tiltag efter accept af de involverede ledelser. Anonymiserede resuméer, resultater og initiativer formidles til Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe og andre interessenter. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe orienteres løbende om nye sager via mail. På møder drøftes sager af særlig interesse, og eventuelt foreslås nye analyser. Information formidles bredt til øvrige parter i sundhedsvæsenet mhp. læring. Der udarbejdes en årsrapport med statistik og analyse af mønstre og tendenser (anonymiseret)

125 Rådgivning i tvivlstilfælde

126 Skema til forespørgsler Under udarbejdelse

127 Tværsektorielle projekter

128 Tværsektorielle projekter 2014 Oversigt September 2014 Sammen om psykisk udfordrede unge Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede Pilotprojekt psykiatri: ulighed i sundhed Udvikling og afprøvning af et fælles undervisningsforløb for borgere med psykisk sygdom Videokonference som redskab i sammenhængende forløb Følge-op Følge-hjem og tele-hjem KOL kompetencecenter Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM-faktorernes betydning for helbredet Patientuddannelser i Region Sjælland Samarbejde vedr. behandling af overvægtige (børn og unge fra 3-18 år) Sundhedsprofil 2013 Telesårs-behandling Projekt Det sammenhængende virke Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier Styrket implementering af forløbsprogrammer Revision og implementering af katalog vedr. opgavedeling på genoptræningsområdet i Region Sjælland Pulje til udvikling af samarbejde med frivillige i det tværsektorielle arbejde Pulje til tværsektoriel kompetenceudvikling APO-video Aktiv patientstøtte Analyse af ambulante forløb for KOL-patienter med henblik på at afdække og afprøve mulige alternativer

129 Ph.d.-projekt i almen praksis omhandlende multimorbiditet Det udgående laboratorium Projektudvikling med fokus på Horizon 2020 Medicingennemgang og undervisningstilbud på plejecentre i Kalundborg kommune (Polyfarmaci) EU-fundraising Ph.d.-stipendier

130 Business case Under udarbejdelse Side 1

131 Organisationsplan og kommissorier for udviklings- og samarbejdsfora

132 Revideret den