Undervisningshæfte. Selvstyret AK- behandling

Transkript

1 Undervisningshæfte Selvstyret AK- behandling 1

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning AK- centret.. 4 Oversigt over indhold i undervisningsplan periode 5 2. periode 5 3. Eksamen. 5 Skematisk oversigt. 6 Journaloprettelse. 6 Udlevering af analyseudstyr... 6 Demonstration af analyseudstyr. 7 Blodprøvetagning... 7 AK- skema og vejledning i udfyldelse.. 8 Koagulation Forskellige faktorer kan starte størkningsprocessen. 9 Marevans virkning på størkningsprocessen. 10 Kostens sammensætning.. 11 Tarmbakterier.. 11 Nedbrydning af Marevan Størkningstid og INR.. 13 Variationer i INR. 13 INR- kontrol Anden medicins påvirkning af AK- behandling.. 15 Ændring af AK- behandling forud for undersøgelse og operation. 16 Samarbejde og aftaler Vedligeholdelse af apparatur. 17 Udlevering af teststrimler og andre materialer.. 17 Bilag 1 - Fødevarers indhold af K-vitamin Bilag 2 - Indholdsstoffer i medicin.. 19 Bilag 3 - Behandling med MAREVAN 20 Bilag 4 - Dosistrin og forslag til fordeling af tabletter på ugedage.. 21 AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

3 Indledning Antikoagulationsbehandling (AK- behandling) - populært kaldet blodfortyndende behandling - med Marevan / Marcoumar kræver jævnlige blodprøvekontroller. Siden 1995 har et stigende antal hospitaler, både i udlandet og i Danmark, tilbudt patienter undervisning og oplæring i selvstyring og kontrol af AK- behandlingen. AK- centret tilbyder oplæring i selvstyring af AK- behandling gennem et undervisningsforløb, der strækker sig over et halvt år og afsluttes med en skriftlig og praktisk prøve der skal bestås, før man får "certifikat" til selv at kontrollere behandlingen. Det er vigtigt med en god kontrol af behandlingen for at undgå komplikationer. Bliver man underdoseret er der risiko for blodpropdannelse, og bliver man overdoseret er der risiko for blødningstilfælde. Oplæring i selvstyring tilbydes den enkelte efter en grundig vurdering i AK- centret netop fordi det er vigtigt med en god kontrol af behandlingen. Dette hæfte danner sammen med hæftet: "Patientinformation", grundlag for den undervisning du skal gennemgå i løbet af det næste halve år. Ved hvert besøg i AK- centret skal du medbringe undervisningshæfte, skema og apparat. Det er vigtigt at pointere, at oplæring i selvstyring af AK- behandling er et tilbud og ikke et krav for videreførelse af AK- behandlingen. Hvis du på et tidspunkt igen ønsker at lade hospital eller egen læge varetage INR-kontroller og medicindosering, informerer du os blot herom. Det er vigtigt, at du ikke påtager dig et ansvar for styringen af AK- behandlingen, hvis du ikke ønsker det. Den afsluttende prøve skal ses som dokumentation for at du har gennemgået det 27 ugers oplæringsprogram og at du på sikker vis kan måle INR-værdier og kan dosere Marevan / Marcoumar. Prøven skal også dokumentere, om du er i stand til at tackle situationer, som du ikke har mødt i oplæringsperioden. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

4 AK- centret AK- centret Aarhus Universitetshospital Brendstrupgårdsvej Aarhus N Træffetid: mandag - torsdag fredag Telefon: eller Telefax: E- mail: skejby.ak-centret@rm.dk AK-centret: benyt indgang 3, stuen, loftskilt 8 (se gul prik på kort) Sekretær: Linda Nielsen Kontaktpersoner: Specialeansvarlig sygeplejerske Marianne Maegaard Sygeplejerske Karin Overgaard Sygeplejerske Lene Schou Lægelig ansvarlig: Afdelingslæge, ph.d., dr.med. Thomas Decker Christensen AK- centret er organisatorisk placeret under: Hjerte- lunge- karkirurgisk afdeling T Aarhus Universitetshospital AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

5 OVERSIGT OVER INDHOLD I UNDERVISNINGSPLAN Undervisningen strækker sig over et halvt år og er opdelt i to perioder. Anden periode afsluttes med en eksamen. 1. periode Første periode starter med et ambulant besøg og samtale i AK- centret med en sygeplejerske der: o gennemgår vilkårene for selvstyring af AK- behandling o opretter en journal o underviser i brug af apparatur og teststrimler o orienterer om anvendelse af AK- skema o underviser i teori om AK- behandling o koagulation o principperne i selvstyring o anden medicin og andre faktorers indvirkning De første 3 uger skal du måle INR én gang dagligt. Du skal have målt INR på laboratoriet i forbindelsem med de 3 besøg i AK-centret. - Det er i perioden AK- centret, der fastsætter Marevandosis. 2. periode Ved 2. besøg i AK- centret (3 uger efter 1. besøg) vil principperne for dosering blive gennemgået detaljeret og du skal komme med forslag til dosering ud fra forskellige sygehistorier. Den efterfølgende periode strækker sig over ca. 5 mdr. Der måles INR x ugentlig Fastsættelse af Marevandosis foregår i samarbejde mellem patient og AK- center. Ansvaret for medicinjustering overdrages gradvist til patienten. Eksamen Når oplæringen er gennemført tilfredsstillende kommer patienten til "eksamen", hvor alle nødvendige kundskaber gennemgås. Samtidig aftales "hvem har ansvar for hvad" - så længe der samarbejdes med AK- centret om AK- behandlingen. Vi udsteder et bevis som dokumentation for at vi finder patienten egnet til nu selv at styre sin AK-behandling. Generelt for hele forløbet: Man forpligter sig til at indrapportere data til AK-centret efter nærmere angivet interval, der fastsættes i samarbejde med AK-centret. 5

6 Skematisk oversigt Start Efter 3 uger Efter 27 uger Fremmøde i AK- centret: Intro-samtale i AK- centret Follow-up samtale i AK-Centret Eksamen INR på laboratoriet, Skejby: Kontrol i laboratoriet i forbindelse med intro samtale + follow-up samtale + eksamen Kontrol ophører INR hjemme: Dagligt (3 uger) Ugentligt Ugentligt Medicindosering: AK-Centret doserer medicin (3 uger) Patient og AK-Centret i fællesskab (24 uger) Patienten doserer og AK-Centret følger op på data Journaloprettelse Vi optager en kort journal, hvor vi bl.a. noterer os tidligere og aktuelle sygdomme, medicin og allergi tillige med oplysninger om AK- behandlingens forløb frem til start i AK- centret. Udlevering af analyseudstyr Du får udleveret det analyseudstyr, du skal bruge til selv at foretage kontrol af INR: - Måleapparat - Fingerprikker og nåle - Teststrimler - AK- skema - elektronisk eller papirudgave - Tilmelding til Sundhed.dk - indrapportering. Udstyret stilles til rådighed af sygehuset og er til låns. Hvis der opstår fejl ved udstyret erstattes det med et andet, men ved misligholdelse kan du gøres erstatningspligtig. 6

7 Demonstration af analyseudstyret Vi gennemgår brugsanvisningen til apparatet og viser, hvordan det klargøres. Du lærer at tage blodprøve fra en fingerspids, hvordan man bruger teststrimlerne og hvordan man bestemmer INR på måleapparatet. Du får herefter udstyret med hjem, hvor du så skal måle INR én gang dagligt de første 3 uger og indføre resultatet i AK- skemaet. Når du tager en ny strimmel fra beholderen, er det vigtigt at låget straks sættes på igen for at sikre strimlernes holdbarhed. måleapparat teststrimler fingerprikker nåle til fingerprikker Blodprøvetagning Når du tager en blodprøve fra fingerspidsen, er det vigtigt at bloddråben, der anbringes på teststrimlen, ikke er for lille, da måleapparatet i så fald ikke viser noget resultat. Et tips til at undgå for lille bloddråbe kunne være at vaske hænderne i varmt vand, derved udvides blodkarrene i fingerspidsen og blodet "flyder lettere". Hudens tykkelse er forskellig fra person til person og stikdybden på fingerprikkeren kan indstilles, så den passer til dine fingre. For at kunne sammenligne de målte INR- værdier hjemme med de prøver taget på laboratoriet, er det vigtigt, at blodprøvetagningen foretages samme ugedag. Den ugedag du vælger til blodprøvetagning skal så vidt muligt være den samme fremover. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

8 AK- skema Vejledning til udfyldelse af AK- skema Øverst: Alle felter bedes, så vidt muligt, udfyldt omhyggeligt. Det vil lette arbejdet med vurdering af forløbet og indtastning af data i AK- centret og samtidig giver det kontinuitet for dig, når du gemmer kopierne af de indsendte skemaer. Midterst: Det er vigtigt med en præcis udfyldelse af alle felterne. Dato på den enkelte kontroldag. Den daglige tabletdosering, som jo ikke nødvendigvis er ens alle dage i ugen. Nederst til højre: Forud for indsendelse af skemaet til AK- centret bedes disse felter udfyldt. Data du indsender anvendes bl.a. til at vurdere kvaliteten af din AK- behandling og der er det især vigtigt med en besvarelse af spørgsmålene i højre hjørne. Under bemærkninger har du mulighed for at anføre din vurdering af mulige årsager til ændringer i INR og/eller komplikationer, der er opstået som følge af AK- behandlingen. Det kan f.eks. være medicinændringer, sygdom, ændringer i kost eller alkoholindtagelse. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

9 KOAGULATION Koagulation betyder blodets størkning, og det er en proces, der starter, når der sker en skade på karvæggen. Det skal forhindre, at blodet strømmer ud, og sørge for at hullet i karvæggen lukkes. REPARATION AF SKADE PÅ ET BLODKAR Skade på et kar Skaden lukkes af størknet blod Størkningsfaktorer (koagulationsfaktorer) Koagulationsfaktorerne aktiveres én efter én Forskellige faktorer kan starte størkningsprocessen o Størkning kan starte, hvis der sker en nedsættelse af blodstrømningshastigheden. Ses ved f.eks. atrieflimren (forkammerflimren). o Størkning kan også starte hvis der er et fremmedlegeme i blodkarrene eller i hjertet. F.eks. en kunstig hjerteklap. o Blodets størkningsevne kan være for udtalt ved en række sygdomme i blodets størkningssystem. F.eks. faktor V Leiden. Risiko for at blod størkner uhensigtsmæssigt kan behandles forebyggende med medicin. Der findes flere forskellige typer af medicin. I Danmark anvendes hyppigst Marevan i mindre omfang også Marcoumar. Behandling med Marevan eller Marcoumar kaldes AK- behandling. Det giver en god forebyggelse mod at danne blodprop, men behandlingen kræver jævnlig kontrol af INR med en blodprøve. Mange forskellige faktorer fra dagligdagen kan påvirke INR: helbredsforhold, kostens sammensætning, stressfaktorer og indtagelse/ophør af anden medicin. Man ved fra videnskabelige undersøgelser at der er øget risiko for blødningskomplikationer hvis AK- behandlingen er dårligt reguleret. Ca. 6 % pr. år risikerer at få en behandlingskrævende blødning hvis INR ligger højere end tilsigtet i en længere periode. Ligger INR lavere er der forøget risiko for dannelse af blodpropper. Der er lavet mange undersøgelser om selvkontrol af AK- behandling. Disse viser, at patienter, der selv styrer behandlingen opnår en dybere indsigt i faktorer, der kan have indflydelse på og påvirke INR. Desuden kan man ved selvkontrol måle INR med kortere mellemrum end det er praktisk muligt hos egen læge eller på sygehuset. Man opnår derved ofte en mere stabil behandling. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

10 Marevans virkning på størkningsprocessen I blodet findes der mange forskellige komponenter, som organismen anvender, når blodet skal størkne. De kaldes for koagulationsfaktorer. De fleste af disse koagulationsfaktorer produceres i leveren. Nogle af dem kan ikke produceres, hvis der er for lidt K-vitamin tilstede. K-VITAMIN-AFHÆNGIGE KOAGULATIONSFAKTORER Uvirksomme proteiner Funktionsdygtige koagulationsfaktorer K-vitamin Brugt K-vitamin Marevan virker ind i processen i forhold til genanvendelse af K-vitamin og man opnår derved en effekt som svarer til at man indtog mindre mængde K-vitamin. Blodets størkningsevne påvirkes og blodet er dermed længere tid om at størkne. BRUGT K-VITAMIN UDSKILLES ELLER GENBRUGES Uvirksomme proteiner Funktionsdygtige koagulationsfaktorer K-vitamin Brugt K-vitamin Udskilles Genbrug af K-vitamin modvirkes af marevan K-vitamin genbruges: Brugt K-vitamin omdannes af et enzym til virksomt K-vitamin Stabil AK- behandling kræver, at den mængde af K-vitamin, man har i kroppen og hæmningen af K-vitamin med Marevan er i balance. Mængden af K-vitamin i kroppen er afhængig af tre ting: o Kostens sammensætning o Tarmbakterier o Genanvendelse af brugt K-vitamin AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

11 Kostens sammensætning Kosten kan have indflydelse på AK- behandlingen. Man skal helst spise regelmæssigt hver dag. Nogle fødevarer indeholder mange K-vitaminer, og det kan evt. give udsving i INR. Man skal ikke undgå at spise grøntsager, da de er en vigtig del af kosten. Man skal blot indtage en nogenlunde konstant mængde af K-vitaminholdige grøntsager. Det anbefales generelt, at indtagelsen af K-vitamin holdes under 250 mikrogram per dag. I praksis har det vist sig at være uden betydning hvor meget K-vitamin man indtager, når blot indtagelsen er nogenlunde stabil fra dag til dag. Bagest i dette hæfte i BILAG 1 - K-vitaminindhold i fødevarer/drikkevarer kan du se et eksempel på en udførlig tabel over forskellige fødevarers indhold af K-vitamin. Vær forsigtig med vitaminpiller, kosttilskud og naturmedicin. Tal med din læge forinden. Slankekure, fastekure eller anden form for diæt anbefales drøftet med den læge, der styrer AK- behandlingen. Med hensyn til kostens sammensætning er det vigtigt at kostplaner ikke kommer til at styre dit liv. HUSK: Det er dig, der styrer behandlingen og ikke behandlingen, der styrer dig. SPIS REGELMÆSSIGT HVER DAG. Tarmbakterier Tarmbakterier producerer K-vitamin og afhænger af tarmfloraens sammensætning. Det er ikke noget man kan justere på. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

12 Nedbrydning af Marevan Marevan nedbrydes i leveren og udskilles herefter af kroppen. Det er forskelligt fra person til person, hvor hurtigt denne nedbrydning sker. Har man en hurtig nedbrydning, kræves en højere daglig dosis af Marevan og derfor kan dosis variere betydeligt fra én person til en anden. De nedbrydningsmekanismer leveren bruger, anvendes også til nedbrydning af forskellige andre typer medicin og alkohol. Det betyder, at når man starter eller afslutter en medicinsk behandling, som kan påvirke AK- behandlingen, er det en god idé at tage en ekstra kontrol af INR efter 3-4 dage. Bagest i dette hæfte i BILAG 2 - Indholdsstoffer i medicin kan du se en tabel med eksempler på medicin, der kan påvirke AK- behandlingen. Forskellige typer af naturmedicin og kosttilskud kan også øge eller sænke INR. NEDBRYDNING AF MAREVAN MAREVAN Nedbrydning Uvirksomme affaldsstoffer MAREVAN OPHOBES, HVIS NEDBRYDNINGSMEKANISMEN OGSÅ SKAL NEDBRYDE ANDEN MEDICIN MAREVAN Anden medicin Nedbrydning Uvirksomme affaldsstoffer AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

13 Størkningstid og INR AK- medicin påvirker blodets størkningstid (den tid der går før koagulationen starter). Et præcis mål for den forlængede størkningstid fremkommer når man tager en blodprøve og tilsætter en koagulationsaktivator. INR (international normaliseret ratio) fortæller os om den AK- behandledes størkningstid set i forhold til normalbefolkningens størkningstid. Hvis INR er 2,0 er din størkningstid ca. det dobbelte af normal størkningstid. Hvis INR er 3,0 er størkningstiden 3 gange så stor. Det er vigtigt at vide at selvom det tager længere tid før størkningen starter så er størkningsevnen ikke nedsat. Dvs. når blødningen først er standset er evnen til at bevare blødningsfrihed den samme for dig som for personer, der ikke er i AK- behandling. Ved selvkontrol af AK- behandling behøver man ikke tænke på størkningstid og omregninger. Resultatet af blodprøven angives som INR- værdi. Variationer i INR Måling af INR kan variere en del fra sted til sted. Gentager du INR- målinger, er det sandsynligt at du opnår forskellige værdier. Det kan skyldes forskelle i blodprøvetagning eller selve analysen af blodprøven. Man må altså påregne en vis usikkerhed i forbindelse med den enkelte blodprøve. Når prøven tages fra en bloddråbe efter fingerprik, er det vigtigt straks at placere dråben på teststrimlen. Hvis det tager lang tid at få bloddråben klar til teststrimlen kan det give anledning til fejlfortolkning. Teststrimlerne kan måle forskelligt, og selvom man har korrigeret for dette ved brug af en korrektionsfaktor ved beregning af INR, kan man ikke altid helt udligne forskellene fra én produktion til den næste. Disse variationer er ikke et særsyn for selvkontrol af AK- behandling. Tilsvarende variationer i INR- målinger ses også ved målinger fra laboratoriet, både på det enkelte laboratorium og laboratorier imellem. NB! Når der doseres Marevan tages der hensyn til denne variation og derfor skal der ikke straks ændres dosis, hvis INR ligger lidt udenfor niveau. Måles store afvigelser i INR kan det anbefales at du gentager analysen, inden du ændrer dosis. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

14 Forskellige forhold kan være medvirkende til variationer i INR. I skemaet er vist en række af faktorer, som kan have indflydelse på INR: FAKTORER DER KAN PÅVIRKE INR Feber Hjertesvigt Svær astma/forværring af bronkitis Lever/galdevejssygdom Nedsat fødeindtagelse Diarré Forøget stofskifte Nedsat stofskifte Større alkoholindtagelse (> 3 genstande) Store doser C-vitamin Store doser E-vitamin INR stiger INR falder Forskellige urteteer Anden medicinindtagelse Naturmedicin og kosttilskud Krauterblut (jerntilskud) Grøntsager med højt K-vitaminindhold Fejlagtig indtagelse af Marevandosis INR-KONTROL I selvstyring skal du kontrollere INR én gang ugentligt og der er mulighed for at foretage ekstra kontrol f.eks. i forbindelse med: - påfaldende blødningstendens - mistanke om forkert dosering af Marevan - påbegyndelse eller ophør af behandling med anden medicin - kostændringer (slankekure eller nedsat fødeindtagelse pga. sygdom) - galdestensanfald eller gulsot - flere dages høj feber - flere dages diarré - udenlandsrejse med ændret kost Virkningen af en dosisændring af Marevan tager tid og ses derfor først efter 2-4 dage. Det samme gælder hvis du holder pause med Marevan eller har glemt en dosis. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

15 Det er bedst at regulere dosis efter nogle forholdsvis faste retningslinier. BILAG 3 - Behandlingsniveau viser forslag til hvordan man kan regulere dosis enten som straksbehandling og/eller ved at foretage regulering i ugedosis. Er INR blevet for høj - holdes pause mhp. at nedbringer INR til anbefalet niveau. Er INR blevet for lav - tages ekstra for at bringe INR i anbefalet niveau igen. Sædvanligvis kontrolleres INR én gang om ugen, men hvis INR måles til mindre end 1,5 eller måles til større end 4,5 (af kendt eller ukendt årsag) kontrolleres INR igen. Der kan være ganske mange forklaringer på at INR "svinger". Det kunne f.eks. være i tilslutning til: o start eller ophør af slankekur eller anden diæt o nedsat fødeindtagelse - f.eks. i forbindelse med smerter eller sygdom o start/ophør af eller dosisændring af anden medicin o visse længerevarende og kroniske sygdomme o påvirkninger i hverdagen - stress Tabel over dosistrin og fordeling af tabletter på ugedage er vist i BILAG 4 - Dosistrin og fordeling af tabletter på ugedage. Ændringerne er anført i trin. ANDEN MEDICINS PÅVIRKNING AF AK- BEHANDLING Der er en lang række lægemidler, der kan ændre virkningen af Marevan. Gør derfor altid din læge opmærksom på, at du er i Marevanbehandling, når du får ordineret ny medicin. Også selvom du mener lægen nok allerede ved det. Tabellen i BILAG 2 - Indholdsstoffer i medicin giver eksempler på lægemidler, hvor der er rapporteret om indvirkning på AK- behandlingen. Det er medicinens farmakologiske navn og ikke handelsnavnet, der er angivet. Er du i tvivl kan du altid spørge på apoteket, der har alle informationer om forskellige medikamenters indvirkning på hinanden. Hvis du skal have en medicin, der kan påvirke Marevans virkning, anbefales at du kontrollere INR 3-4 dage efter start af behandlingen og måske ændrer Marevandosis herefter. Det samme gælder, hvis det drejer sig om en eller flere af de faktorer, der er nævnt i tabellen side 14. Måske du kan have glæde af at slå op på websiden: På denne side kan man finde oplysninger om udsving i INR (op eller ned) ved indtagelse af anden medicin samtidig med indtagelse af AK- medicin. For en række nyere lægemidler ved man ikke altid, om de påvirker AK- behandling. Ikke alt er indrapporteret til Lægemiddelstyrelsen. Her gælder derfor samme regel med kontrol af INR 3-4 dage efter medicinstart. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

16 Det kan være svært at holde sig indenfor det ønskede INR-niveau hele tiden pga. alle de mange faktorer, der kan have/har indflydelse på omsætningen af Marevan. Ved kontrol af AK- behandling hos egen læge eller på sygehuset ligger INR uden for niveau i % af tilfældene. Det er ikke unormalt. ÆNDRING AF AK- BEHANDLING FORUD FOR UNDERSØGELSE OG OPERATION Ved ethvert indgreb er der risiko for blødning - hvis ikke man tager nogle forholdsregler. Om AK- behandlingen skal justeres forud for undersøgelse/ operation afhænger bl.a. af årsag til AK- behandling og omfang af undersøgelse/ behandling. Ved planlagte indgreb er det en god idé at du kontakter AK- centret i god tid med henblik på nærmere aftale om ændring i medicinen. De justeringer der skal foretages i dosis afhænger af indgrebets art. Alle operationer kan foretages ved INR mindre 1,5. Nogle indgreb kan foretages ved INR 1,5-2,5. Sædvanligvis er 2-3 dages pause med Marevan tilstrækkeligt forud for undersøgelse eller operation til at opnå det ønskede INR- niveau. Efter operationen genoptages Marevan i normal dosis, og INR vil oftest være i niveau igen efter én uge. Tandrensning og tandudtrækning kan udføres med INR i sædvanligt behandlingsniveau. Mundskylning med Cyklokapron (kræver recept) modvirker blødning efter indgrebet. Ved akut operation kan Marevan neutraliseres med infusion af plasma eller koncentrat af koagulationsfaktorer. Nogle gange gives K-vitamin. Det er en specialistopgave og det er hospitalerne gearet til. SAMARBEJDE OG AFTALER Efter det halve års forløb har du formentlig stiftet bekendtskab med flere af de variationer, der kan forekomme i INR og i Marevandosis. Det kan dog også være at INR-niveauet har været pænt konstant. Derfor afholder vi denne test, hvor du får stillet nogle opgaver, du skal løse. Dette hæfte må medbringes. Opgaverne skal løses på tilfredsstillende vis, og der udstedes et bevis som dokumentation for gennemført oplæringsperiode og bestået "eksamen". Hvis ikke opgaverne løses tilfredsstillende, forsøger vi sammen at finde årsagen, og drøfter om du kan fortsætte selvstyring under en eller anden form, eller om du bør tilbage til lægestyret behandling. At du efter eksamen bliver "certificeret" til selv at kontrollere din AK- behandling betyder ikke at du er overladt til dig selv. Tværtimod. Du skal fortsætte med at indsende AK- skema kontinuerligt. I AK- centret følger vi kvaliteten af din behandling og vi kan rådgive dig bedre, hvis der skulle opstå problemer eller du bliver usikker på hvad du skal gøre. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

17 Der kan være situationer hvor du kommer i tvivl og hvor du kan få brug for at tage kontakt til AK- centret. F.eks. ved planlagt operation eller efter en længerevarende periode med INR uden for niveau. Vi forventer at du henvender dig og lægger stor vægt på netop samarbejdet omkring din AK- behandling. Vedligeholdelse og kontrol af analyseudstyr Analyseudstyret skal renholdes som anført i brugsanvisningen. Hvis du har mistanke om fejl ved apparatet skal du henvende dig til AK- centret for at få apparat og teststrimler kontrolleret. Du skal indsende apparaturet til AK- centret til kontrol. Vi sender besked til dig, når det er tiden. Udlevering af teststrimler og andre materialer Teststrimler, fingerpriknåle og skemaer udleveres gratis fra AK- centret. Teststrimlerne er holdbare 18 mdr. fra produktionsdato forudsat de opbevares korrekt. Vi forventer et forbrug af teststrimler på per 3 måneder. Da vi har begrænsede ressourcer, må vi henstille til at man undgår et overforbrug af strimlerne. Forbruges væsentligt flere strips en "beregnet" revurderer vi situationen i AK- centret og afklarer sammen med dig om selvkontrol skal fortsætte eller der skal findes en anden løsning. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

18 Bilag 1: Fødevarers indhold af K-vitamin Frugt ug/ 100 g Abrikos 3,5 Ananas 0,1 Appelsin 0,1 Banan 0,5 Blommer 6 Blåbær 18 Fersken 2,6 Figner 15 Grape 0 Hindbær 8 Jordbær 2,2 Kirsebær 2,1 Kiwi 40 Melon 2,4 Pære 4,5 Rabarber 29 Vindrue 15 Æble uden/med skræl 0,6 / 2,2 Grøntsager µg/100 g Agurk uden/med 7 / 15 skræl Artiskok 14 Asparges rå/kogt 50 / 80 Aubergine 0,5 / 3 Avocado 22 Bladselleri 30 Blomkål 16 Broccoli rå/kogt 100 / 140 Brøndkarse 250 (Snit-) Bønner 19 Champignon 0,02 0,3 Coleslaw 57 Courgette / Squash 3 Forårsløg 207 Græskar 16 Grønkål rå/kogt 816 / 880 Gulerod 14 Hvidkål rå/kogt 60 / 145 Kartoffel uden/med 0,8 / 4 skræl Løg 0,4 Majroe-blade 251 Majs 0,5 Oliven grøn/sort 0,3 / 1,4 Peberfrugt gul-rødgrøn 2-10 Porre 14 Portulak-blade 381 Radise 0,1 Rosenkål rå/kogt 40 / 193 Rødkål 44 Salat (jo mere grønt salatblad jo højere K-vit. indhold) Selleri 12 Spinat rå/kogt 483 / 520 Sølvbedeblade 830 Tang 1385 Tomat 7,9 Ærter 36 Krydderurter µg/100 g Dild 280 Koriander 310 Mynte 230 Oregano (tørret) 620 Persille 1640 Purløg 190 Sennepsfrø 300 Drikkevarer µg/100 g Div. Saft og frugtjuice 0,005-0,7 The (grøn/sort) ét 2,1 / 0,05 krus Kaffe 0,2 Vin - øl - spiritus <0,005 Æg + mælk + ost µg/100 g Smør 7 Fløde 1 Ost 0,5-3 Mælk 0,01 0,3 Ymer 1 Yoghurt 0,08-0,2 Æggehvide 0,01 Æggeblomme 2 Scrambled eggs 12 Olie + fedtstof µg/100 g Canolaolie (vegetabilsk) 141 Jordnøddeolie 0,7 Majsolie 3 Margarine Olivenolie 60 Rapsolie 6 Sesamolie 16 Sojaolie 25 Solsikkeolie 4 Majonæse Kød + fisk µg/100 g Fladfisk 0,08 Laks 0,4 Makrel 5 Muslinger 0,2 Rejer o.a. skaldyr 0,03-3 Sardin 0,09 Tun 0,03 Okse/kalvekød 0,5 Flæskekød 0,07 Kalkunkød 0,02 Kyllingekød 0,1 Nødder + µg/100 g Bælgfrugter Cashewnød 35 Græskar/ squash - 47 kerner Hasselnød 14 Kastanie 9 Kidneybeans 19 Kokosnød 0,2 Linser 22 Pekannød 10 Peanuts 0 Pistacienød 70 Røde bønner 10 Sesamfrø 8 Sojabønner rå/ristet 47 / 37 Valnød 2,6 Diverse µg/100 g Brød 3 Cornflakes 0,04 Havregryn 3 Hvedemel 0,6 Kartoffelchips 10 Peanutbutter 10 Ris 0-0,6 Tofu 2 Uddrag fra det amerikanske landbrugsministeriums K-vitamin liste (år 2007). Anbefalet daglig K-vitamin mængde µg (voksne). Indhold af K-vitamin overstiger 300 µg/100 g af fødevaren Vigtigt at huske på: K-vitamin oplagres ikke i kroppen. Man er derfor afhængig af daglig tilførsel. Der er forskel på hvordan og hvor meget den enkelte person reagerer overfor det enkelte produkt At 100g for nogle fødevarers vedkommende, langt overstiger den mængde man sædvanligvis spiser, f.eks. persille. Ved indtagelse af store mængder K-vitamin flere dage i træk kan det evt. påvirke AK- behandlingen og INR vil "falde". Hold dig ikke tilbage fra at spise K-vitaminer, men prøv dig frem og gør dig dine egne erfaringer November, 2008 AK- centret, AUH Marianne Maegaard AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

19 Bilag 2: Indholdsstoffer i medicin Nedenstående liste, repræsenteret ved det indholdsstof i medicinpræparatet, hvor der er registreret en påvirkning af INR (i parentes angivet; virkning og/eller ex. på handelsnavn): Stigende INR-værdi Faldende INR-værdi Smertestillende + NSAID Mavesårsmedicin Acetylsalicylsyre Dextropropoxyphen (Abalgin) Fenylbutazon Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin) Paracetamol 1,5-2 g/dgl Piroxicam (Felden) Sulindac (Clinoril) Tramadol (Dolol, Mandolgin, Nobligan) Cimetidin (Acinil) Omeprazol (Losec) Ranitidin (Zantac) Sucralfat Antibiotika Hjertemedicin Andre midler Ciprofloxacin (Ciproxin) Erythromycin (Abboticin) Tetracyclin Ofloxacin Trimethoprim Isoniazid 600 mg/dgl (TB) Sulfamethoxazol Miconazol Metronidazol Fluconazol Itraconazol Acetylsalicylsyre Amiodaron (Cordarone) Propafenon (Rytmonorm) Kolesterol (Simvastatin, Crestor, Lovastatin, Lopid) Propanolol (Propal)? Abciximab (Reo pro)? Clopidogrel (Plavix)? Dipyridamol (Persantin) Androgener Disulfiram (Antabus) Fenytoin Fibrinolytika Fluorouracil (Cytostatika) Ifosfamid (Cytostatika) Østrogen (Tamoxifen) Dicloxacillin (Diclocil, Dicillin) Rifampicin (Rimactan) Colestipol (kolesterol ) Colestyramin (kolesterol ) Azathioprin (Cytostatika) Barbiturater (Antiepileptika) Carbamazepin (Antiepileptika) Chlordiazepoxid (Antstdæmp.) Ciclosporin (Immunosupp.) Phenytoin (Antiepileptika) Kildeangivelse: De nævnte medicinske præparater i listen kan have indflydelse på AK- medicinens virkning. Det betyder ikke, at du ikke må indtage disse stoffer. Det betyder blot, at du skal holde øje med INRværdien og måske skal ændre din dosering af AK- medicin i den periode, du får anden medicin. NB! Denne afvejning skal ske i samråd med din egen læge/ AK- centret. Måske du kan have glæde af at slå op på websiden: (opdateres én gang om måneden) og der finde ud af, om der kan forventes udsving i INR (op eller ned) ved indtagelse af anden medicin, samtidig med indtagelse af AK- medicin: Marevan eller Marcoumar. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

20 Bilag 3: Behandling med MAREVAN INR 2,0-3,0 FORSLAG TIL STRAKSBEHANDLING FORSLAG TIL UGEDOSIS INR 2,5-3,5 10 Søg straks læge mhp. evt. behandling Søg læge ved tegn på blødning Pause Marevan i 2-3 dage Søg læge ved tegn på blødning 5,0-5,9 Pause med Marevan i 1-2 dage Kontakt AK-centret 10 7,0-10 5,5-6,9 3,5-4,9 Pause med Marevan i 0-1 dag Nedsættes evt % 4,0-5,4 3,1-3,4 Ingen Nedsættes evt % 3,6-3,9 2,0-3.0 Ingen Ingen ændring 2,5-3,5 1,7-1,9 Ingen Øges evt % 2,1-2,4 1,5-1,6 Dobbeltdosis Marevan i 1 dag Øges evt % 1,7-2,0 <1,5 Dobbeltdosis i 1 dag, evt. Fragmin Kontakt AK-centret <1,5 STRAKSBEHANDLING kommer med forslag til handling "her og nu". Der er dog et par ting at tage sig iagt for, inden man begynder at regulere i dosis. Måles en INR, der er meget anderledes i forhold til tidligere målte værdier, er det vigtigt at prøve at finde en forklaring herpå. Det er også vigtig at finde ud af, om årsagen er af forbigående eller af vedvarende karakter. Hvis du ikke umiddelbart kan finde nogen årsag til den afvigende INR, skal du ikke ændre i ugedosis, men holde dig til straksbehandlingen. Ofte viser det sig at det skyldes kostindtagelse, medicinomsætning mv. Kolonnen viser, at små udsving i INR ikke "automatisk" medfører ændringer i dosis. UGEDOSIS viser forslag til mere permanent justering af tbl. Marevan. Igen er der et par ting at tage sig iagt forinden. Ugedosis bør holdes nogenlunde stabilt for at undgå zig-zag forløb af INR. Kun HVIS årsagen er længerevarende og har indvirkning på de målte INR- værdier foretages ændring som foreslået. Hvis årsagen er kendt og overstået eller forventes overstået indenfor 1 uge, foretages kun straksbehandling. Det kan f.eks. dreje sig om diarré, antibiotisk behandling eller lignende. Hvis årsagen er kendt og længerevarende foretages såvel straksbehandling som ændring i ugedosis. Det kan f.eks. dreje sig om opstart af ny længerevarende eller vedvarende medicinsk behandling, nyopstået længerevarende eller kronisk sygdom eller andet. AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret

21 Bilag 4: Dosistrin og forslag til fordeling af tabletter på ugedage Tabletfordelingsskemaet er indrettet således at den procentuelle stigning i dosis ned igennem skemaet er nogenlunde konstant. Tabl/uge Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag ,5 1½ 1 1½ 1½ 1½ 1 1½ 9 1½ 1 1½ 1 1½ 1 1½ 8,5 1½ 1 1½ 1 1½ ½ 1 1 1½ ,5 1½ , ½ 6 ½ 1 ½ ,5 ½ 1 ½ 1 ½ ½ 1 ½ 1 ½ ½ 4,5 1 ½ ½ ½ 1 ½ ½ 4 Trekvart ½ ½ ½ Trekvart ½ ½ 3,75 ½ ½ ½ ½ ½ ½ Trekvart 3,5 ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ 3,25 ½ ½ ½ ½ ½ ½ Kvart 3 ½ ½ ½ ½ ½ ½ 0 2,75 Kvart ½ Kvart ½ Kvart ½ ½ 2,5 0 ½ ½ ½ 0 ½ ½ 2,25 0 ½ Kvart ½ 0 ½ ½ 2 0 ½ 0 ½ 0 ½ ½ 1,75 0 ½ 0 ½ 0 ½ Kvart 1,5 ½ 0 ½ 0 ½ 0 0 1,25 ½ 0 Kvart 0 ½ ½ ½ 0 0 AK-centret, Aarhus Universitetshospital, efteråret