Protokol Område / emne Variabel Format

Transkript

1 A B C D Protokol Område / emne Variabel Format Patient Databasebruger Baggrundsoplysninger Region og kommune Kontaktoplysninger Deltagelse i CPOP Regionale enheder Registreringsdatum Uppdateringsdatum Registrerad av Uppdaterad av Personnummer Køn Efternavn Fornavn Adress Postnr By Region ddmmåå-xxxx Kommune Telefon hjemme Mail adresse, Samtykke fra forældremyndighedsindehaafkrydsning Dato for samykke fra forældremyndighedsin, samtykke fra patienten Afkrydsning Dato fra patienten til samtykke Afkrydsning Dato, for samtykke Tilflyttet Afkrydsning Tilflytnings dato Flyttet fra Fraflyttet Afkrydsning Fraflytnings dato Flyttet til Afsluttet på Børneafdelingen Afkrydsning Dato for afslutning på Børnafdelingen Afdød Afkrydsning Dato for død Diagnosen afskrevet Afkrydsning Dato for afskrivning af diagnose Kontakt sygehus

2 Neuro A B C D Kontaktpersoner Databasebruger Deltager Udfyldelses oplysninger Region og enhed Andre sygehuse Som 'Kontakt sygehus' Andre sygehuse (2) Som 'Kontakt sygehus' Fysioterapeut Fysioterapeut - mail Ergoterapeut Ergoterapeut - mail Andre fysioterapeuter eller ergoterapeuter 1 Andre 1 - mail Andre fysioterapeuter eller ergoterapeuter 2 Andre 2 - Mail Andre fysioterapeuter eller ergoterapeuter 3 Andre 2 - Mail Andre fysioterapeuter eller ergoterapeuter 4 Andre 4 - Mail Registreringsdatum Uppdateringsdatum Registrerad av Uppdaterad av Personnummer ddmmåå-xxxx Efternavn Fornavn Lægens fornavn Lægens efternavn Lægens titel Dato for udfyldelse Tilhørende region Sygehus

3 A B C D Hospitalets kode Diagnose Opfylder kriterierne for CP Radio button (?) Årsager til at CP diagnose ikke kunne bekræf Postnatalt erhvervet CP Radio button (?) Dato for erhvervet CP Alder postneonatal skade Skade CP-klassifikation CP klassifikation niveau 1 CP Klassifikation undergruppe 2 CP klassifikation niveau 3

4 A B C D Ikke klassificerbar årsag Hjerneafbildning Ultralydsundersøgelse Radio button (?) Hvilket sygehus (seneste UL-Scanning) Dato UL-Scanning CT-Scanning Radio button (?) Hvilket sygehus (seneste CT-Scanning) Dato CT-Scanning MR-Scanning Radio button (?) Hvilket sygehus (seneste MR-Scanning) Dato MR-Scanning Neonatal billeddiagnostik Neonatal billeddiagnostik Er skaden bilateral? Skadens lokalisation Cerebellum neonatalt Radio button (?)

5 A B C D Corpus Callosum (neo) Radio button (?) Tegn på infektion_neo Radio button (?) MR Scanning Billeddiagnostik (MR) Er skaden bilateral Skadens lokalisation Cerebellum (MR) Radio button (?) CC_MR Radio button (?) Tegn på infektion_mr Radio button (?) Kognitiv funktion Testet med IQ Dato IQ test Total (IQ) Verbal (IQ) Handle (IQ)

6 A B C D IQ vurderet klinisk Dato IQ vurdering IQ vurderet klinisk af Skønnet IQ værdi Syn og hørelse Seneste syns undersøgelse Alder syns undersøgelse Svært hørehæmmet Seneste høre test Alder høretest Svært hørehæmmet e Viking Speech Scale Åndedræt Åndedrætsfunktion Vækst og BMI Seneste længde Dato seneste længde BMI Seneste vægt Dato seneste vægt seneste hovedomfang Dato seneste hovedomfang Kommentarer tilvækst Hydrocefalus Hydrocefalus Radio button (?) Epilepsi og epilepsibehandling Epilepsi Epilepsibehandling Øvrige sygdomme m.m. 1. Diagnose (kode)

7 A B C D 1. Diagnose (tekst) 2. Diagnose (kode) 2. Diagnose (tekst) 3. Diagnose (kode) 3 Diagnose (tekst) 4. Diagnose (kode) 4. Diagnoserr (tekst) Behandling Peroral medicinering Botulinum toxin indsprøjtninger Gastrostomi Fjernelse af gastrostomi GER-OP (fundoplicato) Graviditet, fødsel, neonatalperioden Fødselsland SDR ITB ITB, revision Shuntop + revisioner Andre lande Flerefoedsel Radio button (?) Gestationslængde Gestationslængde uge Gestationslængde dage

8 Fysio A B C D Fødselsvægt Fødselslængde Hovedomfang Hovedomfang ved fødslen ApgarRubrik Radio button (?) Apgar 1 min. Apgar 5 minutter Apgar 10 min Kommentarer Øvrige kommentarer Databasebruger Registreringsdatum Uppdateringsdatum Deltager Registrerad av Uppdaterad av Personnummer ddmmåå-xxxx Efternavn Fornavn Barnets region Udfyldelses oplysninger Neurologisk symptom Grovmotorik og mobilitet Fødselsvægt Barnets kommune Dato for vurdering Vurdering udført af Mail adresse Dominerende neurologisk symptom GMFCS - E & R FMS: 5 meter

9 A B C D FMS: 50 meter FMS: 500 meter Siddende, til og fra siddende Siddende på gulvet Siddende på stol Fra siddende på gulvet til stående Fra stående til siddende på gulv Fra siddende på stol til stående Fra stående til siddende på stol Stående funktion Står selvstændigt Anvender ståhjælpemiddel Anvender ståhjælpemiddel: Dage pr. uge

10 A B C D Anvender ståhjælpemiddel: Gange pr. dag Anvender ståhjælpemiddel: Antal timer pr. d Ståhjælpemiddel: vippeleje/ståstativ Ståhjælpemiddel: Ståskal Ståhjælpemiddel: Ståkørestol Stå hjælpemiddel anvendes i kombination m Ståhjælpemiddel anvendes i kombination m Kørestol Kørestol, indendørs brug: Manuel kørestol Kørestol, indendørs brug: elektrisk kørestol Kørestol, udendørs brug: Manuel kørestol Kørestol, udendørs brug: Elektrisk kørestol Trapper og elevator Kommer selvstændigt op ad trappe Går op ad trappe Kommer selvstændigt ned ad trappe Går ned ad trappe Anvender elevator Cykler Cykler

11 A B C D Ortoser Anvender personen ortoser? Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig AFO: Gennemsnitlig anvendelses tid Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig KAFO: Gennemsnitlig anvendelses tid Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig KO: Gennemsnitlig anvendelses tid Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelig HO: Gennemsnitlig anvendelses tid Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, FO Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, FO FO mål: Forbedre gangfunktion FO mål: Forbedre balance / give stabilitet FO mål: Understøtte træning FO mål: Andet Er mål opnået? (FO 1) Er mål opnået? (FO 2) Er mål opnået? (FO 3) Er mål opnået? (FO 4) Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, AF Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, AF AFO mål: Forbedre gangfunktion AFO mål: Forbedre balance / give stabilitet AFO mål: Understøtte træning AFO mål: Andet Er mål opnået? (AFO 1) Er mål opnået? (AFO 2) Er mål opnået? (AFO 3) Er mål opnået? (AFO 4) Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, KA

12 A B C D Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, KA KAFO mål: Forbedre gangfunktion KAFO mål: Forbedre balance / give stabilitet KAFO mål: Understøtte træning KAFO mål: Andet Er mål opnået? (KAFO 1) Er mål opnået? (KAFO 2) Er mål opnået? (KAFO 3) Er mål opnået? (KAFO 4) Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, KO Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, KO KO mål: Forbedre gangfunktion KO mål: Forbedre balance / give stabilitet KO mål: Understøtte træning KO mål: Andet Er mål opnået? (KO 1) Er mål opnået? (KO2) Er mål opnået? (KO3) Er mål opnået? (KO 4) Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, HO Aktuelle ortoser for at forbedre funktion, HO HO mål: Forbedre gangfunktion HO mål: Forbedre balance / give stabilitet HO mål: Understøtte træning HO formål: Andet Er mål opnået? (HO 1) Er mål opnået? (HO 2) Er mål opnået? (HO 3) Er mål opnået? (HO 4) Er der opstået hudirritation/sår ved brug af Smerter Oplever personen, alternativt forældrene, at Oplever smerte: Hoved/nakke Oplever smerte: Ryg Oplever smerte: Arme, hænder Oplever smerte: Hofter Oplever smerte: Knæ Oplever smerte: Fødder Oplever smerte: Tænder Oplever smerte: Mave Oplever smerte: Tryk Oplever smerte: Hudsår Andet Fraktur og operationer Fraktur siden seneste registrering

13 A B C D Operationer, gipsning og medicin Operationer siden seneste registrering Operationer 1 Operationer 1 dato Operationer 2 Operationer 2 dato Operationer 3 Operationer 3 dato Operationer 4 Operationer 4 dato Operationer 5 Operationer 5 dato Botox siden seneste registrering I hvilke muskler? Botox dato Serie gipsning siden seneste registrering I hvilke muskler og hvornår? Seriegips dato Spactisitetsreducerende medicin Baclofen_tye SDR Spsticitet og muskeltonus Spasticitet/muskeltonus: Overkrydsning ved Overkrydsning i hvile Fodklonus i Højre Fodklonus Venstre Hoftefleksorer højre Hoftefleksorer venstre Hofteekstensorer højre

14 A B C D Hofteekstensorer venstre Adduktorer højre Adduktorer venstre Knæfleksorer højre Knæfleksorer venstre Knæekstensorer højre Knæekstensorer venstre Plantarfleksorer højre Plantarfleksorer venstre Kommentarer Ledbevægelighed Hofte abduktion obligatorisk, højre Hofte abduktion obligatorisk, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Hofte abduktion frivillig, højre Hofte abduktion frivillig, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Hofte fleksion, højre Hofte fleksion, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Knæ hamstringsvinkel, højre Knæ hamstringsvinkel, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Knæ ekstension højre Knæ ekstension, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Ankelled: dorsalfleksion med flekteret knæ, Ankelled: dorsalfleksion med flekteret knæ, Afvigelse fra standard udgangsstilling Ankelled: dorsalfleksion med ekstenderet kn Ankelled: dorsalfleksion med ekstenderet kn Afvigelse fra standard udgangsstilling Hofte indadroation, højre Hofte indadrotation, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Hofte udadrotation, højre Hofte udadrotation, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Hofte Elys test, højre Hofte Elys test, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Hofte ekstension, højre Hofte ekstension, venstre Afvigelse fra standard udgangsstilling Fødder Kan tage vægtbæring på begge fødder

15 A B C D Belastet er højre hæl i Belastet er venstre hæl i Vurdering - ryg og skoliose Skoliose opereret Vurderet i Har skoliose Thorakal konveks højre Thorakal konveks venstre Thorakolumbal konveks højre Thorakolumbal konveks venstre Lumbal konveks højre Lumbal konveks venstre Skoliosen er korrigerbar Skoliosen er ikke korrigerbar Skoliosen vurderes at være Korset Anvendes korset? 1. Forhindre deformiteter/nedsat ledbevæg Korsettet har haft effekt 2. Stabilisere/positionere Korsettet har haft effekt 3. Forbedre arm- og håndfunktion Korsettet har haft effekt 4. Forbedre hovedkontrol Korsettet har haft effekt Gennemsnitlig anvendelsestid i timer pr. døg Fysioterapeutiske indsatser Har personen siden seneste registrering fået Hvis ja, hvor ofte er det almindeligvis sket

16 A B C D Hvor ofte har fysioterapeuten været tilstede Mål Er målene opnået? Træningsperioder med højere frekvens? Træningsperiode med højere intensitet (læn Hvor ofte er det sket? (intensive indsatser) Fysiske aktiviteter Har personen siden senste registrering delta Hvis ja, hvor ofte er det almindeligvis sket? Har personen siden seneste registrering delt Hvis ja, hor ofte er det almindeligvis sket? Hvilken/hvilke fysiske fritidsaktiviteter? Fysiska fritidsaktiviteter: Svømning Ridning Fodbold Dans Styrketræning Gymnastik Skiløb Skøjtning Basketball Boccia Bueskydning Ishockey Andet Deltager ikke i fritidsaktiviteter på grund af? Tilbud findes ikke Er ikke interesseret Manglende energi

17 A B C D Manglende hjælp Manglende tilpasning Fysioterapi Kropsfunktioner og kropsstrukturer: Muskel Muskeltonus Ledbevægelighed Ledstabilitet Kondition Kropsopfattelse Respiration Smerte Beholde kropsstillingen Ændre position Forflytning Personlig pleje Aktivitet/deltagelse - personlig pleje: Spise o Personlig hygiejne Toiletsituationer Af- og påklædning Indsatser og kommentarer Forslag til Indsatser Kommentarer til CPOP protokollen GMFM GMFM: dato GMFM - 66 point GMFM SE Konfidensintervall nedre grænse Konfidensintervall øvre grænse GMFM - 88 Total (%) Mål point (%) Dimension point A Dimension point B Dimensions point C Dimensions point D

18 Ergo A B C D Dimension point E Målområde A Målområde B Målområde C Målområde D Målområde E PEDI Pedi: dato Funktionelle færdighder Personlig pleje Skal Funktionelle færdigheder Personlig pleje SE Hjælpebehov Personlig pleje Skala point Hjælpebehov Personlig pleje SE Funktionelle færdigheder Bevægelse Skala p Funktionelle færdigheder Bevægelse SE Hjælpebehov Bevægelse Skala point Hjælpebehov Bevægelse SE Funktionelle færdigheder Socialfunktion Ska Funktionelle færdigheder Socialfunktion SE Hjælpebehov Socialfunktion Skala point Hjælpebehov Socialfunktion SE Tilpasninger Personlig pleje Ingen Databasebruger Deltager Tilpasninger Personlig pleje Almindelig Tilpasninger Personlig pleje Hjælpemiddel Tilpasninger Personlig pleje Omfattende Tilpasninger Bevægelse Ingen Tilpasninger Bevægelse Almindelig Tilpasninger Bevægelse Hjælpemiddel Tilpasninger Bevægelse Omfattende Tilpasninger Socialfunktion Ingen Tilpasninger Socialfunktion Almindelig Tilpasninger Socialfunktion Hjælpemiddel Tilpasninger Socialfunktion Omfattende Registreringsdatum Uppdateringsdatum Registrerad av Uppdaterad av Personnummer ddmmåå-xxxx Efternavn

19 A B C D Fornavn Region Barnets Kommune Udfyldelses oplysninger Dato for vurdering Vurdering udført af Mail adresse Neurologisk symptom Dominerende neurologisk symptom Kommunikation CFCS Klassifikationsniveau CFCS Kommentarer Kommunikationsmetode tale Kommunikationsmetode lyde Kommunikationsmetode blikretninger Kommunikationsmetode manuelle tegn Kommunikationsmetode bog, -tavle og/eller Kommunikationsmetode talemaskiner Kommunikationsmetode andet Beskrivelse af kommunikationsmetode Håndfunktion MACS Klassifikation MACS kommentarer Funktionsklasse HOUSE højre Funktionsklasse HOUSE venstre

20 A B C D Bilateral håndfunktion Dominerende hånd HOUSE / Dominderende hånd kommentarer Bilateral håndfunktion Bilateral håndfunktion kommentarer Ledbevægelighed Udgangsstilling Abd Skulder abduktion højre Skulder Abduktion Stramhed Højre Skulder abduktion venstre Skulder abduktion Stramhed Venstre Udgangsstilling Fleks Skulder fleksion Højre Skulder fleksion Stramhed Højre Skulder fleksion Venstre Skulder fleksion Højre Stramhed Udgangsstilling Udadadrotation Skulder udadrotation Højre Skulder udadrotaion Stramhed Højre Skulder udadrotation Venstre Skulder Udadrotation Stramhed Venstre Udgangsstilling Indadrotation Skulder indadrotation Højre Skulder Indadrotation Stramhed Højre Skulder indadrotation Venstre Skulder indadrotation Stramhed Venstre Ledbevægeliged Skulder kommentarer Ledbevægelighed Skulder Smerte Albue ekstension Højre Albue ekstension Stramhed Højre

21 A B C D Albue ekstension Venstre Albue ekstension Stramhed Venstre Albue fleksion Højre Albue fleksion Stramhed Højre Albue fleksion Venstre Albue fleksion Stramhed Venstre Ledbevægelighed albue smerter Ledbevægelighed Albue Kommentarer Underarm supination Højre Underarm supination Stramhed Højre Underarm Supination Venstre Underarm supination Stramhed Venstre Underarm pronation Højre Underarm pronation Stramhed Højre Underarm pronation Venstre Underarm pronation Stramhed Højre Underarm aktiv supination Højre Underarm aktiv supination Venstre Underarm aktiv supination Kan ikke Ledbevægelighed Underarm Smerter Ledbevægelighed Underarm Kommentarer Håndled Ekstension Højre Hånd ekstension Stramhed Højre Hånd ekstension Venstre Hånd ekstension Stramhed Venstre Hånd ekstension Strakte fingre Højre Hånd ekstension strakte fingre Stramhed Hø Hånd ekstension strakte finger Venstre Hånd ekstension strakte Stramhed Venstre Hånd ekstension Strakte fingre til max. Højre

22 A B C D Hånd ekstension strakte fingre til max Stram Hånd ekstension strakte fingre til max Venst Hånd ekstension strakte fingre til max. Stram Hånd fleksion Højre Hånd fleksion Stramhed Højre Hånd fleksion Venstre Hånd fleksion Stramhed Venstre Hånd ulnardeviation Højre Hånd ulnardeviation Stramhed Højre Hånd ulnardeviation Venstre Hånd Ulnardiviation Stramhed Venstre Hånd radialdiviation Højre Hånd radialdeviation Stramhed Højre Hånd radialdeviation Venstre Hånd radialdiviation Stramhed Venstre Ledbevægelighed Håndled Smerter Ledbevægelighed Håndled Kommentarer Tommelfinger Stramhed Højre Tommelfinger Stramhed Venstre Ledbevægelighed tommelfinger kommentar Tommelfingerens stilling Tommelfingerens stilling HOUSE Højre Tommelfingerens stilling HOUSE Venstre Tommelfingerens stilling HOUSE kommenta Zancolli Samtidig ekstension Højre Samtidig ekstension Venstre Kan aktivt strække fingerene fuldt med hånd Kan aktivt strække fingrene fuldt med håndl

23 A B C D Samtidig kommentarer Indsatser Ergoterapeutiske indsatser Indsatser: Personlig pleje Frekvens: Personlig pleje Tidsperiode: Personlig pleje Personlig pleje: Alene Personlig pleje: Mål Indsatser: Personlig pleje Personlig pleje: Gruppe Personlig pleje: Mål opfyldt Indsatser: Af- og påklædning Personlig pleje: Ergoterapeut Indsatser: Toilet besøg Personlig pleje: Forældre Indsatser: Spise og drikke Personlig pleje: Andre Indsatser: Arm og håndfunktion Indsatser: Træning af arm og hånd Frekvens: Arm og hånd Tidsperiode: Arm og hånd Arm og hånd: Alene Arm og hånd: Mål Arm og hånd samtidigt med Btx Arm og hånd: Gruppe Arm og hånd: Mål opfyldt Arm og hånd samtidigt med operation Arm og hånd: Ergoterapeut Arm og hånd: Forældre Arm og hånd: Andre Indsatser: Opgaveorienteret træning af arm- og håndfunktion Indsatser: Opgaveorienteret Frekvens:Opgaveorienteret træning Tidsperiode: Opgaveorienteret træning Opgaveorienteret træning: Alene Opgaveorienteret træning: Mål Opgaveorienteret træning samtidigt med Bt Opgaveorienteret træning: Gruppe Opgaveorienteret træning: Mål opfyldt Opgaveorienteret træning samtidigt med op

24 A B C D Opgaveorienteret træning: Ergoterapeut Opgaveorienteret træning: Forældre Opgaveorienteret træning: Andre Indsatser: Modificeret CI-terapi Indsatser: Modificeret CI-terapi Frekvens:Modificeret CI-terapi Tidsperiode: Modificeret CI-terapi Modificeret CI-terapi: Alene Modificeret CI-terapi: Mål Modificeret CI-terapi samtidigt med Btx Modificeret CI-terapi: Gruppe Modificeret CI-terapi: Mål opfyldt Modificeret CI-terapi samtidigt med operati Modificeret CI-terapi: Ergoterapeut Modificeret CI-terapi: Forældre Modificeret CI-terapi: Andre Hvilken anden behandling Indsatser: Bi-manuel træning Indsatser: Bi-manuel træning Frekvens Bi-manuel træning Tidsperiode Bi-manuel træning Bi-manuel træning: Alene Bi-manuel træning: Mål Bi-manuel træning samtidigt med Btx Bi-manuel træning: Gruppe Bi-manuel træning: Mål opfyldt Bi-manuel træning samtidigt med operation Bi-manuel træning: Ergoterapeut Bi-manuel træning: Forældre Bi-manuel træning: Andre Indsatser: Råd og vejledning Indsatser: Råd og vejledning Frekvens:Råd- og vejledning Tidsperiode Råd- og vejledning Råd- og vejledning: Alene Råd- og vejledning: Mål Råd- og vejledning: Mundtlige Råd- og vejledning: Gruppe Råd- og vejledning: Mål opfyldt Råd- og vejledning: Skriftlige Råd- og vejledning: Ergoterapeut Råd- og vejledning: Forældre Råd- og vejledning: Andre Indsatser: Udspænding Indsatser: Udspænding Frekvens:Udspænding Tidsperiode: Udspænding Udspænding: Alene Udspænding: Mål

25 A B C D Udspænding: Skulder abduktion / fleksion Udspænding: Gruppe Udspænding: Mål opfyldt Udspænding: Skulder rotation Udspænding: Ergoterapeut Udspænding: Albue ekstension / fleksion Udspænding: Forældre Udspænding: Underarm supination / pronat Udspænding: Andre Udspænding: Håndled eks/fleks Udspænding: Håndled eks strakte fingre Udspænding: Håndled ulnar/radial fleks Udspænding: Tommel eks/abd Udspænding: Samtidigt med Btx Ortoser Ortose Albue Funtkion Venstre Anvender ikke ortoser Ortose Albue Funtkion Højre Ortose Albue Funtkion Venstre Ortose Albue Ledbevægelighed Højre Ortose Albue Ledbevægelighed Venstre Ortose Håndled Funktion Højre Ortose Håndled Funktion Venstre Ortose Håndled Ledbevægelighed Højre Ortose Håndled Ledbevægelighed Venstre Ortose Tommelfinger Funktion Højre Ortose Tommelfinger Funktion Venstre Ortose Tommelfinger Ledbevægelighed Højr Ortose Tommelfinger Ledbevægelighed Ven Ortose Hellhånd Ledbevægelighed Højre Ortose Hellhånd Ledbevægelighed Venstre Ortose Supination Funktion Højre Ortose Supination Funktion Venstre Ortose Supination Ledbevægelighed Højre Ortose Supination Ledbevægelighed Venstre Anvendelsestid ortoser Anvendelsestid Ortoser Kommentarer Hjælpemidler Aktuelle hjælpemidler Hjælpemiddel Til måltid Hjælpemiddel Styre-/aktivering af computer Hjælpemiddel Hygiejne Hjælpemiddel Skridsikkert underlag

26 A B C D Hjælpemiddel Af- og påklædning Hjælpemidler Siddehjælpemiddel Hjælpemiddel Udpegningshjælpemiddel Hjælpemidler Ståhjælpemiddel Hjælpemiddel Skrive Hjælpemiddel Håndtag til at stabilisere sig v Hjælpemiddel Andre Håndoperation Håndoperation OP1 OP1 dato OP2 OP2 dato Botulinum toksin Botulinum toksin BoNT-A dato1 BoNT-A Højre ukendt 1 BoNT-A Højre ukendt 1 BoNT-A Højre skuldermuskler 1 BoNT-A Venstre skuldermuskler 1 BoNT-A Højre albuemuskler 1 BoNT-A Venstre albuemuskler 1 BoNT-A Højre pronatormuskler 1 BoNT-A Venstre pronatormuskler 1 BoNT-A Højre håndledsrmuskler 1 BoNT-A Højre håndledsrmuskler 1 BoNT-A Højre fingerrmuskler 1 BoNT-A Venstre fingerrmuskler 1 BoNT-A Højre tommelens muskler 1 BoNT-A Venstre tommelens muskler 1 BoNT-A Højre Andre muskler 1 BoNT-A Venstre Andre muskler 1 BoNT-A dato 2 BoNT-A Højre ukendt 2 BoNT-A Højre ukendt 2 BoNT-A Højre skuldermuskler 2 BoNT-A Venstre skuldermuskler 1 BoNT-A Højre albuemuskler 2 BoNT-A Venstre albuemuskler 2 BoNT-A Højre pronatormuskler 2 BoNT-A Venstre pronatormuskler 2 BoNT-A Højre håndledsrmuskler 2 BoNT-A Højre håndledsrmuskler 2 BoNT-A Højre fingerrmuskler 2 BoNT-A Venstre fingerrmuskler 2

27 A B C D BoNT-A Højre tommelens muskler 2 BoNT-A Venstre tommelens muskler 2 BoNT-A Højre Andre muskler 2 BoNT-A Venstre Andre muskler 2 BoNT-A dato3 BoNT-A Højre ukendt 1 BoNT-A Højre ukendt 1 BoNT-A Højre skuldermuskler 1 BoNT-A Venstre skuldermuskler 1 BoNT-A Højre albuemuskler 1 BoNT-A Venstre albuemuskler 1 BoNT-A Højre pronatormuskler 1 BoNT-A Venstre pronatormuskler 1 BoNT-A Højre håndledsrmuskler 1 BoNT-A Højre håndledsrmuskler 1 BoNT-A Højre fingerrmuskler 1 BoNT-A Venstre fingerrmuskler 1 BoNT-A højre tommelens muskler 3 BoNT-A Højre tommelens muskler 3 BoNT-A Højre Andre muskler 3 BoNT-A Venstre Andre muskler 3 Spasticitetsreducerende medicin Kommentarer AHA PEDI Kommentarer til indsatser Kommentarer til CPOP protokollen AHA Dato AHA SUM AHA Scaled Score PEDI: Dato Funktionelle færdigheder Personlig pleje Væ Funktionelle færdigheder Personlig pleje SE Hjælpebehov Personlig Pleje Vægtet score Hjælpebehov Personlig Pleje SE Funktionelle færdigheder Bevægelse Vægte Funktionelle færdigheder Bevægelse SE Hjælpebehov Bevægelse Vægtet score Hjælpebehov Bevægelse SE Funktionelle færdigheder Socialfunktion Væ Funktionelle færdigheder Socialfunktion SE Hjælpebehov Socialfunktion Vægtet score Hjælpebehov Socialfunktion SE Tilpasninger Personlig Pleje Ingen

28 A B C D Tilpasninger Personlig Pleje Almindelig 1221 Tilpasninger Personlig Pleje Hjælpemiddel 1222 Tilpasninger Personlig Pleje Omfattende 1223 Tilpasninger Bevægelse Ingen 1224 Tilpasninger Bevægelse Almindelig 1225 Tilpasninger Bevægelse Hjælpemiddel 1226 Tilpasninger Bevægelse Omfattende 1227 Tilpasninger Socialfunktion Ingen 1228 Tilpasninger Socialfunktion Almindelig 1229 Tilpasninger Socialfunktion Hjælpemiddel 1230 Tilpasninger Socialfunktion Omfattende 1231 Røntgen Databasebruger Registreringsdatum 1232 Uppdateringsdatum Registrerad av Uppdaterad av 1235 Deltager Personnummer ddmmåå-xxxx 1236 Efternavn 1237 Fornavn Region Sygehus

29 A B C D Udfyldelses oplysninger Røntgen dato Type røntgen Vurdering udført af Hofterøntgen AI Højre AI venstre RI højre RI Venstre Næste røntgen hofte Kommentarer til hofterøntgen Rygrøntgen Udgangsstilling for ryg røntgen Cobbvinkel thorakal Thorakalskolios Cobbvinkel thoracolumbal Radio button (?) Thorakolumbalskolios Radio button (?) Cobbvinkel Lumbal Lumbalskolios Radio button (?) Næste røntgen af ryg Røntgen ryg kommentarer

30 A B C D

31 A B C D

32 E F G Evt. udfald 1 = Mand 2 = Kvinde Region Syddanmark Region Hovedstaden Region Nord Region Midt Region Sjælland Se ark: Kommuner Aalborg Sygehus Nord Bornholms Hospital Herlev hospital Holbæk Sygehus Hvidovre Hospital Til udtræk Bemærkning Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Ansvarlig kommunalenhed Ansvarlig sygehusenhed

33 Nordsjællands Hospital i Hillerød Nykøbing Falster Sygehus Odense Universitetshospital Regionshospitalet Herning Regionshospitalet Randers og Grenaa Regionshospitalet Viborg Rigshospitalet Roskilde Sygehus Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg Sygehus Lillebælt i Kolding Sygehus Sønderjylland i Sønderborg Sygehus Vendsyssel i Hjørring Århus Universitetshospital, Skejby Region Syddanmark Region Hovedstaden Region Nord Region Midt Region Sjælland Aalborg Sygehus Nord Bornholms Hospital E F G Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger

34 Herlev hospital Holbæk Sygehus Hvidovre Hospital Nordsjællands Hospital i Hillerød Nykøbing Falster Sygehus Odense Universitetshospital Regionshospitalet Herning Regionshospitalet Randers og Grenaa Regionshospitalet Viborg Rigshospitalet Roskilde Sygehus Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg Sygehus Lillebælt i Kolding Sygehus Sønderjylland i Sønderborg Sygehus Vendsyssel i Hjørring Århus Universitetshospital, Skejby E F G Indikator 4 Kan ikke afgøres på nuværende tidspunkt Motoriske vanskeligheder forsvandt Progredierende sygdom Andet (Skriv herunder) Spasticitet Dyskinesi Ataxi Ikke klassificerbar/blandingsform Unilateral = hemi Bilateral Dystoni/vekslende tonus Ataxi Choreoatetos Højre Venstre Diplegi Dystoni/vekslende tonus Tetraplegi Enkel ataxi Ataktisk diplegi Choreoatetos

35 Barnets alder Kriterierne for subgrupperingerne passer ikke på b For lidt information om barnet Ukendt Ukendt Ukendt A. Misdannelse A.1 Forstyrrelser i profileration og/eller migration og/eller organisation A.2 Andre hjernemisdannelser B. Dominerende skade i hvid substans B.1 Unormal ekkogenicitet ved UL eller abnorm MR signal intensitet B.1.2 Cystisk PVL (udbredte cyster eller/og vævstab periventrikulært) B.2 Periventrikulær infarkt med blødning (PVHI, tidligere IVH grad IV) B.3 Posthæmoragisk dilation af ventrikel (PHVD) B1.1 UL: ikke cystisk PVL (MR: Periventrikulær WM skade, abnorm hyper-intensitet på T1w) C Dominerende skade i grå substans C.1 Basal kerner/thalamus C.1.1 Kun basal kerner/thalamus C.1.2 Med skader i kortikal grå substans og/eller hipocampus C.2 Watershed læsioner (parasagitale læsioner i forsyningsområdets udkant) C.3 Infarkt i a. cerebri media forsyningsområde C.4 Blødning C.4.1 Kortikal/subkortikal C.4.2 I basal kerner/thalamus D Andet (cerebellum læsion, blødninger andre steder, sinus trombose, forklakninger m.m.) E Normale fund Skaden i højre side = skaden i venstre side Skaden er belligende i venstre side, eller størst Skaden er belligende i højre side, eller størst i Normal Patalogisk E F G

36 Normal Patalogisk A. Misdannelse A.1 Forstyrrelser i profileration og/eller migration og/eller organisation A.1.1 Proliferations defekt A.1.2 Migrations defekt A.1.3 Organisations defekt A.2 Andre hjernemisdannelser B. Dominerende skade i hvid substans B.1 Periventrikulær Leukomalaci (PVL) B.1.1 Mild periventrikulær skade, abnorm hyper-intensitet på T1w B.1.2 Svær cystisk PVL (udbredte cyster eller/og vævstab periventrikulært) B.2 Følger efter en intraventrikulær blødning (IVH) eller periventrikulær infarkt B.3 Kombination af følger efter PVL og IVH C.1 Basal kerner/thalamus C.1.1 Mild, kun basal kerner/thalamus C.1.2a Moderat, med skader i kortikal grå substans C.1.2a Svær, med skader i kortikal grå substans og hipocampus C.2 Watershed læsioner (parasagitale læsioner i forsyningsområdets udkant) C.3 Infarkt i a. cerebri media forsyningsområde C.4 Blødning C.4.1 Kortikal/subkortikal C.4.2 I basal kerner/thalamus D Andet (cerebellum læsion, blødninger andre steder, sinus trombose, forklakninger m.m.) E Normale fund Skaden i højre side = skaden i venstre side Skaden er belligende i venstre side, eller størst Skaden er belligende i højre side, eller størst i Normal Patalogisk Normal Patalogisk Ukendt E F G

37 Psykolog Læge Svær udviklingshæmning svt. IQ<50 Normal begavelse sv.t. IQ >= 70 Let udviklingshæmning svt. IQ Ukendt Ukendt IV Ingen forståelig tale I en er ikke påvirket af motorisk funktionsneds II en er upræcis men som regel forståelig for m III en er uklar og er ofte ikke forståelig for Ingen eller mild funktionsnedsættelse Svær funktionsnedsættelse Ukendt Normal eller mildt påvirket Ukendt Svært påvirket* Ukendt, har eller har haft epilepsi Aldrig Ukendt Ukendt Er i aktuel antiepileptisk medicinering Er aktuelt ikke i antiepileptisk medicinering E F G OBS! Decimal ikke mulig Fejl i tekst "Svær høre hæmmet" - ændres til Svagsynet eller blind* OBS! Decimal ikke mulig Variabel ændret - andre udfald i tidl. Udgave OBS! Decimal ikke mulig Variabel ændret - andre udfald i tidl. Udgave Variabel ændret - andre udfald i tidl. Udgave

38 , nu, aldrig, men kun tidligere, mindst en gang, aldrig Sverige Danmark Norge Andet Ukendt Kendt, graviditetsuge + dage Helt ukendt Ukendt, til beregnet tid eller senere Ukendt, for tidligt E F G

39 Ukendt, for lille Helt ukendt Kendt Ukendt, normal Kendt Ukendt Kendt Ukendt, velbefindende Ukendt øvrige Region Syddanmark Region Hovedstaden Region Nord Region Midt Region Sjælland Se ark: Kommuner Spasticitet Ej klassificerbar/blandform Ikke klassificerbar eller blandingsform Dyskinesi Ataxi I II IV V III 1 2 E F G Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger Indikator 2 Indikator 1, 2, 3, 6, Indikator 2

40 C N Se: FMS: 5 meter N Langsiddende Havfruestilling, siddende på højre balde Havfruestilling, siddende på venstre balde Skrædderstilling På skødet / i favnen Sidder ikke W-siddende Varierende siddestilling Normal / almindelig stol Børnestol Specialstol Sidder ikke Uden støtte Med støtte Kan ikke Uden støtte Med støtte Kan ikke Uden støtte Med støtte Kan ikke Uden støtte Med støtte Kan ikke Kan ikke stå (står aldrig) Står uden støtte Står med støtte E F G Variabel ændret - andre udfald i tidl. Udgave

41 >3 < >4 Bruger ikke Bliver kørt Kører selv Bruger ikke Bliver kørt Kører selv Bruger ikke Bliver kørt Kører selv Bruger ikke Bliver kørt Kører selv Går Kravler / kryber Uden støtte Med brug af gelænder Med personstøtte Med personstøtte og brug af gelænder Går Kravler / kryber Uden støtte Med brug af gelænder Med personstøtte Med personstøtte og bug af gelænder Med personstøtte og brug af gelænder Ofte (dagligt) E F G

42 Sjældent (et par gange pr. måned) En gang i mellem (et par gange pr. uge) Aldrig < >=10 Se: AFO: Gennemsnitlig anvendelses tid Se: AFO: Gennemsnitlig anvendelses tid Se: AFO: Gennemsnitlig anvendelses tid Ved ikke Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) E F G

43 Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) Se: Er mål opnået? (FO1) E F G

44 Med pulpe Per os Ingen Let Udtalt Ingen Let Udtalt Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre E F G OBS! Fejl i tekst, skal være pumpe

45 Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Hoftefleksorer højre Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling E F G Se: Afvigelse fra standard udgangsstilling Indikator 2

46 Normal Varus Valgus Normal Varus Valgus Stående Siddende Liggende Let Moderat Udtalt < >= gange pr. uge 3-5 gange pr. uge E F G Indikator 2

47 >5 gange pr. uge 1-3 gange pr. mdr. < 1 gang pr. mdr. Mindre end 1 gang pr. mdr. Se: Hvis, hvor ofte er det almindeligvis sket E F G 2-6 uger Variabel ændret - andre udfald i tidl. Udgave 7-12 uger >12 uger 1 uge 1 gang pr. uge 3-5 gange pr. uge 1-2 gange pr. uge Dagligt 1 gang pr. uge 3-5 gange pr. uge 1-2 gange pr. uge Dagligt 1 gang pr. uge 3-5 gange pr. uge 1-2 gange pr. uge

48 E F G Feltet er ændret til Postural formåen'

49 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen E F G Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger

50 Region Syddanmark Region Hovedstaden Region Nord Region Midt Region Sjælland Se ark: Kommuner Spasticitet Ej klassificerbar/blandform Ikke klassificerbar eller blandingsform Dyskinesi Ataxi I II III IV V I II III IV V Se: Funktionsklasse HOUSE højre E F G Hentes fra patientoplysninger Indikator 3 Indikator 8 Indikator 3

51 Venstre Højre Ingen Ingen bilateral håndfunktion Har bilateral håndfunktion Liggende Siddende Liggende Siddende Liggende Siddende Liggende Siddende E F G Variabel ændret - andre udfald i tidl. Udgave

52 E F G Højre Venstre Hverken højre eller venstre Indikator 3

53 I II III IV Ingen thumb-in-palm Se: Tommelfingerens stilling HOUSE Højre 1 2A 2B 3 Kan ikke vurderes Se: Samtidig ekstension Højre E F G Indikator 3 Indikator 3

54 / uge / uge 995 > 5 / uge 996 < 1 / uge 997 > 12 uger 998 < 2 uger uger uger Delvis Se: Frekvens: Personlig pleje 1016 Se: Tidsperiode: Personlig pleje Se: Personlig pleje: Mål opfyldt Se: Frekvens: Personlig pleje 1028 Se: Tidsperiode: Personlig pleje Se: Personlig pleje: Mål opfyldt 1034 E F G OBS! I protokol anvendes teksten personlig hygiejne

55 Se: Frekvens: Personlig pleje 1040 Se: Tidsperiode: Personlig pleje Se: Personlig pleje: Mål opfyldt Se: Frekvens: Personlig pleje 1053 Se: Tidsperiode: Personlig pleje Se: Personlig pleje: Mål opfyldt Se: Frekvens: Personlig pleje 1065 Se: Tidsperiode: Personlig pleje Se: Personlig pleje: Mål opfyldt Se: Frekvens: Personlig pleje 1077 Se: Tidsperiode: Personlig pleje E F G

56 Se: Personlig pleje: Mål opfyldt Se: Ortose Albud Funktion Højre 1100 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1101 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1102 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1103 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1104 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1105 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1106 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1107 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1108 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1109 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1110 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1111 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1112 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1113 Se: Ortose Albud Funktion Højre 1114 Se: Ortose Albud Funktion Højre < 6 timer pr. døgn 1117 > / = 6 timer pr. døgn E F G

57 E F G Fejl i variabelnavn: Højre = venstre Fejl i variabelnavn: Højre = venstre

58 E F G Fejl i variabelnavn: Højre = venstre

59 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1221 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1222 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1223 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1224 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1225 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1226 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1227 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1228 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1229 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen 1230 Se: Tilpasninger Personlig pleje Ingen Region Syddanmark 1239 Region Hovedstaden 1240 Region Nord 1241 Region Midt 1242 Region Sjælland 1243 Aalborg Sygehus Nord 1244 Bornholms Hospital 1245 Herlev hospital 1246 Holbæk Sygehus 1247 Hvidovre Hospital 1248 Nordsjællands Hospital i Hillerød 1249 Nykøbing Falster Sygehus 1250 Odense Universitetshospital 1251 Regionshospitalet Herning 1252 Regionshospitalet Randers og Grenaa 1253 Regionshospitalet Viborg 1254 Rigshospitalet 1255 Roskilde Sygehus 1256 Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg 1257 Sygehus Lillebælt i Kolding 1258 Sygehus Sønderjylland i Sønderborg 1259 Sygehus Vendsyssel i Hjørring E F G Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Udfyldes af databasen Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger Hentes fra patientoplysninger

60 1260 Århus Universitetshospital, Skejby Hofte 1263 Ryg 1264 Både hofte og ryg =Liggende =Siddende =Stående Højre konveks 1277 Venstre konveks Højre konveks 1280 Venstre konveks Højre konveks 1283 Venstre konveks E F G Indikator 1 og 6 Indikator 1 og 6

61 E F G

62 E F G