Vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger

Transkript

1 1. Indledning Vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger Denne vejledning knytter sig til bestemmelserne om adgangen til aktindsigt i sundhedslovens kapitel 8. I vejledningen behandles endvidere nærmeste pårørendes ret til indsigt i oplysninger om en afdød patient, som følger af sundhedslovens 45. Hvor der i vejledningen er nævnt loven, refereres således til sundhedsloven. Vejledningen erstatter vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger. 2. Formålet med vejledningen Vejledningen har til formål at gøre regioner og kommuner, sundhedspersoner samt offentligheden i almindelighed opmærksom på reglerne om patienters ret til aktindsigt i egen journal m.v. og at vejlede om, hvordan patienten i praksis kan opnå indsigt i sin journal m.v., samt nærmeste pårørendes adgang til indsigt i en afdød patients journal. I det følgende belyses forskellige forhold i forbindelse med reglernes anvendelse: Hvilke patientjournaler m.v. er omfattet? (afsnit 3) Adgangen til aktindsigt, omfang af aktindsigt m.v. (afsnit 4) Hvem har ret til aktindsigt? (afsnit 5) Fremgangsmåde ved anmodning om aktindsigt (afsnit 6) Hvordan gives aktindsigt? (afsnit 7) Hvornår har patienten ikke ret til eller kun begrænset ret til aktindsigt? (afsnit 8) Hvordan kan der klages over afgørelser om afslag på aktindsigt? (afsnit 9) Gebyr (afsnit 10) 3. Hvilke patientjournaler m.v. er omfattet? Retten til aktindsigt omfatter alle patientjournaler m.v., der i forbindelse med sundhedsfaglig behandling er udarbejdet af autoriserede sundhedspersoner eller på autoriserede sundhedspersoners ansvar. Ved begrebet behandling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient, jf. lovens 5. Når der nedenfor i vejledningen er brugt begrebet»behandling«skal det således forstås i denne betydning, bortset fra lovens 37, stk. 1, 2. pkt., om indsigtsret, som er nærmere omtalt i vejledningens afsnit 7. Retten til aktindsigt omfatter både elektroniske og manuelle papirjournaler. Retten til aktindsigt omfatter efter loven kun journaler m.v., der er udarbejdet af autoriserede sundhedspersoner, dvs. læger, tandlæger, kiropraktorer, sygeplejersker, jordemødre, ergoterapeuter, fysioterapeuter, bioanalytikere, kliniske diætister, radiografer, bandagister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere, kontaktlinseoptikere, optometrister, fodterapeuter og social- og sundhedsassistenter eller personer, der handler på disses ansvar. Med hensyn til ret til aktindsigt i autoriserede psykologers journaler, er adgangen hertil reguleret af sundhedslovens aktindsigtsbestemmelser, i det omfang den autoriserede psykolog udfører sundhedsfaglige opgaver, og dermed kan betragtes som sundhedsperson i sundhedslovens forstand. Der kan dels være tale om virksomhed på et sygehus eller en anden behandlingsinstitution inden for sundhedsvæsenet, dels om virksomhed i privat praksis, når virksomheden omfattes af ovennævnte beskrivelse. I disse tilfælde vil aktindsigt i autorisede psykologers journaler dermed være underlagt regler og

2 retningslinjer beskrevet i vejledningen. Retten til aktindsigt i autoriserede psykologers optegnelser inden for sundhedsvæsenet er endvidere reguleret af psykologloven. I det omfang psykologer udfører anden psykologvirksomhed, f.eks. rådgivning på undervisningsområdet eller inden for den sociale sektor, kan de ikke betragtes som sundhedspersoner. En anmodning om aktindsigt i psykologers journalnotater fra sådan virksomhed skal derfor ikke bedømmes efter sundhedsloven, men efter regler om aktindsigt i psykologloven, forvaltningsloven, offentlighedsloven, eller efter de eventuelle specielle regler, der gælder for det pågældende område. Retten til aktindsigt omfatter herefter patientjournaler m.v., der udarbejdes af sundhedspersoner, og som føres på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis eller i forbindelse med behandling i private hjem samt på andre offentlige eller private institutioner m.v., hvor der som led i sundhedsfaglig virksomhed foretages behandling af patienter. Både private specialsygehuse og private betalingssygehuse samt private behandlingsklinikker er omfattet af loven. Sygeplejefaglige optegnelser (ofte benævnt sygeplejejournaler), journaler m.v. på kommunale tandplejeklinikker og optegnelser hos skolelæge/sundhedsplejerske og plejejournaler på plejehjem er tillige omfattet, i det omfang disse er udarbejdet af autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp. Såfremt en patient anmoder om aktindsigt i en patientjournal på et sygehus skal dette forstås som en anmodning om aktindsigt i både den lægelige journal og sygeplejejournalerne. Endvidere er journaler og optegnelser i privat praksis ført af en autoriseret sundhedsperson omfattet af retten til aktindsigt. Dette vil typisk omfatte journaler m.v. ført af alment praktiserende læge, speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut, fodterapeut, klinisk tandtekniker, tandplejer m.fl. For så vidt angår aktindsigt i speciallægeerklæringer, f.eks. til forsikringsselskaber, vil disse også være omfattet af retten til aktindsigt, idet erklæringerne må betragtes som en del af speciallægens journalmateriale i relation til reglerne om aktindsigt i sundhedsloven, såfremt lægens erklæring baserer sig på undersøgelse, behandling og pleje af patienten. Baggrundsmaterialet for en sådan speciallægeerklæring vil typisk af lægen blive returneret til det sted, hvorfra det er rekvireret uden at speciallægen er forpligtet til at tage en kopi heraf til journalen. En speciallæge er derfor alene forpligtet til at give aktindsigt i speciallægeerklæringen. Såfremt speciallægen er i besiddelse af baggrundsmaterialet, er dette imidlertid undergivet aktindsigt, da det i givet fald vil være en del af journalen. Også optegnelser, der foretages af autoriserede sundhedspersoner som led i behandling i private hjem, omfattes af retten til aktindsigt. Dette gælder f.eks. vagtlægers, sundhedsplejerskers og hjemmesygeplejerskers optegnelser. Tilsvarende omfattes optegnelser på institutioner uden for sundhedsvæsenet, f.eks. journaler ført i Kriminalforsorgens syge- og hospitalsafdelinger, når optegnelserne er foretaget af autoriserede sundhedspersoner som led i behandling af patienten. Oplysninger, der f.eks. i forbindelse med pleje nedskrives af ikke-autoriserede sundhedspersoner, omfattes af loven i det omfang, disse oplysninger indføres i patientjournalen m.v., f.eks. fordi de noteres ned efter bemyndigelse fra den autoriserede sundhedsperson og på dennes ansvar. Optegnelser om enkeltpersoners helbredsforhold, der foretages af andre end autoriserede sundhedspersoner og uden at indgå som led i sundhedsfaglig behandling, er ikke omfattet af loven. Det betyder, at en anmodning om aktindsigt heri ikke skal behandles efter reglerne i sundhedsloven, men efter reglerne i offentlighedsloven, forvaltningsloven eller efter de specielle regler, der gælder for det pågældende område. Det kan f.eks. være helbredsoplysninger, der indgår i sager, som er under behandling i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring eller i Ankestyrelsen. Det kan også være oplysninger om analyser af blod eller urin, der er foretaget i kontrolmæssigt øjemed, f.eks. inden for Kriminalforsorgen. Ligeledes vil helbredsoplysninger, som indgår i en administrativ sag på et sygehus m.v., f.eks. en klagesag eller en sag ved domstolene, ikke være undergivet aktindsigt efter reglerne i sundhedsloven. 4. Adgangen til aktindsigt, omfang af aktindsigt m.v. Retten til aktindsigt følger af lovens 37, stk. 1, 1. pkt., hvoraf fremgår, at den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., på anmodning har ret til aktindsigt heri.

3 Retten hertil gælder uanset, hvornår disse er udfærdiget. For så vidt angår retten til aktindsigt i journaloptegnelser fra før den 1. januar 2010 kan retten til aktindsigt dog begrænses. Se nærmere herom i vejledningens afsnit 8. Retten til aktindsigt i patientjournaler m.v. omfatter journaloptegnelser, der eksisterer på tidspunktet for anmodningen om aktindsigt. En patient vil endvidere, efter anmodning herom, have ret til aktindsigt i journaloptegnelser m.v., der endnu ikke eksisterer på tidspunktet for anmodningen, i det omfang de indgår i en afgørelsessag, hvor patienten er part. Den pågældende sundhedsperson, institution eller myndighed, som har ansvaret for journalen, vil være forpligtet til at notere begæringen på sagen og sørge for, at parten løbende eller i hvert fald med regelmæssige mellemrum bliver gjort bekendt med nye dokumenter i sagen, som indgår i afgørelsessagen. Retten til aktindsigt gælder således ikke, hvis en patientjournal m.v. er destrueret som følge af, at der ikke længere er pligt til opbevaring. Det er fastsat i journalføringsbekendtgørelsen, hvor lang tid en patientjournal m.v. skal opbevares. For offentlige myndigheder gælder herudover arkivloven, som kan fastsætte en længere opbevaringspligt. Hvis en institution m.v. er afskåret fra at meddele aktindsigt, f.eks. fordi journalen er destrueret, skal den der har anmodet om aktindsigt underrettes herom. Retten til aktindsigt omfatter hele journalen, herunder også eventuelle dele af journalen, som er tilført journalen ved indhentelse af oplysninger fra patientens tidligere læge m.v. Omfattet af journalen er også materiale, såsom sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller, tvangsprotokoller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag. Biologisk materiale, f.eks. blod der bliver udtaget i forbindelse med en blodprøve, er ikke en del af patientjournalen. Adgangen til aktindsigt i patientjournaler omfatter ikke adgang til aktindsigt i oplysninger i en eventuel tilhørende systemteknisk log om, hvem der har haft adgang til en patients journal, eller hvilke opslag der er foretaget. 5. Hvem har ret til aktindsigt? Det er den patient, der er eller har været indlagt på sygehus, eller som i øvrigt er blevet undersøgt, behandlet m.v., som har krav på at se den journal, der i forbindelse hermed er oprettet af en autoriseret sundhedsperson (egen-acces). 5.1 Særligt om aktindsigt i journaler vedrørende børn og patienter, der ikke selv kan varetage deres interesser m.fl. For en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, indtræder den eller de personer, der efter lovgivningen er bemyndiget hertil, f.eks. indehaveren af forældemyndigheden eller en værge, i patientens rettigheder efter bl.a. sundhedslovens 37, i det omfang det er nødvendigt for at varetage patientens interesser i den pågældende situation. Dette følger af sundhedslovens Aktindsigt i journaler vedrørende børn Børn, der er fyldt 15 år, har efter lovens 17, stk. 3, et selvstændigt krav på aktindsigt efter reglerne herom i lovens kapitel 8. Derudover har en indehaver af forældremyndighed til et barn eller en ung under 18 år som udgangspunkt ret til aktindsigt i den mindreåriges journal. Dette følger af, at indehaveren af forældremyndigheden i medfør af forældreansvarslovens 2, stk. 1, har pligt til at drage omsorg for barnet og kan træffe afgørelse om dets personlige forhold ud fra barnets interesser og behov. Retten til aktindsigt for indehaveren af forældremyndigheden kan dog begrænses i et vist omfang. Se nærmere herom i vejledningens punkt 8. Hvis der er tale om et barn, som er afgået ved døden, mens det var under 18 år, har indehaveren af forældremyndigheden ikke ret til aktindsigt efter lovens 37, stk. 1. Indehaveren af forældremyndigheden har efter omstændighederne ret til at få videregivet oplysninger efter lovens 45, som omtales nedenfor i vejledningens punkt Aktindsigt i journaler vedrørende patienter, der ikke selv kan varetage deres interesser m.fl. Såfremt en patient ikke selv kan varetage sine interesser, indtræder ifølge lovens 14, som nævnt ovenfor, den eller de personer, som efter lovgivningen er bemyndiget hertil, i patientens rettigheder efter loven. En sådan person kan efter loven være indehaveren af forældremyndigheden, nærmeste pårørende (f.eks. ved patientens inhabilitet), værge eller fremtidsfuldmægtig. Den legale repræsentant er berettiget til at indtræde i patientens rettigheder efter loven i det omfang det er nødvendigt for at varetage patientens interesser i den pågældende situation.

4 Det må bero på et konkret skøn i hvilket omfang, der skal gives repræsentanten aktindsigt i patientens journal. Der bør her anlægges en bred fortolkning, så repræsentanten ikke forhindres i at bistå patienten, således at der i de fleste tilfælde bør gives den legale repræsentant aktindsigt i patientens journal. F.eks. vil en værge i de tilfælde, hvor en patient er under værgemål, der omfatter personlige forhold, herunder helbredsforhold, jf. værgemålslovens 5, have krav på aktindsigt i den pågældendes journal. 5.2 Særligt om nærmeste pårørendes ret til at få videregivet oplysninger om en afdød patient Retten til aktindsigt er en personlig ret for den pågældende patient. Såfremt en patient er afgået ved døden har de nærmeste pårørende ikke ret til aktindsigt i den pågældendes patientjournaler m.v. En afdød patients nærmeste pårørende har dog ret til at få videregivet oplysninger om afdødes sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde, såfremt det ikke må antages at stride mod den afdøde patients ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod, jf. lovens 45. Bestemmelsen tager sigte på den situation, hvor afdødes nærmeste pårørende ønsker oplysninger om årsagen til dødens indtræden m.v. Dette vil typisk ske ved, at de nærmeste pårørende henvender sig til det sygehus, hvor vedkommende var indlagt og efterfølgende afgik ved døden. Bestemmelsen omfatter tillige de tilfælde, hvor patienten er afgået ved døden på et plejehjem. Personkredsen for de efterladte, der efter bestemmelsen kan modtage oplysninger om afdøde, er ikke præcist angivet i loven. Det vil således bero på et skøn ud fra den konkrete situation, hvilke personer der i hvert enkelt tilfælde må anses for nærmeste pårørende. Ved nærmeste pårørende forstås først og fremmest patientens samlevende ægtefælle eller samlever, slægtninge i lige linje, og alt efter de konkrete forhold, søskende. Adoptivbørn vil som regel og plejebørn jævnligt kunne betragtes som nærmeste pårørende. En partner i et registreret parforhold falder også ind under begrebet. Begrebet»nærmeste pårørende«bør afhængigt af den konkrete situation fortolkes udvidende. En nær ven, patientrådgiver m.fl., der er fortrolig med patienten, og som af patienten blev opfattet som»den nærmeste«falder ind under begrebet, hvis det er utvivlsomt, at pågældende er den nærmeste. Lovens 45 giver ikke en ret til at få de ønskede oplysninger i en bestemt form. Oplysning om afdødes sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde kan således også gives mundtligt fx ved et møde mellem en læge og den nærmeste pårørende eller som et skriftligt resumé. Der er dog ikke noget til hinder for at give oplysninger i form af udskrift fra journalen, hvis det skønnes, at en sådan videregivelse er en egnet måde at give oplysningerne på, og der ikke herved gives oplysninger, som omhandler andet end afdødes sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde. Oplysninger om afdødes sygdomsforløb efter lovens 45, 1. pkt., omfatter kun sygdomsforløbet umiddelbart op til dødens indtræden, herunder i almindelighed kun det sygdomsforløb, som vedrører den sygdom, der var årsagen til dødens indtræden. Det beror på en konkret vurdering, hvilke oplysninger om afdødes sygdomsforløb, den nærmeste pårørende kan få oplysning om, og hvor langt tilbage i tid. Hvis dødsårsagen er usikker, kan der efter omstændighederne gives flere oplysninger om sygdomsforløbet. Oplysningerne må kun videregives, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske, og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. Det kan f.eks. være tilfældet, hvis journalen indeholder oplysninger om afdøde eller forholdet mellem den afdøde og de pårørende, som det konkret må antages, at den afdøde ikke ville have ønsket, de pårørende blev bekendt med. Såfremt afdøde udtrykkeligt har fremsat ønske om, at den pågældende ikke må få videregivet oplysningerne, vil oplysningerne heller ikke kunne videregives, jf. dog nedenfor. I særlige tilfælde vil det efter lovens 45, 2. pkt., og i medfør af lovens 43, stk. 2, nr. 2, være muligt at videregive oplysninger til afdødes nærmeste pårørende, selv om afdøde udtrykkeligt har modsat sig dette, ligesom der efter denne bestemmelse efter omstændighederne kan gives andre oplysninger end oplysninger om sygdomsforløb, dødsårsag og dødmåde. Det er en betingelse for videregivelse efter denne regel, at videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre, jf. lovens 43, stk. 2, nr. 2. Hvorvidt betingelserne herfor er opfyldt, vil bero på et konkret skøn, hvorved der tages stilling til, om den pårørendes interesse i at få oplysningerne klart overstiger den afdødes krav på fortrolighed. Lovens 45, 2. pkt., indebærer ikke en ret for den pårørende til at få de ønskede oplysninger, men en mulighed for, at oplysningerne kan udleveres, uden at der herved sker en tilsidesættelse af tavshedspligten. Den pårørendes interesse i at få helbredsoplysninger om den afdøde vil efter omstændighederne kunne overstige den afdødes krav på fortrolighed, hvis den pårørende har mistanke om, at den afdøde blev udsat for fejlbehandling, og den pårørende i

5 øvrigt er klageberettiget i forhold til Styrelsen for Patientsikkerhed, for så vidt angår behandlingen. En pårørendes ønske om at få helbredsoplysninger om den afdøde til brug for en arvesag vil derimod sædvanligvis ikke overstige den afdødes krav på fortrolighed. For så vidt angår videregivelse af helbredsoplysninger til varetagelse af en åbenbar almen interesse, forudsættes en sådan videregivelse kun undtagelsesvis at finde sted. Den alment praktiserende læge og den læge, der havde afdøde i behandling, har ligeledes rettil at få oplysningerne fra sygehuset m.fl., jf. 45, 1. pkt., medmindre det må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde eller andre private interesser. Videregivelse af oplysningerne forudsætter en anmodning fra lægen herom. Reglerne om aktindsigt i lovens gælder i øvrigt ikke for dødsattester udstedt efter retslægeligt ligsyn eller for retslægelige obduktionserklæringer, idet ligsyn og obduktion i denne sammenhæng ikke foretages af en behandlingsinstitution og ikke danner grundlag for behandling af patienter. En anmodning om aktindsigt i en dødsattest udstedt efter retslægeligt ligsyn eller i en retslægelig obduktionserklæring skal rettes til politidirektøren i den politikreds, hvor døden indtraf, jf. punkt 16.3 i vejledning nr af 19. december 2006 om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. Indholdet af dødsattester i øvrigt og af lægevidenskabelige obduktionsbeskrivelser er omfattet af retten til eller muligheden for at få videregivet oplysninger efter lovens 45. Hvor den afdøde patient var under 18 år, har indehavere af forældremyndigheden som nævnt ovenfor under punkt ikke ret til aktindsigt efter lovens 37, stk. 1. Indehaverne af forældremyndighed har i stedet mulighed for at anmode om at få videregivet oplysninger efter lovens 45 i deres egenskab af nærmeste pårørende. 5.3 Særligt om aktindsigt til tredjemand Den, som journalen vedrører, kan bemyndige en anden til på sine vegne at benytte adgangen til aktindsigt, i det omfang vedkommende selv vil have ret dertil. Hvis der foreligger en gyldig fuldmagt fra patienten til tredjemand, og denne fuldmagt utvetydigt giver tredjemand fuldmagt til at få aktindsigt i patientens journal eller nærmere angivne dele heraf, skal fuldmagten respekteres, og den ønskede aktindsigt meddeles tredjemand. I denne situation kan anmodningen om aktindsigt ikke imødekommes ved at give patienten selv aktindsigt. Også en utvetydig mundtlig tilkendegivelse fra en habil patient til, at tredjemand skal meddeles aktindsigt i patientens journal, bør efter omstændighederne skabe den nødvendige repræsentation til, at tredjemand skal meddeles aktindsigt. Patientens tilkendegivelse bør indføres i journalen. En advokat, som angiver at repræsentere patienten, har i kraft af sin stilling ret til aktindsigt på samme vilkår som patienten uden skriftlig fuldmagt. Et repræsentationsforhold bortfalder ved patientens død eller ved tilbagekaldelse. Hvis der opstår tvivl om, hvorvidt tredjemand kan repræsentere patienten med hensyn til at få aktindsigt i patientens journal, skal det afklares med patienten, om denne (fortsat) ønsker sig repræsenteret af tredjemand. Også i denne situation bør patientens tilkendegivelse indføres i journalen. Eventuelle vanskeligheder med i denne situation at komme i kontakt med patienten kan begrunde udsættelse af imødekommelsen af anmodningen om aktindsigt, jf. punkt 7.2 nedenfor. Der skal dog under alle omstændigheder gives et svar til tredjemand inden for 7 arbejdsdage, jf. lovens 38, stk. 1. Såfremt nære pårørende til f.eks. en alderdomssvækket plejehjemsbeboer, der ikke opfylder lovens krav om ikke varigt selv at kunne varetage sine interesser, jf. vejledningens punkt 5.1.2, fremsætter anmodning om aktindsigt i den pågældendes journal, bør der normalt ikke stilles krav om indhentelse af en formel fuldmagt fra plejehjemsbeboeren (eller om beskikkelse af en værge), hvis plejehjemspersonalet i øvrigt er bekendt med, at de nære pårørende gennem længere tid har varetaget den pågældendes interesser, og hvis plejehjemsbeboeren må antages at være indforstået hermed eller selv har bedt de pårørende om at bistå sig. I forbindelse med tegning af livs- eller pensionsforsikring, hvor helbredsoplysninger er af betydning, er det sædvanlig praksis, at forsikringstager ved sin underskrift på forsikringsansøgningen giver sit forsikringsselskab eller sin pensionskasse fuldmagt til aktindsigt i sin journal. Dette sker oftest i et supplement til en særlig helbredserklæring, der er udfyldt af forsikringstager, eller i en særlig helbredsattest, der er udfyldt af såvel forsikringstager som forsikringstagers læge. På tilsvarende måde gives fuldmagt til aktindsigt ved forsikringsbegivenhedens eventuelle indtræden, dvs. på skadesanmeldelsen. Denne praksis er baseret på den oplysningspligt, der efter forsikringsaftalelovens 4-6 og 22 påhviler en forsikringstager. En arbejdsgiver må ikke anmode om eller modtage og gøre brug af fuldmagt til indhentning af helbredsoplysninger, jf. 11, stk. 3, i lov om brug af helbredsoplysninger m.v. på arbejdsmarkedet. 6. Fremgangsmåde ved anmodning om aktindsigt

6 Der stilles ikke formkrav i forbindelse med anmodning om aktindsigt. Anmodningen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt, herunder elektronisk, over for den pågældende sundhedsperson eller det sygehus m.v., som har ansvaret for journalen. Fremsættes anmodningen over for et offentligt sygehus m.v., vil sygehuset være forpligtet til at videresende anmodningen til den korrekte modtager, jf. forvaltningslovens 7, stk. 2. Hvis patienten har givet fuldmagt til, at tredjemand kan få aktindsigt i patientens journal eller dele heraf, skal fuldmagten være underskrevet, eventuelt digitalt. Ved personlig henvendelse skal den, der anmoder om aktindsigt, dog afkræves legitimation, medmindre sundhedspersonen eller sygehuset m.v. på forhånd kender den pågældendes identitet. 7. Hvordan gives aktindsigt? Når en anmodning om aktindsigt er fremsat, skal den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., snarest tage stilling til anmodningen. En anmodning om aktindsigt skal færdigbehandles inden 7 arbejdsdage efter modtagelsen af anmodningen, medmindre dette på grund af f.eks. sagens omfang eller kompleksitet undtagelsesvis ikke er muligt. Den, der har anmodet om aktindsigt, skal i givet fald underrettes om grunden til fristoverskridelsen og om, hvornår anmodningen kan forventes færdigbehandlet, jf. lovens 38, stk. 1, 2. og 3. pkt Retten til indsigt i lovens 37, stk. 1, 2. pkt. Mens lovens 37, stk. 1, 1. pkt., vedrører retten til aktindsigt, vedrører bestemmelsens 2. pkt. patientens indsigtsret. I medfør af bestemmelsens 2. pkt., har patienten endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om følgende: 1) hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v., 2) formålet med behandlingen heraf, 3) kategorierne af modtagere af oplysningerne og 4) tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer. Ved begrebet»behandling«i denne bestemmelse forstås - ligesom i direktiv nr. 65/46 EF om behandling af personoplysninger m.v. og lov om behandling af personoplysninger - enhver operation eller række af operationer med eller uden brug af elektronisk databehandling, som oplysninger gøres til genstand for. Omfattet af begrebet behandling er enhver håndtering af oplysninger. Det dækker således bl.a. over indsamling, registrering, systematisering, opbevaring, tilpasning eller ændring, selektion, søgning, brug, videregivelse ved transmission, formidling eller enhver anden overladelse, sammenstilling eller samkøring samt blokering, sletning eller tilintetgørelse. Finder blot en af de nævnte former for håndtering af oplysninger sted, vil der være tale om behandling i bestemmelsens forstand. Hvis der således behandles oplysninger om en patients helbredsforhold i en patientjournal m.v., skal der på en let forståelig måde gives den pågældende meddelelse om ovennævnte fire forhold, mundtligt eller skriftligt. Efter nr. 1 skal patienten have meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. Endvidere skal der efter nr. 2 gives meddelelse om formålet med behandlingen. Heri ligger ikke en forpligtelse for den pågældende myndighed, institution eller sundhedsperson til at meddele, hvad oplysningerne nøjagtigt vil skulle bruges til. I kravet om formålsangivelse ligger, at patienten skal have tilstrækkelig information til, at den pågældende bliver klar over, hvad der er baggrunden for, at der behandles oplysninger om den pågældende. En generel angivelse af, hvad formålet med behandlingen er, vil være tilstrækkelig. F.eks. kan der om formålet med en patientjournal henvises til autorisationslovens 21, hvorefter visse autoriserede sundhedspersoner er forpligtede til at føre patientjournaler. Af forarbejderne til bestemmelsen fremgår, at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen og plejen af patienten. Der kan ligeledes henvises til journalføringsbekendtgørelsen. Herudover skal der gives meddelelse om kategorierne af modtagere af oplysningerne, jf. nr. 3. Dette vil f.eks. være tilfældet, såfremt der er eller vil blive videregivet oplysninger fra patientjournalen, uden patientens samtykke, til andre sundhedspersoner, myndigheder, organisationer, private personer m.fl., jf. lovens 41, stk. 2, og 43, stk. 2.

7 Endelig skal der gives patienten tilgængelig information om, hvor de oplysninger, der behandles, stammer fra, jf. nr. 4. Denne pligt gælder kun, hvis der foreligger oplysning herom. Det påhviler således ikke sundhedspersonen efter denne bestemmelse selvstændigt at tilvejebringe oplysning herom. Typisk vil oplysninger indeholdt i en patientjournal stamme fra patienten selv, eventuelle pårørende, samt fra foretagne undersøgelser, behandlinger m.v. foretaget på et sygehus, på et laboratorium, hos en speciallæge eller en alment praktiserende læge m.v. Det vil oftest af oplysningerne direkte fremgå, hvorfra de stammer Gennemførelse af aktindsigten m.v. Afgørelsen træffes af den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalen m.v., jf. lovens 38, stk. 1. En anmodning om aktindsigt skal som altovervejende hovedregel imødekommes. Kun hvis betingelserne i sundhedslovens 37, stk. 2 eller 3, er opfyldt, kan aktindsigten begrænses eller anmodningen afslås. Se nærmere herom under punkt 8. I tilfælde af, at der kun kan gives delvis aktindsigt, som følge af lovens 37, stk. 2 eller 3, kan den pågældende sundhedsperson formidle aktindsigten ved at referere journalen for patienten med udeladelse af de oplysninger, der undtages fra aktindsigten. Hvis patienten herefter anmoder om fuld aktindsigt i form af kopi eller udskrift, må sundhedspersonen meddele patienten, at anmodningen ikke kan imødekommes som ønsket, men at der kan udleveres kopi eller udskrift af dele af journalen. Patienten skal, når der gives delvis aktindsigt, i almindelighed gøres bekendt med, at der er dele af journalen, der er udeladt. Kun i de tilfælde, hvor der er grund til at antage, at det vil være til alvorlig skade for patienten at få kendskab til, at oplysninger tilbageholdes, kan sundhedspersonen undlade at give patienten oplysning om tilbageholdelsen. Det bør da noteres i patientens journal, hvilke oplysninger der ikke er givet aktindsigt i, og med hvilken begrundelse. En sådan journalpåtegning kan også undtages fra aktindsigt. Hvor patienten skal meddeles aktindsigt, skal der tages stilling til, om aktindsigten meddeles elektronisk, eller ved at patienten får adgang til at gennemse journalen på behandlingsstedet eller ved at få udleveret en afskrift eller kopi af journalen, jf. lovens 38, stk. 2. Aktindsigten skal gives i den form, som den, der har fremsat anmodningen, ønsker. Dette gælder dog ikke, hvis det er umuligt eller meget vanskeligt, eller der foreligger tungtvejende modhensyn. Hvis patienten anmoder om fotokopi eller udskrift af journalen, eventuelt i uddrag, skal anmodningen normalt imødekommes, medmindre helt særlige forhold gør sig gældende. Helt særlige forhold kan f.eks. være dokumenternes antal, karakter eller form. Afslag på udlevering af kopi på grund af antallet af dokumenter vil dog normalt kun kunne gives, hvis antallet er overordentligt stort. Afslag på grund af dokumenternes form vil normalt kun kunne gives, hvis det er umuligt eller i hvert fald meget vanskeligt eller bekosteligt at få fremstillet kopi af særlige aktstykker som f.eks. prøver, modeller, lydbånd, røntgenbilleder eller lignende. Uanset patientens tilkendegivelse bør aktindsigt kun gives elektronisk, hvis det kan ske på en måde, hvor der ikke er risiko for, at journaloplysninger, der indeholder følsomme personoplysninger, kommer uvedkommende personer i hænde. Journalen må således ikke fremsendes til patienten med en ukrypteret , men skal f.eks. ske ved afsendelse til modtagerens e-boks. En IT-mæssigt usikker fremsendelse af journalen kan indebære en overtrædelse af tavshedspligten, jf. sundhedslovens 40 samt en overtrædelse af 14 i bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning (sikkerhedsbekendtgørelsen). Der kan endvidere henvises til Datatilsynets vejledning nr. 37 af 2. april 2001 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning. Patienten kan ikke kræve at journalen sendes rekommanderet. Aktindsigt kan som nævnt praktisk gennemføres ved, at patienten får lejlighed til at læse journalen på stedet, medmindre patienten udtrykkeligt har anmodet om at få en kopi. Hvor journalen føres elektronisk, kan patienten få lejlighed til at læse skærmbilledet. Hvis der er grund til at antage, at patienten har behov for hjælp til at forstå oplysningerne i journalen, skal der tilbydes hjælp og vejledning. Dette kan ske ved, at sundhedspersonen i fornødent omfang gennemgår journalen med patienten. Patienten har dog ret til at afslå et tilbud om gennemgang af sin journal.

8 Såvel under indlæggelse som i forbindelse med konsultation i lægepraksis kan det være naturligt og hensigtsmæssigt, at lægen gennemgår journalen med den patient, der har ønsket aktindsigt. Denne fremgangsmåde er i overensstemmelse med princippet om lægers pligt til at vejlede og oplyse patienter om deres sygdomstilfælde og om behandlingsmulighederne, jf. lovens 16. Patienten har imidlertid altid ret til at frabede sig en sådan gennemgang af journalen. Regler om betaling for kopier m.v. er fastsat i Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 664 af 14. september 1998 om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier m.v. Se nærmere herom i vejledningens punkt Hvornår har patienten ikke ret til eller kun begrænset ret til aktindsigt? Det fremgår af lovens 37, stk. 3, at for optegnelser, der er journalført før den 1. januar 2010 kan retten til aktindsigt efter 37, stk. 1, begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser. Bestemmelsen skal forstås sådan, at der i hvert enkelt tilfælde, hvor det overvejes at begrænse adgangen til aktindsigt for optegnelser, der er journalført før den 1. januar 2010, skal foretages en konkret afvejning af på den ene side patientens interesse i at få de pågældende oplysninger og på den anden side afgørende hensyn til patienten selv. Ved afgørende hensyn til patienten selv tænkes navnlig på, om det må antages at ville være til alvorlig skade for patienten, hvis denne på det pågældende tidspunkt eller i den pågældende situation gøres bekendt med oplysningerne. Bestemmelsen forudsættes kun anvendt i ganske få tilfælde, eksempelvis hvor det drejer sig om en alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom, og der er en nærliggende risiko for, at patientens psykiske tilstand alvorligt vil lide under at blive gjort bekendt med oplysningerne. Endvidere kan det komme på tale at anvende bestemmelsen i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske lidelser, hvis der foreligger afgørende behandlingsmæssige hensyn, som taler imod at give aktindsigt. I sådanne tilfælde kan et afslag undertiden begrænses til kun at være midlertidigt, således at der f.eks. kun gives afslag på aktindsigt på det stadium i et behandlingsforløb, hvor aktindsigten skønnes at kunne være særligt belastende for patienten. Ved»afgørende hensyn til andre private interesser«, som ligeledes kan nødvendiggøre et afslag på aktindsigt, forstås f.eks. tilfælde, hvor pårørende har afgivet oplysninger til journalen uden patientens vidende, og kendskab hertil må antages at kunne være alvorligt belastende for forholdet mellem patienten og de pårørende. Der bør dog som udgangspunkt gives aktindsigt i den resterende del af journalen, medmindre andre hensyn taler herimod. Tidligere gjaldt denne begrænsning for alle optegnelser, men med ændring af sundhedsloven ved lov nr af 27. december 2009, der trådte i kraft den 1. januar 2010, fik patienter som hovedregel ubegrænset adgang til aktindsigt i egne fremtidige patientjournaler m.v. Det blev dog samtidig besluttet at fastholde den hidtidige adgang til om nødvendigt at begrænse adgangen til aktindsigt for så vidt angår optegnelser i patientjournaler m.v., som er journalført før lovens ikrafttræden den 1. januar 2010, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne fandtes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser. Baggrunden herfor var et ønske om at respektere, at journaloplysninger før lovens ikrafttræden kunne være givet af pårørende eller andre private i tillid til, at der ville være mulighed for om nødvendigt at begrænse patientens adgang til aktindsigt ud fra sådanne afgørende hensyn. Retten til aktindsigt for indehaveren af forældremyndigheden i en mindreårigs patientjournal m.v., som er beskrevet i vejledningens punkt 5.1.1, kan begrænses i det omfang indehaveren af forældremyndighedens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige. Dette fremgår af sundhedslovens 37, stk. 2. Bestemmelsen medfører, at hvor der af journalen fremgår følsomme oplysninger om f.eks. abort, behandling for kønssygdom, prævention og blodtransfusion, som kan komme den mindreårige til skade, hvis de kommer til indehaveren af forældremyndighedens kendskab, da kan adgangen til aktindsigt begrænses. Er patienten mellem 15 og 18 år, og er der grund til at antage, at det vil stride med den unges ønske, at indehaveren af forældremyndigheden får aktindsigt i journalen, bør den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalen m.v., søge dette oplyst nærmere ved at kontakte den unge. Den unges ønsker bør herefter indgå ved vurderingen af, om der er grundlag for at begrænse indehaveren af forældremyndighedens ret til aktindsigt, jf. sundhedslovens 37, stk. 2. I vurderingen skal indgå, hvor moden den unge er, og i hvor stort omfang der er behov for, at indehaveren af forældremyndigheden skal drage omsorg for den unge Adgangen til aktindsigt for indehaveren af forældremyndighed kan efter lovens 37, stk. 2, endvidere begrænses, i det omfang det er nødvendigt til beskyttelse af væsentlige hensyn til forebyggelse, efterforskning og forfølgning af lovovertrædelser samt beskyttelse af vidner eller andre i sager om strafferetlig forfølgning. Ved forebyggelse, efterforskning eller forfølgning af lovovertrædelser forstås ikke alene situationer, hvor en politimæssig efterforskning er i gang eller en straffesag er rejst, og som

9 behandlingsstedet har modtaget underretning om eller på anden måde har kendskab til. Situationer, hvor en sundhedsperson i forbindelse med behandling af den mindreårige har gjort fysiske eller psykiske fund, som kan skyldes et overgreb begået af forældremyndighedsindehaveren, og som sundhedspersonen agter at underrette eller allerede har underrettet de sociale myndigheder og/eller politiet om, vil ligeledes være omfattet. Indehaveren af forældremyndigheden bør i disse situationer ikke have adgang til at tilpasse sin forklaring til omstændigheder og oplysninger, som måtte fremgå af barnets patientjournal. Også i forbindelse med psykolog- eller psykiaterundersøgelser af en mindreårig kan der forekomme tilfælde, hvor aktindsigt bør nægtes forældrene i oplysninger, som den mindreårige er fremkommet med. Hvis adgangen til aktindsigt er begrænset i forhold til patienten selv eller til indehaveren af forældremyndigheden, vil den være begrænset i samme omfang i forhold til den, der repræsenterer patienten eller indehaveren af forældremyndigheden. I sundhedspersonens afvejning af, om aktindsigt bør begrænses helt eller delvis, bør i øvrigt den omstændighed inddrages, at det kan give anledning til ængstelse og uro hos patienten, når det undtagelsesvis findes nødvendigt at afslå eller begrænse aktindsigten. Et helt eller delvist afslag på anmodning om aktindsigt skal ledsages af en begrundelse samt klagevejledning, jf. forvaltningslovens kapitel 6 og 7. Begrundelsen kan begrænses, hvis formålet med at afslå at give fuld aktindsigt hermed ellers ville forspildes. 9. Hvordan kan der klages over afgørelser om afslag på aktindsigt? Det fremgår af 1 i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven), at der kan klages over afgørelser om aktindsigt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Dette gælder alle former for afgørelser om aktindsigt, dvs. både afgørelser, der går ud på helt eller delvist afslag på anmodning om aktindsigt, afslag på anmodning om udlevering af kopi og afgørelser vedrørende betaling for udlevering af kopi m.v. Styrelsen for Patientsikkerhed kan også behandle en klage over manglende besvarelse af en anmodning om aktindsigt inden for 7 arbejdsdage. Styrelsen tager i en sådan sag stilling til, om der er grundlag for kritik af håndteringen af patientens eller dennes repræsentants anmodning om aktindsigt. Styrelsen kan i den forbindelse også tage stilling til om patientjournalen er opbevaret i overensstemmelse med reglerne om journalføring, jf. afsnit 10. Når der er tale om offentlige behandlingssteder, kan styrelsen endvidere tage stilling til behandlingsstedets begrundelse, klagevejledning og eventuelle oversendelse til rette myndighed, jf. forvaltningslovens 7 og Styrelsen for Patientsikkerhed indhenter kopi af patientjournalen til brug for behandling af klagesagen. Såfremt Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at der burde være givet aktindsigt i patientjournalen m.v. i videre omfang end det er sket, vil det være op til den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalen m.v., at udlevere materialet til patienten. Styrelsen for Patientsikkerhed kan under klagesagens behandling efter anmodning give klageren aktindsigt i journalen i det omfang, der ikke er tale om oplysninger, der er omfattet af undtagelsesbestemmelserne i sundhedslovens 37, stk. 2 og 3. Det samme gælder, når sagen er afgjort af Styrelsen for Patientsikkerhed. Det følger af reglerne om partsaktindsigt i forvaltningsloven. Nærmeste pårørende har også adgang til at klage til Styrelsen for Patientsikkerhed over afslag på indsigt i en afdød patients journal. Dette følger af klage- og erstatningslovens 1, stk. 1. Styrelsen for Patientsikkerhed tager i en sådan sag stilling til, om der er grundlag for kritik af håndteringen af den nærmeste pårørendes ret til oplysninger efter sundhedslovens 45, 1. pkt., og efter omstændighederne om journalen eller dele heraf kunne have været udleveret til den nærmeste pårørende efter sundhedslovens 45, 2. pkt., jf. 43, stk. 2, nr. 2. Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse af klager over afslag på aktindsigt efter sundhedslovens kapitel 8, kan efter 11, stk. 3, i klage- og erstatningsloven ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Afgørelsen kan således heller ikke indbringes for sundhedsministeren. Det gælder også spørgsmål om, hvorvidt styrelsen har overholdt forvaltningsretlige regler ved sagernes afgørelse 10. Gebyr for udlevering af kopi Reglerne om gebyr er fastsat i Sundheds- og Ældreministeriets bekendtgørelse nr. 664 af 14. september 1998 om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier, der udleveres efter kapitel 4 om aktindsigt i lov om patienters retsstilling som senere er videreført i sundhedslovens kapitel 8. Der kan ikke opkræves betaling, såfremt aktindsigten gennemføres ved, at patienten foretager et opslag i elektroniske patientjournaler, idet der ikke er udgifter forbundet hermed.

10 Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger ophæves. Sundheds- og Ældreministeriet, den XXXX 2017 Ellen Trane Nørby /Trine Berner Madsen