Pissassarfimmut innersuussinermi immersuinissamut tikilluarit

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Pissassarfimmut innersuussinermi immersuinissamut tikilluarit"

Arthur Kjær
5 år siden
Visninger:

1 Pissassarfimmut innersuussinermi immersuinissamut tikilluarit Innuttaasoq Pissassarfimmi pissassarnissaanut innersuussassaq peqatigalugu sullissisup immersugassaq immersussavaa. Innersuussinissap aallartinnginnerani ukunannga peqarnissaa pingaaruteqarpoq: Pissassariarnissamut kommunimit akuersissummik peqartoqarnissaa, tassunga ilanngullugu aningaasaliisoqareersimaneq Innuttaasumit/angajoqqaatut oqartussaasumit/angajoqqaatut akisussaasumit peqataanissamut aammalu paasissutissanik paarlaasseqatigiinnissinnaanermut Pissassarfiup akuersissummik uppernarsaateqarnissaa Innuttaasup peqqinnissaqarfimmi sungiusarneqarnerata naammassineqareersimanissaa piumasaqaataavoq. Innuttaasoq pillugu paasissutissat aammalu innersuussinermut peqqutaasut tulliuttutigut immersorneqassapput. Naggasiullugu uppernarsaatit innersuussinermut attuumassutillit tamarmik kakkiunneqassapput. Sullissisoq saaffiginninnermut uppernarsaammik mailikkut allagarsiumaarpoq. Innersuussinermut apeqquteqartoqassagaluarpat, mailikkut ikkut imaluunniit oqarasuaatikkut ikkut attavigineqarsinnaavugut. Velkommen til Pissassarfiks visitationsformular Skemaet udfyldes af sagsbehandleren sammen med borgeren, der skal visiteres et forløb ved Pissassarfik. Inden visitationen påbegyndes, er det vigtigt, at der foreligger: Kommunal godkendelse til forløbet, herunder nødvendige økonomiske bevillinger Pissassarfiks samtykkeerklæring om deltagelse og udveksling af oplysninger fra borgeren/forældremyndighedsindehaver/værge Det er et krav, at borgeren har afsluttet genoptræning i sygehusvæsenet. I det følgende indtastes stamoplysninger på borgeren og årsagen til visitationen. Afslutningsvis vedhæftes alle relevante dokumenter. Sagsbehandleren modtager en kvittering pr. mail. Er der spørgsmål til visitationen, kan vi kontaktes via mail pissassarfik@nanoq.gl eller telefon

2 Innuttaasoq pillugu paasissutissat Oplysninger om borgeren Ulloq immersuiffik Dato for udfyldelse Inuup normua Cpr.nr. Najugaq Adresse i Oqaras./Oqaras. angall. Tlf./Mobil najugarisaq Hjemkommune najugarigallagaq Opholdskommune Nappaatip/nappaatit suussusersinera/-ri Diagnose/diagnoser Innuttaasoq ikorfartorteqarnissaminik pisariaqartitsiva? Har borgeren støtte i det daglige? Taamaassappat, krydsiliigit Hvis ja kryds af: Aap/Ja Naamik/Nej Angerlarsimaffimmi ikiorti / Hjemmehjælp Angerl. peqqissaasoq / Hjemmesygeplejerske Ikorfartorti / Støtteperson Alla / Andet: Sapaatip akunneranut akunnerit qassit? Hvor mange timer ugentligt? Innuttaasup Pissassarfimmiinnissaminut ingiallorteqarnissani/ikorfartorteqarnissani pisariaqartippaa? Har borgeren behov for ledsager/støtteperson ved et ophold på Pissassarfik? Taamaassappat: Inuit amerlassusii Hvis ja: Antal personer Aap/Ja Naamik/Nej Ingiallorti pillugu paasissutissat Oplysninger om ledsager Krydsileruk / Sæt X Angajoqqaatut oqartussaasoq Forældremyndighedsindehaver Angajoqqaatut akisussaatitaasoq 2

3 Værge Ilaqutaasoq sugineraa allaguk Familiemedlem angiv relationen Ikorfartorti Støtteperson Alla qanoq attuumassuteqarfigineraa allaguk Anden angiv relationen Angajoqqaajusunut/qanigisaasunut sulilluni isertitassaagaluanik annaasaqarnermut aningaasaliisoqarnikuua? Er der bevilget tabt arbejdsfortjeneste til forældre/pårørende? Aap/Ja Naamik/Nej Nedenstående oplyses om hver ledsager i i Innersuunneqartoq 18-it inorlugit ukioqarpat imaluunniit inissitaappat Hvis den henviste er under 18 år eller anbragt Kina innuttaasumut ulluinnarni isumassuisuua? Hvem yder omsorg for barnet/den unge til dagligt? Innersuussinermut peqqutaasoq aammalu pissassariarnissaanut siunertaq Visitationsårsag Innersuussinermut peqqutaasoq nassuiaatigiuk Beskriv årsagen til visitationen 3

4 Uppernarsaatit paasissutissallu attuumassutillit Sivisunerpaamik ukiunik pingasunik nutaanngissuseqassapput Relevante dokumenter og oplysninger max 3 år gamle dokumenter Uppernarsaatit *-rtallit kakkiunneqassapput. Sinneri pigineqarpata kakkiunneqassapput Dokumenter/oplysninger med * skal vedhæftes. Resten vedhæftes, såfremt de foreligger * Pissassarfiup innuttaasumit aammalu/imaluunniit angajoqqaatut oqartussaasumit/angajoqqaatut akisussaatitaasumit akuersinermut uppernarsaataa *Pissassarfiks samtykkeerklæring fra borger/forældremyndighedsindehaver/værge til deltagelse i forløbet og udveksling af relevante oplysninger om borgeren mellem andre instanser *Kommunimit iliuusissatut pilersaarut *Kommunal handleplan *Nakorsaatinik aalajangersimasumik atuineq *Regelmæssigt medicinforbrug * Ikiorsiissutit maannakkut atorneqartut *Nuværende brug af hjælpemidler *Inatsisartut peqqussutaat nr. 7, 3.november Aap/Ja Naamik/Nej 1994-imeersumit ilaatinneqarneq Aap/naamik *Er borgeren omfattet af Landstingsforordning nr. 7 af 3. november 1994 Ja/nej Paasissutissat allat attuumassuteqartut ass. nerisaqarnikkut qajassuussineq, sapigaqarneq, ilisimaneqartumik atornerluineq il.il. Andre relevante oplysninger f.eks. kosthensyn, allergi, kendt misbrug m.v. Timimik sungiusaasumit oqaaseqaat Udtalelse fra fysioterapeut Pillorissaasumit oqaaseqaat Udtalelse fra ergoterapeut Tarnip pissusiinik ilisimasalimmit oqaaseqaat Udtalelse fra psykolog Nakorsamit oqaaseqaat Udtalelse fra læge PPR-imit/MISI-mit oqaaseqaat Udtalelse fra PPR/MISI Oqaaseqaatit allat suliaqarnermut attuumassuteqartut Andre relevante faglige udtalelser Suliamik suliarinnittoq akisussaasoq Ansvarlig sagsbehandler aammalu illoqarfik/nunaqarfik og by/bygd 4

5 i (mailimut tassunga uppernarsaat nassiunneqassaaq) (kvittering sendes til denne mailadresse) Ulloq Dato Sullissisup innersuussinerup tamakkiisup nassiutinnginnerani atuaqqaarlugulu akuereqqaassavaa Sagsbehandleren skal gennemse og godkende den fulde henvisning, inden den sendes Nassiuguk Send 5

Relaterede dokumenter

Mikropuljefonden IKIOQATIGIITTA-mut qinnuteqaat. Mikropuljefonden IKIOQATIGIITTA Ansøgningsskema

TAKUUK!/ BEMÆRK! Immersuinnginnermi ilitsersuut atuaruk! Læs vejledning før udfyldelse! Mikropuljefonden IKIOQATIGIITTA-mut qinnuteqaat Mikropuljefonden IKIOQATIGIITTA Ansøgningsskema 1. Qinnuteqartoq/Ansøger