Kvalitet i overgange/ Patientsikre overgange

Transkript

1 Nyborg d. 9. januar Kvalitet i overgange/ Patientsikre overgange Fra et regionalt perspektiv

2 OECD REVIEWS OF HEALTHCARE QUALITY: DENMARK April,

3 OECD om det danske sundhedsvæsen: Danmark gør det godt, men I kan gøre det endnu bedre Danske regioner, April 2013 I lyset heraf har OECD en række anbefalinger til arbejdet med at bedre kvalitetsindsatsen i det danske sundhedsvæsen: En styrket indsats mod ulighed i sundhed, herunder en øget monitorering Øget synlighed om resultater og anvendelsen af data i kvalitetsudviklingen Modernisering af den primære sektor, herunder en bedre understøttelse af sammenhænge og koordinerende behandlingsog plejeforløb samt større synlighed i resultater 3

4 Det hele sundhedsvæsen, 2012 Regionernes vision for et helt og sammenhængende sundhedsvæsen. Almen praksis skal fortsat være indgangen til sundhedsvæsnet og skal understøttes af sygehusene i denne rolle Almen praksis er hjørnestenen i det regionale, nære sundhedstilbud til borgerne Systematisk opfølgning på sundhedsaftalerne Ledelse på tværs Ledelser på alle niveauer i både regioner og kommuner skal sikre bedre sammenhæng i patientforløbene og have fokus på det tværsektorielle samarbejde. Bedre sammenhæng vedrørende genoptræning og rehabilitering For at styrke kvaliteten af indsatserne i forhold til genoptræning og rehabilitering er det nødvendigt at sikre bedre sammenhæng mellem indsatsen på sygehuset og indsatsen i kommunen 4

5 Der er brug for et øget samarbejde og en bedre koordination så sundhedstilbuddene udføres på det niveau, som betyder, at vi får mest mulig sundhed for pengene. 1 % af borgerne i DK anvender 33% af sundhedsudgifterne 5 Der er ikke råd til at opbygge parallelle beredskaber. Der skal igangsættes konkrete forsøg med nye samarbejdsformer mellem regioner og kommuner om særligt udsatte patientgrupper

6 Sundhedsministeriet/region Syddanmark 27. februar 2014 En styrket indsats for den ældre medicinske patient Vejledning til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Som et led i Satspuljeaftalen for blev der afsat 200,4 mio. kr. til en national Handlingsplan for Den Ældre Medicinske Patient. Handlingsplanen består af 11 konkrete initiativer, der overordnet set har til formål at: Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen-) indlæggelser Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløb 6

7 De 3 sektorer har de så arbejdet for kvalitet i overgangene har de koordineret mellem patientens aktører? - eller har de arbejdet solitært i egen sektor? Praksislægen Kommunen Sygehuset 7

8 Nyborg d. 9. januar Kvalitet i overgange fra et sygehus perspektiv. 8

9 Hvad er min virkelighed? En stor medicinsk afdeling på to matrikler: Fredericia og Kolding sygehuse begge en del af Sygehus Lillebælt 89 senge, ca udskrevne ptt. i 2014, daghospital, 100 hæmodialyse ptt. Knap ambulante besøg/år incl. hæmodialyseptt. Grenspecialerne: Infektionsmedicin, geriatri, endokrinologi, lungemedicin incl. søvn, reumatologi, nefrologi og intern medicin. Samarbejder primært med Kolding, Fredericia og Middelfart kommuner, men især også Vejle, Vejen og Haderslev kommune og ind imellem Billund kommune. 9

10 10

11 Hvilke initiativer har vi så, som skal give os patientsikre overgange? Patienten først Faste møder med de lægelige praksiskoordinatorer struktureret monitorering og opfølgning af kvaliteten i henvisninger og epikriser. Samordningsfora og underudvalg velfungerende elektronisk kommunikationsredskab: Medimail SAM-BO aftalerne. En indgang til patient DMskoler via kommunens visitator. Eks. På joint venture tilgang for skolen for Middelfarts borgere Vi kan få kommunernes sundhedsafdeling til at ringe patienter op med lav egenomsorg i forhold til motivering til sundhedsfremmende tilbud. På trapperne : Optimeret fælles indsats/koordinering til den alkoholiserede patient SOF mangler at godkende handlingsplan. 11

12 Hvilke initiativer har vi så, som skal give os patientsikre overgange? Fælles medicinsk visitation i SLB incl kardiologi og neurologi Én indgang for henvendelse til akut indlæggelse 24/7 (Ulempe?: Flowmaster i akutafd. Kender ikke alle kommuners muligheder) Subakutte tider i alle spec. ambulatorier på hverdage Patientsikkert sygehus fx medicinafstemning/fmk Patient sikkert Flow undgå waste: Den rigtig ptt., i den rigtige seng, på det rigtige tidspunkt daglige tavlemøde i afsnittene: Fastsætte udskr. Dato (målet er at den tentative sættes ved 4 timers planen i akut modtageafd.) daglig fælles kapacitets konference. Talrige audits. Læringsoplæg gn. klager, UTH, postkort. 12

13 Kolding og Vejle Kommune: Fremskudt visitation på Sygehuset 4 dage af 3 timer er der en visitator tilstede => Hurtigere udskr., også muligt i weekenden Forståelse for at bringe hjælpemidler ud i weekenden Bedre dialog ml. ptt/pårørende, sygehus, Kommune og praksislægen større sikkerhed og tryghed? 13

14 Udskrivelsesprojekt med Kolding kommune og kommunens praksis koordinator: Afstemme forventningerne mellem de tre sektorer Skal afdelingen have en udskrivelseskoordinator til komplekse udskrivelser (Sverige/Holland)? Oprettelse af sygepl. delestilling mellem Kolding kommune og Kolding Sygehus. 14 Hvordan inddrages den ældres pårørende? familiesygepleje De medicinske afdelinger mødes med kommunerne både før og efter sommerferien formålet er, at hjælpe hinanden med den fælles opgave, få kendskab til hinandens muligheder og udfordringer aftale fælles indsatsområder.

15 Som sygehus forventer og ønsker vi: Kvalitet i sektorovergange Patientsikre overgange Sammenhængende patientforløb Koordineret ansvarsoverdragelse 15 Mellem: Praksislægen Sygehuset Kommunen

16 Mangler vi en 4. repræsentant i dag til denne diskussion? Patienten og pårørendes forventninger? Vejle Amts Folkeblad d. 3. jan. 15: Pårørende til 95-årig synes, hun blev behandlet uanstændigt. En enlig 95 årig kvinde blev udskrevet fra sygehuset til en juleaften med rugbrød og leverpostej. De pårørende fik oplyst, at hjemmeplejen fra kommunen ville besøge den 95 årig d. 24 dec., men det skete ikke. 16 Vi har lavet 5 interviews med ptt/pårørende

17 Når sektorovergangen går godt: Årsagen til at det fungerer godt er samarbejdet med visitatoren, hjælpen fra de pårørende, fået mere hjælp af kommunen, og at de er blevet raske i forhold til det de blev indlagt med. 17

18 Når sektorovergange går dårligt: Årsagen til at det fungerer dårligt er, at aftalen om hjælp om morgenen blev aflyst den første morgen efter udskrivelsen. Føler hele tiden man skal forhandle, om den hjælp man har fået tildelt. Kontakter i stedet pårørende, og får dem til at hjælpe. Udskrevet en fredag eftermiddag. Havde brug for hjælp til madlavning og forflytning fra seng til stol. Mandag var aftalerne om øget hjemmehjælp i stand. 18

19 Samarbejde med praksislægen i sektorovergangen: 3 ud af 5 udtaler, at de ikke har været i tvivl om deres medicin og de ændringer der måtte være foretaget. 1 var i tvivl og 1 interesserede sig ikke. 19 En ptt. blev altid kontaktet af egen læge til medicingn.gang efter udskr.

20 Konklusion på de 5 interviews Både den ældre og de pårørende ønskede en udskrivelsessamtale /status før udskrivelse så ville pårørende bedre kunne støtte op om beslutningen. 4 udtaler at de ikke fik mulighed for at fortælle personalet, hvad der skulle til for at de bedst muligt kunne klare sig derhjemme hverken til primær eller sekundær Alle 5 interviewede personer syntes, det er vigtigt at få indflydelse på planlægningen af egen udskrivelse. 3 ud af de 5 interviewede følte der havde været sammenhæng i udskrivelsen. Hovedparten af de interviewede og deres pårørende vidste godt, hvilke spørgsmål de kunne få besvaret ved hjemmeplejen og egen læge. Derimod kendte de ikke til kontaktoplysninger for sygehuset. 20

21 Den ældre patient, +65-årige vil i år 2039 udgøre ca. 24 % af den danske befolkning! 21 I 2012 frekventerede 90% af befolkningen prakt. læge. 45% af befolkningen fik behandling på sygehuset. 3% af befolkningen havde kontakt med hjemmesygeplejen

22 Så vi er på vej men vi kan blive meget bedre! Patientinddragelse: Udbredelse af Shared decision making med ptt/pårørende danske patienter (ViBIS) Patient og pårørende råd. Anvendelse af Modellen PROM (Patient reported outcome measure) i udviklingsarbejdet dertil LUP resultater 22 Forventninger til kommune og almen praksis: Undgå indlæggelser gennem forebyggelse triage/akutteam i kommunen: fx undgå væskemangel, urinvejsinfektioner udbygge samarbejdet med primær en sygepl med i vurdering inden kontakt til vagtlægerne. Fremskudt visitation Praksislægen meget mere engageret i det hele ptt. forløb/undgå indlæg.

23 Så vi er på vej men vi kan blive meget bedre! Organisatorisk/ledelse: Meget mere faglig ledelse. Meget mere tæt dialog Fælles mål. En udfordring: vores økonomimodeller/overenskomster? Dele ansættelse mellem kommune og sygehus for sygepl.? vi tester i 2015 Telemedicin. AMBU flex sygehuset er der, når der er behov mindre pakkeløsninger? Lederskab og partnerskab på tværs af sektorerne? Udskrivelseskoordinator funktion på sygehuset for de komplekse udskrivelser projekt i samarbejde med kommune og kommunens praksiskoordinator. Samarbejdsaftaler Sambo mellem de tre sektorer. Kvalitetsgennemgang af henvisninger og epikriser FMK alle anvender det. Værdistrømme for/med patienten: Fælles sprog, mål og værdier Dialog dialog dialog Husk ptt/pårørende! 23

24 Kvalitet i sektorovergange Patientsikre overgange Sammenhængende patientforløb Ansvarsoverdragelse/koordinering Praksislægen Sygehuset Kommunen 24 Hvad er målet?

25 Er der koordination mellem patientforløbets aktører? Hvad er jeres baggrund og oplevelse? Erfaringer fra egen virkelighed Hvad tænker I er god kvalitet i overgange? Hvornår lykkes patientsikre overgange mellem sektorerne hos jer, og hvordan får I det til at lykkes hver gang? 25