Pakkeforløb. Kortlægning af pakkeforløbsbehandling i Region H Psykiatri. Kompetencecenter for Psykoterapi November 2016

Transkript

1 Pakkeforløb Kortlægning af pakkeforløbsbehandling i Region H Psykiatri 1 Kompetencecenter for Psykoterapi November 2016

2 Indledning Pakkeforløb som standardiseret behandling blev i 2010 udviklet og indført i Region Hovedstadens Psykiatri (RHP). Senere blev konceptet videreført i revideret form i alle danske regioner og står nu over for en yderligere revidering. Spørgsmålet er om den standardiserede ramme for behandling også har resulteret i ensartede behandlingstilbud? Dette spørgsmål er interessant at få belyst på alle niveauer i behandlingspsykiatrien patienter, behandlere, afsnitsledere, centerledelser og direktion. Kompetencecenter for Psykoterapi (KFP) i RHP er også interesseret i at kende svaret på dette spørgsmål, idet forskelligheden i udmøntningen kan tjene til inspiration for fremtidig behandlingsudvikling. I foråret 2016 indgik direktionen i RHP aftale med KFP om at gennemføre en kortlægning af pakkeforløbene i RHP. Denne rapport er resultatet af dette arbejde og indeholder et historisk tilbageblik, en beskrivelse af pakkekonceptet og dets målsætning, en gennemgang af hvordan opgaven blev løst og en indføring i kortlægningens fund. Her præsenteres data for hver enkelt pakkeforløb efterfulgt af en analyse af resultaterne. Afslutningsvis trækkes de væsentligste fund og perspektiver frem. Det er værd at huske på, at der er tale om et øjebliksbillede, idet der løbende foretages justeringer af pakkeforløbene. Men vi håber, at rapporten kan bidrage til at kvalificere den fortsatte dialog om pakkernes rammer, indehold og udmøntning i RHP. Tusind tak til vores samarbejdspartnere på de adspurgte psykiatriske centre for velvillighed og tålmodighed over for vores insisterende spørgsmål. En særlig tak til Uffe Keldsen for hjælp til organisering af data på en for os overskuelig og anvendelig måde. Rapporten er udarbejdet af Kaja Muldbjerg Kruse, sygeplejerske og Mehrak Lykkeberg Salimi, psykolog samt Marianne Lau, overlæge. God læselyst. Kompetencecenter for Psykoterapi PC Stolpegård November

3 Indholdsfortegnelse Indledning... 2 Resumé... 5 De nationale pakkeforløb... 6 Baggrund... 6 Definition af et pakkeforløb... 6 Ressourceforbrug... 7 Udmøntning... 7 Eksempel på ressourceramme og udmøntning... 8 Kortlægning af pakkeforløb i RHP... 8 Formål... 8 Centre i RHP... 8 Metode... 9 Indhentning af oplysninger... 9 Databearbejdning Oversigt over pakkeforløb på RHP s centre Samlet opsummering Diskussion og konklusion Opmærksomhedspunkter De forskellige pakker - ressourceforbrug og udmøntning Angst og social fobi Opsamling for pakken Angst og fobi OCD Opsamling for pakken - OCD Tilpasningsreaktion Opsamling for pakken - Tilpasningsreaktion Evasiv Personlighedsforstyrrelse Opsamling for pakken Evasiv personlighedsforstyrrelse Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse Opsamling på pakken Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse Depression enkelt episode Periodisk depression

4 Opsamling på pakkerne - Depression Spiseforstyrrelser Opsamling på pakkerne - Spiseforstyrrelser Bipolar affektiv sindslidelse Opsamling på pakken Bipolær affektiv lidelse PTSD Senfølger efter seksuelle overgreb i barndommen (SOB behandling) Opsamling på pakken - PTSD

5 Resumé Psykiatriske pakkeforløb blev i 2010 udviklet og indført i Region Hovedstadens Psykiatri (RHP). I 2013 blev disse bearbejdet og omsat til fælles pakkeforløb for alle de 5 regioner, og pakkeforløbene står nu over for en revidering ud fra indhentede erfaringer. Hensigten med pakkeforløbene er at skabe standardiserede rammer for behandlingen, og dermed imødegå den tidligere rejste kritik af utilsigtede og ikke fagligt begrundede variationer i behandlingsindsatsen både i og på tværs af de enkelte regioner. Denne rapport om udmøntning af pakkeforløb i RHP er et bidrag til at give svar på, om pakkeforløbene også i praksis har resulteret i ensartede behandlingstilbud. Den gennemførte kortlægning giver et overblik over på hvilke centre og hvordan de enkelte pakkeforløb udmøntes. I rapporten konkluderes at: Pakkeforløbene udmøntes noget forskelligt på RHPs centre, både ift. anvendte ressourcer og det kliniske indhold De pakkeforløb, der er mest ensartede, er de korte pakkeforløb, primært for angstlidelserne. Men også ressourceforbruget for depressionspakkerne er relativt ens, hvorimod der her er flere indholdsmæssige variationer. De øvrige pakkeforløb tegner ikke umiddelbart noget ensartet billede Gruppebaseret behandling er typisk baseret på manualer udarbejdet i RHP regi med inspiration fra internationale manualer. De individuelle forløb er som regel ikke manualiseret Der er stor variation bl.a. ift. timer anvendt til udredning/-introduktion før opstart af gruppebehandling, ift. tilbudte lægesamtaler samt ift. KRAM samtaler Ofte ses i et center, at bestemte behandlingselementer tilbydes på tværs af diagnosegrupper Pårørendeinddragelse sker forskelligt på tværs af centre og bestemmes i nogen grad af behandlingskulturen på de enkelte centre Snitfladen mellem hoved- og regionsfunktion er uklar for det center hvor regionsfunktionen er placeret Kortlægningen siger ikke noget om årsager og baggrunde for den lokale kliniske udmøntning af pakkerne, herunder vurderinger vedr. behandlingseffekt I pakkeforløbene er der indlejret en tilsigtet variation, idet der lægges vægt på, at pakkeforløbet for den enkelte patient tilrettelægges fleksibelt, og at det konkrete indhold aftales mellem behandler og patient. Med rapporten påvises, at andre faktorer er i spil i forhold til variationer i behandlingstilbuddene på tværs af de psykiatriske centre. Endvidere anføres en række udfordringer/begrænsninger i forhold til den anvendte metode. Rapporten kan kvalificere drøftelser omkring udmøntning af pakkeforløb og giver inspiration til samarbejdsprojekter og kompetenceudvikling for medarbejdere i RHP. Herudover kan rapporten anvendes i forbindelse med udvikling af nye pakkeforløb og revidering af de eksisterende. 5

6 De nationale pakkeforløb Baggrund Danske Regioners rapport "Benchmarking af psykiatrien" 1 fra januar 2011 afdækker store og uforklarlige forskelle inden for psykiatrien på tværs af landet. Dels viser den store diagnostiske forskelle, dels en betydelig variation i ressourceforbruget. Hertil kommer, at organiseringen og fordelingen af sengepsykiatri og ambulant behandling er meget forskellig. På baggrund af benchmarkingrapporten blev det på Psykiatritopmødet i foråret 2011 besluttet at igangsætte et kvalitetsudviklingsprojekt om højere kvalitet i psykiatrien. Til dette blev der udarbejdet en rapport; "Højere kvalitet i psykiatrien". Rapporten sammenfatter anbefalingerne fra topmødet i fem målsætninger med henblik på at højne kvaliteten i den behandlingsindsats, som udgår fra psykiatrien. De 5 målsætninger er: 1. At blive bedre til at stille den korrekte diagnose 2. Organisere udredning og behandling mere effektivt 3. Sikre en standardiseret behandling af høj kvalitet 4. Øge middellevetiden for mennesker med psykisk sygdom 5. Måle på kvaliteten. I 2010 blev pakkeforløbene introduceret i psykiatrien for en række ikke-psykotiske lidelser. Der er siden udarbejdet yderligere pakkeforløb til i alt ti diagnoser i voksenpsykiatrien på det ikkepsykotiske område. Pakkeforløbene svarer til hovedfunktionsbehandling i alle fem regioner. Pakkeforløbsidéen bygger på et ønske om harmonisering og ensartethed af tilbuddene til patienterne og en ambition om at hæve kvaliteten både nationalt og regionalt. De nationale pakkeforløb var klar til brug den 1. januar Det var en del af implementeringsplanen, at pakkeforløbene hvert andet år skulle revideres fagligt. Regionerne har løbende drøftet forskellige forslag til tilpasning af pakkeforløbene og besluttet at udskyde en række af disse til en samlet revision i I juni 2016 blev det første skridt taget på endagsseminaret Kvalitet i psykiatrien og pakkeforløb 2. Definition af et pakkeforløb Således definerer de danske regioner et pakkeforløb: Et standardforløb for behandlingen af en bestemt diagnose. Et pakkeforløb beskriver de kliniske handlinger, der er forbundet med behandlingen, og hvordan behandlingen er tilrettelagt. Et pakkeforløb er inddelt i de trin, behandlingen består af. Disse trin er tilrettelagt således, at både tidsforbrug og indhold er defineret på forhånd. Det gør det lettere at planlægge behandlingen på forhånd og at koordinere patientforløbene, da omfanget er kendt på forhånd. Målet er at sikre, at patienterne oplever velkoordinerede forløb uden unødig ventetid mellem de kliniske handlinger 3. Pakkeforløbene retter sig mod patienter, der behandles på hovedfunktionsniveau. De er baseret på foreliggende referenceprogrammer og kliniske retningslinjer, hvis sådanne foreligger (se nedenstående oversigt). Pakkeforløbene søger at sikre, at patienter med samme diagnose, modtager et ensartet behandlingstilbud, uanset hvor de bliver behandlet i de fem regioner, og således også inden for RHP

7 I nedenstående tabel gives en oversigt over de ti pakker og et eventuelt dansk referenceprogram eller Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) 4 knyttet til hver pakke. Pakkeforløb Bipolar affektiv sindslidelse PTSD Spiseforstyrrelser Periodisk depression Ja (2016) Depressiv enkeltepisode Ja (2016) Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse Ja (2015) Evasiv personlighedsforstyrrelse Tilpasningsreaktion OCD Angst og socialfobi NKR/Referenceprogram Ja (2014, kun farmakologisk) Nej Ja (2015 for bulimi. Anoreksi, under udarbejdelse) Nej Nej Ja (2016) Ja (2007) I indledningen til pakkeforløbsbeskrivelserne er det anført, at de både retter sig mod patienter, pårørende og sundhedsfagligt personale. For patienter og pårørende er pakkerne et vigtigt værktøj til at afstemme forventninger det forløb, man skal igennem 5. Pakkeforløbene er samtidig et sundhedsfagligt og ledelsesmæssigt værktøj, der skal understøtte planlægningen af det daglige kliniske arbejde. Ressourceforbrug Beskrivelsen af pakkeforløbene angiver et samlet øvre antal ressourcetimer per behandling, og udgør derfor den ramme, inden for hvilken behandlingen kan udmøntes. Det svarer til de ressourcetimer behandlerne kan afsætte til direkte kontakttid med patient, pårørende og samarbejdspartner. Sekretærtid og forberedelse med videre ligger uden for pakkeforløbets tidsangivelse. 6 Udmøntning I indledningen til pakkebeskrivelsen anbefales det, at patient og behandler sammen initalt tilrettelægger patientforløbet, således at behandlingen individualiseres inden for den afsatte ramme. Dette lægger op til, at behandlingsstedet kan skabe en vis variation i behandlingstilbuddet inden for de givne rammer. Langt de fleste patienter indgår i gruppeterapi, men dette kan eksempelvis erstattes af individuel terapi, hvis det er det optimale. En anden mulighed kunne være, at tiden til psykoedukation øges, mens den sundhedsmæssige støtte og vejledning mindskes. Det vil ikke for alle patienter være relevant at følge pakkeforløbet i hele dets længde. Pakkeforløb er som hovedregel afsluttede forløb. Eventuel efterbehandling, rehabilitering og støtte ventes at foregå hos egen læge, speciallæge eller relevant instans i kommunen. 4 Sundhedsstyrelsen;

8 Eksempel på ressourceramme og udmøntning Vi vil give et enkelt fiktivt eksempel på sammenhæng mellem ressourceramme og patientens konkrete behandlingstid, for at tydeliggøre hvad det er, der menes med ovenstående. Lad os antage at der er afsat 16 ressourcetimer til behandling i et pakkeforløb. Som det fremgår af nedenstående eksempel vil en patient med udelukkende individuelle kontakter alt i alt have 16 timers kontakttid (behandlingstid), mens en patient, der indgår i de anførte forskellige gruppesammenhænge, alt i alt tilbydes 49,5 samlet kontakttid. EKSEMPEL PÅ UDMØNTNING INDIVIDUELT OG I GRUPPE Ressource ramme timer: Individuel udmøntning timer Gruppe udmøntning timer Specificering af gruppen Antal patienter Antal behandlere Indledende samtale & KRAM og somatisk sygdom Psykoterapi Psykofarmakologi Psykoedukation Pårørende 1,5 1, Tilbagefaldsforebyggelse Afsluttende samtale 1,5 1 1, Samlet ressourceforbrug Samlet kontakt tid 16 49,5 Ressourceudregning for gruppe: 2 + (32*2/8) (8*1/8) + (4*6/16) + 1,5 + 1 = Kortlægning af pakkeforløb i RHP Formål Formålet med opgaven er, så praksisnært som muligt, at få kortlagt, på hvilke måder pakkeforløbsrammen udmøntes på RHP s psykiatriske centre, og hvordan ressourcerne i de forskellige udmøntninger modsvarer den i pakkeforløbene angivne ressourceramme. Endvidere undersøger vi, hvorvidt udmøntningerne er baseret på kliniske retningslinjer; enten nationale eller internationale og om og hvilke manualiserede koncepter, der anvendes. Centre i RHP Center Psykiatrisk Center Amager: Psykiatrisk Center Ballerup: Psykiatrisk Center Frederiksberg: Psykiatrisk Center Glostrup: Psykiatrisk Center København: Psykiatrisk Center Nordsjælland: Psykiatrisk Center Sankt Hans: Psykoterapeutisk Center Stolpegård: Forkortelse PC A PC B PC F PC G PC K PC N PC SH PC S 8

9 Metode Indhentning af oplysninger Vi har udarbejdet to skemaer gældende for alle pakkerne: Ét til individuel behandling og ét til gruppebehandling/kombinationsbehandling. Skemaer er opbygget med udgangspunkt i de af Danske Regioner definerede pakkebeskrivelser. Der er kun få behandlingselementer i de enkelte pakker, der skiller sig ud fra hinanden. Det drejer sig f.eks. om psykoterapi, som ikke indgår i pakken for bipolare lidelser, og om psykoedukation, der ikke indgår i pakken for depressionsbehandling. Ellers går de fleste elementer igen i de forskellige pakkeforløbsbeskrivelser. Der blev tilføjet ekstra felter i skemaerne for at give mulighed for at beskrive den kliniske variation og brug af forskellige elementer i behandlingen (f.eks. BAT grupper) med den intention at afspejle den kliniske virkelighed, som udfolder sig på de forskellige centre. Desuden bad vi centrene vurdere, hvor stor en andel af den samlede målgruppe, der deltog i de forskellige behandlingselementer. Vurderinger har dog medført særlige udfordringer, da det kan skabe forvirring ift. beregning af max tilbud, et gennemsnitligt tilbud og det reelle ressourceforbrug. 7 Skemaerne blev sendt ud til de centre i RHP, der tilsammen udgør pakkeforløbsorganisationen (alle centre bortset fra PC Bornholm). Ved mangelfulde svar blev de respektive centre kontaktet pr. mail, telefon eller ved besøg. Af tidsmæssige årsager var det ikke muligt at gennemgå alle data med respondenterne med henblik på validering af data. Tallene er derfor vejledende. Begreber I nedenstående uddyber vi en række udvalgte begreber, der går igen i de fleste pakkebeskrivelser med udgangspunkt i Danske regioners 8 gennemgang: Psykofarmakologi: o Medicinopfølgning/evt. justering, monitorering af bivirkninger o Monitorering af tilstand og behandling generelt o Behandlingskoordinering Sammenhæng: o Kontakt til alment praktiserende læge for at sikre eventuel fortsat behandling i primær sektor o Kontakt til kommune for at sikre, at eventuel hjælp efter serviceloven vurderes samt eventuel uddannelses- og beskæftigelsesindsats. Behandling af komplicerede for hold: (Gælder kun for PTSD og Belastningsreaktionspakkerne) o Stress management, social færdighedstræning, misbrug, mv. Opfølgning efter afslutning (gælder kun PTSD pakken) o Individuel opfølgende samtale 6-9 måneder efter afslutning 7 Mange centre har haft svært ved svare på hvor stor procentdel, der benytter sig af de forskellige tilbud - særlig ift. sekundær terapi i form af temagrupper, da de ofte tilbydes på tværs af andre diagnose grupper

10 Psykometri: Er ikke beskrevet i pakkeforløbsbeskrivelsen og må formodes at skulle forstås som kvantificering af mentale egenskaber, symptomer og tilstande hos patienten. Databearbejdning Vi har valgt for hver pakke at lave et oversigtskema over det beregnede ressourceforbrug, hvis psykoterapien udmøntes som gruppeterapi. I skemaerne ses dels et maximalt ressourceforbrug, dels i et gennemsnitligt ressourceforbrug, udregnet på baggrund af de oplysninger centrene gav. Maximalt ressourceforbrug: Er udtryk for det ressourceforbrug, der vil komme i anvendelse, hvis alle delelementerne udmøntes; med andre ord: summen af ressourceforbruget for alle delelementer i en given pakkeudmøntning. Gennemsnitligt ressourceforbrug: Er udtryk for de behandlingselementer, som alle patienter i en given pakke deltager i. Dertil er der behandlingselementer, som en mindre procentdel deltager i. Når disse forhold tages i betragtning i udregningen, fremkommer det gennemsnitlige ressourceforbrug. I de små pakker, så som angst, OCD og depression, vil det maximale og det gennemsnitlige ressourceforbrug ofte ligge tæt op ad hinanden, mens der forekommer større variation i de store pakker, så som personlighedsforstyrrelsespakkerne. I sidstnævnte er der derfor øget mulighed for udmøntning med bred diversitet, dvs. at den enkelte patient kan tilbydes et mere individualiseret tilrettelagt behandlingsforløb, og dermed kun deltager i de del-elementer, der skønnes relevante. I de tilfælde, hvor det ikke har været muligt for behandlingsstedet at angive, hvor stor en andel/ procentdel af den samlede diagnosegruppe der modtager et bestemt element i pakken, er der lavet to udregninger: Dels en udregning, som går ud fra at alle (100 %) modtager tilbuddet, og dels en udregning, hvor ingen (0 %) modtager tilbuddet. På grund af denne usikkerhed, vil det vurderede ressourceforbrug lægge sig inden for det i skemaerne angivne interval. Tilbagemeldinger,s hvor flere del-elementer ikke er andelsvurderet, resulterer således i et bredt interval. Enkelte behandlingssteder har angivet, at delelementer i pakken tilbydes ad hoc, hvorfor det ikke har været muligt at udregne en konkret værdi, hvilket fremgår af oversigten. Præsentation Tre tabeller vil være gennemgående i rapportens detaljerede resultatafsnit. Tabel 1. Pakkebeskrivelse og centeroversigt Beskrivelsen af pakken, som den er defineret af Danske Regioner, samt ressourceramme til de kliniske handlinger. Oversigt over de centre, der på kortlægningstidspunktet har den specifikke pakke. Tabel 2. Ressourceforbrug Ressourceforbrug ved summen af alle delelementer i pakkeudmøntningen beregnet i timer. Gennemsnitligt ressourceforbrug pr. patient beregnet i timer. 10

11 Tabel 3. Udmøntning af pakken i gruppe: Gruppebehandling i skemaform. Her er de forskellige udmøntninger af gruppekoncepter beskrevet for hvert center. Bemærk at samme center kan have op til flere koncepter/udmøntninger for hver pakke. Individuel udmøntning Individuel udmøntning/behandling vil for de centre, der tilbyder individuelle forløb være beskrevet i tekstform under skemaet vedr. gruppeudmøntningen på det pågældende center. Kliniske retningslinjer og manualer Det vil for hver gruppe- og individuel udmøntning fremgå, hvorvidt den specifikke udmøntning er baseret på eller inspireret af NKR eller andre referenceprogrammer, enten nationale eller internationale, og om udmøntningen er manualiseret og i hvilket regi. Opsummering Efter hver pakkekortlægning forefindes en opsummering over ressourceforbrug og nogle reflektioner over fælles temaer inden for for de forskellige udmøntninger. 11

12 Oversigt over pakkeforløb på RHP s centre De ti behandlingspakker er, ifølge RHP, aktuelt fordelt på følgende måde imellem centrene: Pakker Centre Pakker Centre Angst og Social fobi PC Frederiksberg PC Glostrup PC København PC Sankt Hans PC Stolpegård PC Nordsjælland Depressiv enkeltepisode PC Amager PC Ballerup PC Frederiksberg PC Glostrup PC København PC Nordsjælland PC Sankt Hans OCD PC Frederiksberg PC København PC Sankt Hans PC Stolpegård Periodisk depression PC Amager PC Ballerup PC Frederiksberg PC Glostrup PC København PC Nordsjælland PC Sankt Hans Tilpasningsreaktion PC Ballerup PC Glostrup PC København PC Nordsjælland PC Sankt Hans PC Stolpegård Emotionel ustabil Personlighedsforstyrrelse PC Amager PC Ballerup PC Frederiksberg PC Glostrup PC København PC Nordsjælland PC Sankt Hans PC Stolpegråd Evasiv personlighedsforstyrrelse PC Amager PC Ballerup PC Frederiksberg PC Glostrup PC København PC Nordsjælland PC Sankt Hans PC Stolpegård PTSD PC Ballerup PC Glostrup PC København PC Nordsjælland PC Sankt Hans PC Stolpegård Spiseforstyrrelser PC Stolpegård Bipolar affektiv sindslidelse PC Ballerup PC Glostrup PC København PC Nordsjælland 12

13 Samlet opsummering Nedenfor har vi samlet de delkonklusioner, der ses efter hver af de pakkeforløbsbeskrivelser, der indgår i kortlægningen. Helt overordnet kan det konkluderes, at langt størsteparten af pakkeforløbene udmøntes som gruppebaseret behandling. Opsamling for pakken Angst og fobi Ressourceforbrug: Pakken er berammet til 15 timer. Pakken udmøntes med forholdsvis stor variation i ressourceforbruget, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i et gruppeforløb: Mindste tilbud udmøntes med ca. 53 % af pakkens ressourceramme (7 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 120 % af pakkens ressourceramme (3 timer mere end pakkens ramme). 3 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 3 centre tilbyder mindre end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Det ser ud til at ptt. med angst og social fobi samt OCD typisk behandles i fællesdiagnostiske grupper. Det fremgår ikke hvorvidt denne sammenlægning er baseret på en faglig begrundelse, målgruppens størrelse eller kapacitet. En anden mulighed er, at udmøntningen er enslydende og derfor beskrevet i samme skema, men at der alligevel er tale om monodiagnostiske behandlingsgrupper. Et enkelt center har afsat 1 session til psykometri. Det fremgår ikke om andre centre har inkluderet dette som en del af behandlingen uden at udspecificere det. Det samme gælder sammenhæng/netværksmøder, hvor 2 ud af 6 centre har en selvstændig beskrivelse af indsatsen. Over halvdelen af centrene har ligeledes et individuelt udmøntning af pakken. Referenceramme angives, og de fleste centre har baseret deres behandling på enten NKR eller NICE guidelines. Alle centre har manualiset deres gruppebehandling. Opsamling for pakken - OCD Ressourceforbrug: Pakken er berammet til 15 timer. Den udmøntes med forholdsvis stor variation i ressourceforbruget, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i gruppeforløb: Mindste tilbud udmøntes med ca. 66 % af pakkens ressourceramme (5 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 113 % af pakkens ressourceramme (2 timer mere end pakkens ramme). 2 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 2 centre tilbyder mindre end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Det ser ud til at ptt. med angst og social fobi samt OCD typisk behandles i fællesdiagnostiske 13

14 grupper. Det fremgår ikke, hvorvidt denne sammenlægning er baseret på en faglig begrundelse, målgruppens størrelse eller kapacitet. En anden mulighed er, at udmøntningen er enslydende og derfor beskrevet i samme skema, men at der alligevel er tale om monodiagnostiske behandlingsgrupper. Af samme grund står det ikke klart hvorvidt de individuelle udmøntninger, der tilbydes patienterne i angst- og fobipakken også gælder for OCD patienterne. Alle centre følger NKR og halvdelen har manualiseret gruppebehandlingen. Opsamling for pakken - Tilpasningsreaktion Ressource forbrug: Pakken er berammet til 26 timer. Pakken udmøntes for alle centres vedkommende med et betydelig mindre behandlingstilbud end svarende til pakkens ressourceramme, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i gruppetilbud: Mindste tilbud udmøntes med ca. 53 % af pakkens ressourceramme (12 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 80 % af pakkens ressourceramme (5 timer mindre end pakkens ramme). 0 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 4 centre tilbyder mindre end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Flere centre behandler patienter med tilpasningsreaktion i blandede grupper, primært sammen med PTSD patienter. Særligt for tilpasningspakken gælder det, at der i pakkebeskrivelsen lægges op til behandlingselementet behandling af komplicerede forhold, hvortil der er afsat 2 timer. Det fremgår ikke, hvorvidt dette element tilbydes i behandlingen på nogen af centrene. Igen kan vi ikke afgøre, om det ligger implicit i andre delelementer i behandlingen eller, hvorvidt det ikke skønnes relevant. Det samme gør sig gældende for psykometri, sammenhæng og netværks møder, tilbagefaldsforebyggende/afsluttende samtale. Desuden beskrives et ret begrænset fokus på pårørendeinddragelse. Alle centre på nær et har individuel udmøntning af pakken. Der findes på nuværende tidspunkt intet referenceprogram eller NKR for tilpasningspakken. Halvdelen af centrene har manualiseret deres gruppebehandling. Opsamling for pakken Evasiv personlighedsforstyrrelse Ressource forbrug: Pakken er berammet til 34 timer. 14

15 Pakken udmøntes med stor variation; de fleste centre tilbyder et væsentlig mindre behandlingstilbud end svarende til den øvre ramme for pakkens ressource forbrug, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i et gruppeforløb: Mindste tilbud udmøntes med ca. 24 % af pakkens ressourceramme (26 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 135 % af pakkens ressourceramme (12 timer mere end pakkens ramme). 2 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 6 centre tilbyder mindre (lidt under halvdelen tilbyder under 50 % mindre) end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Ptt. henvist med en ængstelig evasiv problematik, behandles som oftest i blandende diagnostiske grupper, typisk i grupper med depressive, andre gange i grupper med andre PF patienter. Det fremgår ikke, hvorvidt det er baseret på en faglig begrundelse, kapacitet eller behandlingskultur. Dette forklarer muligvis den store divergens der observeres i ressourceforbruget. En anden forklaring kan være, at de centre som samtidig har regionsfunktion har en mere glidende overgang mellem hovedfunktion og regionsfunktion. En tredje forklaring kan være, at behandlingskoncepterne er faseopdelte og dermed vanskelige at lave gennemsnitsberegning på. De fleste centre beskriver ikke psykoedukation selvstændigt, ej heller psykometri. Pårørendeinddragelse får begrænset opmærksomhed ifølge indrapporteringerne. Halvdelen af centrene har en individuelt udmøntning af pakken. Der forefindes ikke et referenceprogram for ængstelig evasiv PF pakken. Alle gruppeudmøntninger på nær to er manualiserede i RHP regi. Opsamling på pakken Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse Ressourceforbrug: Pakken er berammet til 59 timer. Pakken udmøntes med stor variation. Alle centre, på nær et, udmønter pakken med et mindre behandlingstilbud end svarende til øvre ramme for pakkens ressourceforbrug, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i gruppeforløb: (OBS: udregning på PCK er beregnet ud fra maximalt ressourceforbrug, grundet manglende andels oplysninger) Mindste tilbud udmøntes med ca. 20 % af pakkens ressourceramme (39 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 106 % af pakkens ressourceramme (4 timer mere end pakkens ramme). 1 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 7 centre tilbyder mindre end pakkens ramme. 15

16 Udmøntning, generelle betragtninger: Behandlingselementet psykometri er ikke beskrevet af nogen centre i denne pakke. Ligeledes angiver over halvedelen ikke udmøntningen sammenhæng/netværksmøder. Til gengæld må vi i denne udmøntning fremhæve, at alle centre, i varieret omfang, har fokus på pårørendeinddragelse. Ca. halvdelen af centrene følger NKR og to følger internationale anbefalinger. Alle gruppeudmøntningerne er manualiserede og mange af dem i RHP regi. Opsamling på pakkerne - Depression Ressourceforbrug: Begge pakker er berammet til 18 timer. Pakkerne udmøntes med variation. Alle centre udmønter pakken med et mindre behandlingstilbud end svarende til øvre ramme for pakkens ressourceforbrug, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i gruppeforløb: Mindste tilbud udmøntes med ca. 38 % af pakkens ressourceramme (11 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 77 % af pakkens ressourceramme (4 timer mindre end pakkens ramme). 0 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 7 centre tilbyder mindre (ca. en tredjedel under 50 % mindre) end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Det kan undre, at psykoedukation ikke indgår i pakkebeskrivelsen for depression. Dette til trods angiver centrene at ca. halvdelen af udmøntningerne indbefatter psykoedukation. Delelementer som psykometri, sammenhæng/netværksmøder beskrives kun i et begrænset omfang. Fokus på pårørendeinddragelse er meget svingende. De steder, hvor der er tilbud specifikt til pårørende, er der i de fleste tilfælde en relativ lav deltagelsesprocent. Over halvdelen af centrene har desuden en individuel udmøntning af pakkerne. De fleste centre følger NKR og alle gruppeudmøntninger på nær en, er manualiseret og som regel inden for et RHP regi. Opsamling på pakkerne - Spiseforstyrrelser Ressourceforbrug: Pakken er berammet til 29 timer. Tilbuddet udmøntes med ca. 85 % af pakken (3 timer mindre end pakkens øvre ramme) beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i gruppeforløb. 16

17 Udmøntning, generelle betragtninger: Spiseforstyrrelsespakken er udmøntet på samme vis, uanset underdiagnosen anoreksi eller bulimi, dog med diverse justeringer tilpasset den specifikke diagnose. Desuden tilbydes alle, der er forældre, at deltage i Forældregruppe (lukket gruppe, 7 sessioner á 2 timer, 8 patienter, 2 terapeuter). Pakken udmøntes på et center, PC Stolpegård, som også har den centrale visitation for pakken. Opsamling på pakken Bipolær affektiv lidelse Ressourceforbrug: Pakken er berammet til 18 timer. Pakken udmøntes med mindre variation. Alle centre udmønter pakken med et mindre behandlingstilbud end svarende til øvre ramme for pakkens ressourceforbrug, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i et gruppeforløb: Mindste tilbud udmøntes med ca. 61 % af pakkens ressourceramme (7 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 75 % af pakkens ressourceramme (4 timer mindre end pakkens ramme) 0 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 3 centre tilbyder mindre end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Det er vigtigt at være opmærksom på, at der ikke er psykoterapi i pakken for Bipolar affektive sindslidelse. Et center tilbyder primær og sekundær terapi kombineret med psykoedukation, et andet center tilbyder udelukkende primær terapi, og et tredje center tilbyder alene supplerende terapi kombineret med psykoedukation. Et enkelt center har individuel udmøntning af pakken. To ud af tre centre følger NKR, ligesom de begge tilbyder manualiseret behandling. Opsamling på pakken - PTSD Ressourceforbrug: Pakken er berammet til 29 timer. Pakken udmøntes med forholdsvis stor variation i ressourceforbruget, beregnet ud fra behandlingstilbud til en gennemsnitspatient i et gruppeforløb. Flere centre udbyder PTSD-pakken i flere modeller, afhængig af traumets karakter og senfølgernes kompleksitet. Mindste tilbud udmøntes med ca. 31 % af pakkens ressourceramme (20 timer mindre end pakkens ramme). Største tilbud udmøntes med ca. 120 % af pakkens ressourceramme (6 timer mere end pakkens ramme tilbydes SOB patienter). o Voksne med senfølger efter seksuelle overgreb i barndommen(sob) visteres til specialiseret behandling på tre af RHPs centre. 3 centre tilbyder lig med/mere end pakkens ramme. 17

18 2 centre tilbyder mindre (ca. en tredjedel udmøntning under 50 %) end pakkens ramme. Udmøntning, generelle betragtninger: Ingen af de centre der udmønter PTSD pakke, gennemfører opfølgning efter afslutning, 6 til 9 måneder efter endt behandling, som anført i PTSD pakkens beskrivelse. Skemaet for PC Stolpegård tyder på at der er tale om opfølgning efter afslutning, men denne opfølgning tilbydes i op til 3 måneder efter afslutning i gruppe og ikke 6 til 9 måneder efter endt afslutning af behandlingenen. Halvdelen af centrene har en individuel udmøntning af pakken. Der findes ikke på nuværende tidspunkt NKR for PTSD pakken. Det fremgår ikke klart hvilke anbefalinger, behandlingen tager udgangspunkt i. Tre af centrene har manualiseret gruppebehandling. Patienter der tilbydes SOB behandling kan være henvist med forskellige F-aktionsdiagnoser, hyppigst PTSD eller Personlighedsforstyrrelse (PF). Det betyder, at SOB patienter behandlet under PF pakke tilbydes en ramme på op til 59 timer, mens SOB patienter behandlet under PTSD ramme tilbydes behandling i en ramme på op til 29 timer. Diskussion og konklusion Den anvendte metode I en stor del af tilbagemeldingerne er den behandling, som er præsenteret i skemaerne, suppleret med fyldige beskrivelser, som tegner et billede af behandlingstilbud med mange individuelle tilpasninger som fx samtaler ad hoc ; med andre ord en behandlingsvirkelighed som ikke enkelt kan placeres i et regneark. Dette har uden tvivl udfordret behandlerne, ligesom det har udfordret den efterfølgende databearbejdning af indrapporteringerne. Den erfaring vi har fået med direkte dialog med centrene om deres besvarelser, har givet os indtryk af, at vi med fordel kunne have benyttet struktureret interview til indsamling af data. Stort set alle centre har haft svært ved at fastsætte andelsvurderingerne, dvs. angive, hvor mange patienter der benytter sig af et givent behandlingselement som kun skønnes relevant for nogle af patienterne, eksempelvis forældregrupper og angsthåndteringsgrupper. Vi har løbende fremhævet de delelementer som ikke er besvaret i skemaerne, særligt hvis der fremkommer et mønster. Vi kan ikke vide, hvorvidt elementet ikke tilbydes eller er integreret i andre elementer i behandlingen. Pakkernes indhold og udmøntning Det er tydeligt, at der på de enkelte centre i RHP findes stor kreativitet og fleksibilitet for at løse behandlingsopgaven. Man har udnyttet den eksisterende tværfaglige viden og kapacitet mhp. at give en varieret og individuelt tilpasset behandling. Ofte ser vi, at bestemte behandlingselementer tilbydes på tværs af diagnosegrupper på et center. 18

19 Der er stor variation i antallet af timer der anvendes til udredning/introduktion før opstart af gruppebehandling, lige som der er stor variation i tilbudte lægesamtaler. Et center tilbyder konsekvent alle patienter en sundhedsfokuseret individuel KRAM-samtale i det indledende forløb, hvorimod mange ikke beskriver et specifik tilbud med fokus på KRAM til trods for at dette er udspecificeret i alle pakkebeskrivelserne. Psykoterapi indgår i alle pakkeforløb, bortset fra patienter med bi-polær sindslidelse (her tilbydes psykoedukation). Gruppebaseret behandling er det typiske, det giver flere behandlingstimer og en vis fleksibilitet i behandlingen. Der er i de fleste tilfælde udarbejdet manualer til gruppebehandling, og som regel er de udarbejdet i RHP regi med inspiration fra internationale manualer. De individuelle forløb er som oftest ikke manualiseret. Nogle centre har en bred variation af supplerende behandling, som tilbydes inden for rammerne af pakken, særligt i de lidt større pakker. Det giver den enkelte patient mulighed for sammen med behandleren at sammensætte et specifikt tilrettelagt behandlingsforløb ud fra individuelle behov. Det er naturligvis afgørende, at der er kapacitet i grupperne, så den enkelte reelt har mulighed for at vælge. Vi kan ud fra vurderingerne om hvor stor en procentdel, der deltager i et givent tilbud, ikke afgøre om det er efterspørgsel eller gruppens kapacitet der bestemmer andelen. Noget tyder på, at behandlere ikke hæfter sig ved delelementer i pakkens beskrivelse, idet der mangler specifikke oplysninger om mange delelementer. Vedrørende pårørendeinddragelse kan det se ud som om, at behandlingskulturen på de enkelte centre i nogen grad bestemmer arten af pårørendearbejdet, mere end den specifikke diagnose. Flere centre tilbyder pårørendeinddragelse, både individuelt og i større arrangementer eller møder i fler-familiegrupper. Andre centre inviterer primært til individuelle samtaler, og andre centre igen rapporter om meget lidt pårørendeinddragelse. Feltet psykofarmakologi er der næsten ingen der har svaret særskilt på. Vi formoder, at det indgår som en del af de indledende og afsluttende lægesamtaler. På samme måde er spørgsmål vedrørende sammenhæng/netværk ikke været særskilt beskrevet. Psykometri er ligeledes en integreret del af de indledende og afsluttende samtaler for de fleste centre. Flere centre, som ved siden af hovedfunktion varetager regionsfunktion beskriver, at der er en glidende overgang mellem hoved- og regionsfunktion. Opmærksomhedspunkter Denne kortlægning af pakkeforløbsbehandling i RHP viser ganske givet ikke det fulde billede af den kliniske virkelighed, men opsummerer det indrapporterede øjebliksbillede, som det så ud sommeren Vi håber imidlertid, at denne rapport vil være med til at kvalificere drøftelser omkring udmøntning af pakkeforløb, samt give inspiration til samarbejdsprojekter og kompetenceudvikling for medarbejdere i RHP. Vi håber også, at den kan bidrage til en fremtidig diskussion om, hvad der er vigtigt i forhold til det videre arbejde med udvikling af nye pakkeforløb og revidering af de eksisterende. Der er stor forskel på ressourcerammen i de forskellige behandlingspakker, fra Angst og OCDpakke på 15 timer til Personlighedsforstyrrelsespakke på 59 timer. Derved bliver det afgørende for 19

20 den enkelte patient, at der foretages en grundig anamnese og diagnosticering, så den rigtige behandling tilbydes patienten. I pakkeforløbene er der p.t. afsat meget begrænset tid til initial udredning for psykopatologi og funktionsniveau. Det er tydeligt, at pakkeforløbene udmøntes noget forskelligt på RHP s centre, det gælder både anvendte ressourcer og selve det kliniske indhold. Psykoterapi (som typisk indgår hovedbehandlingen) tilbydes imidlertid altid, hvis det er anført i pakkebeskrivelsen, mens mange af de andre delelementer tilbydes i vekslende omfang. Pakkeforløb for spiseforstyrrelser er mere ensartede. Det skyldes formentlig at al hovedfunktionsbehandling er samlet på et og samme center. Derudover er de mest ensartede de korte pakkeforløb, primært for angstlidelserne. Men også ressourceforbruget for depressionspakkerne er relativt ens, hvorimod der her er flere indholdsmæssige variationer. De øvrige pakkeforløb tegner ikke umiddelbart noget ensartet billede. Kortlægningen siger ikke noget om hvilke overvejelser, der ligger til grund for udmøntningen. Er det en faglig begrundelse, der tager afsæt i internationale eller nationale anbefalinger? Er der en lokal faglig begrundelse? Er det begrundet i en vurdering af behandlingseffekt? Eller er det kapacitetsmæssige begrænsninger, der ligger til grund for udmøntningen? Spørgsmålet er i øvrigt, om ensartethed i pakkeforløbenes udmøntning er det klinisk mest meningsfulde. Ensartethed er en del af intentionen bag pakkeforløbsbeskrivelserne, men ensartethed giver ikke i sig selv garanti for udbyttet af behandlingen. Et højt behandlingsudbytte for alle patienter må i sidste ende være målet. Der savnes således i denne kortlægning en kobling til behandlingseffekt. Endvidere kan diversitet også være særdeles velbegrundet og øge muligheden for, at den enkelte patient har en reel valgmulighed i forhold til behandlingspreference dette under forudsætning af, at evidensen for den tilbudte behandling er tilstede. Det er indlysende, at der bør være overensstemmelse mellem indholdet i pakkeforløbet og Nationale kliniske retningslinjer, hvor disse er tilgængelige. Kliniske retningslinjer (nationale, og hvis disse ikke forefindes da internationale) bør konsekvent inddrages i planlægning af pakkeforløbenes udmøntning. Manualer for den psykoterapeutiske del af behandlingen anvendes i vid udstrækning for gruppebaseret behandling, mens de stort set ikke er eksisterende for individuel behandling. Dette er en mangel. RHP s vision for den psykoterapeutiske behandling er, at den skal være evidensbaseret. Hvis dette skal fremmes yderligere kræver det, udover en større inddragelse af guidelines, at disse konkretiseres i skriftlige beskrivelser af behandlingstilbudene (manualer), således at der er en tydelig kobling mellem evidens og praksisudmøntning. Diversiteten i RHP kalder på drøftelser på mange niveauer: Klinikere imellem, mellem klinikere og ledelse og på forskellige ledelsesniveauer. Der er brug for at forstå denne kortlægning bedre, få flere nuancer på og indlede samtaler om hvad det betyder og skal betyde. På nuværende tidspunkt er hovedfunktionsbehandlingen for langt de fleste pakkeforløbs vedkommende spredt på mange centre. Ville der være noget vundet ved at samle funktionerne i større klinikker? Det er tydeligt, at der for nogle af sygdommene er usikkerhed omkring, hvilken behandling, der er bedst. Det gælder f.eks. behandling af patienter med en ængstelig evasive 20

21 personlighedsforstyrrelse, PTSD og senfølger efter seksuelle overgreb i barndommen. Hvordan addresseres disse udfordringer? Som det er nu, angiver behandlingspakkernes størrelse en maximumramme, som i langt de fleste tilfælde udmøntes med et ressourceforbrug, der er betydeligt lavere end svarende til pakkens max.ramme. Det rejser spørgsmålet, om ikke der også bør være en minimumsramme, som skal efterleves. Mange patienter, der henvises til hospitalspsykiatrien, har et lavt funktionsniveau.derfor bør det overvejes, om der ikke i fremtidens pakkeforløb skal afsættes tid til tværsektorielt arbejde. 21

22 De forskellige pakker - ressourceforbrug og udmøntning I den følgende oversigt vil gruppeudmøntning af pakkeforløb ses af oversigtskemaerne. Den individuelle udmøntning vil derimod fremgå af den efterfølgende prosatekst under skemaet. Angst og social fobi Tabel 1. Pakkebeskrivelse og centeroversigt Angst og social fobi Ressource ramme i timer Indledende samtale & 2 KRAM og somatisk sygdom Psykoterapi 6 Psykofarmakologi 1 Psykoedukation 1 Pårørende 1,5 Sammenhæng 1 Psykometri 1 Tilbagefaldsforebyggelse & 1,5 Afsluttende samtale Samlet tidsforbrug 9 15 Centre PC Frederiksberg PC Glostrup PC København PC Sankt Hans PC Stolpegård PC Nordsjælland Tabel 2. Ressourceforbrug ved udmøntning i gruppebehandling Center Ambulatorie Pakke Diagnose/subgruppe Ressourceforbrug ved summen af alle del-elementer i pakkeudmøntning, timer PCF F4 AGB01A - Socialfobi Angst og fobi Gennemsnitligt ressourceforbrug pr. patient, timer PCF F4 AGB01A - Angst og fobi Panikangst Norm GAD 15 8 PCN Psykoterapeutisk ambulatorium AGB01A - Angst og fobi PCSH KKT AGB01A - Angst og fobi PCS OAA AGB01A - Angst og fobi PCG 803a AGB01A - Angst og fobi PCK Nannasgade AGB01A - Angst og fobi Med samlet tidsforbrug menes ressourceforbrug. 22

23 Tabel 3. Gruppeudmøntning af pakkeforløb. GRUPPEUDMØNTNING: 75 % får gruppebehandling INDLEDENDE SAMTALE, KRAM OG SOMATISK SYGDOM FØRSTE SAMTALE LÆGE SAMTALE 30 1,5 100 ANDET INDIVUDUELT INTRODUKTION GRUPPE INDIVIDUEL 45 2,5 100 B BAT PSYKOFARMAKOLOGI 30 2,5 20 PSYKOEDUKATION INDIVIDUELT GRUPPE INDIVIDUELLE FAMILIE SAMTALER FLER FAMILIE MØDER INDIVIDUELT INDIVIDUELT TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE /AFSLUTTENDE SAMTALE INDIVIDUELT Kliniske retningslinjer: Sundhedsstyrelsens retningslinjer for behandling af angst og OCD. Manualiseret: Ja. Individuel udmøntning: Ikke oplyst 23

24 GRUPPEUDMØNTNING: 95 % får gruppebehandling INDLEDENDE SAMTALE, KRAM OG SOMATISK SYGDOM FØRSTE SAMTALE LÆGE SAMTALE ANDET INDIVUDUELT INTRODUKTION GRUPPE INDIVIDUEL PRAKTISK ANGST HÅNDTERING KRAM gruppe PSYKOFARMAKOLOGI PSYKOEDUKATION GRUPPE INDIVIDUELLE FAMILIE SAMTALER FLER FAMILIE MØDER INDIVIDUELT TILBAGEFALDSFOREBYGGENDE /AFSLUTTENDE SAMTALE GRUPPE BEHANDLING AF KOMPLICERENDE FORHOLD* INDIVIDUELT Kliniske retningslinjer: ikke besvaret. Manualiseret: ja, udarbejdet i RHP. *Behandling af komplicerede forhold er ikke en del af Angst & socialfobi pakken. Individuel udmøntning: Ca. 10 % af ptt. henvist til angstpakken, får tilbudt individuelt forløb over 9 sessioner a 45 minutter. Alle der går i individuel behandling deltager i en enkel gruppesessions undervisning (10 deltagere, 90 minutter, en terapeut) med fokus på KRAM. Ca. 30 % tager imod tilbud om pårørendesamtaler, ligesom ca. 30 % får op til flere samtaler med fokus på komplicerede forhold. Kliniske retningslinjer: Ikke besvaret. Manualiseret: Behandlingen er manualiseret og udarbejdet i RHP. 24

25 GRUPPEUDMØNTNING: 80 % får gruppebehandling INDLEDENDE SAMTALE, KRAM OG SOMATISK SYGDOM FØRSTE SAMTALE LÆGE SAMTALE ANDET INDIVUDUELT 45 1,0 50 INTRODUKTION GRUPPE INDIVIDUEL BAT PSYKOFARMAKOLOGI PSYKOEDUKATION GRUPPE INDIVIDUELLE FAMILIE SAMTALER FLER FAMILIE MØDER TILBAGEFALDSFOREBYGGENDE /AFSLUTTENDE SAMTALE INDIVIDUELT Kliniske retningslinjer: Ikke besvaret. Manualiseret: Ja, udarbejdet i RHP. Individuel udmøntning: Ca. 20 % af ptt. henvist med en angst eller OCD diagnose får et individuelt forløb over 9 sessioner á 45 minutter (sessionernes antal er blevet reduceret fra 12 til 9 sessioner). Pt. tilbydes sekundær terapi i form af mindfullness: 15 ptt., 45 minutter, to terapeuter, 10 sessioner i en åben gruppe. Desuden deltager 95 % af ptt. i psykoedukation i gruppe: 15 ptt. 4 sessioner, 120 minutter i en lukket gruppe. Alle får 20 minutter introduktionssamtale og indledende samtale á 100 minutter. Hvis lægen har den indledende samtale bortfalder lægesamtalen. Kliniske retningslinjer: Ikke besvaret. Manualiseret: Behandlingen er ikke manualiseret, men der arbejdes ud fra kognitiv-adfærds terapeutiske (KAT) principper. 25

26 GRUPPEUDMØNTNING: 95 % får gruppebehandling INDLEDENDE SAMTALE, KRAM OG SOMATISK SYGDOM FØRSTE SAMTALE LÆGE SAMTALE ANDET INDIVUDUELT INTRODUKTION GRUPPE INDIVIDUEL B BAT (6 PT, 1 TERAPEUT) B BAT (8 PT, 2 TERAPEUT) PSYKOFARMAKOLOGI PSYKOEDUKATION GRUPPE INDIVIDUELLE FAMILIE SAMTALER FLER FAMILIE MØDER TILBAGEFALDSFOREBYGGENDE /AFSLUTTENDE SAMTALE INDIVIDUELT Kliniske retningslinjer: Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser for voksne. Manualiseret: Ja, udarbejdet i RHP. Individuel udmøntning: Ca. 5 % af de ptt. der er henvist til angstpakken, tilbydes et individuelt forløb over 12 sessioner á 45 minutter. Alle i et individuelt forløb får tilbudt B-BAT grupper som sekundær behandling, men det er uvist hvor mange procent, der tager imod tilbuddet, som tilbydes i to versioner: Model 1: Gruppe m. 6 ptt., 90 minutter, en terapeut, 18 sessioner. Model 2: Gruppe m. 8 ptt., 90 minutter, to terapeuter, 18 sessioner. Patienterne får tilbudt 2 familie/børnesamtaler med to terapeuter á 60 min. varighed. Det er uvist hvor mange procent der tager imod tilbuddet. Kliniske retningslinjer: Behandlingen er baseret på Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Manualiseret: Ja, manualiseret i RHP regi. 26

27 GRUPPEUDMØNTNING: 80 % får gruppebehandling INDLEDENDE SAMTALE, KRAM OG SOMATISK SYGDOM FØRSTE SAMTALE LÆGE SAMTALE ANDET INDIVUDUELT INTRODUKTION GRUPPE INDIVIDUEL BAT PSYKOFARMAKOLOGI PSYKOEDUKATION INDIVIDUELT INDIVIDUELLE FAMILIE SAMTALER FLER FAMILIE MØDER TILBAGEFALDSFOREBYGGENDE /AFSLUTTENDE SAMTALE Kliniske retningslinjer: Nice guidelines. Manualiseret: Ja, udarbejdet i RHP. Individuel udmøntning: Ca. 20 % af den samlede målgruppe får et individuelt forløb, som består af 10 sessioner á 60 minutter. Ca. 5 % deltager i en BAT gruppe (9 ptt., 90 minutter, to terapeuter, 8 sessioner). Ca. 25 % får op til tre psykofarmakologiske samtaler. Desuden er der pårørendesamtaler og flerfamiliearrangementer, over 3 gange, med op til 26 ptt. og to terapeuter. Ca. 25 % modtageren enkelt session med psykometri á 45 minutter og ca. 40 % får en samtale med tilbagefaldsforebyggelse som fokus. Kliniske retningslinjer: NICE guidelines. Manualiseret: Manualen er udviklet i RHP regi. 27

28 GRUPPEUDMØNTNING: 80 % får gruppebehandling INDLEDENDE SAMTALE, KRAM OG SOMATISK SYGDOM FØRSTE SAMTALE LÆGE SAMTALE ANDET INDIVUDUELT INTRODUKTION GRUPPE INDIVIDUEL BAT PSYKOFARMAKOLOGI PSYKOEDUKATION INDIVIDUELT INDIVIDUELLE FAMILIE SAMTALER FLER FAMILIE MØDER TILBAGEFALDSFOREBYGGENDE /AFSLUTTENDE SAMTALE Kliniske retningslinjer: Nice guidelines. Manualiseret: Ja, udarbejdet i RHP. Individuel udmøntning: Ca. 20 % af den samlede målgruppe får et individuelt forløb, som består af 10 sessioner á 60 minutter. Ca. 5 % deltager i en BAT gruppe (9 ptt., 90 minutter, to terapeuter, 8 sessioner). Ca. 25 % får op til tre psykofarmakologiske samtaler. Desuden er der pårørendesamtaler og flerfamiliearrangementer, over 3 gange, med op til 26 ptt. og to terapeuter. Ca. 25 % får en enkelt session med psykometri á 45 minutter og ca. 40 % får en samtale med tilbagefaldsforebyggelse som fokus. Kliniske retningslinjer: NICE guidelines. Manualiseret: Manualen er udviklet i RHP regi 28