Perinatal mortalitet på Færøerne efter diagnose

Transkript

1 Perinatal mortalitet på Færøerne efter diagnose Landslægeembedet på Færøerne tog i 1988 initiativet til afholdelse af en konference på Færøerne i fjor med islandsk deltagelse. Baggrunden for initiativet var den kendsgerning, at Færøerne desværre gennemgående har ligget på et lidt højere niveau end Danmark, Island, Norge, Sverige og Finland, det vil sige de andre nordiske lande bortset fra Grønland, når der er tale om dødfødselshyppighed, døde pr levendefødte i første leveuge og spædbørnsdødelighed. At Island så tilmed var det land i Norden, der længe havde haft den laveste dødelighed inden for de nævnte kategorier, gjorde det ekstra relevant at få lejlighed til ved en konference på Færøerne at høre, hvorledes islændingene har båret sig ad med at opnå deres gode resultater. For at illustrere problematikken vil jeg indledningsvis vise nogle tabeller, der er fremstillet med Yearbook of Nordic Statistics 1987 som kilde. Jeg har til denne konference valgt emnet perinatal mortalitet på Færøerne 1961 til 1989 efter diagnose. Titlen er ambitiøs, og jeg vil derfor med det samme lægge vægt på, at der her kun er tale om en lille foreløbig opgørelse, som senere af mig eller andre vil blive fulgt op af en mere dybtgående, som tillige inddrager en række andre parametre ud over dem, der indgår i denne opgørelse. MATERIALE OG METODE Materialet består af oplysninger fra den færøske landslæges årsberetning for perioden 1961 til Der er tale om de oplysninger, som findes vedrørende antallet af dødfødte samt antallet af døde spædbørn for hvert enkelt år samt om de dødsårsager, der anføres for de dødfødte og døde spædbørn. Oplysningerne i landslægens årsberetning om dødsårsagerne er baseret på, hvad der har været anført på de enkelte børns dødsattester. Man har i dette arbejde således ikke haft de enkelte børns journaler medinddraget, ej heller obduktionsberetninger. Hvad angår obduktioner i øvrigt kan jeg oplyse, at sådanne kun foretoges sjældent eller yderst sjældent, inden der blev ansat en patolog ved Landssjúkrahúsið i Tórshavn sidst i 1970-erne. Vedrørende spædbørnsdødelighed fremgår det desværre ikke af de hidtidige årsberetninger fra landslægen, hvornår de enkelte dødsfald med diagnose indtraf i løbet af første leveår, men som det senere vil fremgå af tabellerne, er det som regel ikke svært at se, hvilke børn, der dør i løbet af de første levedøgn og hvilke, der dør senere i spædbørnsperioden. Ved en grundigere og mere omfattende opgørelse vil der naturligvis blive medinddraget andre parametre, specielt hvad angår præmaturitet, dødstidspunkt, moders alder, tidligere graviditeter, oplysning om obduktion, samt eventuelle indgreb i forbindelse med fødslen. I de tabeller, der nu vil blive præsenteret, er stort set samme model anvendt i alle tabellerne, idet jeg først gennemgår dødfødte i fem års perioder, bortset fra en enkelt fire års periode, i tidsrummet , og herefter stadig med samme model gennemgår spædbørnsdødeligheden i samme perioder. RESULTATER Tabel 1 viser dødfødte på Færøerne efter diagnose i 5 års perioder fra Som man vil se, har jeg inddelt diagnoserne i otte hovedgrupper. Af malformationer findes der kun én, og det drejede sig her om hydrocephalus. Isoimmunisation var der ingen tilfælde af, og som 1

2 det vil ses af de senere tabeller optræder denne diagnose yderst sjældent, og man kunne derfor nok have strøget denne diagnose som hovedgruppe. Toxæmi udgjorde knapt 10 % af dødsfaldene i denne periode, hvorimod blødning før fødslen vejer tungt med næsten en tredjedel af tilfældene. Mekanisk årsag, - i denne periode kun på grund af tilstande ved navlesnor, - forekommer kun i tre tilfælde, medens sygdom hos moderen i intet tilfælde er blevet angivet som årsag til dødfødsel i denne femårs periode. Langt den største gruppe er den med ukendt årsag, hvor der på dødsattesten kun var angivet diagnoser som asphyxia intrauterina, maceration eller lignende. Tabel 2 viser fordelingen af dødsårsager hos dødfødte i perioden 1966 til 70, og det ses, at også i denne periode er grupperne antepartum hæmorrhagi og ukendt de dominerende, tegnende sig for 70 % af samtlige døde. Tabel 3 viser dødsårsagerne for døde i perioden 1971 til 75. Man bemærker, at gruppen toxæmi stadig tegner sig for en relativ stor del, 15 % af samtlige dødsfald. I øvrigt kan man se, at antepartum hæmorrhagi og ukendt årsag stadig er fremtrædende. Tabel 4 - perioden omhandler af praktiske grunde kun fire år modsat de øvrige perioder på fem. Det bemærkes, at toxæmi som dødsårsag nu er faldet tydeligt i forhold til de forudgående perioder, ligeledes gruppen ukendt årsag. Samlet er der i denne periode sket et markant fald i antal dødfødte på Færøerne. Tabel 5 perioden viser, at der nu for første gang i en fem års periode ikke forekommer et eneste dødsfald som følge af toxæmi. Antallet med navlestrengskomplikationer er påfaldende høj i denne periode i forhold til de foregående, især når man tager i betragtning, at det samlede antal dødfødte er formindsket til 31. Gruppen med ukendt årsag udgør i denne periode kun godt 20 % mod 50 % i , ligesom gruppen antepartum hæmorrhagi er stærkt reduceret. Af tabel 6 - omhandlende perioden fremgår, at der i femårsperioden kun har figureret malformation som dødsårsag hos ét barn. Som det er fremgået af de foregående tabeller har dette tal været nogenlunde uændret, svarende til et til to tilfælde for hver femårs periode. Antepartum hæmorrhagi var der kun tre af. Til sammenligning kan vi erindre, at der i denne gruppe for perioden 1961 til 65 forekom 20 tilfælde. Tabel 7 viser en sammenfatning af samtlige seks perioder fra 1961 til og med 1989 fordelt på de samme otte hovedgrupper. Vi ser også i denne tabel, hvorledes tallet af malformationer ligger konstant, ligeledes gruppen diverse. Isoimmunisation er som helhed sjældent årsag til dødfødsel i de omtalte perioder. Det klareste fald ses i gruppen antepartum hæmorrhagi og i gruppen med ukendt årsag. Mekanisk årsag viser ikke nogen tydelig tendens. Sammenfattende kan vi sige, at der er sket en kraftig reduktion af antal dødfødte siden 1961, og at dette fald især ses fra femårsperioden 1971, - 75 og til , samt fra perioden og til Tendensen til fald findes imidlertid i samtlige nordiske lande, og som nævnt i indledningen ligger Færøerne desværre gennemgående på et lidt højere niveau end de øvrige nordiske lande. Det er svært at sige noget om, hvorvidt tilstanden er blevet ændret i løbet af de sidste par år, idet tallene for Færøerne jo er meget små, og man derfor skal regne med ret stor tilfældig statistisk variation. Det anses derfor for mest hensigtsmæssigt at vurdere udviklingen ved sammenligning af fem års perioder. Vi skal herefter se på nogle tabeller vedrørende spædbørnsdødeligheden på Færøerne efter diagnose. Oprindelig var det hensigten udelukkende at holde sig til døde i første leveuge, men dette har ikke kunnet lade sig gøre udfra landslægens årsberetninger, hvorfor man er nødt til at se på hele spædbørnsperioden, det vil sige det første leveår under et. I lighed med de andre nordiske lande er den største del af døde i første leveår dem, der dør i den første leveuge, og 2

3 af diagnoserne. der fremgår af tabellerne, kan man til en hvis grad slutte sig til, hvilke der er døde i nyfødthedsperioden. Tabel 8 viser spædbørnsdød på Færøerne efter diagnose i perioden 1961 til 65. Det ses måske af tabellen, at diagnoserne i nogle tilfælde fremstår på dansk, i andre på latin. Årsagen til dette er, at man har holdt sig konsekvent til diagnoseangivelsen i landslægens årsberetning. Det ses, at gruppen malformation udgør i alt 11, eller 14 %. Efter oplysningerne ses ingen at være døde af isoimmunisation, toxæmi, antepartum hæmorrhagi, ved mekaniske forhold eller sygdom hos moderen. Derimod er der ikke færre end 45, hvor dødsårsagen må betegnes som ukendt, eller godt 55 %. Diagnosen debilitas congenita optræder i et meget stort antal i de første 3 femårs perioder, hvorefter den forsvinder. Hvad begrebet debilitas congenita i øvrigt dækker over kan være lidt svært at udtale sig nøjere om, men dette spørgsmål vil formentlig kunne afklares ved en senere mere tilbundsgående undersøgelse, hvor man i materialet medinddrager såvel eventuelle hospitals - som læge - og jordemoderjournaler. Af tabel 9 ses, at diagnosen debilitas congenita fortsat er den langt dominerende, således at ukendt dødsårsag i perioden 1966 til 70 udgør ikke mindre end 60 %. I hovedgrupperne toxæmi, antepartum hæmorrhagi og mekaniske forhold figurerer kun ét tilfælde tilsammen med disse som dødsårsag i fem års perioden. Det forekommer nærliggende at antage, at i hvert fald nogle dødsfald med ukendt årsag kunne henføres til en af disse hovedgrupper, men bl.a. det forhold, at der ikke har været let adgang til at få foretaget obduktion, har formentlig vanskeliggjort en nærmere diagnostik. Tabel 10 - perioden viser et fald i spædbørnsdødeligheden i forhold til femårsperioden forud. Man kan her bemærke, at diagnosen debilitas congenita er faldet til en tredjedel i forhold til årene forud. Derimod er diagnoserne asphyxia og asphyxia + præmaturitas begyndt at optræde i modsætning til de foregående år. Formentlig dækker alle de nævnte diagnoser over samme tilstand. Det bemærkes, at der i intet tilfælde angives antepartum hæmorrhagi, mekanisk misforhold eller sygdom hos moder som årsag til spædbarnets død. I fire års perioden 1976 til 79 se tabel 11 figurerer diagnosen debilitas congenita for første gang ikke på nogen af dødsattesterne vedrørende spædbørn på Færøerne. I det hele taget er antallet af dødsfald med ukendt årsag faldet kraftigt, ligesom antallet af døde spædbørn i alt er faldet tydeligt i forhold til de forudgående perioder. Tabel 12 viser spædbørnsdødeligheden for perioden 1980 til Det ses, at gruppen med ukendte eller uspecificerede dødsårsager fortsat er ret lille, samtidig med, at der nu optræder nogle tilfælde under hovedgrupperne antepartum hæmorrhagia og mekaniske forhold i modsætning til de første 3 fem års perioder. Dette kan indikere, at diagnostikken er blevet forbedret, samtidig med at svangerskabsprofylaksen og fødselsforholdene er blevet forbedret. Tabel 13 vedrørende den sidste fem års periode viser ikke de store afvigelser i forhold til den foregående tabel. Gruppen med ukendt som dødsårsag er beskeden i forhold til tidligere, og diagnosen debilitas congenitas findes ikke længere. Man har valgt at placere præmaturitas og postmaturitas under ukendt dødsårsag, selv om det måske kan diskuteres, om disse diagnoser burde anføres under diverse, men problematikken her svarer vel til, hvad man ser i forbindelse med dødsårsagsregistrering og diagnoser, når der på dødsattesten for eksempel anføres aetas eller alderdomssvækkelse i stedet for en mere specifik medicinsk diagnose. Under diverse er der i denne tabel anført Werdnig - Hoffmann syndrom med ét tilfælde. Denne sygdom burde måske placeres oppe i hovedgruppen malformation, da der er tale om en medfødt arvelig lidelse. 3

4 Omvendt kan man altid diskutere, om det er rimeligt at placere pludselig uventet spædbørnsdød under diverse, men dette begreb har vundet indpas som en veldefineret dødsform hos en bestemt aldersgruppe, og der er næppe nogen af disse tilfælde, som har fået påhæftet diagnosen, uden at der er blevet foretaget obduktion. I dette foredrags næstsidste tabel - tabel 14 - har man anført diagnoserne i forbindelse med spædbørnsdød i hovedgrupper for samtlige seks perioder. Det mest markante fald er sket i gruppen ukendt dødsårsag, ligesom infektioner hos børn som dødsårsag synes at være nedbragt til et minimum. Intet tilfælde med spædbørnsdød i forbindelse med isoimmunisation har fundet sted på Færøerne i perioden fra 1961 til 89. Antal af malformationer ligger konstant på cirka 10 pr. periode, og spædbørnsdødeligheden som helhed er faldet til cirka det halve i løbet af hele perioden. I den sidste tabel - tabel 15 - har man sammenfattet dødsårsagerne for dødfødte plus spædbørnsdødsfa]d på Færøerne i løbet af hele perioden. Ligesom i den forudgående tabel ligger antallet af malformation som dødsårsag meget konstant igennem hele perioden. Isoimmunisation som dødsårsag er meget sjælden. Toxæmi som dødsårsag har ligget nogenlunde stabil fra 1961 til 75, hvorefter antallet er faldet til cirka en fjerdedel for de sidste 3 perioder. Antepartum som dødsårsag er faldet jævnt for hvert tiår, idet der var 45 med denne dødsårsag i 1960-erne, 25 i 1970-erne og 12 i 1980-erne. Mekaniske forhold i forbindelse med fødslen synes fortsat at spille en rolle i forbindelse med perinatal mortalitet på Færøerne, idet der ikke kan spores nogen signifikante ændringer i de relativt små tal, der foreligger. Ej heller viser sygdom hos moderen som dødsårsag nogen sikker statistisk ændring. Infektion hos moder eller barn optræder i dag sjældent som dødsårsag, hvorimod denne i den første fem års periode udgjorde over 10 %. Gruppen diverse holder sig nogenlunde uændret, medens ukendt dødsårsag viser en klart vigende tendens fra perioden 1961 til 75 i forhold til perioden 1976 til 89. Det fremgår til slut af tabel 15, at dødeligheden både blandt dødfødte og spædbørnsdødsfald på Færøerne har været jævnt faldende i løbet af de sidste 30 år. Dette kan man med rette glæde sig over, men vi må på Færøerne dog stadig være opmærksomme på, at vi kan nå endnu bedre resultater, når man tager de tilsvarende islandske tal til sammenligning. (Diskussionen med konklusion blev fremsat i mundtlig form). 4

5 Tabel 1. Dødfødte på Færøerne efter diagnose Malformation 1 (Hydrocephalus) Toxæmi 6 (Præeclampsia/eclampsia) Antepartum hæmorrhagi 17 (For tidlig løsning af placenta) 2 (Placenta prævia) 1 (Stærk blødning) Mekanisk 2 (Fremfalden navlesnor) 1 (Knude på navlesnoren) Diverse 2 (Lille, underudviklet placenta) 1 (Degeneration af placenta) 1 (Hydramnion) Ukendt 33 (Asphyxia intrauterina, maceratio etc.) Ialt 67 Levendefødte 4172 Tabel 2. Dødfødte Malformation 1 (Uspecificeret) Isoimmunisation 1 (Erythroblastosis) Toxæmi 7 (Præeclampsia/eclampsia) Antepartum hæmorrhagi 22 (For tidlig løsning af placenta) 2 (Placenta prævia) 1 (Blødning) Mekanisk 3 (Fremfalden navlesnor) 1 (Navlesnor om hals) 1 (Vanskelig fremtrækning af sidstkommende hoved) Sygdom hos moder 2 (Albuminuri) Diverse 3 (Insufficientia placenta) 1 (Degeneration af placenta) Ukendt 21 (Asphyxia intraut., maceratio etc.) Ialt 66 Levendefødte

6 Tabel 3. Dødfødte Malformation 1 (Omphalocele) Isoimmunisation 1 (Rhesusimmunisering) Toxæmi 8 (Præeclampsi/eclampsi) Antepartum hæmorrhagi 9 (For tidlig løsning af placenta) 2 (Placenta prævia) 1 (Randfikseret navlesnor med blodig fostervæske) Mekanisk 2 (Fremfalden navlesnor) 2 (Ruptura uteri) Sygdom hos moder 1 (Trauma abdominis) Diverse 6 (Insufficientia placenta) Ukendt 20 Ialt 53 Levendefødte 3987 Tabel 4. Dødfødte (NB: 4 år) Malformation 1 (Hydrocephalus) 1 (Uspecificeret) Toxæmi 2 (Præeclampsi) Antepartum hæmorrhagi 12 (For tidlig løsning af placenta) Mekanisk 1 (Kort navlesnor) Sygdom hos moder 2 (Hypertens. art., diabetes, epilepsi) 1 (Trafikuheld) Diverse 6 (Insuff. placenta) Ukendt 6 (Intrauterin asfyxi) 1 (Ukendt) Ialt 33 Levendefødte

7 Tabel 5. Dødfødte Malformation 1 (Medfødt hjertesygdom) 1 (Uspecificeret) Toxæmi 0 Antepartum hæmorrhagi 4 (For tidlig løsning af placenta) 1 (Ablatio placenta totalis) Mekanisk 1 (Navlestreng om halsen) 1 (Knude på navlestreng) 4 (Navlestrengskomplikation uspecificeret) 1 (For tidlig hindebristning gemelli) Sygdom hos moder 3 (Blodtryksforhøjelse i graviditeten) 1 (Morbilli) 1 (Trafikulykke) Diverse 5 (Insuff. placenta) Ukendt 5 (Intrauterin asfyxi) 2 (Ukendt) Ialt 31 Levendefødte 3592 Tabel 6. Dødfødte Malformation 1 (Downs syndrom) Toxæmi 2 (Præeclampsi) Antepartum hæmorrhagi 3 (For tidlig løsning af placenta) Mekanisk 1 (Navlesnor stramt om halsen) Diverse 4 (Placentainsufficiens) 1 (Infarctus placentae) 1 (Amnionitis) Ukendt 5 (Intrauterin asfyxi) 1 (For tidlig fødsel) Ialt 19 Levendefødte

8 Tabel 7. Dødfødte på Færøerne (hovedgrupper) (4 år) Malformation Toxæmi Antepartum hæmorrhagi Mekanisk Sygdom hos moder Diverse Ukendt Ialt Tabel 8. Spædbørnsdød på Færøerne efter diagnose Malformation 1 (Anencaphali) 2 (Hydrocephalus) 6 (Misdannelser af hjerte/kar) 2 (Atresi af tarmkanal) Toxæmi 0 Antepartum hæmorrhagi 0 Mekanisk 0 Infektion hos barn 17 (Uspecificeret) 1 (Septicæmi) Diverse 2 (Ydre spærring) 3 (Intracraniel blødning) 1 (Leukæmia) Ukendt 44 (Debilitas congenita) 1 (Ukendt) Ialt 80 8

9 Tabel 9. Spædbørnsdød Malformation 2 (Anencephali) 4 (Medfødt hjertemisdannelse) 1 (Mongolismus) 1 (Hepatomegali) 1 (Hernia diaphragmatica) 1 (Omphalocele) 2 (Misdanneler i urogen. system) Toxæmi 0 Antepartum hæmorrhagi 0 Mekanisk 1 (Ruptura tentorii) Infektion hos barn 7 (Bronchopneumoni) 3 (Meningococsepsis) 2 (Gastroenteritis) 1 (Pneumococsepsis) Diverse 3 (Aspiratio) 1 (Tumor renis bilat.) Ukendt 45 (Debilitas congenita) 1 (Ukendt) Ialt 76 Tabel 10. Spædbørnsdødelighed Malformation 5 (Medfødt hjertemisdannelse) 1 (Atresia oesophagi) 1 (Omphalocele) 1 (Uspecificeret) Toxæmi 2 (Eclampsi) Antepartum hæmorrhagi 0 Mekanisk 0 Infektion hos barn 2 (Bronchopneumoni) 1 (Encephalitis) Diverse 1 (Abdominaltumor) 1 (Dermatitis exfoliativa) 2 (Intracraniel blødning) 1 (Suffocatio) 2 (Pludselig uventet spædbørnsdød) Ukendt 16 (Debilitas congenita) 11 (Asphyxia) 6 (Asphyxia og præmaturitas) 1 (Respitationsinsufficiens) Ialt 54 9

10 Tabel 11. Spædbørnsdødelighed (4 år) Malformation 8 (Uspecificeret misdannelse) Toxæmi 0 Antepartum hæmorrhagi 1 (Placenta prævia) Mekanisk 0 Sygdom hos moder 1 (Toxoplasmose) Infektion hos børn 1 (Encephalitis) 2 (Sepsis) 1 (Gastroenteritis) Diverse 2 (Pludselig uventet spædbørnsdød) 3 (Intracraniel blødning) 1 (Aspiratio) 1 (Hypertermi) 1 (Indeklemt lyskebrok) Ukendt 2 (Asphyxia i forb. m. præmaturitas) 3 (Resp. Distr. Syndr.) 1 (Resp. insuff.) 2 (Ukendt) Ialt 30 Tabel 12. Spædbørnsdødelighed Malformation 1 (Medfødt lungemisdannelse) 2 (Multiple medfødte misdannelser) 1 (Downs syndrom) 3 (Medfødt nyremisdannelse) 1 (Atresia ani med rectovaginal fistel) 1 (Meningocele) Toxæmi 1 (Præeclampsi) Antepartum hæmorrhagi 2 (Ablatio placentae) Mekanisk 2 (Fødselslæsion med intracraniel blødning) 1 (Livmoderhalsinsufficiens) Infektion hos barn 2 (Sepsis) 1 (Encephalitis) 2 (Meningococsepsis) Diverse 2 (Pludselig uventet spædbørnsdød) Ukendt 1 (Asphyxia neonatorum) 4 (Præmaturitas) 2 (Respiratory Distr. Syndr.) 1 (Ukendt) Ialt 31 10

11 Tabel 13. Spædbørnsdødelighed Malformation 5 (Medfødt hjertesygdom) 1 (Mellemgulvsbrok) 1 (Myelomeningocele) 2 (Hydrocephalus) 1 (Medfødt hjerte- og nyrelidelse) Toxæmi 0 Antepartum hæmorrhagi 2 (Placentaløsning) Mekanisk 1 (Navlestrengskomplikation) Infektion hos barn 1 (Meningococsygdom) Diverse 6 (Pludselig uventet spædbørnsdød) 1 (Werdnig-Hoffmann syndrom) 1 (Aspiratio) 1 (Fejl ved livmoderkagen) 1 (Hjerneblødning) 1 (Myocarditis) Ukendt 5 (Intrauterin asphyxi) 7 (Præmaturitas) 1 (Postmaturitas) 1 (Ukendt) Ialt 39 Tabel 14. Spædbørnsdød på Færøerne (hovedgrupper) (4 år) Malformation Toxæmi Antepartum hæmorrhagi Mekanisk Sygdom hos moder Infektion hos barn Diverse Ukendt Ialt

12 Tabel 15. Dødfødte + spædbørnsdødsfald på Færøerne (hovedgrupper) (4 år) Malformation Toxæmi Antepartum hæmorrhagi Mekanisk Sygdom hos moder Infektion hos moder eller barn Diverse Ukendt Ialt