Til. Sundhedsstyrelsen. Dokumenttype. Rapport. Dato. August 2017

Transkript

1 Til Sundhedsstyrelsen Dokumenttype Rapport Dato August 2017 STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF BEKENDTGØRELSE OM GENOPTRÆNINGSTILBUD EFTER UDSKRIVNING FRA SYGEHUS MED FOKUS PÅ PATIENTER MED ERHVERVET HJERNESKADE OG MODERATE TIL SVÆRE FUNKTIONSNEDSÆTTELSER

2 Dato Udarbejdet af Rambøll Management Consulting Godkendt af Sundhedsstyrelsen Beskrivelse Status på implementering af Bekendtgørelse om genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus med fokus på patienter med erhvervet hjerneskade og moderate til svære funktionsnedsættelser Rambøll Hannemanns Allé 53 DK-2300 København S T F

3 INDHOLD 1. INDLEDNING Baggrund Analysetilgang Metode Læsevejledning 5 2. RESUMÉ OG HOVEDKONKLUSIONER Resumé og hovedkonklusioner Status 8 3. IMPLEMENTERINGSTILTAG Implementering i regionerne Implementering i kommunerne Opsamling samt drivkrafter og barrierer GENOPTRÆNINGSPLANEN I regionen: Udarbejdelse af genoptræningsplan og kvalitetssikring heraf I kommunen: Stratificering og brug af genoptræningsplan Genoptræningsforløb på baggrund af stratificering Opsamling samt drivkrafter og barrierer KVALITETSSIKRING AF GENOPTRÆNINGSINDSATSEN Kvalitetssikring af genoptræning på avanceret niveau Kvalitetssikring af rehabilitering på specialiseret niveau Opsamling samt drivkrafter og barrierer SAMARBEJDE Samarbejdet mellem kommunerne og region/sygehuse Samarbejde internt i regionen/sygehusene Tværkommunalt samarbejde Samarbejde internt i kommunerne Samarbejde med eksterne aktører Opsamling samt drivkrafter og barrierer PATIENT-/BORGERINDDRAGELSE Patientinddragelse i regionerne Borgerinddragelse i kommunerne Opsamling samt drivkrafter og barrierer IDÉKATALOG TIL REGIONER OG KOMMUNER 41 BILAG Bilag 1: Metode Bilag 2: Frekvenstabeller for kommunalt spørgeskema Bilag 3: Frekvenstabeller for regionalt spørgeskema

4 1. INDLEDNING 1.1 Baggrund Sundhedsstyrelsen har iværksat et servicetjek af området vedrørende genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i forbindelse med, at der skal iværksættes initiativer til at styrke området 1. I marts 2017 blev det besluttet, at Rambøll Management Consulting (herefter Rambøll) skulle gennemføre denne Status for implementering af bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus med fokus på patienter med erhvervet hjerneskade og moderate til svære funktionsnedsættelser (herefter bekendtgørelsen). Indeværende rapport er derfor en del af servicetjekket, der består af to dele: 1. En status for implementering (indeværende rapport), hvori implementeringen i regioner samt i kommuner af Sundheds- og Ældreministeriets bekendtgørelse og Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinje analyseres. 2. Et dataspor, der varetages af Sundhedsdatastyrelsen, hvori der bl.a. laves en opdateret opgørelse over antallet af udarbejdede genoptræningsplaner (alle typer/niveauer), opgjort på regions-, sygehus- og kommunalt niveau samt registrering af genoptræningsydelser og ventetid til genoptræning Formål, afgrænsning og fokus for status for implementering Formålet med denne analyse er: 1. At give en status på implementering af Sundheds- og Ældreministeriets bekendtgørelse 2 og Sundhedsstyrelsens faglige visitationsretningslinje 3 i regioner og kommuner for genoptrænings- og rehabiliteringsområdet for patienter med erhvervet hjerneskade 2. At afdække udfordringer på området for på den baggrund at komme med bud på initiativer, der kan føre til øget kvalitet i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen. På tværs af de to hovedelementer er der to spor i analysen, hhv. et regionalt og et kommunalt spor, som begge omhandler implementering. Fokus er primært på borgere, der henvises til rehabilitering på specialiseret niveau, og borgere, der visiteres til genoptræning på avanceret niveau. Store dele af rapporten omhandler dog generelle emner, hvormed den indhentede viden vil kunne benyttes til at styrke indsatserne til den samlede målgruppe af borgere med erhvervet hjerneskade. Der er som led i at understøtte praksis i både regioner og kommuner i forhold til genoptræning og rehabilitering på hjerneskadeområdet publiceret en række retningslinjer og anbefalinger samt udmøntet satspuljer til understøttelse af området. Se en oversigt for dette i nedenstående figur I finanslovsaftalen for 2017 blev Venstre, Det Konservative Folkeparti, Liberal Alliance og Dansk Folkeparti enige om at afsætte en ramme på 5 mio. kr. årligt i perioden til en øget indsats til genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade, der udmøntes med afsæt i et servicetjek af området. Hovedparten af midlerne fra finanslovsaftalen udmøntes til initiativer på baggrund af servicetjekket, mens en begrænset del er anvendt til at gennemføre selve servicetjekket. Baggrunden er Rigsrevisionens beretning om hjerneskadeområdet fra november 2016, der peger på en række udfordringer på området i forhold til at skabe et sammenhængende patientforløb for borgerne og ift. genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen efter udskrivelse er af høj nok kvalitet. 2 Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, den 6. oktober Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig Visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen

5 Figur 1.1: Overblik over regler og love for genoptræning og rehabilitering på hjerneskadeområdet Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje, 2014 Bekendtgørelsen om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, Hjerneskaderehabilit ering en medicinsk teknologivurdering, 2011 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, 2011 Indarbejdelse af neurorehabilitering i specialevejledningen for neurologi, 2012 Øget faglighed i genoptræning og rehabilitering efter udskrivning fra sygehus Stratificeringsmodel, specialiseringsniveauer og krav til genoptræningsplaner, 2014 Styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade (150 mio. kr. puljen) National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi, 2014 Styrket genoptræning og rehabilitering af unge med erhvervet hjerneskade (Forlænget til 2017) (100 mio. kr. puljen) Som nævnt er fokus i denne rapport på de nyeste regler og retningslinjer, der trådte i kraft den 1. januar 2015 med Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (BEK nr af 06/10/2014) samt Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen per den 1. januar 2015 (herefter visitationsretningslinjen). Ifølge bekendtgørelsen skal sygehuset udarbejde en genoptræningsplan til patienter med erhvervet hjerneskade, som har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning eller rehabilitering efter udskrivning fra sygehus. Alt efter hvilket genoptrænings- eller rehabiliteringsbehov patienterne har, bliver patienterne udskrevet med tre forskellige typer af genoptræningsplaner til forskellige niveauer af genoptræning/rehabilitering, jf. nedenstående tabel 1.1. Tabel 1.1: Niveauer for genoptræning/rehabilitering* Almen genoptræning 1. Genoptræning på basalt niveau til patienter med enkle og afgrænsede funktionsevnenedsættelser og ingen komplikationer i behandlingsforløbet på syghuset med betydning for funktionsevnen. 2. Genoptræning på avanceret niveau til patienter med omfattende funktionsevnenedsættelser, ofte af betydning for flere livsområder, herunder eventuelle komplikationer i behandlingsforløbet. *Genoptræning på specialiseret niveau varetages i sygehusregi Genoptræning på specialiseret niveau Til patienter med komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for et eller flere livsområder. Herunder evt. alvorlige komplikationer i behandlingsforløbet. Rehabilitering på specialiseret niveau Til patienter med komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for flere livsområder, herunder oftest omfattende mentale funktionsnedsættelser. Med bekendtgørelsen blev kravene til udarbejdelsen af genoptræningsplaner ændret, og der kom nye typer af genoptræningsplaner. Hvor sygehusene tidligere skulle udarbejde en genoptræningsplan til enten almen genoptræning i kommunen eller til specialiseret genoptræning på sygehus, kom der krav til sygehusene om at udarbejde en almen genoptræningsplan, en genoptræningsplan til specialiseret genoptræning eller en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau. Samtidig betyder de nye regler, at kommunerne skal tilbyde graduerede tilbud, jf. ovenstående specialiseringsniveauer. Selvom der siden forløbsprogrammerne udkom i 2011 i mange kommuner havde været arbejdet med graduerede tilbud, var det for kommunerne især nyt at skulle tilbyde avanceret genoptræning og ikke mindst rehabilitering på specialiseret niveau, hvor hele eller dele af indsatsen varetages af specialiserede rehabiliteringstilbud, men hvor kommunen har myndighedsansvaret og opgaven med at sikre kvaliteten i tilbuddene. 2

6 TEMAER Status på implementering af Bekendtgørelse om genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus 1.2 Analysetilgang Det primære element i denne rapport er at give en status på implementeringen i kommuner og regioner af de krav og anvisninger, der følger af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Dette gøres ved at holde den faktiske varetagelse af genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen op mod bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen og vurdere, om krav og anvisninger er indfriet i regionerne, på sygehusene og i kommunerne. Det andet hovedelement handler om at afdække faktorer for implementeringen så som, hvad der ligger til grund for status, hvorfor nogle dele af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen er velimplementeret og hvorfor nogle dele endnu ikke er fuldt ud implementeret. Til at belyse faktorer for implementeringen er der taget udgangspunkt i klassisk implementeringsteori med fokus på, hvad der skal implementeres, hvilken organisatorisk kontekst, der er for implementeringen, og hvilke strategier for implementeringen er der valgt, se mere om teorien i bilag 1. Som det fremgår af ovenstående, kan der på baggrund af de tre styrende faktorer udledes en række temaer, der kan belyse implementeringsstatus, og faktorer, der påvirker graden af implementering. I denne analyse fokuseres der på fem centrale temaer, der tilsammen giver et fyldestgørende billede af analysens to hovedelementer, se figur 1.2. Figur 1.2: Samlet analysefokus FOKUS I DENNE RAPPORT FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 AKUTBEHANDLING BEHANDLING OG GENOPTRÆNING GENOPTRÆNING STABIL VEDLIGE- HOLDENDE FASE Rapportens to hovedelementer STATUS PÅ IMPLEMENTERING VIRKER DET EFTER HENSIGTEN? Implementering Det forventes, at kommuner og regioner laver aftaler, der understøtter samarbejde og implementeringen af visitationsretningslinje og bekendtgørelse. Drivkræfter og barrierer for implementeringen. Genoptræningsplan Der er i visitationsretningslinje og bekendtgørelse en række krav til genoptræningsplaner og stratificering af målgruppe. Drivkræfter og barrierer for arbejdet med genoptræningsplaner. Kvalitetssikring Der er i visitationsretningslinje og bekendtgørelse anbefalinger vedrørende sundhedspersoners kvalifikationer mv. til genoptræning på avanceret niveau og rehabilitering på specialiseret niveau. Drivkræfter og barrierer for kvalitetssikring. Samarbejde Der er en række anbefalinger til regioners sygehuses og kommuners organisering af arbejdet med genoptræningsplaner. Drivkræfter og barrierer for samarbejde og koordinering. Borgerinddragelse Genoptræningsplaner skal udarbejdes i samarbejde med patient/borger og evt. pårørende og indsatser i kommune bør tilrettelægges med inddragelse af patienten/pårørende. Drivkræfter og barrierer for inddragelse af patient/borger. For hvert tema afdækkes både det regionale og det kommunale spor, og der gives status på implementeringen samt drivkræfter og barrierer. Behandling og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade foregår oftest både på sygehuset og i kommunen. Et typisk forløb består af fire faser (figur 1), fra skaden er sket, til personen har opnået den bedst mulige funktionsevne, 3

7 jf. forløbsprogrammet 4. Denne rapport vil primært berøre de faser, der vedrører genoptræning og rehabilitering og særligt overgangen mellem fase 2 og 3, hvor genoptræningsplanen udarbejdes og overdrages, samt fase 3, hvor genoptræningsindsatsen efter udskrivning foregår. De to hovedelementer i analysen og analysens relation til forløbsprogrammets faser er skitseret i ovenstående figur. 1.3 Metode Metodisk er der taget afsæt i triangulering af data fra spørgeskemaundersøgelser på tværs af landets kommuner og sygehuse, der fortæller noget om bredden af implementeringen koblet med kvalitative casestudier og dokumentanalyser, der går i dybden med, hvilken praksis samt udfordringer man har på området i de fem regioner og 10 udvalgte kommuner. Ved at se på figur 1-3 kan man dermed sige, at spørgeskemadata er med til at beskrive status på implementering mens information om det virker det efter hensigten særligt belyses ved dokumentanalyse og casestudier. Nedenfor er de tre datakilder kort opridset, mens en uddybende metodebeskrivelse er at finde i bilag 1. Data er indsamlet i foråret Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskema er udsendt til én repræsentant fra forvaltningen i alle 98 kommuner, hvor svarprocenten er 71 pct. (70 besvarelser) og til 25 relevante sygehusrepræsentanter fra de fem regioner, hvor svarprocenten er 84 pct. (21 besvarelser) Casebesøg Der er gennemført endags casebesøg i hver af de fem regioner, hvor i alt 48 informanter har bidraget. Udvælgelsen af deltagere til casebesøg er sket i samarbejde med regionerne. Der er gennemført casebesøg i 10 kommuner, der så vidt muligt er repræsentative på centrale dimensioner i forhold til geografi, størrelse og antal genoptræningsplaner. Følgende kommuner har deltaget: Brøndby Ballerup Horsens Mariagerfjord København Nyborg Odder Slagelse Sønderborg Vordingborg. I alt har over 100 informanter fra kommunerne deltaget i casebesøgene Dokumentanalyse Som supplement til casebesøgene er der foretaget dokumentanalyse af relevante, lokale dokumenter relateret til hver case. Dokumenterne omhandler skriftligt materiale fremlagt af regionerne, som relaterer sig til implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. På samme vis har der været en dokumentanalyse af kommunale retningslinjer for implementering af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen samt kommunale kvalitetsstandarder, arbejdsgangsbeskrivelser mv 5. Dokumenterne er inddraget dels ved casebesøgene og dels i analysen, eksempelvis er dokumenter vedrørende kvalitetsstandarder og forløbsbeskrivelse/indsatskatalog i for- 4 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen, I bilag 1 er der angivet en oversigt over typen af dokumenter og hvad de relatere sig til fra de involverede cases. 4

8 hold til skelnen mellem basal og avanceret niveau analyseret under kapitel 4 vedrørende genoptræningsplanen og stratificering Metodekritik En triangulering af spøgeskemaundersøgelse og kvalitative casestudier er valgt, da dette er velegnet til at opnå eksplorativ og dyb viden om temaer og forhold. Med spørgeskemaerne fås overordnet information om alle kommuner og regioners praksis, og dette giver en indikation af, hvor velimplementeret bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen er. Med den kvalitative, eksplorative tilgang, der er en vigtig bestanddel af rapporten, vil resultaterne være udtryk for de interviewedes oplevelser og holdninger, hvorfor der ikke er tale om objektive og fuldt ud generaliserbare resultater. Den kvalitative metode er således særligt hensigtsmæssig at anvende ved en induktiv tilgang, hvor der afdækkes sociale fænomener og relationelle sammenhænge fra indersiden. Derfor egner den kvalitative metode sig til at beskrive elementer som årsager og bevægegrunde for praksis, hvordan praksis beskrives i dokumenter og hvordan man opfatter hhv. bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen i regioner, på sygehuse og i kommuner, hvilket et spørgeskema alene ikke ville kunne svare på. Der har i forbindelse med servicetjekket været nedsat en følgegruppe bestående af faglige eksperter og organisatoriske medarbejdere. Følgegruppen var nedsat med henblik på at rådgive omkring det samlede servicetjek og har derfor haft mulighed for at kommentere på nærværende rapport. Rapporten er dog ikke udtryk for følgegruppens arbejde, hvorfor konklusioner og fund i rapporten alene er Rambølls. Se yderligere om metoden, herunder uddybet om overvejelser, samarbejde med følgegruppen evt. ændringer i metoden og analytisk baggrund, i bilag Læsevejledning De forskellige datakilder har alle informeret analysen og vil blive anvendt i rapportens kapitler. Som udgangspunkt vil der stå patient, når praksis i region/sygehuse beskrives, og begrebet borger anvendes, når praksis i kommunen beskrives. Til at beskrive overgangen mellem sektorer bruges begrebet patientforløb. Rapporten er opbygget på følgende vis: I kapitel 1 præsenteres baggrunden for rapporten, metode samt analysetilgang. I kapitel 2 præsenteres resumé og hovedkonklusioner, hvor fundene fra denne rapport er spejlet op imod kravene fra bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Dermed gives et kort overblik over status for implementeringen overordnet, samt på hvilke parametre der vurderes at kunne styrkes med henblik på bedre at efterleve de gældende krav. Kapitel 3 omhandler regionernes og kommunernes egen overordnede vurdering af status på implementering, samt hvilke implementeringsgreb de har anvendt. Kapitel 4 fokuserer på genoptræningsplanen, og hvordan den fungerer som et arbejdsdokument for genoptræningsindsatsen. I kapitel 5 er en status på, hvordan der sikres høj kvalitet i de genoptræningsindsatser, som borgere modtager. I kapitel 6 beskrives samarbejdet på området, både internt og eksternt mellem de forskellige aktører; først og fremmest regioner og kommuner og i nogen grad samarbejdet mellem kommuner og eksterne tilbud. I kapitel 7 fokuseres der på borgerne/patienterne ved at se på, hvilke tiltag der gøres for at sikre inddragelse og tilfredshed i både regioner og kommuner. I kapitel 8 fremlægges der konkrete ideer til brug for kommuner og regioner i det videre arbejde med genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen, som bygger på analyser fra de forskellige datakilder. I bilag 1 er mere udførlige deltaljer om den valgte metode samt hvilke argumenter og processer, der ligger bag. 5

9 2. RESUMÉ OG HOVEDKONKLUSIONER Rapportens overordnede konklusion er, at regioner og kommuner fortsat arbejder på at få implementeret bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen fuldt ud. Der er således fortsat elementer, anvisninger og krav, der endnu ikke er fuldstændigt implementeret. Konklusionerne er udledt på baggrund af de 10 casebesøg i 10 kommuner og i de fem regioner, dokumentanalysen samt spørgeskemaundersøgelserne. Det skal derfor bemærkes, at konklusionerne ikke nødvendigvis kan generaliseres til alle sygehusafdelinger og alle kommuner. I det følgende er indledningsvist opstillet de overordnede konklusioner fra analysen, som rapporten bygger på. Dernæst følger en statusopgørelse for de fem temaer i analysen samt en påpegning af de konkrete drivkræfter og barrierer, der er identificeret i relation til det enkelte tema. 2.1 Resumé og hovedkonklusioner Regioner og kommunerne arbejder intensivt med genoptrænings- og rehabiliteringsområdet og er fortsat i gang med implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, men det er ikke alle elementer og krav, som på nuværende tidspunkt er fuldt ud implementeret. Der er overordnet iværksat en række forskellige implementeringstiltag, blandt andet i sundhedsaftaleregi for at understøtte implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen og formålet om at skabe og bevare en høj faglighed på genoptræningsområdet for borgere med erhvervet hjerneskade. Her kan særligt nævnes, at der er et løbende fokus på to elementer, der har betydning for at sikre en god behandling og gode patientforløb: Kompetenceudvikling i form af at sikre, at fagpersoner har de fagligt rette kompetencer samt er introduceret og undervist i indholdet i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Videndeling og koordination både internt på sygehusafdelinger og mellem sygehuse, samt tværsektorielt, internt i kommunerne og mellem kommuner. Analysen peger samtidig på en række konkrete områder, hvor der fortsat er forbedringsmuligheder i forhold til: Patient/borgerinddragelse Når genoptræningsplanen udarbejdes, mens patienten er indlagt, er det vigtigt at inddrage og ikke blot informere patienten. De professionelle skal derfor i højere grad have kompetencerne til at skabe en inddragende proces ved genoptræningsplanens udarbejdelse. Et andet element af patientinddragelse er at sikre, at genoptræningsplanen udarbejdes rettidigt i forbindelse med udskrivning, og at patienten er vidende herom. Derved kan genoptræningsplanen bedre understøtte patientforløbet og overgangen mellem sygehus og eget hjem. I kommunen er det vigtigt at inddrage borgeren i forhold til at beslutte indholdet i genoptræningsindsatserne. Dette handler både om at afstemme forventninger og inddrage borgeren og evt. pårørende mere i sit eget forløb, men også om at inddrage borgeren i beslutningstagning vedrørende tilrettelæggelsen af indsatserne. At genoptræningsplanen udgør et fyldestgørende grundlag for kommunernes vurdering og stratificering Dette handler om, at de sundhedsprofessionelle på sygehuset i højere grad gør sig klart og i højere grad samstemmer med kommunerne, hvordan genoptræningsplanen bruges som et arbejdsredskab. Så det handler om, at der er dialog mellem kommuner og sygehuse, for at opnå en gensidig forståelse for, hvilke elementer i genoptræningsplanens beskrivelser der er nødvendige og hvilket detaljeringsniveau, der er hensigtsmæssigt, for at genoptræningsplanen kan danne det bedst mulige grundlag for borgerens genoptræning i kommunen. Denne forståelse af, hvad der er på spil, er både regioner og kommuner ansvarlige for at tilvejebringe. 6

10 Differentiering mellem basal og avanceret genoptræning i praksis Denne differentiering sker ikke i alle kommuner, og dermed er der ikke i alle kommuner den krævede niveauforskel i genoptræningens indhold for borgerne i hhv. basale og avancerede tilbud. Flere kommuner har kompetencebeskrivelser af niveauforskellene, men i praksis er det de samme sundhedsprofessionelle, der varetager indsatserne, og indholdet i indsatserne er ens for basal og avanceret genoptræning. Dermed kan man sige, at stratificeringen mere er et udtryk for intensiteten af indsatsen end for indholdet af indsatsen. Klyngesamarbejder/tværkommunale samarbejder på hjerneskadeområdet om genoptræningstilbud for at opnå tilstrækkelig volumen og sikre et robust fagligt miljø Mange kommuner sparrer med hinanden omkring kompetenceudvikling, men kun få kommuner har etableret konkrete genoptræningstilbud/-indsatser på tværs af kommunegrænser. Dermed er der en risiko for, at kommunerne ikke har den nødvendige volumen af forløb til at sikre høj faglig kvalitet i indsatserne. Kvalitetssikring af rehabilitering på specialiseret niveau og almen genoptræning Denne rapport har ikke givet anledning til at pege på, at kvaliteten er dårlig i de specialiserede tilbud ved eksterne aktører eller kvaliteten i kommunerne er dårlig, da dette ikke er undersøgt. Det kan blot konstateres, at det for nogle kommuner overordnet ikke er gennemskueligt at følge op på kvaliteten af de eksterne tilbud generelt og i de enkelte borgerforløb og evt. interne tilbud samt konkret at vurdere kvaliteten i forbindelse med nye rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau. Derudover viser analysen, at nogle kommuner fortolker reglerne således, at de selv leverer indsatserne ved rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau, hvilket kan udgøre et problem i forhold til at sikre kvaliteten i genoptræningen efter Sundhedsloven. Endelig peger analysen af implementeringen på nogle særlige tværgående drivkræfter og barrierer, der er relevante at fremhæve: Tværfaglig organisering. Internt på sygehuse, i kommunerne (fx i neurotisk) og i fora og netværk, hvor regioner, sygehuse og kommuner mødes på tværs, er i høj grad understøttende for en hensigtsmæssig implementering. Samarbejde. Både i form af formel sparring mellem sygehuse og kommuner om emner og konkrete forløb samt i form af uformel sparring, der understøtter en relationel koordinering og gensidig forståelse for indsatser og behov i de dele af patientforløbet, der foregår på sygehuset, samt når borgeren kommer hjem er en drivkraft for implementeringen. Omvendt er det en barriere for implementeringen, at der ikke altid er dialog mellem sygehuse og kommuner, fx ift. hjælpemidler, samtidig med, at der er forskelle i fortolkning af lovgivningen. Genveje til at højne niveauet i genoptræningsplanen. Den nye MedCom-standard GGOP vurderes som et skridt i den rigtige retning til at sikre fyldestgørende og hensigtsmæssige genoptræningsplaner. Derudover er en ensretning i forståelsen af specialiseringsniveauerne, og hvad der er nødvendigt at beskrive i en genoptræningsplan ud fra et tværfagligt perspektiv, drivkræfter til at skabe bedre patientforløb samt smidigøre overgangen fra sygehus til borgerens eget hjem. Omvendt er det en barriere for en tværfaglig funderet genoptræningsindsats, når genoptræningsplanen kan have et for stort fokus på sundhedsfaglige betragtninger i stedet for en fyldestgørende tværfaglig vurdering eks. med inddragelse af fokus på sociale forhold og beskæftigelse. 7

11 2.2 Status I det følgende afsnit oplistes det for hvert af de fem temaer, som rapporten er bygget op om, hvorvidt de anvisninger og krav, der følger af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, er indfriet i regioner, på sygehuse og i kommuner. I listerne er der i den venstre søjle listet de krav og anvisninger, der følger af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, i midterste søjle er angivet fund fra praksis/datamaterialet vedrørende det nævnte krav og i den højre søjle er angivet en overordnet vurdering af, hvorvidt der er sket implementering. Herved foretages der en overordnet og systematisk status på implementeringen (analysens første hovedelement). Status på implementering af kravene suppleres for hvert tema af en kort skriftlig opsamling på drivkræfter og barrierer (analysens andet hovedelement). Implementering af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen I visitationsretningslinjen fremhæves det, at regioner og kommuner skal indgå aftaler, der understøtter implementeringen, og at dette hensigtsmæssigt kan ske i regi af sundhedsaftalerne. Overordnet kan det konstateres, at regionerne og kommunerne i nogen grad lever op til dette til trods for, at der kun i begrænset grad peges på sundhedsaftalerne som afgørende for samarbejdet og til trods for, at der i mere end halvdelen af tilfældene ikke foreligger klare arbejdsgangsbeskrivelser for varetagelsen af rehabilitering på specialiseret niveau, se tabel 2.2. Tabel 2.2: Status på "Implementering af bekendtgørelse og visitationsretningslinjen" IMPLEMENTERING AF BEKENDTGØRELSE OG VISITATIONSRETNINGSLINJE Krav i bekendtgørelsen eller visitationsretningslinjen Analyse Implementeringstiltag Det forventes, at kommuner og regioner indgår aftaler, der understøtter implementeringen af den faglige visitationsretningslinje og samarbejdet om at sikre kvalitet i indsatsen til personer med erhvervet hjerneskade. Dette kan hensigtsmæssigt ske i regi af sundhedsaftalen. VIS, s. 7. Regioner og kommuner har i nogen grad i regi af sundhedsaftalerne indgået aftaler og selv iværksat initiativer, der understøtter implementeringen. I forhold til barrierer og drivkræfter for implementering er den primære konklusion, at tværgående og tværfaglige samarbejder internt på sygehuse, i kommunerne (fx i neurotisk) og i fora og netværk, hvor regioner, sygehuse og kommuner sparrer på tværs, i høj grad opleves som understøttende for en hensigtsmæssig implementering. Dette dels i kraft af den formelle sparring om emner og konkrete forløb, dels fordi det medvirker til at etablere uformelle relationer, der understøtter samarbejde og konstruktiv dialog. Omvendt opleves der fortsat udfordringer med lovfortolkning og med at få et klart billede af, hvilke forventninger der er til kompetencer i kommunerne for at varetage avancerede genoptræningsforløb og rehabilitering på specialiseret niveau. Genoptræningsplanen Af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen følger en række konkrete krav til genoptræningsplanerne og stratificeringen af patienter. Det kan konstateres, at nogle af kravene er indfriet, men at der fortsat er udfordringer med at sikre, at alle patienter har en genoptræningsplan ved udskrivningstidspunktet, se tabel 2.3. Tabel 2.3: Status på "Genoptræningsplanen" GENOPTRÆNINGSPLANEN Krav i bekendtgørelsen eller visitationsretningslinjen Analyse Udarbejdelsen af genoptræningsplan Genoptræningsplanen skal: Angive genoptræningsbehov inden for de tre niveauer af genoptræning. BEK 2. Genoptræningsbehovet er angivet som foreskrevet. Angive oplysninger om, hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes med henblik på koordinering af genoptræningsforløbet. BEK 2, stk. 4. Sygehusene angiver bopælskommune og kontaktoplysninger, som de skal. 8

12 Indeholde den tilstrækkelige og nødvendige information til modtageren af henvisningen, herunder med særligt fokus på udredning af vitale funktioner samt mentale funktioner. VIS s. 18. Hovedparten af kommunerne oplever, at der er tilstrækkelige og nødvendige oplysninger. Senest udleveres til patienten på udskrivningstidspunktet, og den skal samtidig efter aftale med patienten sendes til patientens bopælskommune samt til patientens alment praktiserende læge. BEK 4. Stratificering Såfremt genoptræningsplanen angiver, at patienten har behov for almen genoptræning efter udskrivning, skal kommunen på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering angive, hvorvidt patienten har behov for genoptræning på basalt eller avanceret niveau. BEK 5, stk. 3. Knap hver tredje sygehusrepræsentant oplever, at patienter, hvor det er relevant, ikke får en genoptræningsplan ved udskrivelse. I de fleste tilfælde modtager borgeren dog sin genoptræningsplan, så den kan danne udgangspunkt for genoptræningen. Stratificering og visitation af borgere, der udskrives med en genoptræningsplan til almen genoptræning foretages i kommunerne, oftest af en terapeut, andre sundhedsfaglige medarbejdere eller vurderinger i teams ses også i kommunerne. Det skal her bemærkes, at nogle kommuner fortæller, at indsatserne i hhv. basal og avanceret genoptræning hos dem ikke altid kan skelnes fra hinanden, da typen af indsats og kompetencerne hos sundhedspersonerne er de samme, hvorfor stratificeringen ikke altid reelt har en betydning. Forskellen i indsatser er i nogle kommuner i stedet intensiteten og varigheden af indsatsen. For genoptræningsplanen fremhæves den nye MedCom-standard GGOP som et skridt i den rigtige retning og medvirkende til mere fyldestgørende og hensigtsmæssige genoptræningsplaner. Samtidig er udskrivningsteams og visitationsenheder i kommunerne medvirkende til at skabe en positiv effekt på smidig overdragelse og ensartet visitering i kommunerne. Der er dog udfordringer med at opnå en ensartet visitationspraksis på tværs af kommunerne, ligesom det fortsat opleves som en barriere blandt kommunerne, at genoptræningsplanen kun indeholder sundhedsfaglige betragtninger i stedet for en fyldestgørende tværfaglig vurdering hvor eks. beskæftigelses fokus også er med. Kvalitetssikring af genoptræningen Det følger af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, at sundhedspersoner, der arbejder med avanceret genoptræning og rehabilitering på specialiseret niveau, har særlige og specialiserede kompetencer til at varetage de komplekse forløb. Her kan det overordnet konkluderes, at kommunerne kun i nogen grad lever op til dette krav, se tabel 2.4. Tabel 2.4: Status på "Kvalitetssikring af genoptræning" KVALITETSSIKRING AF GENOPTRÆNING Krav i bekendtgørelsen eller visitationsretningslinjen Kvalifikationer hos sundhedspersoner, der varetager genoptræning på avanceret niveau De involverede sundhedspersoner har særlige kompetencer og relevant erfaring inden for deres fagområde, herunder i forhold til patienter med erhvervet hjerneskade; dvs. grunduddannelse med efteruddannelse på højt niveau, fx systematiske uddannelsesforløb i neurorehabilitering og anvendelse af særlige metoder i indsatsen. VIS s. 34. Analyse I de fleste kommuner foreligger ikke faste kompetencebeskrivelser for sundhedspersoner, der varetager avanceret genoptræning, hvilket giver anledning til at tro, at der ikke formelt er etableret graduerede tilbud i den henseende. Analysen, pba. casebesøgene, giver heller ikke en klar indikation af en niveauopdeling i indsatser- 9

13 ne, jf. beskrivelsen under stratificering i tabel 2.3. Kvalitetssikring af rehabilitering på specialiseret niveau Formålet med at fastsætte sundhedsfaglige kvalitetskrav for specialiserede rehabiliteringstilbud er at sikre, at borgerne med et sundhedsfagligt behov for rehabilitering på specialiseret niveau får et relevant rehabiliteringstilbud af en høj kvalitet. De sundhedsfaglige kvalitetskrav skal fungere som støtte til kommunerne i forhold til valg af specialiseret rehabiliteringstilbud, når kommunen skal visitere patienter med genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau. VIS s. 47. Over halvdelen af kommunerne har ingen faste procedurer for kvalitetssikringen af den specialiserede rehabilitering. Kommunerne udtrykker desuden, at de finder det vanskeligt at lave en opfølgning af kvaliteten af den specialiserede rehabilitering. Den primære konklusion i forhold til drivkræfter og barriere er, at løbende kompetenceudvikling er med til at sikre de rette kompetencer hos de medarbejdere, der arbejder med genoptræningsforløb, ligesom systematiske, lokale evalueringer og opfølgninger opleves som meget værdifulde for indsatserne. I forhold til kvalitetssikring er der primært udfordringer med at sikre og følge op på kvaliteten af eksterne leverandørers tilbud. Her er der en oplevelse af, at der ikke er klare krav og kriterier for at udbyde tilbud, fx i form af certificeringer. Videre er det vanskeligt at følge op på kvaliteten af tilbuddene, så her efterspørges der en form for kvalitetssikring med de eksterne leverandører. Samarbejde For det tværsektorielle samarbejde og samarbejde internt i kommunerne er det vurderingen, at kommunerne lever op til kravene i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, se tabel 2.5. Dette er dog ikke billedet for det tværkommunale samarbejde og samarbejdet med eksterne leverandører, hvor der kun i begrænset omfang er etableret organisering og kommunikationskanaler, der sikrer tæt koordinering og dialog. Tabel 2.5: Status på "Samarbejde" SAMARBEJDE Krav og retningslinjer i bekendtgørelsen eller visitationsretningslinjen Analyse Samarbejde tværsektorielt Det konkrete samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommune om genoptrænings- og rehabiliteringsforløb fastlægges i sundhedsaftalen. VIS s. 23. Der er behov for et koordineret samarbejde med mulighed for gensidig rådgivning og dialog. Kommunikationen kan foregå ved direkte kontakt, telefonisk kontakt eller ved elektronisk kommunikation. VIS s. 22 Samarbejde i kommunen Patienterne har som udgangspunkt et genoptrænings- og rehabiliteringsbehov, der skal varetages i et tværfagligt samarbejde mellem sundhedspersoner og andre fagpersoner med specialiserede kompetencer i forhold til hjerneskaderehabilitering. VIS s. 34. Tværkommunalt samarbejde Mange kommuner vil have behov for at indgå i et tværkommunalt samarbejde for at etablere genoptrænings- og rehabi- Kommunerne og sygehusene samarbejder om genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. Der er dog betydelige variationer i kommunernes, regionernes og sygehusenes samarbejdsformer og -relationer. Genoptræningen bliver varetaget i tværfagligt regi, og kommunerne har etableret et godt samarbejde internt i deres organisation mellem forvaltninger og dermed koordination mellem indsatser på sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet. De fleste kommuner har en central hjerneskadekoordineringsfunktion, der sikrer koordination og samarbejde udadtil samt indadtil i mellem forvaltninger, enheder og genoptræningstilbud. Analysen viser, at det ikke er fuldtud lykkedes kommunerne at samarbejde om genoptræningstilbud for at opnå tilstrækkelig volu- 10

14 literingstilbud på avanceret niveau og/eller for at gøre brug af private eller regionale tilbud. VIS s. 34. men og fagligt miljø ved at indgå klyngesamarbejder/tværkommunale samarbejder på hjerneskadeområdet. Kommuners samarbejde med eksterne leverandører om rehabilitering på specialiseret niveau Kommunen kan hensigtsmæssigt etablere et samarbejde med det specialiserede niveau, herunder både sygehusene og de specialiserede rehabiliteringstilbud. VIS s. 35. Det er en forudsætning for varetagelsen af de sundhedsfaglige rehabiliteringsindsatser på specialiseret niveau, at der samarbejdes med andre faggrupper og med patientens kommune. Det vil sige, at der generelt bør etableres et samarbejde om patientforløb. VIS s. 49. Der er flere steder begrænset dialog og samarbejde med de eksterne leverandører fra kommunernes side, hvorfor der er et klar forbedringspotentiale. En væsentlig drivkraft for samarbejdet er hjerneskadekoordineringsfunktionen i kommunerne, som bidrager til et velfungerende og velkoordineret samarbejde, ligesom it-understøttet advisering mellem sygehus og kommune kan være en medvirkende faktor til at sikre løbende dialog om konkrete patientforløb. En væsentlig barriere, der konkret udfordrer samarbejdet mellem sygehuse og kommuner, er tilvejebringelsen af hjælpemidler, når borgeren udskrives. Videre peges der på, at praktiske elementer som geografi, organisering og kultur kan udfordre klyngesamarbejder på tværs af kommuner. Patient-/borgerinddragelse De primære krav til patient-/borgerinddragelse i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen er, at der skal ske inddragelse ved udarbejdelse af genoptræningsplanen på sygehuset og ved fastlæggelse af de konkrete faglige indsatser, se tabel 2.6. Overordnet er både sygehusene og kommuner udfordret på dette, selvom flere fremhæver, at det er noget, der arbejdes med. Tabel 2.6: Status på "Patient-/borgerinddragelse" PATIENT-/BORGERINDDRAGELSE Krav i bekendtgørelsen eller visitationsretningslinjen Patientinddragelse Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende. BEK 1, stk. 2. Borgerinddragelse Når borgeren er visiteret til en indsats eller et konkret tilbud, er det herefter de ansvarlige sundhedspersoner og øvrige fagpersoner, som med baggrund i en udredning af patienten og med inddragelse af patienten og dennes pårørende, fastlægger de konkrete faglige indsatser. VIS s. 10. Analyse På de fleste sygehuse inddrages patienten og eventuelle pårørende forud for udarbejdelsen af genoptræningsplanen, og genoptræningsplanen udleveres og gennemgås sammen med patienten og eventuelle pårørende. Hos halvdelen af sygehusene inddrages patienten, mens genoptræningsplanen udarbejdes. Dette krav er ikke opfyldt alle steder, selvom man ved casebesøg i alle regioner fortæller, at man forsøger at inddrage patienten. Borgeren inddrages i målsamtaler, statusmøder og kurser for borgere og pårørende, men ikke altid når indsatserne fastlægges. Dette sker oftest i tværfaglige fora internt i kommunen, og borgeren bliver så efterfølgende informeret/involveret. 11

15 En konklusion på drivkræfter, der fremmer patientinddragelse, er målsamtaler, ligesom borgerdeltagelse på faglige møder er gode værktøjer til at sikre en inddragende proces. Omvendt kan patient-/borgerinddragelsen være udfordret af manglende faglige beslutningsværktøjer, relationelle og pædagogiske kompetencer hos sundhedspersonalet, et fokus på information frem for inddragelse samt manglende viden om borgertilfredsheden med genoptræningsforløb og -tilbud. 12

16 3. IMPLEMENTERINGSTILTAG I det følgende beskrives det, hvordan regionerne og kommunerne har planlagt og gennemført implementeringen af visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen med udgangspunkt i casebesøgene, dokumentanalysen og spørgeskemaundersøgelsen. Den implementeringsteoretiske ramme er anvendt som udgangspunkt og der er særligt spurgt ind til specifikke implementeringstiltag samt drivkræfter og barrierer i forhold til at implementere bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Det vigtigste spørgsmål er i den sammenhæng: Hvilke implementeringstiltag har hhv. regioner og kommuner iværksat for at styrke implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen? Og hvordan oplever de, at det virker? Analysen fokuserer derfor særligt på tiltag, der knytter sig til implementeringsstrategien, jf. figur 3.1, herunder kompetenceudvikling, organisering og lokale tilpasninger/fortolkninger af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Der samles op på de forskellige tiltag samt peges på drivkræfter og barrierer til slut i kapitlet. 3.1 Implementering i regionerne Sygehuse og regioner har arbejdet intensivt med at udvikle hjerneskadeområdet, hvilket også er beskrevet i afsnit Figuren her viser, hvordan sygehuse og regioner i spørgeskemaet beretter, at Figur 3.1. Hvordan har sygehuse og regioner de overordnet har understøttet implementeringen af understøttet implementering af visitationsretningslinje og visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen ved bekendtgørelse?* lokale tiltag. I regionerne er flere tiltag iværksat på samme tid. Af casebesøg og dokumentanalysen fremgår det, at de fleste har en styregruppe for området samt indarbejder implementeringen af retningslinjerne på området i sundhedsaftalerne. De forskellige arbejdsgrupper og fora for tværfagligt samarbejde og tværsektorielt samarbejde er beskrevet i kapitel 6. Til trods for implementeringsindsatserne kan det konstateres fra casebesøgene, at der fortsat er udfordringer med at leve op til kravene i visitationsretningslinje og bekendtgørelsen i regionerne. Nogle regioner peger på, at aftaler, der eksempelvis er indgået i sundhedsaftaleregi, ikke er altid implementeret i praksis. Så selvom de formelle aftaler i de fleste tilfælde er på plads, er der således fortsat udfordringer med at forankre tiltag og initiativer i praksis Forståelse af lovgivningen og videndeling Flere regioner beskriver, at man i starten af 2015 gik bekendtgørelsen igennem for at sikre, at man gjorde som foreskrevet og for at få klarhed over, hvor der var udfordringer. Regionerne nævner videre i forbindelse med casebesøgene, at der har været en række tvivlspørgsmål og divergerende tolkninger af bekendtgørelse, vejledning og visitationsretningslinjerne både internt 13

17 på sygehuse/region og mellem regioner og kommuner, som har betydet, at flere regioner og kommunerne i regionen har iværksat tværgående arbejdsgrupper. Eksempelvis kan det nævnes, at man i en region har en arbejdsgruppe/dialogforum, som bl.a. har henvendt sig til Sundhedsog Ældreministeriet for at få afklaring på specifikke spørgsmål om tolkning af regelsættet for området. Konkret nævnes det, at der opleves forskelle i Servicelovens og Sundhedslovens beskrivelser vedrørende rehabilitering 6 og genoptræning, hvilket er en udfordring i fortolkningen og forståelsen hos praktikerne Kompetencer I forbindelse med implementeringen har man på sygehusene konstateret, at der er behov for i højere grad at sikre, at lægerne på de neurologiske afdelinger har viden om lovgivning om genoptræning og genoptræningsplaner og om ansvaret og arbejdsgange angående udarbejdelse af genoptræningsplaner. Tidligere har genoptræning være knyttet mere op på fysioterapeuter og ergoterapeuter. Man har derfor i forbindelse med implementeringen fået et større fokus på videndeling mellem fagligheder i forhold til patienter, og der berettes om en større åbenhed for at kigge i hinandens notater om patienten på tværs af fagligheder. Denne videndeling skaber en større forståelse, hjælper med den videre tværfaglige implementering og understøtter patientforløbene Organisering som implementeringsgreb Casebesøgene i regionerne viser, at der på sygehusene er gode erfaringer med at sikre implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen ved en organisering i tværfaglige teams og tværfaglig driftsledelse, der giver let adgang til faglige specialister. Dette sikrer en overordnet koordinering og inddragelse af relevante fagligheder i arbejdet med genoptræningsplaner og i de enkelte patientforløb. Den tværfaglige organisering understøttes på nogle sygehuse af daglige tavlemøder og patientkonferencer, hvor den konkrete planlægning af patientforløb foretages Lokale instrukser og sundhedsaftaler Dokumentanalysen viser, at flere regioner har i arbejdet med at implementere visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen lavet lokale instrukser og retningslinjer, der understøtter regionens arbejde med genoptræning og rehabilitering. Eksempelvis har Region Syddanmark lavet et forarbejde med at definere målgruppen og typer af rehabiliteringsforløb, da dette, i forhold til regionens behov, ikke var tilstrækkelig tydeligt og handlingsanvisende i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Der var således en oplevelse af, at det på baggrund af visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen var vanskeligt at opnå en ensartet og systematisk visitering. Derudover har regionen arbejdet med implementeringsguides og pixivejledninger, som medarbejderne kan læne sig op ad i implementeringen. Det er dog ikke alle formelle aftaler og instrukser, der der er fuldt ud implementeret på praksisniveau. 3.2 Implementering i kommunerne Kommunerne har iværksat nogle implementeringstiltag, der dels knytter sig til information og kendskab til lovgivningen, lokal tilpasning af retningslinjer, kompetenceopbygning, dels til organisering af arbejdet som implementeringsdrivkraft Information og kendskab til lovgivning Der er forskel på, hvordan kommunerne har varetaget implementeringen af visitationsretningslinjen, hvilket besvarelserne fra spørgeskemaundersøgelsen peger på 7. De fleste kommuner angi- 6 I visitationsretningslinjen defineres rehabiliteringsbehov som Rehabiliteringsbehovet udtrykker patientens behov for en professionel indsats, der er nødvendig for, at patienten kan udnytte sit fulde rehabiliteringspotentiale, s Som datakilde er både anvendt afkrydsninger ud fra prædefinerede kategorier og tekstkommentarer fra kommunerne i spørgeskemaundersøgelsen. Formuleringen af spørgsmålet i spørgeskemaet har således lagt op til, at mange kommuner har skullet uddybe yderligere og konkret, hvad de har iværksat af implementeringstiltag. 14

18 ver, at de har specifikke medarbejdere/fora, der er ansvarlige for implementering, mens nogle få kommuner specifikt angiver, at der ikke har været en systematisk implementering af visitationsretningslinjen. Dokumentanalysen peger desuden på en forskellighed i, hvor grundigt casekommunerne har udarbejdet skriftligt materiale til brug for implementeringen, eksempelvis information til medarbejderne, hvor indsatsen i kommunen kobles med opdeling i niveauer. Interviewene i de 10 casekommuner viser, at implementeringen af visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen er forløbet forskelligt. Nogle har arrangeret temadage, mens andre har kombineret informationsmøder med skriftligt materiale. Dog har alle 10 kommuner forholdt sig specifikt til den nye lovgivning og har iværksat tiltag i kommunen på den baggrund. En kommune beskriver, hvordan man i første omgang orienterede sig grundigt i materialet, og at der dernæst blev arrangeret en fælles dag og lavet en pixiudgave af visitationsretningslinjen/bekendtgørelsen, hvor det vigtigste blev fremhævet, samt de steder, hvor kommunen havde udviklingspotentiale Lokal tilpasning af retningslinjer Flere kommuner arbejder med konkrete implementeringsværktøjer for at sikre, at lovgivningen forstås ens hos medarbejderne og er tilpasset lokale forhold. Fra casebesøgene og dokumentanalysen er erfaringen, at alle kommuner har beskrevet procedurer, der beskriver, hvad kommunen tilbyder borgeren i forhold til genoptræningstilbud, og hvilke forskellige faggrupper der skal være inde over et forløb fra kommunen for at sikre, at borgerne får den samme standard. Fra dokumentanalysen af kommunernes lokale tilpasninger af retningslinjerne finder vi, at flere af kommunerne har udfærdiget konkrete implementeringsstrategier, som både sætter ord på kommunens tolkning af fx stratificeringen, og beskriver ansvarsfordelingen mellem forvaltninger og enkelte medarbejdere i opgaveløsningen. Nogle kommuner har et implementeringsværktøj som en tjekliste i forhold til borgere i en genoptrænings- eller rehabiliteringsindsats i forhold til den skriftlige dokumentation, som fx omhandler, hvad der skal skrives, hvordan det skal skrives, af hvem og hvornår. I dokumentanalysen fandt vi mange eksempler på arbejdsgangsbeskrivelser og beskrivelser og vejledninger til, hvordan konferencer og møder afholdes på bedste vis, jf. organiseringen af arbejdet som beskrevet nedenfor. Det er interessant, at der kun i begrænset grad fra casekommunernes side i interviewene peges på sundhedsaftalerne som et centralt værktøj i koordineringen af samarbejdet mellem region og kommune. Dette kan være et udtryk for at fortsat udfordringer med at forankre tiltag og initiativer i praksis, som også nævnes ved regionerne. Enkelte kommuner dog peger på, at sundhedsaftalerne har været udgangspunktet for etableringen af koordinerende fora, hvor region og kommune kan drøfte og afstemme samarbejdet og indsatsen Kompetenceopbygning hos medarbejdergruppen I forhold til de strategiske tiltag, der er i kommunerne, kan særligt nævnes kompetenceopbygning hos medarbejdere i casekommunerne 8. Flere casekommuner fortæller, at man selv har varetaget uddannelse af personale primært inden for genoptræningen, og flere casekommuner nævner, at også personale inden for hjemmeplejen og jobcenteret har fået opkvalificeret deres kendskab inden for hjerneskadeområdet i forbindelse med implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Enkelte kommuner har fået undervisning udefra, som dog oplevedes at have været af dårlig kvalitet. Det skal også nævnes, at casekommunerne har vurderet, hvilke fagligheder der skal være til stede i medarbejdergruppen for at tilbyde den mest optimale indsats, og at der derfor er ansat nye medarbejdere, fx logopæder og fysioterapeuter med særlig erfaring inden for neurologi, for at sikre de rette kompetencer. 8 Dokumentanalysen viser, at mange af kommunerne har haft kompetenceforløb for medarbejdere i forbindelse med projekter under puljerne til Styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. 15

19 3.3 Opsamling samt drivkræfter og barrierer Overordnet er status er, at ca. halvdelen af kommunerne i regi af sundhedsaftalerne har indgået aftaler med regionen og at flere kommuner har iværksat yderligere initiativer, som foreskrevet i de lovgivningsmæssige krav, fx i form af organisering af fagligheder, kompetenceudvikling og bearbejdning af lokale instrukser, der understøtter implementeringen. Til trods for implementeringsindsatserne kan det dog konstateres fra casebesøgene i regioner og i kommuner, at der nogle steder fortsat er udfordringer med at leve op til kravene i visitationsretningslinje og bekendtgørelsen i regionerne, eksempelvis med at forankre tiltag og initiativer på baggrund af sundhedsaftalerne. Der kan identificeres flere drivkræfter og barrierer, der henholdsvis understøtter og modarbejder implementeringen af kravene i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Overordnet understøtter det implementeringen at etablere tværgående og tværfaglige fora og aktiviteter, hvor udfordringer, afstemning, videndeling mv. kan adresseres. Og hvor uformelle relationer kan opbygges, hvilket i høj grad er med til at understøtte implementeringen og sammenhængende patientforløb. Det er dog en udfordring at navigere i krydsfeltet mellem sundhedsloven og serviceloven. Identificerede drivkræfter og barrierer er opsummeret nedenfor i tabel 3.1. Tabel 3.1: Drivkræfter og barrierer vedrørende implementering DRIVKÆFTER OG BARRIERER TVÆRGÅENDE ARBJEDSGRUPPE: Der er gode erfaringer med at samle kompetencer fra hhv. de neurologiske afdelinger/regionen og fagfolk inden for hjerneskadeområdet fra kommunerne i eksempelvis faglige netværk, på temadage eller lign. TVÆRFAGLIG ARBEJDSGRUPPE: I regionerne er der fokus på videndeling mellem fagligheder i forhold til patienter og åbenhed til at kigge i hinandens notater om patienten på tværs af fagligheder. FAGLIGE NEUROTEAMS: Etablering af tværfaglige teams i kommunerne bestående af fx ansvarlige for varetagelsen af genoptræningen, fx fysioterapeuter, psykologer, visitatorer, hjemmeplejerepræsentanter samt hjemmesygeplejen, der mødes med fast kadence og koordinerer indsatsen til borgere med erhvervet hjerneskade, der er i genoptræning i kommunalt regi. FORTOLKNING AF LOVGIVNING: Fortolkning af visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen i forhold til gråzoneområder, forskelle i serviceloven og sundhedsloven i forhold til genoptræning og rehabilitering. 16

20 4. GENOPTRÆNINGSPLANEN Genoptræningsplanen er regionens og kommunens centrale arbejdsredskab og essentiel, når patienten skal udskrives. Genoptræningsplanen indeholder både information om status for patienten samt fungerer som et værktøj til en fremadrettet indsats. Det er i forhold til genoptræningsplanen særligt relevant at undersøge: Hvordan er genoptræningsplanens indhold i forhold til de elementer, som den skal indeholde? Får patienten sin genoptræningsplan ved udskrivelse? Hvordan danner genoptræningsplanen grund for visitationen i kommunen? I dette kapitel analyseres indledningsvist regionernes praksis med at udarbejde genoptræningsplanen, hvordan sygehusene har iværksat en række tiltag for at sikre kvalitet, hvordan de stratificerer med niveauerne for genoptræningsbehovet på sygehuset, og hvornår genoptræningsplanen foreligger. Derudover fremhæves en række særlige udfordringer i forhold til genoptræningsplanen og dens mulighedsrum og begrænsninger. Her benyttes både spørgeskemaundersøgelsen, casestudierne og dokumentanalysen. Et overblik over, hvordan genoptræningsplanen på forskellige niveauer fordeler sig for alle kommuner, der har deltaget i spørgeskemaundersøgelsen, vil ligeledes blive præsenteret. Endelig uddybes kommunernes brug af genoptræningsplanen og stratificering af genoptræning i forhold til basal og avanceret niveau. Sluttelig kommer vi ind på revurdering af niveau for genoptræning, hvori særligt viden fra casebesøgene anvendes. Dokumentanalysen og casebesøg er de primære datakilder til analyse af kommunernes brug af genoptræningsplanen. 4.1 I regionen: Udarbejdelse af genoptræningsplan og kvalitetssikring heraf Casestudierne i regionerne viser, at udarbejdelse af genoptræningsplanen typisk starter, når patienten nærmer sig udskrivelse fra sygehuset, hvor terapeuterne begynder at udarbejde planen. Dog igangsættes forberedelserne til genoptræningsplanen allerede, når patienten indlægges, hvor der foretages indledende vurdering af behovet for genoptræning. Da en patients tilstand kan nå at forbedre sig meget i løbet af selv en kort indlæggelse, udarbejdes genoptræningsplanen så tæt på udskrivelse som muligt, så den afspejler patientens aktuelle situation ved udskrivelsestidspunktet Kvalitetstiltag vedrørende genoptræningsplanen Tre af de fem regioner har fremlagt materiale omkring kvalifikationskrav til sundhedspersonerne, der varetager arbejdet med genoptræningsplanens udarbejdelse. Dette indeholder oftest information om, hvad sundhedspersonen skal have af viden, hvem de skal samarbejde med om genoptræningen og en udspecificering af specialiseringsniveauerne. Casestudiernes interview viser dog, at alle regioner har gjort sig overvejelser om, hvor detaljeret og anvisende genoptræningsplanerne skal være, samt hvor lang tid der skal bruges på at udarbejde dem og hvem der skal udarbejde dem. Dog peger interviews med kommunale repræsentanter og regionerne selv på at der fortsat udfordringer med at forankre tiltag og initiativer i praksis, således at genoptræningsplanen bliver et solidt fyldestgørende afsæt for kommunernes vurdering, stratificering og dermed genoptræningen. Sygehusene oplever samtidig, at der er forskellige ønsker til indhold fra kommunernes side samt ønsker om informationer, sygehusene ikke ønsker at videregive, da de er personfølsomme, eksempelvis scanningssvar, resultater fra tests mv. Der er dermed ikke fundet et fælles ståsted i forhold til, hvor detaljeret genoptræningsplanerne skal være, og hvilke informationer de skal indeholde. Det forventes, at kommuner og regioner indgår aftaler, der understøtter implementeringen af den faglige visitationsretningslinje og samarbejdet om at sikre kvalitet. Der er derfor 17

21 fortsat behov for at arbejde med dette og finde et niveau, som både sygehuse og kommuner finder passende. Der er i nogle regioner gjort forskellige tiltag for at kvalitetssikre indholdet i genoptræningsplanerne, fx: Er der i flere regioner udarbejdet vejledninger og fraser (dvs. eksempler på, hvordan man kan formulere mindre afsnit i genoptræningsplanen), som medarbejderne kan benytte sig af i udformningen af genoptræningsplanen. Dette for at sikre, at de får alle informationer med, for at sikre mere ensartethed i genoptræningsplanerne, samt at ensartet sprog og begreber anvendes. Igangsat forskellige procedurer eller tiltag til at kvalitetssikre genoptræningsplanerne, bl.a. brugen af tværfaglige teams ved udarbejdelsen, for dermed at sikre kompetencer fra flere fagligheder. Opleves det på tværs af regionerne, at overgangen fra it-systemerne DGOP til GGOP 9 har forbedret genoptræningsplanerne, da der ikke er begrænsning på tekstfelterne, og man nu har mulighed for at kopiere tekstafsnit ind. Flere regioner peger på, at de benytter muligheden for at kopiere informationer ind i genoptræningsplanen, bl.a. fra journalen. Region Hovedstaden har i de fleste tilfælde en erfaren nøglemedarbejder til at gennemlæse genoptræningsplanerne, inden de sendes til borgeren og kommunen ved udskrivelse Stratificering på sygehus Nogle sygehuse oplever, at det er vanskeligt at udfylde genoptræningsplanen, så patienten får det rette niveau af genoptræning. De oplever samtidig, at kommunerne tolker ordlyden i genoptræningsplanen forskelligt og kommunerne derfor stratificerer til forskelligt niveau af genoptræning for ens patientforløb. Det kan bl.a. resultere i, at nogle personer, hvor sygehuset finder behov for avanceret genoptræning, visiteres til almen genoptræning. Flere regioner peger desuden på, at der i nogle tilfælde kan opstå tvivl om, hvorvidt en patient skal udskrives med en almen genoptræningsplan eller en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau. Dette skyldes til dels en oplevelse af, at der ikke er en klar afgrænsning af målgrupperne for avanceret genoptræning og rehabilitering på specialiseret niveau. Derudover sætter nogle sygehuse spørgsmålstegn ved, hvorfor de kan stratificere til specialiseret niveau, men ikke til basalt og avanceret. I situationer med tvivl om stratificeringen peger flere sygehuse på, at de tager patientforløbene op på konferencer eller møder, så de kan sparre med kolleger om stratificeringen. Nogle regioner peger samtidig på, at de i nogle tilfælde, hvor de havde manglende tiltro til, at en kommune kunne løfte opgaven på avanceret niveau, har udskrevet patienten med en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau Hvornår foreligger genoptræningsplanen? Spørgeskemaundersøgelsen viser, at knap hver tredje repræsentant fra de neurologiske afdelinger vurderer, at patienter hvor det er relevant, ikke får en genoptræningsplan ved udskrivelse, men på et senere tidspunkt 10. I spørgeskemaet forklares det, at dette oftest skyldes, at genoptræningsplanen ikke var færdig på udskrivelsestidspunktet og derfor eftersendtes. En del sygehusrepræsentanter peger i spørgeskemaundersøgelsen på, at årsagerne til, at genoptræningen ikke foreligger ved udskrivelse, er mangel på tid til at færdiggøre den (28 pct.), mens et sygehus siger, at der ikke var de rette kompetencer i afdelingen til at udfærdige genoptræningsplanen, fx 9 MedCom s standard for genoptræningsplaner: DGOP = Den Digitale Genoptræningsplan; GGOP = Den Gode Genoptræningsplan, som kom i Der er i spørgeskemaundersøgelse ikke undersøgt hvor mange patienter, der dermed ikke får en genoptræningsplan ved udskrivelse. 18

22 fysioterapeuter, og endelig peger et andet sygehus på, at genoptræningsplanen først laves, efter patienten er hjemme, og der er lavet kognitive tests i eget hjem, som skal indgå i genoptræningsplanen. Kommunerne har ved casebesøgene generelt udtrykt, at der er udfordringer ved brugen af genoptræningsplanen, som er beskrevet i afsnit Derudover har én af de 10 casekommuner fortalt, at man oplever, at genoptræningsplanerne ikke bliver sendt til borgeren efter udskrivelse, men at det først er i kommunen, borgeren ser planen. En anden kommune oplever, at ét sygehus i regionen ofte ikke udarbejder en genoptræningsplan efter indlæggelse til borgere med erhvervet hjerneskade, selvom det er relevant Rehabilitering på specialiseret niveau og henvisning efter sundhedsloven 79, stk. 2 Flere kommuner og regioner fortæller ved casebesøgene, at der har været et særligt behov for samarbejde og koordinering i forhold til rehabilitering på specialiseret niveau, og hvordan der skelnes mellem henvisning via fritvalgsrammen under sundhedslovens 79, stk. 2 og en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau. Her peges der på, at det kan være vanskeligt at se forskellen på målgrupperne til rehabilitering på specialiseret niveau og til indsatser efter fritvalgsrammen, og at det derfor kan fremstå uklart, hvornår der skal laves genoptræningsplan henholdsvis til rehabilitering på specialiseret niveau og til indsatser efter fritvalgsrammen. Nogle kommuner oplever dette som et forsøg på opgaveflytning fra sygehusene, hvor de ikke mener, det er klart, hvornår et forløb skal betales af regionens kasse eller af kommunens kasse og regionerne oplever ligeledes, at forståelsen af forskellen på målgrupperne har skabt uenigheder mellem region og kommune Udfordringer i forhold til udarbejdelse af genoptræningsplan Ved casebesøgene har sygehuse og regioner peget på nogle konkrete elementer, hvor genoptræningsplanen og de rammer, der er for den, ikke er fyldestgørende i forhold til at skabe et godt patientforløb for borgere med hjerneskade. Her kan nævnes følgende: Det påpeges bl.a., at det ikke er muligt at vedhæfte alle ønskede dokumenter, hvormed det har været nødvendigt at sende dokumenter separat, fx over . Flere regioner peger på, at udarbejdelse af genoptræningsplaner kan være vanskeligt i situationer, hvor patienten har haft et kort forløb på sygehuset, da de dermed har kort tid til at vurdere patientens behov. Nogle patienter har funktionsnedsættelser, som først kommer til udtryk, når borgeren kommer i eget hjem. I sådanne tilfælde er det svært at lave en fyldestgørende genoptræningsplan, da de ikke kan inddrage funktionsnedsættelser, der først kommer til udtryk efter udskrivelse, og man ikke kan lave tillæg eller rettelser i genoptræningsplanen, efter den er afsendt, selvom der er fejl i den. Flere regioner peger på, at genoptræningsplanen som dokument ikke understøtter tværfaglighed. Den udarbejdes primært af sundhedsfagligt personale ifølge sundhedsloven og derfor eksempelvis ikke af logopæder. Dette kan give visse udfordringer, idet genoptræningsplanen skal anvendes inden for flere områder i kommunen med forskellige faggrupper og lovgivninger, fx i forbindelse med at borgeren skal tilbage på arbejdsmarkedet og derfor har samtaler med jobcenteret. Der er en oplevelse af, at der ikke er en klar afgrænsning af målgruppen i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, og hvor skellet går mellem de to niveauer, hhv. avanceret genoptræning og specialiseret genoptræning. 4.2 I kommunen: Stratificering og brug af genoptræningsplan Når borgeren skal starte sin genoptræning i kommunen, skal kommunen ved almen genoptræning foretage en stratificering mellem basal og avanceret genoptræning med udgangspunkt i genoptræningsplanen. 19

23 4.2.1 Brug af genoptræningsplanen og særlige udfordringer fra kommunalt perspektiv Tre ud af fire kommuner i spørgeskemaundersøgelsen oplever, at borgerens situation og status i nogen grad er tilstrækkeligt belyst, og at der foreligger de fornødne oplysninger ved overdragelse af genoptræningsplanen fra sygehus til kommune. Samtidig peger 13 pct. på, at der kun i begrænset grad er de fornødne oplysninger i genoptræningsplanen. I forlængelse heraf peger nogle casekommuner på, at genoptræningsplanen kan være mindre anvendelig til trods for, at den er korrekt udfyldt, fordi borgerens funktionsevne kan have flyttet sig i forhold til det udgangspunkt, som genoptræningsplanen er skrevet ud fra. Flere kommuner oplever, at genoptræningsplaner på hjerneskadeområdet er mere fyldestgørende end på andre områder, og at de er blevet bedre efter overgangen til den nye MedComstandard GGOP. Casekommunerne peger dog i interviewene på nogle udfordringer i forhold til at kunne anvende genoptræningsplanen som udgangspunkt for tilrettelæggelse af genoptræningen, som der er lagt op til i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, fx: Varierende kvalitet i genoptræningsplanerne mellem sygehusene Stort fokus på det sundhedsfaglige indhold i genoptræningsplanerne, og at der mangler mere tværfaglighed i genoptræningsplanerne med mere information til andre faggrupper end de sundhedsfaglige, fx medarbejdere i hjemmeplejen eller beskæftigelsesforvaltningen 11. Genoptræningsplanerne kan ligeledes være mangelfulde afhængigt af indlæggelsestiden, især hos borgere, der har haft meget korte indlæggelser. Kommunerne peger her på, at der ofte er behov for at indhente supplerende oplysninger, hvilket kan være ressourcekrævende. Samtidig oplever nogle kommuner, at genoptræningsplanen til tider er klippe-klister fra journalen, hvor der mangler terapeutfaglig vurdering, mens andre efterspørger flere journaloplysninger. Nogle kommuner efterspørger, at der i højere grad inddrages resultater af scanninger, mere baggrundsviden og historik om borgeren, oplysninger om andre diagnoser, talepædagogbeskrivelse samt datoer for indlæggelse og kontrol. Kommunerne peger på, at de i nogle tilfælde, hvor borgeren har været inde over andre afdelinger end de neurologiske, fx onkologisk afdeling, har oplevet, at de mangler oplysninger om dette. Dette udtrykkes som problematisk, da det potentielt kan medføre utilsigtede hændelser, hvis der ikke skrives i genoptræningsplanen, at der er forhold, der skal tages højde for i genoptræningsforløbet Stratificeringspraksis i kommunen Fra spørgeskemaundersøgelsen fremgår det, at stratificeringen i godt halvdelen af kommunerne (59 pct.) foretages af en ergo- eller fysioterapeut, mens den i andre kommuner foretages af en sundhedsfaglig medarbejder (9 pct.), i et tværfagligt team (9 pct.) eller i andre former for samarbejde (8 pct.). De resterende kommuner svarer, at den indledende vurdering fx foretages af en visitator, hjerneskadekoordinator eller driftsleder, mens andre peger på, at niveauet fremgår af genoptræningsplanen. Nedenfor er skitseret nogle måder, hvorpå stratificeringen konkret foregår, jf. data fra casebesøgene: Terapeut fra genoptræningsenheden. I de fleste kommuner foretages stratificeringen, når borgeren første gang møder en terapeut fra kommunen. I stratificeringen mellem genoptræning på basalt eller avanceret niveau tages der typisk udgangspunkt i genoptræningsplanen og kompleksiteten i patientens genoptrænings- og rehabiliteringsbehov. Nogle kommuner har 11 Socialstyrelsen fremhæver i den forbindelse, at den meget klare opdeling af lovområderne er ikke nødvendigvis så skarpt afgrænset i praksis inden for genoptræningsområdet for borgere med erhvervet hjerneskade. Kommunerne skal både forholde sig til Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer og Socialstyrelsens specialiseringsniveauer og forløbsbeskrivelse. 20

24 udarbejdet vejledninger til at foretage denne stratificering. Fx har Slagelse Kommune udarbejdet en algoritme ud fra bekendtgørelsen, som kan anvendes til stratificeringen ud fra kriterier om kompleksitet, forekomst, tværfagligt samarbejde, komplikationer og faglige kompetencer. Flere kommuner peger desuden på, at der laves en tidlig indledende vurdering af niveauet for genoptræning, som efterfølgende kan ændres, når de har mødt borgeren. Flere kommuner peger yderligere på, at der laves en tidlig indledende vurdering af niveauet for genoptræning, som efterfølgende kan ændres, når de har mødt borgeren. Visitationsenhed. I Købehavns Kommune har man en visitationsenhed i form af Genoptræning København, hvor der sidder fysio- og ergoterapeuter og udfører administrativ stratificering i forhold til basal og avanceret genoptræning med udgangspunkt i genoptræningsplanen. Kommunerne i Region Hovedstaden har udarbejdet et snitfladekatalog, hvor de har tolket forskellene på basalt og avanceret niveau, som kan anvendes til at foretage den indledende stratificering. Genoptræning København er tilfreds med genoptræningsplanerne og finder, at de på den baggrund kan foretage en begrundet vurdering og stratificering. Udskrivningsteam. Nogle kommuner har et udskrivningsteam, som kommer på sygehuset, og der kan i nogle tilfælde foretages en indledende vurdering af borgerens behov under indlæggelsen. Her kan en medarbejder fra kommunen fx tage ind på sygehuset, hvis de har modtaget en plejeforløbsplan fra sygehuset, som peger på, at der er tale om et mere komplekst forløb. I sådanne tilfælde kan det allerede her vurderes, om der er tale om et genoptræningsforløb på basalt eller avanceret niveau. Flere casekommuner peger i interviewene på, at stratificeringen mellem det basale og avancerede niveau i højere grad ses som udtryk for administrative begreber frem for anvendelsesorienterede begreber og som begreber, der i højere grad siger noget om intensiteten og varigheden end indholdet af indsatsen, jf. kap 5. Dermed er avanceret genoptræning i nogle kommuner karakteriseret ved en mere intensiv indsats og ofte flerstrengede, parallelindtaster og ved, at varigheden af genoptræningen er længere end for forløb på basalt niveau. Derudover er det relevant at fremhæve, at nogle kommuner oplever, at det til tider kan være svært at stratificere mellem genoptræning på basalt og avanceret niveau ud fra genoptræningsplanen, hvis den er meget mangelfuld Revurdering I forbindelse med et genoptræningsforløb er den ansvarlige sundhedsperson forpligtiget til at foretage en løbende revurdering af genoptræningsbehovet. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at den løbende revurdering for nogle kommuner (17 pct.) foretages efter en fast kadence. For de fleste kommuner (81 pct.) betyder det dog, at revurderingen foretages ud fra en individuel vurdering af behovet fra forløb til forløb. En kommune angiver, at der ikke foretages revurdering. Casebesøgene viser, at revurderingen ikke iagttages som en decideret revisitation, og der er således ikke fokus på at vurdere, om en borger med et forandret genoptræningsbehov har behov for indsatser på et andet niveau i forhold til stratificeringsmodellen. Dette understreger, at den første stratificering i kommunen i høj grad er administrativ og ikke knyttet op på de ydelser, borgeren får. Hvis borgeren fx går fra at modtage genoptræning på avanceret niveau til at modtage genoptræning på basalt niveau, omkategoriseres genoptræningsniveauet ikke, men genoptræningsindsatsen tilpasses/nedjusteres efter behov. Som før nævnt, bliver stratificeringen mellem de forskellige niveauer i høj grad set som et udgangspunkt fremfor en terminologi, som benyttes i det videre genoptræningsforløb. 4.3 Genoptræningsforløb på baggrund af stratificering Der kan i spørgeskemaundersøgelsen identificeres nogen variation i kommunernes egen opgørelser af antallet af borgere, der bliver visiteret til genoptræning på hhv. basalt, avanceret og specialiseret niveau. 21

25 Figur 4.1 viser det gennemsnitlige antal borgere pr. kommune, der er visiteret til genoptræning på basalt, avanceret og specialiseret niveau ud af de kommuner, der har besvaret spørgeskemaet inden for en given region. Derudover er det også angivet, hvor mange genoptræningsforløb til hhv. basalt, avanceret og specialiseret niveau der er pr indbyggere. For øjeblikket registrerer kommunerne selv antallet af borgere i kommunen, der får hhv. basal og avanceret genoptræning, og tallene indberettes ikke til et centralt register. Dokumentanalysen viser, at de fleste kommuner i deres forløbsbeskrivelser, kvalitetsstandarder og lignende har beskrevet forskellen på basalt og avanceret niveau. Nogle af disse dokumenter er tiltænkt internt brug og andre er materiale til borgere og pårørende. Fælles for de fleste er, at de i tråd med visitationsretningslinjen nævner graden af funktionsnedsættelser som afgørende for distinktionen mellem basalt og avanceret niveau. Derudover beskriver flere kommuner, at skillelinjen mellem det basale og avancerede niveau også er et spørgsmål om komplikationer og behov for koordinering på tværs af forvaltninger, hvor mange komplikationer og et stort koordineringsbehov leder til et genoptræningsforløb på avanceret niveau. Fra casebesøgene fandtes i praksis samme skillelinje i måden at vurdere borgerenes funktionsnedsættelser. Dog fortæller kommunerne, at der er et vist sammenfald i indsatserne på basalt og avanceret niveau, hvilket uddybes i afsnit Figur 4.1: Gennemsnitlige antal borgere pr. kommune i regionen, der er visiteret til genoptræning på henholdsvist basalt, avanceret og specialiseret niveau ,13,14 Region Nordjylland Basale GOP er: 21 (0-26 %) (0,178 pr borgere) Avancerede GOP er: 121 ( %) (1,029 pr borgere) Specialiseret rehabilitering: 1 (0,008 pr borgere) Region Midtjylland Basale GOP er: 53 (21-81 %) (0,094 pr borgere) Avancerede GOP er: 74 (19-79% %) (0,126 pr borgere) Specialiseret rehabilitering: 1 (0,002 pr borgere) Region Hovedstaden Basale GOP er: 41 (7-54 %) (0,031 pr borgere) Avancerede GOP er: 118 (46-93%) (0,089 pr borgere) Specialiseret rehabilitering: 7 (0,005 pr borgere ) Region Syddanmark Basale GOP er: 71 (11-98 %) (0,161 pr borgere) Avancerede GOP er: 69 (2-89 %) (0,157 pr borgere) Specialiseret rehabilitering: 1 (0,002 pr borgere) Region Sjælland Basale GOP er: 85 (33-99%) (0,192 pr borgere) Avancerede GOP er: 59 (1-67%) (0,096 pr borgere) Specialiseret rehabilitering: 4 (0,010 pr borgere) 12 Foruden gennemsnittet for de tre typer af genoptræningsplaner er den procentvis spredning inden for det givne niveau inden for almen genoptræning samt antal borgere pr indbyggere angivet. 13 Tallene er baseret på 39 kommunernes angivelser i spørgeskemaundersøgelsen. Det er således ikke officielle tal fra esundhed.dk. Det skal bemærkes, at tallene er behæftet med en vis usikkerhed, da ikke alle kommuner har haft en stringent registreringspraksis. Der kan derfor være en forskel mellem tallene her og tallene i analysen fra Sundhedsdatastyrelsen (omtalt som datasporet i afsnit 1,1) vedrørende antal udarbejdede genoptræningsplaner (alle typer/niveauer) opgjort på regions-, sygehus- og kommuneniveau samt registrering af ventetid til genoptræning. 14 Tallene vedrørende avancerede genoptræningsplaner for Region Nordjylland er højere end de andre regioner, fordi en kommune har opgjort alle almene genoptræningsplaner som avancerede og beskrevet at det var et aktivt valg i Omvendt har en kommune i Region Sjælland aktivt opgjort næsten alle genoptræningsplaner på alment niveau som basale forløb. 22

26 I figur 4.1 er det gennemsnitlige antal borgere pr. kommune i regionen, der er visiteret til genoptræning på henholdsvist basalt, avanceret og specialiseret niveau illustreret ud fra kommunernes egne besvarelser i spørgeskemaundersøgelsen. Derudover er andelen af genoptræningsforløb pr borgere i de kommuner, der har besvaret spørgsmålet angivet, for at vise hvor udbredt de forskellige typer forløb er. For at vise variationen i kommunernes visitation af borgere med en genoptræningsplan til almen genoptræning er spredningen i den procentvise fordeling mellem de to niveauer basalt niveau og avanceret niveau angivet. Dette er gjort, så fordelingen i kommunerne, der visiterer henholdsvis flest og færrest til de to niveauer er vist i parenteserne for hver region. Det ses, at der en stor spredning i, hvilken type genoptræning borgere stratificeres til, når de udskrives med en genoptræningsplan til almen genoptræning, hvilket indikerer, at kommunerne har forskellige stratificeringspraksisser. For Region Midtjylland fremgår eksempelvis, at den kommune, der visiterer den største andel borgere til avanceret niveau, visiterer 79 % af borgerne til genoptræning på avanceret niveau. Heroverfor visiterer den kommune i regionen, der visiterer den laveste andel borgere til genoptræning på avanceret niveau, kun 19 % af borgerne til det avancerede niveau. For Region Hovedstaden er andelene for de kommuner, der visiterer flest og færrest borgere til genoptræning på avanceret niveau, henholdsvis 93 % og 46 %. For yderligere beskrivelse af tallene og de data der indgår i figuren se bilag 1 om metoden. Det ses, at der i kommunerne i Region Nordjylland, Region Midtjylland og Region Hovedstaden i gennemsnit har været flest genoptræningsforløb på avanceret niveau, mens der i Region Syddanmark og Region Sjælland i gennemsnit har været en lille overvægt af basale genoptræningsforløb. Ses der på antallet af rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau, er der, med undtagelse af Region Hovedstaden og Region Sjælland, forholdsvist få rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau 15, hvor de fleste kommuner i gennemsnit kun har haft enkelte forløb på specialiseret niveau. De få genoptræningsplaner kan være medvirkende til at udfordre kommunernes mulighed for at opnå tilstrækkelig volumen og specialiseringsgrad. De få genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau kan være et udtryk for uklarhed om, hvornår en patient har behov for rehabilitering på specialiseret niveau, hvilket flere regioner peger på. Flere regioner peger i interviewene fra casebesøgene på, at det reelle niveau for antal genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau har været langt lavere end det anslåede antal, som fremgår af visitationsretningslinjen. De peger samtidig på, at et mere præcist estimat ikke ville være en hjælp, men at der snarere er behov for klarere og mere entydige retningslinjer for, hvornår en patient har behov for rehabilitering på specialiseret niveau. 4.4 Opsamling samt drivkræfter og barrierer Status vedrørende arbejdet med genoptræningsplaner til mennesker med erhvervet hjerneskade er overordnet, at genoptræningsplanerne hovedsagligt indeholder de rette og nødvendige oplysninger. Det sker dog ikke i alle tilfælde, hvorfor kommunerne ind imellem har brug for supplerende oplysninger for at kunne varetage genoptræningen mest hensigtsmæssigt. Derudover er det ikke alle borgere, der får en genoptræningsplan ved udskrivelse, men først efter de er hjemme fra deres indlæggelse, hvilket i nogle tilfælde er uhensigtsmæssigt. Dette skyldes oftest, at genoptræningsplanen ikke er færdigudarbejdet ved udskrivningstidspunktet. Det skal bemærkes, at enkelte kommuner oplever, at få borgere ikke får en genoptræningsplan, selvom de burde havde haft en fra sygehuset. 15 De få forløb her er i sammenligning med estimatet fra Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen,

27 Af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen følger en række konkrete krav til genoptræningsplaner og stratificering af patienter. Det kan konstateres, at nogle af kravene er indfriet, men at det halter med at sikre, at alle patienter har en genoptræningsplan ved udskrivningstidspunktet. Det ses ud fra spørgeskemadata derudover, at der en stor spredning i hvilken type genoptræning borgerene stratificeres til på basalt niveau både inden for en region og fra region til region, hvilket er et udtryk for kommunernes forskellige stratificeringspraksisser. Casestudierne viser, at det ikke er altid, at kommunens stratificering mellem det basale og avancerede niveau af genoptræning afspejler sig i en reel differentieret indsats, som lovgivningen lægger op til, men i nogle kommuner er stratificeringen snarere et udtryk for administrative begreber frem for anvendelsesorienterede begreber. Der kan identificeres flere drivkræfter og barrierer i relation til genoptræningsplanerne, se tabel 4.1. Overordnet kan det konstateres, at den nye MedCom-standard GGOP i nogen grad har imødekommet en række frustrationer over det tekniske set-up for genoptræningsplanerne. Videre peges der igen på, at tværgående dialog og samarbejder om genoptræningsplanerne understøtter implementeringen. Der opleves dog også en række udfordringer med genoptræningsplanerne. Kommunerne har, formentlig i kraft af uklarhed om kompetencer og visiteringskriterier, ikke tilstrækkelig ensartethed og systematik i visiteringen til basalt og avanceret niveau. Videre er det oplevelsen, at genoptræningsplanen fortsat har et for snævert fokus på sundhedsfaglige forhold og hensyn. Tabel 4.1: Drivkræfter og barrierer vedrørende genoptræningsplanen OVERORDNEDE DRIVKRÆFTER OG BARRIERER GGOP: Den nye MedCom-standard har forbedret genoptræningsplanerne ifølge både regioner og kommuner. Tidligere har tekniske begrænsninger i fx fritekstfelter medført betydelig frustration. TVÆRGÅENDE DIALOG OM GENOPTRÆNINGSPLANEN: Dialog om indhold og stratificering skaber en bedre genoptræningsplan. Flere regioner peger ligeledes på, at de har arbejdet med det sprog og de begreber, som de anvender i genoptræningsplanerne. Dette for at sikre, at kommunerne forstår de begreber, som anvendes, hvorved misforståelser undgås. UDSKRIVNINGSTEAM OG VISITATIONSENHED: Det bidrager til gnidningsfri overdragelse fra sygehus til kommune med et kommunalt udskrivningsteam og sikrer ensartet og faglig visitation med en visitator eller visitationsenhed i kommunen. FORSKELLIGE FORTOLKNINGER AF ORDLYD: Kommunernes visitering til basalt og avanceret niveau varierer. Sygehusene oplever det derfor som vanskeligt at udfylde og formulere genoptræningsplanen, så patienten får det rette niveau af genoptræning. GENOPTRÆNINGSPLANEN KAN VÆRE MANGELFULD: Dermed udgør den ikke det nødvendige fyldestgørende grundlag for en god genoptræning i kommunalt regi. IKKE TVÆRFAGLIG GOP: Genoptræningsplanen som dokument understøtter ikke i tilstrækkelig grad tværfaglighed på tværs af forvaltninger og professioner i kommunerne, fx beskæftigelsesforvaltningen. Da det opleves fra kommunernes side, at sygehusene ikke har blik for, hvor mange kommunale medarbejdere der fx vil læse en status og beskrivelser fra genoptræningsplanen. Derfor opleves en ubalance i forhold til genoptræning og rehabilitering der er for stort fokus på sundhedsfaglige vurderinger. 24

28 5. KVALITETSSIKRING AF GENOPTRÆNINGSINDSATSEN I det følgende kapitel præsenteres resultaterne vedrørende genoptræningsindsatsen og kvalitetssikring i kommunerne med særligt fokus på, hvordan kommunerne har sikret, at der er tilstrækkelig kvalitet i arbejdet med genoptræning og rehabilitering. Datakilderne til dette kapitel er derfor dokumenter, spørgeskemaer og casestudier i kommunerne. De relevante spørgsmål, jf. visitationsretningslinjen, er: Om og hvordan kommunerne sikrer, at de nødvendige kvalifikationer hos fagpersoner, der varetager genoptræningsindsatsen i kommunalt regi, er til stede? Hvordan sikres den faglige kvalitet i genoptræningsindsatsen på det avancerede niveau? Hvordan sikrer kommunen den faglige kvalitet af rehabilitering på specialiseret niveau fra ekstern aktør? Derfor beskrives status samt drivkræfter og barrierer i det følgende i forhold til kvalitetssikring af genoptræning på det avancerede niveau med vægt på kompetencer hos fagpersoner og sikring af den faglige kvalitet i indsatsen. Derudover er kvalitetssikring ved rehabilitering på specialiseret niveau analyseret med særligt fokus på, hvordan kvaliteten sikres ved kontraktindgåelse, og når en borger er i et specialiset rehabiliteringstilbud. 5.1 Kvalitetssikring af genoptræning på avanceret niveau Spørgeskemaundersøgelsen viser, at status for kvalitetssikringen er, at der i de fleste kommuner ikke er markante forskel på kompetencebeskrivelser for sundhedspersoner, der varetager avanceret genoptræning, i forhold til sundhedspersoner, der varetager basal genoptræning. Dokumentanalysen viser, at alle casekommunerne har kompetencebeskrivelser i et eller andet omfang. De indeholder krav til profession (fx. fysio- eller ergoterapeutisk baggrund), og information om forskellene på det almene og det avancerede niveau, men generelt ikke specifikke beskrivelser af, hvori kompetenceforskellene mellem hhv. personer, der varetager basal og avanceret genoptræning, består. Casebesøgene viste, at der i nogle casekommuner ikke er forskel på indholdet af indsatserne i praksis, eller forskel på hvem der varetager genoptræning på hhv. basal og avanceret niveau, hvilket der lægges op til, der skal være i visitationsretningslinjen. Forskellen mellem de to niveauer består af intensiteten af indsatserne og varigheden af forløbene. Mens der er i andre casekommuner er en klar forskel på indhold og faglige kompetencer ved indsatserne på de to niveauer, hhv. basal og avanceret genoptræning. Ud fra kommunernes besvarelse af spørgeskemaet er det tydeligt, at de fleste kommuner søger at sikre kvaliteten af genoptræningen på avanceret niveau gennem løbende kompetenceudvikling af medarbejdere, der udfører genoptræningen samt gennem intern evaluering af genoptræningsforløbet, se figur 5.1. Figur 5.1: Hvordan sikres kvaliteten i genoptræningen (udførerdelen) efter en genoptræningsplan på avanceret niveau?* Løbende kompetenceudvikling blandt medarbejdere der udfører genoptræning på avanceret niveau 82% Ingen faste procedurer 28% Det faglige indhold vurderes af leder 22% Intern evaluering af genoptræningsforløb 65% Måler på kvalitetsparametre 25% Faglig audit 8% *Kommunerne har haft mulighed for at afgive mere end en besvarelse, hvorfor summen af procenter overstiger 100 pct Løbende kompetenceudvikling i kommunerne Spørgeskemaundersøgelsen viser, at 82 pct. af kommunerne svarer, at kvaliteten af genoptræningen på avanceret niveau bl.a. sikres gennem løbende kompetenceudvikling. Casestudierne peger dog på, at kompetenceudviklingen foregår på forskellig vis og i forskellige tempi. Casekommunerne beretter, at de løbende har tværfaglig undervisning af sygeplejersker og terapeu- 25

29 ter, medarbejdere der deltager i regionale og nationale netværk på området, rådgivning af pædagoger i psykologi, temadage på tværs af forvaltninger, interne og eksterne kurser samt undervisning ude hos borgerne, men der er stor forskel på, hvor meget og hvor stringent fra casekommune til casekommune. Et eksempel fra en casekommunel er temadage på tværs af forvaltninger, hvor medarbejdere på tværs af forvaltninger, og som arbejder med området, inviteres til en faglig dag om hjerneskadeområdet. I en kommune har man eksempelvis valgt at systematisere videreuddannelsen af medarbejdere, hvor det er fastlagt, hvilke medarbejdere der modtager undervisningen, og hvordan videndelingen efterfølgende skal foregå med de øvrige medarbejdere for at sikre et fælles sprog og en fælles faglig forståelse Faglig kvalitet i avanceret genoptræning Casekommunerne finder det vanskeligt at generalisere om intensiteten og varigheden af de avancerede genoptræningsforløb, da målgruppen for det avancerede genoptræningsforløb er meget forskelligartet og karakteriseret af vidt forskellige genoptræningsbehov og livssituationer. En casekommune vurderede dog, at de typiske avancerede forløb varer mellem 3-12 måneder. Derudover peger dokumentanalysen på, at kun en enkelt kommune har defineret varigheden for de avancerede genoptræningsforløb, hvilket er sat til op til 10 uger med mulighed for forlængelse. Dette gør sig i øvrigt også gældende for genoptræning på basalt niveau i kommunen. Til trods for en vis forsigtighed med at definere varigheden af genoptræningsforløbene, så fortalte mange casekommuner om måden, hvorpå indholdet, intensiteten og varigheden af det avancerede genoptræningsforløb tilrettelægges. I mange kommuner afholder den tilknyttede terapeut en introduktionssamtale med borgeren, hvad enten borgeren skal opstarte genoptræning på basalt eller avanceret niveau. Her gennemfører terapeuten nogle tests med borgeren for at få uddybet genoptræningsbehovet, og sammen med borgeren sætter terapeuten konkrete og realistiske mål for borgerens genoptræning. I en kommune har man eksempelvis gode erfaringer med at afholde målsamtalen nogle dage efter, at borgeren er kommet hjem fra sygehuset. På den måde får borgeren et par dage til at mærke efter i forhold til de muligheder og begrænsninger, som borgeren oplever i hjemmet og i hverdagen. På basis af denne erfaring samt genoptræningsplanen sætter medarbejderen og borgeren sammen konkrete og realistiske mål for træningen. I nogle casekommuner er der ikke forskel i indholdet af indsatserne, eller hvem der varetager genoptræning på hhv. basalt og avanceret niveau. Forskellen mellem de to niveauer består i intensiteten af indsatserne og varigheden af forløbene. Det er interessant, da kommunerne foretager en stratificering mellem de to niveauer og her begrunder en forskel i borgerens genoptræningsbehov, men at genoptræningen så i praksis alligevel indeholder det samme for de to niveauer. Det fremgår af kommunernes besvarelse af spørgeskemaet, at der er stor forskel på, om kommunerne har beskrevet, hvilke kompetencer medarbejdere, der arbejder med genoptræning på avanceret niveau, skal besidde. I 42 pct. af kommunerne er der faste kompetencebeskrivelser, mens der i 58 pct. af kommunerne ikke foreligger faste kompetencebeskrivelser. For kommunerne handler det om, at der er en sondring mellem at bruge tid på at udarbejde kompetencebeskrivelser, hvis kommunen vurderer, at de ofte har borgere med erhvervet hjerneskade med behov for genoptræning på avanceret niveau. Mens kommuner med en mindre volumen af borgere med behov for genoptræning på avanceret niveau i mindre omfang har faste kompetencebeskrivelser hertil. De fleste casekommuner finder i interviewene, at de har et tilstrækkeligt antal borgere om året (dvs. volumen) til at opnå en faglig tyngde og erfaring i at håndtere komplekse problemstillinger i relation hertil og derved opretholde fagligheden i genoptræningsindsatsen på både det avancerede og basale niveau. Ingen casekommuner har derfor valgt at gå sammen med øvrige kommuner 26

30 i varetagelsen af konkrete genoptræningsindsatser til det avancerede niveau, idet man har fundet, at man modtager nok borgere med behov for genoptræning på avanceret niveau til at kunne opretholde et fagligt niveau i de konkrete indsatser inden for hjerneskadeområdet i kommunen. Dog har nogle nordjyske kommuner haft et tværkommunalt samarbejde om et rehabiliteringstilbud på tegnebrættet, som dog ikke er oprettet, se mere om tværkommunalt samarbejde i afsnit 6.3. I nedenstående tabel 5.1 er angivet gennemsnittet for fem af casekommuerne, der havde opgivet antallet af borgere fordelt på basal og avanceret niveau. De resterende fem casekommuner har ikke data, da de først er påbegyndt registreringen i midten af I tabellen ses det, at der er stor variation i kommunernes visitation af borgere med almene genoptræningsplaner til henholdsvis almen og avanceret genoptræning. Dette hænger formentligt sammen med kommunernes stratificeringspraksis, men kan også skyldes en forskellig fortolkning af visitationsretningslinjen og bekendtgørelsen. Tabel 5.1: Almen genoptræning på basalt og avanceret niveau Kommune Genoptræning på basalt niveau, pct. Genoptræning på avanceret niveau, pct Evaluering af genoptræningsforløb Ved interviewene med casekommunerne ses det, at nogle kommuner sikrer kvaliteten af genoptræningen gennem løbende evaluering af genoptræningsforløb, som både finder sted i regioner og i kommuner: I en kommune er der etableret forskellige kvalitetsfora, hvor der kigges nærmere på de rammer og strukturer, der bedst understøtter borgeren i dagligdagen, og en kommune har oprettet et vidensteam af erfarne kolleger, som bistår medarbejderne i særligt vanskelige sager. En kommune har en kvalitetsstandard inden for Den Danske Kvalitets Model for Hjerneskaderehabilitering 16. For flere regioner og kommuner har der desuden været afholdt tværgående audits, hvor konkrete borgerforløb gennemgås. Hvor sådanne tværgående audits har været afholdt, oplevedes det som meget positivt. Det samme viser sig ved casebesøgene i regionerne. Der er ligeledes flere regioner og sygehuse, der har arbejdet med at evaluere arbejdet med genoptrænings- og rehabiliteringsplaner, dog er det ikke noget, der gøres systematisk på alle sygehuse. Region Syddanmark har eksempelvis lavet en række evalueringsaktiviteter med særligt fokus på opfølgning på regionens patient- og pårørendeinddragelse i genoptræningsforløb. Her er der afholdt fokusgruppeinterviews med pårørende om oplevelsen af forløb, og der er foretaget spørgeskemaundersøgelser blandt pårørende og patienter. Evalueringerne i Region Syddanmark har bl.a. medført, at pårørende nu for et mindre beløb kan overnatte og låne sygehusenes træningskøkken, at lægesamtaler er blevet systematiseret, at der er fokus på spisemiljøet og på information om, hvorfor pårørende ikke altid kan spise med, ligesom hjemmesiden er blevet opdateret, så den er mere brugbar for patienter og pårørende. 16 DDKM Standard T Hjerneskaderehabilitering 27

31 5.1.4 Supervision Flere kommuner benytter sig desuden af supervision som kvalitetssikring. Under casebesøgene har en af kommunerne berettet om supervision fra en neuropsykolog hver 14. dag. Her foregår supervisionen ved, at genoptræningsteams i kommunen selv kan melde ind med borgere, som de gerne vil have en faglig sparring på af supervisoren. 5.2 Kvalitetssikring af rehabilitering på specialiseret niveau Over halvdelen af kommunerne i spørgeskemaundersøgelsen har ingen faste procedurer for kvalitetssikringen af den specialiserede rehabilitering, se figur 5.2. Sammenlignet med kvalitetssikringen af den avancerede genoptræning, hvor 28 pct. ikke har faste procedurer for kvalitetssikringen, kan dette resultat virke opsigtsvækkende. Med til historien hører dog, at mange af kommunerne enten ikke har modtaget nogen genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau fra sygehusene eller har modtaget ganske få, jf. oversigten i kapitel 4, hvorfor flere kommuner har valgt ikke at udarbejde en kvalitetsprocedure for dette. I spørgeskemaet fik kommunerne mulighed for at kommentere på ovenstående spørgsmål, og når 44 pct. af kommunerne svarer, at de specialiserede rehabiliteringsforløb evalueres internt i kommunen, og 22 pct. af kommunerne svarer, at der måles på kvalitetsparametre, så handler det for mange kommuner om, at kommunen laver en vurdering af, i hvor høj grad tilbuddet har levet op til de kvalitetskrav og Figur 5.2: Hvordan kvaliteten sikres ved rehabilitering på specialiseret niveau* Ingen faste procedure 54% Måler på kvalitetsparametre 22% mål, man samarbejder med borgeren om. Flere kommuner er i den forbindelse i dialog med de eksterne tilbud ugentligt for at følge op på, hvordan der arbejdes med de mål, der blev fastsat i kontrakten. Faglig audit 6% Intern evaluering i kommunen 44% Det faglige indhold vurderes af leder 15% *Kommunerne har haft mulighed for at afgive mere end en besvarelse, hvorfor summen af procenter overstiger 100 pct Kontraktindgåelse med eksterne leverandører Når kommunerne indgår kontrakt med leverandører af rehabilitering på specialiseret niveau, indeholder kontrakten oftest tilbuddets intensitet, varighed, krav til tværfaglighed og kompetence, se figur 5.3. Omkring en tredjedel har imidlertid timing inde som et parameter i kontrakten. Fra spørgeskemaundersøgelsen fremgår det også, at 42 pct. af kommunerne ikke har procedurer for, hvad kontrakterne skal indeholde. Igen skal resultatet ses i lyset af, at mange kommuner enten ikke har modtaget eller har modtaget meget få genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau, hvilket formentlig er medvirkende til, at mange kommuner har svaret, at der ikke er faste procedurer for dette. I kommentarer fra spørgeskemaundersøgelsen og i forbindelse med casebesøgene udtrykker kommunerne dog, at der stadig indgår mange overvejelser om kvalitet i tilkøb til rehabilitering på specialiseret niveau. En casekommune fortæller, at når der indgås kontrakter med et rehabiliteringstilbud, følger kommunens udformning af kontrakterne udbudsreglerne. Derudover har kommunen været ude og besøge alle rehabiliteringstilbud og stiller krav til kvaliteten i tilbuddet ud fra visitationsretningslinjen. Disse krav til indholdet i rehabiliteringstilbuddene skrives der under på i kontrakten. Derudover henviser kommunen til, at regionen anvender samme tilbud, hvilket for kommunen er en måde at kvalitetssikre valget af tilbud på. Endelig har kommunen faste aftaler med tilbuddene om, hvor hyppigt tilbuddene skal levere en status om borgeren til kommunen, 28

32 så kommunen på den baggrund kan vurdere, hvorvidt forløbet bør forlænges. Men kommunen har ikke faste procedurer for at besøge/auditere de eksterne tilbud. Figur 5.3: Indhold i kontrakter indgået mellem kommune og eksterne leverandører af rehabilitering på specialiseret niveau* Varighed 55% Tværfaglighed 54% Intensitet i tilbuddet 55% Kompetencer 52% I forhold til kvalitetssikringen af rehabilitering på specialiseret niveau fortæller en casekommune, at personalet fra kommunen i mindre omfang selv varetager rehabilitering på specialiseret niveau. Kommunen oplever at få flere og flere genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau og udvikler i takt hermed kompetencerne til selv at varetage opgaven, og de varetager derfor en større del af det samlede forløb. Dette kan dog være problematisk da kommunen formentlig ikke alene kan leve op til de kvalitetskrav, der er angivet i visitationsretningslinjen kapitel 8.2, særligt i forhold til at sikre tilstrækkelig kapacitet og robusthed til at varetage opgaverne alle dage samt at have en forskningsforpligtelse. Ingen faste procedurer for indhold 42% Timing 35% *Kommunerne har haft mulighed for at afgive mere end en besvarelse, hvorfor summen af procenter overstiger 100 pct Ønske om certificering af rehabilitering på specialiseret niveau Til trods for arbejdet før tilkøb af rehabilitering på specialiseret niveau, efterspørges der på tværs af casekommunerne en national certificering af de eksterne leverandører, så kommunerne er sikre på, at tilbuddene har tilstrækkelig kvalitet og kapacitet. Videre efterspørges der et systematisk, centralt tilsyn og kontrol af leverandørerne, da mange kommuner har en oplevelse af, at de ikke kan følge op på tilbuddenes faktiske kvalitet. En af casekommunerne støtter sig til tilbudsportalen, da kommunen her kan læse tilsynsrapporter og undersøge, om der er sammenhæng mellem pris og kvalitet. Tilsynsrapporterne er dog ikke lavet ud fra Sundhedsloven, men Serviceloven, så kommunerne kan reelt ikke bruge rapporterne som et udtryk for en kvalitetssikring af rehabilitering på specialiseret niveau på sundhedsområdet. Den begrænsede mængde af tilbud gør endvidere, at kommunen har svært ved at sammenligne tilbuddet med andre tilbud og træffe et valg derudfra. En anden casekommune fortæller, at der på regionalt niveau er taget initiativ til at lave kriterier for, hvad der skal til for at udbyde specialiserede rehabiliteringsforløb. Det vil sige, at man i kommuner, der ligger i regionen, har nogle fælles retningslinjer for, hvad en udbyder af rehabilitering på specialiseret niveau skal leve op til. Det er dog op til den enkelte kommune at følge op på kvaliteten af tilbuddene. Endelig har en tredje kommune valgt, at visitering til rehabilitering på specialiseret niveau altid skal ske med inddragelse af Hjerneskaderådgivningen 17. I visitationen sidder Hjerneskaderådgivningen med som uvildig instans og kan være med til at anbefale, hvilket forløb borgeren skal have. 5.3 Opsamling samt drivkræfter og barrierer Det følger af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, at sundhedspersoner, der arbejder med avanceret genoptræning og rehabilitering på specialiseret niveau, har særlige og specialiserede kompetencer til at varetage de komplekse forløb i sammenligning med basale genoptræningsforløb. Her kan det overordnet konkluderes, at kommunerne kun i nogen grad lever op til dette krav. Casekommunerne har gennemgående kompetencebeskrivelser, som i varierende om- 17 Et tværfagligt sammensat koordinerings- og rådgivningsteam vedrørende borgere med erhvervet hjerneskade, der tilbyder specialrådgivning med baggrund i en tværfaglig sagsudredning for kommuner på Fyn. 29

33 fang beskriver en skelnen mellem kompetencerne til at varetage basal og avanceret genoptræning. Dog fortæller nogle casekommuner, at der i praksis ikke er forskel hos dem mellem indsatserne på de to niveauer. Forskellen består snarere i intensiteten af indsatserne og varigheden af forløbene. Det er bemærkelsesværdigt, da kommunerne foretager en stratificering og her begrunder en forskel i genoptræningsbehov, men genoptræningens indhold er det samme for de to niveauer. Kvalitetssikringen af den specialiserede rehabilitering hos eksterne leverandører er ikke fuldt ud implementeret, og to ud af fem kommuner har ikke beskrevet, hvad en kontrakt med en ekstern leverandør skal indeholde, hvilket til dels skyldes, at nogle kommuner har få eller ingen borgere, der får rehabilitering på specialiseret niveau. Den manglende kvalitetssikring betyder, at kommunerne har vanskeligt ved at følge med i kvaliteten i det enkelte borgerforløb, og deraf har de vanskeligt ved at gennemskue den generelle kvalitet af rehabiliterings på specialiseret niveau fra eksterne leverandører. Kommunerne peger desuden på, at der mangler overordnede klare krav og kriterier for at udbyde specialiserede rehabiliteringstilbud, eksempelvis i form af certificeringer. En casekommune nævnte, at man der selv varetog dele af rehabilitering på specialiseret niveau. Dette kan dog være problematisk, da kommunen formentlig ikke alene kan leve op til de gældende kvalitetskrav, i forhold til at sikre tilstrækkelig kapacitet og robusthed til at varetage opgaverne alle dage samt at have en forskningsforpligtelse. Overordnet peges der på, at en drivkraft for høj kvalitet i indsatserne er løbende kompetenceudvikling, som er med til at sikre de rette kompetencer hos medarbejdere, der arbejder med avancerede genoptræningsforløb, ligesom systematiske, lokale evalueringer og opfølgninger opleves som meget værdifulde for indsatsen. Se overordnede drivkræfter og barrierer i tabel 5.1. Tabel 5.1: Drivkræfter og barrierer vedrørende genoptræningsindsatsen og kvalitetssikring OVERORDNEDE DRIVKRÆFTER OG BARRIERER LØBENDE KOMPETENCEUDVIKLING: Løbende tværfaglig undervisning af relevante medarbejdere sikrer en høj faglig kvalitet. Denne kan være i form af temadage på tværs af forvaltninger, interne og eksterne kurser samt undervisning ude hos borgerne. SYSTEMATISK OPFØLGNING: Systematisk opfølgning af kvalitet af genoptræningsindsatsen i form af audits, evaluering og kvalitetsindikator. KVALIFICERING AF EKSTERNE LEVERANDØRER: Kommunerne efterspørger en central kvalitetssikring af leverandører af rehabilitering på specialiseret niveau, da det på nuværende tidspunkt ikke er tilgængeligt eller gennemskueligt. LØBENDE KVALITETSSIKRING AF EKSTERNE LEVERANDØRER: Nogle kommuner udtrykker, at det er svært at følge op på kvaliteten af de ydelser, borgerne får hos eksterne leverandører. Dette imødegås ved at udforme præcise kontraktkriterier og ved, at kommune og den eksterne leverandør har en tæt dialog. 30

34 6. SAMARBEJDE Kapitlet beskriver resultater i relation til samarbejde og koordinering af genoptræning for borgere med erhvervet hjerneskade. Her er de relevante spørgsmål i forhold til de anvisninger, der er i visitationsretningslinjen: Hvordan fungerer det tværsektorielle samarbejde? Hvordan fungerer samarbejdet internt i kommunen? Eksisterer der tværkommunalt samarbejde og fungerer det? Hvordan sikrer kommunerne et godt samarbejde med de private/eksterne leverandører af rehabilitering på specialiseret niveau? En række samarbejdsrelationer er relevante i relation til genoptræningsforløb, hvorfor disse er afdækket i analysen og præsenteres i forhold til mulige drivkræfter og barrierer. I det følgende findes underafsnit om samarbejdet mellem kommuner og region/sygehuse, tværkommunalt samarbejde, samarbejde internt i kommunerne samt samarbejde med private/eksterne aktører. 6.1 Samarbejdet mellem kommunerne og region/sygehuse Umiddelbart opleves der et samarbejde og en dialog mellem sygehuse og kommuner, som er blevet bedre. Casestudierne i både regioner og kommuner viser at, samarbejdsrelationen var udfordret efter strukturreformen og den opgaveflytning, der fulgte heraf. Mange kommuner fortæller i interviewene, at de har en oplevelse af, at regionerne i et vist omfang har vurderet kommunerne mindre egnede til at varetage avancerede tilbud. Dette opleves som meget hæmmende for et frugtbart og ligeværdigt samarbejde. Det er dog blevet fremhævet ved casebesøgene, at relationen er i bedring, og at der i stigende grad sker koordinerende og opfølgende samarbejde i klyngefora og lign. I en region er der eksempelvis med udgangspunkt i Det Administrative Kontaktforum (DAK) arbejdet meget ambitiøst med at lave tværgående arbejdsgrupper, hvor samarbejde og koordinering løbende drøftes mellem sygehuse og kommuner. Den løbende dialog om konkrete forløb i regionen understøttes af it-systemet SAM:BO. Her har alle kommuner, de praktiserende læger og regionens fire sygehusenheder tiltrådt en fælles it-strategi, der sikrer digital advisering til kommunerne, når der sker ændringer i eksempelvis funktionsevnescore. Det opleves som meget positivt at sikre en automatisk advisering mellem sygehus og kommune. Figur 6.1: Koordinerende dialog mellem sygehuse og kommuner* Sygehuset giver forhåndsvisitering 81% Skriftlig koordinering 33% Fysiske udskrivningsmøder 62% Telefonisk koordinering 52% *Har haft mulighed for at afgive mere end en besvarelse, hvorfor summen af procenter overstiger 100 pct. Der skal dog formentlig arbejdes med en bagatelgrænse for ændringer, der forårsager advisering. I enkelte tilfælde har kommuner oplevet, at de har fået den samme genoptræningsplan op til 20 gange, fordi der er foretaget mindre korrektur- eller opsætningsmæssige justeringer. Adviseringen skal således vedrøre substantielle ændringer i borgerens behov og forløb Samarbejde i forbindelse med udskrivning I de fleste tilfælde er der en konstruktiv dialog mellem sygehus og kommune inden udskrivning af borger/patient til genoptræning eller rehabilitering. Spørgeskemaundersøglesen viser, at der således er forudgående dialog i over 75 pct. af tilfældene, ligesom der sker forhåndsvisitering i 31

35 over 80 pct. af forløbene. Ofte afholdes der også udskrivningskonference ved personligt fremmøde, og det er kun i 15 pct. af forløbene, at der ikke er dialog mellem kommune og sygehus forud for udskrivning. Dokumentanalysen peger på, at de fleste kommuner har nedfældet, hvordan dialogen omkring udskrivning bør foregå, og konkret hvilke medarbejderkategorier, der har ansvar for hvilke dele af borgerens forløb. Der er dog betydelige variationer i kommunernes og regionernes/sygehusenes samarbejdsformer og -relationer. I kommunerne viser spørgeskemaundersøgelsen, at for ca. halvdelen af kommunerne gælder det, at der er formaliserede arbejdsgangsbeskrivelser og aftaler, der koordinerer samarbejdet om den almene og rehabilitering på specialiseret niveau med regionen. For den resterende halvdel gælder det, at samarbejdet er mere dynamisk og ustruktureret, da der ikke foreligger klare beskrivelser af samarbejdet, se figur 6.2. Helt overordnet kan det konstateres, at både sygehusene og kommunerne oplever det som meget positivt for samarbejdet, når der er en formaliseret hjerneskadekoordineringsfunktion i kommunerne. Dette fremgår af stort set alle casebesøg i regioner og i kommuner. Hjerneskadekoordineringsfunktionen giver en klar indgang for sygehusene til dialog og sikrer en kontinuitet i samarbejdsrelationen, ligesom det giver tryghed hos sygehusene om, at kommunen griber bolden. Figur 6.2: Klare retningslinjer for samarbejdet mellem region og kommune Det efterspørges i nogen grad fra kommunerne, at sygehusene på samme vis etablerer en indgang for henvendelser, da det ofte er vanskeligt at få fat i den sundhedsfaglige medarbejder, der har udarbejdet genoptræningsplanen (som oftest en overlæge, ergoterapeut eller fysioterapeut). Videre er der indikationer på, at der i mindre grad er sket formalisering af samarbejdsrelationen ved rehabilitering på specialiseret niveau end ved almene genoptræningsplaner, hvilket ikke synes hensigtsmæssigt. Det er således i over halvdelen af tilfældene, at der ikke foreligger klare arbejdsgangsbeskrivelser for varetagelsen af rehabilitering på specialiseret niveau. Der kan være flere årsager til dette. Dels er det indtrykket fra casebesøgene i regionerne, at den specialiserede rehabilitering, som følger af visitationsretningslinjen, fortsat er under implementering. Derfor kan der være regioner, hvor implementeringsprocessen endnu ikke er så langt, at der er udarbejdet klare samarbejdsaftaler om de specialiserede forløb. Dels er det billedet på tværs af regionerne, at der er relativt få patienter med behov for et specialiseret rehabiliteringsforløb. Dette kan medføre, at der opleves et mindre behov for at formalisere håndteringen af disse patienter, ligesom de komplicerede patienter kan give anledning til højere grad af individuel vurdering og skræddersyede forløb. Inden for de enkelte regioner kan der være markante forskelle i, hvordan samarbejdet varetages. Dette kan være et resultat af, at nogle sygehuse, jf. casebesøgene, tager kommunernes kompetenceniveau og forudsætninger for at varetage specialiserede forløb med i overvejelserne, når patienten/borgeren skal visiteres, og når samarbejdet skal koordineres. Eksempelvis har nogle regioner indikeret, at de kan have tendens til at visitere til rehabilitering på specialiseret niveau, hvis de ikke er trygge ved, at kommunen kan varetage den avancerede genoptræning Hjælpemidler, når patienten udskrives til eget hjem Et særligt element, der udfordrer samarbejdet mellem region/sygehus og kommune, er tilvejebringelsen af hjælpemidler, når patient/borger udskrives til eget hjem. Her er der en oplevelse 32

36 af, at behandlingstiden for kommunernes vurdering af hjælpemiddelbehovet kan være lang. Derfor ender det ofte med, at patienten/borgeren får et midlertidigt hjælpemiddel med fra sygehuset. Da sygehuset ikke kan være sikker på varigheden af udlån af midlertidigt hjælpemiddel, kan der være tendens til, at de udlåner gammelt udstyr, der ikke nødvendigvis passer til patienten og derfor ikke er hensigtsmæssigt. 6.2 Samarbejde internt i regionen/sygehusene Der er identificeret enkelte konkrete initiativer til at koordinere samarbejdet mellem sygehuse i regionerne, og det er overordnet oplevelsen, at samarbejdet fungerer udemærket. Region Hovedstaden har eksempelvis arbejdet ambitiøst med samarbejde på tværs af sygehusene. Siden foråret 2016 har der været nedsat en tidsafgrænset arbejdsgruppe under regionen, der skal arbejde med implementering af lovgivning om genoptræning og rehabilitering. Arbejdsgruppen består af terapeuter fra alle sygehuse i regionen med neurologiske afdelinger, og arbejdet har udmøntet sig i undervisningsmateriale, regional vejledning om beslutningstagning og arbejdsgange vedrørende specialiseringsniveau ved udarbejdelse af genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau, lommeformat over relevant lovgivning, rettet mod lægegruppen, og tekstforslag til genoptræningsplanernes indhold. Al dette materiale er godkendt af det Sundhedsfaglig Råd for Neurologi i regionen, og den tidsafgrænsede arbejdsgruppe mødes fortsat, hvor kvaliteten af genoptræningsplaners indhold og specialiseringsniveau drøftes og kalibreres ved at tage konkrete cases op. På tilsvarende vis har der i Region Midtjylland været sparringsmøder, hvor sygehusene har drøftet arbejdet med genoptræningsplaner. 6.3 Tværkommunalt samarbejde Cirka 30 pct. af kommunerne angiver, at de har indgået tværkommunale samarbejder på hjerneskadeområdet 18, hvor det er næsten halvdelen, der angiver ikke at have indgået samarbejde, se figur 6.3. Der tegner sig umiddelbart et billede af, at det kun i begrænset grad er lykkes kommunerne at indgå klyngesamarbejder/tværkommunale samarbejder på hjerneskadeområdet. Det skal dog bemærkes, at det tværkommunale samarbejde har mest fokus på sparring, hvilket det skal tages højde for i forhold til de 30 procent. Ifølge casekommunerne begrænses kommunernes tværkommunale samarbejde om varetagelsen af genoptræning sig nemlig typisk om Figur 6.3: Tværkommunalt samarbejde til sikring af tilstrækkelig volumen samarbejde med genoptræning af en borger fra en anden kommune i forbindelse med borgerens frie valg af genoptræningstilbud, hvilket ikke stemmer med beskrivelsen af samarbejdet på organisatorisk niveau om konkrete genoptræningstilbud fra visitationsretningslinjen. Konsekvensen her vil derfor være, at kommunerne vil mangle patientvolumen i forhold til at få og sikre faglige kompetencer og erfaring til bedst at varetage særligt de mere komplekse borgerforløb inden for avanceret genoptræning. Ofte er der altså ikke tale om et formaliseret samarbejde om et fælles genoptræningstilbud, men en individuel aftale mellem to kommuner om en borger, som modtager genoptræning i nabokommunen for fx at mindske afstanden fra genoptræning til pårørende eller arbejdsplads, såfremt borgeren er erhvervsaktiv. 18 Spørgsmålsformuleringen var: Er der indgået tværkommunalt samarbejde med henblik på at sikre tilstrækkelig faglig kvalitet og volumen i antal af genoptræningsforløb (både ift. sags- og forløbskoordinering)? 33

37 Flere kommuner fortæller, at de har overvejet muligheden for at indgå i et tværkommunalt samarbejde for at etablere genoptræningstilbud. De kommuner, som dækker over et forholdsvis stort areal, og hvor borgerne oplever en begrænset mulighed for offentlig transport, er dog udfordret på dette punkt. Borgerne får for langt til tilbuddene, og en kommune peger på, at nærhedsprincippet i den tværfaglige koordinering i kommunen kunne blive udfordret af dette, i og med at de professionelle, der ville skulle koordinere indsatserne, ikke ville kunne mødes og dermed ville samarbejdet ikke være optimalt. Mariagerfjord Kommune har i samarbejde med to nabokommuner taget initiativ til at beskrive et tværkommunalt avanceret rehabiliteringstilbud til borgere med erhvervet hjerneskade. Dokumentet beskriver bl.a. indhold, målgruppen, intensitet, medarbejdernes kvalifikationer, træningsudstyr, økonomi, organisering, lokaler mv.. Arbejdsgruppens afrapportering blev fremlagt chefgrupperne i de tre kommuner, hvor det blev besluttet ikke at iværksætte dette tilbud bl.a. på grund af, at den fysiske placering gav udfordringer. Enkelte kommuner har dog erfaringer med det tværkommunale samarbejde i selve varetagelsen af indsatser på socialområdet for borgere der er i genoptræningsforløb på avanceret niveau, heriblandt Vordingborg Kommune. Videnscenter for Specialpædagogik (ViSP) er resultatet af et samarbejde mellem Vordingborg, Faxe og Guldborgsund Kommuner og er i hovedtræk finansieret af de tre kommuner, som indgår i samarbejde om driften af ViSP. Centeret tilbyder undervisning, rådgivning og vejledning til bl.a. personer med følgevirkninger efter en erhvervet hjerneskade, og undervisningen kan finde sted i ViSP s lokaler i de tre kommuner eller i borgerens eget hjem/nærmiljø. Vordingborg Kommune har gode erfaringer med ViSP, og centeret løfter opgaver enden for kognitiv træning og taletræning, som kommunen selv ville have svært ved at levere. I de fleste kommuner foregår der til gengæld sparring på tværs af kommunegrænser. Mange kommuner har gode erfaringer med at lade hjerneskadekoordinatorer fra forskellige kommuner mødes, hvilket også kom til udtryk i dokumentanalysen, hvor flere kommuner har beskrevet, hvordan og hvor ofte kommuners hjerneskadekoordinatorer mødes og med hvilket formål. Det kan både ske i et regionalt forum samt i en klynge af kommuner fra regionen. Her kan hjerneskadekoordinatorerne bl.a. vende de særligt svære sager og drøfte implementering af nye retningslinjer. Samtidig peger to af casekommunerne på, at det ved tab af meget erfarne medarbejdere eller udskiftning i ledelsen kan være givtigt at mødes på tværs af kommuner for at lade sig inspirere af andre kommuners tilgange og procedurer. En forudsætning for, at en sådan sparring på tværs af kommunerne er konstruktiv, er dog, at kommunerne er på nogenlunde samme niveau i arbejdet med genoptræningsplaner og -forløb. Flere casekommuner peger på, at det kan opleves som spild af tid, hvis der ikke er et nogenlunde fælles kompetence- og kapacitetsmæssigt fundament som udgangspunkt for dialogen. 6.4 Samarbejde internt i kommunerne Det opleves bredt hos alle aktører som meget positivt, at de fleste kommuner nu har etableret en central hjerneskadekoordineringsfunktion. Kommunerne understreger således, at hjerneskadekoordinationsfunktionen sikrer koordination og samarbejde udadtil med sygehuse, eksterne leverandører og andre kommuner samt Figur 6.4: Inddragelse af relevante fagligheder i genoptræningsforløb indadtil mellem forvaltninger, enheder og genoptræningstilbud. Det er dog meget forskelligt, hvor mange der varetager hjerneskadekoordinationsfunktionen. I nogle kommuner varetages hjerneskadekoordinationsfunktionen af en hjerneskadekoordinator, hvilket ifølge kommunerne tydeliggør og forenkler kommunikationsveje, således at der kun er en indgang og kontakt ind til kommunen på dette område. I andre kommuner har man valgt at sammensætte et tværfagligt team fra forskellige forvaltninger til at vare- 34

38 tage hjerneskadekoordinationsfunktionen, hvilket ifølge kommunerne styrker tværfagligheden i indsatserne og gør funktionen mindre skrøbelig i forbindelse med udskiftning af medarbejdere. For samarbejdspartnere kan det imidlertid besværliggøre samarbejdet. I figur 6.4 ses det, at der i halvdelen af kommunerne er faste procedurer for tværfagligt samarbejde og inddragelse af relevante fagligheder, mens der i den anden halvdel ikke er faste procedurer. Nogle kommuner har nedsat Neuroteams og etableret faste tværfaglige koordineringsmøder, hvor konkrete borgersager drøftes på tværs af de kommunale forvaltninger, ligesom nogle hjerneskadekoordinatorer med en fast kadence besøger jobcentre og andre relevante kommunale aktører. De tværfaglige teams i kommunerne består af pædagoger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, neuropsykologer, talepædagoger, hjerneskadekoordinator, visitator fra myndighedsområdet samt socialrådgiver fra social indsats, socialrådgiver fra jobcenteret samt fastholdelseskonsulent fra jobcenteret. I den forbindelse har Slagelse Kommune gode erfaringer med, at alle de medarbejdere, der er med i det tværfaglige samarbejde om den enkelte borger, får adgang til referater fra møderne gennem et it-system, hvortil alle medarbejderne har adgang. Det sikrer, at alle er orienteret om, hvad der skal ske i borgerens forløb fremadrettet, samt at nye fagligheder, der fremadrettet skal indgå i borgerens tilbud, kan orientere sig om borgeren Tovholder Kommunerne svarer i spørgeskemaundersøgelsen, at der både for genoptræningsforløb på avanceret niveau og rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau udpeges en ansvarlig kommunal tovholder for forløbet, se figur 6.5. Det opleves som afgørende for det sammenhængende borgerforløb, at der er en tovholder og kontaktperson i kommunen, ligesom det sikrer overordnet koordination af forløbet. Tovholderfunktionen kan enten varetages af hjerneskadekoordinatoren eller andre relevante medarbejdere. Figur 6.5: Forekomst af tovholder til borgerforløb Specialiseret rehabilitering 88% Avanceret genoptræning 69% Flere kommuner understreger vigtigheden af, at borgeren, pårørende samt de involverede medarbejdere er orienterede om, hvem der er tovholder på de forskellige tidspunkter. Slagelse Kommune har gode erfaringer med at inddrage borgeren og de pårørende i de tværfaglige møder, hvor borger og pårørende får sat ansigt på tovholderen og ved, hvem de kan kontakte. Disse møder afholdes typisk ved overgange i borgerens forløb, fx i forbindelse med at borgeren overgår fra genoptræning i genoptræningscenter og over til en anden type indsats. 6.5 Samarbejde med eksterne aktører Kommunerne erhverver i høj grad specialiserede rehabiliteringsindsatser hos eksterne leverandører. Det er således over halvdelen af kommunerne, der sammensætter specialiserede rehabiliteringstilbud ved en kombination af egne og tilkøbte indsatser, og under 10 pct., der primært leverer tilbuddene ved egne indsatser, se figur 6.6. Generelt er der fra casebesøgene elementer af, at de eksterne leverandører kan opleves som lukkede og svære at opnå en ligeværdig dialog med og indsigt i. Der er derfor begrænset dialog med de eksterne leverandører. Enkelte leverandører har dog afholdt temadage og åbent hus, som opleves meget positivt for sygehusene og kommunerne. Videre opleves dialogen ofte ligeværdig, hvor de private tilbud ikke har tillid til kommunernes varetagelse af tilbud og derfor får italesat kommunernes tilbud som utilstrækkelige overfor borgeren, så nogle borgere har været utrygge ved kommunens tilbud. Dette kan medføre en negativ indstilling til kommunernes tilbud, når borgeren skal genoptrænes eller rehabiliteres i kommunalt regi. Endelig har enkelte kommu- 35

39 ner i få tilfælde oplevet, at de eksterne leverandører har afvist henviste borgere uden fyldestgørende begrundelse. Figur 6.6: Sammensætning af specialiserede rehabiliteringstilbud En konkret problemstilling i samarbejdet med eksterne leverandører, der også påvirker forholdet mellem sygehus og kommune, er, at der opleves udfordringer med anvendelsen af fritvalgsrammen under 79, stk. 2, hvor regionen kan henvise til behandling på private specialsygehuse. Her er det uklart for nogle kommuner, hvad distinktionen er mellem henvisning til rehabilitering på specialiseret niveau og henvisning til behandling via fritvalgsrammen. Flere kommuner har således indtryk af, at det i nogen grad er tilfældigt, om der visiteres til rehabilitering på specialiseret niveau eller behandling via fritvalgsrammen. Videre kan borgeren/patienten og pårørende opleve et usammenhængende og uhensigtsmæssigt forløb, hvis den eksterne leverandør må afvise borgeren/patienten grundet kapacitetsudfordringer, opbrugt ramme eller andre hensyn. Her vil borgeren/patienten og pårørende opleve, at der er stillet et højtspecialiseret tilbud i udsigt, som ikke indfries. I stedet skal kommunerne som oftest løfte ansvaret for genoptræningen i kommunalt regi til borgerens/patientens og de pårørendes skuffelse særligt hvor kommunerne i borgerens dialog med eksterne leverandører er blevet italesat som utilstrækkelige. 6.6 Opsamling samt drivkræfter og barrierer På tværs af casebesøg og spørgeskemaer tegner der sig et billede af, at samarbejdet mellem sygehuse og kommuner er afgørende for at sikre et sammenhængende og velfungerende forløb. Status er, at der for det tværsektorielle samarbejde og samarbejde internt i kommunerne leves op til kravene, defineret i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Se oversigt over udvalgte drivkræfter og barrier i tabel 6.1. Casestudierne viser, at der er variation i typen af samarbejder, og i hvor systematisk og solidt samarbejdet er. De fleste kommuner samarbejder internt og har etaberet en form for intern samarbejdsfora, flere kommuner samarbejder med hinanden og sparrer og erfaringsudveksler. Endelig har flere kommuner samarbejde med sygehusene, dog opleves der en forskel fra sygehus til sygehus i, hvor godt et samarbejde der er. Casestudierne viser desuden, at der i nogle regioner er et formelt forum, hvor kommunale medarbejdere og sygehusrepræsentanter mødes og drøfter hjerneskadeområdet, mens dette ikke er lige så systematisk i andre regioner. Ligeledes viser casestudierne, at nogle regioner internt har et samarbejdsforum, som fungerer godt. Tendensen er derfor, at jo tættere på egen praksis samarbejdsparterne er, jo bedre er samarbejdet. Det fremhæves af kommuner og sygehuse ved hovedparten af casebesøgene, at en hjerneskadekoordineringsfunktion i kommunerne bidrager til et velfungerende og velkoordineret samarbejde, ligesom der peges på, at it-understøttet advisering mellem sygehus og kommune kan være medvirkende til at sikre løbende dialog om konkrete forløb. Omvendt er samarbejdet om rehabilitering på specialiseret niveau og tilvejebringelsen af hjælpemidler i overgangen fra sygehus til hjem ikke altid velfungerende. Derudover er der en særlig udfordring i relation til sygehusenes visitering via fritvalgsrammen i og med, at der ikke er en fælles forståelse af, hvad der gør sig gældende for patientforløb via fritvalgsrammen og patientforløb til rehabilitering på specialiseret niveau blandt kommuner og regioner. 36

40 Internt i den enkelte region er der overordnet et godt samarbejde mellem de neurologiske afdelinger og rehabiliteringsafsnit, og her er det en drivkraft at danne arbejdsgrupper på tværs af sygehuse, som særligt understøtter arbejdet med genoptræningsplanerne. Tværkommunale samarbejder om genoptræningsindsatser er i mindre grad etableret, hvilket forklares af udfordringer i form af praktiske forhold som fx geografiske afstande. Dette kan have negativ betydning for kvaliteten i indsatsen, fordi faglige kompetencer og dermed kvaliteten i tilbuddet kan afhænge af tilstrækkelig erfaring og patientvolumen. Mange kommuner har dog etableret samarbejde for hjerneskadekoordinatorer, hvor nye retningslinjer, statusplaner og konkrete borgerforløb drøftes med en fast kadence (eksempelvis to gange årligt). Ved samarbejdet med eksterne leverandører er der kun i begrænset grad etableret organisering og kommunikationskanaler, der sikrer tæt koordinering og dialog. En tættere og formaliseret dialog vil kunne sikre bedre genoptræningsforløb for borgerne og gøre overgange fra tilbud i eksternt regi til tilbud i borgerens hjem lettere. Der kan identificeres flere drivkræfter og barrierer i relation til samarbejde om genoptræning og rehabilitering. Disse er samlet i tabellen nedenfor. Tabel 6.1: Drivkræfter og barrierer vedrørende samarbejdet OVERORDNEDE DRIVKRÆFTER OG BARRIERER HJERNESKADEKOORDINERINGSFUNKTION: For både regioner og kommuner understøtter det samarbejdet, hvis der er en hjerneskadekoordineringsfunktion i kommunerne. IT-UNDERSTØTTET ADVISERING: Det kan understøtte samarbejdet med it-understøttet advisering mellem sygehus og kommune ved ændringer i genoptræningsplan, funktionsniveau eller lign. HJÆLPEMIDLER: Tilvejebringelse af hjælpemidler ved udskrivelse til borgerens eget hjem udfordrer samarbejdet mellem sygehuse og kommuner. PRAKTIK UDFORDRER KLYNGESAMARBEJDER: Organisatoriske forskelle mellem kommuner, geografiske afstande og anden praktik forhindrer i mange tilfælde velfungerende klyngesamarbejder på tværs af kommuner. VISITERING TIL FRITVALGSRAMMEN ( 79, STK. 2): Det vanskeliggør samarbejdet mellem sygehuse og kommuner, at det opleves som uklart, hvordan der på sygehusene skelnes mellem visitering til rehabilitering på specialiseret niveau og til forløb via fritvalgsrammen. 37

41 7. PATIENT-/BORGERINDDRAGELSE I dette kapitel præsenteres resultater vedrørende patient-/borgerinddragelse ud fra det professionelle perspektiv med baggrund i dokumentanalysen, spørgeskemaer og casestudierne. Dette skyldes, at der som nævnt i metoden kapitel 1.3, i denne rapport alene har været et fokus på de professionelles implementeringstiltag, oplevelser, arbejdsgange mv. Der er flere definitioner og forståelser af inddragelse af patient/borger. Der er i denne rapport valgt at se på, hvad der står i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, se tabel 2.5, og derudover forstås inddragelse med brug af Videnscenter for Brugerinddragelse i sundhedsvæsenets (VIBIS) definition: Individuel brugerinddragelse er patientens og de pårørendes inddragelse i eget forløb. Det er videndeling mellem brugeren og den sundhedsprofessionelle, så brugerens præferencer, behov og kendskab til egen situation bliver afdækket. Individuel inddragelse dækker også over brugerens mulighed for planlægning af og beslutninger om eget forløb samt mulighed for at kunne handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen eller den pårørendes sygdom. 19 I forbindelse med hjerneskadeområdet og genoptræning er det relevant at se på: 1) Om genoptræningsplanen er blevet udarbejdet i samarbejde med patienten/borgeren og eventuelle pårørende, og 2) Om patienten/borgeren og dennes pårørende inddrages i fastlæggelsen af de konkrete faglige indsatser. Vi har i den henseende valgt at se på, om patienterne inddrages ved udarbejdelse af genoptræningsplanerne i regionerne og her benyttet data fra spørgeskemaundersøgelse og casestudier i regionerne og hvilke drivkræfter og barrierer der er herfor. Derudover er det analyseret hvordan borgerne inddrages i kommunerne med udgangspunkt i casestudierne støttet op af dokumentanalysen, og hvilke drivkræfter og barrierer der er herfor. 7.1 Patientinddragelse i regionerne Samtlige regioner vurderer ved casebesøgene, at de forsøger at inddrage patienten og eventuelle pårørende løbende under indlæggelsen. Afhængigt af hvor lang tid patienten er indlagt, afholdes der fx indlæggelses-, målsætnings- og udskrivelsessamtale, hvor patienten og eventuelle pårørende inddrages. Derudover afholdes der i nogle regioner yderligere samtaler efter behov, mens andre har mere faste intervaller for løbende samtaler. Fx i Region Sjælland, hvor de har involverende stuegang hver 14. dag, og hvor eventuelle pårørende også inviteres med til samtalen. Knap tre ud af fire neurologiske afdelinger peger i spørgeskemaundersøgelsen på, at patienten og eventuelle pårørende inddrages forud for udarbejdelsen af genoptræningsplanen, samt at genoptræningsplanen udleveres og gennemgås sammen med patienten og eventuelle pårørende. Derudover peger knap halvdelen på, at patienten inddrages, mens genoptræningsplanen udarbejdes, og godt halvdelen svarer, at patienten orienteres om, at genoptræningsplanen er afsendt. Regionerne peger i forbindelse med casebesøgene på, at det i nogle situationer kan være vanskeligt at inddrage patienten, både på grund af manglende vilje og evne hos medarbejderne. Samtidig er der en nuance i, hvad der forstås ved borgerinddragelse. Fx påpeges det, at der kan være usikkerhed om behovet for inddragelse frem for information. Nogle af repræsentanterne fra sygehusene udtrykker derudover ved casebesøgene, at der er en grænse for, hvor meget indflydelse patient og pårørende kan få i forhold til den faglige vurdering. Hertil kunne man godt indven VIBIS definerer derudover at der er tre elementer, der styrker inddragelse: rammer, proces og anvendelse. De elementer beskrives nærmere her: 38

42 de, at det at inddrage og involvere ikke nødvendigvis handler om at yde indflydelse på det faglige, men snarere om at tilgodese patientens egen personlige vurdering/præferencer i forhold til at definere indholdet i genoptræningsplanen. Flere sygehusrepræsentanter peger i interviewene yderligere på, at de kan være usikre på, hvor meget patienten forstår af genoptræningsplanen, især hvis de har svære kognitive skader og sætter spørgsmål ved deres behov for at forstå den. I forlængelse heraf peger nogle fagpersoner fra sygehusene på, at det kan være svært for terapeuter at kommunikere til borgere med svære kognitive vanskeligheder, men at de oplever, at neuropsykologer er gode til dette, hvorfor en tæt tværfaglig sparring herom er til gavn for patientinddragelsen. Patientinddragelse kan dermed i nogle tilfælde handle om at informere patienten om forløbet, mens der i andre tilfældes gøres et forsøg på at inddrage patienten i fx at sætte mål for forløbet og udarbejde genoptræningsplanen. 7.2 Borgerinddragelse i kommunerne Casekommunerne angiver, at borgeren ikke inddrages konsekvent, når indsatserne fastlægges i kommunerne. Fastlæggelsen af indsatserne sker oftest i tværfaglige fora internt i kommunen, og borgeren bliver så efterfølgende informeret eller involveret. Kommunerne har arbejdet med borgerinddragelse på forskellig vis, fx med målsamtaler, statusmøder og kurser for borgere og pårørende. Casekommunerne peger på, at der ofte tages telefonisk kontakt til borgeren, når de modtager genoptræningsplanen fra sygehuset, og der aftales et første møde med borgeren. I mange kommuner afholdes en målsamtale tidligt i forløbet, hvor der tales om borgerens ønsker og sammen sættes realistiske mål ud fra dette. Derved udgør denne samtale et godt værktøj til at skabe motivation og sikre forventningsafstemning indledende i genoptræningsforløb. Dokumentanalysen viste flere eksempler på informationsmaterialer til borgere, skabeloner til informationsmateriale samt flowcharts, som rent visuelt kan understøtte dialogen med patienten. Derudover holder flere casekommuner løbende statusmøder eller handleplansmøder med borgeren og pårørende, hvor der foregår en løbende evaluering og tilpasning af forløbet. En række casekommuner afholder kurser for borgere, hvor de bliver oplyst om hjerneskader, og hvor der kan tages emner op ud fra borgernes ønsker. Nogle kommuner har ud over tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade også tilbud til de pårørende. Disse tilbud kan bl.a. bestå af pårørendesamtaler eller grupper, kurser i kommunalt regi eller samarbejde med frivillige organisationer i kommunen med tilbud til pårørende. En række casekommuner påpeger, at der generelt opleves få klager fra borgerne og deres pårørende inden for senhjerneskadeområdet i sammenligning med borgere med andre problematikker, der er i berøring med nogle af de samme kommunale aktører. Af udfordringer peges der på, at behovet for inddragelse varierer betydeligt fra borger til borger, hvorfor det kan være vanskeligt at vurdere det konkrete behov. Samtidig ønsker nogle kommuner at få en større indsigt i tilfredsheden og har som fokuspunkt at undersøge, hvordan de kan forbedre inddragelse af pårørende. 7.3 Opsamling samt drivkræfter og barrierer Genoptræningsplanen skal være udarbejdet i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende, hvilket denne status viser, ikke altid sker. Sygehusene peger på, at det kan være vanskeligt altid at inddrage patient/borger, og at medarbejderne ikke altid formår at gøre dette. Nogle oplever med andre ord en barriere i forhold til at have kompetencerne til at inddrage patienten/borgeren ved genoptræningsplanens udarbejdelse. Derudover stiller sygehusene sig undrende i forhold til, om der er behov for, at patienten er inddraget i genoptræningsplanens udarbejdelse eller om der i højere grad er behov for information om dens udarbejdelse. Derudover er der en barriere i forhold til, at sygehusene har et stort fokus på den faglige vurdering, hvilket kan være på bekostning af at tilgodese patientens/borgerens egen personlige vurdering/præferencer i 39

43 forhold til at definere indholdet i genoptræningsplanen. Patienten har derfor ikke altid mulighed for at blive inddraget på den måde, som definitionen fra VIBIS lægger op til. Når genoptræningen varetages i kommunen, er det ifølge visitationsretningslinjen hensigtsmæssigt at inddrage borgeren i forhold til at fastlægge de konkrete faglige indsatser. Data fra casekommunerne viser, at dette oftest ikke er tilfældet. Borgeren bliver inddraget i forhold til målsamtaler, statusmøder og kurser for borgere og pårørende, mens det oftest sker i tværfaglige fora internt i kommunen, når indsatserne fastlægges, og borgeren efterfølgende informeres/involveres. Kommunerne peger selv på inddragelse af borgeren i fx målsamtaler som en drivkraft, hvilket eventuelt også kunne overføres til andre dele af genoptræningsforløbet, fx i forbindelse med fastlæggelse af indsatser. Derved ville kommunerne komme tættere på en egentlig borgerinddragende praksis. Videre efterspørges der mere og bedre viden om borgernes oplevelser af genoptræningsforløb, som kunne være en drivkraft for at tilrette genoptræningen endnu bedre. I tabellen nedenfor er skitseret nogle overordnede drivkræfter og barrierer for patient- /borgerinddragelse. Tabel 7.1: Drivkræfter og barrierer vedrørende patient- og borgerinddragelse OVERORDNEDE DRIVKRÆFTER OG BARRIERER MÅLSAMTALER: Indledende målsamtaler med borgeren er et godt værktøj til at sikre en inddragende proces, da det motiverer parterne i genoptræningsforløbet. BORGERDELTAGELSE PÅ FAGLIGE MØDER: Der er gode erfaringer med borgerdeltagelse på tværfaglige møder i kommunen. INFORMATION IKKE INDDRAGELSE: De svære hjerneskader kan udfordre reel inddragelse, så aktiviteter med borgeren i højere grad har fokus på information af borgeren. MANGLENDE VIDEN OM BORGERTILFREDSHED: Ud over sager i medierne er der begrænset viden om borgertilfredsheden med genoptræningsforløb. 40

44 8. IDÉKATALOG TIL REGIONER OG KOMMUNER På baggrund af analysen af de forskellige temaer er der opstillet et udvalg af konkrete ideer til regioner og kommuner. Ideerne er input til kommunernes og regionernes fremadrettede arbejde med genoptræning og rehabilitering og bygger dels på, hvad der har virket godt i forhold til implementering af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen, samt hvad der kunne være af nye, relevante fokusområder i det fremadrettede arbejde med at løfte genoptræningsområdet for personer erhvervet hjerneskade. Ideerne er overordnet skitseret i tabel 8.1 og er struktureret efter, om de omhandler kompetenceudvikling, videndeling og koordination eller øvrige ideer. Tabel 8.1: Idékatalog til kommuner og regioner KOMPETENCEUDVIKLING INDHOLD I BEKENDTGØRELSEN OG VISITATIONSRETNINGSLINJEN: Det skal kontinuerligt sikres, at alle fagpersoner har de rette faglige kompetencer samt er introduceret og undervist i indholdet i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Her er det særligt vigtigt, at der er behov for ensretning i fortolkningen af forståelsen af stratificeringsniveauet, så sygehuse/regioner og kommuner arbejder ud fra den samme fortolkning. KOMPETENCER TIL PATIENTINDDRAGELSE: Styrkelse af inddragelse af patienten ved genoptræningsplanens udarbejdelse. De sundhedsprofessionelle på sygehuset skal have bedre kompetencer til at inddrage patienten i udarbejdelsen af genoptræningsplanen og en forståelse for, hvorfor det er vigtigt at inddrage patienten i udarbejdelsen forhold til patientforløbet. KOMPETENCER TIL BORGERINDDRAGELSE: Styrkelse af de kommunale medarbejderes kompetencer til og forståelse af vigtigheden i at inddrage borgeren i tilrettelæggelse af og beslutninger vedrørende genoptræningsforløbet. VIDENDELING OG KOORDINATION TVÆRSEKTORIEL SPARRING: De sundhedsprofessionelle på sygehuset skal i højere grad gøre sig klart og i højere grad samstemme med kommunerne, hvordan genoptræningsplanen bruges som et arbejdsredskab. Og videre hvordan genoptræningsplanen anvendes i kommunerne som et fyldestgørende tværgående vurderingsgrundlag. HJERNESKADEKOORDINERINGSFUNKTION: For både regioner og kommuner understøtter det samarbejdet, hvis der er en hjerneskadekoordineringsfunktion i kommunerne. IT-UNDERSTØTTET ADVISERING: Der er gode erfaringer med at understøtte den løbende dialog mellem sygehus og kommune ved automatiseret it-advisering, når der sker ændringer i genoptræningsplan, funktionsniveau eller lign. Dette kan bl.a. gøres ved at lave en fælles it-strategi. UDSKRIVNINGSTEAM OG VISITATIONSENHED: For at sikre et sammenhængende patientforløb ved udskrivelse og en fagligt kompetent og ensartet visitation i kommunerne kan der oprettes et kommunalt udskrivningsteam og en visitationsenhed. TVÆRFAGLIGE NEUROTEAMS: Der kan med fordel oprettes tværfaglige neurotisk internt i alle kommuner, der kan varetage hjerneskadekoordineringsfunktionen og sikre tværfaglige tilbud. Størrelsen og den faglige sammensætning vil kunne variere efter kommunestørrelse og organisering. KOMMUNALE KLYNGESAMARBEJDER: For mange kommuner er det en nødvendighed at indgå klyngesamarbejder både i forhold til at sikre tilstrækkelig volumen og faglige kompetencer ind i konkrete tilbud og i forhold til generel sparring og videndeling. ØVRIGE IDEER PATIENT- OG BORGEREVALUERINGER: Lokale evalueringer af patient-/borgeroplevelser af forløb kan bidrage til udvikling af det enkelte sygehus og kommunes varetagelse af tilbuddene. Dette kan med fordel suppleres af pårørendeevalueringer. NIVEAUFORSKELLE INDENFOR ALMEN GENOPTRÆNING: Kommunerne kan arbejde hen mod en tydeligere niveauforskel i, hvem der varetager indsatserne, og hvad de består af inden for almen genoptræning til gavn for borgerne. KVALITETSSIKRING AF REHABILITERING PÅ SPECIALISERET NIVEAU: Der er brug for initiativer til at styrke kommunernes kvalitetssikring af tilbud, der varetager rehabilitering på specialiseret niveau. 41

45 BILAG 1: METODE I bilaget vil vi redegøre mere udførligt for: Teoretisk ramme Beskrive dokumentanalysen nærmere Spørgeskemaundersøgelsen Data fra spørgeskemaundersøgelsen Beskrive indholdet for casebesøgene i regionerne nærmere Forklare udvælgelsen af casekommuner Beskrive indholdet for casebesøgene i kommunerne nærmere. Teoretisk ramme Til at afdække analysens to hovedelementer, hhv. det regionale og kommunale fokus, er der taget udgangspunkt i klassisk implementeringsteori, der peger på tre betydende faktorer for implementering 20 : 1) Objektet for implementering: dvs. fx genoptræningsplaner, jf. bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen 2) Den organisatoriske kontekst for implementering: dvs. regioner/sygehuse og kommuner 3) Implementeringsstrategier: dvs. valg der er truffet i forhold til implementeringen. I figur 1.3 nedenfor er de tre faktorer illustreret, og inden for hver er det illustreret, hvilke underpunkter i forhold til implementering der gør sig gældende. 20 Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blase, K. A., Friedman, R. M. & Wallace, F. (2005). Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network. 42

46 Figur 1.3: Betydende faktorer for implementering OBJEKT FOR IMPLEMENTERING Compliance: I hvor høj grad lever sygehusene op til krav for udarbejdelse af genoptræningsplaner? (Indeholder genoptræningsplanerne de fornødne oplysninger? Er patienten inddraget? m.m.) Kompatibilitet: Er kravene til udarbejdelsen af en genoptræningsplan og stratificeringen af målgruppen forenelig med sundhedspersonernes praksis på sygehusene? Sikrer personalet, at patienten får planen med i hånden ved udskrivelse? Kompleksititet: Medvirker genoptræningsplanerne til at skabe mere kompleksitet i samarbejet mellem sygehusene og kommunerne? Tilpasning: Har regioner og kommuner tilpasset bekendtgørelsens og visitationsretninglinjens kvalitetsstandarder til lokale forhold? Og er uensartet praksis for genoptræningsplanerne udtryk for lokal tilpasning, herunder forskellige kriterier for visitation? RESULTAT FOR BORGEREN ORGANISATORISK KONTEKST Professionelle: Hvem udarbejder og anvender genoptræningsplanerne? Sociale omgivelser: Hvordan støtter ledelsen op om implementeringen, og hvordan reagerer ledelsen på data om genoptræningsplaner og feedback fra medarbejderne? Samarbejde: Hvordan foregår samarbejde tmellem sygehus og kommune er der tale om fremskudt visitation? Hvordan indgår kommunerne aftaler med eksterne leverandører af rehabiliteringstilbud? Strukturelle elementer: Hvordan foregår kvalitetsikring i kommunen? Findes der strukturelle forskelle mellem sygehusene, som kan forklare variationen i udarbejdelsen af genoptræningsplaner? Og hvilke? IMPLEMENTERINGSSTRATEGI Fokus: Hvilke aktiviteter er afholdt i organisationen målrettet praktikere, eller politiske niveau for at fremme implementering? Læringstilgang: Hvordan er personalet på sygehuse og i kommunerne blevet rustet til at arbejde ud fra bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen? Er personalet blevet inddraget? Kvalitet: Hvordan sikres en kontinuerlig kvalitet i praksis? Drivkræfter og barrierer: Hvilke drivkræfter og barreirer møder ledelsen og medarbejderne i implementeringen? Metodiske overvejelser En triangulering af spøgeskemaundersøgelse, dokumentanalyse og kvalitative casestudier er valgt, da dette er velegnet til at opnå eksplorativ og dyb viden om temaer og forhold. Den kvalitative metode er således særligt hensigtsmæssig at anvende ved en induktiv tilgang, hvor der afdækkes sociale fænomener og relationelle sammenhænge fra indersiden 21. Ved en kvalitativ, eksplorativ tilgang vil resultaterne være udtryk for de interviewedes oplevelser og holdninger, hvorfor der ikke genereres fuld repræsentativitet og konklusioner med høj intern og ekstern validitet 22. Og da de interviewedes oplevelser kan udspringe af egne erfaringer lige så vel som fortællinger og myter på fx arbejdsstedet, kan informanternes udsagn ikke betragtes som en objektiv beskrivelse af forholdene, men derimod subjektive gengivelser. I analysen af de indsamlede data er der så vidt muligt taget højde for dette. Men det understreges, at der ikke er tale om faktuelle og objektive resultater. Det er regionernes, sygehusenes og kommunernes eget billede af status, som holdes op imod forpligtelserne i bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. Dokumentanalyse Dokumenterne omhandler skriftligt materiale fremlagt af regionen, som relaterer sig til implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. På samme vis har der været en dokumentanalyse af kommunale retningslinjer for implementering af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen samt kommunale arbejdsgangsbeskrivelser mv. I forbindelse med planlægningen af casebesøgene i både regioner og kommuner, er der blevet fremsendt det skriftlige materiale til Rambøll, der fra casenes side skønnedes relevant. Forud for hvert casebesøg i de fem regioner er der gennemført en dokumentanalyse af skriftligt materiale fremlagt af regionen, som relaterer sig til implementeringen af bekendtgørelsen og visitationsretningslinjen. På samme vis har der forud for hvert casebesøg i kommunerne været gennemført en dokumentanalyse af kommunale retningslinjer for implementering af bekendtgørelsen og visitati- 21 Steinar Kvale (2007), Doing Interviews, SAGE Publications. 22 Uwe Flick (2014), An Introduction to Qualitative Research, Edition 5, SAGE Publications. 43