Dansk Anæstesi Database ÅRSRAPPORT 2008

Transkript

1 Dansk Anæstesi Database ÅRSRAPPORT 2008 For perioden

2 DANSK ANÆSTESI DATABASE Indledning Dansk Anæstesi Database er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase, som har til formål at beskrive væsentlige elementer af operationspatienters forløb før, under og umiddelbart efter bedøvelse. Databasen dækker patientforløbet i den perioperative fase, dvs. fra den indledende samtale med patienten inden anæstesi, hvor evt. risikofaktorer vurderes og anæstesiforløbet aftales med patienten, det egentlige anæstesiforløb i forbindelse med operation eller undersøgelse, samt opvågningsfasen indtil patient kan flyttes tilbage til stamafdelingen. Det vides ikke præcist, hvor mange anæstesier, der udføres om året i Danmark, men tallet vurderes at ligge omkring Konklusion og anbefalinger Konklusioner Denne årsrapport fremlægger data fra databasens fjerde år nemlig fra hvor der er blevet registreret patient anæstesiforløb i DAD. Fra og med denne årsrapport er de faste kvalitetsindikatorer ændret som beskrevet og det er vores opfattelse og håb, at såvel registreringen og rapporteringen af luftvejshåndtering, postoperativ smerte- og kvalmebehandling som udskrivningsscorerne vil resultere i brugbare kvalitetsmål. Det er ligeledes hensigten at fastlæggelse af standarder skal foregå i de(t) kommende år. DAD3 fremlægger i denne Årsrapport forslag hertil. En standard kan imidlertid være et tveægget sværd f. eks kan den medføre at afdelinger der opfylder standarden måske ikke bestræber sig på at forbedre kvaliteten yderligere selvom muligheden foreligger. Evidens og realisme bør diskuteres indgående ved fastlæggelsen af standarderne og vi ser frem til denne diskussion. Årets tema antyder at en række organisatoriske/administrative faktorer som ikke planlagt anæstesi og kirurgi og tidlig udskrivning kan have indflydelse på kort og langtidsmortaliteten efter anæstesi og kirurgi i.f.b.m. hoftefraktur. Resultaterne er præget af at databasen er revideret og implementeret i en ny version: DAD version 3 (DAD3). På mange afdelinger har man skullet ændre rutiner og arbejdsgange. På nogle afdelinger er det første gang, man registrerer patienterne systematisk. Dette betyder naturligvis, at også alle data registreret i skal tages med forbehold. Datakvaliteten er varierende. Der er mange missing data for nogle af indikatorerne, og dette har stor betydning for udregningen af disse. Der er også variation i afdelingernes anvendelse af definitionerne for en del af de aktuelle data. Den væsentligste konklusion man kan drage af den foreliggende årsrapport er, at der stadig er store forskelle mellem de deltagende afdelinger, både hvad angår patientpopulationernes sammensætning og afdelingernes registreringskultur. De registrerede forskelle kan naturligvis også skyldes både behandlingsforskelle og kvalitetsforskelle, hvilket dog foreløbig kun lader sig afsløre i beskedent omfang af data fra DAD. Intentionen er at såvel definitionerne af hvad der registreres som datakomplethed og kvalitet, vil øges i årene fremover, således at både ydelsesmønster og kvalitet bliver mere præcist beskrevet i kommende årsrapporter. DAD har nu muligheden for at modtage data fra lokale og regionale databaser og vi forventer at alle anæstesiafdelinger leverer data til DAD med udgangen af 2010 og at dækningsgraden hermed vil overstige 90%. Dansk Anæstesi Database 2

3 Anbefalinger som følge af indikatormålinger og årets emne: DAD kan konstatere et øget antal supervisioner/assisteringer i.f.b.m. anlæggelse af regional anæstesi, der har resulteret i at færre opgivne forsøg på anlæggelse anlæggelser er steget. Anæstesiafdelinger og anæstesiologer bør fortsætte dette gode arbejde med forbedring af kvaliteten i form af øget supervision. (Ansvarlige: Afdelingsledelser og anæstesiologer). Danske anæstesiafdelinger og anæstesiologer bør fortsat opprioritere indhentning og indtastning af alle data på alle patienter. Dette være sig præoperative, peroperative såvel som postoperative data. DAD er tænkt som en database hvor data indtastes ved kilden og vi foreslår at dette element styrkes og at DAD anvendes forløbsorienteret i overensstemmelse med det flow som fanebladene repræsenterer. Datakompletheden er steget år for år men der er stadig 32% af patienterne med en eller flere ukendt risikofaktorer som: ASA score, vægt, højde, rygning, antal ugentlige genstande, eller luftvejsplan (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser, indtastende personale og EKK). Danske anæstesiafdelinger, anæstesiologer og ortopædkirurger bør være opmærksom på at patienter der gennemgår ikke-planlagt anæstesi og kirurgi i.f.b.m. hoftefrakturer har forhøjet mortalitet i.f.h.t. patienter der gennemgår planlagt anæstesi og kirurgi. Hvordan optimering af patienterne kommer i stand bør undersøges og implementeres (Ansvarlige: anæsteiologiske og kirurgiske afdelingsledelser). Danske anæstesiafdelinger, anæstesiologer og ortopædkirurger bør være opmærksom på at patienter der gennemgår anæstesi og kirurgi i.f.b.m. hoftefrakturer og som udskrives før 10. dag efter operation for hoftefrakturer har forhøjet mortalitet i.f.h.t patienter der udskrives mellem 10. og 20.dag. (Ansvarlige: direktioner og afdelingsledelser). At DAD s indtastningsflade ændres så registreringer i luftvejsmodulet bliver foretaget i direkte forlængelse af luftvejshåndteringen. Antallet af registrerede vanskelige intubationer er faldet væsentligt som følge af ændring af registreringsmåden i DAD ver. 3. (Ansvarlige: EKK og DAD s styregruppe). At der fastlægges standarder for de i årsrapporten nævnte indikatorer herunder for standardiseret 48-timers mortalitet. Et forslag til standarder præsenteres i nærværende årsrapport (Ansvarlige: DASAIM s anæstesiudvalg og DAD s styregruppe). Generelle anbefalinger: Der er brug for cluster-randomiserede kliniske forsøg som sammenligner afdelinger med forskellige organisatoriske/administrative regimer som f.eks ikke- planlagt versus planlagt anæstesi og kirurgi samt tidlig versus sen udskrivelse efter standardiserede udskrivningskriterier på mortaliteten efter hoftefraktur kirurgi (Ansvarlige: direktioner, afdelingsledelser og forskere). At DAD bliver reelt landsdækkende således at alle danske patientforløb i forbindelse med anæstesi registreres enten direkte i DAD s brugerflade eller via lokale/regionale databaser. DAD har nu mulighed for at modtage data fra lokale databaser via overførsel gennem platform og Web-service (Ansvarlige: direktioner og afdelingsledelser). For at databasens resultater i højere grad skal kunne anvendes, er det afgørende, at der bliver arbejdet for at gøre datadefinitioner og indikatordefinitioner yderligere entydige og dermed sikre, at alle afdelinger anvender de samme definitioner for data indtastet i DAD. (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser og DASAIM). Stor lokal omhu i registreringen er den bedste garanti mod utilfredsstillende resultater og konklusioner som følge af fejl eller manglende registrering. (Ansvarlige: afdelingsledelser og indtastende personale). Dansk Anæstesi Database 3

4 Kompetencecenter for Landsdækkende Kliniske kvalitetsdatabaser (øst) (KCØ) v. Enhed for Klinisk Kvalitet, Region H og Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed på Glostrup Hospital Vedr. revisionspåtegning af Dansk Anæstesi database årsrapport 2008 KCØ har gennemgået årsrapporten iht. de gældende basiskrav for årsrapporter 1, der er opstillet af Danske Regioner, som i korthed er følgende: (jf. notat vedr. revisionspåtegning som kan findes på a) Der skal i særligt kapitel afrapporteres på de indikatorer, som databasen har valgt til at beskrive kvaliteten indenfor specialet b) Alle indikatorer skal offentliggøres på afdelings-/enhedsspecifikt niveau. c) I årsrapporten skal præsentationen af data være ledsaget af kommentarer, der forklarer og formidler resultaterne. Rapporten skal indeholde et samlende afsnit med konklusion og anbefalinger med konkrete forslag til, hvordan behandlingskvaliteten kan forbedres. d) Der skal være statistisk og epidemiologisk dækning for de angivne konklusioner og anbefalinger e) Rapporten skal indeholde et afsnit med dataindsamling og metode, hvor der redegøres for datagrundlag, datakvalitet, dækningsgrad og de anvendte statistiske metoder. Generelt Årsrapporten fra Dansk Anæstesi database indeholder en god præsentation af fagområdet og baggrund for databasen. Rapporten er skrevet i let forståeligt sprog uden unødvendige fremmedord. Opbygningen af rapporten er god og for politisk administrative læsere er det en stor fordel, at konklusioner og anbefalinger står først i rapporten. Ligeledes er det for den fagligt interesserede læser interessant, at rapporten indeholder et årligt tema, som er udarbejdet på baggrund af data fra databasen. Årsrapporten fremstår gennemarbejdet og med gode diskussioner af eget datamateriale. Databasens arbejde med at fastsætte standarder imødeses med stor glæde, da dette arbejde vil hjælpe databasen til at indkredse områder/afdelinger, hvor der var mulighed for et kvalitetsløft. Ligeledes vil arbejdet på at præsentere standardiserede mortalitetsrater i den kommende årsrapport medvirke til at kvalificere diskussionen af mortalitetsforskelle afdelingerne i mellem. Specifikke kommentarer Ad a-c, e) Disse krav er opfyldt. Ad d) Det anbefales, at indikator 9 og 10 på linje med gruppens egne anbefalinger i fremtiden erstattes med indikatorer, der beskriver hhv. specificitet og sensitivitet for på denne måde at få et sammenligneligt mål på tværs af afdelingerne. Ellers er dette krav opfyldt. Solvej Mårtensson Cand.scient.san.publ. Anette Lykke Petri 1. reservelæge, ph.d. 1 Der kan i øvrigt henvises til sdatabaser.pdf) på side 12 og 13, hvor de formelle basiskrav til årsrapporterne er uddybet. Dansk Anæstesi Database 4

5 Indhold Konklusion og anbefalinger Konklusioner Anbefalinger Forord 1. Om kliniske databaser generelt 1.1 Faktorer af betydning for mortalitet og indikatorværdier i DAD 1.2 Klinisk Måle System (KMS) og analyseportalen (AP) 2. Baggrund 2.1 Organisation af databasen 2.2 Styregruppe 2.3 Årsrapportens tilblivelse 3. Dataindsamling og metode 3.1 Datagrundlag 3.2 Dækningsgrad og datakvalitet 3.3 Statistiske analyser 4. Årets tema: Mortalitet efter hoftefrakturoperation i Danmark. 5. Indikatormålinger 5.1 Fraktionen af generel anæstesier 5.2 Fraktionen af regionale anæstesier 5.3 Fraktionen af kombinerede anæstesier 5.4 Fraktionen af regionale anæstesier med sedation 5.5 Fraktionen af sedationsanæstesier 5.6 Anæstesi til risikopatienter. 5.7 Fraktionen af akutte Anæstesier 5.8 Uventet vanskelig intubation 5.9 Uventet let intubation 5.10 Komplikationer i forbindelse med luftvejshåndtering 5.11 Fraktionen af patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi 5.12 Vanskelig regional anæstesi 5.13 Fraktionen af patienter, som i opvågningsforløbet højst har lette smerter 5.14 Fraktionen af patienter, som i opvågningsforløbet højest har let kvalme 5.15 Fraktionen af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi 5.16 Fraktionen af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier efter opvågningsforløb som ikke gjorde dette inden Fraktionen af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier 5.18 Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 28 danske anæstesiafdelingers rapportering af patientforløb 6. Forslag til kvalitetsstandarder for indikatorer i DAD 7. Publicerede og indsendte artikler baseret på data fra DAD 8. Projekter med data fra Dansk Anæstesi Database 8.1 Alle forskere kan få adgang til DAD data 8.2 Igangværende projekter hvor DAD data anvendes Dansk Anæstesi Database 5

6 Bilag 1: Forkortelser og begreber i DAD s Årsrapport 2008 Bilag 2: Udførlig gennemgang af årets emne på baggrund af data Bilag 3: Fordelinger af anæstesityper for hver rapporterende afdeling Dansk Anæstesi Database 6

7 Forord Dansk Anæstesi Database (DAD) præsenterer hermed sin fjerde årsrapport med resultater fra forløbet af anæstesier til kirurgiske procedurer registreret i DAD i perioden fra til Registreringen er således foretaget i 2. halvår af 2008 og 1. halvår af 2009 eftersom DAD3 blev taget i brug I 2007 var det tilsvarende tal for anæstesier til kirurgiske procedurer registreret i DAD Der er således 8,3% flere registrerede i denne årsrapport end i årsrapporten for 2007 sv.t. at yderligere 2 afdelinger har tastet direkte i DAD s egen brugerflade. DAD er fortsat klart landets største kliniske kvalitets- og ydelsesdatabase. Årsrapporten henvender sig i første omgang til personalet på de anæstesiologiske og kirurgiske afdelinger i Danmark. Det er imidlertid vores håb at også administratorer og ansvarlige for perioperativ kvalitet sammen med andre der interesserer sig for operationspatienters forløb og problemer vil deltage i diskussionen af rapportens resultater og af hvad der er god perioperativ kvalitet. DAD har til formål at registrere kvalitet og ydelser vedrørende anæstesiforløb i Danmark og er en klinisk kvalitetsdatabase, godkendt og finansieret af Danske Regioner. Rapporten omfatter alle anæstesiforløb, som blev registreret i databasen - renset for dobbeltregistreringer af de samme forløb. Der er fortsat store forskelle mellem de deltagende afdelinger, både hvad angår patientpopulationernes sammensætning og afdelingernes registreringskultur. De registrerede forskelle kan også skyldes både behandlings- og kvalitetsforskelle, hvilket man endnu ikke kan sige med sikkerhed ud fra de foreliggende data. Mortaliteten indenfor 48 timer efter anæstesi er 4 på landsplan i perioden fra til og har ligget fuldstændig stabilt på dette niveau siden databasens startede registreringen af danske anæstesiforløb Niveauet for den perioperative mortalitet kan være større end rapporteret fra andre europæiske lande. Dette er dog langt fra sikkert og nationale sammenligninger er vanskelige i hvert fald hvis man ønsker at forklare evt. forskelle. Variationen mellem de enkelte afdelinger er naturligvis betydelig først og fremmest grundet helt forskellige operative funktioner og patientpopulationer. Ved næsten 4% af anæstesierne opstod en eller flere komplikationer i anæstesieller opvågningsforløbet. Dette er tilsyneladende et betydeligt fald i.f.h.t årsrapporten men skal se i lyset af at registreringsmåden er ændret radikalt i DAD3 med langt mere præcise definitioner af hvad der forstås ved en komplikation. Årets tema fokuserer på evt. administrative og organisatoriske forholds relation til mortaliteten efter anæstesi og kirurgi ved hoftefrakturer. I alt 29 anæstesiafdelinger fra 23 sygehuse har indtastet data i DAD i løbet af Efter denne årsrapport er yderligere 4 afdelinger påbegyndt rapportering til DAD således at dækningsprocenten udregnet på antal afdelinger er 66%. DAD vil endnu engang gerne takke de registreringsansvarlige sygeplejersker og læger i afdelingerne for deres store indsats med at sikre indlevering af elektroniske skemaer til DAD via Klinisk Måle System (KMS). Sammen med Kompetencecenter Øst og Enhed for Klinisk Kvalitet, Region H (EKK) har DAD implementeret DAD3 fra og med d og denne årsrapport indeholder udelukkende DAD3 data. I denne nye version af DAD er der foretaget adskillige ændringer mhp. at lette indtastningsprocessen, og samtidig er der tilkommet et opvågningsmodul og et luftvejsmodul eftersom databasen er fusioneret med Dansk Register for Vanskelig Luftvej (DRVL). I er der brugt mange ressourcer på at forberede elektronisk, automatiseret overførsel af data fra diverse lokale og regionale elektroniske databaser/patientadministrative systemer for de afdelinger, der ønsker dette. Processen er nu så langt at DAD ser sig i stand til at kunne modtage data fra afdelinger, der anvender anden brugerflade. Dette vil kunne foregå på en Dansk Anæstesi Database 7

8 måde så disse data har samme høje kvalitet som data indtastet i DAD s egen brugerflade. I DAD3 er data i endnu højere grad end i DAD2 valideret, men der resterer fortsat et stort arbejde med at forsøge at højne såvel datakvalitet som datakomplethed ved indtastningen i de kommende år. Den tidl. Analyseportal har gennemgået væsentlige forbedringer både hvad angår performance, hurtighed og analysemuligheder. Gennem den nye Analyseportal kan afdelingerne selv analysere alle deres egne data. Årsrapporter om landsresultater kan udarbejdes på baggrund af statusrapporter, der ligger på Analyseportalen. Afdelingerne vil også i DAD3 få adgang til månedlige standardrapporter på indikatorerne fra egne data sammenlignet måned for måned og med landsgennemsnittet. DAD håber, at databasens resultater bliver genstand for interesse i de faglige miljøer, hvilket er hovedformålet. Sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen har allerede vist betydelig interesse for DAD s data til brug for DRG afregning på anæstesiområdet. Også administratorer og politikere med interesse for sundhedsfaglige emner vil formentlig vise rapporten interesse, hvilket vi vil opfatte som en påskønnelse af den indsats, klinikerne yder for at overvåge resultatet af arbejdet i afdelingerne. Adskillige indikatorer er imidlertid nu ændret og skal formentlig yderligere suppleres med standardisering for case-mix og andre risikofaktorer for at der kan foretages meningsfulde sammenligninger af afdelinger og regioners indikatorer ligesom datakompletheden og registreringskvaliteten fortsat skal højnes. Afdelingsidentificerbare data offentliggøres for fjerde gang i denne årsrapport, vel vidende at der fortsat resterer problemer med datakvaliteten. Det er et krav fra Danske Regioner, hvis databasen skal opretholde driftsfinansiering. Styregruppen har diskuteret, hvordan man skal forholde sig til indikatorresultater, der afviger signifikant fra landsgennemsnittet, og flere faktorer må tages med i vurderingen. Når afdelingerne sammenlignes, vil der både pga. tilfældigheder og systematiske registreringsfejl være risiko for, at afdelinger afviger signifikant fra gennemsnittet og man kan sige, at en signifikant?afvigelse både kan skyldes tilfældigheder, patientpopulationens sammensætning og/eller kvalitetsproblemer. For at afbøde eventuelle virkninger af tilfældig variation vil der i kommende årsrapporter for hver afdeling blive meddelt indikator-resultater for de foregående år. I DAD er det helt øjensynligt, at en særlig patientsammensætning (alder, sygdomsgrad, operationstype etc.) er medvirkende til, at afdelinger afviger fra landsgennemsnittet. DAD vil derfor gerne tage en risikojustering med ind i analyserne, men afdelingernes patientantal og antallet af begivenheder, som f.eks. mortalitet, er stadig for lavt til, at dette er muligt. Yderligere er den ufuldstændige registrering af livsstilfaktorer stadig et stort problem som kan gøre en risikojustering meningsløs. Endelig er der fejlmulighederne. DAD kan ikke garantere, at der ikke er begået enkelte fejl i behandlingen af den store mængde data, der ligger til grund for denne årsrapport. Tilsvarende kan der være fejlregistrering og fortolkningsproblemer i de enkelte afdelinger. Alle afdelinger, der har registreret i DAD, har fået mulighed for at fremsende kommentarer til årsrapporten. Denne beslutning er truffet, fordi styregruppen ikke har til hensigt at hænge afdelinger ud med årsrapporten, og fordi afdelingernes egne kommentarer naturligvis kan ændre eller modificere konklusionerne i rapporten. Nødvendigheden af stor omhu i den primære registrering må derfor endnu engang understreges. I de kommende år kan det ikke undgås, at data vil give anledning til diskussion, og alle parter vil stå sig bedst med en høj datakvalitet, ikke mindst hvis de skal være anledning til undersøgelser af, hvordan praksis i afdelingerne forbedres. DAD indeholder mange flere data end rapporten medtager i nærværende form. Landsresultater vil være tilgængelige på Analyseportalen under Status for de afdelingsansvarlige med adgang til denne. Det er styregruppens håb, at alle Dansk Anæstesi Database 8

9 brugere vil få glæde af denne rapport, og at de publicerede resultater kan give anledning til eftertænksomhed og diskussion i de faglige miljøer. Årsrapporten kan downloades fra: eller Jørn Wetterslev, administrator DAD Ann Møller, medlem styregruppen DAD Lars Hyldborg Lundstrøm, læge, PhDstuderende, Årsrapportgruppen DAD Per Føge Jensen, fmd., DAD Dansk Anæstesi Database 9

10 KAPITEL 1 Om kliniske databaser generelt I en landsdækkende klinisk database registreres oplysninger om alle patienter med en bestemt sygdom. Hermed muliggøres en sammenligning af behandlingsresultaterne. Målet er at følge og vurdere, om resultaterne lever op til det ønskede niveau, at fastholde og forbedre resultaterne, samt at lokalisere årsagerne til evt. utilfredsstillende resultater ved f. eks audit. Kvalitetsniveauet kan f.eks. forbedres ved indførelse af ny teknik og nye behandlinger eller ved at ændre arbejdsgange i forhold til undersøgelse, behandling, pleje mv. En klinisk database er først og fremmest et redskab til kvalitetsudvikling i den kliniske afdeling, men det er også hensigten at synliggøre den afdelingsspecifikke kvalitet overfor borgerne. I Danmark har vi frit sygehusvalg, men muligheden for selv at vælge behandlingssted får først rigtig værdi, når det bliver til et informeret valg og det kan det bl.a. blive gennem oplysninger fra de kliniske databaser. Sundhedsstyrelsen arbejder aktuelt med Den Danske Kvalitets-model, der har som mål at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. De kliniske databasers bidrag af oplysninger hertil vil være af afgørende betydning. Faktorer af betydning for indikatorresultaterne i DAD I tabel 1.1. ses de vigtigste faktorer, som indgår i og påvirker et anæstesiforløb, og som en klinisk database ideelt bør indeholde oplysninger om. Endvidere er de konkrete parametre, som DAD indeholder, angivet. Det drejer sig overordnet om faktorer, der vedrører patienten, anæstesien og operationen. Det er også heri, forklaringer på gode og mindre gode behandlingsresultater kan søges. Når resultaterne skal sammenlignes mellem afdelingerne, består kunsten i at måle resultatet af sundhedsvæsenets indsats (behandling og organisation) og justere for patient-relaterede faktorer. Det er f.eks. ikke rimeligt at vurdere overlevelsen efter en operation på to afdelinger efter samme målestok, når afdelingerne får henvist vidt forskellige typer af patienter, med forskellig sygdomsgrad og bedøvelser til vidt forskellige operationer og har patienter i deres optageområder, som er belastede af livsstilsfaktorer i meget forskellig grad. Arbejdet med at måle kvaliteten af behandlingen af patienterne er både vanskeligt og ressourcekrævende: Det er svært på nationalt niveau at fastsætte, hvad der er god kvalitet (standarder) indenfor et givent behandlingsområde. Indsamling, bearbejdning, fejlretning og tolkning af data er et ressourcekrævende arbejde. I praksis er det ofte svært at foretage retfærdige sammenligninger mellem afdelingerne, fordi patientsammensætningen kan være meget forskellig fra afdeling til afdeling. Det er en almindelig observation, at den enkelte afdelings resultater kan udvise tilfældige, periodiske udsving uden påviselige årsager. Dansk Anæstesi Database 10

11 1.2 Klinisk Måle System (KMS) Tabel 1.1. Faktorer af betydning for mortalitet og indikatorværdier i DAD Udgangspunkt Eksempler på variabler Valgte variabler i DAD Patienten Demografiske faktorer (alder, køn, højde og vægt) Livsstilsfaktorer (rygning, alkohol, kost og motion) Interesse og engagement i behandling Konkurrerende sygdomme Alder Højde og vægt Tobaks- og alkohol-forbrug ASA score Præoperativ vurdering af om luftvejshåndteringen anses for at blive vanskelig eller ej. + Operationen / sygdommen Operationstype ASA score Præoperative diagnoser + Anæstesien Anæstesitype Evidensbaseret praksis + Organisationen Anæstesipersonalets kompetencer Arbejdstilrettelæggelse Brug af kliniske retningslinier Samarbejde Ventetid Operationstype SKS koder for væsentligste procedurer ASA score Anæstesi varighed, Procedurevarighed. Opvågningsvarighed Generel-, regional-, sedation eller overvågning Kombinationsanæstesi Luftvejsplan Luftvejshåndtering Håndtering af regional anæstesi Komplikationer Udskrivningsscorer i Opvågningsforløbet Komplikationer i Opvågningsforløbet Anæstesipersonale- uddannelse Opvågningssted Opvågningspersonalekompetencer Aflysninger Mortalitet + Resultat Mortalitet (24-48 timer) Komplikationer Uventet vanskelig intubation Tid i opvågningsafsnit Mortalitet (24-48 timer) Komplikationer under anæstesi og opvågning Uventet vanskelig/let intubation Vanskelig anl. Regional anæstesi Udskrivningsscore Smerte under Opvågning Kvalme under Opvågning Tid i opvågningsafsnit Dansk Anæstesi Database 11

12 Klinisk måle system og analyseportalen (AP) DAD er oprettet med netbaseret indtastning i 2004, hvilket medfører en række store fordele for databasen bl.a. tidstro data og administrative lettelser. Vi har derfor fundet det relevant at give en kort beskrivelse af systemet i årsrapporten. Klinisk Måle System KMS er et generelt klinisk databasesystem til registrering af kliniske data mhp. måling af sundhedsfaglig kvalitet. KMS anvender generelle skabeloner, som muliggør opbygning af nye databaser relativt billigt. KMS bygger endvidere på en sikker netbaseret teknologi, som tillader brugere at indtaste data via enhver PC tilsluttet sundhedsdatanettet, hvorfor de tekniske krav til de enkelte afdelinger er overkommelige. Indtastede data kan valideres (klinikeren kan få advarsler/kan rette fejlindtastninger med det samme) og transmitteres til en central databaseserver. hvor brugeren selv bestemmer hvilke data der skal indgå. Hvem bruger KMS: AP? KMS er valgt som IT-platform for det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og opfylder dermed de tekniske krav, der er opstillet til brug for etablering af nye databaser. For yderligere beskrivelse henvises til Analyseportalen AP er et SAS-baseret rapporteringsværktøj, som tilbydes databaser, der drives af Kompetencecenter Øst (KCØ). Adgang til AP sker direkte via et menupunkt i KMS, både for KMS databaser og databaser, som ikke anvender KMS til dataregistrering. I AP har brugeren umiddelbart adgang til alle data fra egen afdeling. Data i AP opdateres en gang i døgnet, men kan ved tildeling af særlig rettighed opdateres, så de højst er en halv time gamle. Ved hjælp af peg og klik kan der f.eks. foretages udtræk af patientlister, tabeller, grafer og frekvenstabeller. Data kan filtreres (f.eks. kvinder mellem år) og eksporteres til et PDF format, Word, Excel eller SPSS, hvor der kan ske videre bearbejdning. Brugerne kan desuden publicere lokalt udarbejdede rapporter (lister, tabeller, tests og grafer) således, at de kan ses af andre brugere i afdelingen enten med et givet dataindhold (Faste Rapporter) eller som en rapportskabelon, der viser rapporten med tidsaktuelle data (Dynamiske Rapporter). I AP er det endelig muligt for autoriserede datamanagere at udarbejde alle typer rapporter (f.eks. årsrapporter og indikatorrapporter), hvor data fra alle afdelinger i specialet kan sammenstilles. Sådanne rapporter kan publiceres som faste eller dynamiske rapporter, Dansk Anæstesi Database 12

13 KAPITEL 2 Baggrund 2.1 Organisation af databasen DAD blev oprettet i 2004 og har i dag en styregruppe med en formand udpeget af Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) og en af DAD s styregruppe vedtaget forretningsorden, der sikrer følgende sammensætning af styregruppen: 3 medlemmer valgt på DASAIM s generalforsamling (et medlem skal repræsentere forskning og udvikling og et medlem skal repræsentere uddannelse). Under DAD er følgende udvalg etableret: Styregruppen for databasen Årsrapportgruppen Flg. grupper har deltaget i arbejdet med udvikling af DAD3: Opvågningsmodulgruppen Fusion DAD / DRVL gruppen Skema I: Anæstesiforløbsskema omhandlende demografiske data, ASA klassifikation, livsstilsfaktorer, anæstesitidspunkt og varighed, procedure tidspunkt og varighed, luftvejshåndtering, anæstesibeskrivelse SKS koder, operationstype SKS kode, håndtering af regional anæstesi, opvågningsforløb og komplikationer. Databasen er placeret i Region Hovedstaden og tilknyttet KCØ. Driften finansieres af Danske Regioners Fællespulje for Kliniske Databaser. Hospital) Ann Møller, overlæge, dr.med. Anette Petri, 1.reservelæge,, ph.d. (EKK/ KCØ) Charlotte Rosenstock, overlæge ph.d. (DRVL) Niels Christian Hjortsø, overlæge (DSDK) Anne Lichtenberg (Region Hovedstaden) Lotte Reiter (anæstesisygeplejerskernes organisation (FSAIO)) 2.3 Årsrapportens tilblivelse Der er afholdt flere møder i årsrapportgruppen samt 1 styregruppemøde i forbindelse med udarbejdelsen af årsrapporten og mange supplerende diskussioner er foregået pr. . Overlæge Steffen Høgskilde (EKK) har opsat Status i Analyseportalen 2008, hvorfra data er hentet, og Jørn Wetterslev (Copenhagen Trial Unit, RH), Lars Hyldborg Lundstrøm, klinisk assistent (Herlev Hospital), Ann Møller overlæge (Herlev Hospital) og Per Føge Jensen, Klinikchef (Gentofte Hospital) fmd. DAD har udformet tabeller og diagrambeskrivelser i rapporten. Anæstesiologer fra årsrapportgruppen har ansvaret for de lægefaglige kommentarer til de forskellige tabeller og figurer. Caterina Amanti Lund har velvilligt indvilget i at et dansk resumé af hendes artikel kunne indgå i DAD s årsrapport. Jørn Wetterslev har udformet rapporten med hjælp fra Belinda Taylor sekretær i forsknings- og udviklingsenheden Herlev anæstesiologiske afd. 2.2 Styregruppe Sammensætningen af databasens styregruppe er fastlagt i DAD s vedtægter. Styregruppens ordinære medlemmer består aktuelt af: Per Føge Jensen, Klinikchef, ph.d. MMD (fmd. DAD) Jørn Wetterslev, overlæge ph.d. (specialeadministrator DAD) Mette Hyllested, overlæge (Glostrup Dansk Anæstesi Database 13

14 KAPITEL 3 Dataindsamling og metode 3.1 Datagrundlag I rapporten opgøres bl.a. resultaterne for de kvalitetsindikatorer, DAD har besluttet at anvende i overvågningen. Indikatorantallet er 18 hvoraf de første 5 beskriver andelen af forskellige anæstesityper. Datamaterialet i rapporten stammer fra patienter behandlet på 29 danske anæstesi-afdelinger i perioden 1. juni 2008 til 31. maj Det drejer sig om i alt anæstesiforløb. Alle patienter med gyldigt CPR-nummer er inkluderet, og kun dobbeltregistreringer af forløb, hvor både CPR-nr. og operationstidspunkt er identiske, er blevet reduceret til én registrering. Fejlbehæftet eller mangelfuld udfyldning af skemaerne kan betyde, at nogle tabeller kan omfatte færre patienter, end der er tilsendt DAD skemaer på. 3.2 Dækningsgrad og datakvalitet Dækningsgraden i årsrapporten skønnes at være tæt på 60% da 29 ud af 50 anæstesiafdelinger i Danmark har deltaget med indtastning af data. De resterende afdelinger forventes at overføre data fra allerede eksisterende lokale kliniske databaser fra efteråret Listen over afdelinger, der bidrog til DAD i ses i tabel Datakomplethed Indikator 5.6 angiver, hvor stor en andel af de indsendte skemaer, der er fyldestgørende udfyldt mht. opgørelsen af præoperative oplysninger. Denne har været stigende siden DAD s oprettelse og er fortsat stigende og nu på ca. 68%. Dette er dog stadig langt fra tilfredsstillende da ca. 32% af indberetningerne stadigvæk ikke er fyldestgørende og afspejler vidt forskellig registreringspraksis og -kultur. Dette understreger betydningen af at tage DAD resultater med forsigtighed. Når og mens implementeringen af DAD3 foregår og afsluttes, er den helt store udfordring at øge kvaliteten og kompletheden af de indtastede data nationalt. 3.3 Statistiske analyser De 18 indikatorer i DAD, præsenteres i tabelform med angivelse af procentsatser, og for de enkelte afdelinger angives figurer med 95% sikkerhedsgrænser baseret på den eksakte binomialfordeling- Landsgennemsnittet er vist ved indikatorerne I kapitel 4 er der undersøgt en kohorte af patienter registreret i DAD omfattende samtlige patienter der gennemgik hoftefraktur kirurgi i DAD i Udvælgelsen af de patienter som gennemgik hoftefraktur kirurgi er vist i figur 1 i kapitel 4. Den statistiske analyse er foretaget med Cox regressionsanalyse (Proportional hazards method). P<0.05 er anset for statistisk signifikant. DAD har i nærværende rapport foreslået en række indikatorstandarder på nuværende tidspunkt. I nærværende rapport er afdelingernes patientantal og antallet af events (f.eks. ved mortalitet) for lille til risikojustering. Alle analyser er derfor ujusterede. Det betyder, at der ved sammenligning af afdelingernes resultater ikke kan tages hensyn til afdelingernes forskellige patientsammensætning (alder, køn, konkurrerende sygdomme mv.). I en række tilfælde kan ujusterede data indeholde relevant information, men i andre tilfælde vil forskellene mellem indikatormålingerne på afdelingerne i en vis udstrækning skyldes forskelle i patientsammensætningen. Når der er flere års observationer for hver afdeling, vil styregruppen vurdere, hvor stor betydning risikojustering har for resultaterne. Dansk Anæstesi Database 14

15 Tabel Afdelingsbetegnelser Betegnelse ABD RH JMC RH HOC RH NC RH HC RH BBH Hvidovre Frbg. Glostrup Herlev Bornholm Næstved Nykøbing F Køge Fakse Vejle Kolding Brædstrup Skejby Holstebro Herning Randers Silkeborg Horsens Århus Nordjylland A4 Nordjylland A7 Erichsen Bekkevold Afdeling Anæstesiklinikken Abdominalcentret Rigshospitalet Anæstesiklinikken Juliane Marie Centret Rigshospitalet Anæstesiklinikken HovedOrtoCentret Rigshospitalet Anæstesiklinikken Neurocentret Rigshospitalet Anæstesiklinikken Hjertecentret Rigshospitalet Anæstesiafdelingen Bispebjerg Hospital Anæstesiafdelingen Hvidovre Hospital Anæstesiafdelingen Frederiksberg Hospital Anæstesiafdelingen Glostrup Hospital Anæstesiafdelingen Herlev Hospital Anæstesiafdelingen Bornholms Sygehus Anæstesiafdelingen Næstved Sygehus Anæstesiafdelingen Nykøbing F Sygehus Anæstesiafdelingen Køge Sygehus Anæstesiafdelingen Fakse Sygehus Anæstesiafdelingen Vejle-Give Sygehus Anæstesiafdelingen Fredericia-Kolding Sygehus Anæstesiafdelingen Brædstrup Sygehus Anæstesiafdelingen Skejby Sygehus Anæstesiafdelingen Holstebro Sygehus Anæstesiafdelingen Herning Sygehus Anæstesiafdelingen Randers Central Sygehus Anæstesiafdelingen Silkeborg Sygehus Anæstesiafdelingen Horsens Sygehus Anæstesiafdelingen Århus Sygehus Anæstesiafdelingen Nordjyllands Hospital region A4 Anæstesiafdelingen Nordjyllands Hospital region A7 Anæstesiafdelingen Erichsens Privatklinik Anæstesiafdelingen Bekkevold Privatklinik LÆSEVEJLEDNING Hver afdeling identificeres med en betegnelse, som det fremgår af tabel Dansk Anæstesi Database 15

16 KAPITEL 4 Årets emne (data ): Tidlig og sen udskrivelse fra hospital samt ikke planlagt operation for hoftefraktur er forbundet med øget dødelighed. (Se bilag 2 for mere omfattende resumé). Introduktion: Dødelighed efter hoftefraktur kirurgi er høj og rapporteres ét år efter operation til %. Der er identificeret patientrelaterede risikofaktorer som ikke kan påvirkes af indlæggelsesforløbet hvorimod organisatoriske risikofaktorer muligvis kan ændres på det enkelte hospital for at reducere morbiditet og dødelighed. Betydningen af organisatoriske faktorer er dog stadig ukendt. Vi har i denne kohorte vurderet følgende faktorers indflydelse på langtidsdødeligheden efter hoftefrakturkirurgi: Forsinkelse af operation, indlæggelsesvarighed, operationstidspunkt og ikke-planlagt kirurgi. Materiale og metode: Dansk Anæstesi Database version 2: 14 anæstesiafdelinger i 2005 og 25 afdelinger i , rapporterede prospektivt og konsekutivt vedrørende patienter som fik foretaget kirurgi i anæstesi til DAD. Hospitalsdata blev indhentet ved hjælp af CPR registeret og Landspatientregisteret. Populationen inkluderer patienter ældre end 64 år registreret i DAD fra januar 2005 til november 2007 som fik foretaget hoftefraktur kirurgi. I DAD identificerede vi patienter som havde fået foretaget intern fixation eller alloplastik. Den kirurgiske procedurekode blev sammenkørt med den korresponderende aktionsdiagnose i LPR og den endelige studiepopulation bestod af 6143 patienter. Sammenhæng mellem dødelighed og risikofaktorer blev vurderet med Cox regressionsanalyse. Initialt univariat, derefter multivariat med alle statistisk signifikante risikofaktorer inkluderet. Resultater: Dødelighed efter 2, 6 og 12 måneder var henholdsvis 15 % (14 16 %, 95 % CI.), 23 % (22 25 %) og 30 % (28 31 %). Tidlig og sen udskrivelse fra hospital samt ikke planlagt operation synes selvstændigt at være forbundet med forøget dødelighed efter hoftefrakturkirurgi. Konklusion: Organisatoriske faktorer omkring operationstidspunkt og udskrivelse kan muligvis optimeres. Evaluering af interventioner efter indikation i ikke-randomiserede studier er upålidelige og cluster randomiserede forsøg ønskelige m.h.p. sammenligning af forskelle i den kliniske organisations indvirkning på dødeligheden efter kirurgi. Det var ikke muligt at se en statistisk signifikant effekt af patienternes regionstilhørsforhold på mortaliteten inden for 180 dage, dette skyldes formentlig at populationerne i Syddanmark og Nordjylland er for små eller at den justerede mortalitetsforskel er lille. (Se bilag 2). Dansk Anæstesi Database 16

17 KAPITEL 5 Indikatormålinger, regler for beregning af de 18 indikatorer i DAD s årsrapport med tilhørende landsgennemsnit for perioden Indikator-navn Indikator nr. Tæller Nævner Landsgennemsnit % Konfidensinterval Anæstesitype Antal patienter med Antal registrerede anæstesiforløb Se anæstesitype i DAD Manglende oplysninger om præoperative risikofaktorer 5.6 Antal patientforløb med registrering af alle præoperative data Alle anæstesiforløb registreret i DAD 68 % Anæstesi til riskopatienter 5.7 Antal patientforløb med en eller flere risikofaktorer Indikatordefinition ændret Akutte anæstesier 5.8 Antal anæstesiforløb registreret som akutte i DAD Uventet vanskelig intubation Indikatordefinition ændret 5.9 Antal patientforløb der er forsøgt intuberet med intubationsscore >2, ikke forventet vanskelige og planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi Uventet let intubation 5.10 Antal patientforløb der er forsøgt intuberet med intubationsscore 2, forventet vanskeligt og planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi Andel af mulige Komplikationer i.f.b.m. luftvejshåndtering Andel patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi Vanskelig regional anæstesi Se beskrivelse 5.13 Andel patienter, som under opvågning højst har lette smerter Andel patienter, som under opvågning højst har let kvalme Andel patienter der opfylder DASAIM udskrivningskriterier, men ikke ved opvågningsstart Andel udskrevne patienter der opfylder DA- SAIM s udskrivningskriterier Postoperativ 48-timers mortalitet 5.11 Antal patientforløb med mistanke om komplikationer relateret til luftvejshåndteringen 5.12 Antal patientforløb med en eller flere komplikationer 5.13 Antal patientforløb hvor der er forsøgt anlagt regional anæstesi med regional score> Patienter med smertescore højest Patienter med kvalmescore højest Antal patienter der opfylder udskrivningskriterier som ikke gjorde det ved opvågningsstart 5.17 Antal udskrevne patienter der opfylder udskrivningskriterier 5.18 Antal døde i CPRregistret indenfor 48 timer fra anæstesistart Antal patientforløb med registrering af alle præoperative data Alle anæstesiforløb registreret i DAD Antal patientforløb hvor der er forsøgt intuberet som ikke er planlagt til fleksibel optisk intubation Antal patientforløb hvor der er forsøgt intuberet som ikke er planlagt til fleksibel optisk intubation Antal patientforløb hvor der er forsøgt intuberet eller maskeventilerede Alle anæstesiforløb registreret i DAD Antal patientforløb hvor der er forsøgt anlagt regional anæstesi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Alle anæstesiforløb registreret i DAD 48 % Indikatordefinition ændret 29,5 % (29,3-29,7 %) 1, 4 % (1,3-1,5 %) Indikatordefinition ændret 0,56 % (0,5-0,6 %) 2 (1,7 2,2 ) 3,8 % (3,7-3,9 %) 15,9 % (15,6-16,4 %) 86,7 % (86,6-86,9 %) 98,1 % (98,0-98,2 %) 86,6 % (86,2-87,0 %) 96,2 % (96,1-96,4 %) 4,0 (3,7-4,3 ) Dansk Anæstesi Database 17

18 Indikatorer: Fordeling på anæstesityper på landsplan. Fordeling på afdelinger kan ses I bilag 3 (side her i rapporten) og af de afdelingsansvarlige på Status 2008 i Analyseportalen. Anæstesitype Absolut antal Andel i % Generel ,9 Regional ,4 Kombineret ,0 Regional og sedation ,1 Sedation ,3 Overvågning 716 0,3 Ialt I tabellen indgår alle anæstesier registreret i DAD3 i alt anæstesier fra og med 1. april til og med august 2009 Bemærk følgende registreringer er ikke medtaget: * Dobbelte registreringer. * Ikke indleverede skemaer. * Alle tilsyn til andet end anæstesi. Den helt overvejende anæstesiform i Danmark er generel anæstesi uden supplement af regional anæstesi, som udgør næsten 75 % af alle anæstesiforløbene. Hertil kommer yderligere ca. 8 % som også modtager general anæstesi i.f.b.m. regional anæstesi. Ca. 20 % af anæstesiforløbene udgøres af anæstesityper der inkluderer regional anæstesi. Anæstesiforløb der inkluderer regional anæstesiers andel af samtlige anæstesier er aftaget jævnt med 2 % om året siden DAD s oprettelse hvor den var 28 %. Dansk Anæstesi Database 18

19 5.6 Indikator 6: Fraktion af patienter med manglende præoperative oplysninger. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Rangstillingsdiagrammet viser fraktionen af patienter, for hvem der mangler en eller flere registreringer af de obligatoriske præoperative risikofaktorer. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Det drejer sig om ASA score, vægt, højde, rygning, antal ugentlige genstande, samt luftvejsplan på 29 afdelinger. På landsplan er der i perioden mangler hos 32,2 % af patienterne indtastet alle obligatoriske risikofaktorer. For de foregående år var andelen hhv. 39,7 % i 2005, 35,8 % i 2006, og 34 % i Der ses således et fald på ca. 2 % nogenlunde konsistent fra år til år. Forbehold: Der er ikke så store forbehold ved denne indikator, der jo aflæses direkte ud fra databasen og først og fremmest siger noget om data- og indtastningskvalitet. Det er af stor betydning at de præoperative oplysninger indhentes og indtastes, da disse oplysninger indgår i indtil flere kvalitetsindikatorer. Sammenligning af afdelingerne: Som det ses af figuren er der meget stor forskel på hvor stor omhyggelighed afdelingerne udviser med henblik på at registrere præoperative data. Brædstrup Sygehus ligger i top med 91,1 % fuldt registrerede patienter (hvilket også er en stigning på 2 % siden 2007). Kun 8 afdelinger har korrekt registrering af >80 % af patienterne. Seks afdelinger udmærker sig ved at have præoperative oplysninger på under halvdelen af patienterne: Nordjylland A4, Herning, Århus, RH HC, Bornholm og Holstebro. Frederiksberg, Hvidovre, RH Dansk Anæstesi Database 19

20 Juliane Marie Centret og Odder har øget kvaliteten af denne indikator betydeligt siden data fra Sammenligning af regioner Der er markant forskel fra region til region i forhold til denne indikator. Helt markant viser Region Nordjylland og den private sektor klart bedre kvalitet med under 10 % manglende data. Region Syddanmark, Sjælland og Hovedstaden placerer sig i midten med under 30 % manglende data, mens Region Midtjylland mangler et eller flere elementer hos mere end 40 % af patienterne. Oversigt Regioner Konklusion Det er positivt at der sker en stigning i antallet af patienter, for hvem alle præoperative data er registreret, men fraktionen med manglende data er stadig for stor. Dansk Anæstesi Database 20

21 5.7 Indikator 7. Fraktion af anæstesier til risikopatienter. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: En risikopatient har en eller flere af følgende risikofaktorer: ASA 3, BMI < 17 eller > 35, tobaksforbrug 20 cigaretter, alkoholforbrug >14 genstande/uge for kvinder, >21 genstande/uge for mænd og/eller akut anæstesi. Siden de tidligere årsrapporter er faktoren akut anæstesi blevet inkluderet i denne indikator, idet den ved talrige lejligheder har vist signifikant at øge risikoen for komplikationer eller død. Diagrammet viser fraktionen af risikopatienter for hvert hospital, beregnet ud fra registreringen af risikofaktorer. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Man kan med en vis ret anføre at patienter, for hvem præoperative risikofaktorer ikke er dokumenteret har en øget risiko. Disse patienter indgår ikke i denne figur. Landsgennemsnittet for risikopatient er 48,2 %. Forbehold: På grund af det store antal manglende præoperative data, er det vanskeligt at angive fraktionen af risikopatienter for det enkelte hospital. Den manglende registrering af risikofaktorer, og denne store variation i omhyggeligheden af denne registrering gør det vanskeligt at sammenligne afdelingerne patienter hvad angår præoperativ risiko. Sammenligning af afdelingerne: Som det ses af figuren er der stor variation i fraktionen af risikopatienter mellem afdelingerne. Afdelinger med mange risikopatienter er Skejby, Kolding, Bispebjerg og RH Juliane Marie og hjertecentret.. Afdelinger med relativt få risikopatienter er Nordjylland, Frederiksberg, Fakse, Brædstrup og de private: Bekkevold og Erichsen. Fordelingen afspejler naturligvis nu i endnu højere grad en i tidligere årsrapporter fraktionen af akutte anæstesier. Dansk Anæstesi Database 21

22 Sammenligning af regioner Variationen på regionsniveau er ikke så stor i denne indikator Region Nordjylland og Region Syddanmark ligger signifikant under gennemsnittet for alle regioner dette kan evt. skyldes at de for nylig er begyndt at indtaste data og der derfor fortsat er relativt stor usikkerhed på tallene. De private har en meget lille andel af akutte patienter, hvilket afspejles i denne indikator. Oversigt Regioner Konklusion Næsten halvdelen af patienterne der bliver bedøvet og opereret i det offentlige sygehusvæsen er risikopatienter hvad enten risikoen skyldes akut operation, livsstil eller konkurrerende sygdom. Det private sygehusvæsen har markant færre risikopatienter end det offentlige. Dansk Anæstesi Database 22

23 5.8 Indikator 8. Fraktion af akutte Anæstesier. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser de akutte anæstesiers andel af alle anæstesier med 95 % konfidensintervaller (KI) på de 29 anæstesiafdelinger, der registrerede patienter i DAD i Af alle anæstesier i er 29,5 % (95 % KI 29,3-29,7) registreret som akutte. I 2006 var 28,7 % af anæstesierne registreret som akutte. Ved akut anæstesi forstås anæstesi til en patient, som ikke er opført på et elektronisk eller udskrevet program så tidligt dagen før, at anæstesien har kunnet diskuteres ved en anæstesiologisk konference. Forbehold: De forskellige afdelinger har forskellige metoder til planlægning af såvel operationsprogram, som håndtering af akutte patienter. Sådanne forskelle i organisation kan naturligvis påvirke registreringen af akutte anæstesier. På Nordjylland A1 er andelen af akutte anæstesier 11,3 % (95 % KI 7,7-14,9) men denne er dog udregnet på kun 300 patienter. Sammenligning af afdelinger: Ses bort fra de elektive centre og Nordjylland A1udgør de akutte anæstesier en procentvis andel fra 18,8 (95 % KI 17,5-20,1) på. Skejby til 48,4 % (95 % KI 47,3-49,5) på Bispebjerg Hospital. Den store spændvidde i frekvensen af akutte anæstesier indikerer, at det er en vigtig parameter ved sammenligning af risikoprofilen for de forskellige afdelinger. Det er tydeligt at der i forbindelse med regionsdannelsen er sket store omrokeringer af de akutte patienter. Herlev er således rykket fra en 8. plads til en anden plads i den samlede rangstilling efter regionsdannelsen. Sammenligning af regioner Dansk Anæstesi Database 23

24 Med hensyn til andel af akutte anæstesier ligger Regions Sjælland i top med 35,2 % (95 % KI 34,4-36,0) akutte anæstesier. Nordjylland ligger i bund med 20,5 % (95 % KI 19,5-21,6). De regionsmæssige forskelle kan afspejle behandling af elektive patienter udenfor regionen eller privat, forskelle i organisation eller registreringskvalitet. Rangstilling af regionerne: Konklusion Andelen af akutte anæstsier er stigende i Danmark. Dette kan udgøre et tiltagende problem eftersom akutte anæstier er en risikofaktor for død se årets emne Kapitel 4 og bilag 2: Hoftefraktur kirurgi og mortalitet. Dansk Anæstesi Database 24

25 5.9 Indikator 9: Uventet vanskelig intubation. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Diagrammet viser fraktionen af patienter primært planlagt til- og primært forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi, som var uventet vanskelige at intubere. X- aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren beskriver fraktionen = [falsk negative/alle i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi] ved en diagnostisk test, som har til formål at forudse den vanskelige intubation. Indikatoren hænger nøje sammen med indikator 10, Uventet Let Intubation, der ved en diagnostisk test beskriver Fraktionen = [falsk positive/alle i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi]. Således beskriver de to indikator samlet [Det totale fejlskøn] ved en diagnostisk test. Den uventet vanskelig intubation er defineret ved de patienter, der ud fra intubationsscoren har været vanskelige at intubere, og hvor der samtidig ved den præoperative luftvejsvurderingen er angivet, at man ikke forventer intubationsproblemer. Der var i perioden i alt patienter, som primært var (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi. Heraf havde 968 patienter en uventet vanskelig intubation. Dette svarer til 1, 43 % (1,34 1,52, 95 % konfidensinterval). Forbehold: Den præoperative luftvejsvurdering registreres ikke nødvendigvis før påbegyndt trakeal intubation, hvorfor der foreligger en risiko for at luftvejsvurderingen efterrationaliseres og modificeres ved den postoperative registrering. Det er vigtigt at understrege, at det kliniske skøn ikke er korrigeret for øvrige kliniske og organisatoriske faktorer, der har betydning for indikatorens diagnostiske præcision. Derfor skal sammenligning på tværs af afdelingerne tages med et forbehold. Indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelig intubation. Da prævalensen kan varie imellem afdelingerne kompromitteres sammenligningen af indikatoren mellem afdelingerne. Sammenligning af afdelingerne: Indikatoren varier fra 0,0 % til 3,0 %. Seks af afdelinger adskiller sig ved at have registreret færre end 500 intubationer, hvorfor indikatorerne har brede Dansk Anæstesi Database 25

26 95 % konfidensintervaller. Disse afdelinger bedøver til sammedagskirurgi eller udgør afdelinger, der ikke har rapporteret i hele observationsperioden. Interkvartil intervallet spænder fra 0,76 % til 1,76 % og omfatter 15 afdelinger. Heraf er der 14 afdelinger, hvis 95 % konfidensin- terval indeholder den overordnet indikatorværdi for hele patientpopulationen. Dette indikerer en forholdsvis lav variation imellem afdelingerne. Blandt afdelinger med mere end 500 intuba- tioner er Herlev og Glostrup med henholdsvis 2,1 % og 3,0 % de afdelinger med de største fraktioner af uventede vanskelige intubationer. Konklusion: Indikatoren er ny i DAD og umiddelbart ikke sammenlignelig med den tidligere indikator af samme navn, der blev beregnet på baggrund af mallampati- og intubationsscoren registreret i DAD version 2. Den lave variation imellem afdelingerne peger på, at indikatoren beskriver en klinisk situation, der forholder sig nogenlunde konstant, uanset en mulig forskel imellem de rapporterende afdelinger. Det er dog af afgørende betydning for indikatorens validitet, at den udelukkende beror på den præoperative luftvejsvurdering, og ikke korrigeres post- efter endt intubation. Indikatoren lider under at være af- operativ pga en efterrationalisering hængig af prævalensen af vanskelig intubation, som kan variere imellem afdelingerne. Man bør overveje om indikatoren kan erstattes med Sensitivitet, der beskriver sandsynligheden for at klinikerne har forudset den vanskelige intubation blandt dem som har en vanskelig intubation. Herved undgår man at indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelige intubationer, hvilket vil gøre indikatorværdierne sammenlignelige på tværs af afdelingerne. Dansk Anæstesi Database 26

27 5.10 Indikator 10: Uventet let intubation. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Diagrammet viser fraktionen af patienter primært planlagt til- og primært forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi, som var uventet lette at intubere. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren beskriver således fraktionen = [falsk positive/ alle i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi] ved en diagnostisk test, som har til formål at forudse den vanskelige intubation. Indikatoren hænger nøje sammen med indikator 9, Uventet vanskelig Intubation, der ved en diagnostisk test beskriver Fraktionen = [falsk negative/alle i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi]. Således beskriver de to indikatorer samlet det totale fejlskøn i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi ved den diagnostiske test. Den uventet lette intubation er defineret ved de patienter, der ud fra intubationsscoren har været vanskelige at intubere, og hvor der samtidig ved den præoperative luftvejsvurderingen er angivet, at man forventer intubationsproblemer. Der var i perioden i alt patienter som primært var forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi hvoraf 380 patienter havde en uventet let intubation. Dette svarer til 0,56 % (0,51 % - 0,62 %, 95 % konfidensinterval). Forbehold: Den præoperative luftvejsvurdering registreres ikke nødvendigvis før påbegyndt trakeal intubation, hvorfor der foreligger en risiko for at luftvejsvurderingen efterrationaliseres og modificeres ved den postoperative registrering. Det er vigtigt at understrege, at det kliniske skøn ikke er korrigeret for øvrige kliniske og organisatoriske faktorer, der har betydning for indikatorens diagnostiske præcision. Derfor skal sammenligning på tværs af afdelingerne tages med et forbehold. Indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelig intubation. Da prævalensen kan varier imellem afdelingerne kompromitteres sammenligningen af indikatoren mellem afdelingerne. Dansk Anæstesi Database 27

28 Sammenligning af afdelingerne: Indikatoren varier fra 0,0 % til 1,8 %. Seks afdelinger, der bedøver til sammedagskirurgi, eller afdelinger der ikke har rapporteret i hele observationsperioden, adskiller sig ved at have registreret færre end 500 intubationer, hvorfor indikatorerne har brede 95 % konfidensintervaller. Interkvartil intervallet spænder fra 0,29 % til 0,78 % og omfatter 16 afdelinger. Heraf er der 13 afdelinger, hvis 95 % konfidensinterval indeholder den overordnet indikatorværdi for hele patientpopulationen. Af de afdelinger, i alt 13 stk., der har en fraktion der er større end fraktionen for hele populationen, er det kun Horsens og Bispebjerg hvis 95 % konfidensinterval ikke indeholder fraktionen for hele populationen. Sammenfattende, indikerer dette en lav spredning imellem afdelingerne. Konklusion: Indikatoren er ny i DAD og er med til at beskrive den diagnostiske præcision ved forudsigelsen af den vanskelige intubation. Det er dog vigtigt, at man sætter den i relation til, at patienter, der er forventet vanskelig at intubere ved direkte laryngoskopi, ofte vil blive planlagt til intubation ved en anden metode, eksempelvis fleksibel optisk intubation. Der vil derfor være en lang række patienter med forventet vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi, som slet ikke bliver inkluderet og beskrevet af indikatoren. Indikatoren påvirkes derved indirekte af afdelingernes valg af luftvejsstrategi, idet afdelinger der relativ oftere vælger at intubere ved direkte laryngoskopi selvom patienten er forventet vanskelig at intubere alene ved tilfældighedernes spil vil opleve flere uventet lette intubationer. Alligevel peger den lave variation imellem afdelingerne på, at indikatoren beskriver en klinisk situation, der forholder sig nogenlunde konstant, uanset en mulig forskel imellem de rapporterende afdelinger. Det er dog af afgørende betydning for indikatorens validitet, at den udelukkende beror på den præoperative luftvejsvurdering, og ikke korrigeres ved postoperativ efterrationalisering efter fuldført eller opgivet intubation. Indikatoren lider dog under at være afhængig af prævalensen af vanskelig intubation, som kan varie imellem afdelingerne. Man bør overveje om indikatoren kan erstattes med Specificitet, der beskriver sandsynligheden for at klinikerne har forudset den lette intubation blandt dem som er intuberet uden problemer. Herved undgår man at indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelige intubationer, hvilket gør indikatoren mere sammenlignelig på tværs af afdelingerne. Sum af indikator 9 og 10 = Det totale fejlskøn i gruppen af patienter der forsøges intuberet ved direkte laryngoskopi. Dansk Anæstesi Database 28

29 Diagrambeskrivelse: Diagrammet viser fraktionen af patienter primært planlagt til- og pri- forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi, som var uventet vanskelige at intubere eller mært som var uventet lette at intubere. Indikatoren beskriver fraktionen = [(falsk negative + falsk positive)/alle der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi] ved en diagnostisk test, som har til formål at forudse den vanskelige intubation. Således beskriver fraktionen [Det totale fejlskøn i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi] ved en diagno- test. Der var i perioden i alt patienter, som primært var stisk (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi. Heraf havde patienter enten en uventet van- eller en uventet let intubation. Dette svarer på landsplan til ialt 2,0 % (1,9 2,1, 95 % skelig konfidensinterval) totale fejlskøn i den gruppe patienter, der er forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi. Dansk Anæstesi Database 29

30 5.11 Indikator 11. Fraktion af mulige komplikationer ved luftvejshåndtering. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Indikatoren tager udgangspunkt i alle intuberede eller maskeventilerede patienter. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren beskriver fraktionen af komplikationer ved luftvejshåndtering, og er defineret ved enten patienter, hvor der er foretaget nødtrakeostomi, som har fået tandskade, som har aspireret eller ved patienter, hvor der er angivet vanskeligheder med intubation eller maskeventilation og hvor der samtidig har været hjertestop, mors under anæstesien, anæstesien er afbrudt eller hvor der er huskeanæstesi. Der var i perioden i alt patienter, som enten blev intuberet eller maskeventileret. Heraf havde 278 patienter en komplikation. Dette svarer til 0,20 % (0,17-0,22, 95 % konfidensinterval). Forbehold: Indikatoren er sammensat af flere faktorer, der ikke alle kan kausalt relateres til en vanskelig luftvej. Således kan patienter, der har haft en vanskelig luftvej, have komplikationer i form af hjertestop, mors under anæstesien, afbrudt anæstesi eller huskeanæstesi som er forårsaget af andre årsager end vanskelig luftvej. Sammenligning af afdelingerne: Indikatoren indeholder eksempelvis komplikationer i form af hjertestop og død, som ikke nødvendigvis kan relateres til en vanskelig luftvej. Derfor har andre tilgrundliggende forskelle end luftvejshåndteringen på de forskellige afdelinger en mulig væsentlig betydning for indikatoren. Dette betyder, at man skal være meget varsom med at sammenligne afdelingerne. Indikatoren varier fra 0 to 0.55 %. Af de 24 afdelinger som har registret mere end 1000 patientforløb er der 21 afdelinger, hvis 95 % konfidensinterval indeholder den overordnede indikatorværdi. Dette indikerer en lav variation imellem afdelingerne. Dansk Anæstesi Database 30

31 Konklusion: Indikatoren er sammensat af flere (mulige) komplikationer til en vanskelig luftvej, og varier i alvorlighedsgrad fra tandskade til død. Indikatoren lægger op til at man på de enkelte afdelinger identificerer de enkelte patienter som er registret med en (mulig) komplikation, for at klarlægge et egentligt hændelsesforløb. Set i lyset af komplikationers mulige alvor, må det tilstræbes, at indikatoren er 0 for alle afdelinger. Dansk Anæstesi Database 31

32 5.12 Indikator 12. Fraktion af patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter i %, hvor der i anæstesiologisk regi (d.v.s. central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling) registreredes komplikationer i forbindelse med anæstesien på 29 danske anæstesiafdelinger i 2008 og Kun afdelinger med mere end fem patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningforløbet, er medtaget. Der var i perioden i alt patienter med en eller flere komplikationer ud af patienter sv.t. 3,8% (95% konfidensinterval 3,75-3,97%), hvor den anæstesiologisk procedure gennemførtes med registreret komplikation(er) på de 29 afdelinger. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til kirurgiske komplikationer, og det beror på et skøn af den rapporterende person, om hvorvidt komplikationen kan tilskrives anæstesiologisk faktorer. Indikatoren indregner ikke forhold som case-mix, præoperativ status eller allerede tilstedeværende sygdomme. Siden årsrapporterne i er DAD overgået til en anden komplikationsregistrering som definerer anæstesiologiske komplikationer mere specifikt hvilket kan have ført til en mere restriktiv registrering fordi mistænkte eller vurderede komplikationer i ikke ville opfylde definitionerne i DAD version 3. Dansk Anæstesi Database 32

33 Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 90,04 % i Vejle til 99,66% i Nykøbing Falster). Sytten afdelinger har en andel af patienter, der gennemgår et anæstesiforløb uden komplikationer, som er statistisk højere end landsgennemsnittet (Erichsen, Nykøbing F., Holstebro, Bekkevold, Bornholm, Fakse, Herning, Skejby, Juliane Mariecentret, Hjertecentret, Brædstrup, Silkeborg, Nordjylland A7, Frederiksberg, Neurocentret, Horsens og Næstved), mens otte afdelinger har en andel, som er statistisk lavere end med landsgennemsnittet (Hvidovre, Herlev, Hovedortocentret, Randers, Køge, Glostrup, Abdominalcentret og Vejle). Fire afdelinger har en andel som ikke er signifikant forskellig fra landsgennemsnittet (Nordjylland A4, Kolding, Århus og Bispebjerg). Konklusion Der synes at være en stigning i andelen af anæstesier der forløber komplikationsfrit idet 80,4% og 74% forløb komplikationsfrit i henholdsvis 2007 og En stigning på henholdsvis 15,76% og 22,16%. Dette kan i nogen grad kan skyldes en mere restriktiv registreringspraksis introduceret af DAD version 3. I de kommende årsrapporter bør der forsøgsvis estimeres en standardiseret komplikationsratio m.h.p. at korrigere for bl.a. case-mix og patient-relaterede faktorer. Dansk Anæstesi Database 33

34 5.13. Indikator 13. Fraktion af vanskelig regional anæstesi. Rangstilling af afdelingerne Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af vanskelige regionale anæstesier (d.v.s. anlagt ved mere end 2 forsøg, anlagt ved tilkaldt supervisor eller opgivet) i % af det totale antal forsøgte eller rent faktisk anlagte regionale anæstesier, som er registreret i DAD på 28 danske anæstesiafdelinger i Kun afdelinger med mere end 5 regionale anæstesier er medtaget. Der blev i anlagt eller forsøgt anlagt i alt regionale anæstesier på de 28 afdelinger, og heraf var andelen af registreret vanskelige regionale anæstesier 15,9% (95% konfidensinterval 15,6-16,4%). Dette er en stigning på mere end 50% fra 2007 hvor kun 10,4% (10,1-10,7%) blev registreret som vanskelige. Antallet af opgvivne regionale anæstesier i 2008 er 4,2% (4,0-4,4%). I 2007 blev 5,6% af forsøgene på anlæggelse af regional anæstesi opgivet. I 2006 registreredes i alt regionale anæstesier, og heraf 10,1% (95% konfidensinterval 9,7-10,4%) vanskelige og 5,7% forsøg på anlæggelse blev opgivet. I 2005 var andelen af vanskelige eller opgivne regionale anæstesier 11,2% (95% konfidensinterval 10,7-11,7%) og 5,9% forsøg på anlæggelse blev opgivet. Andelen af registreret vanskelige regionale anæstesier er således steget mens antallet af opgivne er faldet i 2008 sammenlignet med fra årene 2006 til 2007 uden at definitionen eller registreringsmåden i DAD er ændret. Stigningen i andelen af svære regionale anæstesier bertor således udelukkende på en stigning fra 4,6% til 8,7% i andelen af regionale anæstesianlæggelser hvor en sekundært (tilkaldt supervisor) anlæggende læge har anlagt den Dansk Anæstesi Database 34

35 regionale anæstesi. Andelen af regionale anæstesier af samtlige anæstesier er faldende med 20% i 2008 mod 23% i 2007 og 25% i Forbehold: Indikatoren tager ikke hensyn til, at der er forskellig hyppighed af vanskelig anlæggelse ved de forskellige typer regional anæstesi, og at afdelingernes af brug af regional anæstesi er meget varierende. Ligeledes er den ikke korrigeret for risikofaktorer hos patienterne. Dette burde dog spille en mindre rolle når regionerne sammenlignes. Endelig er der ikke korrigeret for uddannelsesniveau hos lægerne eller antal regionale anæstesier pr. læge. Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 0% i Faxe til 47% på RH HC). 13 afdelinger har en andel af vanskelige regionale anæstesier, som er statistisk mindre end landsgennemsnittet (Faxe, Erichsen, Bekkevold, Bornholm, Brædstrup, Holstebro, Frederiksberg, Kolding, Hvidovre, Nordjylland, Randers, Vejle), mens 9 afdelinger har en andel, som er statistisk større end landsgennemsnittet (Herning, Herlev, RH ABD, Bispebjerg, Nykøbing F, Glostrup, Næstved, RH NC, Skejby, RH HC). I 5 afdelinger afviger andelen ikke statistisk fra landsgennemsnittet (Silkeborg, Køge, RH HOC og RH JMC). Kriteriet for at registrere en anlæggelse af regional anæstesi som vanskelig er veldefineret i DAD. Hvis alle fulgte dette kriterium, måtte man forvente, at afdelinger med mange uddannelsessøgende og/eller få regionale anæstesier alt andet lige ville have en højere andel af vanskelige regionale anæstesier end afdelinger med få uddannelsessøgende og/eller mange regionale anæstesier, dette præger også billedet men er tilsyneladende kun en del af forklaringen. Derfor må man formode, at andelen af vanskelige regionale anæstesier også afspejler lokale traditioner for at registrere anlæggelsen af en regional anæstesi som vanskelig med mindre vælgt på det definerede kriterium. Dette understøttes af, at andelen af forsøg på anlæggelse af regionale anæstesier som opgives (landsgennemsnit 4,2% i 2008) forekommer med hyppigheder, som for de enkelte afdelinger ikke varierer analogt med andelen af øvrige vanskelige anæstesier. Dansk Anæstesi Database 35

36 Vanskelig regional anæstesi. Rangstilling af af regionerne. Konklusion: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Andelen af vanskelige ud af samtlige forsøg på anlæggelse af regionale anæstesier er stigende men stigningen skyldes udelukkende en fordobling af andelen af supervisor-anlagt regionale anæstesier. Antallet af regionale anæstesier der opgives er derimod faldet med 33% siden registreringen i DAD begyndte! Andelen af regionale anæstesier ud af samtlige anæstesier falder med 2-3% årlig. En række afdelinger, se regionsdiagrammet, primært på Sjælland og i Hovedstaden ligger over en standard på højst 15% vanskelige regionale anæstesier, men alt i alt er kvaliteten ved anlæggelse af regional anæstesi forbedret siden Dansk Anæstesi Database 36

37 5.14 Indikator 14. Fraktion af patienter, som i opvågningsforløbet er smertefri eller højst har lette smerter. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter med et opvågningsforløb i anæstesiologisk regi, og hvor patienterne er smertefri eller højst har lette smerter under opvågningsforløbet (d.v.s. på central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), registreret i DAD på 25 danske anæstesiafdelinger i Kun afdelinger med mere end fem patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningforløbet, er medtaget. Der var i 2008 i alt patienter, som gennemgik opvågningsforløb i anæstesiologisk regi på de 25 afdelinger, og heraf havde patienter 13,3% (95% konfidensinterval 3,1-3,4%) moderate eller svære smerter under opvågningsforløbet vurderet ved smertescore som defineret i DASAM s udskrivningskriterier. Der er i patienter sv.t. 32,05% (95% konfidensinterval 31,8 32,3%), som har gennemgået opvågningsforløb andet sted, hvor registrering af DASAIMS s udskrivningskriterier i DAD ikke har fundet sted. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til at DASAIMS udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Glostrup, RH HC og Nykøbing F ikke udskrivningskriterierne og scorer derfor for højt. Indikatoren er ikke korrigeret for case-mix eller risikofaktorer hos patienterne. Dansk Anæstesi Database 37

38 Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 31,2% i Vejle til 0% i Randers). Otte afdelinger har en andel af patienter udskrevet med kun lette smerter i forløbet iht. DASAM s udskrivningskriterier, som er statistisk mindre end landsgennemsnittet (Vejle, Næstved, RH Abdominalcentret, Hvidovre, Nordjylland A7, Herlev, HOC RH og Herning, mens 11 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (RH HC, Nykøbing F, Brædstrup, JMC RH, Nordjylland A4, Bispebjerg, Bornholm, NC RH, Frederiksberg, Kolding, Horsens og Århus. Konklusion: Indikatoren er ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Ca en tredjedel af alle opvågningsforløb finder sted uden anæstesiologisk regi eller registreres ikke i DAD. I en rundspørge til afdelingerne har kun fire afdelinger ud af 23 forespurgt foråret 2009 oplyst, at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter, der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, og som er smertefri eller kun har lette smerter udgør 86,7%. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores), herunder smertefrihed, betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis udsætter patienterne for dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Ingen afdelinger har flere end 31% med moderat eller svær kvalme og et forslag til standard for denne indikator kunne være at man ikke bør ligge højere end 20% patienter med moderate eller svære smerter??? i så fald er det 8 (4 afdelinger der ikke anvender DASAIM s udskr. Krit. Efter hensigten + 4 afdelinger der igger højere) der på nuværende tidspunkt med sikkerhed ikke når denne standard! Dansk Anæstesi Database 38

39 5.15 Indikator 15. Fraktion af patienter, som i opvågningsforløbet højest har let kvalme. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter med et opvågningsforløb i anæstesiologisk regi, og hvor patienterne er fri for kvalme eller højest har let kvalme smerter under opvågningsforløbet (d.v.s. på central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), registreret i DAD på 25 danske anæstesiafdelinger i Kun afdelinger med mere end fem patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningforløbet, er medtaget. Der var i 2008 i alt patienter, som gennemgik opvågningsforløb i anæstesiologisk regi på de 25 afdelinger, og heraf havde patienter 1,9% (95% konfidensinterval 98,0-98,2%) moderat eller svær kvalme under opvågningsforløbet vurderet efter kvalmescore, som defineret i DASAM s udskrivningskriterier. Der er i patienter sv.t. 34,1% (95% konfidensinterval 33,91 34,35%), som har gennemgået opvågningsforløb andet sted, hvor vurdering og registrering af kvalme iht. DASAIMS s udskrivningskriterier ikke har fundet sted. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til, at DASAIMS udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Glostrup, RH HC og Nykøbing F ikke udskrivningskriterierne og scorer derfor for lavt. Indikatoren er ikke korrigeret for case-mix eller risikofaktorer hos patienterne. Indikatoren er ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Ca en tredjedel af alle Dansk Anæstesi Database 39

40 opvågningsforløb finder sted uden anæstesiologisk regi eller regisistreres ikke i DAD. I en rundspørge til afdelingerne har kun fire afdelinger ud af 23 (forespurgt foråret 2009) oplyst at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter, der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, og som er fri for kvalme eller kun har let kvalme udgør 98,09%. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores), herunder kvalme, betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis udsætter patienterne for dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer mellem afdelingerne (fra 4,1% i Vejle til 0% i på RH HC). Elleve afdelinger har en andel af patienter udskrevet uden kvalme eller med kun let kvalme i forløbet iht. DASAM s udskrivningskriterier, som er statistisk lavere end landsgennemsnittet (Glostrup, Nykøbing F, Randers, Brædstrup, RH HC, Bispebjerg, Bornholm, Horsens, Fakse, Silkeborg og Frederiksberg), mens ni afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (Vejle, Abd RH, Næstved, NC RH, Herlev, Hvidovre, Nordjylland A7, HOC RH og Århus). Konklusion Andelen af patienter udskrevet efter opvågning i anæstesiologisk regi med let eller ingen kvalme er højere end 98% for patienter registreret i DAD. Ingen afdelinger har færre en 96% med let eller ingen kvalme og et forslag til standard for denne indikator kunne være at man ikke bør ligge højere end 3%??? i så fald er der 8 afdelinger (4 afdelinger der ikke anvender DA- SAIM s udskrivningskriterier efter hensigten samt 4 afdelinger der ligger under 80 %) der på nuværende tidspunkt med sikkerhed ikke når denne standard! Dansk Anæstesi Database 40

41 5.16 Indikator 16. Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter i % der udskrives fra anæstesiologisk regi (d.v.s. central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), der opfylder DASAM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved opvågningsforløbets start, registreret i DAD på 23 danske anæstesiafdelinger i Kun afdelinger med mere end 5 patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter der har overlevet opvågningforløbet er medtaget. Der var i perioden i alt patienter der ikke opfyldte DASAIM s udskrivningskriterier ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi på de 23 afdelinger, og heraf opfyldte patienter sv.t. 86,6% (95% konfidensinterval 86,2-87,0%) efterfølgende DASAM s udskrivningskriterier ved udskrivelsen baseret på udskrivningsscores i strengeste forstand. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til at DASAIMS udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Nykøbing F, RH HC og ikke udskrivningskriterierne efter hensigten og scorer derfor for højt. Indikatoren er ikke korrigeret for risikofaktorer hos patienterne. Dansk Anæstesi Database 41

42 Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 100% i Faxe til 63% på RH ABD). 4 afdelinger har en andel af patienter udskrevet efter DASAM s udskrivningskriterier, som er statistisk mindre end landsgennemsnittet (RH ABD, RH JMC, RH HOC, og Herlev), mens 17 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (Faxe, Brædstrup, Nordjylland A7, Horsens, Vejle, Næstved, Frederiksberg, Århus, Køge, Borholm, Herning, Silkeborg, Kolding, Nordjylland A4, Bispebjerg, RH NC, RH HC). Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier ved udskrivning som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi. Indikator 16 rangstilling af regionerne: Konklusion: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren er ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Men i en rundspørge til afdelingerne har kun 4 afdelinger ud af 23 forespurgt foråret 2009 oplyst at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, der opfylder DASAM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet, bør kunne holdes over 90%. I såfald opgylder 8 afdelinger ikke standarden, 4 afdelinger der scorer under 90% sammen med 4 afdelinger som ikke anvender DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores) betyder Dansk Anæstesi Database 42

43 imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis har anæstesi-/opvågningsydelser med dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Dansk Anæstesi Database 43

44 5.17 Indikator 17. Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter der udskrives fra anæstesiologisk regi (d.v.s. central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling) der opfylder DASAM s udskrivningskriterier i % af det totale antal udskrevne, registreret i DAD på 25 danske anæstesiafdelinger i Kun afdelinger med mere end 5 patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter der har overlevet opvågningforløbet er medtaget. Der blev i 2008 udskrevet i alt fra anæstesiologisk regi på de 25 afdelinger, og heraf opfyldte 96,2% (99% konfidensinterval 96,1-96,4%) umiddelbart DASAM s udskrivningskriterier baseret udelukkende på udskrivningsscores. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til at DASAIMS udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Glostrup, RH HC og Nykøbing F ikke udskrivningskriterierne og scorer derfor for højt. Indikatoren er ikke korrigeret for risikofaktorer hos patienterne, dette burde ikke spille en stor rolle når regionerne sammenlignes. Dansk Anæstesi Database 44

45 Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 100% i Randers til 68% på RH ABD). 4 afdelinger har en andel af patienter udskrevet efter DASAM s udskrivningskriterier, som er statistisk mindre end landsgennemsnittet (RH ABD, RH HOC, Herlev og Hvidovre), mens 17 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (Herning, Herlev, RH ABD, Bispebjerg, Nykøbing F, Glostrup, Næstved, RH NC, Skejby, RH HC). Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier. Indikator 17 Rangstilling af regionerne: Konklusion: Indikatoren er ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Men i en rundspørge til afdelingerne har kun 4 afdelinger ud af 23 forespurgt foråret 2009 oplyst at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, der opfylder DASAM s udskrivningskriterier ud af samtlige udskrevne, bør kunne holdes over 90%. I såfald vil 6 afdelinger ikke opfylde denne standard, 2 afdelinger der scorer under 90% sammen med 4 afdelinger som ikke anvender DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores) betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis udsætter patienterne for dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s Dansk Anæstesi Database 45

46 udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Dansk Anæstesi Database 46

47 5.18 Indikator 18. Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 28 danske anæstesiafdelinger rapportering af patient- forløb i perioden Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Rangstillingsdiagrammet viser fraktionen af dødsfald af samtlige anæstesiforløb registreret i DAD i timer efter startdato for anæstesi på 29 anæstesiafdelinger. Kun afdelinger med mere end 5 patienter er medtaget. Blandt alle anæstesiforløb er mortaliteten 4,0 (95% KI 3,7-4,3 ) i 2008 mod 4,0 (95% KI 3,7-4,3 ) i 2007, 4,2 (3,9-4,6 ) i 2006 og 4,2 (3,7-4,7 ) i Ved beregning af den perioperative mortalitet på denne måde er der ikke taget hensyn til at nogle patienter bedøves flere gange på et år, tages der hensyn til dette vil den blive højere. 82% af de døde patienter indenfor 48 timer registreret i DAD er ASA 3,4,5 eller timers perioperativ mortalitet opgjort på den beskrevne måde udviser i Danmark en bemærkelsesværdig stabilitet trods flere og flere registrerede forløb i DAD. Mortaliteten i Danmark overstiger ikke vurderingen af 2-3 døgns perioperativ mortalitet i UK fra 1987 hvor mortaliteten 2 døgn efter anæstesi og kirurgi var 8 promille beregnet på baggrund af operationer (Lunn JN et al. Confidential Enquiry of Peri- Operative Deaths. 1987). Til gengæld synes den højere end vurderingen af 24 timers mortaliteten i et hollandsk case-control studie fra 2005 der fandt 1 døde ud af perioperative forløb (Arbous SA et al. Anaesthesiology 2005; 102:257-68). Validiteten og metoden til opsporingen af cases i dette studie kan dog anfægtes. Dansk Anæstesi Database 47

48 Forbehold: I DAD i 2008 er 735 registreret som døde indenfor 48 timer efter anæstesiforløb mod 689 patienter i 2007 efter anæstesiforløb. 48 timers mortalitetsestimaterne for DK som helhed og for afdelingerne skal betragtes med forbehold men udviser stor stabilitet. Dette afspejles i konfidensintervallerne for estimatet i 2008 der stort set indeholder tidligere års estimater. Mortaliteten er ikke korrigeret for risikofaktorer hos afdelingernes patientpopulationer og afspejler først og fremmest patienternes præoperative morbiditet og de kirur- indgrebs kompleksitet. Mortaliteten afspejler således hvor belastede afdelingerne er af giske meget syge patienter. Dette fremgår af at mediane ASA score for RH NC er 2 mens mediane ASA score for de elektive kirurgiske centre er 1. Sammenligning af afdelingerne: Variationen mellem afdelingernes mortalitet er betydelig og strækker sig fra 0% i de dagkirurgiske afsnit på Brædstrup, Odder og Frederiksberg til 16 promille på RH NC. Herlev, Bispebjerg, Skejby, RH ABD og RH NC har en mortalitet der er statistisk signifikant højere end landsgennemsnittet mens de dagkirurgiske centre samt Erichsen, RH JMC, Holstebro, Silkeborg, Nordjylland og RH HOC har 48 timers mortalitet statistisk signifikant lavere end landsgennemsnittet. Dansk Anæstesi Database 48

49 Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 28 danske anæstesiafdelinger rapportering af patientforløb i perioden Rangstilling af regionerne for Indikator 18: Konklusion: Den ukorrigerede mortalitet udsiger kun i beskedent omfang noget om kvaliteten af de leverede anæstesiydelser. Størrelsen af afdelingernes mortalitet i 2008, 2007, 2006 og 2005 er ikke væsensforskellig for hvad man på forhånd måtte forvente ud fra kendskabet til de enkelte afdelingers primære funktion og patientpopulation. DAD vil tilstræbe at vise standardiserede 48-timers perioperative mortalitetsrater inklusive en valgt standard fra og med årsrapporten for Dansk Anæstesi Database 49

50 KAPITEL 6 Opfyldelse af kvalitetsstandarder og indikatorer i DAD3 I årsrapporten for Dansk Anæstesi Database har vi valgt at angive forslag til standarder for relevante indikatorer idet der nu foreligger baggrundsmateriale for hvad man med rimelighed bør kunne nå i en afdeling for en række af indikatorerne. Det er ikke diskuteret, hvor grænserne for standarderne skal ligge. I takt med at der kommer flere data i DAD, vil vi få et tiltagende sikkert grundlag for at fastlægge standarder og vi foreslår, at der i 2010 foreligger DASAIM standarder for de indikatorer, der egner sig til kvalitetskontrol. DAD foreslår følgende standarder for de indikatorer hvor vi anser det for meningsfuldt at angive dette: Det er naturligvis en forudsætning for at overholde standarden at afdelingen anvender DAD efter hensigten: Indikator-navn Fraktion af patienter med manglende oplysninger om præoperative risikofaktorer Fraktion af akutte anæstesier Fraktion af patienter med uventet vanskelig intubation Fraktion af patienter med uventet let intubation Fraktion af patienter med mulige kompli- kationer i.f.b.m. luftvejshåndtering Fraktion af patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi Fraktion af patienter med vanskelig regional anæstesi Se beskrivelse Fraktion af patienter som under opvåg- ning højst har lette smerter Fraktion af patienter som under opvåg- har let ning højst kvalme Fraktion af patienter der opfylder DASAIM udskrivningskriterier, men ikke ved opvågningsstart Fraktion af udskrev- der ne patienter opfylder DASAIM s udskrivningskriterier Indikator nr. Argumentation for valg af standard 5.6 Ved omhyggelig registrering bør det være muligt at nå 0% 5.8 Akut anæstesi er en risikofaktor og andelen bør begrænses til et absolut minimum 5.9 Ved omhyggelig præoperativ vurdering og uddannelse bør andelen kunne sænkes 5.10 Bør bringes ned. Det kan være risikabelt at forsøge intubation ved direkte laryngoskopi når dette forventes at blive svært 5.11 I betragtning af komplikationernes sværhedsgrad bør disse elimineres 5.12 Da 88 % af alle patientforløb er ASA 1-2 bør komplikationsraten i det umiddelbart postoperative forløb være lav 5.13 LGS har før været betydelig lavere og antallet af flere end 2 forsøg og opgivne bør ikke stige 5.14 Den meste evidens tyder på at moderate til svære sm. kan undgås. LGS højt Den meste evidens tyder på at moderate til svær kvalme kan undgås. LGS højt Hvis opvågningsafdelinger skal være effektive bør mange patienter som ikke gør det i starten opfylde udskrivningskriterierne ved udskrivningen 5.17 DASAIM har allerede indikeret at der kun undtagelsesvis bør udskrives patienter der ikke opfylder udskrivningskriterierne Problem ved valg af standard Den er muligvis for lavt sat, men i første omgang alligevel ambitiøs givet LGS Der er patienter der aldrig administrativt vil kunne flyttes til kategorien elektiv Arbitrært sat, skal muligvis ændres hen ad vejen Arbitrært sat, skal muligvis ændres hen ad vejen En halvering kan være ambitiøs, men vi skal kunne være sikre på at der rent faktisk sker en reduktion Arbitrært sat. Det aktuelle LGS skønnes at være resultat af underrapportering Stigningen fra % afspejler flere superviserede anlæggelser hvilket er god kvalitet Der kan være betydelig underrapportering af sm. under opvågning Der kan være betydelig under-rapportering af kvalme under opvågning Vi ved ikke hvor mange patienter der dybest set aldrig kan bringes til at udfylde udskrivningskriterierne Vi ved ikke hvor mange patienter der dybest set aldrig kan bringes til at udfylde udskrivningskriterierne Landsgennemsnit (LGS) % Konfidensinterval Forslag til standard 68 % <5 % 66 % 30 % (29-30%) 1, 42 % (1,3-1,5 %) 0,56 % (0,5-0,6 %) <25 % 36 % Landsgennemsnit (LGS) % Konfdensinterval <1,25 % 3,1 % (2,9-3,2 %) <0.50 Ikke målt 2 <1 Ikke målt 4% (3-4%) 15,9% (15,6-16,4%) 87% (87-87%) 98% (98-98%) 87% (86-87%) 96% (96-96%) <5 % 20 % <15,0% 10,4 % (10,1-10,7 %) >85 % Ikke målt >98 % Ikke målt >90 % Ikke målt >98 % Ikke målt Dansk Anæstesi Database 50

51 KAPITEL 7 Publicerede og indsendte artikler baseret på data fra DAD. 1. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J; Danish Anaesthesia Database. A documented previous difficult tracheal intubation as a prognostic test for a subsequent difficult tracheal intubation in adults. Anaesthesia. 2009;64(10): Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J; Danish Anaesthesia Database. Avoidance of neuromuscular blocking agents may increase the risk of difficult tracheal intubation: a cohort study of 103,812 consecutive adult patients recorded in the Danish Anaesthesia Database. Br J Anaesth. 2009;103(2): Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J. High body mass index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation: a cohort study of 91,332 consecutive patients scheduled for direct laryngoscopy registered in the Danish Anesthesia Database. Anesthesiology. 2009;110(2): Wetterslev J, Rühmann B, Lundstrøm LH, Reiter L, Jensen PF. Dansk Anæstesi Database: En dansk klinisk kvalitetsdatabase i anæstesi-specialet, formål, opbygning og foreløbige resultater. Dråben Lund CA, Lundstrøm LH, Wetterslev J, Møller AM. Non-scheduled surgery, early and late discharge are associated with increased long-term mortality after hip fracture sur- Submitted New England Journal gery. Medicine. 6. Dreijer B, Hylander M, Bartholdy J. Postoperativ urinretention i en almen kirurgisk population. Indsendt Ugeskrift for Læger. KAPITEL 8 Projekter med data fra Dansk Anæstesi Database 8.1 Alle forskere kan få adgang til DAD data De enkelte afdelinger i Danmark har fuld adgang til data fra patientforløb i egen afdeling via Analyseportalen, som er blevet fornyet i 2007 (Analyseportalen 2007). Ønsker forskere adgang til data på tværs af afdelingerne, landsdækkende eller regionale data, kan dette naturligvis også opnås. Forskeren skal blot indsende en ansøgning med protokol over påtænkte projekt til styregruppen med præcisering af formål og hvilke data der ønskes adgang til såvel som dokumentation for opnået tilladelser fra de relevante myndigheder (Datatilsyn, Etisk Komite, Sundhedsstyrelse etc.). 8.2 Igangværende projekter hvor DAD data anvendes Ved flg. projekter har DAD s styregruppe godkendt anvendelsen af DAD data. Der er foreløbig ikke givet afslag på indsendte ansøgninger om anvendelse af DAD data. Ph.d studie om DAD og luftvejshåndtering Lars Hyldborg Lundstrøm November 2005-maj 2010 Effekten af perioperativt rygestop på postop. komplikationer hos brystkir. ptt. Dansk Anæstesi Database 51

52 Thordis Thomsen November 2005 Kvalitetsvurdering af BBH Anæstesiafdelings afvigelse fra landsgennemsnit Bente Dyrlund Pedersen & Annette Meyer, BBH Januar 2006 Forebyggelsesprojekt mht. tobak og alkohol Hanne Tønnesen og Bolette Pedersen, Klinisk enhed for Sygdomsforebyggelse, BBH februar 2007 Produktionsdata til kvalitetssikring af fordelingsregnskab til sundhedsstyrelsen, Activity Based Costing-projekter mhp. prissættelse af specifikke procedurer ud fra arbejdstid Jens Morten Haugaard, Herlev juni 2007 Mortalitet og risikofaktorer blandt patienter med hoftebrud i DK Caterina Amanti Lund, Herlev september 2007 BILAG 1 Analgetika: AP: Anæstesiolog: ASA-score: DAD: Smertestillende medicin Analyseportal hvor rapporter og data kan opsøges Narkoselæge, specialist i bedøvelse, smertebehandling etc. American Society of Anesthesiology risiko score Dansk Anæstesi Database DAD3 Dansk Anæstesi Database version 3 DRVL: DASAIM: EKK: Hypnotika: Indikator: Intubation: Kombinationsanæstesi: Laryngoskopi: Meta-analyse: Mortalitet: NMB: Dansk Register for Vanskelig Luftvej Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin Enheden for Klinisk Kvalitet (beliggende på Bispebjerg Hospital) Sovemidler Procentdel der angiver forekomsten af bestemte hændelser Håndtering af patientens luftvej via rør (tube) i luftrøret Anæstesi type hvor der anvendes regional anæstesi og Universel anæstesi samtidig på den samme patient. Procedure hvor indgangen til luftrøret inspiceres direkte Sammenlægning af flere (helst alle) lodtrækningsforsøg. Dødelighed Neuromuskulært Blokerende medicin Dansk Anæstesi Database 52

53 Præoperativ: Peroperative: Postoperative: Perioperative: PDM-systemer: Relaksere: Før operationen Under operationen Efter operationen Før, under og efter operationen Patient Data Management-systems At indgive patienten neuromuskulært blokerende medicin Randomiserede forsøg: Lodtrækningsforsøg Regional anæstesi: Bedøvelse a f enkelt region af k roppen (f.eks enkelt legemsdel) Sedation: Nedsat bevidsthedsniveau fremkald t af medicin Stamafdeling: Den afdeling patienten er indlagt på Standardrapport: Månedlig afrapportering i analyseportalen af faste indikatorer Statusrapporter: Elektronisk årsrapport Styregruppen: Hvis intet andet er nævnt refererer dette til DA D s styregruppe Systematisk litteraturgennemgang: Gennemgang af alle lodtrækni ngsforsøg med en given behandling Universel anæstesi: Bedøvelsesform hvor patienten sover under operationen Dansk Anæstesi Database 53

54 BILAG 2 Tidlig og sen udskrivelse fra hospital samt ikke planlagt operation for hoftefraktur er forbundet med øget dødelighed. Caterina Amanti Lund 1 ; Lars Hyldborg Lundstrøm 1,2.; Jørn Wetterslev 2 ; og Ann Merete Møller Anæstesiologisk afd., Herlev Universitets Hospital. Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet, Københavns Universitets Hospital. Introduktion: Dødelighed efter hoftefraktur kirurgi er høj og rapporteres til mellem 14 og 36% 1 år efter operation 1. Der er identificeret adskillige patientrelaterede risikofaktorer 2. De fleste af disse kan ikke umiddelbart påvirkes af ind- sinkelse af operation, indlæggelsesvarighed, operationstidspunkt og ikke-planlagt kirurgis indflydelse på langtids- læggelsesforløbet, hvorimod organisatoriske risikofaktorer m.h.p. at reducere morbiditet og dødelighed muligvis kan ændres på det enkelte hospital. Betydningen af forskellige organisatoriske faktorer er dog stadig ukendt. Som et eksempel er virkningen af forsinkelse af operation på dødelighed usikker Indlæggelsesvarigheden er primært blevet evalueret som effektmål snarere end som risikofaktor for dødelighed. Vi har i denne forholdsvis store kohorte studie med prospektivt og konsekutivt registrerede data vurderet følgende organisatoriske faktorers: For- dødeligheden efter hoftefrakturkirurgi. Materiale og metode: Dansk Anæstesi Database version 2 (DAD2): 14 Danske anæstesiafdelinger i 2005 og 25 afdelinger i , rapporterede prospektivt og konsekutivt vedrørende alle patienter som fik foretaget kirurgi i anæstesi til DAD. Informationerne registreres så vidt muligt umiddelbart efter hver anæstesi/kirurgiske procedure. Hospitalsdata blev indhentet fra forskellige datakilder og sammenkørt ved hjælp af CPR-nr.: Landspatientregisteret (LPR): In- deholder information om indlæggelse, udskrivelse, diagnosekoder og kirurgiske procedurer fra offentlige hospitaler i Danmark. CPR registeret indeholder information om vital status for alle danske medborgere. Data og studiepopulation: Populationen inkluderer alle patienter ældre end 64 år registreret i DAD fra januar 2005 til november 2007 som fik foretaget hoftefraktur kirurgi. I DAD identificerede vi patienter i henhold til den Nordiske Klassifika- var kodet for intern fixation eller alloplastik. Ved hjælp af CPR-nr. blev tion af Kirurgiske Procedurer som den Dansk Anæstesi Database 54

55 kirurgiske procedurekode sammenkørt med den korresponderende diagnostiske aktionsdiagnose i LPR. Den ende- som skitseret i nedenstående diagram og bestod herefter af 6143 patienter (figur lige studiepopulation fremkom 1). Figur 1. Udvælgelse af undersøgelsens population patienter ældre end 64 år som får foretaget hoftefraktur kirurgi registreret i DAD fra januar 2005 til november registreringer 6603 registreringer 6595 registreringer 6171 registreringer 6143 registreringer Eksklusion af 3907 patienter med arthroplastik af andre grunde end hoftefraktur Eksklusion af 124 patienter der fik aflyst anæstesi Eksklusion af 8 dubletter med samme CPR nr. og operation date. Eksklusion af 424 hoftefraktur operationer som ikke var den sidste Eksklusion af 28 udlændinuden ge CPR status Risikofaktor er: Udover organisatoriske faktorer blev indflydelsen af: Alder; BMI; ASA score; kirurgitype; tidl. hoftekirurgi; frak- turtype; anæstesitype; varigheden af kirurgi; operationstidspunkt; hospitalstype; indlæggelsesdag og årstid. Ind- læggelsesvarighed (IVH) blev d efineret som tiden mellem indlæggelse og udskrivelse fra hospitalet og blev opdelt som: IVH < 10 dage, 10-15, og 20 < IVH). Ikke - planlagt kirurgi blev defineret som at patienten ikke var opført på et operationsprogram dagen før operationen. Operationstidspunkt blev benævnt dagtid hvis start af operationen startede mellem kl 08: 00 og 16:00 ellers som vagttid hvis det lå udenfor. Tiden mellem indlæggelse og kirurgisk indgreb blev defineret som tiden mellem indlæggelsestidspunktet og operationens start. Tiden mellem indlæggelse og kirurgisk indgreb blev stratificeret som: <12; 12-23; 24-47; 48-71; 72-95; 96 timer. Alder blev kategoriseret som: 65-69; 70-79; 80-84; 85-89; 90 years. BMI kalkuleret som vægt højde -2 (kg m -2 ) og katego- riseret som : undervægt, BMI<18.5; normal, 18.5 BMI<25; overvægt, 25 BMI<30; fedme, 30 BMI. Indlæggel- sesdag blev kategoriseret som week-end hvis patienten blev hospitaliseret freedag, lørdag eller søndag. Årstid Dansk Anæstesi Database 55

56 blev defineret ved datoen for operationen i henhold til tid på året. Kirurgi type var enten KNFB (alloplastik) eller KNFJ (intern fixation). Tidl. hoftefraktur blev defineret som forekomsten af mere end én operation for hoftefrak- peritrokantær eller subtrokantær. tur i observationsperioden. Frakturtypen blev kategoriseret som intrakapsulær, Operationsvarighede n i minutter blev kategoriseret som: < 60 minutter; minutter; > 90 minutter. Anæstesi- blev defineret som: generel, regional eller kombineret generel og regional. Hospitalerne blev opdelt I 3 typen grupper efter antallet af hoftefraktur operationer udført i året 2007 som: Antal operationer < 100, , > 199). Statistisk analyse: Evt. sammenhæ ng mellem dødelighed og de prædefinerede risikofaktorer blev vurderet med Cox regressionsana- regressionsanalyser, derefter med alle statistisk signifikante risikofaktorer herfra in- lyse. Initialt med univariate kluderet i en multivar iat analyse. Betingelser for anvendelse af Cox regressionsanalyse blev checket med kumula- brud på proportional hazard antagel- tive plot af hazard functions såvel som log minus log plots som ikke antyder sen. All estimater rapporteres med 95% konfidens intervaller. P < 0.05 blev betragtet som statistisk signifikant. Data er analyseret med SPSS version Resultater: Patientkarakteristika kan ses i Tabel 1. Dødelighedsraterne efter 2, 6 og 12 måneder er 15.2 % ( , 95% CI.), 23.4 % ( , 95% CI.) og 29.8 % ( , 95% CI.). I regressions-analysen fandtes den mediane opfølgning at være 9.8 måneder med interkvartil spændvidde fra 0,3 til 30,8 måneder. Dansk Anæstesi Database 56

57 Tabel 1. Karakteristika for 6143 patienter opereret for hoftefraktur. Risikofaktor Antal patienter (%) Risikofaktor Antal patienter (%) Køn no. Prioritet af kirurgi no. Mand 1597 (26) Planlagt 1097 (17.9) Kvimde 4546 (74) Ikke-planlagt 5046 (82.1) Missing 0 Missing 0 Alder år Indlæggelsestidspunkt no. Alder < (12.8) Week-end 2367 (38.5) 70 alder< (25.0) Not week-end 3710 (60.4) 80 alder< (22.5) 85 alder< (22.0) Årstid no. 90 alder 1089 (17.7) Missing 66 (1.1) Forår 1462 (23.8) Missing 0 Sommer 1597 (26.0) ASA Efterår 1705 (27.8) ASA (7.0) Vinter 1313 (21.4) ASA (51.0) Missing 66 (1.1) ASA (37.1) Forsinkelse af operation - timer ASA (3.1) (18.7) Missing 110 (1.8) (34.4) BMI kg/m (33.0) Dansk Anæstesi Database 57

58 BMI < (12.1) (6.9) 18.5 BMI < (59.3) (2.7) 25 BMI < (20.4) > (3.2) 30 BMI 312 (5.1) Missing 66 (1.1) Missing 193 (3.1) Operationstidspunkt no. Tidl hoftefraktur kirurgi no. Dagtid 4044 (65.8) Ja 406 (6.6) Vagttid 2099 (34.2) Nej 5737 (93.4) Missing 0 Missing 0 Operationsvarighed min. Frakturtype no. < (42.6) Intrakapsulær 3300 (53.7) (35.5) Pertrokantær 2409 (39.2) > (21.7) Subtrokantær 341 (5.6) Missing 131 (2.1) Missing 93 (1.5) Hospitalstype operations/år Operationstype no. < (9.1) Intern fixation 3993 (65) (51.0) Arthroplastik 2148 (35) > (37.2) Missing 0 Missing 168 (2.7) Anæstesitype no. Indlæggelsesvarighed (IVH)- days Dansk Anæstesi Database 58

59 Regional 3317 (54.0) IVH < (62.0) General 2389 (38.9) 10 IVH < (17.4) Kombineret 424 (6.9) 15 IVH < (7.2) Missing 13 (0.2) 20 IVH 636 (10.4) Missing 187 (3.0) I regressionsanalyserne af hver enkelt risikofaktor for sig er indlæggelsesvarigheden og prioritet signifikant forbundet med dødelighed, mens operationstidspunkt (P=0.20) og forsinkelse af operation (P=0.08) ikke er det. Andre statistisk signifikante risikofaktorer er køn, operationstype; tidl. hoftefraktur; anæstesitype; hospitalstype; alder; ASA klassifikation; BMI og frakturtype. I regressionsanalysen justeret for alle signifikante enkeltfaktorer forbliver indlæggelsesvarigheden og kirurgisk prioritet signifikant forbundet med dødelighed. I denne analyse er indlæggelsesvarighed kortere end 10 henholdsvis længere end 20 dage forbundet med henholdsvis 34% øget dødelighed (20 53%, 95 % CI, p < 0.001) og 27% øget dødelighed (6 51%, 95 % CI, p=0.008). Risikoen for død ved ikke-planlagt kirurgi er 31% forøget (13 50%, 95 % CI, p=0.003). Den endelige analyse inkluderer yderligere risikofaktorerne: køn; tidl. hoftefraktur; hospitalstype; alder; ASA score og BMI. Overlevelseskurverne for indlæggelsesvarighed og prioritet vises i figur 2 og 3. Regionale mortalitetsforskelle efter operation for hoftefraktur I.f.b.m. betydningen af center for mortaliteten har vi beregnet halvårs mortaliteten fordelt på regioner og variationen fremgår af tabel 2. Med hovedtsdaregionen som reference er der i en univariat analyse statsistisk signifikant forskel for regionerene hovedsagelig beroende på sammenligningerne Syddanmark, Nordjylland med Sjælland (p=0.03). I en multivariat regressionsanalyse justeret for alle signifikante enkeltfaktorer er regionstilhørsforholdet dog ikke længere statistisk signifikant (p=0.052). Populationerne i Syddanmark og Nordjylland er dog relativt små og den justerede mortalitetsforskel mindre end den ujusterede. Dansk Anæstesi Database 59

60 Tabel 2: 180 dages mortalitet i danske regioner efter operation for hoftefraktur Region Antal patienter Procentvis antal døde efter 180 dage Sjælland ,2 % Midtjylland ,5 % Syddanmark ,9 % Nordjylland ,1 % Hovedstaden ,4 % Totalt 5120* 23,4 % * At ikke alle 6143 indgår i analysen skyldes missing d ata på en række af kovariaterne. Multipel imputation af missing data ændrer dog ikke væsentlig på analyseresulatatet. Dansk Anæstesi Database 60

61 Diskussion Opfølgningstiden er på helt op til 36,5 måneder. Dødeligheden i denne undersøgelse overstiger tidl. rapporterede estimater. Dette kan skyldes at patientpopulationen er uselekteret, konsekutivt indsamlet og at alle socio- økonomiske patientgrupper som behandles på offentligt hospital i den pågældende periode er repræsenteret. Ikkeplanlagt kirurgi, tidlig udskrivelse (IVH < 10 dage) og sen uskrivelse (IVH > 20 dage), er statistisk signifikante organisatoriske risikofaktorer for dødelighed efter hoftefraktur kirurgi. Til gengæld synes hverken tid mellem indlæggelse og operation eller operationstidspunktet at være forbundet med øget dødelighed. Vi fandt at patienter som gennemgik ikke-planlagt kirurgi havde statistisk signifikant øget dødelighed. Dette kan skyldes at de mest syge patienter blev opereret først p.g.a. af medicinsk sygdom, alternativt kan det være udtryk for utilstrækkelig optimering af patienterne forud for operation når denne udføres ikke-planlagt. Såvel tidlig som sen udskrive lse var selvstændige risikofaktorer for død. Den øgede dødelighed for patienter med indlæggelsesvarighed længere end 20 dage kan tyde på at lang indlæggelse er en markør for patienter som i indkomplikationer. Den øgede dødelighed hos patienter med indlæggelsesvarighed kortere end 10 dage rejser læggelsesforløbet får forværring af allerede eksisterende medicinsk sygdom eller medicinske eller kirurgiske spørgsmålet hvorvidt visse patienter kan være blevet udskrevet for tidligt uden implementering af relevante sup- funktions- og sygdomsgrad plerende interventioner. Dette kan hænge sammen med at nogle af de mest syge patienter bliver udskrevet hurtigt til f.eks. plejehjem. I vores analyse er der dog korrigeret for patienternes præoperative i den multivariate analyse. Patienter der er udskrevet til plejehjem repræsenterer formentlig en gruppe patienter der er relativt syge og har den største risiko for at dø, samtidig er det dog en gruppe der bliver udskrevet til et sted Dansk Anæstesi Database 61

62 hvor der er personale der kan holde øje med patienten. Vi var desværre ikke i stand til at indhente informationer om hvortil patienterne blev udskrevet eller hvilke faciliteter patienter blev tilbudt efter udskrivelsen. Flere studier har fokuseret på strategier, der har til hensigt at forkorte indlæggelsestiden. Men kort indlæggelsestid som effektmål garanterer ikke kvalitet og effektivitet, hvis patienterne ikke er udskrevet efter standardiserede og optimerede udskrivningskriterier. Ved en multidisplinær rehabiliteringsstrategi kan det være et mål at reducere, indlæggelsesvarigheden. Det er imidlertid vigtigt at forstå at udskrivningskriterierne i tilstræbt accelererede patientforløb bør være de samme som ved traditionel behandling, men at tilstræbt accelererede patientforløb muligvis kan oprandomiserede interventionsundersøgelser 14. Den administrative håndtering indeholder interventioner som af- fylde kriterierne hurtigere 13. Forbehold: Behandling efter indikation er velkendt risiko for introduktion af bias i resultaterne ved ikkehænger stærkt af en række forhold relateret til patienten, lægerne etc. Vi har ikke haft mulighed for at rekvirere information om de administrative retningslinjer som de deltagende afdelinger har anvendt og på trods af evt. veldefinerede retningslinjer for håndtering af hoftefraktur patienter i hver enkelt afdeling kan behandlingen variere meget fra patient til patient selv indenfor den samme afdeling. F.eks, kan det administrative og kliniske valg af udskrivelsestidspunkt afhænge af forhold som ikke er opgjort i DAD og som dermed kan skævvride vore resultater. Selvom ASA score fremgik af DAD data og indgik i den justerede multivariate analyse er patienternes mentale og socio-økonomiske status forud for frakturtidspunktet og efter udskrivelsen ukendt. Ydermere er frakturmekanismen (patologisk fraktur, multiple frakturer og højenergi traume) og tiden mellem frakturtidspunktet og indlæggelse ligeledes ukendte. Konklusion: Ét års dødeligheden efter hoftefraktur kirurgi overstiger formentlig 30 %. Organisatoriske faktorer omkring opera- af patienternes regionstilhørsforhold, dette kan tionstidspunktet og udskrivelsen kan muligvis optimeres og reducere den postoperative dødelighed. Tidlig og sen udskrivelse fra hospital samt ikke planlagt operation synes selvstændigt at være forbundet med forøget dødelighed efter hoftefrakturkirurgi. I ikke-randomiserede studier er behandling efter indikation ved evaluering af interventioner et alvorligt problem, derfor vil cluster randomiserede forsøg m.h.p. sammenligning af forskelle i den kliniske organisations indvirkning på dødeligheden efter hoftefraktur kirurgi være ønskelige. Det var ikke muligt at se en statistisk signifikant effekt på mortaliteten inden for 180 dage skyldes at populationerne i Syddanmark og Nordjylland er for små eller at den justerede mortalitetsforskel er relativt lille. Dansk Anæstesi Database 62

63 Referencer: 1. Zuckerman JD. Hip fracture Clague JE. Predictors of out come following hip fracture. Admission time predicts length of stay and in-hospital mortality Majumdar SR. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip frac ture: results of a retrospective population-based cohort study Bottle A. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study Franzo A. Risk factors correlated with post-operative mortality for hip fracture surgery in the elderly: a population-based approach Grimes JP. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture Rogers FB. Early fixation reduces morbidity and mortality in elderly patients with hip fractures from low-impact falls Bergeron E. Is the delay to surgery for isolated hip fracture predictive of outcome in efficient systems? Sund R. Quality effects of operative delay on mortality in hip fracture treatment Moran CG. Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important? Gdalevich M. Morbidity and mortality after hip fracture: the impact of operative delay Orosz GM. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005; 92(1): Deeks JJ, Dinnes J, D'Amico R et al. Evaluating non-randomised intervention studies. Health Technol Assess 2003; 7(27):iii-173. Dansk Anæstesi Database 63

64 Registreringe r Kombineret anæ- stesi Generel anæstesi Regional anæstesi og sedation Regional anæstesi Sedation Overvågning I alt ant al % ant al % anta l % antal % antal % antal % Antal % RH, AB D R H, HC RH, HO C RH, JM C R H, NC Hovedstaden Bispebjer g Hvidovr e Frederiksberg Glostru p He rlev Bornholm Alle Sjælland Næs tved Nykø bing F Køge Dansk Anæstesi Database 64

65 Registreringer Kombineret anæstesi Generel anæstesi Regiona l anæstesi og seda tion Regional anæstesi Sedation Overvågning I alt a ntal % antal % antal % antal % an tal % ant al % Anta l % Faks e All e Vejle Syddanmark Ko lding Brædstrup All e Skejby Holstebro Herning Midtjylland Randers Silkeborg Horsens Århus All e Nordjylland Nordjyll and, A Dansk Anæstesi Database 65

66 Registreringer Kombineret anæstesi Regi onal anæstesi Generel anæstesi og Regional anæ stesi Sedation Overvågning sedation I alt antal % antal % antal % antal % antal % antal % Anta l % Nordjylland, A Alle Erichsen Private Bekkevold DAMP Tønder Alle I alt I tabellen indgår alle anæstesier registreret i DAD3 Bemærk følgende er ikke med: * Dobbelte registreringer. * Ikke indleverede skemaer. * Alle tilsyn til andet end anæstesi. * Alle anæstesier hvor anæstesidatoen ligger før 1. april Region Hovedstaden. Enhed for Klinisk Kvalitet. Udskrevet den 15. August 2009 Dansk Anæstesi Database 66