Registrering af Anæstesi og andre ydelser DAD4

Transkript

1 Registrering af Anæstesi og andre ydelser DAD4 Start Anæstesiologisk Afdeling FKS, inkl. Dagklinikken

2 Indhold Log på... 1 Registrering af Anæstesi... 3 Prioritering... 4 Præoperativ vurdering... 4 Vægt... 4 Højde... 4 Rygning... 4 Genstande/uge... 4 Forventes vanskelig maskeventilation... 5 Forventes vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi... 5 Anæstesi - Ydelsesstart tid... 5 Anæstesiydelse Generel anæstesi Generel anæstesi efter insufficient regional anæstesi/eller central blokade Perifer nerveblokade Central blokade Sedation Overvågning... 6 Procedurekode... 8 Anæstetist Kompetence Anæstetist Kompetence Anæstetist Kompetence Afslut registrering af anæstesi... 9 BGHF... 9 BRXA BFFA Regional score... 9 Andre ydelser... 10

3 Perifert venekateter Epidural smertebehandling (bafa6 eller babz00) Epidural fødsel (naad02) Spinal - fødsel (naad12) Perifer blokadebehandling (bafa6 eller babz00) Registrering af traumemodtagelse Registrering af hjerte- og respirationsstop Registrering af akut patient medicinsk/kirurgisk Registrering under Andet Blood patch (KTAB30) Lumbal punktur (KTAB00) Registrering af Aflyst anæstesi Afslut registrering af anden ydelse... 11

4 Manual til DAD Anæstesi registrering Log på via Intranettet websystemer vælg Dansk Anæstesi Database Angiv Brugerkode og adgangskode Indtast cpr nummer og tryk find (eller enter) 1

5 Hvis patienten tidligere har været registreret i DAD hos os, vises tidligere skemaer Klik på K skema 2

6 Vælg Opret Udfyld skema Registrering af Anæstesi Klik i Anæstesi Afkryds her, hvis patienten er bedøvet til et indgreb (operativt, NCE, DC eller skanning) for at se registrering gå til side 6 3

7 Prioritering: Elektiv: Hastende (timer): Fremskyndet (dage): Umiddelbart livstruende: Planlagte patienter Akutte patienter (= alle patienter, som ikke er skrevet på næste dags dagsprogram) Anvendes ikke af FKS Anvendes ikke af FKS Præoperativ vurdering ASA score. ASA Physical Status Classification System I Rask. II Lettere systemisk sygdom. III Svær systemisk sygdom. IV Livstruende svær systemisk sygdom. V Døende patient som ikke forventes at overleve uden operation. VI Hjernedød patient. Organdonor. Indgår i indikatorgruppen "Risikopatienter" Risiko. Indikatorgruppen angiver i hvilket omfang de enkelte afdelinger bedøver risikopatienter. Antallet af komplikationer til anæstesi må derudover forventes at stige med stigende kompleksitet af de anæstesiologiske og kirurgiske procedurer, der registreres andetsteds i DAD. I den forbindelse har patientens tilstand stor betydning. Ved risikopatienter forstås patienter: Patient med ASA score > 2 Patient som har røget > 20 pakkeår. Patient som aktuelt drikker > 35 genstande per uge Patient med BMI > 30 eller BMI < 17 Udredning. Ved hjælp af indikatoren vurderes nogle aspekter af kvaliteten af det forberedende anæstesiologiske arbejde. Før alle typer anæstesier, skal der foreligge oplysninger om ASA scoring, vægt/højde, og ryge/alkohol forbrug. Oplysningerne er væsentlige i forbindelse med stillingtagen til anæstesiform og planlægning af det postoperative forløb. For alle de valgte oplysninger skal der foreligge en målt eller en skønnet værdi. Vægt Vægt angives i kilo med højst en decimal. F.eks. 75,5 (altså brug komma og ikke punktum). Kendes vægten ikke angives dette med 999 i feltet. Højde Højde angives i nærmeste hele cm uden brug af decimal. Kendes højden ikke angives dette med 999 i feltet. Rygning Ikke ryger Ryger eller ophørt indenfor 8 uger Uoplyst Genstande/uge Det antal genstande (øl, vin, spiritus) som patienten drikker per uge. Hvis patienten har været afholdende i 4 uger anføres 0. Kendes genstande ikke angives dette med 999 i feltet. Luftvejsvurdering 4

8 Forventes vanskelig maskeventilation Man konkluderer på baggrund af den præoperative vurdering af en eller flere faktorer, hvorvidt der forventes vanskeligheder med maskeventilation, der defineres som: Med eller uden muskelrelaksation er maskeventilation kendetegnet ved at være utilstrækkelig, ustabil, at kræve to personer eller at være umulig. Forventes vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi Man konkluderer på baggrund af den præoperative vurdering af en eller flere faktorer, hvorvidt der forventes vanskeligheder med intubation ved direkte laryngoskopi. Registreringen skal stemme overens med den primært intuberende læges vurdering umiddelbart inden håndtering af luftvejen. Luftvejsplan Luftvejsvurderingen bør munde ud i plan for luftvejshåndteringen, den relevante plan bestemt ved det præmedicinske tilsyn eller konference eller umiddelbart før anæstesiens påbegyndelse markeres. Såfremt luftvejsplanen lagt ved det præmedicinske tilsyn ændres umiddelbart før påbegyndt luftvejshåndtering er det denne luftvejsplan der skal registreres i DAD. I så fald skal man være opmærksom på at registreringen af "Forventes vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi (ja/nej)" muligvis skal ændres i overensstemmelse hermed! Afsnit Vælg korrekt afsnit Anæstesi - Ydelsesstart tid DagsDato kan hurtigt indtastes med bogstavkombination "dd" (der bliver registreret dagsdato + kl.slæt) Det er også muligt at skrive f.eks bliver i DAD returneret som: :00:00 Hvis der indtastes en fremtidig dato, vises dette pop-up billede Det er ikke tilladt, at Anæstesi sluttid < Anæstesi starttid Anæstesi starttid Anæstesi start er defineret som det tidspunkt anæstetisten begynder på forberedelserne til anæstesi. (Monitorering, iv. adgang. Ikke præmedicinering.) Indgår ikke i nogen indikator Procedure starttid og Procedure sluttid Registreres ikke på FKS Når anæstesitiden er over 2 timer, skal der krydses af for, om patienten har haft: - Temperatur over 36 grader - Temperatur under 36 grader - Temperatur er ikke målt 5

9 Anæstesiydelse Du kan vælge flere typer i samme skema. Vælg - Generel anæstesi - Generel anæstesi efter insufficient regional anæstesi/eller central blokade - Perifer nerveblokade o Vælg - Central blokade o - Sedation Vælg - Overvågning Blokade anlagt perioperativt: Den blokade, som anlægges på selve operationsgangen, og hvor patienten umiddelbart efter gennemgår eller har gennemfået kirurgi Blokade anlagt præoperativt, videre forløb MED anæstesi: Blokade som anlægges enten på operationsgangen eller på opvågningen, men hvor patienten bliver kørt på opvågningen for at afvente kirurgi Blokade anlagt præoperativt, videre forløb UDEN anæstesi: Blokade som anlægges enten på operationsgangen eller på opvågningen, men hvor patienten bliver kørt på opvågningen for at afvente kirurgi Angiv type perifer blokade tidspunkt Blokade anlagt peroperativt: Anvendes ikke i Kolding Blokade anlagt præoperativt, videre forløb MED anæstesi: Blokade anlagt præoperativt, videre forløb UDEN anæstesi: Anvendes ikke i Kolding Angiv initialer på den, der lægger blokaden Angiv type central blokade Angiv regional score ved central nerveblokade Der anvendes følgende hierarki ved registreringen af anæstesiform Generel anæstesi Generel anæstesi efter insufficient regional og/eller central blokade Perifer nerveblokade Central blokade Regional anæstesi Sedation Overvågning Anæstesiydelse Der anvendes følgende hierarki ved registreringen af anæstesiform: Kombineret anæstesi, Generel anæstesi, Regional anæstesi, Regional anæstesi med sedation, Sedation, Overvågning Det vil sige er der lagt et epidural kateter, som på et eller andet tidspunkt under anæstesiforløbet må suppleres med en generel anæstesi, registreres anæstesien som en kombineret anæstesi. Anvendes generel anæstesi fordi anlæggelse af epidural kateter mislykkes (ingen kateter i patienten/ikke indsprøjtet lokalanalgetika) registreres anæstesien som en generel anæstesi. 6

10 Anlæggelse af regional anæstesi efter afslutning af det kirurgiske indgreb skal ikke indgå i registreringen af anæstesiform. Ved regional anæstesi som suppleres med sedation registreres anæstesien som en regional anæstesi med sedation. I aflyste anæstesier indgår udelukkende patienter hvor anæstesien ikke er startet. Typen af anæstesiydelse indgår i indikatorgruppen "Anæstesiform". Indikatorerne angiver omfang af ydelsen anæstesi på de enkelte afdelinger og fordelt på de 4 hovedområder under anæstesi, generel anæstesi, regional anæstesi, kombineret anæstesi og sedation. Valg af anæstesiform har betydning både for den enkelte patients oplevelse af generel kvalitet og for omfanget af mulige komplikationer i forbindelse med anæstesi. Valg af anæstesiform afgøres både ud fra den enkelte patients tilstand og ud fra den påtænkte procedure som patienten skal gennemgå. Der kan derfor ikke angives et optimalt forhold mellem de 4 anæstesiformer og sammenligninger mellem forskellige afdelinger giver kun mening under hensyntagen til hvilke typer operationer som udføres og hvilket patientklientel afdelingen modtager. For den enkelte afdeling kan ændringer imidlertid overvejes i forbindelse med ønske om kvalitetsforbedring indenfor andre indikatorområder. Luftvej Vælg luftvejshåndtering - angiv alle anvendte muligheder Vanskelig luftvej/luftvejshåndteringsfors Erytrocyt-transfusion 7

11 Procedurekode Angiv korrekt procedurekode Den vigtigste af kirurgen anførte SKS kode for operationen. Såfremt kirurgen har anført flere koder anvendes den væsentligste (mest omfattende, længst varende indgreb) som kode 1. Hvis kirurgen ikke har anført en kode er det anæstetistens opgave at anføre koder (efter bedste evne). Man kan til det brug anvende linket til sundhedsstyrelsens kodebrowser. Overensstemmelse mellem de anførte procedurekoder og de operative indgreb kan kontrolleres ved efter indtastning af koden at trykke på knappen Hent (SKS kode tekst). Et tryk på denne knap henter teksten knyttet til SKS koden, således at man kan se om det rent faktisk er den procedure som er udført. Anæstesiydelse kan præsteres i forbindelse med følgende: Operationer - SKS koden starter altid med et K. Behandlinger - SKS koden starter altid med et B. Undersøgelser - SKS koden starter altid med et U. Observationssted Vælg korrekt observationssted altså det sted, hvor du afleverer din patient efter anæstesien. Dagklinikken vælger Andet observationsafsnit Komplikationer Angiv korrekt værdi Anæstetist 1 Anæstetist 1 er den anæstetist, som har siddet på stuen og varetaget anæstesien Angiv initialer Kompetence 1 Anæstesisygeplejerske: Sygeplejerske(uddannelse): Speciallæge i anæstesiolog: Læge: Hoveduddannelsesforløb: Introduktionsforløb: Sygeplejerske med specialuddannelse i anæstesi, Sygeplejerske under uddannelse til anæstesisygeplejerske. Læge som har specialuddannelse i anæstesiologi, Læge som ikke er under uddannelse til speciallæge i anæstesiologi, Læge som er i hoveduddannelsesforløb til speciallæge i anæstesiologi, Læge som er i introduktionsforløb til anæstesiologi. Anæstetist 2 Den anæstetist som har deltaget ved anæstesiens start/afslutning (ikke obligatorisk felt) 8

12 Kompetence 2 Anæstesisygeplejerske: Sygeplejerske(uddannelse): Speciallæge i anæstesiolog: Læge: Hoveduddannelsesforløb: Introduktionsforløb: (ikke obligatorisk felt) Sygeplejerske med specialuddannelse i anæstesi, Sygeplejerske under uddannelse til anæstesisygeplejerske. Læge som har specialuddannelse i anæstesiologi, Læge som ikke er under uddannelse til speciallæge i anæstesiologi Læge som er i hoveduddannelsesforløb til speciallæge i anæstesiologi Læge som er i introduktionsforløb til anæstesiologi. Anæstetist 3 Angivelse af en tredje anæstetist som har assisteret eller afløst ved anæstesien (ikke obligatorisk felt) Kompetence 3 Anæstesisygeplejerske: Sygeplejerske(uddannelse): Speciallæge i anæstesiolog: Læge: Hoveduddannelsesforløb: Introduktionsforløb: Sygeplejerske med specialuddannelse i anæstesi, Sygeplejerske under uddannelse til anæstesisygeplejerske. Læge som har specialuddannelse i anæstesiologi, Læge som ikke er under uddannelse til speciallæge i anæstesi Læge som er i hoveduddannelsesforløb til speciallæge i anæsiologi Læge som er i introduktionsforløb til anæstesiologi. Afslut registrering af anæstesi Vælg Indlever og forlad Skemaet bliver nu indleveret til Dansk Anæstesi Database, og dataene indgår i Analyseportalen Skal registreres som anæstesi: BGHF Cursurf BRXA1 ECT BFFA0 DC konvertering Regional score Ptt. som ankommer med femoralis kateter som indgrebet foretages i registrer Ankommer med anlagt epi.- kateter. 9

13 Andre ydelser Her angives typen af tilsyn. Disse indgår ikke i en indikator. Ving af i relevante Anden tilsynstype. Her er et par bemærkninger vedr. udvalgte felter Perifert venekateter Det er ikke længere muligt at registrere evt. ultralydsvejledt venflonanlæggelse. Epidural smertebehandling (bafa6 eller babz00) Kræver registrering af procedurekode - bafa6 = Smertebehandling med nerveblokade - babz00 = Smertebehandling med epidural blokade Epidural fødsel (naad02) Kræver registrering af procedurekode naad02 Lumbal epidural blokade Spinal - fødsel (naad12) Kræver registrering af procedurekode naad12 Fødespinal Perifer blokadebehandling (bafa6 eller babz00) Vælg relevante nerveblokade. Der kan vælges flere end én. Kræver registrering af procedurekode - bafa6 = Smertebehandling med nerveblokade - babz00 = Smertebehandling med epidural blokade Registrering af traumemodtagelse Omfatter f.eks. anlæggelse af a-kanyle, intubation, intern transport til skanner/intensiv osv.) 10

14 Hvis patienten tages på OP udløses ny anæstesiregistrering i DAD. Hvis patienten skal transporteres ud af huset lav ny registrering i DAD af Transport ekstern. Registrering af hjerte- og respirationsstop Omfatter f.eks. intubation, intern transport til skanner/intensiv osv. Registrering af akut patient medicinsk/kirurgisk Omfatter f.eks. intubation, intern transport til skanner/intensiv osv. Registrering under Andet Skriv art af ydelse i fritekstfeltet Følgende koder er der indberetningspligt på: Blood patch (KTAB30) Skal registreres i Cosmic PAS læg seddel til sekretær herom. Lumbal punktur (KTAB00) Skal registreres i Cosmic PAS læg seddel til sekretær herom. Registrering af Aflyst anæstesi Klik i Andet Klik i Andet Under Andet: Skriv aflysningskoden Kode for aflysning: zpp38a Procedure aflyst efter pt. ønske zpp30 Procedure aflyst pga. udeblivelse zpp33b Procedure aflyst pga. personalemæssige problemer zpp38 Procedure aflyst pga. andre årsager (stamafdelingen registrerer aflysning af knivtid). Afslut registrering af anden ydelse Vælg Indlever og forlad Skemaet bliver nu indleveret til Dansk Anæstesi Database, og dataene indgår i Analyseportalen 11