AJA AAJU Søulykkesrapport om overbordfald

Transkript

1 AJA AAJU Søulykkesrapport om overbordfald 22. AUGUST 2018

2 SØULYKKESRAPPORT OM OVERBORDFALD PÅ AJA AAJU DEN 22. AUGUST 2018 udgivet af DMAIB Den Maritime Havarikommission Batterivej 9 DK-4220 Korsør Denne rapport er udgivet 11. marts ISSN: Foto: AJA AAJU Kilde: Den Maritime Havarikommission Læs mere på Denne rapport må gengives i alle formater og medier, såfremt den anvendes i korrekt gengivelse og ikke i en misvisende sammenhæng. Rapportens titel og ophav skal angives. Den Maritime Havarikommissions undersøgelser foregår adskilt fra den strafferetlige efterforskning uden anvendelse af juridiske bevisførelsesprocedurer og uden noget andet grundlæggende formål end at lære om ulykker med henblik på at undgå ulykker i fremtiden. Derfor kan anvendelse af denne rapport til andre formål føre til fejlagtige eller vildledende fortolkninger. 2

3 Indhold Forord ULYKKEN Baggrund Hændelsesforløb UNDERSØGELSEN Skibet Forhyring Udsætning af langline Langlinen Kassernes placering på dækket Arbejdssprog Beredskab Frigørelse fra tovværk Bjærgning ANALYSE & KONKLUSION Overbordfaldet Beredskab APPENDIX

4 Forord Den 22. august 2018 blev et besætningsmedlem trukket overbord på fiskeskibet AJA AAJU under udsætning af fiskegrejer. Skibet var på ulykkestidspunktet ved at sætte en langline i Nunatap Tunna i det sydøstlige Grønland. Besætningen forsøgte straks at redde den overbordfaldne, men det lykkedes dem ikke. Efter at have modtaget assistance fra Arktisk Kommando til eftersøgningen af den overbordfaldne fisker, blev det konstateret at den overbordfaldne var forsvundet i havet. Den Maritime Havarikommission blev underrettet om overbordfaldet på AJA AAJU den 22. august På grund af ulykkens meget alvorlige karakter blev to havariundersøgere sendt til Qaqortoq, hvor en undersøgelse på skibet fandt sted den 25. august Undersøgelsen havde til formål at klarlægge omstændighederne omkring overbordfaldet. Resultatet af undersøgelsen afdækkes i denne søulykkesrapport. I rapporten konkluderes det, at risikoen for at blive trukket overbord af fangstgrejerne var identificeret og håndteret på AJA AAJU, men at det planlagte beredskab for overbordfald ikke i imødekom en situation, hvor fiskeren sad fast i grejerne og blev trukket under vandet. Efter undersøgelsen har rederiet iværksat en række initiativer, der imødegår de problemer, som er beskrevet i rapporten. 4

5 Ulykken Ulykkesfortællingen spænder over tidsrummet fra AJA AAJU ankom til sin fiskeplads i Nunatap Tunna, Grønland, den 21. august, til skibet afsluttede eftersøgningen efter overbordfaldet den 23. august Hændelsesforløbet er beskrevet ud fra besætningens perspektiv. Alle tidspunkter er angivet i skibets lokaltid på ulykkesdagen, UTC-3. 5

6 Baggrund AJA AAJU (figur 1) var et grønlandsk langlinefartøj, som var ejet af selskabet Qaqortoq Fish ApS. Skibet blev primært anvendt til fiskeri efter torsk og hellefisk i grønlandske farvande. Fangsten blev typisk landet i Qaqortoq. AJA AAJU afgik fra Qaqortoq den 20. august for at sejle mod en fiskeplads i den sydligste del af Grønland. Om bord var 14 besætningsmedlemmer af grønlandsk, islandsk og færøsk nationalitet. Tre af besætningsmedlemmerne var forinden blevet forhyret i Nuuk under et værftsophold og havde ikke tidligere sejlet med skibet (figur 2). Figur 1: AJA AAJU Kilde: Den Maritime Havarikommission Nuuk Qaqortoq AJA AAJU s fiskeplads Figur 2: Kort over det sydlige Grønland Kilde: Geodatastyrelsen 6

7 Hændelsesforløb AJA AAJU ankom til fiskepladsen den 21. august kl , hvor fiskeriet blev påbegyndt. Vejret var klart og vindstille. Der var ikke nogen bølger eller dønning, og lufttemperaturen var 17 C. Den første langline blev sat, halet hjem igen og blev efterfølgende klargjort til endnu en udsætning. Kl næste dag påbegyndte besætningen at sætte den anden langline. Skipperen havde vagten i styrhuset. Da den første bøje med ankerline, anker, mellemline og fangstline var sat, var det tid til at sætte den anden ankerline. Skipperen varskoede som sædvanlig folkene på agterdækket om, at de skulle holde sig klar ved ankeret ude på fordækket. Skipperen varskoede de to fiskere ved at råbe ud gennem døren på styrehusets agterkant. Udsætningen af ankeret og ankerline krævede præcis timing. Derfor var det vigtigt, at fiskerne kom hurtigt frem til fordækket. Det var normalt en fast mand om bord, som satte ankeret. Denne dag holdt et af de nye besætningsmedlemmer sig til den mand, der fast varetog udsætningen af ankeret, fordi han skulle læres op i måden, de arbejdede på. Da fiskerne på agterdækket hørte skipperens råb, skyndte den nytilkomne fisker sig forbi styrehuset i styrbord sidegang og gik ned af trappen, der førte til hoveddækket (figur 3). Den erfarne fisker, som skulle sætte ankeret, fulgte efter med et par meters afstand. Den nytilkomne fisker skyndte sig ned af trappen. For enden af trappen stod der kasser med ankerline parat. Den nytilkomne fisker trådte hurtigt op i en af kasserne og tog ankeret for at sætte det (figur 4, næste side). I styrehuset så skipperen pludselig, at den nytilkomne fisker var trådt op i en kasse med ankerline. Han skyndte sig at banke på vinduet ned til dækket for at få fiskerens opmærksomhed. Skipperen ville have fiskeren til at træde ud af kassen, fordi fiskeren kunne risikere at få en kinke om benene. Fiskernes placering på dæk, da de blev varskoet Plads for udsætning af langlinens ankre Figur 3: Den erfarne og nytilkomne fiskers rute hen til pladsen for udsætning af langlineanker. Ruten passerer styrehuset. Kilde: Den Maritime Havarikommission 7

8 Kasser med ankerline Figur 4: Kasser med ankerline på dækket, styrbord side Kilde: Privat foto Desuden var det meningen, at den mere erfarne fisker skulle sætte ankeret. Mens skipperen forsøgte at få den nytilkomne fiskers opmærksomhed, skyndte den erfarne fisker på dækket sig hen mod den nytilkomne fisker, mens han råbte, at den nytilkomne fisker skulle træde ud af kassen med ankerlinen. Fiskeren, som stod i kassen med ankerlinen, opfangede ikke skipperens og den erfarne fiskers forsøg på at påkalde sig hans opmærksomhed og kastede ankeret ud over siden. Ankerlinen begyndte hurtigt at løbe ud over skibssiden, mens den nytilkomne fisker stadig befandt sig oppe i kassen, hvor linen lå kvejlet op. Pludselig blev hans ene ben fanget af ankerlinen, og fiskeren blev trukket op mod lønningen. Den erfarne fisker på dækket så straks, at det var galt fat. Han nåede at få tag i den nytilkomne fisker og forsøgte at hindre ham i at blive trukket over bord. Begge råbte efter hjælp. Fra styrehuset så skipperen, at fiskeren blev fanget af ankerlinen, og at linen blev mere og mere stram om hans fod, fordi skibet gjorde fart gennem vandet. Skipperen slog straks bak på maskinen for at stoppe skibets fremdrift. Pludselig var linen så tot, at det ikke længere var muligt at holde den nødstedte fisker indenbords. Han blev trukket over skibets lønning og trukket ned under vandet. Klokken var da Fiskeren på dækket holdt fast i ankerlinen, som hurtigt blev tot på grund af skibets fortsatte fremdrift. Skipperen kunne fra styrehuset se, at den totte ankerline forhindrede den nødstedte i at få sit hoved op over vandoverfladen. Skipperen råbte derfor til fiskeren på dækket, at han skulle slække på linen. Det resulterede i, at den overbordfaldne drev ned langs skibssiden. 8

9 Indhalerspil på dækket agter i styrbord side Indhalerspil til langlinen under dæk, styrbord Figur 5: Flytning af linen fra det agterste spil på dæk til det forreste spil under dæk, styrbord side. Kilde: Den Maritime Havarikommission Skipperen havde nu ikke længere mulighed for at se den overbordfaldne, som befandt sig i en blind vinkel på siden af skibet. Skipperen løb ud af styrehuset til skibssiden og kunne se, at den nødstedte nærmede sig agterparten af skibet. Skipperen hastede tilbage til styrehuset og koblede skruen ud for at afværge, at fiskeren blev ramt af skruen. Samtidig drejede han hårdt mod styrbord for at få den agterste del af skibet væk fra den nødstedte, som ikke længere var synlig i vandoverfladen. Skibet lå nu stille, og hele besætningen var kommet på dækket. De holdt udkig efter den nødstedte fisker og stod klar til at hjælpe med at få ham bragt om bord. Skipperen besluttede at bruge indhalerspillet agten for styrehuset i styrbord side til at hale ankerlinen ind med. Da de forsøgte at hale linen ind, viste det sig, at spillet ikke havde den nødvendige kraft til at klare vægten af hele langlinen. Han besluttede i stedet, at de skulle forsøge at bruge det spil, der normalt blev brugt til at hale langlinen ind med. Det spil var placeret ude under fordækket. Det var dog vanskeligt at komme til at bruge den kraftigere indhaler, fordi det var nødvendigt at overføre ankerlinen udenbords fra det lille spil til den kraftigere indhaler i forskibet (figur 5). Lige så snart besætningen fik gjort linen fast på indhaleren i forskibet, begyndte de at hive ankerlinen hjem. Besætningen fortsatte med at hive hjem, indtil de nåede ankeret, som den nødstedte havde kastet over bord, før han blev fanget af kinken. Besætningen om bord kunne konstatere, at han ikke længere sad fast i ankerlinen. Besætningen satte efterfølgende mand-over-bordbåden (MOB) i vandet for at søge efter den nødstedte, men fandt ham ikke. Samtidig alarmerede skipperen Aasiaat Radio og informerede om, at skibet havde en mand over bord, og at de havde behov for assistance til eftersøgningen. Aasiaat Radio alarmerede Arktisk Kommando, der straks iværksatte en eftersøgning, men den nødstedte blev ikke fundet. Eftersøgningen blev indstillet efter 7 timer og 30 minutter. Besætning fortsatte eftersøgningen knap et døgn, efter redningstjenesten havde forladt området, men uden resultat. 9

10 Undersøgelsen Formålet med undersøgelsen var at afdække de omstændigheder, som førte til at et besætningsmedlem faldt overbord under udsætning af fiskegrejer. De følgende afsnit beskriver faktuelle omstændigheder, som havarikommisisonen har fundet relevante at afdække i forståelsen af ulykkeshændelsen. 10

11 Den Maritime Havarikommission blev underrettet om overbordfaldet på AJA AAJU den 22. august To havariundersøgere blev sendt til Qaqortoq, hvor en undersøgelse på skibet fandt sted den 25. august Formålet med undersøgelsen var at klarlægge ulykkens hændelsesforløb og de omstændigheder, som førte til ulykken, for at besvare følgende spørgsmål: For at besvare disse spørgsmål har havarikommissionen i undersøgelsen fundet det relevant at klarlægge en række forskellige omstændigheder såsom arbejdspraksis, kommunikation om bord på skibet, forhyrings- og oplæringsmetoder samt beredskabet om bord. Hvorfor blev den nytilkomne fisker trukket over bord? Hvorfor var det ikke muligt at bjærge den nødstedte? Skibet gjaldt særligt ankerlinens tilkobling til fangstlinen og udsætning af ankeret (se afsnittet Udsætning af langline ). Skibet AJA AAJU blev oprindeligt bygget på Karstensens Skibsværft i Skagen i Siden skibet blev bygget, havde det ikke undergået større ombygninger, og det så på ulykkestidspunktet stort set ud, som da det blev leveret fra værftet. Skibet havde, siden det blev bygget, været rigget og anvendt til fiskeri med langline. AJA AAJU havde en LOA på 34,00 meter og var at betragte som et større fiskeskib. Der var ikke direkte fysisk forbindelse mellem de tre afdelinger, men under udsætning af langlinen arbejdede afdelingerne sammen som en samlet enhed. Samarbejdet mellem personerne på dækket og i linegangen blev koordineret af skipperen i styrehuset. Fra styrehuset kunne han kommunikere til besætningen i linegangen ved hjælp af et højttaleranlæg og holde øje med arbejdsprocessen via et overvågningskamera. Besætningen på dækket kunne han se fra styrehuset og under arbejdet give signal til ved kald ud gennem døren og ved at banke på vinduet i styrehuset og bruge fagter. Som arbejdsplads kunne skibet inddeles i fire afdelinger: styrehuset, maskinen, dækket og linegangen (figur 6). Under fiskeriet varetog besætningsmedlemmer faste arbejdsopgaver i styrehuset, på dækket og i linegangen. Opgaverne krævede præcision og timing i samspillet mellem afdelingerne. Det Skipperens plads i styrehuset Plads på dæk hvorfra ankrene blev sat ud Linegang Maskinrummet Figur 6: Placering af skibets fire afdelinger: styrehus, linegang, dæk, og maskinrum Kilde: Karstensens Skibsværft/Den Maritime Havarikommission 11

12 Forhyring Da AJA AAJU skulle afsejle Nuuk og afgå mod Qaqortoq for at påbegynde langlinefiskeriet, manglede skibet mandskab for at dække de nødvendige funktioner om bord. Derfor skulle der hyres tre nye fiskere inden afgang. Det 17-årige besætningsmedlem, som faldt over bord og omkom den 22. august 2018, var ufaglært fisker. Da AJA AAJU afgik fra Nuuk efter værftsopholdet, bestod besætningen af 11 besætningsmedlemmer, der var erfarne med fiskeri på AJA AAJU, samt de tre nytilkomne. Både rederiet og skibet havde en venteliste, som arbejdssøgende fiskere kunne skrive sig på. Rekrutteringen af nye folk foregik typisk på den måde, at man kontaktede personerne på ventelisten og hyrede det antal personer, man havde brug for, og som havde mulighed for at påmønstre skibet inden afgang. For at komme på ventelisten krævede det, at nogen i rederiet eller på skibet kunne sige god for en, eller at man på anden måde kunne påvise evnerne til at klare arbejdet om bord. Fiskeriet på AJA AAJU er præget af et hyppigt og pludseligt opstående behov for at skaffe nye besætningsmedlemmer, og derfor er rekrutteringsprocessen på fiskeskibet generelt hurtig og kort for at kunne afgå havn og varetage fiskeriet planmæssigt. Det var ikke nødvendigt at have en fiskeriuddannelse for at få hyre på AJA AAJU, og der var i praksis ikke minimumskrav om anden uddannelse til fiskerne om bord på skibet, fx søsikkerhedskursus. Det var der primært to grunde til: Rederiet havde vanskeligt ved at rekruttere fiskere med en formel fiskeriuddannelse. På AJA AAJU tillagde man erfaring, evner og arbejdsomhed større vægt end certifikater, når nye besætningsmedlemmer skulle rekrutteres. Det betød dog, at flere af fiskerne om bord ikke havde modtaget uddannelse i eksempelvis søredning. Tolv af besætningsmedlemmerne havde været på søsikkerhedskursus, men halvdelen af certifikaterne var udløbet. To besætningsmedlemmer havde ikke været på søsikkerhedskursus. Den nytilkomne fisker, som faldt overbord på AJA AAJU, blev rekrutteret, selvom han ikke havde en fiskeriuddannelse eller et søsikkerhedskursus. Han blev anset som kvalificeret til at indgå i arbejdet om bord, da skipperen havde fået indtryk af, at han havde et års erfaring med langlinefiskeri. Det har senere vist sig, at den nytilkomne fisker havde et års erfaring med bundgarnsfiskeri. Når der kom nye fiskere om bord på AJA AAJU, som ikke havde længere erfaring med langlinefiskeriet, gennemgik de en oplæringsproces på skibet. Normalt ville de nye og mindre erfarne besætningsmedlemmer starte med at arbejde under dæk, hvor de ordnede kroge og liner og rensede fisk. Oplæringen foregik ved sidemandsoplæring, hvor man fulgte en mere erfaren fisker, indtil man selvstændigt kunne klare en arbejdsopgave. Efter nogen tid med arbejdet under dæk, kunne man blive tildelt andre arbejdspladser og -opgaver alt efter kvalifikationer. Om bord på AJA AAJU var det meget forskelligt, hvor lang tid de nye fiskere var under oplæring. Nogle var hurtigt oplærte, mens andre skulle bruge mere tid for at nå et niveau, hvor de var selvhjulpne i arbejdet. Det var dog begrænset, hvor meget tid, der var til at oplære nye fiskere. Denne måde at oplære nye fiskere på betød, at der ofte kun var ganske lidt tid til oplæringen, fordi der kun var selve forlægningssejladsen til at lære skibet at kende på, inden fiskeriet begyndte. Når fiskeriet først var i gang, var ressourcerne til den løbende oplæring sparsomme på grund af arbejdsbyrden. Det var meningen, at den nytilkomne fisker, der faldt over bord på AJA AAJU, skulle arbejde under dæk, som det var sædvane for nye og mindre erfarne besætningsmedlemmer. Han var dog ivrig efter at lære nyt og ønskede at blive oplært i arbejdet på dækket. Derfor fik han tidligere end normalt lov til at følge en erfaren fisker på dækket, som stod for at sætte ankre og liner ud. 12

13 Udsætning af langline Bøje Bøje Ankerline Ankerline Mellemline Mellemline Anker Anker Fangstline Figur 7: Oversigt over langlinens komponenter Kilde: Den Maritime Havarikommission Langlinen På AJA AAJU bestod langlinen af følgende komponenter: To bøjer med AIS-transmitter, to ankerliner, to ankre, to mellemliner og en fangstline. De blev koblet sammen, som vist på billedet ovenfor (figur 7): Selve fangstredskabet var fangstlinen, hvorpå der var fæstnet en række kroge med madding. Fangstlinen blev forbundet til to ankre ved hjælp af mellemlinerne. Mellemlinerne havde til formål at skabe forbindelse mellem ankrene, som var stuvet på dækket, og fangstlinen, som var stuvet under dæk. Ankrene havde til formål at tynge langlinen ned i vandet og holde langlinen på plads. Hvert af de to ankre blev med en ankerline forbundet til en bøje. Bøjen med AIS-sender havde til formål at vise den præcise placering af skibets fiskegrejer. På ulykkesdagen blev der anvendt en fangstline på 2,4 sømils længde med kroge på. Ankerlinerne var tilpasset vanddybden i fangstområdet og var denne dag 700 meter lang. Mellemlinerne var 30 meter lange. Ankrene med tilhørende ankerkæde havde hver især en vægt på 35 kg (figur 9, næste side) Når den samlede kæde af grejer skulle sættes ud, foregik det i en rækkefølge, hvor først en bøje med AIS (1) og et anker (2) blev sat ud, dernæst løb mellemlinen (3), fangstlinen (4) og den anden mellemline ud (5). Når anden mellemline løb ud, blev det andet anker sat (6) og den sidste bøje (7) (figur 8). 2 Figur 8: Rækkefølge for udsætning af langlinen Kilde: Den Maritime Havarikommission

14 Figur 9: Langlineanker på AJA AAJU Kilde: Den Maritime Havarikommission Udsætning af langline Der var forskellige arbejdsprocesser forbundet med udsætning af langlinen på AJA AAJU. Under dækket blev der arbejdet med at gøre fangstlinen klar med madding. Bøjerne, ankrene, ankerlinerne og mellemlinerne var stuvet oppe på dækket. Under udsætning af langlinen bestod arbejdet på dækket blandt andet af at skabe forbindelse mellem ankrene på dækket via mellemlinen til fangstlinen, som var stuvet under dæk. Derudover skulle den rette mængde ankerline gøres klar, således at de kunne sættes på kommando fra styrehuset. Alle langlinens komponenter blev sammenkoblet inden påbegyndelse af fiskeriet og lå klar til udsætning i rette sekvens på rette tidspunkt. Når langlinen blev sat ud, havde skipperen ved hjælp af overvågningskamera mulighed for at følge med i, hvor langt man var i udsætningsprocessen under dæk i linegangen, hvor fangstlinen løb ud. Skipperen brugte informationen fra overvågningskameraet til at varsko de personer, som arbejdede på dækket, om hvornår de skulle holde sig klar til at sætte ankeret. Skipperen blev på den måde et bindeled mellem dem, som arbejdede med udsætning af langlinen under dæk og oppe på dækket. Kommunikationen foregik ved, at skipper gav ordre ud gennem døren på agterkanten af styrehuset i styrbord side til besætningen på dækket. Fra styrehuset kunne man se ned på dækket, hvor dæksarbejdet blev udført. Udsynet fra styrehuset er vist på figur 10. Figur 10: Udsyn fra styrehus til pladsen for udsætning af anker på dækket. Kilde:Den Maritime Havarikommission 14

15 Når skipperen kunne se, at størstedelen af fangstlinen var løbet ud af lugen agter, råbte han fra styrehuset til folkene på dækket. Dette afstedkom, at ankeret blev sat fra dækket. Processen med at sætte langlinen ud var rutinepræget, og hver person havde hver sin arbejdsopgave, således at alle vidste, hvornår de skulle holde sig klar til den næste arbejdsopgave. Udsætningen af fangstlinen krævede timing, da skibet gjorde fart gennem vandet. Hvis det sidste anker blev sat for hurtigt, ville langlinen ikke blive trukket tilstrækkeligt ud. Hvis ankeret blev sat for langsomt, var der risiko for, at fangstgrejerne blev ødelagte. Kassernes placering på dækket Gennem tiden havde man på AJA AAJU indarbejdet rutiner og arbejdsmetoder for at reducere arbejdsbelastningen og optimere arbejdsgangen. En af arbejdsmetoderne på AJA AAJU var at placere store plastikkasser på dækket, hvor ankerlinen var klargjort til udsætning. Kassernes placering gjorde det overskueligt at klargøre og holde styr på de forskellige fiskegrejer og sikrede at grejerne hurtigt og effektivt kunne anvendes under udsætningen af langlinen. Når der blev givet signal fra styrhuset, kunne fiskerne på dækket hurtigt sætte ankrene, der var forbundet til fiskegrejerne. Udsætning af ankre skete altid i styrbord side umiddelbart neden for trappen. På AJA AAJU var det en normal arbejdspraksis at stå ved siden af kassen, når ankrene skulle sættes, fordi man derved mindskede risikoen for at blive fanget af liner og tovværk, når de løb ud over skibssiden. Af samme årsag, var det at træde op i fiskekassen forbundet med en betydelig risiko for at blive fanget af grejerne under udsætning af langlinen. Figur 10 forrige side viser, at pladsen omkring kassen neden for trappen var ganske sparsom, hvilket kunne bidrage til en ubekvem arbejdsstilling, når ankrene skal sættes. Derfor kunne det for den uerfarne intuitivt synes som en god idé at træde op i kassen, når ankeret skulle sættes, da det gav en bedre arbejdsstilling, og ankrene dermed skulle løftes en kortere afstand. Arbejdssprog AJA AAJU s besætning bestod af tre nationaliteter: grønlandsk, islandsk og færøsk. Det betød, at der blev talt tre sprog om bord: grønlandsk, færøsk og dansk. Der var ikke blandt besætningen ét fælles arbejdssprog, som alle besætningsmedlemmer kunne tale og forstå. Grønlandsk blev i praksis brugt som hovedsprog om bord, mens dansk var det sekundære sprog. Skibets arbejdspladsvurdering var udarbejdet på dansk. Skipperen kommunikerede på dansk bådsmanden, som oversatte skipperens meddelelser til grønlandsk til den øvrige besætning. Derudover blev der kommunikeret ved hjælp af gestikulation, hvis ikke der var behov for eller mulighed for oversættelse. Kommunikation ved hjælp af gestikulation og lyde såsom råb, pift og bank på en rude var ofte tilstrækkeligt i det almindelige arbejde om bord, fordi besætningsmedlemmerne havde faste arbejdsopgaver og arbejdet var rutinepræget. Derfor var kommunikationen præget af en vis forudsigelighed, hvor man vidste hvad en bestemt lyd eller håndbevægelse betød i bestemte situationer. Den måde at kommunikere på var blevet udviklet og indøvet over tid og skulle tillæres af nytilkomne fiskere. Kommunikation via oversættelse og gestikulation fungerede, så længe arbejdssituationen forløb, som den plejede, og som man forventede. Ulykken på AJA AAJU viste dog, at denne form for kommunikation blev sårbar i situationer, hvor besætningsmedlemmerne handlede anderledes end forventet, og en kritisk situation opstod. Når der eksempelvis skulle sættes anker fra dækket på AJA AAJU under udsætningen af langlinen, var det normalt, at skipperen signalerede til personerne på dækket ved at banke på styrehusets rude og give tegn med armbevægelser til at lade ankeret gå. Hvis en kritisk situation opstod, hvor det blev nødvendigt straks at afværge udsætning af ankeret, ville skipperens eneste mulighed for at advare besætningsmedlemmerne på dækket være at banke på ruden, råbe ud af vinduet og lave fagter med armene. Disse fagter og lyde ville på dækket kunne opfattes modsat som en opfordring til at skynde sig at sætte ankeret. Den non-verbale kommunikation om bord ville altså kunne give anledning til misforståelser i kritiske situationer. I en nødsituation, hvor besætningen skulle varskos, og en løsning hurtigt skulle improviseres og koordineres, havde behovet for oversættelse mellem besætningsmedlemmerne indflydelse på reaktionstiden. Nødvendigheden af at kommunikere i flere led betød, at der uundgåeligt ville være forsinkelse i de handlingsanvisende informationer i nødsituationen og i udvekslingen af løsningsforslag. 15

16 Beredskab Frigørelse fra tovværk Risikoen for at blive fanget af tovværk og blive trukket over bord under fiskeriet var erkendt på AJA AAJU, og man havde derfor truffet forholdsregler i tilfælde af, at behovet for frigørelse af tovværk og bjærgning fra vandet skulle opstå. Skibets sikkerhedsorganisation havde i samarbejde med rederiet udarbejdet en arbejdspladsvurdering om bord, som indeholdt en række risikovurderinger for forskellige arbejdsopgaver om bord. I risikovurderingerne var der taget højde for, at risikoen for, at fiskerne kunne blive fanget i liner og tovværk var høj. Derfor var der placeret knive flere forskellige strategiske steder på skibet. Alle med det formål at kunne frigøre sig eller andre fra skibet i et nødstilfælde, hvor en person var blevet fanget af tovværk eller liner. På AJA AAJU havde man gennemgået skibet og placeret knivene der, hvor risikoen for at blive fanget af tovværk var til stede. Et af disse steder var lønningen ved arbejdspladsen på dækket, hvor den nytilkomne fisker blev fanget i en kinke og blev trukket over bord. Kniven var dog ikke at finde på sin plads på ulykkesdagen, da den var blevet brugt til andet arbejde og ikke returneret. Bjærgning Hvis en person faldt over bord på AJA AAJU, var planen at anvende skibets MOB i henhold til skibets MOB-rulle (figur 11 og 12). Arbejdspladsvurderingen indeholdt dog ikke en beskrivelse af beredskabsplanen for bjærgning af personer, der er blevet trukket over bord og under vandet af fangstredskaberne. Da den nytilkomne fisker på AJA AAJU blev trukket overbord, måtte skipperen derfor lynhurtigt improvisere en måde at bjærge den nødstedte på. Figur 12: Afstand fra dæk til havoverflade Kilde: Den Maritime Havarikommission MOB Figur 11: MOB på AJA AAJU Kilde: Den Maritime Havarikommission 16

17 Den overbordfaldne sad på dette tidspunkt fast i tovværket, og derfor var skipperens indskydelse, at besætningen ikke skulle anvende MOB. Han besluttede, at besætningen i stedet skulle bruge et lille spil på agterparten af skibet i styrbord side til at redde den overbordfaldne person hen til skibet. Skibet havde et fribord på 398 cm fra lønningen og 225 cm fra lugen i styrbord side, som umuliggjorde at få fat i den overbordfaldne og få ham om bord (figur 13). Skipperen kunne under forsøget konstatere, at spillet ikke havde den fornødne kraft til at trække fangstlinen ind, og der måtte improviseres en ny løsning ved at flytte ankerlinen til et større spil under dæk. Selvom besætningen og skipperen handlede hurtigt, viste metoden og processen sig at være tidskrævende og ineffektiv i forhold til at få den overbordfaldnes luftveje hurtigt fri af vandet og til at sikre et greb i den overbordfaldne, og de løste heller ikke problemet med at få den overbordfaldne om bord på skibet. Det tog 10 minutter, før ankerlinen, som den overbordfaldne havde siddet fast i, blev bjærget, og det kunne konstateres, at den overbordfaldne ikke længere sad fast i linen. Disse omstændigheder gav ringe muligheder for overlevelse for den overbordfaldne. Redningsveste blev ikke anvendt om bord i det daglige arbejde. 398 cm 225 cm Figur 13: Afstand fra dæk til havoverflade Kilde: Den Maritime Havarikommission 17

18 Analyse & konklusion I dette afsnit fremlægger Den Maritime Havarikommission en analyse og konklusion på, hvilke omstændigheder der førte til, at et besætningsmedlem faldt over bord på AJA AAJU. Analysen og konklusionen er baseret på hændelsesforløbet og redegørelsen af de faktuelle omstændigheder. 18

19 Den 22. august 2018 kl blev en fisker trukket over bord fra skibet AJA AAJU i den sydlige del af Grønland. Fiskerens ene fod blev fanget i en kinke, da han var ved at sætte et langlineanker fra dækket. Skipperen i styrehuset og en erfaren fisker forsøgte at forhindre ulykken, men forsøgene mislykkedes. Fiskeren blev trukket over lønningen og ned i vandet af fiskegrejerne, som var under træk. Det var ikke muligt at rede fiskeren op igen. Han forsvandt og omkom. Fiskeren blev ikke fundet trods en længerevarende SAR-operation. Overbordfaldet Fiskeren, som blev trukket over bord, havde påmønstret skibet for første gang seks dage før, ulykken skete. Den nytilkomne fisker blev fanget i ankerlinen, da han trådte op i en kasse, hvori ankerlinen lå klar til udsætning sammen med ankrene. Da fiskeren var ny om bord, var det ikke meningen, at han skulle udføre opgaven med at sætte anker, men han tog selv spontant initiativ til det. Det overraskede den erfarne mand på dækket og skipperen på en sådan måde, at det ikke lykkedes dem at nå at stoppe den nytilkomne fisker, inden han kastede ankeret over bord, fordi det ikke var muligt at råbe fiskeren op på afstand, og situationen opstod hurtigt. Fiskeren havde ikke modtaget oplæring i at varetage udsætningen af ankrene. Han havde derfor ikke erfaring nok til at se faren ved at træde op i kassen med ankerliner og kendte ikke den ombordværende praksis med at stille sig ved siden af kasserne. Denne risiko var ikke omtalt i skibets arbejdspladsvurdering. En gennemlæsning af skibets arbejdspladsvurdering ville derfor ikke have gjort den nytilkomne fisker opmærksom på denne risiko og arbejdspraksis. For en person, der ikke var erfaren med forholdene om bord på skibet, kan det intuitivt virke som en god idé at træde op i kassen, fordi de var placeret umiddelbart for enden af en trappenedgang, hvor pladsen var trang, og det ville derfor give en bedre arbejdsstilling. For den erfarne fisker vil risikoen for at blive fanget i en kinke være åbenbar. Beredskab På AJA AAJU havde man erkendt risikoen for at blive fanget i diverse liner på dækket, hvilket fremgår af skibets risikovurdering for arbejdet om bord. Af den årsag havde man på strategisk udvalgte steder placeret knive, der var beregnet til at kunne bruges til at frigøre sig selv eller andre, hvis man blev fanget i tovværk eller liner. Disse knive var ikke til stede på ulykkesdagen, fordi de var blevet brugt til andet forfaldende arbejde. Fordi risikoen for at blive trukket over bord af liner var blevet håndteret ved placering af knive, var der ikke taget stilling til, hvordan en person skulle bjærges op af vandet i de tilfælde, hvor et besætningsmedlem sad fast i fangstredskaberne og blev trukket over bord. Det vil sige, at man om på skibet havde truffet forebyggende tiltag for at undgå, at en ulykke ville opstå, men at der ikke eksisterede et beredskab i tilfælde af, at de forebyggende tiltag svigtede. Derfor måtte besætningen på AJA AAJU først opfinde en bjærgningsmetode, da ulykkessituationen opstod den 22. august Bjærgning af person, som blevet trukket over bord af overbordgående grejer, er karakteriseret ved tre udfordringer: 1) at frigøre personen fra grejerne, 2) få fat i personen, 3) løfte personen om bord på skibet. I formodningen om, at den nødstedte fisker sad fast i ankerlinen, forsøgte besætningen sig med at hale grejerne ind igen. Dette ville på én gang imødegå alle tre udfordringer og fremstod som den hurtigste måde at redde fiskeren på. Besætningen vidste, at de kun havde få minutter til at redde ham, og at det derfor var nødvendigt at finde en hurtig, improviseret løsning. Da ankerlinen var halet ind, og besætningen kunne se, at fiskeren ikke længere sad fast i linen og ikke var at se i vandet, havde de ikke flere muligheder for at redde ham. Anvendelsen af redningsvest ville i denne ulykkessituation ikke have bidraget til den overbordfaldnes overlevelse. Så længe den overbordfaldne var fanget af fiskeredskaber under vand, ville redningsvestens opdrift ikke kunne imødegå tyngden af langlinen og ankeret og ville derfor ikke kunne sikre den overbordfaldnes luftveje. Ved overbordfald er tid en kritisk faktor, fordi der oftest kun er få minutter til rådighed til at redde den nødstedte. For at kunne iværksætte en redningsaktion på så kort tid kræves et beredskab bestående af gennemprøvet udstyr og øvelse af bjærgningsmetoden. Havarikommissionen har undersøgt flere overbordfaldsulykker, hvor det har vist sig at være vanskeligt at implementere løsninger, der i praksis er anvendelige til at bringe overbordfaldne om bord på skibet. Vanskeligheden har i disse tilfælde bestået i, at skibets fribord skaber en afstand til den overbordfaldne. Afstanden betyder, at det er nødvendigt at anvende udstyr til at få fat i den overbordfaldne. På AJA AAJU havde man imødekommet denne problemstilling ved udelukkende at have en MOB om bord på skibet, så bjærgningen kunne foregå tæt ved vandoverfladen. MOB kunne dog ikke anvendes ved denne variation af overbordfald, hvor den nødstedte befandt sig under havoverfladen. 19

20 Læring af ulykken 1 Risikovurderingen i arbejdspladsvurderinger fokuserer ofte på at forebygge farlige arbejdssituationer, men håndterer i mindre grad situationer, hvor ulykken sker på trods af de forebyggende tiltag. Derfor vil man ofte ikke se en beskrivelse af beredskabet i arbejdspladsvurderinger. For at nedbringe konsekvensen af farlige arbejdssituationer er det nødvendigt at supplere de forebyggende tiltag i arbejdspladsvurderingen med konkrete beredskabsinitiativer. 2 Det er afgørende, at skibets besætning udvælger, afprøver og tilpasser udstyr til at bjærge overbordfaldne personer i så realistiske scenarier som muligt for at sikre, at udstyret er anvendeligt i praksis. Derudover er det afgørende, at skibets besætning vedvarende øver anvendelsen af udstyret for at sikre, at de kan anvende udstyret effektivt under tidspres. Tiltag Den Maritime Havarikommission er efter undersøgelsen blevet underrettet om, at rederiet har iværksat følgende initiativer: De store gule fiskekar foran styrhuset er fjernet og erstattet med separate baljer for hver ankerline på stativer. Hver fisker er pålagt at bære kniv i bæltet, når de er på dæk. For alle fiskere på dæk er det nu standardudstyr at bære hjelm og redningsvest. Der er anskaffet et Markus-redningsnet. Der er også anskaffet redningskejse. 20

21 Appendix 21

22 SKIBSDATA Navn: AJA AAJU Skibstype: Fiskeskib, langline Nationalitet: Grønlandsk Hjemsted: Qaqortoq Havnekendingsnummer: GR Kaldesignal: OUOY Byggeår: 1988 Byggeværft/nr.: Karstensens Skibsværft A/S/Nr.:358 Klassifikationsselskab: Det Norske Veritas Længde overalt: 34,00 m Bredde overalt: 8,20 m Bruttotonnage: 465 Maksimal dybgang: 4,02 m Fremdrivningseffekt: 637 kw Skrogmateriale: Stål Skrogtype: Enkeltskrog SEJLADSDATA Afgangshavn: Qaqortoq, Grønland Ankomsthavn: Qaqortoq, Grønland Sejladstype: Fiskeri Oplysninger om lasten: Konsumfisk Bemanding: 14 Lods om bord: Nej Antal passagerer: 0 VEJRDATA Vind retning og hastighed: Bølgehøjde: Sigtbarhed: Lysforhold: Vestlig - 5,5-7.9 m/s 0,1 m God Lyst OPLYSNINGER OM ULYKKEN Ulykkens type: Arbejdsulykke IMO-klassifikation: Meget alvorlig Dato og tidspunkt: 22. august 2018 kl Sted for ulykken: Nunatap Tunna Position: 60º08 05 N 043º04 72 V Skibsdrift og rejseafsnit: Fiskeri Menneskelige faktorer: Ja Konsekvenser: Et besætningsmedlem blev trukket over bord og omkom. 22

23 ASSISTANCE FRA MYNDIGHEDER PÅ LAND OG ALARMBEREDSKAB Hvem var involveret: Anvendte midler: Reaktionstid: Trufne foranstaltninger: Resultater: Arktisk Kommando, krydstogtskibet ASTORIA VÆDDEREN, Challengerfly CL-604 RES172, Helikopter MH60R RES975 1 time og 17 minutter fra Arktisk Kommando modtog anmodning om asstistance til første SAR-enhed var på ulykkesstedet. Eftersøgning af den overbordfaldne Den overbordfaldne blev ikke fundet OPLYSNINGER OM RELEVANTE BESÆTNINGSMEDLEMMER Skipper: Erfaren fisker på dæk: Overbordfaldne fisker: 51 år, grønlandsk nationalitet. Havde sejlet i 35 år, heraf ca. to år for rederiet. 32 år, grønlandsk nationalitet. Havde sejlet i 15 år. 17 år, grønlandsk nationalitet. Havde sejlet i 1 år, heraf 2 dage på AJA AAJU. Ingen basisuddannelse. 23

24