SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN PERNILLE Arbejdsulykke 26. januar 2007

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf , Fax: CVR-nr.: Søulykkesrapporten udsendt den 8. oktober 2007 Sagsnummer Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Skibsdata Vejrdata Besætningsdata Hændelsesforløb Skovlenes placering Surring af skovlene Arbejdets udførelse Udsyn fra agterdækket Analyse Vejrforhold i ulykkesøjeblikket Planlægning og udførelse af arbejdet Udsyn fra agterdækket Anbefalinger Side 3

4 1 Resume En af de fem ombordværende om bord på PERNILLE fik klemt hovedet mellem den bagbord trawlskovl og agterparten af A-masten i forbindelse med eftersurring af skovlen til søs i dårligt vejr. PERNILLE var på industrifiskeri i den nordlige del af Nordsøen ud for Norges kyst. Fiskeriet blev påbegyndt den 23. januar 2007, og der blev også fisket i dagtimerne de to efterfølgende dage. Den 26. januar var der stiv til hård kuling fra nordvest og høj sø, hvorfor fiskeskipperen besluttede ikke at påbegynde fiskeriet den dag. Om formiddagen den 26. januar lå skibet underdrejet og gik langsomt op i sø og vind. Skipperen og fiskeren, som kom i klemme, gik ud på agterdækket for at eftersurre trawlskovlene. I forbindelse med, at fiskeren lænede sig ud over lønningen i bagbord side efter en surringskrog, satte skibet sig i søen, og skovlen rovsede forefter til det sted, hvor skadelidte stod, og han fik hovedet i klemme. Skipperen så eller hørte ikke, at fiskeren kom i klemme, men så at han pludselig lå på dækket. Den skadelidte fisker var efter ulykken helt klar og ved fuld bevidsthed. Skipperen besluttede sig for at sejle direkte mod Bergen, og søgte bistand hos Radio Medical Danmark på vej til havnen. Skibet var i Bergen ved 1730 tiden, hvor skadelidte blev undersøgt på hospitalet og kunne vende tilbage til skibet samme aften. 2 Konklusion Følgende faktorer på ulykkestidspunktet var medvirkende til, at ulykke kunne ske: Det var dårligt vejr med høj sø. Trawlskovlen var ikke i surret ind til skibssiden i dens stuveposition og en surringskrog var faldet af. Der var ingen i styrehuset og skipperen og fiskeren havde begrænset mulighed for at se indkommende søer fra agterdækket og var derfor ikke forberedte på, at skibet satte sig i søen. Skibet satte sig i en sø, hvorved trawlskovlen rovsede forefter langs skibssiden. På ulykkestidspunktet lænede fiskeren sig ud over lønningen foran for ophængningskæden, i strid med den almindelig kendte fremgangsmåde. Fordi arbejdet var af rutinemæssig karakter, blev det ikke blev planlagt i tilstrækkelig grad i forhold til de omstændigheder og de forhold, hvorunder arbejdet blev udført. Surringsarbejdet var forbundet med betydelig risiko på grund af de beskrevne vejrforhold, og der ikke blev lavet tilstrækkelig klare aftaler om, hvordan surringsarbejdet skulle udføres under forholdene med høj sø. Side 4

5 3 Undersøgelsen Opklaringsenheden besigtigede ulykkesstedet om bord på PERNILLE under skibets ophold i Thyborøn den 6. februar I forbindelse med besigtigelsen modtog Opklaringsenheden forklaring fra fiskeskipperen og skadelidte fisker. 4 Faktuelle oplysninger 4.1 Ulykkesdata Ulykkestype Arbejdsulykke Ulykkens karakter Personulykke Ulykkesdato og tidspunkt Den 26. januar 2007 kl. ca Ulykkesposition 61º 01 N 003º 10 Ø Ulykkesområde Nordsøen, Tampen Tilskadekomne Fisker Evakuering af tilskadekomne Landsat 4.2 Sejladsdata Sejladsens fase Under sejlads i åbent farvand Fiskeriets fase Lå underdrejet og afventede bedring i vejret Afgangshavn Thyborøn Afgangsdato og tidspunkt Den 21. januar 2007 kl Skibsdata Navn PERNILLE Hjemsted Oddesund Kaldesignal OUXK Kontrolnummer H 902 Havnekendingsnummer L 812 Register DAS Flagland Danmark Byggeår 1967 Fiskeskibstype Trawler Bruttotonnage 301 BT Klassifikationsselskab Uklasset Længde overalt 39,65 meter Maskineffekt 534 kw Skrogkonstruktion Stål Fartsområde Nærfart syd for 62 grader N, Nord for 48 grader N bredde, øst for 12 grader V længde, fart i Østersøen, fart på Færøerne og Færø Banke, samt inden for GMDSS havområderne A1 og A2 og indenfor 150 sømil af nærmeste havn. Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E 4.4 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Sigtbarhed Lysforhold NV og høj sø God sigt Lyst Side 5

6 4.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 5 Antal besætningsmedlemmer med 2 sønæringsbevis til at være vagthavende på broen Bemandingsfastsættelse Lov om skibes besætning, lov nr. 15 af 13. januar 1997 samt bekendtgørelse nr. 833 af 10. november 1999 foreskriver for nærfart: Fiskeskipper af 3. grad Styrmand med bevis som styrmand af 3. grad i fiskeskibe Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt. Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse, sejltid. Fiskeskipper 49 år Bevis som fiskeskipper af 3. grad Certifikat til betjening af maritime MF, HF og VHF radioanlæg (LRC) Sejlet som fisker i mere end 30 år og som fiskeskipper i ca. 19 år Har været ansat om bord på PERNILLE sammenlagt ca. 2 år. Skadelidte fisker 49 år Har sejlet som fisker i ca. 22 år og har været ansat på PERNILLE i ca. 2 år. Maskinmand / Fisker Fiskeskippereksamen 3. grad i 1995 Sejlet som fisker i ca. 19 år Sydomsbeh. bevis for medicinkiste B Har været om bord PERNILLE i ca. 3 år Dæksmand /Fisker Har fisket i ca. 30 år og har været om bord på PERNILLE i ca. 1 år Fiskerilærling Elev på andet år. Første gang på PERNILLE 4.6 Hændelsesforløb PERNILLE afsejlede fra Thyborøn søndag den 21. januar 2007 kl Skibet skulle på fiskeri på Tampen (norskekanten). Der var den normale besætning på fire mand og en elev om bord. Fiskeriet blev påbegyndt den 23. januar ved 9-tiden. Der blev fisket i dagtimerne fra kl. 09 til16 den og 25. januar. Om morgenen den 26. blev fiskeriet ikke påbegyndt på grund af vejret. Det var dårligt vejr den 26. januar. Det var kulingsvejr med NV-lig vind m/s og der var høj sø. Skibet arbejdede hårdt i søen. Side 6

7 Ved 9-tiden den 26. januar gik skipperen og andet besætningsmedlem (i det efterfølgende benævnt som fiskeren) ud på agterdækket for at justere kædesurringerne på skovlene på grund af det dårlige vejr. Skipperen havde vagten i styrehuset. Skibet befandt sig på ca. position 61º 01 N 003º 10 Ø, ca. 60 sm af kysten. Skibet lå med styrefart og var sat på at selvstyre op imod vind og sø. Skibet arbejdede rimeligt konstant i søerne men bankede ikke pæle. Skipperen stod helt henne agter og hjalp til med at håndtere kæderne, inden de skulle tottes op. Han stod med ryggen til bagbord lønning og kiggede agterud. Fiskeren stod bag ved skipperen ved lønningen i bagbord side. Fiskeren har forklaret, at han så, at kædesurringen på bagbord trawlskovl var faldet af og lå på kanten uden for lønningen se afsnit 4.8. Fiskeren lænede sig ud over lønningen for at sætte krogen på skovlen fra en position foran for den kæde, hvori skovlen hang. Imens fiskeren stod lænet ud over lønningen rovsede skovlen fremefter, og han fik hovedet i klemme mellem skovlen og agter parten af A-masten se afsnit 4.7. Det hele gik meget stærkt, og fiskeren opdagede ikke faren, før han følte en knasen i hovedet. Skipperen så eller hørte ikke, at fiskeren kom i klemme, men så at han pludselig lå på dækket. Det blødte let fra det venstre øre. Fiskeren var helt klar og ved fuld bevidsthed. Skipperen var med det samme klar over, at fiskeren var kommet til skade ved skovlen i bagbord side. Skipperen hjalp fiskeren ned i messen og begyndte straks at sejle mod Bergen. På vej ind kontaktede skipperen Radio Medical Danmark over mobil telefonen. Skibet er endvidere udrustet med satellit telefon. Lægen ved Radio Medical Danmark tilrådede, at skadelidte skulle undersøges, når skibet ankom til Bergen. Skipperen fik kontakt til en læge i Norge, som sørgede for, at der ville være en ambulance klar ved ankomst. Skipperen fik af vide, at skadelidte skulle tilses under hele sejladsen, og at han ikke måtte falde i søvn. Skibet var i Bergen ved 1730 tiden. Skadelidte var på sygehuset ca. en halv time efter. Side 7

8 Skadelidte kunne efter en undersøgelse tage med skipperen tilbage til skibet ved 22- tiden. Skibet blev liggende i Bergen indtil den 29. januar på grund af dårligt vejr. Skibet afgik fra Bergen ved 10-tiden den 29. januar. 4.7 Skovlenes placering Når skovlene er taget om bord, hænger de med hele vægten i en kraftig kæde. Kæden på hver af de to skovle viser let agter over, når skovlen hænger på sin normale plads se billederne nedenfor (billederne blev taget i forbindelse med Opklaringsenhedens besigtigelse om bord i Thyborøn den 6. februar 2007) Billede # 1 - Skovlen i bagbord side. Billede # 2 - Skovlene set fra kajen Side 8

9 Billederne # 3 og 4 - Skovlen hænger i stuvet position i en svær kæde. Pilmarkeringerne viser, hvor kæden er fastgjort i A-masten hhv. på skovlen. Side 9

10 4.8 Surring af skovlene Ud over kæden, hvori skovlene hænger, surres skovlene med kæder, som sættes vinkelret på skovlene. Surringerne holder derved skovlene ind til skibssiden. Kædesurringerne med påmonterede kroge føres gennem huller i skanseklædningen se billede # 1 ovenfor. Surringskrogen føres gennem hullet i skanseklædningen og ud på afsatsen på ydersiden af lønningen se billede # 5 nedenfor. Billede # 5 Kædesurring med krog set ovenfra. Billedet viser endvidere afstanden fra ydersiden af lønningen til skovlen, som hænger langs skibssiden. For at hægte krogen på skovlen, skal man læne sig ud over skibssiden. Krogen på billedet ovenfor er hægtet på skovlen, som det gøres normalt. Den normale fremgangsmåde ved påsætning af surringskrog på skovlen, er at man sætter krogen på ved at læne sig ud over lønningen fra en position agten for den kraftige kæde, hvori skovlen hænger med hele sin vægt. Kæden viser let agterover, når skovlen hænger på sin normale plads se billederne # 3 og 4 ovenfor. Kædesurringerne totnes ved et spil placeret foran for skovlene. Kæderne føres gennem to vejviserblokke, som er fastgjort i dæksniveau. En kasteblok udligner belastninger på de to kædesurringer. Kasteblokken er fastgjort til tyfonwiren fra spillet se billederne # 6 og # 7 nedenfor. Side 10

11 Billederne # 6 og 7 Øverst ses kædesurringernes vejvisereblokke fastgjort til pullerten. Kasteblokken ses nederst til højre på billedet. Trosserne som ses af billedet var ikke på dækket i forbindelse med ulykken. Nederst ses kasteblokken nederst til venstre på billedet. Side 11

12 4.9 Arbejdets udførelse Der er om bord udfærdiget en skriftlig risikovurdering af de arbejder, som udføres om bord. Udgangspunktet for denne risikovurdering er standardskemaer, som er udfyldt ved afkrydsning af de fortrykte arbejdsopgaver, som er relevante for skibet. Arbejdet med at af- og tilrigge skovlene er om bord vurderet til nogen risko. Der er ikke nedskrevet nogen beskrivelse af hvori risikoen består. Om bord har de ombordværende imidlertid mundtligt aftalt, at man skal være påpasselig ved arbejde nær skovlene, og at der er risiko for klemning. Det er ifølge både skipperen og skadelidte kendt af alle om bord, at man ikke må læne sig ud over lønningen foran for skovlen, når den hænger på sin plads i kæden. Arbejdet med klargøring, afrigning og surring af skovle til søs betragtes om bord som værende rutinearbejde og bliver udført dagligt under skibets drift Udsyn fra agterdækket I forbindelse med arbejdet på agterdækket gik skibet langsomt frem på en nordvestlig kurs og op mod sø og vind. Fra agterdækket er der ingen eller kun ringe mulighed for at se direkte forefter, og det vil derfor være svært at se eller overvåge indkommende sø fra agterdækket. Der var ingen styrehuset i forbindelse surringsarbejdet. 5 Analyse 5.1 Vejrforhold i ulykkesøjeblikket Der var NV-lig kuling og høj sø. Skibet arbejdede i søen. På ulykkestidspunktet satte skibet sig i en sø, hvorved trawlskovlen rovsede forefter langs skibssiden. Skibets bevægelser vanskeliggjorde surringsarbejdet og bevirkede, at der var en øget risiko forbundet med arbejdet. 5.2 Planlægning og udførelse af arbejdet Skibets stambesætning er sammensat af erfarne fiskere, som alle kender skibet godt. Arbejdet med klargøring, afrigning og surring af trawlskovlene bliver udført ofte om bord og beskrives som værende rutinearbejde. Af skibets risikovurdering fremgår det, at arbejdet vurderes til nogen risiko. Det er ifølge det oplyste kendt af alle om bord, at der er risiko for klemning ved arbejde ved trawlskovlene, samt at man ikke må læne sig ud over lønningen i området foran for kæden, som skovlen hænger i, fordi skovlen kan rovse forefter. Side 12

13 På ulykkestidspunktet lænede fiskeren sig ud over lønningen foran for kæden, og netop i det øjeblik rovsede skovlen forefter, fordi skibet satte sig i søen. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at det var intentionen, at arbejdet skulle overstås hurtigst muligt på grund af det dårlige vejr. Dette kan have medvirket til, at fiskeren på ulykkestidspunktet bøjede sig ud over lønningen foran skovlen, selvom dette var i strid med den almindelige kendte fremgangsmåde. Skal ulykker som denne undgås, så skal man i skibene være meget opmærksom på, at rutiner kan sløve opmærksomheden, og man derfor ikke i tide erkender de risici, der kan være forbundet med arbejdet, f.eks. når arbejdet udføres under omskiftelige forhold. Opklaringsenheden mener, at surringsarbejdet var forbundet med betydelig risiko på grund af de beskrevne vejrforhold, og at der ikke blev lavet tilstrækkelig klare aftaler om, hvordan surringsarbejdet skulle udføres under forholdene med høj sø. 5.3 Udsyn fra agterdækket Skibet var sat på selvstyring og gik langsomt frem mod sø og vind. Skipperen forlod styrehuset for at assistere fiskeren med at håndtere surringskæderne. Skipperen og fiskeren havde begrænset mulighed for at se indkomne søer fra agterdækket og var derfor ikke forberedte på, at skibet satte sig i søen på ulykkestidspunktet. Skibets pludselige sætning i søen var årsagen til, at trawlskovlen bevægede sig forefter. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at skipperen skulle være blevet i styrehuset og havde udstukket et andet besætningsmedlem til at bistå fiskeren med surringsarbejdet. Derved ville han have haft mulighed for at overvåge søen, at advare og at koordinere arbejdet på dækket med søens påvirkninger på skibet. Side 13

14 6 Anbefalinger På ulykkestidspunktet var skovlen ikke surret ind til skibssiden. Surringskrogen i bagbord side var faldet af. Når skovlen hænger i ophængningskæden viser kæden lidt agterover. Skovlen kan ifølge det oplyste derfor rovse forefter, men ikke ret meget agterover. Den normale fremgangsmåde var at læne sig ud agten for ophængningskæden, da skovlen ikke kan rovse meget agterover. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at arrangementet, hvor man skal læne sig ud mellem lønning og skovl kan indebære risici og særligt i dårligt vejr. Opklaringsenheden anbefaler ejeren og fiskeskipperen følgende: At surringen af skovlene ændres, så det ikke er nødvendigt at skulle ned mellem lønning og skovl, for at sætte krogen fast. At der udarbejdes en skriftlig risikovurdering for det pågældende arbejde. At der benyttes sikkerhedshjelm i forbindelse med arbejdet på dækket. Side 14