Nye sygdomsmønstre - nyt sundhedsvæsen

Transkript

1 Sundhed Nye sygdomsmønstre - nyt sundhedsvæsen Vanetænkning. Sundhedssystemet skal indrettes helt anderledes, hvis patienter med livsstilssygdomme skal have optimal behandling - Kommende redegørelse fra Sundhedsstyrelsen viser, at omlægninger også kan give mere effektiv udnyttelse af ressourcerne - I dag slår de nyeste forskningsresultater og behandlingsformer ikke igennem i den lægelige praksis, viser to nye rapporter Kroniske livsstilssygdomme som kræft, hjerte-kar-lidelser og diabetes udgør i dag langt den største belastning af danskernes sundhed - og sundhedsvæsenets økonomi. Men selvom kronikerne tegner sig for mellem 70 og 80 pct. af alle sundhedsudgifter, er danske sygehuse stadig hovedsagelig gearet til at behandle akutte sygdomstilfælde og smitsomme sygdomme som meningitis og influenza. Konsekvensen er dårligere behandlingstilbud til patienterne og mindre sundhed for pengene. I en endnu ikke offentliggjort redegørelse, som Ugebrevet har fået indsigt i, fastslår Sundhedsstyrelsen, at der er mange ressourcer at hente og lidelser at spare for patienterne ved at indrette systemet anderledes. Selvom forandringerne i sygdomsmønstret er sket over flere årtier, har man ikke rigtigt fået indstillet sundhedsvæsnet på dem. Svend Juul Jørgensen, afdelingslæge, Sundhedsstyrelsen Livsstilssygdommene kræver helt andre behandlingsformer og en fuldstændig anderledes struktur end den, man ser i det danske sundhedsvæsen i dag. Blandt andet skal der fokuseres langt mere på forebyggelse, rehabilitering og systematiske sammenhængende patientforløb frem for enkeltstående akutte indlæggelser. De seneste ti år er man i stigende grad blevet opmærksom på problemet - både i Danmark og internationalt. Men alligevel er der ikke sket overordnede tiltag for at ændre situationen. Selvom forandringerne i sygdomsmønstret er sket over flere årtier, har man ikke rigtigt fået indstillet sundhedsvæsnet på dem, siger Svend Juul Jørgensen, afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen og forfatter af rapporten. Problemet er symptomatisk for det lave omstillingstempo i det danske sundhedsvæsen. Der er også store vanskeligheder med at få de nyeste forskningsresultater anvendt i praksis i selve behandlingsmetoden. Således dokumenterer to rapporter, der begge er udkommet for nylig, at danske patienter langtfra altid får den optimale behandling. På to specifikke behandlingsområder - lever/galdesygdomme og tyktarmskræft - afslører rapporterne, at der er alvorlige problemer med at få veldokumenterede forskningsresultater ud i praksis. Lægerne følger ikke altid de nationale retningslinjer, som dokumenteret kan mindske dødelighed eller sygelighed. Eksperter vurderer, at de to områder næppe er enestående. Jeg tror ikke, at vi generelt er tilstrækkeligt opdateret herhjemme. I virkeligheden er vores projekt blot ét eksempel. Det fortæller formentlig meget godt, hvordan gennemsnittet ser ud, siger overlæge Christian Gluud, der er leder af Copenhagen Trial Unit på Rigshospitalet og medforfatter til rapporten Fra forskning til praksis om lever- og galdesygdomme. Livsstilssygdomme undervurderes Kroniske sygdomme, såkaldte livsstilssygdomme, har udviklet sig til at blive den største trussel mod både danskernes sundhed og den danske sundhedsøkonomi. Se figur 1 og 2. Men de ændrede sygdomsmønstre er slet ikke slået igennem på sygehuse og blandt praktiserende læger. Det betyder, at en kronisk patient ikke kan være sikker på den bedste behandling. De kroniske lidelser har en række fællesnævnere som stiller bestemte krav til behandlingen. Se tekstboks. Sundhedsstyrelsen er nu på trapperne med en redegørelse for de problemer, der knytter sig til de kroniske sygdomme. Den bliver først offentliggjort til december, men Uge- Nr august

2 Dødsårsager i Danmark Udviklingen i dødsårsager Kræft Hjerte-kar-sygdomme Blodpropper i hjernen, alderdomssvaghed Lungesygdomme Sygdomme i fordøjelsesorganer Ulykkestilfælde, m.m. Selvmord Sygdomme i urin- og kønsorganer Infektionssygdomme 1 Medfødte misdannelser, m.m. Sygdomme opstået i første levemåned Drab Tuberkulose Alle øvrige dødsårsager I alt Antal, Antal, Pct., ,8 31,4 13,2 7,6 3,5 4,1 1,8 1,2 0,6 0,4 0,3 11,0 Pct., ,1 23,7 Figur 1: De kroniske sygdomme udgør suverænt den største dødsårsag i Danmark. Alene kræft og hjertesygdomme tegner sig samlet for over halvdelen. Note 1 : Ekskl. tuberkulose. Kilde: Dødsårsagsregistret. 14,3 9,2 4,9 4,5 1,5 0,9 0,6 0,4 0,3 12,4 brevet har allerede nu fået et indblik i de overordnede temaer, som udredes i rapporten: en vurdering af omfanget af kroniske sygdomme, en analyse af årsagerne til udviklingen og en stribe forslag til relevante forbedringer af sundhedsvæsenet. Man skønner, at omtrent 1-1,5 millioner mennesker i Danmark lider af en eller flere kroniske sygdomme. Selvom kroniske sygdomme netop ikke er smitsomme, vokser antallet af tilfælde nærmest epidemisk. Der er flere årsager til den voldsomme vækst: Flere ældre. I 2011 fylder den første store årgang efter Anden Verdenskrig 65 år. Den samlede generation, som er født mellem , udgør ca. 30 pct. af den danske befolkning. På grund af bedre behandlingsmuligheder udgør smitsomme sygdomme ikke længere en overordnet trussel mod danskernes sundhed. Det har ført til en længere levealder, hvor mange af de kroniske sygdomme typisk dukker op. Usund levevis. Fed kost, for lidt fysisk aktivitet og rygning udgør en stor del af årsagen til de kroniske sygdommes fremvækst. For eksempel er den voksende overvægt en stor del af baggrunden for diabetes og hjerte-kar-sygdomme. Strukturelle problemer. Situationen forværres væsentligt af, at de kroniske sygdomme ofte først opdages af sundhedssystemet, når patienterne udvikler akutte forværringer af deres tilstand - og dermed bliver langt sværere at behandle. For eksempel har en undersøgelse af 70 medicinske afdelinger vist, at langt størstedelen af de medicinske senge optages af patienter med kroniske sygdomme, og at en stor del af indlæggelserne er akutte. Der indsamles ikke systematisk oplysninger om ydelser og medicinforbrug for kroniske patienter. Derfor ved man ikke reelt, hvor underbehandlet denne patientgruppe er. Det estimeres dog, at kun en del af de kroniske patienter får en optimal behandling. For at rette op på de dårlige statistikker foreslår Sundhedsstyrelsen først og fremmest at sætte ind på to fronter: Sundhedsvæsenets organisering. Der skal være bedre kontakt mellem sygehuse, praktiserende læger og andre aktører i sundhedsvæsnet. Meningen er at sikre, at samarbejdet mellem sektorerne er tværfagligt, kontinuerligt og evidensbaseret. På den måde undgår man eksempelvis, at oplysninger om patienten går tabt på vejen fra praktiserende læge til sygehus. For at understøtte udviklingen skal også de elektroniske systemer inddrages, herunder hjemmesiden og den elektroniske patientjournal (EPJ). Styrkelse af egenomsorgen. Patienternes evne til selv at kontrollere og behandle deres sygdom skal styrkes. Det kan eksempelvis ske ved at lade dem deltage i beslutninger om behandling. Dermed bliver de i stand til bedre at klare sig selv og træffe beslutninger på egne vegne. Faktisk findes der eksempler på, at astmapatienterne er bedre til at behandle sig selv, end lægerne er. En væsentlig del af denne indsats handler om at uddanne patienterne på en måde, som har dokumenteret effekt. Samtidig skal patientens netværk inddrages. Familie og venner kan bidrage med støtte, viden og hjælp til f.eks. kontroller. Lokalsamfundet kan også spille en rolle, f.eks. i form af lokale tilbud om hjælp til rygestop, sundere kost og lignende. I Sundhedsstyrelsen overvejelser indgår også ændringer i de praktiserende lægers incitamentsstruktur for at få bedre kontrol over de kroniske sygdomme. I Danmark bliver lægerne - forenklet sagt - betalt pr. patient og pr. ydelse. Men i Storbritannien blev lønnen sidste år gjort afhængig af den ydelse, lægen leverer over for patienten. På den måde får lægerne et økonomisk incitament til at fokusere på kvalitet 6 Nr august 2005

3 10 mest ressourcekrævende sygdomsgrupper De dyreste sygdomsgrupper inden for sygehusvæsenet Hjerte-kar-sygdomme Sygdomme i muskel-, skeletsystem og bindevæv Sygdomme i åndedrætsorganerne Sygdomme i fordøjelsesorganerne Sygdomme i nervesystemet Rehabilitering og efterbehandling Nyre- og urinvejssygdomme Fødsel og barsel, m.m. Sygdomme i lever, galdeveje og bugspytkirtler Sygdomme i hud, m.m. Samlet udgift, kr Gennemsnitspris, kr Andel af samlede udgifter, pct. 15,0 14,3 Figur 2: Kroniske sygdomme er langt den dyreste post for det danske sygehusvæsen. Igen er hjerte-kar-sygdomme med i toppen. Udgifter til kræftsygdomme er fordelt på forskellige kategorier. Kilde: DRG-systemet. og effekt frem for antallet af behandlede patienter. Behandlinger og behandlingsformer er inddelt i et pointsystem, hvor der f.eks. gives et bestemt antal point at fastsætte et mål for, hvor ofte hjertepatienter skal have målt blodtryk og kolesteroltal. Ingen kender omfanget Et af problemerne ved den hidtidige behandling af kroniske sygdomme er, at man ikke kender omfanget. Der findes simpelt hen ikke noget landsdækkende register over samtlige patienter. Bare ved at registrere patienterne og inddele dem i forskellige kategorier efter, hvor udviklet deres sygdom er, ville man få et langt bedre overblik over behovet for behandling, vurderer Svend Juul Jørgensen. Problemet skyldes bl.a., at patienterne ikke registreres hos den praktiserende læge. Derfor ved vi ikke, præcis hvor mange patienter der bliver behandlet for disse sygdomme. Det er jo først, når man kommer på sygehuset, at man får stillet en diagnose, bliver registreret og kommer i landsdækkende patientregistre, siger han. Han påpeger, at et komplet register over patienter, sygdomme og sygdomsforløb ville gøre det muligt at indrette systemet langt bedre i forhold til patienternes behov. Der er et enormt økonomisk potentiale i at gøre en bedre indsats på området. Alternativet er jo bare at oprette flere medicinske senge, siger han. At det kan betale sig at registrere og holde øje med patienterne og deres lidelser, er allerede bevist. Den private 9,4 9,1 7,6 6,4 4,7 4,2 3,5 3,4 amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente inddeler f.eks. patienterne i sygdomsfaser for at kunne sætte ind, hvor det er mest effektivt. Det har resulteret i, at over halvdelen af udgifterne går til de 5 pct. af patienterne, som er mest syge. Der er ekstra sundhed - og penge at spare - ved at målrette ressourcerne efter, hvor de gør mest gavn. Behandling uden effekt Det er dog ikke kun sundhedsvæsenets struktur, der kan forbedres. Ser man på selve behandlingerne, viser det sig i flere tilfælde, at nye forskningsresultater har mere end svært ved at slå igennem i den behandling, lægerne faktisk udfører. To undersøgelser har for nylig vist, at danske læger langtfra altid vælger den behandling, som giver de bedste resultater. Den ene undersøgelse omhandler forløbet omkring operationer af patienter med tyktarmskræft og tager udgangspunkt i spørgeskemaundersøgelser fra fem europæiske lande - Danmark, Norge, Holland, Sverige og Skotland. Set med danske øjne er det mest opsigtsvækkende resultat, at hele 62 pct. af de danske afdelinger bruger såkaldt udrensning inden operationen: Patienten drikker en fosfatopløsning, der renser tarmen. Forløbet er ikke alene højst ubehageligt for patienten, men øger også risikoen for komplikationer, når operationen er fuldført. De danske specialister i tyktarmskræft, Danish Colorectal Cancer Group, fraråder proceduren stærkt i de retningslinjer, som samtlige afdelinger modtager. Det er afdelingerne selv, der har indberettet det, så det er valide data. Det er meget mystisk, at lægerne selv fortæller. at de gør noget andet end det, der er evidens for at gøre, vurderer den danske ophavsmand til undersøgelsen, Jens Andersen, overlæge på Hvidovre Hospital. Fakta om kroniske sygdomme Typiske kroniske sygdomme er hjerte-kar-sygdomme, kræft, diabetes og psykiske lidelser som depression og social angst. Fælles for dem er, at sygdommen: er vedvarende, har blivende følger skyldes uigenkaldelige forandringer kan forebygges for de flestes vedkommende kræver en langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats Da problemområderne er fælles for de kroniske sygdomme, er der et betydeligt potentiale for forbedring i form af forebyggelse, understøttelse af patienternes aktive egenomsorg, familiens og det omgivende samfunds ressourcer, behandling og kontinuitet samt samspil mellem sundhedsvæsenets sektorer. Kilde: Sundhedsstyrelsen. Nr august

4 Undersøgelsen siger ikke noget om, hvorfor lægerne vælger en metode frem for en anden. Det gør til gengæld en anden undersøgelse, Fra forskning til praksis, om leverog galdesygdomme. Undersøgelsen, der bl.a. er udarbejdet af Pia Kürstein, projektleder på Institut for Sundhedsvæsen, og Christian Gluud, overlæge og leder af Copenhagen Trial Unit på Rigshospitalet, belyser fra flere vinkler, hvordan patienter med bl.a. leverbetændelse, leverkræft og skrumpelever behandles. Den viser bl.a., at lægerne generelt får deres viden fra kolleger, konferencer, nationale meningsdannere og medicinalindustrien, mens kun en mindre del af lægernes viden stammer fra den seneste forskning. Det er nødvendigt at have strategier for, hvordan man håndterer den informationsmængde, man er udsat for som læge. Og da kan man godt diskutere, om de uddannelser vi har, er tilstrækkeligt gearet til det. Jens Winther Jensen, formand, Den Almindelige Danske Lægeforening Danske læger med ansvar for leverpatienter kender f.eks. kun i begrænset omfang til effekten af de behandlinger, som er vurderet af Cochrane Hepato-Biliær Gruppe - et internationalt netværk af leverlæger, som indsamler og vurderer samtlige artikler om randomiserede kliniske forsøg på leverområdet. Netop lægens viden er afgørende for, hvilken behandling der vælges. Men konkret viser undersøgelsen, at ud af de 36 behandlinger, som danske læger anvender over for lever- og galdepatienter, er kun tre evidensbaserede - og kun en af dem bruges altid. 14 behandlingsformer er helt uden dokumenteret effekt overhovedet, mens bedømmelsen af effekten er usikker, hvad angår de resterende 19. Resultaterne fra de to undersøgelser er ikke unikke, vurderer forfatterne. Man kan forvente, at resultaterne vil være nogenlunde de samme på andre sygdomsområder. Det svarer i hvert fald til det, vi ved fra udlandet, siger Pia Kürstein. Uoverskueligt at følge med Ofte står lægerne med det problem, at der ikke er vished om, hvilke behandlinger der er mest effektive. Derudover kan det være problematisk at anvende undersøgelsesresultater umiddelbart, idet der ofte er stor forskel på undersøgelsens grundlag og den virkelighed, den praktiserende læge står i. Derudover påpeger flere af eksperterne, at det også er langt sværere for lægerne at holde sig opdateret om den nyeste forskning, end det var tidligere. Både fordi der foretages langt flere undersøgelser, og fordi en langt større del af denne viden - bl.a. i kraft af internettet - er blevet umiddelbart tilgængelig for alle. Hvis man f.eks. ser på leversygdomme, så var man i 60 erne glimrende opdateret om udviklingen ved at læse et par artikler om randomiserede forsøg hvert år. Nu skal en læge læse to eller tre artikler om dagen for bare at følge nogenlunde med, siger Christian Gluud. Dertil kommer, at der i virkeligheden er tale om gamle traditioner, mener Jens Andersen. Vi fortsætter med at udføre praksis, sådan som vi lærte det i ungdommen. Derfor hænger gamle behandlingsmetoder ved. En af løsningerne kan være at styrke efteruddannelsen af lægerne. Det er nødvendigt at have strategier for, hvordan man håndterer den informationsmængde, man er udsat for som læge. Og da kan man godt diskutere, om de uddannelser vi har, er tilstrækkeligt gearet til det, siger Jens Winther Jensen, afdelingslæge og formand for Den Almindelige Danske Lægeforening. Dansk Medicinsk Selskab har foreslået, at de lægelige specialselskaber kan stå for en mere formaliseret efteruddannelse af danske læger. Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen diskuterer nu forslaget med Amtsrådsforeningen. Blandede løsningsforslag At der er behov for at få forskningens resultater hurtigere og bedre ind i praksis, er alle enige om. Når det kommer til at udpege strategier, mål og metoder, er de forskellige aktører længere fra hinanden. Lægeforeningen sætter sin lid til Den Danske Kvalitetsmodel. Modellen, der endnu er i opstartsfasen, har til formål at højne kvaliteten af patientforløbene. Det skal blandt andet ske via evaluering af praksis i de enkelte afdelinger. Meningen er at få alle afdelinger op på samme niveau behandlingsmæssigt. Jeg forventer, at den danske kvalitetsmodel kan være en eye-opener for, at man ikke gør det godt nok i sin klinik. Udgangspunktet må være et mål for kvaliteten af den behandling, der gives, vurderer Jens Winther Jensen. Både han og Pia Kürstein forventer, at den elektroniske patientjournal derudover vil kunne give lægerne en vigtig støtte, når de skal beslutte, hvilken behandling patienterne skal have. Fra forskning til praksis anbefaler derudover, at både den enkelte læge, den enkelte afdeling og det enkelte hospital skal have en strategi for at forholde sig til ny viden. Blandt andet skal én bestemt person udpeges til at stå for opdatering på specifikke kliniske områder, og der skal vedtages faste tidspunkter for opdatering af kliniske retningslinjer. 8 Nr august 2005

5

6 Christian Gluud vurderer først og fremmest, at løsningen ligger i bedre forsøg. De seneste 50 år har vi begået den fejl, at vi har lavet for små og alt for dårligt gennemførte forsøg. Så er det vanskeligt at få folk til at tro på dem. Vi må højne investeringerne og forstå nødvendigheden af at lave bedre forskning. Implementering i højsædet Et helt andet synspunkt kommer fra Frede Olesen, professor og forskningsleder på Forskningsenheden for Almen Medicin. Han er tillige praktiserende læge og har dermed et ben i hver lejr. Han udpeger sundhedssektorforskning, især implementeringsforskning, som den væsentligste forudsætning - både for at indrette systemet efter sygdomsmønstre og for at få ny viden ud til samtlige afdelinger: Første skridt er at spørge sig selv, om et nyt initiativ inden for behandling og organisering af behandlingsmetoder nu også er det bedste i forhold til alle eksisterende muligheder. Det næste er at vurdere, hvordan man bedst får dette initiativ implementeret i daglig klinisk praksis. På den måde er man tvunget til hele tiden at holde sig opdateret om, hvad der foreligger af forskningsresultater. Frede Olesen mener, at både de nye regioner og Sundhedsministeriet bør afsætte betydelige midler til formålet. Som eksempel på, at disse spørgsmål ikke stilles i det danske sundhedssystem i dag, nævner han sygehusenes udadgående teams. De bruges i stor udstrækning, f.eks. når det handler om at behandle psykiatriske patienter. Men i princippet er der ingen, som ved, om de er den bedste måde at anvende ressourcerne på. Og man interesserer sig meget lidt for, hvordan de bedst organiseres. Vi har ikke stillet os selv spørgsmålet, om dette er den bedste tilgang. Pludselig moser sundhedsvæsnet af sted med udadgående teams, uden at man egentlig ved, om det er godt eller skidt. Og selvom man konstaterer, at udadgående teams faktisk er en god ide, skal man også undersøge, hvordan de bedst muligt kan agere i den rigtige verden. Virker de ikke, er der kun én vej, mener Frede Olesen. Herhjemme har vi en tradition for at kvalitetsvurdere nye organisationsformer med lidt bløde evalueringsrapporter, der ender på en hylde, hvor ingen tager konsekvensen af dem. Derfor gør jeg mig til talsmand for en forholdsvis rigoristisk tilgang til vidensudvikling om indførelse af nye metoder og organisationsformer. Herhjemme har vi en tradition for at kvalitetsvurdere nye organisationsformer med lidt bløde evalueringsrapporter, der ender på en hylde, hvor ingen tager konsekvensen af dem. Frede Olesen, forskningsleder, Forskningsenheden for Almen Medicin Samtidig gælder det om at præcisere, hvordan initiativer skal implementeres. Eksempelvis er det ikke nok blot at tro, at efteruddannelse til lægerne er svaret på problemerne. Det kan godt være, at den bedste implementering nås ved efteruddannelse, der er tilrettelagt på en bestemt måde. Fint - så er det den efteruddannelse, vi går efter. Men det kan også være, at efteruddannelse skal kombineres med andre tiltag, f.eks. kliniske vejledninger. Derfor er det efter min mening for fattigt bare at sige efteruddannelse. Overordnet set er problemerne snarere kulturelle end tekniske, mener Frede Olesen: Forskning i god implementering og i sundhedsvæsnets organisation og funktion har ikke været vægtet. Jeg tror, vi kunne ændre situationen, hvis vi ville, siger han. Solveig Gram Jensen sgj@mm.dk 10 Nr august 2005