Atypisk parkinsonisme I

Transkript

1 787 Atypisk parkinsonisme I Lene Maria Werdelin & Hans Ulrik Jørgensen Multipel systematrofi (MSA) I den første af 3 artikler om atypisk parkinsonisme gennemgås MSA. Det er en neurodegerativ lidelse af ukendt ætiologi, som forårsager parkinsonisme og dysfunktion af det autonome nervesystem, cerebellum og pyramidebaner i mange forskellige kombinationer. Atypisk parkinsonisme eller parkinson plus syndromer er sjældne sygdomsenheder, som adskiller sig fra Parkinsons sygdom med hensyn til symptomer og prognose. Af hensyn til den videre behandling er det vigtigt at afgrænse atypisk parkinsonisme over for Parkinsons sygdom, og særligt i begyndelsen af sygdommen kan dette være vanskeligt. BIOGRAFI: Lene Maria Werdelin er overlæge, dr.med., Hans Ulrik Jørgensen læge og klinisk assistent, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. LENE MARIA WERDELINS ADRESSE: Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke, 2400 København NV. l.werdelin@dadlnet.dk Definition Som benævnelsen antyder, har patienterne parkinsonisme plus andre symptomer fra centralnervesystemet. Parkinsonisme er det kliniske syndrom, der er karakteriseret ved hypokinesi/bradykinesi/akinesi og rigiditet (modstand mod passiv bevægelse af muskler). Tremor og postural instabilitet ses som regel, men ikke altid. For at stille diagnosen»parkinsonisme«kræves tilstedeværelse af bradykinesi samt yderligere enten rigiditet, hviletremor eller postural instabilitet. Parkinsonisme kan ses enten som led i eller sekundært til andre sygdomme; f.eks. medicinduceret, ved metabolisk påvirkning og strukturelt betinget. Idiopatisk Parkinsons sygdom I Skandinavien er prævalensen af Parkinsons sygdom ca. 100/ (1, 2). Den gennemsnitlige debutalder er omkring 62 år (3), og middelsygdomsvarighed og middellevetid er hhv. ca. 13 og 75 år. Der er stor forskel i den måde, Parkinsons sygdom debuterer på (3). Typisk ses asymmetrisk 4 5 Hz-hviletremor, bradykinesi

2 788 ATYPISK PARKINSONISME Prævalens Debutalder, år (middel) Sygdomsvarighed, år (middel) MSA 4,4/ PSP 5,0/ Tabel 1. Prævalens, debutalder og varighed for atypisk parkinsonisme (4 11). CBD Sjælden 63 7 og rigiditet i forskellige kombinationer. Sygdommen vil, som den progredierer, involvere (hos langt størstedelen) modsidige ekstremiteter og siden den aksiale muskulatur. Ved Parkinsons sygdom er der en god behandlingseffekt af levodopa i 5 år eller mere, hvorefter effekten af behandlingen kan fluktuere. Hos patienter med atypisk parkinsonisme er effekten af levodopabehandlingen desværre ofte ringe og relativ kortvarig. Atypisk parkinsonisme omfatter særlig 3 sygdomskategorier: MSA-multipel systematrofi, som er en α-synucleinopati PSP progressiv supranukleær parese, som er en taupati. CBD cortico-basal-degeneration, som er en taupati. Prævalens, debutalder og sygdomsvarighed ses i Tabel 1. Som det ses, er MSA og PSP nogenlunde lige hyppige, og dette er formodentlig minimumstal. MSA starter tidligere end de 2 andre sygdomme. Da sygdomsvarigheden er kort, er det vigtigt, at diagnosen stilles, så den mulige symptomatiske behandling kan startes så hurtigt som muligt. Ætiologien til de atypiske parkinsonsygdomme er ukendt. Der har ikke kunnet påvises infektiøse eller miljømæssige årsager som kilde til sygdommene. Multipel systematrofi (MSA) KLINIK MSA blev første gang beskrevet indgående af Niall Quinn i 1989 (12). I 1998 blev konsensuskriterierne for diagnosen af MSA vedtaget (13), ifølge hvilke MSA karakteriseres som en sporadisk optrædende neurodegenerativ lidelse af ukendt ætiologi, som forårsager parkinsonisme samt dysfunktion af det autonome nervesystem, cerebellum og pyramidebaner i mange forskellige kombinationer. Betegnelsen MSA-P bruges for de ca. 80% af patienterne, hvor parkinsonismen dominerer, og MSA-C for patienter, hvor de cerebellare symptomer dominerer. Overlever patienten længe nok, vil der gradvis tilkomme udfald fra alle systemer. Man taler da om MSA Full House. Hos en mindre del af MSA-patienterne optræder der udfald fra alle systemer tidligt i forløbet. SYMPTOMER (7, 11, 14) I denne artikel beskriver vi MSA og i de 2 følgende artikler PSP og CBD. Ekstrapyramidale symptomer Parkinsonisme optræder hos op imod 90% af alle MSA-patienter i løbet af hele sygdomsforløbet. Den klassiske 4 5 Hz-hviletremor forekommer dog kun hos en lille del (under 10%) af patienter med MSA, hvorimod den er hyppigt forekommende hos pa-

3 789 tienter med idiopatisk Parkinsons sygdom (IPD). Hos MSA-patienterne ses ofte tremorlignende uregelmæssige myoklonier, som kan udløses af eksterne stimuli. Parkinsonismen er ofte symmetrisk ved debut hos MSA-patienter, hvorimod den hos patienter med IPD oftest er asymmetrisk. Postural instabilitet og faldepisoder optræder tidligt i forløbet hos MSA-patienter, sammenlignet med patienter med Parkinsons sygdom. Mange MSA-patienter udvikler i løbet af sygdommen dystoni i ansigtet. Parkinsonismen responderer dårligt på l-dopa-behandling sammenlignet med parkinsonismen hos patienter med IPD. Undersøgelser viser at 30 40% af MSA- P-patienterne har god effekt af levodopabehandlingen til at begynde med, men at hele 90% af patienterne ikke har nogen effekt af l-dopa-behandlingen i det lange løb. Cerebellare symptomer Der ses gang og ekstremitetsataksi, tidligt indsættende instabilitet og faldtendens. Talen ofte skanderet (ataktisk dysartri), ataktiske øjenbevægelser. Muskeltonus kan være nedsat (hypoton) og Stewart- Holmes-test kan være positiv. Autonome symptomer Seksuel dysfunktion og vandladningssymptomer er nogle af de tidligst optrædende symptomer. I en engelsk undersøgelse (15) fandt man, at impotens var debutsymptom hos 37% af mændene, samt at impotens indtræder hos 96% i løbet af sygdommen. Vandladningssymptomerne skyldes en kombination af detrusor-hyperaktivitet og slap uretral sphincter, og senere af manglende detrusor-kontraktion. Dette resulterer i både imperiøs vandladning, inkontinens og urinretention. I ovennævnte undersøgelse var omkring 40% af mændene blevet opereret for symptomer, som ligner symptomerne ved obstruktiv vandladningsforstyrrelse. Hos kvinderne var stressinkontinens til stede hos omkring 60%, hvoraf halvdelen fik foretaget operativ behandling på baggrund af symptomerne. Før diagnosen MSA blev stillet, blev 60% af patienterne set af enten urolog eller gynækolog på baggrund af symptomerne. Det er derfor vigtigt, at patienten undersøges på specialafdeling, hvor man har neuro-urologisk erfaring, således at unødvendige operationer, der ikke hjælper, kan undgås. Ortostatisk hypotension ses i forskellig sværhedsgrad hos MSA-patienter. Ortostatisk hypotension defineres som et fald i blodtrykket på mindst 20 mmhg systolisk og 10 mmhg diastolisk efter skift til stående stilling. Symptomer på ortostatisk hypotension spænder fra svimmelhed, ørhed, forvirring, smerter i nakke/skuldre (coat-hangers ache) til lipotymi. En del af patienterne kan være hypertensive i liggende stilling, hvilket kan afstedkomme utilsigtet antihypertensiv behandling, såfremt blodtrykket kun vurderes ud fra liggende»hvileblodtryksmålinger«. Obstipation og træg afføring er et hyppigt forekommende gastrointestinalt symptom. Hos en del tilkommer der afføringsinkontinens senere i forløbet. Dysfagi er ikke ualmindeligt i fremskredne stadier af sygdommen. Hos en del MSA-patienter ser man ændret temperaturregulation (16) og nedsat svedsekretion samt kolde cyanotiske hænder (cold hand sign) og langsom

4 790 ATYPISK PARKINSONISME Motortegn Parkinsonisme som responderer dårligt på levodopa Cerebellar ataksi Symptomer fra pyramidebanerne Tidlig postural instabilitet og fald: inden for 3 år efter sygdomsdebut Hurtig progression (wheelchair sign) trods dopaminerg behandling: inden for 5 år efter sygdomsdebut Orofacial dystoni eller dyskinesier: atypisk spontan eller levodopainduceret dystoni eller dyskinesi som hovedsageligt rammer de orofaciale muskler Aksial dystoni: Pisa-syndrom (subakut aksial dystoni med svær tonisk lateral fleksion af krop, hoved og nakke) eller tidligt indsættende svær camptocormia Uforholdsmæssig svær antecollis:»hage på brystkasse«. Nakken kan kun passivt bevæges til normalstilling og kun da ved brug af betydelig kraft. Kun mindre fleksion andre steder Irregulær myoklon postural eller aktionstremor på hænder eller fingre Dysartri: svær dysartri og hypofoni. Dysartrien kommer tidligere og i mere udtalt grad end ved IDP Nonmotortegn Svær dysautonomi Unormal vejrtrækning: stridor, involuntære inspiratoriske dybe suk, søvnapnø REM sleep behaviour disorder: tab af muskelatoni under REM-søvn og betydelig motorisk aktivitet i forbindelse med at drømmeaktivitet Kolde hænder og fødder Raynauds fænomen Emotionel inkontinens Fig. 1. symptomer som bør få en til at mistænke MSA. kapillærfyldning ved tryk på huden. Inspiratorisk stridor, ofte natligt forekommende, udvikles hos omtrent 30% af patienterne. Symptomet kan muligvis forklares ud fra tiltagende degeneration af nucleus ambiguus, med følgende parese af de abducerende muskler i larynx (n. laryngeus recurrens parese). Stridor er associeret til pludselig død hos MSA-patienter og bør derfor tages yderst alvorligt. Patienter med natlig stridor profiterer ofte af continuous positive airway pressure (CPAP)-behandling, men i enkelte tilfælde kan der blive behov for trakeostomi. Søvnforstyrrelser forekommer hos op til 2 / 3 af alle MSA-patienter, i form af livlige drømme og til tider voldsom motorisk aktivitet under REM-søvn (REM-sleep behaviour disorder, RBD). Hos patienter med RBD er der fravær af den normale manglende muskeltonus under søvn, og de kan derfor»handle på deres drømme«. RBD er dog ikke specifik for MSA, men findes også hos op imod 1 / 3 af patienterne med IPD. Pyramidebaneaffektion (symptomer fra de kortikospinale baner) Pyramidebaneaffektion i form af spasticitet, hyperaktive senereflekser og ekstensiv plantarrespons ses hos mange af MSApatienterne. Diagnostik (13, 17) Diagnosen MSA er en klinisk diagnose. Internationale kriterier afgrænser ud fra symptomer fra forskellige domæner 3 diagnostiske kategorier: mulig MSA, sandsynlig MSA og sikker MSA. Heraf er sidstnævnte en patologisk diagnose. Der er nogle kliniske røde lamper eller red flags, der bør få en til at rette mistanke om MSA hos en patient (Se Fig. 1). Billeddiagnostik Standard MR-skanning kan i de senere stadier vise atrofi af cerebellum og hjerne-

5 791 Fig. 2. Hot cross bun sign. I midten af pons ses hyperintenst korsformet signal (skyldes tab af neuroner i pons). form som et kors. Hot cross bun sign er ikke dog ikke specifikke, men kan også ses ved andre sjældne og genetisk betingede sygdomme. SPECT- DAT-skanning (18) (Fig. 3) kan påvise præsynaptisk nedsat binding af FP-CIT til dopamin reuptake sites som udtryk for tab af dopaminerge neuroner, ligesom ved IPD, men modsat vil man ved MSA ofte se symmetrisk tab af dopaminerge neuroner. Vippeleje-undersøgelse: ved vippelejeundersøgelse fås et nøjagtigt billede af graden af ortostatisk hypotension (OH), og der kan påvises læderede autonome reflekser. OH optræder ved både IPD, demens med Lewy bodies og MSA, men OH er oftest mere udtalt hos MSA-patienter. Fig. 3. SPECT-DAT hos MSA-patient. Ud fra skanningen kan forholdet mellem optagelse af ligand i de forskellige strukturer beregnes og sammenholdes med referencemateriale. Skanningen viser nedsat optagelse af 123 I-FP-CIT som udtryk for tab af dopaminerge neuroner. stamme. Ofte ses også højsignalsbånd langs den laterale del af de atrofiske putamen (putaminal rim). Hos nogle patienter ses hot cross bun sign i pons (Fig. 2), hvilket er et hyperintenst signal som har Sphincter-EMG (19) Anal sphinkter-emg kan i de første 5 år efter symptomdebut bruges til at skelne mellem MSA og IDP. Efter 5 år vil forandringerne også optræde hos patienter med IDP. Undersøgelsen kan ikke med sikkerhed skelne mellem MSA og PSP. Forandringerne på EMG skyldes celletab i Onufs kerne, som er en cellesøjle beliggende i medulla spinalis i niveau S2 S4. Differentialdiagnoser Over for MSA med parkinsonisme står IPD og progressiv supranukleær parese som nærmeste mulige alternative diagnoser. Ved PSP er der mere udtalt aksial rigiditet i forhold til ekstremiteter og ophthalmoplegi. Ved PSP er der kun sjældent eller ringe påvirkning af det autonome nervesystem. Behandling (20) De parkinsonistiske symptomer kan i nogen grad behandles med levodopapræ-

6 792 ATYPISK PARKINSONISME Kompressionsstrømper, evt. til navleniveau Små hyppige måltider kontra færre større måltider for at undgå forværring af OH som følge af pooling af blodet i mavetarm-gebetet. Anvende skråleje under søvn: mindsker saltudskillelsen, hvilket på en uge kan øge det intravaskulære volumen med 1 l Øget saltindtag, evt. i form af salttabletter Undgå voldsom anvendelse af bugpresse i forbindelse med vandladning og afføring. Evt. laksantia ved obstipation Undgå pludselige stillingsændringer Undgå høj temperatur i omgivelserne og i særdeleshed varme bade Undgå alkohol Afbalanceret motion, f.eks. svømning Fig. 4. Ikkefarmakologisk behandling af ortostatisk hypotension. parater eller dopaminagonister. For levodopa gælder det, at man ofte skal op i større doser og gennemprøve disse i måneder, inden man kan konkludere, at der ikke er nogen effekt. Amantadin har i de senere år været anvendt med god effekt i hvert fald et stykke tid. Det kan være hensigtsmæssigt at kombinere de forskellige præparater, også for at undgå bivirkninger. Træning efter forudgående vurdering af fysioterapeut og ergoterapeut er nødvendig og anbefales. I tilfælde af dystoni kan indsprøjtning af botulinumtoksin være nyttig. Ved spytflåd anvendes atropin som dråber eller tabletter, men ved særlig plagsomme tilfælde kan botulinumtoksin også anvendes. Vurdering og instruktion af talepædagog og ergoterapeut er en god ide ved dysartri og dysfagi. Dysfagien kan imidlertid progrediere, så vejledning ved diætist og eventuelt anlæggelse af PEGsonde bliver nødvendig for at undgå større vægttab. Ved betydende ortostatisk hypotension kan man foreslå en række ikkefarmakologiske hjælpemidler (Fig. 4). Herudover anvendes Florinef (i kombination med kaliumtilskud), eventuelt midodrin eller efedrin. Behandling af søvnforstyrrelser og stridor/apnø Søvnforstyrrelser er almindelige og skyldes ofte RBD, men kan selvfølgelig også skyldes den nedsatte mobilitet eller hyppig natlig vandladning. RBD kan behandles med en lille dosis Rivotril, de øvrige symptomer med parkinsonmedicin eller regulering af vandladningen medikamentelt. Dårlig søvn gør også tilstanden om dagen ringere med hovedpine, træthed og mindre energi. Natlig stridor bør observeres i respirationscenter med henblik på søvnmønsteret. Anvendelse af CPAP et par gange daglig kan bedre vejrtræknigen og kan endvidere gøre nattesøvnen bedre, hvilket igen bidrager til at give en bedre dagtid. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Wermuth L, von Weitzel-Mudersbach P, Jeune B. A two-fold difference in the age-adjusted prevalences of Parkinson s disease between the island of Als and the Faroe Islands. Eur J Neurol 2000; 7: Tandberg E, Larsen JP, Nessler EG, Riise T, Aarli JA. The epidemiology of Parkinson s disease in

7 793 the county of Rogaland, Norway. Mov Disord 1995; 10: Hughes AJ, Daniel SE, Blankson S, Lees AJ. A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinson s disease. Arch Neurol 1993; 50: Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Prevalence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy: a cross-sectional study. Lancet 1999; 354: Golbe LI, Davis PH, Schoenberg BS, Duvoisin RC. Prevalence and natural history of progressive supranuclear palsy. Neurology 1988; 38: Ben-Shlomo Y, Wenning GK, Tison F, Quinn NP. Survival of patients with pathologically proven multiple system atrophy: a metaanalysis. Neurology 1997; 48: Wenning GK, Tison F, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Quinn NP. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically proven cases. Mov Disord 1997; 12: Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, Lees AJ, Burn DJ. Clinical features and natural history of progressive supranuclear palsy: a clinical cohort study. Neurology 2003; 60: Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, Morris HR, Wood NW, Lees AJ et al. The prevalence of progressive supranuclear palsy (Steele- Richardson-Olszewski syndrome) in the UK. Brain 2001; 124(Pt. 7): Wenning GK, Litvan I, Jankovic J, Granata R, Mangone CA, McKee A et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: Boesch SM, Wenning GK, Ransmayr G, Poewe W. Dystonia in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: Quinn N. Multiple system atrophy the nature of the beast. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989 Suppl: Gilman S, Low P, Quinn N, Albanese A, Ben- Shlomo Y, Fowler C et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. American Autonomic Society and American Academy of Neurology. Clin Auton Res 1998; 8: Wenning GK, Ben-Shlomo Y, Magalhaes M, Daniel SE, Quinn NP. Clinical features and natural history of multiple system atrophy. An analysis of 100 cases. Brain 1994; 117(Pt. 4): Beck RO, Betts CD, Fowler CJ. Genitourinary dysfunction in multiple system atrophy: clinical features and treatment in 62 cases. J Urol 1994; 151: Klein C, Brown R, Wenning G, Quinn N. The cold hands sign in multiple system atrophy. Mov Disord 1997; 12: Quinn NP. How to diagnose multiple system atrophy. Mov Disord 2005; 20(Suppl 12): S5 S Plotkin M, Amthauer H, Klaffke S, Kuhn A, Ludemann L, Arnold G et al. Combined 123I- FP-CIT and 123I-IBZM SPECT for the diagnosis of parkinsonian syndromes: study on 72 patients. J Neural Transm 2005; 112: Vodusek DB. How to diagnose MSA early: the role of sphincter EMG. J Neural Transm 2005; 112: Colosimo C, Tiple D, Wenning GK. Management of multiple system atrophy: state of the art. J Neural Transm 2005; 112: