PEG sonde med ballon -pleje og observationer

Transkript

1 PEG sonde med ballon -pleje og observationer Instruks er gældende for: Formål: Definition: Forskellige Sondetyper Plejepersonale i Pleje & Omsorg og privat leverandør i Skive Kommune Sikre ensartet, korrekt og borgersikker pleje til borgere, der ernæres med sondeernæring vha. PEG-sonde. PEG (perkutan endoskopisk sonde i ventriklen): Den mest velegnede sonde til længerevarende enteral sondeernæringsbehov (mere end 2-3 uger). Der skelnes mellem forskellige typer af PEG-sonder: Standard PEG-sonde og sonder af typen Mic-Key (knapsonde). For uddybende se produktinformationer. I denne instruks beskrives PEG sonde med ballon. Langt de fleste borgere udskrives i dag med en PEG sonde med ballon. Før i tiden blev de udskrevet med en PEG sonde med fikseringsplade og indvendig stopplade. Disse typer er udgået. Hvis borger alligevel udskrives med denne type sonde, gælder denne instruks ikke, da retningslinjerne er anderledes for denne type. Endvidere findes der sonder af typen PEGJ sonde. Her placeres en længere sonde gennem PEG som munder ud i tyndtarmen. Det kan være ved borgere der har svær ventrikelretension. Sonder af typen PEJ sonde er en sonde, der er lagt direkte ind i tyndtarmen. Denne type kan også bruges til borgere der har svær ventrikelretension. Hvis en borger kommer hjem med en PEGJ eller PEJ sonde, gælder andre retningslinjer end denne instruks. Kontakt da udskrivende afdeling for yderligere vejledning.

2 Procedure: Før anlæggelse af PEG sonde Efter anlæggelse af PEG sonde Anlæggelse af PEG sonde med ballon: Indikationen for anlæggelse af PEG-sonde stilles af borgerens praktiserende læge eller hospitalslæge under hensyntagen til patientens samlede sygdomsbillede og prognose, idet der forventes en generel forbedring af patientens ernæringstilstand og livskvalitet samt længere levetid. Der indhentes informeret samtykke fra borgeren, men såfremt vedkommende ikke er i stand til dette, kan nære pårørende eller værge give det. Anlæggelse af PEG sonde foregår på hospital men vær obs. på følgende. Inden anlæggelsen skal der ofte foreligge svar på følgende bl.pr: hgb, blodtype, thrombocytter, PP/INR og APTT. Evt. magnyl-behandling skal pauseres i 7 dage forud for anlæggelsen og evt. persantin og plavix skal pauseres i 5 dage forud for indgrebet. Borgeren skal være fastende. Se i øvrigt borgerens indkaldelsesseddel vedr. særlige oplysninger og forholdsregler. Observationer og pleje af borgeren efter anlæggelse af PEG sonde med ballon: En direkte gastrostomi (PEG sonde med ballon) er placeret mellem 3 runde låse. Låsene består af en udvendig knap, der er forbundet med en tråd til et indvendigt anker. Herved holder låsene mavesækken fast til bugvæggen, imens mavesæk og bugvæg vokser sammen og kanalen omkring mavesonden heler. Det tager et par uger for mavesækken at vokse sig fast til bugvæggen. Trådene opløses af sig selv inden for 2-5 uger og de udvendige knapper falder af. Op helingen af stomaet tager lidt længere tid. Der går ca. 4-6 uger før stomaet er fuldstændig helet op. De første 14 dage De første 14 dage efter sondeanlæggelsen: Daglig rengøring af sonde samt t-låse (knapper). Vask med alm. vand evt. tilsat mild sæbe. Aftørres med gaze eller vatpind. Daglig kontrol af t-låse og indstikssted for infektionstegn (varme, rødme, hævelse, smerter, sivning) Ved irritation af huden omkring sonden kan der anvendes en tynd hydrokolloid forbinding (skum) eller zinkpasta. Ellers bør man undgå gaze under sonden. OBS der må ikke drejes på t-låsene. Drej forsigtigt sonden en omgang for at undgå at sonden gror fast i stomaet. Tryk evt. forsigtigt sonden en smule ind, når den drejes. Vandet i ballonen tjekkes x 1 ugentligt. Der bruges vand fra vandhanen. Husk at dokumentere i Nexus.

3 Hvis mere end 1 lås falder af indenfor de første 2 uger skal udskrivende afd. kontaktes eller egen læge. Hvis ballonen springer eller sonden falder ud inden for de første 6 uger, skal der ringes til udskrivende afd. Efter 14 dage 14 dage efter sondeanlæggelsen: Trådene på de 3 låse opløses af sig selv og falder af indenfor 2-5 uger. Man kan også selv seponere låsene, hvis der er tegn på irritation/infektion. Dette dog kun hvis der er gået 2-3 uger. Løft forsigtigt låsene og klip trådene over. Fortsæt med at tjekke vandet i ballonen x 1 ugentligt. Samt dagligt dreje sonden en omgang. Hvis sonden falder ud efter 6 uger skal der hurtigst muligt sættes en ny i. Dette kan sygeplejersken eller oplært SSA gøre. Hvis der ikke findes en ny sonde hos borgeren, kan der bruges et foleykatheter (plastikurinkatheter) for at holde kanalen åben, da kanalen hurtigt lukker sig. Holdbarhed Mundpleje Sonde ernærings indgift Hvor længe holder PEG sonden: PEG sonden kan holde i op til 6 måneder. (se i øvrigt produktinformation) Holdbarheden varierer alt efter mængden af mavesyre, medicinforbrug, typen af sondemad samt antallet af træk og lignende sonden udsættes for. Det er derfor altid en individuel vurdering. Men som minimum skal sonden skiftes hver 6. måned. Mundpleje: Grundig mundpleje flere gange dagligt. Pga. nedsat eller slet ingen fødeindtag pr os, kan der opstå ubehag i mundhulen som f.eks. dårlig ånde, tørre slimhinder, irritation, spytsten og svampeinfektion Sondeernæringsindgift: Udregning af den enkelte borgers energi- og proteinbehov, valg af typen af sondeernæring og mængden sker i samarbejde med kommunens kliniske diætist, egen læge eller sygehus afdeling. Der laves en plan for indgift, og indgiftsmetoden afgøres individuelt ud fra borgerens tilstand. Der skelnes mellem kontinuerlig indgift, interval indgift og bolus indgift. Kontinuerlig indgift: Ved kontinuerlig indgift gives sondeernæringen på pumpe i en ensartet hastighed. Denne administrationsmåde kan med fordel anvendes i forbindelse med langsom opstart af sondeernæringen, eller hvis borgeren ikke tåler større mængder sondeernæring på en gang. Langsom opstart ned til f.eks ml pr. time kan forebygge gastrointestinale gener, overfyldning af ventriklen og diarré samt bedre absorptionen af næringsstoffer.

4 Interval indgift: Indgiftshastigheden er individuel, men vil typisk være mellem ml/t med pauser. Dette er når borgeren er vænnet til at få sondemaden. Bolus indgift: Ved bolus indgift gives sondeernæringen i portioner fordelt over patientens vågne timer. Denne metode kan med fordel anvendes hos borgeren med en velfungerende mave-tarmkanal, der kan tåle en indgift > 150 ml/timen. Sondeernæring givet ved bolus medfører en naturlig, rytmisk stimulering af enzymer og hormoner, hvilket menes at sikre optimalt absorption og anabolisme. Derudover synes ventriklen at tømme sig bedst, når den stimuleres af et stort volumen, og det bliver lettere for borgeren at være mobil mellem måltiderne. Det skal min. tage 20 min pr. måltid. Det der besluttes/ordineres for den enkelte borger dokumenteres i handleplan i Nexus. Udregningsregler Udregningsregler til indstilling af pumpe: 60 min/antal min indløb over = x x = måltidets størrelse = indløb pr. time Eks. Ønsker 300 ml kørt ind over 1,5 time. 60/90 min = 0,67 0,67 x 300 = 200 ml/t. Pumpen indstilles således på 200 ml/time. Fremgangsmåde: Borgeren lejres ved sondeernæring med hovedet eleveret min. 45 mhp. at forebygge aspiration og ½ time efter måltidet. Før indgift af sondeernæring aspireres der på sonden, da ventrikelretention på > 50% af sidst indgivne bolus kræver ny vurdering i forhold til f.eks. pause og mindsket indgift m.m. Eller observer borgeren for kvalme og ubehag. Tilstopning af sonden Ved tilstopning af sonden: Fremmedlegemer må aldrig indføres i sonden, da det kan medføre perforation af ventriklen. Rens og kontroller ernæringsstudsen. Forsøg at aspirere med en sprøjte. Skyl igennem med danskvand. Nogle gange skal der gå lidt tid, inden proppen bliver opløst. Hvis sonden fortsat er tilstoppet kan det være nødvendigt, at man skifter sonden. OBS kun hvis sonden er mere end 6 uger gammel. Det er en individuel vurdering, om sonden kan tages ud og renses/skylles så proppen opløses, og herefter indsætte sonden igen. Hvornår er sonden sidst blevet skiftet?

5 Og hvordan ser sonden ud? Hvis det ikke vurderes at sonden kan genbruges, tages der en ny i brug. Hvis der er tvivl anbefales det, at man altid tager en ny i brug. Hvis sonden er nyanlagt (mindre end 6 uger) kontaktes akutteamet. Se anden instruks tilstoppet ny anlagt PEG sonde. Det er vigtigt at forebygge, at sonden ikke stopper til. Derfor vigtigt at tjekke hvilken administrationsform der er valgt i forhold til borgerens medicin. Undersøge om mængden af vand er jævnt fordelt. Samt undersøge om sonden bliver skyllet igennem ved sjældent brug. Opbevaring af sondemad Opbevaring af sondemad: Uåbnede pakninger opbevares tørt og mellem 5-25º C. Ved indgift med sprøjte: Åbnede pakninger opbevares i køleskab med låget skruet på, og anvendes inden 24 timer. Husk at påføre dato og klokkeslæt. Opvarmes til stuetemperatur før indgift. Må ikke genopvarmes. Der er også mulighed for at bruge en bolus adapter. Denne kan skrues på sondeernæringsposen, og derved tillade at blive koblet til en janetsprøjte, for derefter at give sondeernæringen. Lukket system. Sondemaden kan ved brug af bolus adapter, stå fremme ved stuetemperatur og er derved klar til brug. Sondemaden må ikke stå i solen. Sondemaden skal anvendes inden 24 timer. Husk at påføre dato og klokkeslæt. Bolus adapter er til engangsbrug og skiftes efter 24 timer. Ved pumpeindgift: Sondemaden opbevares på stativ med ernæringssæt i max 24 timer - må ikke stå i solen. Husk dato og klokkeslæt. Hygiejne Hygiejne: Ernæringssæt: udskiftes dagligt. Må max hænge 24 timer. Engangssprøjter: Udskiftes hver gang. Flergangssprøjter: Udskiftes 1 gang i ugen. Se rengøringsvejledning:

6 Sonden skylles igennem med ml postevand der ikke er for koldt før og efter indgift af sondeernæring. Ved frakobling skal studsen på ernæringssonden og ernæringssættet beskyttes mod forurening. Observationer: Være opmærksom på borgerens reaktion på sondeernæringen; kvalme, opstød, hikke, opkastning og hoste. Dette kan være med til at forebygge komplikationer og bivirkninger til sondeernæringsindgiften. Aspirationspneumoni Diarré Kvalme / opkast Aspirationspneumoni (lungebetændelse) er en alvorlig komplikation til sondeernæring. Aspiration af sondeernæring til lungerne kan forebygges ved at borgeren lejres med hovedgærdet eleveret min. 45 grader under indgift og de efterfølgende 30 min. Borgeren må ikke ligge med fladt hovedgærde. Borgere med PEG-sonde har samme risiko for at aspirere som patienter med nasogastrisk sonde. Et andet led i forebyggelsen er at udelukke ventrikelretention. Diarré er ikke ualmindeligt hos patienter der får sondeernæring, især ikke hvis sondeernæringen er nyligt opstartet. Der kan være forskellige årsager til diarré, og flere muligheder bør overvejes, bl.a. for hurtig indgift (hvor langsommere indløbshastighed kan afhjælpe). For meget laksantia, ernæringens temperatur sørg for at maden har stuetemperatur, malabsorption, for få fibre, osmotisk betinget. OBS om de hygiejniske forholdsregler overholdes? Kvalme/opkast. Overvej om årsagen kan være for hurtig eller for meget indgift af sondeernæring, obstipation, nedsat ventrikeltømning, hovedgærdet ikke er hævet som anbefalet. Overvej evt. ernæringspumpe. Denne kan både afhjælpe opkast og diarré. Overvej også om klinisk diætist skal kontaktes mhp. at finde en løsning på andet sondemad, hvis diarre, kvalme og opkastning fortsætter. Sondemads syndrom Abdominalt ubehag Sondemadssyndrom, hvilket kan skyldes for stor indgift af protein i en for lille mængde vand, hvorved nyrernes kapacitet for koncentrering af affaldsprodukter overskrides. Dette vil føre til dehydrering. Væskebehovet er normalt ml/kg legemsvægt pr dag, men tilstande med feber, svedtendens og abnorme væsketab som diarré og opkastning kræver yderligere væsketilførsel. Omkring 80 % af sondeernæringen er vand, resten er tørstof. Abdominalt ubehag såsom kvalme, opkastning og opstød, kan afhjælpes ved at reducere infusionshastigheden.

7 Det anbefales at borgeren vejes x 1 ugentligt i opstartsfasen og efterfølgende x 1 pr. måned. Der er stor forskel på teori og praksis derfor er det vigtigt at følge vægtudviklingen. Dokumentation: Som udgangspunkt følges denne instruks for kontrol og anvendelse af sonder. Hvis der er afvigelser i forhold til retningslinjen dokumenteres dette. Sondeernæring er en lægeordineret behandling og skal fremgå af FMK. I nogle tilfælde skriver lægen sondeernæring type 2 på FMK i stedet for selve produktnavnet. Her må plejepersonalet tilføje under bemærkninger, hvilket sondemadsprodukt der gives. I tilfælde af at borger indlægges, er det vigtigt, at I dokumenterer oplysninger om ernæringsplanen, inkl. hvilket sondemads produkt borger får i den opdaterede indlæggelsesrapport. Der oprettes en handleplan, hvor ernæringsplanen og kontrol beskrives. Ved stabile tilstande: dokumenteres indgift via start/stop/godkend og kun afvigelser fra ernæringshandleplanen skal være i handleplan. Pleje omkring sonden og forskellige observationer dokumenteres også i handleplanen. Ansvar: Reference: Ved ustabile tilstande: dokumenteres dagligt, hvad der er givet af sondeernæring og andet væske. Her kan Skema anvendes og sammentælles i dagvagten, så der kan vurderes, om der er et uhensigtsmæssigt mønster. Dette og opfølgning dokumenteres i handleplan. Pleje omkring sonden og forskellige observationer dokumenteres også i handleplanen. Plejepersonalet som passer borgeren er ansvarlig, for at instruksen for PEG sonde med ballon -pleje og observationer følges. 1. Kirurgiske afdelinger Region Midt fælles retningslinjer og instrukser > 10. ernæring > 2. sondeernæring sondeernæring Ernæringssonde infektionshygiejniske forholdsregler, regional instruks Sondeernæring (11.Gastroenterologi >1.lægefaglige vejledninger > 37. sondeernæring) Medicinsk Afdeling Regionshospitalet Silkeborg Regionshospitalet Viborg, Skive; Ernæringssonde infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.3) SondeernæringsManual En vejledning til læger, sygeplejersker, diætister og andet sundhedsfagligt personale om sonder og sondeernæring, Nutricia 6.udgave, 2010 Nutricia sondeernæringsmanual. En vejledning til læger og sygeplejersker, diætister og andet sundhedsfagligt personale om sonder og sondeernæring. Nutricia januar C:\Users\emha\Desktop\Sondeernæring - Vejledning i opsætning og praktisk håndtering.pdf Sondeernæring i hjemmet - en vejledning om sonder og sondeernæring. December PEG-sonde E dok hospitalsenheden Midt Mic G brugervejledning, Meda AS Gældende fra: 2017 Januar, 2018

8 Revisionsdato: Udarbejdet af: Godkendt af: August, 2018 Udviklingssygeplejerske, Else-Marie Hansen Ernæringssygeplejerske, Diana Gaarskjær Instruksgruppen: Dorte Pedersen, Lone Gjørtz, Karen Marie Lidegaard, Edith Rogild, Inga Julie Mikkelsen; Susanne Nørgaard