VISITATION TIL OUH: OPERATIONSKRÆVENDE THYREOIDEALIDELSER (211205)

Transkript

1 VISITATION TIL OUH: OPERATIONSKRÆVENDE THYREOIDEALIDELSER (211205) Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F forestår visitation og behandling af patienter med operationskrævende thyreoidealidelser henvist til Odense Universitetshospital (OUH). Afdelingen har gennem mange år haft thyreoideakirurgisk lands-landsdels funktion og besidder stor rutine i behandlingen af thyreoideacancer og komplicerede benigne tilstande. Aktuelt udfører afdelingens thyreoideakirurgiske team omkring 160 operationer om året og varetager således 10% af den samlede thyreoideakirurgi i Danmark. Thyreoideakirurgisk Team indbefatter 3 overlæger og en afdelingslæge, som alle har deres væsentligste arbejdsområder indenfor hoved- halskirurgien. Visitation af alle henviste patienter foretages dagligt. Henvisninger kan sendes som brev eller elektronisk (Medcom). Alle henvisninger stiles til: Thyreoideakirurgisk Team Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F Odense Universitetshospital 5000 Odense C Ved spørgsmål til henvisningsprocedurer kontakt venligst: Ledende sekretær Birte Truelsegaard Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F Odense Universitetshospital 5000 Odense C Telefon: birte.truelsegaard@ouh.fyns-amt.dk I henhold til aftale for Region Syd ( , Kolding Sygehus) henvises følgende patientgrupper til OUH: Thyreoideacancer Klinisk stærk mistanke om thyreoideacancer 1) Struma med stemmelæbeparese eller -paralyse efter tidligere kirurgi 2) Recidivstruma 2) Intrathorakal struma, hvor thorakotomi ikke med rimelig sikkerhed kan udelukkes Børn (< 16 år) Struma-patienter med forventet kompliceret forløb (individuel vurdering) Hashimoto s thyreoiditis med behov for operation Patienter med kombineret parathyreoidea/thyreoidealidelse henvises til Center for Parathyreoideakirurgi - Kirurgisk Afdeling A, OUH 1) Ved cytologisk påvist follikulær neoplasi uden andre risikofaktorer for malignitet kan operation foregå ved den lokale thyreoideakirurgiske afdeling 2) Øre-næse-halskirurgisk Afdeling i Vejle forestår selv disse indgreb og der kan fra andre afdelinger henvises dertil Aktuelle notat vil alene omhandle disse patientkategorier.

2 Thyreoideacancer eller klinisk øget malignitetsmistanke 1. Baggrund I Danmark diagnosticeres cirka 140 nye tilfælde af thyreoideacancer om året, hvoraf omkring en tredjedel har lymfeknudemetastaser på diagnosetidspunktet. Der er grundlæggende tale om fire histologiske karcinomtyper: Papillære (64%), follikulære (17%), medullære (7%) og udifferentierede (8%). Hertil kommer enkelte andre karcinomer, lymfomer og sarkomer. Behandlingen af thyreoideacancer foregår ved de fem hoved-hals-onkologiske centre i landet, dog opereres også thyreoideacancer på Kirurgisk Afdeling L i Århus. Den gamle Region Syd har gennem mange år haft et referenceprogram for behandling af thyreoidacancer. Med dette som baggrund blev der i juni 2005 lavet et sæt nationale guidelines ( som nu følges af alle thyreoideacancer behandlende afdelinger i landet. Behandlingen af thyreoideacancer i den nye Region Syd vil være i overensstemmelse med anførte guidelines. 2. Diagnose Papillære thyreoideakarcinomer kan med relativ stor sikkerhed diagnosticeres på et egnet finnålsaspirat fra den solide komponent (er mange gange solid/cystisk). Dette skyldes en meget karakteristisk kernemorfologi. Ved en follikulær neoplasi er forholdet imidlertid mere kompliceret, idet diagnosen follikulær cancer stilles ved påvisning af kapselgennemvækst og/eller indvækst i kar. Disse egenskaber kan ikke bedømmes på et cytologisk præparat, men kræver regelret histologisk vævsundersøgelse. Veludstrøgne aspirater af god kvalitet kan ofte give diagnosen medullær eller anaplastisk cancer, når de vurderes af en trænet patolog. Immunhistokemisk farvning for calcitonin og thyreoglobulin er ofte en stor hjælp i bedømmelsen af de cytologiske præparater. Nogle cancerpatienter opereres i den tro, at der er tale om en benign thyreoidealidelse og først ved den histologiske undersøgelse af operationspræparatet stilles den korrekte diagnose. Dette er meget hyppigt ved papillære mikrokarcinomer. Ved patienter med solitær knude eller en dominerende knude i en multinodøs struma skal man være opmærksom på følgende forhold: Thyreoideacancer i familien Tidligere strålebehandling af hoved eller hals Hurtigt voksende knude Diameter > 4 cm Smerter Fast eller hård konsistens Fiksation til omgivende strukturer Uafklaret hæshed (stemmelæbeparese eller -paralyse) Regional lymfadenopati Disse kliniske karakteristika (risikofaktorer) er forbundet med øget risiko for malignitet. 3. Indikation for operation på OUH I følgende situationer skal den kirurgiske behandling foregå på OUH: Histologisk påvist thyreoideacancer Cytologisk påvist thyreoideacancer

3 Stærk klinisk malignitetsmistanke (tilstedeværelse af kliniske risikofaktorer, se ovenfor) Hvis cytologisk undersøgelse viser follikulær neoplasi og der ikke forefindes kliniske risikofaktorer, kan den kirurgiske behandling foregå på den lokale thyreoideakirurgiske afdeling. 4. Inden forløbet på OUH: Henvisende afdeling Afsend henvisning straks Fuld journalkopi med alle prøvesvar vedlægges Send straks cytologiske og/eller histologiske præparater til revision på Patologisk Institut OUH (Att: Overlæge Annelise Krogdahl) Bestil og eftersend S-TSH og S-Calcitonin Bestil røntgen af thorax Ved mistanke om medullær thyreoideacancer bestil CT eller MR af hals og thorax og foretag udredning for fæokromocytom Ved mistanke om øvrige cancertyper (papillær, follikulær, udifferentieret) bestil kun CT eller MR af hals og thorax ved formodning om substernal udbredning Alle radiologiske optagelser med beskrivelse skal sendes direkte fra den lokale røntgenafdeling til Thyreoideakirurgisk Team, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F, OUH Brug ikke tid på thyreoideaskintigrafi eller UL af hals førstnævnte bruges ikke ved den kirurgiske planlægning af denne patientkategori og sidstnævnte undersøgelse udføres af operatøren (optimal staging og operationsplanlægning) Også patienter med tilfældigt påvist mikropapillært thyreoideakarcinom skal henvises til Thyreoideakirurgisk Team, OUH Der henvises i øvrigt til Nationale Guidelines for Behandling af Thyreoideacancer ( 5. Inden forløbet på OUH: Patienten Patienten modtager indenfor en uge brev fra Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F, med dato for forundersøgelse. Indkaldelsen er vedlagt følgende: Spørgeskema til journalens anamnesedel Pjece omhandlende Øre-næse-halskirurgisk Ambulatorium Pjece om frit sygehusvalg 6. Hospitalsforløbet på OUH Forundersøgelse i Øre-næse-halskirurgisk Ambulatorium: o Operatørens opgaver: Målrettet anamnese omkring den aktuelle lidelse Palpation af hals Indirekte laryngoskopi/fiberskopi UL af thyreoidea og øvrige hals Fornyet UL-vejledt FNA ved behov Gennemsyn af eventuelle røntgenoptagelser Planlægning den kirurgiske intervention

4 Information om det planlagte indgreb med snitføring og eventuelle risici Indhente accept Finde operationsdato og meddele dette til patient o Kollegaers opgaver: Optagelse af grundjournal (ofte yngre kollega) Tilsyn ved anæstesilæge Rundvisning på sengeafsnit (sygeplejerske) Samtale med sygeplejerske på sengeafsnit Aftale om mødetidspunkt på operationsdag (sygeplejerske) Supplerende blodprøver og EKG hvis nødvendigt Røntgen af thorax hvis det skønnes nødvendigt og ikke foreligger Indlæggelse og operation o Møder til aftalt tid og tildeles stue og seng o Præmedicineres, hvis det ønskes o Køres til operationsstue o Bedøves og intuberes o Det planlagte thyreoideakirurgiske indgreb udføres Kochers kravesnit Mindste indgreb hemithyreoidektomi Altid identifikation og frilægning af recurrens Identifikation af parathyreoideae Ved lymfeknudemetastaser gøres systematisk regionsbaseret (Robbins) halsdissektion Dræn hvis det skønnes nødvendigt Vicryl i subcutis og platysma PDS intrakutant Vejning af blodtab og præparat o Patienten vækkes og køres på afdelingens opvågningsstue o Efter cirka 2 timers observation køres patienten på sin sengestue Postoperativ pleje og behandling o Unilateralt indgreb Observation af hals og respiration Ved dræn seponeres dette dagen efter operation (< 30 ml) Postoperativ indirekte laryngoskopi/fiberskopi Planlægning af tid til suturfjernelse og histologisvar Råd om 14 dage uden væsentlig fysisk anstrengelse Råd vedrørende vask og solbadning Udskrivning typisk dagen efter operation o Bilateralt indgreb eller kompletterende hemithyreoidektomi Observation af hals og respiration Ved dræn seponeres dette dagen efter operation (< 30 ml) Postoperativ indirekte laryngoskopi/fiberskopi Opstart med substitutionsbehandling Papillære og follikulære karcinomer: Liothyronin Benign lidelse, medullært eller udifferentieret karcinom: Eltroxin Planlægning af tid til suturfjernelse og histologisvar

5 Råd om 14 dage uden væsentlig fysisk anstrengelse Råd vedrørende vask og solbadning Daglig måling af S-Ca ++ indtil stabilt niveau Udskrivning når S-Ca ++ er i stabilt niveau o Epikrise indeholder følgende (sendes til henvisende instans og egen læge) Antal bevarede parathyreoidea Vægt af operationspræparat Bevægelighed af stemmelæber postoperativt Sidste måling af S-Ca ++ Eltroxinbehandling (dosis) Histologi (hvis den foreligger ellers fremsendes revideret epikrise senere) Videre plan 7. Opfølgning Af hensyn til den histologiske undersøgelse planlægges først opfølgende kontrol i ambulatoriet efter 10 hverdage. Ved denne konsultation foregår følgende: Histologisvar præsenteres Suturer fjernes Indirekte laryngoskopi/fiberskopi, hvis ikke allerede gjort postoperativt Eventuelle henvisninger udfærdiges Epikrisen revideres i henhold til histologisvar og plan Videre plan laves o Benign sygdom Overgår til opfølgning ved lokale endokrinologiske afdeling o Malign sygdom Eventuel supplerende kirurgi planlægges Eventuel henvisning til Onkologisk Afdeling R Eventuel radioaktiv jodbehandling Eventuel strålebehandling Opfølgning 8. Kvalitetsforbedring og forskning I Danmark findes to nationale databaser med relation til thyreoideakirurgi: THYKIR o Alle patienter registreres til den nationale database for thyreoideakirurgi (dækker alle øre-næse-halskirurgiske afdelinger og Kirurgisk Afdeling L i Århus) med henblik på måling og optimering af kvalitet. DATHYRCA o Patienter med thyreoideacancer registreres derudover i den nationale database for thyreoideacancer DATHYRCA, hvis primære formål er at skabe baggrund for forskningsprojekter, men samtidig fungerer som kvalitetsdatabase.

6 Thyreoideakirurgi hos børn 1. Baggrund Thyreoideakirurgi hos børn udføres næsten udelukkende på baggrund af erkendt eller mistænkt malign sygdom. Thyreoideaknuder er hos børn forbundet med signifikant højere malignitetsrisiko end hos voksne. Alle thyreoideaknuder hos børn må betragtes som suspekte for malignitet indtil andet er vist. Der henvises derfor til afsnittet Thyreoideacancer eller klinisk øget malignitetsmistanke. 2. Diagnose Principperne er de samme som hos voksne. De fleste børn kan acceptere finnålsaspiration efter anlæggelse af Emla svarende til indstiksstedet. 3. Indikation for operation på OUH Thyreoideakirurgi hos børn forekommer relativt sjældent og der er klar indikation for centralisering på universitetsafdeling. 4. Inden forløbet på OUH: Henvisende afdeling Som hos voksne. 5. Inden forløbet på OUH: Patienten Som hos voksne. 6. Hospitalsforløbet på OUH Indlæggelsen finder sted på Børnekirurgisk Sengeafsnit H7 og er altid koordineret med den børneendokrinologiske ekspertise på OUH. Peroperativt kan anvendelse af mikroskop blive aktuelt. Ellers som hos voksne. 7. Opfølgning Som hos voksne. Opfølgningen foregår i fællesskab med børneafdelingens endokrinologiske ekspertise. 8. Kvalitetsforbedring og forskning Som hos voksne.

7 Kompliceret benign thyreoideakirurgi uden forventet malignitet 1. Baggrund Denne gruppe er forbundet med en øget risiko for komplikationer, men er til gengæld uden forventelig malign sygdom. Gruppen er heterogen og indeholder: Struma med stemmelæbeparese eller -paralyse efter tidligere kirurgi Recidivstruma Intrathorakal struma, hvor thorakotomi ikke med rimelig sikkerhed kan udelukkes Struma med forventet kompliceret forløb (individuel vurdering) Hashimotos thyreoiditis (sjældent behov for operation) 2. Diagnose Diagnosen stilles på baggrund af anamnese med speciel vægt på tidligere forløb, UL af thyreoidea og hals, røntgen af thorax eventuelt suppleret med CT af halsrod og thorax. 3. Indikation for kirurgisk behandling på OUH Selve operationsindikationen baseres på patientens klager og er oftest tryksymptomer. Da gruppen heldigvis er lille og aktuelt aftagende grundet opstramning omkring kirurgiske principper (reduktion i antallet af resektioner og enukleationer) findes en centralisering rimelig og nødvendig. 4. Inden forløbet på OUH: Henvisende afdeling Fuld journalkopi med alle prøvesvar vedlægges henvisning S-TSH, S-Ca ++ Thyreoideaskintigrafi Røntgen af thorax Ved stor intrathorakal struma CT af thorax 5. Inden forløbet på OUH: Patienten Patienten modtager indenfor en uge brev fra Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F, med dato for forundersøgelse. Indkaldelsen er vedlagt følgende: Spørgeskema til journalens anamnesedel Pjece omhandlende Øre-næse-halskirurgisk Ambulatorium Pjece om frit sygehusvalg 6. Hospitalsforløbet på OUH Ambulant forundersøgelse i Øre-næse-halskirurgisk Ambulatoriet, hvor operatøren vil foretage: o Operatørens opgaver: Målrettet anamnese omkring den aktuelle lidelse Palpation af hals Indirekte laryngoskopi/fiberskopi UL af thyreoidea og øvrige hals Fornyet UL vejledt FNA ved behov Gennemsyn af eventuelle røntgenoptagelser Planlægning den kirurgiske intervention

8 Information om det planlagte indgreb med snitføring og eventuelle risici Indhente accept Finde operationsdato og meddele dette til patient Kontakte thoraxkirurgisk afdeling med henblik på assistance ved behov for sternal split eller anden procedure på thorax o Kollegaers opgaver: Optagelse af grundjournal (ofte yngre kollega) Tilsyn ved anæstesilæge Rundvisning på sengeafsnit (sygeplejerske) Samtale med sygeplejerske på sengeafsnit Aftale om mødetidspunkt på operationsdag (sygeplejerske) Supplerende blodprøver og EKG hvis nødvendigt Røntgen af thorax hvis det skønnes nødvendigt og ikke foreligger Indlæggelse og operation o Møder til aftalt tid og tildeles stue og seng o Præmedicineres, hvis det ønskes o Køres til operationsstue o Bedøves og intuberes o Det planlagte thyreoideakirurgiske indgreb udføres Kochers kravesnit Mindste indgreb hemithyreoidektomi Altid identifikation og frilægning af recurrens Identifikation af parathyreoideae Sternal split eller andet thoraxkirurgisk indgreb, hvis nødvendigt Dræn hvis det skønnes nødvendigt Vicryl i subcutis og platysma PDS intrakutant Vejning af blodtab og præparat o Patienten vækkes og køres på afdelingens opvågningsstue o Efter cirka 2 timers observation køres patienten på sin sengestue Postoperativ pleje og behandling o Unilateralt indgreb Observation af hals og respiration Ved dræn seponeres dette dagen efter operation (< 30 ml) Postoperativ indirekte laryngoskopi/fiberskopi Planlægning af tid til suturfjernelse og histologisvar Råd om 14 dage uden væsentlig fysisk anstrengelse Råd vedrørende vask og solbadning Udskrivning typisk dagen efter operation o Bilateralt indgreb eller kompletterende hemithyreoidektomi Observation af hals og respiration Ved dræn seponeres dette dagen efter operation (< 30 ml) Postoperativ indirekte laryngoskopi/fiberskopi Opstart med substitutionsbehandling Planlægning af tid til suturfjernelse og histologisvar Råd om 14 dage uden væsentlig fysisk anstrengelse Råd vedrørende vask og solbadning

9 Daglig måling af S-Ca ++ indtil stabilt niveau Udskrivning når S-Ca ++ er i stabilt niveau o Epikrise indeholder følgende Antal bevarede parathyreoidea Vægt af operationspræparat Bevægelighed af stemmelæber postoperativt Sidste måling af ioniseret S-Ca ++ Eltroxinbehandling (dosis) Histologi (hvis den foreligger ellers fremsendes revideret epikrise senere) Videre plan 7. Opfølgning Af hensyn til den histologiske undersøgelse planlægges først opfølgende kontrol i ambulatoriet efter 10 hverdage. Ved denne konsultation foregår følgende: Histologisvar præsenteres Suturer fjernes Indirekte laryngoskopi/fiberskopi, hvis ikke allerede gjort postoperativt Eventuelle henvisninger udfærdiges Epikrisen revideres i henhold til histologisvar og plan Overgår til opfølgning ved lokale endokrinologiske afdeling 8. Kvalitetsforbedring og forskning THYKIR o Alle patienter registreres til den nationale database for thyreoideakirurgi (dækker alle øre-næse-halskirurgiske afdelinger og Kirurgisk Afdeling L i Århus) med henblik på måling og optimering af kvalitet.