Hospice Sydvestjylland

Transkript

1 . Formål Definition og terminologi Baggrund At patient og pårørende oplever at plejepersonalet prioriterer og udfører den bedst mulige mundpleje, når den syge selv har vanskeligt ved at udføre dette. - At patienten føler sig velsoigneret og oplever velvære i munden. - At mundslimhinde, tunge og læber holdes rene og fugtige for at forebygge mundtørhed og risiko for infektioner, og andre smertefulde tilstande. - At patienten er tryg i forbindelse med mundpleje. - At patienten får behandlet evt smerter, infektioner og sår på læber eller i munden. - At de pårørende får lyst til at komme tæt på den syge. Speciel mundpleje er til den hjælpeløse patient, der får udøvet mundpleje af plejepersonale, med henblik på at holde munden ren og for at bevare mundens sundhed. Mundpleje er en basal sygeplejeopgave, der har betydning for velvære, tale og appetit, og som reducerer patientens risiko for infektioner. Optimal mundpleje skal altid afhænge af patientens tilstand, og hvor i et sygdomsforløb patienten er. Der skal skelnes mellem patienten, der kan få instruktion i selv at stå for mundplejen, til patienten der har brug for hjælpen til at udføre det. Desuden kan det være naturligt for nogle pårørende at blive medinddraget og instrueret deri. Veludført mundhygiejne har stor betydning for alle, og er en naturlig ting for os når vi er raske. Mange uhelbredeligt syge lider imidlertid af ex mundtørhed og dårlig ånde. De er i risikogruppe for dette, da de ofte har nedsat indtagelse af mad og drikke. Mange har desuden nedsat spytsekretion, anæmi, dårlig AT og er i iltbehandling. Hvis der ikke opstartes mundpleje fra indlæggelsen, vil der meget hurtig kunne opstå problemer, idet mundtørhed øger - 1

2 risikoen for infektion og spiseproblemer. Mundgener er et belastende symptom både subjektivt og socialt. Nogle af generne vil kunne forebygges med grundig mundpleje, og dette vil kunne øge patientens velvære og få stor betydning for den enkeltes livskvalitet under sygdomsforløbet. I Sundhedsstyrelsens Faglige retningslinjer for den palliative indsats i Danmark har symptomet mundtørhed fået en plads som et hyppigt og belastende symptom. Vi må erkende, at trods denne realitet, er det et overset og forsømt område som vi vil tage fokus på. Beskrivelse Ved modtagelse af en ny patient er det vigtigt fra start at få beskrevet mundens status, så det er muligt at kunne evaluere på sine fremtidige handlinger. Derfor skal der indenfor de første 24 timer laves en anamnese, og der skal foreligge dokumentation over mundhulens tilstand. Mundproblemer er ikke altid direkte synlige, og mundpleje betragtes ofte som noget privat, omgærdet med stor blufærdighed. Det kan være meget svær for den syge at lade en anden komme så nær, og nogle patienter vil yde modstand, især hvis den syge ikke helt forstår, hvad baggrunden for mundplejen er. For at vi som personale kan forebygge og behandle eventuelle komplikationer, forudsætter det, at vi har en interesse for at identificere behov og problemer i mundplejen. For at kunne dette, er der brug for viden om mundhulen og kendskab til risikofaktorer for udvikling af mundproblemer. Mundhulens anatomi og fysiologi : Indenfor tandrækken findes den egentlige mundhule. Denne er fortil begrænset af den hårde gane og bagtil af den bløde gane. Under tungen ved tungebåndet er der en slimhindesvulst. Her har de to kæbespytkirtler deres udførselsgange. På hver side af tungens tilhæftninger i mundhulen er der ligeledes slimhindesvulster. Her har de to tungespytkirtler flere - 2

3 små udførselsgange. Slimhinden : Alle slimhinder i munden er beklædt med flerlaget pladeepithel. Dette beskytter mod slid og lignende. Normale slimhinder er fugtige og rosafarvede. Tungen : Tungen er dannet af tværstribet muskulatur. På siden af tungepapillerne sidder smagsløgene med smagsreceptorer. De smagsopfattende celler er imidlertid kun følsomme for stoffer, som er opløst i spyttet. Søde stoffer opfattes på forreste del af tungen, og sure stoffer smages på siderne. Bagtil på tungeryggen opfattes det bitre og fortil det salte. Vær dog opmærksom på, at slimhinderne ofte bliver mere følsomme for sure og stærke madvarer efter evt stråle-eller kemobehandling. Tungen har således både en mekanisk og sanselig funktion, og den er en forudsætning for forståelig tale. Tungens opgave er at ælte maden. Tungen indleder også synkningen. Den normale tunge har en ru overflade på grund af talrige små tungepapiller, som skal være synlige. Tænder: Voksne mennesker har normalt 32 blivende tænder. Normale tænder skal være velfugtede for at leve op til deres tyggefunktion. Spytkirtler og spyt: Spyttet dannes af de 3 parrede spytkirtler Glandula Parotis, Sublingualis og Submandibularis og af de mange små slimhindekirtler i mundhulen. En rask, voksen person producerer ca 1-1,5 l spyt i døgnet med en ph på ca Spyttet dannes kontinuerligt. Man skal dog være opmærksom på, at spytsekretionen faktisk er aftagende i liggende stilling.( 1 ) - 3

4 Stimulation af spytsekretion,kan udløses af syn, dufte, tanken om mad, smag og følelse af mad. Stimulationen er en medfødt refleks. De 3 store spytkirtler danner 90 % af den totale spytmængde. Spyttet består af 99 % vand, resten er proteiner og elektrolytter.( 1 ) I de store spytkirtler dannes der spyt indeholdende enzymet Ptyalin, som starter nedbrydningen af kulhydrater allerede i mundhulen. De små spytkirtler danner overvejende et mucinlag som er vigtigt for velfungerende slimhinder. Spyttet er mættet med calcium og fosfat, som danner et buffersystem, der sørger for at beskytte tænderne. Desuden indeholder spyttet nogle antistoffer, der beskytter slimhinderne mod bakterie og virusangreb. Det vil sige, at det ikke kun er spytmængden, men også indhold og ph-værdi, der kan have betydning for mundproblemer. Spyttet har altså mange vigtige egenskaber. Ved at fugte munden gøres talen mulig. Der beskyttes samtidig mod bakterier og virus. Spyttet blødgør maden og derved lettes fordøjelsen. Nedbrydningen af kulhydrater starter ved spyttet, og det har betydning for smagsreceptorerne og dermed smagsoplevelsen. Og på denne måde har det indirekte indflydelse på patientens livskvalitet. Infektioner i mundhulen: Betændelse i mundhulen kan være lokalt på gummerne: Gingivitis. Det kan være til læberne : Cheilitis og det kan være lokaliseret til tungen : Glossitis. Den kan også være mere diffus og kaldes så Stomatitis. Der er mange faktorer, der kan spille en rolle i udviklingen af disse gener. Der kan være tale om dårlig mundhygiejne, eller det kan skyldes dårlig siddende proteser. Udefra kommende faktorer som tidligere strålebehandling eller kemoterapi kan også være et stort problem. Vitaminmangel kan give brændende tungesmerter, og dårlige patienter med anæmi er speciel udsatte. Hos - 4

5 disse patienter ses ofte en meget bleg slimhinde, og på grund af anæmien er der ofte forandringer i mundslimhinden, der bliver rød og med små ulcerationer. Der er ofte brændende og sviende paræstesier og udtalt ømhed af tungen, som vil være glat, rød eller bleg. Mundsvamp eller trøske er en hyppig stomatitisform hos vores patientgruppe. Den er fremkaldt af gærsvampen Candida Albicans, som er en normalt forekommende svamp i mundhulen. Men under specielle forhold ved meget syge kan de inficere slimhinden. De første symptomer på svamp i munden er en rød, glinsende tunge og slimhinder og ændret smagsoplevelse. Patienten vil enten ingen smag have eller opleve metalsmag. Lette tilfælde viser sig som pletvise, flødefarvede belægninger. I svære tilfælde er disse belægninger udbredte. Belastende faktorer for svamp hos vore patienter er, at de er svækkede med nedsat immunforsvar kombineret med hyppig forekommende mundtørhed. Steroider og morfica er her en speciel disponerende faktor. Rygning og diabetes er også meget disponerende. Derfor skal patienter, der er i behandling med lokal steroidspray for lungegener, skylle mundhulen med vand efter hver behandling for at forebygge. Herpes Simplex : Herpes Simplex ses ofte hos patienter med nedsat immunforsvar. Herpes begynder som små vesikler, der kan udvikle sig til smertefulde sår. Udtørring af slimhinder, mundtørhed : Den mest almindelige årsag til mundtørhed er medicin. Mundtørhed, Xerostomi, er betegnelsen for den subjektive oplevelse af mundtørhed. Hyposalivation er den målbare reduktion af spytproduktion. Undersøgelser har påvist, at den normale spytsekretion skal nedsættes med omkring 50 % før - 5

6 der opstår erkendelse af mundtørhedsfornemmelse. Det er dog altid individuelt, hvornår den enkelte vil få symptomer på mundtørheden. ( 2 ). Årsagerne til mundtørhed er mange. Det kan være forhold der påvirker eller har ødelagt spytkirtelvævet som stråler og kemoterapi. Herudover er der faktisk over 400 medikamenter, der kan nedsætte spytsekretionen. I den palliative behandling er medicin som morfica, antidepressiva, neuroleptica vigtig at nævne. Mundtørheden skyldes stoffernes anticholinerge bivirkning. For eksempel kan antidepressiva som tbl. Amitriptylin i terapeutiske doser reducere spytsekretionen med mere end 60 %.( 1 ). Også interaktion imellem stoffer kan have stor betydning. Undersøgelser har vist, at polyfarmaci er den mest signifikante parameter ved udvikling af lægemiddelinduceret mundtørhed. Endelig kan faktorer som angst, depression, iltbehandling, mundrespiration og dehydrering udløse eller forværre mundtørheden. Fremgangsmåde I KIG-mundpleje har vi fundet tilgængeligt litteratur indenfor området. Artiklerne er placeret i arbejdsmappen på biblioteket. Desuden har vi haft indbudt sygeplejerske fra Tandklinikken på SVS til at undervise gruppen og give gode ideer. Vi har skrevet denne kliniske vejledning og udarbejdet behandlingsinstruks, og har udarbejdet guide til identificering af problemer, og endelig udvalgt rekvisitter til brug i mundplejen på Hospice Sydvestjylland. Rekvisitterne er indkøbt og der er pakket færdige mundplejekurve. Kurven indeholder rekvisitter efter aftale og lamineret plejekort. Undervisning af kollegaer er foretaget på eftermiddagsmøde i februar

7 Anbefalinger Forberedt kurv til mundpleje indeholdende : Lille blød tandbørste. Lyserøde mundplejepinde. Engangstandbørste til tungebrug. Gaze krøller. Små vatpinde. Zendium tandpasta. Klorhexidin 1 % i lille flaske. Tandspejl og spatel. Dansk vand eller kamilleblomst the i lille glas med dato. Skiftes daglig. Zendiumgel. Læbepomade. Lommelygte. Evt protesekrus. Handsker. Plejekort. Kurven kan udbygges med: Engangspincet til fjernelse af skorper. Tandbørste til montering på sug ( Plac-Vac). 20 ml sprøjte og bøjet stump kanyle til skylning. Klorhexidin 0,1 % i lille flaske. Andolex mundskyllevand. Lidokain gel, 2 %. Lidokain Viskøs 2 %. Lidokain mundhulegel 20 % ved svære smerter. Steradent til proteser. Gul vaselin til sår på læber. Vaselin/steroid salve ved meget ømme læber. Tandstikkere/tandtråd. Protesekrus med låg. Tandbørstning : -Egne tænder børstes x 2 daglig med lille tandbørste med Zendium tandpasta. Afhængig af patientens tilstand og lejring kan der også anvendes eltandbørste eller tandbørste til sug ( Plac-Vac). Ved - 7

8 udsatte patienter bør dette gøres efter hvert måltid og til sengetid. Tandbørstning foretages ved at børste bagfra i munden og gå fremad. -Zendium tandpasta indeholder fluor. Tandbørsten kan erstattes eller suppleres med lyserød mundpind. -Tungen børstes samtidig for at stimulere blodcirkulationen og fjerne evt belægninger. -Massive belægninger på tungen kan opblødes med olie eller vaseline evt natten over, herefter fjernes det med engangspincet. -Olivenolie smøres på tørre skorper, evt Laktulose efter tandbørstning til nat. -Evt Klorhexidin mundskyl 0,1 % x 2 daglig. Dette skal efter skyl spyttes ud. Man skal være opmærksom på at tandbørstning med tandpasta skal ske min.1 time før eller efter, da stofferne ophæver hinandens effekt. -Brug af elektrisk tandbørste. Se speciel vejledning. -Brug gerne tandtråd som supplement til tandbørstning. Tandstikkere kan fjerne urenheder, men primært til massage af tandkødet. Tandstikkere bør være trekantet og fugtet før anvendelse. Tandprotese : -Protese børstes med håndsæbe med protesebørste.der kan dog også anvendes tandpasta, dette er dog på sigt skadelig for protesen da det har en slibende effekt. - Skylles i koldt vand. Protese bør tages ud af munden og rengøres efter hvert måltid. Ved hjælp, skal protesen først tages ud af undermunden, da protesen i overmunden fylder mest. Hvis protesen ikke er i brug skal den opbevares tørt i proteseskål. Vær opmærksom på at mængden af gærsvampe øges, hvis protesen beholdes i munden om natten. -Tandprotese i brug renses efter behov i Steradent i min 10 minutter. -Obs dårlig tilpasset protese kan give smerter og tryksår. -Obs ved brug af Dentofix er der øget risiko for - 8

9 svampeinfektion. Sådan middel kan fungere som vækstmedie. Mundtørhed : -Afhjælpes af hensyn til velbefindende, og for at mindske risiko for infektion og sår. -Stimulation af spytsekretionen ved hjælp af mundpleje. -Stimulation med tyggegummi. Brug sukkerfri Caroxin. Hellere tygge i kort og hyppigt, end lang tid få gange. -Stimulation med sukkerfri syrlige drops. -Kamillethe lavet på Kamilleblomst. - Tynd havresuppe, fugter og lindrer. -Skylning med vand eller danskvand for at fugte, virker læskende og renser mund. Danskvand har en syreneutraliserende effekt. Kuldioxidholdig væske virker desuden opløsnende og rensende på belægninger. -Skylle med fysiologisk saltvand. -Knust is. -Frossen frugt. Speciel godt er friske ananasstykker, idet ananas indeholder et proteolytisk enzym der stimulerer spytsekretionen og renser. -Frossen Tonicvand. -Kærnemælk med citron giver en god slimhindebelægning. -Smøre slimhinder med Zendium. -Kunstig spyt eller Glycerol. -Evt anvende iltfugter. Svampeinfektion : God mundpleje og rensning af tunge med engangstandbørste eller krølle. Systemisk behandling med Caps. Fluconazol 50 mg x 1 daglig i 1-2 uger. Der kan evt blive tale om behandling iv. Lokal behandling med Brentan Mundgel 2 % x 4 daglig. Svampeinfektion er ofte recidiverende hos vore - 9

10 patienter. Derfor kan det blive nødvendigt at forebygge ved at forlænge behandlingsvarigheden. Ved protesebrug, anvend gerne Brentangel på inderside af protesen. Belægninger fjernes med engangstandbørste eller krøller. Herpesinfektion : Lokal behandling i mundvig eller læber med creme Aciclovir 5 % i 7-10 dage. Evt systemisk behandling med Mixtur Zovir. Lægeordination. Individuelt. Behandling skal gerne opstartes hurtigt, mens der er blærer. Sår og smerter : -Hyppig mundpleje. Tandbørste kan erstattes med lyserød skumpind. Evt skifte fra tandbørste til lyserød svamp. -Zendiumspray. Spray er nemmere at anvende hos patient der ikke kan / vil åbne munden så meget. -Lokalbedøvelse med Lidokaingel 2 % der smøres på manuelt. Max effekt efter 20 minutter. -Lokalbedøvelse med Mikstur Lidokain Viskøs 2 % 10 ml x 6-8 daglig. Gurgles i mundhulen og spyttes herefter ud. Iværksættes 5 min før måltidet. -Svære smerter. Her anvendes Lidokain mundhulegel 20 %. Skal spyttes ud igen. -Havresuppe tilblandet morfin. Hjemmelavet opskrift. -Mundskyl med Andolex 1,5 mg/ml 10 ml x 4 daglig. Virker antiinflammatorisk. Obs svier ved rifter. -Vi skal være opmærksom på at præparaterne påvirker smagsoplevelsen, samt fornemmelse for kulde og varme. -Smertelindring med kamillethe. Indhold af salicylsyre. Overfladeanalgetisk effekt. -Rense med Klorhexidin -Systemisk smertebehandling ex med tbl Pamol ved konstante smerter. Salviete. Smertelindrer overfladen. - 10

11 Læber : -Læbepomade eller vaseline til læber og mundvige. -Ved ømme læber: Speciel salve med vaselin og binyrebarkhormon. Mundlugt eller dårlig ånde : Dårlig ånde, kaldet Halitose skyldes primært nedbrydning af svovlbrinter, som dannes ved bakterienedbrydning. -Mundskyl med Klorhexidin 0,1% -Mundskyl med Brintoverilte 3 %. -Antibiotica, ex tabl. Tetracyclin ved blandingsinfektion, eller Tabl. Metronidiazol 250 mg x 3-4 ved anerobe bakterier. Faglig evidens I den kendte Oxford Textbook of Palliative Medicine Refereres til en undersøgelse blandt kræftpatienter i behandling. Patienter med hoved-halskræft var undtaget. Undersøgelsen viste at der var 38,7 % af patienterne der havde mundproblemer og ved at få et fast tandlægeteam tilknyttet blev det reduceret til 10,5%. ( 3 ). I en engelsk undersøgelse havde 21 ud af 26 terminale patienter en meget belagt tunge. Og 12 ud af 21 patienter havde svampeinfektion i munden. Af disse var kun 2 i behandling derfor. Grundig mundpleje kan ofte erstatte iv.væske til terminale patienter. Ansvar og Ruth Olesen er tovholder. opgavefordeling Ressourcepersoner Ruth Olesen, Elin, Tove og Marianne R. Tværfaglige ressourcepersoner kan være patientens tandlæge eller tandtekniker. Evt spørgsmål til Tandklinikken SVS. Litteratur Henvisninger : - 11

12 1. Tandlægebladet 1998 nr 7 : Lægemiddelinducerede forandringer. 2. Tandlægebladet 1998 nr 7: Lægemiddelincerede forandringer i spyttet og udvikling af sygdom i mundhulen. 3. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Lovgrundlag Al øvrig baggrundslitteratur er samlet i mundplejegruppens mappe. Andet - 12