Lokalsamfundets modstandsevne

Transkript

1 Communityimmunology Introduktion. Idenneartikelvilvi: Lokalsamfundetsmodstandsevne Af: EvelynedeLeeuw,Professor(MSc,MPH,PhD)DeakinUniversitet,Australien FlemmingHolm,Journalist,SønderbroKulturhus,Sønderbro 1. Beskriveoprindelsenafbegrebet Sundhedsfremme. 2. Sepådeudfordringeriudforskningenafsundhedsfremme,somerbeskrevetinternationalt. 3. Introducerebegrebet Lokalsamfundetsmodstandsevne somenrammeforen grænseoverskridendevidenskabeligundersøgelseafsundhedsfremmemedtilknyttede handlingsanvisninger. 4. PræsentereHorsensKommuneogherunderspecieltSønderbrokvarteretsometlaboratorium,der erparattilogforberedtpåathandleifølgeanvisningerne. 5. Foreslåeninternationalnetværksmodel,hvorlignendehandlingsorienteredelaboratorierfrahele verdenen,kansamlesomkringforskningenaf Lokalsamfundetsmodstandsevne. 6. Samledeltagernesomharengageretsigidettearbejde. Sundhedsfremme frahygiejneteorierogteorierneomdetpersonligeansvartilsocialpolitikogmobiliseringsprocesser (empowerment). Modernesundhedspolitik,somvikenderdenidevestligtorienteredesamfund,såsinoprindelseidet19. århundredeoghargennemgåetenudviklingsidenda(porter,1999,hall,1998,deleeuw,2002,menseogså Cohen,1989somgiverenmeregrundlæggendebeskrivelse).Hygiejnebevægelseniførstehalvdelaf1800 talletblevledetafingeniører,sagførereogpolitiskaktivelæger(chadwick,panumosv)somanbefalede infrastrukturelleoglovmæssigeændringerforatsikreordentligesanitæreforhold.smittekontrolsom bærendeprincipudvikledesig,damanopdagedebakterier,virusmmsomårsagtilsygdom(koch,pasteur, Semmelweis),ogmananbefalederenlighedogandreforanstaltningertilatundgåsmitteoverførsel. Behandlingsprincippetkomtilatdominere,damanopdagedeogudvikledevaccinerogantibiotika. Sundhedspolitikkenudvikledesigiåreneefter2.Verdenskrigtilsamfundsbaserede behandlingsforanstaltningerrettetmodbefolkningsgrupperiformafmassevaccinationer(med udryddelsenafkoppesygdommensomdenultimativesucces)ogindividorienterede behandlingsforanstaltningeraff.eks.infektionssygdomme.menefterkrigstidenblevogsåstartenpåstore befolkningsundersøgelser(f.eks.framinghamundersøgelsen),hvorlivsstilensindflydelsepå sygdomsmønsterblevmereklar,ogforebyggelseskiftedefokustilændringaflivsstil.

2 Udviklingenafbegrebetsundhedsfremmetagerudgangspunktiantagelsenomlivsstilensindflydelsepå udviklingafsygdomme.sundhedsfremmeerifølgeottawaerklæringen(1986) denprocesdersætter individer,befolkningsgrupperogsamfundistandtilatkontrollerebetingelserneforetgodthelbredog derigennemforbedrederessundhed.bemærkningenom,atindividerogbefolkningskalhavekontrolover faktorerafbetydningforhelbredet,medførerenudvidelseafsundhedsfremmebegrebetmedinddragelse afmassemobilisering(empowerment)ogsamfundsinddragelseiarbejdetforsundhed. Socialpolitikeretredskabtilatstimulereogfremmemobiliseringsbevægelsernepåalleniveauerfradet individuelleplantilsamfundsplanet.filosofienbagdensamfundsrettedeprocesforudsætterogerbetinget af,atdeltagernehandlerudfraderesegneforudsætninger,atmanerkenderogbrugerdeltagernes værdiopfattelse,opfordrertilaktivdeltagelseiklarlæggelseafsamfundetsbehovogværdier,gør deltagerneistandtilatvælge,ogatdeltagerneinvolverersigidepolitiskeprocesser,somharbetydning forderesliv.empowerment(mobiliseringsprocessen)kanogsåsessomenproces,derforbinder sundhedsaspekterneafsocialpolitikognetværksdannelsemeddensamfundsbaseredehandlingtil forbedringafhelbredsbetingelserne. Mobiliseringsprocessen(empowerment)eretomfattendebegreb,somindbefatterenproaktivholdningtil tilværelsen,enbevidsthedomatmagteogkontrolleresintilværelseogsitforholdtilomverdenenogen indsigtisinekompetencerogegetværd,herundersinemulighederidensamfundspolitiskeog organisatoriskeverden.kerneniempowermentermagtbegrebet.empowermenterdenproces,hvor individetogsamfundetbliveristandtilattagekontrologskabehandling,dereffektivtforbedrer tilværelsenoglivsbetingelserne(minkler,1992,robertsonogminkler,1994).empowermenterenaktiv socialproces,somfremmerdeltagelsenhosborger,organisationerogsamfundetiarbejdetmoddetfælles målatøgekvalitetenafsåveldenenkeltesdeltagelseogafsamfundetstilbud,atbedredenpolitiskeproces ogøgedensocialeretfærdighed(wallerstein1992). Definitionenafdebestemmendefaktorerforsundhedercentraltplaceretidenvidenskabeligebeskrivelse afsundhedsfremme,mobiliseringsprocesser(empowerment)ogsocialeprocesser.identraditionelle epidemiologiskeogadfærdsorienteredeforskningafsundhedharmanfokuseretpårisikofænomeneri såvellivsstilsomidetfysiskemiljø.senereepidemiologiskestudierharinddragetdetsocialemiljøogførttil beskrivelseafafgørendesocialefænomener,somerbestemmendeforsundheden.blandtdissesociale faktorerhardetsocialenetværkogopbakning,socioøkonomiskeulighederogsocialkapitalstørst betydningforenbefolkningssundhed(who.commisiononsocialdeterminantsofhealth,2008). Etklassiskstudie(Berkman&Breslow,1983)påviste,atmenneskermedmangesocialekontakterhavde laveredødelighedenddemmedfærrekontakter.etandetklassiskstudie(cohenetal.,1997) demonstrerede,atdervarendirektesammenhængmellemomfangetogudbredelsenafenpersonssociale kontakterogsammepersonsmodtagelighedforvirusinfektion,ogendogogsåensammenhængmed virusinfektionenssværhedsgrad.etsocialtnetværkgiverdesudenensocialfunderingogopbakning.den socialefunderingerideflestesammenhængeogsåforbundetmedpositivsundhedsstatus(berkman& Glass,2001),hvilketerdencentralebetydningogeffektafnetværket.Dissestudierharførttilfremkomsten afetnytforskningsfelt socialneurovidenskab (Cacciopoetal.,2002). Dethariårtierværetdokumenteret,atsocio økonomiskulighedienbefolkningogsåharbetydningfor denssundhedsstatus.uansethvilkeindikatorerfordensocio økonomiskestatusmanvælger(uddannelse,

3 indkomst,beskæftigelse),hængerforskelleneogsåsammenmedhelbredet.f.eks.harmarmotgentagne gangeisineundersøgelseroverengelsketjenestemændpåvist,atdemmedbaggrundikortuddannelse havdehyppigereforekomstafforskelligesygdommeogmererisikofyldtlivsførelse(tobakogalkohol),end tjenestemændmedbaggrundihøjereuddannelse(marmotetal.,1991,marmot1997). Etandetelement,derharværetgenstandforbetydeligopmærksomhedidesenereår,erbegrebetsocial kapital.derforeliggerfleredefinitionerpåbegrebet,menalmindeligvisbeskrivesdetsom en sammenhængendekarakteristikderbeskrivermønsteretafsamfundsengagement,tillidoggensidige acceptmellemmenneskerilokalsamfundet (Weitzman&Kawachi,2000).Socialkapitalbliveroftemåltpå indikatorersommedlemsaktivitetiforeningeraffrivillige,gradenaftillidmellembeboerneogoplevelsenaf mulighedenforgensidighjælp(nabohjælp)(lochneretal.,1999).undersøgelserafdetsamledeniveauaf densocialekapitalbeskriver,atdenvarierermeddødelighedenuansetårsag(kawachietal.,1997), voldskriminalitet(kennedyetal.,1998)ogselvvurderethelbred(kawachietal.,1998),såledesathøjt niveauafsocialkapitalhængersammenmedlaveredødelighed,færrevoldsforbrydelseroghøjere selvvurderethelbred.detteperspektivharførttilmindsttovigtigespørgsmålidebattenom sundhedsfremme.eretgodthelbreddetsammesomlivskraft?giverenomfattendesocialintervention meresundhedendlivsstilsogrisikoorienteredeindsatser? Detsundhedsskabende(salutogene)princip(Antonowsky,1987)anviserentilgangmedfokuspå ressourcer,somyderligereudviderteoridannelsenomkringsundhedsfremme.dennefundamentale nyorienteringbidragertiludviklingafteorieromsocialesystemer,somlokalsamfundereteksempelpå. Deninddragerdesundhedsskabendesocialefaktorer,somharindflydelsepåsamfundetshelbredsom systembetragtet.dettehelhedssynunderstregerbetydningenafatinddragedesocialeressourceride lokalsamfund,derarbejdermedmobilisering(empowerment)ogsundhedsfremme.deternødvendigtat inddragedennebetragtningsmåde,idetinddragelsenafallebetydendesocialfaktorererbetingelsenforat kunneundersøgeogfremmelokalsamfundetshelbred. Enoversigtovervidenomvirkningenafsundhedsfremmeaktiviteterog forslagtilatindførebegrebet Lokalsamfundetsmodstandsevne idet viderearbejde. Dererudførttrebetydendestudieridesenereårtilbelysningafudbyttetvedaktivitetertil sundhedsfremme.denmestgrundlæggendetilgangblevgjortafinstituteofmedicine,usa.iombestilteto afgrundlæggerneafdisciplinensocialepidemiologi,smedley&syme,2000,tilatlaveenopgørelseoverde muligebidragtilsundhedsfremme,sommankanforventefrasociologi ogadfærdsvidenskaberne.deres gennemgangpåviste,atmankanopnåmegetstoregevinstervedatbrugedenviden,derfindesidisse

4 videnskaber,tilsundhedsfremme.depåpegedesamtidig,atderkunforegårenmegetlille forskningsindsatspådetteområde. DenandenundersøgelseeretmetastudieudførtafengruppeforskereunderWHO(Rootmanetal.,2001), somundersøgtedemetodologiskeudfordringer,nårmanskalevalueresundhedsfremme.deressamlede konklusionlød,atderbørforetagesundersøgelserafsundhedsfremme,somertilrettelagtmetodologisk bedreendhidtil. DettredjeafstudierneeretEUfinansieretprojektudførtafdenInternationaleUnionforHealthPromotion andeducation(iuhpe,2000a&2000b,mcqueen&jones,2007),derharsamletoganalyseretden tilgængeligevidenomeffektenafsundhedsfremme. Konklusionerneafdetrestudiererikkeoverraskendeutvetydige.Sundhedsfremmeerkunvirkningsfuld, hvisaktiviteternesigtermodmangeniveauer(individet,gruppen,lokalsamfundet,detoverordnede samfundogdetpolitiskeliv),aktiviteterneskaludgåfralokalsamfundetsdagligdag(erkendteog bestemmendefaktorerforhelbred,gensidigtillidogafhængighed,respekt),aktiviteterneskalbaserespå ordentligfunderetepidemiologiskvidenomdeforhelbredetbestemmendefaktorer,ogendeligskal aktiviteterneværeteoribaseredef.eks.vedatbenytteinterventionsstudier(bartholomewetal.,2001). Deaktuellevidenskabeligebestræbelserpåatstuderesundhedsfremmeaktiviteterskalsåledesorganiseres påennymådeforatkunnetilrettelæggesådannemegetomfattendeinterventionsforsøg.viforeslårat begrebet communityimmunology lokalsamfundetsmodstandsevne bliverdetsamlendebegrebidenne forskning. Lokalsamfundetsmodstandsevne/communityimmunology. Ligesomklassiskbiologiskimmunologidefineres(studietaforganismer,cellerogkemiskeforbindelseri immunsystemer,derbådefungerervedmedfødteogerhvervedereaktioner),kanvinuogsådefinere communityimmunology : denvidenskabderstudererogomnødvendigtændrerellerstøtterdefaktorerilokalsamfundetellerandre socialesystemer,somersygdomsvoldendeellersundhedsfremmende. Viskalderforistudietaflokalsamfundetsmodstandsevne(communityimmunology)inddragedesociale faktorer,derharbetydningforhelbredet,menogsåmedtageudviklingenafmetoderogstrategier,derkan ændredissesocialefaktorertilgavnforhelbredethosbefolkningen,grupperogenkeltindividder. Udforskningenaflokalsamfundetsmodstandsevneernødvendig.Ifølgedetrerapportervedrørende effektenafsundhedsfremmendeaktiviteternævntovenfor(isæriomrapporten)erdetåbenbart,atderer fundamentaleproblemer,somskalløsesienfællesoglangsigtetindsats. Defølgendeemnertrængesisærtilafklaring:

5 Ihvorstorudstrækningharsamfundetkontroloverdesocialefaktorer,derbetydernogetfor sundhed(videreudviklingafstudierafcommers,2001,ogandre)? Desocialefaktorer,somsamfundetikkeharkontrolover,skalandreinstansertageansvarfor. Hvilke? Erdetmuligtatpåvirkedensocialekapitalvedmobiliseringsprocesser(empowerment)? Hvordanforholderbegrebetsocialkapitalsigtildenyligtforeslåedeideeromsocial neurovidenskab? Hvilkeelementerimobiliseringsprocesseroginterventionsstudiererbegrænsendeeller stimulerendeformulighedenforatgøredemtilrutinemetoderiudviklingenafdetorganisatoriske ogsocialpolitiskearbejde? Hvaderforbindelsenmellemmagtesløshed,nedsatsocialkapital,materielfattigdom,manglende retfærdighedogdårligthelbred? Hvilkeinterventionsstrategiererdebedstetilatforbedredeltagelseiaktiviteterilokalsamfundet, øgekontrollenoverlivsbetingelserneogselvbevidsthedenogsamtidigskabetryggelivsvilkåriden herskendekulturelleogpolitiskeverden,ogderigennemændremagtbalancenogøge lokalsamfundetsmodstandsevne? Kanøkonomiskeevalueringsmetodersomomkostnings effektivitetsanalyse,omkostnings udbytte analyseelleromkostnings nytteværdianalyseellerenmedicinskteknologiskvurdering(mtv) anvendesmedudbytteietforskningsfeltsomcommunityimmunology? Forskningsstrategi. Indførelsenafbegrebetlokalsamfundetsmodstandsevneellercommunityimmunologygiverikke umiddelbartanledningtilklareforskningshypoteser,dadetnetoperenheltnyæraiudforskningen. Menundersøgelseafmobiliseringsprocesserseffektogudnyttelsenafvidenomsocialkapitali interventionsstudiergørdetnødvendigtatudvikleenheltnyoginterdisiplinærforskningsstrategi. Dennestrategiskalinkludereettidsperspektiv,deroverstigerdetraditionelletreår,sometPh.d. projekttager,ogskalkombinereforskningisociale,psykologiske,økonomiske,politologiskeog epidemiologiskedelemner,enkombinationsomikkefindesendnuidanmarkellernogetandetstedi verden.detvilværenødvendigtatfrembringebrugbarefundamentalemetoderfradenævnte forskningsdisipliner.anvendelighedenafmetoderne(fjerdegenerationsevalueringsprincip Guba& Lincoln,1981)forudsætterinvolveringaflokalsamfund,derkanformuleresinesocialeog sundhedsmæssigebehov,somkanbeskriveansvarsfordelingenmellemdetpersonlige,detoffentlige ogdefrivilligesområde,ogsomeristandtilinteraktivpolitiskhandling.ienandensammenhænghar viargumenteretforetsætnyeforskningsdiscipliner:beslutningsparathed,interventionslæreog igangsætningslære(deleeuve,2003). Metodologiskegåder atudforskenogetsomikkeerder

6 Sundhedsfremme,empowermentogcommunityimmunologypræsentererosforetfascinerende problem:vivilstuderenoget,somhvisaltgårefterplanen,ikkeerder: Hvisinterventionerisamfundetsmodstandsevnevirker,villeviikkehavelungecancereller hjertesygdomme. Attillæggeegenskabenvednogetfraværendetilensammensatkonstruktion(f.eks. empowerment,socialkapitalellersalutogenese)erenmetodologiskudfordringforatsigedet mildt. Heldigviserdersammenhængeaffaktorerbestemmendeforhelbredet,ikomplekseoggentagne mønstre,melleminterventionogeffekt,somkanstuderesistedetfor(krieger,208). Guba&Lincoln(1981)anbefalerideresfjerdegenerationsevalueringsprincipenmetodologi,som kanoptagesådannetilfældighederisamfundetsvirkelighed.dennetilganghængerfintsammen mednyereevalueringsmetoder(pawson,2006). Eninternationalakademiskinkubator. Dererfåinstitutioneriverden,derkanoptagestudietaflokalsamfundetsmodstandsevne(community immunology)isitforskningsområdeogsinlæreplan.denepidemiologiskeanalyseafdesocialefaktorer forhelbredetfinderstediforskningsgruppersomnævntovenfor(usinstituteofmedicine,who EuropianRegion,InternationalUnionforHealthPromotionandEducation),menløsningenafde fundamentaleopgaversomudviklingafinterventionsstudieroganalyseersjælden.deterderforvores ambitionatkombineredeneksisterendeekspertiseidekanuniversitetogsyddanskuniversitet(i beggetilfældefakulteterneforsocialogsundhedsvidenskaberne)meddeeneståendemulighederpå Sønderbro,Horsens,somenkuvøse,tilatskabeetgrænseoverskridendeGLOKALCENTERtilstudietaf lokalsamfundetsmodstandsevne.centeretvilnaturligtbliveenglocal(globalt lokalt)institution,der udførerinterventionsstudierinærsamfundet(bydelen,skolen,arbejdspladsen)mensamtidigarbejder globaltmedsammenlignendestudierogundervisning. Sønderbro,Horsens:etarbejdendelaboratoriumtilstudieraflokalsamfundets modstandsevne. Sønderbropræsenterersigsometideeltstedtilstudierafetlokalsamfundsmodstandsevne (communityimmunology).bydelenmedca9000beboerefra28landeogmed78pctudenreel beskæftigelseerenafdefattigsteområderikommunen.deterendårligtstillebydel.mentakketvære HorsensKommunesengagementiWHO ssundbyprojektogenstærkviljeiområdettilsocial udvikling,erdersketenfrugtbarmobiliseringafdenellerseksplosiveblandingaffattigedanskereog mangeforskelligeetniskegrupperinger.horsenserenbymedentungsocialarv,ogsønderbrosynes dobbeltramt.isønderbrokvartereterspecieltaxelborgområdetforsømt,menharogsåoplevetde

7 størstesuccesermedudviklingisocialogsundhedsmæssigtilstand ellerformuleretsomøget modstandsevne.desværreerderaldrigforegåetenundersøgelseafforudsætningerneelleraf troværdigeresultateridennesucces.beboerneogprofessionelleibyenernustærktengageretog paratetilatdeltageiudforskningen.etph.d.studiumafbeboernesnetværkogisolationerigangog afsluttes2010. Udfra Sønderbrogruppen etnetværkaf50nøglepersonerfraallelagogdeleafbydelenmm har derudvikletsig4 ministerier SønderbroKultur, Sønderbroinformation, SønderbroAktivitet og SønderbroErhvervogUddannelse.Mangelokalearbejdspladseroginstitutionerbidragervæsentligtil visionenom,atgøresønderbrotildenbedstebydelikommunen. Vores partnere Søndermarkskolen Dekan Universitet Syddansk Universitet Roskilde Universitetscenter VIA University College Gedved Seminarium Center for Globalisering og Regionalisering VIA University College Hede Nielsen Co. Horsens Kommune En stor gruppe lokale foreninger og organisationer Referenceer Antonovsky, A. (1987) Unraveling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass. Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb NH. (2001). Intervention Mapping. Designing theory-based and evidence-based health promotion programs. Mayfield, Mountain View. Berkman, L. & Breslow, L. (1983). Health and Ways of Living: The Alameda County Study. New York: Oxford University Press. Berkman, L. & Glass, T. (2000). Social integration, social networks, social support and health (pp ). In: Berkman, L. & Kawachi, I. (eds.). Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press. Cacioppo, J. T. et al., eds (2002) Foundations in Social Neuroscience. Bradford Book, MIT Press, Cambridge, Massachusetts Cohen, M.N. (1989) Health and the Rise of Civilization. Yale University Press, New Haven Commers, M.J. (2001) Determinants of Health. Theory, Understanding, Portrayal, Policy. PhD thesis University Maastricht, Maastricht Guba, E. & Y. Lincoln (1981) Naturalistic Evaluation, improving the usefulness of evaluation results through responsive and naturalistic approaches. San Francisco: Jossey-Bass publishers. Hall, P. (1998) Cities in Civilization. Culture, Innovation, and Urban Order. Book Four, chapter 23: The Utilitarian City, London, Weidenfeld & Nicolson, London International Union for Health Promotion and Education (2000a) The Evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. Part One: Core Document. ECSC-EC-EAEC, Brussels/ Luxembourg International Union for Health Promotion and Education (2000b) The Evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. Part Two: Evidence Book. ECSC-EC-EAEC, Brussels/Luxembourg

8 Kawachi, I., Kennedy, B., Lochner, K. & Prothrow-Stith, D. (1997). Social capital, income inequality and mortality. American Journal of Public Health. 87: Kawachi, I., Kennedy, B. & Glass, R. (1998). Social capital and self-rated health: A contextual analysis. American Journal of Public Health. 89: Kennedy, B., Kawachi, I., Prothrow-Stith, D., Lochner, K. & Gupta, V. (1998). Social capital, income equality, and firearm violent crime. Social Science & Medicine. 47: Krieger, N. (2008) Proximal, Distal, and the Politics of Causation: What s Level Got to Do With It? American Journal of Public Health, 98 (2) Leeuw, Evelyne de (2002) Exclusionism and Public Health: an Institutional Perspective. Volume 7, Health Scientists at University of Southern Denmark. SDU, Odense (ISBN ) Leeuw, Evelyne de (2003) Keynote address, Researching health promotion determinants and interventions - an institutional and governance perspective, Fourth Nordic Health Promotion Research Conference, Västerås (Sweden), 10 June 2003 Lochner, K., Kawachi, I. & Kennedy, B. (1999). Social capital: A guide to its measurement. Health & Place. 5: Marmot, M., Davey Smith, G., Stansfeld, S. et al. (1991). Health inequalities among British civil servants: The Whitehall Study. The Lancet. 337: Marmot, M. (1997). Inequality, deprivation and alcohol use. Addiction. 92: S13-S20. McQueen, D. & C.M. Jones, eds. (2007) Global Perspectives on Health Promotion Effectiveness. Springer, New York Minkler M (1992).Community organizing among the elderly poor in the United States: A case study. International Journal of Health Services, 22: Pawson, R. (2006) Evidence-based policy. A realist perspective. Sage, Thousand Oaks Porter, R. (1999) The Greatest Benefit to Mankind. A medical history of humanity from antiquity to the present. Fontana Press, London. Robertson A, Minkler M. (1994). The New Health Promotion Movement: A Critical Examination. Health Education Quarterly, 21: Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, McQueen DV, Potvin L, Springett J & Ziglio, E, eds. (2001). Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. WHO Regional Publications, European Series, No. 92, Copenhagen; Smedley BD & Syme SL. (2000). Promoting Health. Intervention Strategies from Social and Behavioral Research. Committee on Capitalizing on Social Science and Behavioral Research to Improve the Public s Health, Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine, Washington DC; Wallerstein, N. (1992)..Powerlessness, empowerment and health: implications for health promotion programs. American Journal for Health Promotion, 6: Weitzman, E. & Kawachi, I. (2000). Giving means receiving: The protective effect of social capital on binge drinking on college campuses. American Journal of Public Health. 90:

9