"Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol."

Transkript

1 "Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol."

2 I henholde til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6" Sanne Kragh Mikkelsen Astrid Reinholdt Sofie Mørk

3 0. Resumé I projektet undersøges evidensgrundlaget for rutinemæssig anvendelse af partogram i den aktive fase af fødslen. Efterfølgende undersøges hvilke rationaler og argumenter, der foruden evidensen, danner baggrund for DSOG s rekommandation for partogram. Dette analyseres via den konstruktivistiske tilgang: Aktør-Netværksteori. I projektet finder vi, at evidensgrundlaget for DSOG s rekommandation er svagt, men alligevel vurderes det som et væsentligt argument i rekommandationen. Herefter afdækkes hvilke aktørnetværk, der er med til at opretholde partogrammet som et selvfølgeligt redskab. Afslutningsvist vurderes, hvilke implikationer partogrammet får for jordemoderens virksomhedsområde og det konkluderes, at partogrammet kan være medvirkende til overdiagnosticering af dystoci.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Begrebsafklaring Afgrænsning Metode Videnskabsteoretiske overvejelser og begrundelser Søgestrategi Analysestrategi Partogrammets evidensgrundlag Partogrammet som konstruktion Analyse af evidensgrundlaget Friedman Kwast et al Lavender et al Delkonklusion: evidensgrundlaget Analyse af argumenter og rationaler DSOG Evidensbegrebet WHO og NICE Delkonklusion: rationaler og argumenter Samlet delkonklusion: evidens, rationaler og argumenter Diskussion Evidensgrundlaget Økonomi og ledelse Standardisering... 36

5 7.4 Jordemoderens virksomhedsområde Metodekritik Konklusion Litteraturliste... Bilag 1: Partogram... Bilag 2: DSOG s referencer... Bilag 3: Illustration af partogrammets aktør-netværk... Bilag 4: Friedman Bilag 5: Kwast et al Ansvarshavende for afsnit: Sanne Kragh Mikkelsen: 4.1, 5.1. & 7.2. Anslag: Astrid Reinhold: 4.3 & 5.3. Anslag: Sofie Mørk: 4.2 & 5.2. Anslag:

6 1.0 Problemstilling Når den aktive fase af fødslen indtræder, sættes progressionen rutinemæssigt i skema, for at fagpersoner kan tolke og træffe beslutninger i relation til fødslens progression (Atke et al, 2013). Denne skematisering tager udgangspunkt i Friedmans (1955) studie Primigravid Labor, hvis formål var at beregne varigheden af den normale fødsel. Dette studie dannede senere baggrund for en skelnen mellem normal og unormal fødselsprogression, vurderet vha. et partogram (Henderson & Macdonald, 2004, s. 441) Det er vores erfaring, at partogrammet anvendes under størstedelen, hvis ikke alle fødsler og vi stiller os undrende overfor, hvilken indflydelse det har på jordemødres og obstetrikers vurderinger, herunder interventioner under fødslen. Når fødslens progression er utilstrækkelig eller helt manglende, foreligger der i følge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (fremover DSOG) dystoci. Dette defineres som dilatation af orificium på mindre end ½ cm pr. time set over 3-4 timer (Møller et al., 1999). Dystoci er den komplikation, der oftest forekommer under fødslen og den kan give anledning til stimulation med s-drop 1 (Kjærgaard, 2009). Den foreløbige opgørelse fra Statens Serum Institut for fødsler i 2012 viser, at 39,4 % 2 af alle gruppe 1 fødende 3 fik vestimulation under fødslen ( Sygehusfødsler, 2012.). Her er tale om førstegangsfødende med spontant indsættende fødsler, hvilke må kunne forventes at forløbe ukompliceret 4 hos størstedelen (Kjærgaard, 2009). Det kan således vække undren, at knap 40 % af disse skulle have behov for medicinsk behandling. For at sætte denne procentdel i perspektiv, kan man rette blikket mod Hjemmefødselsordning Sjælland, hvor andelen af fødende, som bliver behandlet med Syntocinon er 6 % ( Statestik, u.å.). Denne andel dækker over såvel første- som flergangsfødende, hvilket vi antager, kan sammenlignes med opgørelser fra Statens Serum Institut for gruppe 1 og 2 5 fødende. Efter 1 10 Internationale Enheder (IE) Syntocinon i 1000 ml NaCl (Atke et al., 2013) 2 (6.375/16.198)*100 = 39,36 % 3 Her refereres til Robsons grupper. Gruppe 1: førstegangsfødende med singleton graviditet og spontant indsættende fødsel til termin ( Færre kejsersnit, 2004) 4 Ved et ukompliceret forløb forstås her fødsel af ét barn til termin i baghovedpræsentation. Fødslen indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller instrumentel forløsning (Gøtrik, 2001b) 5 Robsons gruppe 2: flergangsfødende med singleton graviditet og spontant indsættende fødsel til termin ( Færre kejsersnit, 2004) 1

7 beregning finder vi, at vestimulation anvendes til 24,8 % 6 af disse fødende. Forskellen mellem de hhv. 6 % og 24,8 % mener vi er en iøjefaldende forskel, hvorfor vi overvejer, om der eksisterer en overbehandling på landets fødegange og i så fald, hvad årsagerne hertil er. Modsat fødeafdelingerne anvender Hjemmefødselsordning Sjælland, i følge jordemoder Susanne Warming ( , 4. april, 2013), ikke rutinemæssigt et partogram under fødslen. Vi overvejer derfor, om brugen af partogrammet kan være medvirkende til den mulige overbehandling med s- drop på landets fødegange. Denne overvejelse deles af jordemoderforeningen, som mener, at en sådan skemalæggelse af fødslen kan have utilsigtede konsekvenser i form af unødvendige indgreb i den spontant forløbende fødsel (Kjeldset, 2013). Partogrammet er som før nævnt et arbejdsredskab, der anvendes rutinemæssigt til at følge fødslens progression og som danner udgangspunkt for vurdering af behovet for intervention. Siden Friedmans tid er hans partogram, eller variationer heraf, blevet implementeret på fødesteder verden over. Fælles for dem alle er den skematiske fremstilling af orificiums dilatation over tid (Henderson & Macdonald, 2004, s. 440). Med en population på 500 og førstegangsfødende som eneste inklusionskriterium, kan studiets kvalitet diskuteres. Samtidig synes det tankevækkende, at det, på trods af den betydelige biologiske variation (Møller et al, 1999) hos fødende kvinder, forventes, at alle fødsler progredierer i forhold til en beregnet gennemsnitsværdi. Set i lyset af dette kan det overvejes, om partogrammets udformning og anvendelse giver jordemoderen mulighed for at yde en differentieret indsats, der tager højde for den enkelte kvindes behov, hvilket i følge Sundhedsstyrelsen (fremover SST) og de Etiske Retningslinjer for jordemødre er essentielt i jordemoderens arbejde (Sundhedsstyrelsen, s. 3; Iversen, Toxvig, Faaborg, Stilling & Bondo, 2010). Problematikken omkring vestimulation danner baggrund for jordemoderforeningens projekt: Tålmodig Fødsel, som blev iværksat i februar i år. Projektets formål er, at skabe debat omkring håndteringen af fødslens progression i den aktive fase (Kjeldset, 2013). Problematikken belyses ved, at fødsler hos gruppe 1 fødende er sat på skema på danske fødeafdelinger, hvilket følgende citat af Anne-Marie Kjeldset viser: Krydset og bollen på partogrammet skal flytte sig regelmæssigt og med passende hastighed, når vi først har konstateret, at veerne er etableret. (Kjeldset, 2013) 6 (( )/( ))*100 = 24,67 % 2

8 Denne skepsis over for brugen af partogram deles af professor Murray Enkin, som fremhæver, at konsekvensen af partogrammet, og specielt af de strenge retningslinjer for handlemuligheder ved brugen af det, er, at det kan medføre en systematiseret og disciplineret fødsel, hvor pleje og omsorg af den fødende kvinde ikke tilgodeses (Enkin et al., 2000, s ). Herefter kan det anskues at jordemoderens lovmæssige forpligtelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Gøtrik, 2001a, 6) vanskeliggøres ved stringent anvendelse af partogram. Derfor bliver det jordemoderfagligt relevant at undersøge rationalerne for rutinemæssig anvendelse af partogram. Det kan ydermere vække undren, at DSOG anbefaler rutinemæssig anvendelse af partogrammet, når de samtidig beskriver, at en vurdering af fødselsprogressionen vanskeliggøres af, at fødslens start ikke er entydig (Møller, 1999). Jævnfør kliniske retningslinjer fra flere af landets fødeafdelinger, bør partogrammet opstartes, når orificium er dilateret til 4 cm ( den normale fødsel, 2011; Dahl, Bødker & Møller, 2013). Samtidig anføres, at blot 60 % af de fødende er i aktiv fødsel ved 4 cm (Dahl et al., 2013), hvorfor vi antager, at partogrammet i mange tilfælde opstartes på et tidspunkt, hvor kvinden fortsat er i latent fødsel. Ovenfor har vi kigget på partogrammet som mulig medvirkende årsag til, at en større andel af fødende stimuleres med det uteruskontraherende medikament Syntocinon. I det følgende vil vi komme nærmere ind på, hvilke konsekvenser en sådan overbehandling kan få. Syntocinon er et medikament, hvis anvendelse er potentielt farlig, og man bør ifølge DSOG være særligt varsom, når det administreres (Atke et al., 2013). Medikamentet findes, i sin syntetiske form Oxytocin, på listen over medikamenter, der indebærer en signifikant forhøjet risiko for at være skadende ( Institute for Safe, 2013). Brugen af Syntocinon er desuden associeret med flere indgreb under fødslen så som epiduralblokade, caputelektrode og sugekop uden at det dog kan afgøres, om det er Syntocinon eller de eventuelt bagvedliggende årsager til vesvækkelsen, der fører til disse indgreb (Kjeldset, 2013). Det fremhæves desuden, at s-droppet har bivirkninger i form af risiko for overstimulation og asfyksi, hvorfor dette indgreb søges begrænset og kvalificeret (Kjeldset 2013). Prolongeret fødsel er ligeledes forbundet med øget risiko for komplikationer hos mor og barn (Bødker et al., 2005). I SST s Anbefalinger for Svangreomsorgen fremhæves det, at der ikke findes evidens for bedre udkomme hos mor og barn, når Syntocinon anvendes (Sundhedsstyrelsen, 2009, 3

9 s. 153). Netop s-droppets relation til indgreb og komplikationer under fødslen er et højaktuelt obstetrisk emne. Den nationale indsats projekt Sikre Fødsler søger, at nedbringe frekvensen af peripartum asfyksi bl.a. gennem øget fokus på s-drop (Hansen et al., 2012). Med udgangspunkt i ovenstående problemfelt vil vi i dette projekt rette fokus mod rutinemæssig anvendelse af partogrammet og opfattelsen af fødslens progression, som ligger bag. Grundet det høje antal af kvinder, der får s-drop under fødslen, stiller vi os kritiske overfor, om den betydelige biologiske variation tilgodeses ved anvendelse af partogrammet. I projektet vil vi derfor undersøge hvilken evidens, der ligger til grund for anvendelse af partogrammet. Derudover ønsker vi at belyse, hvilke rationaler og argumenter, der ligger bag implementeringen af partogrammet og dens rutinemæssige anvendelse. Følgende problemformulering vil blive besvaret i projektet: 2.0 Problemformulering Hvilken evidens, rationaler og argumenter ligger til grund for rutinemæssig anvendelse af partogram i den aktive fase af fødslen? 2.1 Begrebsafklaring Der findes ikke nogen entydig definition af aktiv fødsel studierne imellem. Dog er det fælles for studierne, at aktiv fødsel forudsætter regelmæssige veer samt dilatation af orificium. 2.2 Afgrænsning Der findes flere forskellige partogramdesign verden over og de forskellige design har betydning for, hvornår der interveneres i fødslen (Lavender et al., 2008, s. 3). I afdækningen af den evidens, der danner grundlag for partogrambrug, vil vi undersøge effekten ved anvendelse af partogrammet sammenlignet med ingen anvendelse. Vi vil derfor ikke undersøge effekten ved forskellige partogramdesign. Når vi i projektet omtaler hvordan partogrammet benyttes under danske forhold, henviser vi til det partogram, der benyttes på de danske fødegange. Partogrammet kan ses i bilag Metode Måden, hvorpå viden erkendes, afhænger af det videnskabsteoretiske udgangspunkt. Derfor er det væsentligt indledningsvist at redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser. 4

10 3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og begrundelser I projektet anvendes to videnskabsteoretiske tilgange: en konstruktivistisk og en positivistisk. Afdækningen af evidensen, der ligger til grund for rutinemæssig anvendelse af partogram, fordrer en naturvidenskabelig tilgang. Den tager sit udgangspunkt i positivismen, hvis vidensideal er, at beskrive virkeligheden så objektivt som muligt samt at forklare kausale sammenhænge (Birkler, 2005, s. 10). Positivismen som videnskabsteoretisk tilgang har dog sine begrænsninger inden for sundhedsvidenskaben, idet der kan argumenteres for, at en analyse af rationaler og argumenter ikke udelukkende kan erkendes objektivt (Sohlberg & Sohlberg, 2004, s. 206), idet vi mennesker forholder os til den fysiske verden på socialt regulerede måder (Sohlberg & Sohlberg, 2004, s. 208). Således synes det relevant at anvende endnu en videnskabsteoretisk tilgang i projektet: konstruktivismen. Disse to tilgange adskiller sig ontologisk og epistemologisk. Indenfor positivismen kan ontologien beskrives som materialistisk, hvor virkeligheden antages at være lovbunden. I epistemologien tages der udgangspunkt i logik og matematik, hvor vidensskabelse og forståelse er uafhængig af subjektet (Sohlberg & Sohlberg, 2004, s ). Dette forholder sig anderledes i konstruktivismen, hvor al viden betragtes som konstrueret af menneskelig handling og sociale processer. Således bliver erkendelsen subjektiv, altså afgjort af vores perception (Sohlberg & Sohlberg, 2004, s ; Thisted, 2010, s. 65). Netop disse divergerende opfattelser af viden og videnserkendelse manifesterer sig ved forskellige metodiske valg og fremgangsmåder. Hvor man i positivismen lægger vægt på systematisk dataindsamling med fokus på målbarhed og verificerbarhed, fokuserer man i konstruktivismen på afdækning af relationelle strukturer (Sohlberg og Sohlberg, 2004, s ). Videnskabsteorierne synes umiddelbart uforenelige idet de ontologisk og epistemologisk anfægter hinandens grundlag, hvorfor analyseresultater på baggrund af disse, ikke kan vurderes efter samme fremgangsmåde. Vi har en forventning om, at evidensen er et tungtvejende argument i anbefalingen af partogrambrug, hvorfor det bliver relevant at anvende en positivistisk tilgang. Konstruktivismen findes anvendelig til yderligere at afdække rationaler og argumenter for rutinemæssig partogrambrug, idet denne betragter menneskers handlinger og interaktioner som konstruerende for praksis, hvorfor en analyse heraf ikke udelukkende kan begrænses til en 5

11 objektiv beskrivelse af virkeligheden. Således mener vi, at en stærk analyse af partogrammet vil forudsætte, at den positivistiske tilgang suppleres med den konstruktivistiske. 3.2 Søgestrategi Det empiriske grundlag i projektet udgøres af DSOG s statusdokument for dystoci (Buchgreitz et al., 2011). Da DSOG øver indflydelse på obstetrisk praksis nationalt (Sundhedsstyrelsen, 2009, s ), finder vi det relevant at tage udgangspunkt i deres anbefalinger. Der eksisterer ikke en guideline for partogrammet, hvorfor der i stedet tages udgangspunkt i statusdokument for dystoci, hvori rekommandation for partogrambrug indgår (Buchgreitz et al., 2011). Vi har foretaget kædesøgning på referencer i afsnittet Diagnostiske Hjælpermidler: Partogram i Statusdokument for Dystoci. Disse er opstillet i bilag 2. Ved denne søgning fremkom fire studier samt en bog og en guideline. Vi har inkluderet tre af studierne i projektets analyse: - Friedmans (1954) The graphic analysis of labour, er et tværsnitsstudie af 100 kvinders fødselslængde. Hans studier fra 1954 og 1955 udgør de første optegnelser af fødslens progression og de har senere dannet udgangspunkt for konstruktionen af partogrammet. I dag refereres der fortsat bredt i litteraturen til dem (Møller et al., 1999; Lavender et al., 2008; Henderson & MacDonald, 2004). Studiet fra 1954 er søgt fremskaffet, men dette har ikke været muligt indenfor projektets tidsafgrænsning. I stedet anvendes Friedmans studie Primigravid Labour: A Graphicostatistical analysis (Friedman, 1955). Friedman (1955) beskriver, at metoderne til beregning af værdierne er de samme som er anvendt i The graphic analysis of labour (s. 567). Studiet refereres også til i Statusdokument for Dystoci (Buchgreitz et al., 2011, s. 7). På baggrund af dette synes studiet relevant at anvende i analysen. Studiet er vedlagt som bilag 4. - World Health Organizations (fremover WHO) (1994) studie, World Health Organization partograph in management of labour er et multicenterstudie foretaget I Sydøstasien. Det inkluderer kvinder og danner udgangspunkt for WHO s anbefaling af rutinemæssig partogrambrug. Studiet undersøger effekten af partogrambrug på udkomme og kan derfor anvendes til at afdække evidensgrundlaget herfor. Studiet er vedlagt som bilag 5. 6

12 - Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term (Lavender, et al., 2008) er en metaanalyse af fem randomiserede kontrollerede undersøgelser (herefter RCT), som undersøger henholdsvis effekten af partogrambrug og forskellige partogramdesign. Da vores projekt er afgrænset til at afdække evidensgrundlaget for anvendelse af partogram, ekskluderes de tre RCT, som omhandler partogramdesign. Studiet kan anskaffes på Cochrane Database. Studiet Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women (Brown, Paranjothy, Dowswell & Thomas, 2008) undersøger Active Management of Labours effekt på forskellige outcome. Active Management of Labour indbefatter flere interventioner end blot anvendelsen af partogram (Henderson & Macdonald, 2004, s. 878). Således bliver det Active Management of Labour som samlet intervention, der undersøges i studiet, hvorfor dette ikke findes relevant for projektet og derfor ekskluderes. WHO s (2000) bog Managing complications in pregnancy and childbirth såvel som National Institute for Health and Clinical Excellence (fremover NICE) (2007) guideline Intrapartum Care: Care of healthy women and their babies during childbirth benyttes ikke i den positivistiske analyse, da denne søger kvalitative data. Værkerne findes dog særligt anvendelige til konstruktivistisk analyse af rationale og argumenter bag brugen af partogram. 3.3 Analysestrategi Hensigten med dette projekt er, at belyse den rutinemæssige anvendelse af partogram ved at udforske hvilken evidens, argumenter og rationaler, der ligger til grund herfor. I dette afsnit redegøres for projektets opbygning og det beskrives hvorledes den positivistiske tilgang forenes med den konstruktivistiske i besvarelsen af problemformuleringen. Indledningsvist foretages en analyse af evidensgrundlaget Partogrammets evidensgrundlag Ifølge Wulff og Gøtzsche (2006) fremgår det, at evidensgrundlaget for en given problemstilling undersøges ved at underlægge studieresultater en signifikanstest, altså undersøge, om der er statistisk signifikans for effekten af en intervention. Resultaterne skal herefter sammenholdes med studiedesignets placering i evidenshierarkiet (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 92). Til at vurdere evidensen bag rutinemæssig anvendelse af partogrammet på landets fødeafdelinger anvender vi 7

13 begreber, som kvalificerer den statistiske signifikans heraf. Dette karakteriseres ved p-værdi såvel som sikkerhedsinterval (fremover CI) (Juul, 2012, s. 21). I forlængelse heraf anskuer vi disse resultater ud fra evidenshierarkiets niveauer. For yderligere at anfægte undersøgelserne i relation til deres in og eksterne validitet, vælger vi at analysere studiernes grad af systematiske fejl, herunder bias og confounders såvel som studiernes overførbarhed (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). Vi anvender Wulff og Gøtzsches (2006) bog Rationel Klinik, som teoretiske baggrund for en positivistisk analyse af de tre inkluderede undersøgelser. Som supplement hertil anvendes Svend Juuls (2012) bog Epidemiologi og Evidens. På baggrund af denne analyse vil evidensgrundlaget for partogrammet kunne afdækkes. Herefter følger en analyse af de aktør-netværk der, foruden evidensen, danner grundlag for rationaler og argumenter for anvendelse af partogram Partogrammet som konstruktion Science, Technology and Society studies er en variant af konstruktivismen. Indenfor denne findes Aktør-Netværksteori (fremover ANT), der fokuserer på hvordan mennesker og ting forbindes og konstituerer hinandens identiteter i dynamiske netværksstrukturer. (Clausen & Olesen, 2007). Her beskrives hvorledes teknikker, der udspringer af tidligere valg og kontroverser, den såkaldte science in the making, senere findes selvfølgelige og uproblematiske (Latour, 1987, s. 3). Herved kommer teknikkerne til at fungere som en blackbox: en selvfølgelighed, der ikke længere er genstand for klinikerens opmærksomhed (Latour, 1987, s. 3). I en ANT-analyse vil tilgangen være at åbne for blackboxen og afdække hvilke aktanter og netværk, der konstituerer denne (Latour, 1987, s. 258). Således kan de rationaler og argumenter, herunder evidens, der fungerer som aktørnetværk og øver indflydelse på partogrammets blackbox, analyseres. Et aktør-netværk er en kæde af forbindelser, hvor fordelene systematisk distribueres i den ene retning, således at få aktanter opnår at tale på vegne af mange (Jensen, 2003, s. 9). Essensen i ANT er det relationelle forhold, hvor fx et ord kun har en betydning på grund af dets relation til et andet ord (Jensen, 2003, s. 6). I generelle termer handler det om at følge translationerne og se på, hvordan det konkret lykkes, at nogen eller noget kommer til at tale på vegne af andre. Dette betyder, at få aktanter kan opnå styrke på trods et heterogent netværk (Jensen, 2003, s. 7-9). ANT- 8

14 perspektivet findes af denne grund anvendeligt til at analysere, hvordan partogrammets oprindeligt komplekse problemstillinger senere er blevet opfattet som selvfølgeligheder i praksis. Et ANT-perspektiv fordrer almindeligvis, at der foretages en analyse af blackboxens science in the making, aktører og netværk, der konstituerer og opretholder blackboxen samt de kræfter, der har medvirket til at lukke blackboxen (Latour, 1987, s. 5). Vi har på grund af projektets begrænsede omfang afgrænset det til en analyse af de to første delkomponenter, hvorfor det ikke vil blive belyst, hvordan blackboxens tidligere indeholdte kontroverser, senere løste sig. Som teoretisk baggrund anvendes Bruno Latours (1987) Science in action. Den suppleres med kapitlet ANT Beskrivelsen af heterogene aktør-netværk fra antologien Introduktion til STS Science, Technology and Society (Olesen & Kroustrup, 2007). Derudover inddrages Torben Jensens artiklen Aktørnetværkteori - en sociologi om kendsgerninger, karakker og kammuslinger (Jensen, 2003). Til at analysere partogrammet i et sådant ANT perspektiv anvendes teoretiske begreber som blackbox, aktør/aktant, netværk og translation, der alle vil blive nærmere beskrevet undervejs i analysen. 4.0 Analyse af evidensgrundlaget 4.1 Friedman 1955 I det følgende redegøres for og analyseres Friedmans studie, som fremstiller fødslen grafisk, hvilket danner baggrund for den internationale skematisering af fødslens progression (Henderson & Macdonald, 2004, s. 441). Med afsæt i analysen vurderes studiets kvalitet og generaliserbarhed. Redegørelse for studiet Primigravid Labor er et tværsnitstudie foretaget i New York på the Sloane Hospital for Women (Friedman, 1955, s. 567). I studiet var 500 førstegangsfødende inkluderet. Indledningsvist blev fødslen inddelt i faser, heraf the sigmoid curves 7. Efterfølgende blev der beregnet en sådan kurve for alle inkluderede, for herefter at kunne foretage en statistisk beregning af gennemsnitslængden for de forskellige faser (Friedman, 1955, s ). 7 S-formet kurve, som illustrerer den latente og aktive fase samt fødslens 2. Stadie (Friedman, 1955, s

15 Formålet var at skabe et redskab til cervikal vurdering af fødselsprogression baseret på en større studiepopulation end tidligere appliceret (Friedman, 1955, s. 587). I studiet blev en serie på 622 førstegangsfødende til termin undersøgt. Heraf blev 500 kvinder inkluderet, for hvem inklusionskriterierne var, at de skulle være førstegangsfødende til termin med forventet vaginal fødsel (Friedman, 1955, s. 568). Kvinder, der ankom for sent i fødsel, blev ekskluderet, da en tilstrækkeligt detaljeret og nøjagtig analyse således ikke var mulig. I forlængelse heraf blev kvinder, som ved ankomsten havde indikation for akut sectio, ekskluderet (Friedman, 1955, s. 568). I studiet konkluderes, at en grafisk illustration kan anvendes til simpel vurdering af fødslens progression. Dog fastslår Friedman (1955), at mange af studiets resultater trods statistisk signifikans, beror på tynd evidens, hvorfor han opfordrer til flere og større undersøgelser, som kan enten veri- eller falsificere hans fund (s. 587). Resultater Når målinger på en intervalskala indføres i et søjlediagram, heraf et histogram, angiver hver søjle det antal forsøg, som har givet et vist måleresultat. Hvis søjlerne fordeler sig symmetrisk omkring gennemsnittet, kan der være tale om en normalfordeling, også defineret som en gaussisk fordeling. I et sådan tilfælde vil sandsynligheden for at få en tilfældig måling, der ligger enten på højre eller venstre side af gennemsnittet, være lige stor (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). I Friedmans (1955) studie er de inkluderede kvinders fødselslængde anført i et sådan histogram (s. 571). Dette fremgår af figur 1. Da vi har afgrænset projektet til at omhandle den aktive fase af fødslen, vil analysen af Friedmans resultateter udelukkende tage udgangspunkt heri. 10

16 Figur 1: Histogram over måleresultater for den aktive fase (Friedman 1955, 571). Gennemsnittet af denne fase er beregnet til 4,9 timer (Friedman, 1955, s. 570). Kigger man nærmere på søjlerne på hver side af dette gennemsnit, ses der på venstre side et fåtal af søjler, mens der på højre side er mange søjler afspejlende divergerende måleresultater. Således ser det ud til, at søjlerne ikke fordeler sig symmetrisk omkring gennemsnittet og fordelingen tolkes derfor ikke som værende gaussisk. Wulff & Gøtzsche (2006) beskriver, at den gaussiske fordelings formel kan anvendes til udregning af medianen 8 +/- 2 standarddeviationer 9, hvilket vil udgøre ca. 95 % af analyseresultaterne (s. 39). I Friedman (1955) er foretaget en beregning af fødselsvarigheden, hvori den øvre grænse (11,7 timer) er beregnet ved + 2 standarddeviationer fra gennemsnittet (s. 570). En tilsvarende nedre grænse forbliver dog udefineret, hvilket ikke kommenteres yderligere i studiet. Havde man i dette tilfælde beregnet den nedre grænse ved 2 standarddeviationer fra gennemsnittet, ville det karakteriseres ved en nedre grænse på 1,9 timers varighed for den aktive fase, hvilket ville være problematisk, idet fødselsvarigheden ikke kan være negativ. Hvad enten den nedre grænse var beregnet som ovenfor eller helt undladt som tilfældet var, findes det problematisk, idet 95 % af analyseresultaterne således ikke kan forventes at ligge under den øvre grænse. Dette får betydning for definitionen af den normale fødselslængde, idet den øvre grænse for fødselsvarigheden er defineret ved 11,7 timer, hvorfor en aktiv fase af længere varighed vil karakteriseres som unormal. Hvis man skulle opstille scenariet, hvor CI blev beregnet ved +/- 2 standarddeviationer, hvori den nedre grænse var positiv, ville det nødvendigvis forudsættes et 8 Juul (2012): Median er den midterste værdi dvs. den værdi, hvor der er lige mange lavere og højere observationer (s. 23). 9 Standarddeviationen er et udtryk for spredningen af observationerne omkring gennemsnittet (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 39). 11

17 højere gennemsnit. Således ville det statistiske maksimum blive højere og heraf en revurderet skelnen mellem normal og unormal fødselsprogression. Anvendelsen af standarddeviationen som mål for reproducerbarheden er dog helt uden mening, hvis forudsætningerne om en gaussisk fordeling ikke er opfyldt (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). I dette tilfælde, hvor fordelingen nærmere kan tolkes som højreskæv end gaussisk (se figur 1), er det kritisabelt, at Friedman (1955) vurderer, at værdier større end det statistiske maksimum er unormale (s. 571). Friedman (1955) har yderligere foretaget en række subgruppeanalyser, hvor forskellige grupper af de inkluderede kvinder sammenlignes med det samlede antal på 500 kvinder (s ). Sådanne fisketure er tvivlsomme (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 194), hvorfor en analyse heraf undlades. Studiedesign Studiet er et tværsnitstudie (Friedman, 1955, s. 569). Sådanne studier hører under deskriptive undersøgelser, som ligger på niveau III i evidenshierarkiet og vurderes at have styrke C (Juul, 2012, s. 189). En tværsnitundersøgelse er langt det svageste design, når det gælder udredningen af kausale sammenhænge (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 255). Det er dog særlig egnet, når det gælder en beregning af prævalens og fordeling (Juul, 2012, s. 98). Da sådanne udregninger er hensigten med Friedmans (1955) studie ( s. 568), findes valget af design relevant. Wulff & Gøtzsche (2006) beskriver hyppighed, gennemsnit, standarddeviation m.fl. som stikprøvekarakteristikker, da de repræsenterer numeriske størrelser til beskrivelse af stikprøven. Valget af karakteristika afhænger af den anvendte måleskala med tilhørende minimumskrav. Gennemsnit og standarddeviation er karakteristikker, som kendetegner intervalskala og gaussisk fordeling, mens median 10 og fraktiler 11 karakteriserer en rangskala. Det er altid muligt at reducere måleniveauet. Modsat er det ikke tilladt at forudsætte et højere måleniveau, end der anvendes ved selve målingen (s ). I Friedman (1955) var måleniveauet tilsyneladende intervalskala 10 Den midterste måling i datasættet (Lund & Røgind, 2004, s. 35) 11 Lund & Røgind: fraktiler, som er en række skilleværdier, der inddeler den rangordnende gruppe i et vist antal lige store dele (s. 38). 12

18 og gaussisk fordeling, idet gennemsnittet såvel som standarddeviationen blev beregnet (s. 570). Det kunne dog se ud til, at E. Friedman har forsøgt at reducere måleniveauet til en rangskala, da der er anført karakteristika, som medianen, der hører til i en rangskala. Spredningen 12 er ligeledes anført (Friedman, 1955, s. 570), hvilken illustrerer kvindernes meget divergerende fødselslængde rangerende fra 0,8 time til 34 timers varighed. Median og spredning beskriver fordelingen effektivt, hvis data er nogenlunde normalfordelt. Dog er percentiler 13 nødvendige, hvis dette ikke er tilfældet (Juul, 2012, s ; Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 260). I studiet er der ikke redegjort for percentiler. Fordelingen i studiet tolkes som beskrevet skæv, hvorfor det kan være et problem, at der foruden median og spredning ikke er anført andre fraktiler. Det kunne være en mulig fortolkning, at Friedman (1955) har forsøgt at reducere måleniveauet til en rangskala, idet fordelingen ikke tilnærmede sig en gaussisk fordeling. Det ser dog ikke ud til, at designet opfylder kriterierne for en rangskala, hvorfor resultaterne stadig må findes kritisable. Den interne validitet vedrører resultaternes reproducerbarhed til den konkrete målpopulation (Juul, 2012, s ). Dette kan forstyrres af bias og af confounding (Juul, 2012, s. 288). Sidstnævnte anvendes i epidemiologien om forveksling af årsager (Juul, 2012, s. 142). I studiet deltager kvinder i alderen 13 til 42 år (Friedman, 1955, s. 568). Ældre kvinder associeres i højere grad med prolongerede og komplicerede fødsler end yngre (Højberg, 2002; Kjærgaard, 2009). Vi mener, at det kan være problematisk at anføre et gennemsnit over en sådan heterogen gruppe, da der er risiko for confounding og dermed fejlfortolkning af resultaterne. Selektionsbias er en systematisk over- eller undervurdering af en sammenhæng grundet selektionsproblemer (Juul 2012, s. 286). Et væsentligt bortfald i en undersøgelse kan udtrykke et selektionsbias, hvorved man ikke kan være sikker på, at studiepopulationen er repræsentativ for målpopulationen (Juul, 2012, s. 130). I studiet deltog en række af 622 førstegangsfødende kvinder, hvoraf 122 blev ekskluderet, idet de ankom for sent i fødslen (Friedman, 1955, s. 568). Således kan man overveje, om stikprøven er behæftet med selektionsbias og i forlængelse heraf, om den er repræsentativ for de fødende kvinder i New York. Det er desuden kritisabelt, at der ikke er redegjort for bortfaldets mulige konsekvenser, hvilket en sensitivitetsanalyse kunne have klarlagt (Juul, 2012, s. 130). 12 Wulff & Gøtzshe (2006): spændvidde (området fra den laveste til den højeste værdi). (s. 260). 13 Lund & Røgind: percentiler, hvor gruppen deles op i 100 lige store dele (s. 40). 13

19 Den eksterne validitet af et studie vedrører mulighederne for generalisering ud over målpopulationen (Juul, 2012, s. 288). Denne validitet styrkes af at have en stor og homogen studiepopulation, idet det mindsker resultaternes usikkerhed (Juul, 2012, s ). I Friedmans (1955) studie består studiepopulationen af 500 kvinder (s. 568). Foruden deltagernes aldersspredning, adskiller de sig bl.a. ved barnets indstilling i bækkenet og fødselsmåde (Friedman, 1955, s ). Vi mener derfor, at den eksterne validitet bliver svækket, hvilket gør en generalisering af resultaterne problematisk. Hermed bliver analysens væsentlige fund, at studiets resultater såvel som studiets design findes kritisabelt, hvorfor en ekstrapolering af resultaterne til danske forhold må tolkes som ugunstig. 4.2 Kwast et al I det følgende redegøres for og analyseres WHO s studie, der danner baggrund for organisationens anbefaling af rutinemæssig partogrambrug globalt. Med afsæt i dette afgøres studiets validitet og evidensgrad. Redegørelse for studiet World Health Organizations partograph in management of labour (Kwast, Lennox & Farley, 1994), er et prospektivt multicenterstudie foretaget i Sydøstasien over 15 mdr. i I studiet deltog otte hospitaler, der blev inddelt parvist; 2 par i Indonesien, 1 par i Thailand og 1 par i Malaysia og inkluderede i alt kvinder. Indledningsvist indsamledes data fra alle hospitaler i 5 måneder, hvorefter der indførtes partogram på et hospital i hvert par i endnu 5 måneder. I de resterende 5 måneder anvendte alle hospitalerne partogram. Formålet med studiet var at undersøge effekten af at indføre partogram samt protokol for fødselshåndtering. Dette er målt på fødselsindgreb og udkomme. Inkluderet i studiet var alle kvinder med GA > 34 uger, der ankom før orificium havde dilateret til 9 cm. Således inkluderes også igangsættelser, malpræsentationer, flergangsfødende og flerfoldsgravide. Kvinder, der ved ankomst havde indikation for omgående sectio, ekskluderedes. 14

20 Det konkluderes i studiet, at indførelsen af partogram reducerer antallet af prolongerede fødsler, behov for vestimulation, intrapartum føtal morbiditet og sectio, samt muliggør en klar skelnen mellem normal og prolongeret fødsel. Resultater Når man skal vurdere om den forskel, der er fundet mellem grupperne, kan tilskrives behandlingen og ikke er en tilfældighed, anvendes udregning af statistisk signifikans. Dette kan gøres ved at kigge på p-værdien. P-værdier 0,05 betegnes konventionelt som statistisk signifikante, men andre værdier kan også anvendes (Wulff & Gøtzsche, 2006, ). Studiet angiver ikke hvilken p-værdi, der anses at udtrykke statistisk signifikans, hvorfor det må antages, at den konventionelle p-værdi 5 anvendes. En signifikanstest begrænser sig dog til kun at kunne påvise, om der eksisterer en forskel på grupperne, men ikke hvor stor denne er. Det kan estimeres ved at beregne et 95 % CI (Wulff og Gøtzsche, 2006, s ). Hvis CI er smalt, øger det estimatets præcision og således også resultatets reliabilitet (Juul, 2012, s ). Udregning af 95 % CI er anvendt enkelte steder i studiet. Tabel 1. Resultater fra Kwast et al Resultater % før % efter P-værdi & CI Effektmål implementering implementering Fødselsvarighed > 18 t 6,4 % 3,4 % P = 0,002 CI: 24 % - 54 % Vestimulation 20,7 % 9,1 % P = 0,023 CI: 13 % - 76 % Postpartum sepsis 0,7 % 0,21 % P = 0,028 CI: 12 % - 81 % Intrapartum føtal mortalitet 0,5 % 0,31 % P = 0,024 CI: ikke anført Som det fremgår af tabel 1, finder studiet statistisk signifikant forskel på fødsler med varighed > 18 t, vestimulation, postpartum sepsis samt intrapartum føtal mortalitet. CI er udregnet for tre af disse: fødselsvarighed > 18 t, vestimulation og postpartum sepsis. I alle tilfælde vurderes CI at være brede og resultaternes reliabilitet er følgelig svækket. Det er desuden kritisabelt at CI ikke er beregnet for intrapartum føtal mortalitet, hvorfor det bliver vanskeligt at afgøre reliabilteten af estimatet. Studiet anfører, at faldet i vestimulation må tilskrives protokollens indførelse af tidlig HSP og afventen med vestimulation (Kwast et al., s. 1403). Herefter kan det diskuteres, i hvilket 15

21 omfang partogrammet som intervention bidrager til dette resultat. Udover disse resultater anføres fald i sectioraten som et væsentligt fund ved studiet, hvilket afspejles gennem en frekvens på hhv. 12,5 % og 11,2 % før og efter implementering (p = 0,841) (Kwast et al., s. 1400). Forskellen vurderes dog qua dens p-værdi > 5 ikke at være statistisk signifikant. Der findes ej heller signifikant forskel på tangforløsninger, postpartum blødning 500 ml, antal vaginal eksplorationer, neonatal morbiditet samt neonatal mortalitet indenfor den første leveuge (Kwast et al., 1994). Studiet har desuden foretaget subgruppe-analyser af normale kvinder, normale første- og flergangsfødende 14. De vil dog, på grund af projektets begrænsede omfang, ikke blive behandlet her. Studiedesign De af studiet anvendte effektmål skal udover at være reproducerbare og akkurate også være kliniske relevante samt afspejle sammenhængen mellem eksponering og udfald. Surrogatmål kan desuden anvendes som tilstrækkelig indikator for et muligt udfald (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). Kwast et al. (1994) har anvendt følgende effektmål: fødsel > 18 t, vestimulation, postpartum sepsis, blødning 500 ml, antal vaginal eksplorationer, intrapartum føtal morbiditet, neonatal morbiditet, neonatal mortalitet indenfor den første leveuge samt fødselsmåde, herunder spontan fødsel, tangforløsning og sectio. Til bedømmelse af neonatal morbiditet er apgarscore, genoplivning og overflytning til neonatalafdeling anvendt som surrogatmål. De anvendte effektog surrogatmål synes klinisk relevante og korrelerer til studiets formål om at vurdere fødselshåndtering og udkomme ved anvendelse af partogram. Ifølge Kwast et al. (1994, s. 1403) kan resultaterne omkring fødselsvarighed > 18 t samt brugen af vestimulation til dels tilskrives indførelse af tidlig hindesprængning. Derfor vurderes det relevant også at have anvendt hindesprængning som effektmål. Intervention beskrives af Kwast et al. (1994, s. 1400) som indførelsen af partogram og simpel protokol for fødselshåndtering samt intensiv undervisning af jordemødre og andet medicinsk personale. Altså må hver delkomponent i den samlede intervention tilskrives indflydelse på 14 Normale er her defineret som fødende, der på indlæggelsestidspunktet ikke havde nogen af følgende: hypertension, flerfoldsgraviditet, malpræsentation, antepartum blødning samt sectio antea (Kwast et al., 1994, s. 1400). 16

22 resultaterne. I forlængelse heraf kan det synes tankevækkende, at WHO alene nævner partogrammet og protokollen som afgørende for resultaterne, idet det vurderes, at den intensive undervisning af personalet kunne influere på håndteringen af fødslen. I studiet er der anvendt et prospektivt cluster-randomiseret 15 design. Disse studier indplacerer sig på niveau Ib og har styrke A i evidenshierarkiet (Juul, 2012, s. 189). Cluster-randomisering indebærer større usikkerhed på resultaterne end ved RCT (Juul, 2012, s. 127). Forfatterne har fravalgt at anvende RCT pga. risiko for kontamination, som er en risiko for, at interventionen hos et individ øver indflydelse på en andens praksis og følgelig skævvrider resultaterne (Kwast et al., 1994, s. 1400). Det cluster-randomiserede design nedsætter risikoen for kontamination, men bibeholder randomiseringen. Dele af studiet anvender en tilgang, der er ækvivalent med et cluster-randomiseret studies design, idet hospitalerne indledningsvist blev randomiseret til partogrambrug eller til vanlig praksis i de første 5 måneder (Kwast et al., 1994, s. 1400). Disse data er dog ikke blevet publiceret og har af bl.a. Cochrane-samarbejdet ikke været mulige at fremskaffe (Lavender et al., 2008, s. 4). Det er derfor ikke muligt, at undersøge hvordan randomiseringen er foregået og det kan følgelig ikke vurderes, hvorvidt resultaterne udtrykker et kausalitetsforhold eller kan tilskrives confounding (Juul, 2012, s. 167). Således bliver det relevant at se nærmere på studiets metode. Confounding sker, når en variabel bliver forvekslet med årsagen til resultaterne og dette medfører fejlfortolkning af data (Juul, 2012, s. 142). Studiet forsøger at gøre op med dette ved at argumentere for overensstemmelse i basisvariable før og efter implementering af interventionen, dette set på kvindernes alder, GA, antal førstegangsfødende, antal normale fødende 16, kvindernes højde samt antal svangrekonsultationer. Da studiet inkluderer en række risikofødsler som f.eks. malpræsentationer og gemelli i studiepopulationen, kan en overrepræsentation i den ene gruppe antages at udgøre en confounder. Studiet redegør ikke for fordelingen i grupperne, hvorfor studiets validitet vurderes at være svækket. Når man bliver opmærksom på, at der eksisterer mulige confoundere, kan man justere herfor gennem en logistisk regressionsanalyse (Juul, 2012, s. 154). Denne metode er dog ikke anvendt i studiet og det bliver således vanskeligt at afgøre 15 Her er en hel enhed randomiseret til intervention eller ej (Juul, 2012, s. 127). 16 Se fodnote 11 17

23 hvorvidt de mulige confoundere påvirker resultaterne. På baggrund af den manglende redegørelse for randomisering og fordeling af basisvariable vurderes den interne validitet væsentligt svækket. Validiteten af et studie styrkes af at have en stor studiepopulation idet det mindsker resultaternes usikkerhed (Juul, 2012, s. 126). Studiet inkluderede og har anvendt et multicenter design og det vurderes følgelig at validiteten er styrket heraf. WHO s studie inkluderede alle fødsler med GA > 34 og orificium < 9 cm, herunder igangsættelser, flerfoldsgraviditeter og malpræsentationer. De fødende, der ved ankomsttidspunktet havde indikation for umiddelbart sectio, blev ekskluderet (Kwast et al., 1994, s. 1400). Generaliserbarheden af et studies resultater forudsætter, at den valgte studiepopulation er veldefineret og repræsentativ for målpopulationen, men beror i sidste ende på et fagligt skøn (Juul, 2012, s ). Igangsættelser, flerfoldgraviditeter, malpræsentationer og GA udgør alle risikogrupper, hvis fødsler er associeret med større indgrebsfrekvens (Sundhedsstyrelsen, 2009, s ). Herefter vurderes det at studiepopulationen er heterogen i dets sammensætning, hvorfor det ikke synes muligt at ekstrapolere resultaterne til den enkelte fødsel. Generaliserbarheden til danske forhold synes yderligere vanskeliggjort af, at studiet er situeret i lavindkomstlande i Sydøstasien. Kwast et al. (1994) argumenterer dog for, at etnicitet ikke influerer på orificiums dilatationsrate, hvorfor studiets resultater kan danne udgangspunkt for en global anbefaling af partogram (s. 1399). Variationer i landes sundhedsvæsner kan dog tænkes at influere på anvendelsen og effekten af partogrammet, dette særligt i højindkomstlande (Lavender et al., 2008, s. 4). Således ser det ud til, at studieresultaternes overførbarhed til vestlige lande kan diskuteres. Et andet parameter for validiteten er, at studiedesignet er gennemsigtigt, så det bliver tydeligt for læseren at vurdere metode og resultater (Wulff og Gøtzsche, 2006, ). Studiet henviser adskillige gange til at en detaljeret metode- og analysebeskrivelse kan rekvireres andetsteds (Kwast et al., 1994, s ), hvorfor gennemsigtigheden og følgelig validiteten synes svækket. Ved kædesøgning på studiets referencer kunne den uddybende metode- og analysebeskrivelse lokaliseres (Maternal Health and Safe Motherhood Programme, 1994). Denne er dog ikke behandlet her grundet publikationens omfang på 250 s. samt projektets tids- og omfangsmæssige begrænsninger. Således kan det tænkes at man ved gennemgang af denne, ville 18

24 finde at studiets metode og følgelig resultater syntes valide. Dette til trods vurderes resultaterne ikke at kunne generaliseres til dansk praksis. 4.3 Lavender et al I statusdokumentet for dystoci refereres til studiet af Lavender et al., hvorfor dette er med til at danne baggrund for deres rekommandation for partogrambrug. I det følgende redegøres og analyseres studiets resultater og design. Redegørelse for studiet Studiet af Lavender et al. (2008) Effect of partogram use on outcome for women in spontaneous labour at term er publiceret i Cochrane Database of systematic Reviews i Studiet er en systematisk oversigtartikel, hvis primære formål er at undersøge effekten ved anvendelse af partogram målt på udkomme hos mor og barn. Artiklens sekundære formål er at undersøge effekten ved forskellige partogramdesign (s. 4). Data blev indsamlet ved en systematisk søgning, hvor alle RCT s, der sammenlignede en række forudbestemte effektmål og som enten var publiceret, endnu ikke publiceret eller stadig igangværende, blev inkluderet. Der blev lokaliseret 11 studier ved denne søgning. Kun 5 ud af de 11 studier blev vurderet valide, baseret på kriterier fra The Cochrane Handbook og dermed inkluderet til den videre analyse (Lavender et al., 2008, s. 1-6). Da den systematiske oversigtsartikel af Lavender et al inddrages i projektet for at bestemme evidensen bag partogrambrug, vil analysen heraf kun tage udgangspunkt i artiklens primære formål, nemlig at undersøge effekten ved hhv. anvendelse eller ingen anvendelse af partogrammet. Kun to RCT s opfyldte inklusionskriterierne for dette: Walss Rodriguez og Windrim. Den samlede studiepopulation for de to RCT s udgjorde 1590 kvinder og kun data fra kvinder med et barn i hovedstilling, som gik spontant i fødsel til deres termin, blev inkluderet (Lavender et al., 2008, s ). Det konkluderes i den systematiske oversigtsartikel (Lavender et al, 2008), baseret på den begrænsede evidens fra de to inddragede studier, at rutinemæssig anvendelse af partogram ikke kan anbefales. Taget i betragtning af partogrammets udbredelse pointeres det i artiklen, at der heller ikke findes evidens for afskaffelse af dette værktøj (s. 9). 19

25 Resultater En systematisk oversigtsartikel består af et systematiseret forskningsprojekt, hvori der søges at skabe et troværdigt overblik over alle de undersøgelsesresultater, der foreligger inden for det samme emne. Ved at indsamle, bearbejde og analysere resultater fra tidligere studier muliggøres en vurdering af den foreliggende evidens inden for et bestemt område (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 196; Juul, 2012, s. 187). Forudsat at undersøgelsesresultaterne er tilstrækkeligt sammenlignelige, kan der foretages en statistisk analyse: metaanalyse (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 197). I metaanalysen kombineres evidens fra allerede eksisterende studier og der kan opnås et mere sikkert estimat, end det studierne udgjorde hver for sig, idet studiepopulationen i metaanalysen er summen af de inkluderede populationer fra de enkelte studier (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 197; Juul, 2012, s. 184). I den systematiske oversigtsartikel af Lavender et al. (2008) er en lang række effektmål med relevans for studiets formål beskrevet. Dog var kun tre af disse effektmål konsekvent rapporteret i begge RCT s, hvorfor metaanalysen af resultaterne begrænser sig til følgende effektmål: forløsning ved sectio, instrumentel vaginal forløsning og apgar score under 7 efter 5 min. (s ). Det samlede estimat i metaanalysen viser, at der var 36 % lavere risiko for at blive forløst ved sectio blandt de kvinder, der blev monitoreret ved hjælp af partogram under fødslen sammenlignet med kvinderne, der ikke blev fulgt med partogram (Lavender et al., 2008, s. 21). Resultaterne for effektmålet omhandlende forløsning ved sectio fremgår af tabel 2. Såfremt CI krydser 1 udtrykker dette, at der i nogle tilfælde ikke findes forskel ved effekten, hvorfor resultatet ikke er signifikant (Wulff og Gøtzsche, 2006, s ). Da P > 0,05 og CI overlapper 1, vurderes resultaterne for sectio ikke statistisk signifikante. Den statistiske heterogenitet (I 2 ) mellem studierne er beregnet til 93 % (Lavender et al., 2008, s. 21). Studieheterogeniteten giver udtryk for i hvor høj grad studierne i en metaanalyse er sammenlignelige. Jo lavere studieheterogeniteten er, desto mere sammenlignelige er de medtagne studier og i jo højere grad øges metaanalysens reliabilitet (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 200; Greenhalgh, 1997, s ). Set i lyset af den høje studieheterogenitet på 93 % kan man overveje, om det er rimeligt at beregne et fælles estimat for dette effektmål. 20

26 Tabel 2: Forløsning ved sectio Resultater RR P-værdi, CI & I 2 Vægt Studie Lavender et al ,64 P = 0, % (samlet estimat) CI: 0,24-1,70 I 2 = 93 % Walz-Rodriguez ,38 P = 0, ,8 % CI: 0,24-0,61 Windrim ,03 P = 0,82 CI:0,82-1,28 52,2 % Forskellen mellem studiers resultater er udtryk for, at der har været forskellig effekt af interventionen: effektmodifikation (Juul, 2012, s ). Såfremt forskellen på resultaterne er betydelig, vil det være interessant at undersøge, hvorfor der er forskel, herunder om populationerne afviger fra hinanden og om interventionen er den samme (Greenhalgh, 1997, s ; Juul, 2012, s ). Ser man på studiernes indbyrdes resultater, viste studiet af Walss Rodriguez, at der var 62 % lavere risiko for at blive forløst ved sectio blandt kvinderne, der blev monitoreret med partogram sammenlignet med gruppen, hvor partogrammet ikke var anvendt (Lavender et al., 2008, s. 21). Forskellen på grupperne var endda statistisk signifikant, da P < 0,05 og CI ikke overlapper 1. Derimod viser studiet af Windrim, at der ikke var statistisk signifikant forskel på de to grupper og da dette studie vægtes højest (52,2%) i det samlede estimat, viser dette følgelig ingen signifikant forskel på de to grupper (Lavender et al., 2008, s. 21). Det kan således tænkes, at der har været forskellig effekt af indførelsen af partogrammet, da det ene studie viser signifikant effekt, mens det andet ikke gør. Ved effektmålet omhandlende instrumentel vaginal fødsel var der ingen forskel på de to grupper, mens der var 23 % lavere risiko for at barnet havde en apgar score på under 7 efter 5 min. i gruppen af kvinder, der blev monitoreret ved hjælp af partogram under fødslen sammenlignet med kvinderne, der ikke blev fulgt med partogram (Lavender et al., 2008, s ). Resultaterne for instrumentel vaginal fødsel og apgar score under 7 efter 5 min. fremgår af tabel 3 og 4. Begge resultater viser, at P-værdien er > 0,05 og CI overlapper 1. Studieheterogeniteten er beregnet til 0,0 % ved begge effektmål (Lavender et al., 2008, s ) og der er således ingen tegn på 21

27 effektmodifikation. Det vurderes derfor umiddelbart rimeligt at beregne et fælles estimat for disse effektmål. Overordnet ses der altså ikke signifikant forskel på resultaterne for hverken instrumentel forløsning eller apgar score. Tabel 3: Instrumentel vaginal fødsel Resultater RR P-værdi, CI & I 2 Vægt Studie Lavender et al P = 0, % (samlet estimat) CI: 0,85 1,17 I 2 = 0,0 % Walls Rodriguez ,17 P = 0,43 17,2 % CI: 0,79 1,74 Windrim ,97 P = 0,69 82,8 % CI: 0,81 1,15 Tabel 4: Apgar score under 7 efter 5 min. Resultater RR P-værdi, CI & I 2 Vægt Studie Lavender et al ,77 P = 0, % (samlet estimat) CI: 0,29 2,06 I 2 = 0,0 % Walls Rodriguez ,46 P = 0,52 17 % CI: 0,04 5,00 Windrim ,85 P = 0,77 CI: 0,29 2,06 83 % Studiedesign I henhold til evidenshierarkiet er systematiske oversigtsartikler højest placeret med et evidensniveau på Ia (Juul, 2012, s. 189). Dog kan der forekomme en række bias og confounders ved sådanne oversigtartikler, og man kan derfor ikke stole blindt på resultaterne på trods af dets høje placering i evidenshierarkiet. Det er derfor vigtigt at analysere studiets design som led i vurderingen af dets validitet (Juul, 2012, s ; Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). Der skelnes mellem studiet eksterne og interne validitet, hvoraf ekstern validitet omhandler studiets reproducerbarhed, mens intern validitet omhandler selve metoden (Juul, 2012, s. 288). 22

28 Gennemsøgning af litteraturen indgår i den systematiske oversigtartikels metode og skal derfor være forklaret i detaljer, så den er gennemskuelig for læseren (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 197). Denne proces er sårbar og kan føre til publikationsbias, hvor kun publicerede studier bliver medtaget. Dette grundet en tendens til, at studier som viser resultat oftere bliver publiceret og således kan skævvride resultaterne (Juul, 2012, s ). I studiet af Lavender et al. (2008) blev data indsamlet fra The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group s Trials Register (Marts 2008) og på CENTRAL (The Cochrane Library, Issue 3, 2007) (s. 1). Både publicerede, endnu ikke publicerede og igangværende studier blev medtaget i in- og eksklusionsprocessen. Det er tilmed beskrevet, at der ikke blev taget højde for studiernes resultater i in- og eksklusionen (Lavender et al., 2008, s. 5-6). Heraf vurderes det, at der er taget højde for publikationsbias i litteratursøgningen, hvilket styrker studiets interne validitet. Selektionsbias kan fremkomme, hvis der f.eks. laves sproglige restriktioner i litteratursøgningen (Juul, 2012, s. 187). Det fremgår i studiet, at der ikke var nogen sproglige restriktioner i søgningen (Lavender et al., 2008, s. 6) og der er derfor ligeledes tages højde for sådanne selektionsbias. Det ene studie stammer fra Mexico, hvor de socioøkonomiske forhold beskrives som Lowressource settings, mens forholdene i studiet fra Canada beskrives som High-ressource settings (Lavender et al., 2008, s. 7). Forskellen i de socioøkonomiske forhold blandt de to studiepopulationer kan således tænkes, at have influeret på resultaterne og udgjort en confounder. Eksempelvis kan man forestille sig, at indførelse af partogram i et højindkomstland som Canada ikke viser stor effekt hvis de i forvejen har udarbejdede retningslinjer for prolongeret fødsel. I modsætning til dette kan det tænkes, at indførelsen af partogram i et lavindkomstland som Mexico, vil vise større effekt grundet mindre organiseret fødselshjælp. Det fremgår ikke af studiet, hvorvidt der er foretaget en regressionsanalyse i forsøget på at justere for disse confoundere, hvilket mindsker studiets interne validitet. Størrelsen af studiepopulationen udgør et vigtigt element for studiets eksterne validitet, idet en stor studiepopulation gør usikkerheden omkring resultaterne mindre (Lund & Røgind, 2004, s. 56). Da studiet af Lavender et al. (2008) kun inkluderer to RCT s med en samlet studiepopulation på 1590 kvinder til analyse af dets primære formål (s. 7), kan studiets eksterne validitet diskuteres. 23

29 Det beskrives ligeledes af Lavender et al. (2008), at studiepopulationen var begrænset og derfor anbefales yderligere forskning indenfor området (s. 9). I vurderingen af studiets design indgår en vurdering af de valgte effektmål: herunder om de er klinisk relevante. Det skal være muligt ud fra de valgte effektmål at undersøge sammenhængen mellem interventionen og udfaldet heraf (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ; Lund & Røgind, 2004, s.279). I studiet af Lavender et al. (2008) er der, som tidligere beskrevet, valgt en lang række effektmål, hvoraf kun tre af disse indgår i metaanalysen: forløsning ved sectio, instrumentelle vaginale fødsler og apgar score under 7 efter 5 min. (s. 4-5, 7). Indgreb som sectio og instrumentel forløsning er forbundet med en række risici relateret til morbiditet og mortalitet hos både mor og barn (Krebs, 2006, s ; Schantz, 2002, s. 9-15) og disse to effektmål vurderes derfor klinisk relevante. Hvad angår vurderingen af barnets apgar score synes dette effektmål umiddelbart også klinisk relevant. Dog vurderes apgar score i praksis ud fra en fagpersons kliniske skøn og det kan diskuteres, om det er forbundet med eventuelle bias. Da studiets formål er at undersøge effekten ved anvendelse af partogram målt på udkomme blandt mødre og børn, vurderes de valgte effektmål ligeledes at have god association til formålet. Begge RCT s blev udført på hospitaler, hvor partogrammet ikke havde været anvendt tidligere og kun indførelse af partogrammet udgjorde forskellen på de to studiepopulationer. Der var ingen forskel på andre interventioner som f.eks. psykisk støtte, tidlig amniotomi eller brug af analgesi i de 2 grupper. Dog blev der anvendt 2 forskellige partogrammer, hvor studiet af Walss Rodriguez 1987 anvendte Friedmans partogram, anvendtes et partogram med 2-timers alertline og ingen actionline i studiet af Windrim Ydermere påpeges det i studiet, at der på hospitalerne fandtes forskellige retningslinjer for procedurer og indgreb (Lavender et al., 2008, s. 7 og 9). Dette må betragtes som en væsentlig bias i metaanalysen, da interventionen dermed ikke har været den samme og kan have ført til en skævvridning af resultaterne. I en systematisk oversigtsartikel, hvor der laves en metaanalyse, er det vigtigt, at de medtagne studier er af god, metodisk kvalitet. Såfremt de er upålidelige bør det overvejes, om de skal indgå i metaanalysen (Juul, 2012, s.187). Det beskrives i artiklen af Lavender et al. (2008), at studiet af Walss Rodriguez var af ringe metodisk kvalitet, idet randomiseringen ikke var tydeligt beskrevet. Det blev forgæves forsøgt at kontakte forfatteren af studiet for at indsamle de nødvendige 24

30 oplysninger (s. 7-8). Man kan stille spørgsmålstegn ved, om studiet af Walss Rodriguez skulle have indgået i metaanalysen til beregning af et fælles estimat for de tre effektmål. Det skal da nævnes, at data i studiet af Lavender et al. (2008) blev forsøgt behandlet uden inddragelse af Walls Rodriguez resultater. Denne analyse viste samme resultat som det samlede estimat (Lavender et al., 2008, s. 7). 4.4 Delkonklusion: evidensgrundlaget I analysen af evidensgrundlaget for DSOG s rekommandation for partogrambrug, anvendtes tre studier, Friedman (1955), Kwast et al. (1994) samt Lavender et al. (2008), der indplacerer sig i evidenshierarkiet på henholdsvis niveau III styrke C; IIa, A; Ia, A. Evidens med styrke A kan betragtes at være mere reliabel end den med styrke B og C. Dette skal dog anskues i relation til validiteten af studiedesignet, når man ønsker at vurdere i hvilket omfang resultaterne kan generaliseres (Juul, 2012, s ). Friedman (1955) fremstiller fødslens faser grafisk ved at plotte kvindernes fødselslængde ind i et søjlediagram. Histogrammet for den aktive fase ser ikke ud til at kunne tilnærme sig en gaussisk fordeling. E. Friedman beregner den øvre grænse for den aktive fases varighed ud fra gennemsnittet for denne fase +2 standarddeviationer. Denne beregning forudsætter en gaussisk fordeling og da dette ikke er tilfældet vurderes resultaterne kritisable. Ydermere vurderes validiteten svækket, idet studiepopulationen findes heterogen og der ikke er justeret for selektionsbias og confounders. Samlet set vurderes det problematisk at ekstrapolere resultaterne til den konkrete målpopulation og i forlængelse heraf findes det vanskeligt at overføre resultaterne til danske forhold. Studiet af Kwast et al. (1994) påviser en statistisk signifikant forskel på antal af fødsler > 18 t., anvendelse af vestimulation og postpartum sepsis ved anvendelse af partogram. Resultaternes reliabilitet synes dog svækket qua deres brede CI. Der findes derudover signifikant forskel i intrapartum føtal mortalitet. Her er CI ikke anført, hvorfor reliabilteten og validiteten af dette kan diskuteres. Validiteten er styrket af den store studiepopulation, men da der ikke er redegjort og justeret for mulige confounders og populationen ikke synes tilstrækkeligt afgrænset, bliver resultaterne vanskelige at ekstrapolere. Generelt vurderes det vanskeligt at generalisere resultaterne til dansk praksis. 25

31 I den systematiske oversigtsartikel af Lavender et al. (2008) var formålet, at undersøge effekten ved anvendelse af partogram målt på udkommet blandt mødre og børn. Studiet viste ingen statistisk signifikant forskel på antallet af sectio, instrumentelle vaginale fødsler eller børn med apgar score < 7 efter 5 min. Der indgik kun to RCT s i studiet som samlet udgjorde en begrænset studiepopulation på 1590 kvinder. Studierne var af forskellig metodisk kvalitet, hvoraf ikke alle informationer kunne indhentes og resultaterne vurderes derfor ikke at være tilstrækkeligt valide eller generaliserbare. Samlet set består evidensgrundlaget i DSOG s statusdokument for dystoci af studier med forskellig evidensniveau. Dog anskues det generelt, at resultaterne herfra ikke umiddelbart kan generaliseres til danske forhold. 5.0 Analyse af argumenter og rationaler 5.1 DSOG I DSOG s Statusdokument for Dystoci kommer det til udtryk, at partogrammet kan anvendes som redskab til at stille diagnosen dystoci (Buchgreitz et al., 2011, s. 14). Nationalt tages der afsæt i DSOG s guidelines, når der på landets fødeafdelinger udformes kliniske retningslinjer (Kjeldset, 2009). Det afspejles i jordemoderens arbejde med den fødende kvinde, når jordemoderen i sit daglige virke på fødegangen fører et partogram fra kvinden er i aktiv fødsel til og med barnets fødsel. Ifølge Latour opstår aktanter, når de indgår i et netværk med andre aktanter og igangsætter handlinger (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 84; Clausen, 2007). Således kan DSOG s guideline betragtes at være en aktant, da denne øver indflydelse på hospitalernes kliniske retningslinjer og herigennem på jordemoderens arbejdsgang. Foruden DSOG kan såvel de interne kliniske retningslinjer som jordemoderen med partogrammet betragtes at være aktanter i et indbyrdes netværk. Belægget for dette består i, at de omtalte alle er handlingsskabende. Olesen og Kroustrup (2007) beskriver, at det ikke er væsentligt at tale om mikro- og makroaktører, men hellere netværkets længde og udbredelse. makroaktører er ikke andet end mikroaktører, der sidder på toppen af mange, delvist lækkende blackboxe (s. 83). I det tilfælde, at 26

32 en aktant har et stort og solidt netværk, får den således karakter som en stærk aktant. Meget kan tyde på, at DSOG har karakter af en stærk aktant, da hospitalernes kliniske retningslinjer landet over, såvel som de ansatte jordemødre, bliver en del af DSOG s netværk. Dette er anskueliggjort illustrativt i bilag 3. Desuden fremgår det af oversigten, at Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (herefter IKAS) og SST indgår i DSOG s netværk. Dette vil følgende blive begrundet. Når en aktant får opbakning af stærke aktanter i et allieret netværk, opnår førstnævnte hermed en stærkere position (Olesen og Kroustrup, 2007, s. 83). IKAS udvikler indholdet af Den Danske Kvalitetsmodel, som er et aftalebaseret kvalitetssystem, der blandt andet skal være med til at sikre kvaliteten af fødsler i Danmark ( Graviditet, u.å.). Idet IKAS indbefatter fødende kvinder i Danmark, kan det se ud som om, IKAS bliver retningsvisende, hvad angår den danske fødselshjælp. På denne måde formår IKAS at positionere sig som en stærk aktant. Eftersom IKAS standard er formuleret på baggrund af bl.a. guidelines fra DSOG eller opdateringer deraf ( Graviditet, u.å.), bliver IKAS en del af DSOG s netværk. Igennem dette netværk af allierede bibringer IKAS således DSOG en stor styrke. SST fastsætter anbefalingerne for de forebyggende undersøgelser, som gravide har ret til i henhold til Sundhedslovens 61 og 83. I anbefalingerne er jordemoderens og obstetrikerens opgaver i forbindelse med graviditet og fødsel beskrevet (Sundhedsstyrelsen, 2009). Hermed anskuer vi, at såvel den fødende som jordemoderen, bliver en del af dette netværk, hvorved netværket bliver udbredt blandt befolkningen. SST associerer sig med DSOG når de anvender DSOG som belæg for obstetriske og gynækologiske påstande (Sundhedsstyrelsen, 2009, s ). Dette fortolker vi som at SST anerkender og støtter op omkring DSOG, hvorved selvskabet kan positionere sig som styrket aktant. Når en aktant fremstår som berettiget til at tale på vegne af andre, er der foregået en translation. (Jensen, 2007, s. 79). Forud for jordemoderens såvel som obstetrikerens brug af partogrammet, anskues det, at partogrammet har været gennem en række translationer. Dette kan afspejles af, at først DSOG med hele sit netværk anbefaler, at klinikeren kan anvende partogrammet som hjælpemiddel, hvorefter det i hospitalets kliniske retningslinjer oversættes til, at jordemoderen skal anvende partogrammet, hvorved det bliver et rutinemæssigt redskab. 27

33 5.2 Evidensbegrebet Kravet om effektivitet og kvalitet i sundhedsvæsnet er stigende og evidensbaseret forskning har vundet indpas som udgangspunkt for klinisk beslutningstagen (Pedersen, Gluud, Gøtzsche, Matzen & Wille-Jørgensen, 2001; Wulff og Gøtzsche, 2006, s. 9). Evidensbaseret medicin (herefter EBM) blev introduceret i 70 erne og ledte i 90 erne til et medicinsk paradigmeskift, hvorved EBM opnåede autoritær status (Enkin, 2006, s. 266). RCT er fandtes anvendelige til at afdække adskillige obstetriske problemstillinger, idet studiedesignet ikke ansås at være behæftet med bias (Enkin, 2006, s. 266). Den medicinske diskurs og begrebet evidens har således opnået en stærk position indenfor obstetrikken (Lichtenberg, 2008). Den stærke position er dog ikke givet og anfægtes da også af andre videnskabsteoretiske tilgange til erkendelse af viden (Sohlberg & Sohlberg, 2004). Det naturvidenskabelige evidensbegreb har da også vist sig utilstrækkeligt til at favne alle obstetriske problemstillinger (Enkin, 2006, s. 268), hvorfor det kan vække en vis undren at evidensen, har formået at opnå denne status i sundhedsvæsnet. En aktant får styrke igennem sin relation til et stort netværk, hvorved den kan opnå at tale på vegne af andre (Olesen og Kroustrup, 2007, s. 80). Evidensbegrebet kan, i kraft at EBM s udbredelse indenfor sundhedsvæsnet, anskues at have et stort netværk, hvorefter evidensen femstår som en stærk aktant, der formår at tale på vegne af andre. Andre aktanter kan følgelig associere sig med denne for selv at positionere sig stærkere (Jensen, 2003, s. 3). I dette perspektiv kan det se ud som om, at en jordemoders, en obstetrikers eller guidelines udsagn vil vægtes højere, såfremt det relateres til evidensbegrebet. I statusdokument for dystoci (Buchgreitz et al., 2011) listes adskillige referencer til evidens, hvorfor evidensbegrebet anskues at fungere som aktant i guidelinens netværk og således styrker dennes position. Jensen (2003) beskriver videnskabelige kendsgerninger, som konstruerede resultater af netværksalliancer, hvorfor de ikke kan anskues at udtrykke evidente sandheder (s. 12). Således kan det i et ANT-perspektiv anses for irrelevant at undersøge et studies evidensgrad. Følgelig kan det se ud som om at DSOG s styrkede position sker uagtet referencernes indplacering i evidenshierarkiet, idet det er relationen til evidensen i sig selv, der gør, at guidelinen opnår anerkendelse. På baggrund heraf kan det anføres, at partogrammets kritisable evidensgrundlag, ikke ser ud til at svække DSOG s stærke position. 28

34 I ANT anvendes begrebet translation om begivenheder, hvor en systematisk distribution af fordele og ulemper resulterer i at få aktanter styrkes (Jensen, 2003, s. 9). Her kan udsagnet om, at noget er evidensbaseret anskues at være en aktant. Dette afspejler dog ikke dennes fakticitet, men hænger imidlertid sammen med i hvilken udstrækning, de materielle omstændigheder gøres tavse (Jensen, 2003, s. 11). Således kan et udsagn fremstå som en kendsgerning, hvis det omtales uden reference til dets kontekst (Jensen, 2003, s. 11). Kwast et al. s (1994) studie, som danner baggrund for WHO s anbefaling af partogrambrug globalt, anvendes som reference i DSOG s statusdokument for dystoci (Buchgreitz et al., 2011, s. 15). I denne kontekst anføres studiets validitet og ringe overførbarhed til danske forhold ikke, hvorfor dets resultater ikke anfægtes og kommer til at fremstå som kendsgerninger. DSOG refererer desuden til metaanalysen af Lavender et al fra 2008 og anvendes til at underbygge deres udsagn omkring partogrambrugs relation til fødselsudkomme. I denne sammenhæng nævnes, at to af de inkluderede studier er hovedforfatterens egne (Buchgreitz et al., 2011, s. 14). Herigennem kan det se ud som om, at DSOG implicit anfægter studiets interne validitet. Metanalysen af Lavender (2008) har et todelt mål: at undersøge effekten af partogrambrug samt at afdække effekten af forskellige partogramdesign. Hovedforfatteren, Tina Lavenders studier anvendes til at undersøge effekten af forskellige design (Lavender et al., 2008). DSOG bruger dog dette til at underbygge, deres kritik af studiets validitet i forhold til at afdække effekten af partogrambrug (Buchgreutz et al., 2011, s. 14). Jensen (2003) anfører, at videnskabelige kendsgerninger ikke kan betragtes som udtryk for sandheden, men i stedet må ses som produkt af en netværkskonstruktion (s ). I denne sammenhæng kan studiers udsagn undermineres ved at henlede opmærksomheden på omstændighederne omkring forsøget (Jensen, 2003, s. 11). Således kan det anskues, at DSOG s implicitte kritik af metanalysen anvendes til at underbygge egne målsætninger om at styrke rekommandationen for partogram. Det lader desuden til, at DSOG s referencer til, og anvendelse af, evidens er kontekstuelt afhængige og at der er sket en fordeling af aktiver, således at DSOG s rekommandation styrkes. I DSOG s statusdokument afspejles heterogeniteten i netværket i nogen grad gennem følgende: brugen af partogrammer er vidt udbredt, er nemme at anvende og kan anvendes til simpel illustration af fødslens progression i den aktive fase. Der foreligger dog ikke evidens for at 29

35 brugen af partogram forbedrer føtale og/eller maternelle outcome. (Buchgreitz et al., 2011, s. 14). Som tidligere beskrevet har DSOG opbygget et stærk netværk af allierede, hvorfor det bliver i stand til at øve indflydelse på obstetrisk praksis nationalt, hvilket afspejles gennem udarbejdelsen af kliniske retningslinjer, der tager udgangspunkt i DSOG s rekommandationer. Af Rigshospitalets kliniske retningslinje for den normale fødsel fremgår det således, at der opstartes fødekontinuation og partogram når kvinden er i aktiv fødsel ( Den normale fødsel, 2011). Divergensen i netværket ser således ud til at være blevet udvisket, hvorefter partogrambrug bliver en selvfølgelighed. Når det lykkedes at stabilisere et heterogent netværk, er der sket en translation, hvormed videnskabelige påstande kommer til at fremstå som en blackbox (Jensen, 2003, s. 13; Latour, 1987, s. 4). På baggrund af dette kan det anskues, at der er sket en translation, hvorved den divergerende evidens omkring partogrambrug, ikke længere er genstand for klinikerens opmærksomhed qua dens selvfølgelighed i praksis. På baggrund af dette synes det til en vis grad rimeligt at karakterisere partogrammet som en blackbox og evidensgrundlaget som en væsentlig aktant i rationalet herfor. 5.3 WHO og NICE DSOG refererer, foruden den foreliggende evidens på området, til internationale guidelines fra NICE og WHO (Buchgreitz, 2010, s. 14). NICE er en engelsk sundhedsmyndighed, der giver national vejledning og rådgivning indenfor sundheds- og socialområdet. Deres mål at forbedre udkommet blandt brugere af de sundhedsmæssige og sociale ydelser ved bl.a. at formulere evidensbaserede vejledninger og kliniske retningslinjer til fagpersoner samt at udvikle internationale kvalitetsstandarder ( Who we are, 2013; What we do, 2013). En aktant kan tilskrives handling og varetager dermed en række funktioner. Aktanter, som har opbakning af flere allierede i et netværk, tillægges større styrke (Olesen og Kroustrup, 2007, s ). Ud fra et ANT perspektiv fungerer NICE således som en aktant, der gør sig ansvarlig for en række funktioner som at give national vejledning og rådgivning, formulere retningslinjer og udvikle kvalitetsstandarder. I Danmark refereres ofte til NICE s guidelines når der udarbejdes kliniske retningslinjer og andre sundhedsfaglige dokumenter, f.eks. af SST og DSOG (Holst, 2013, s. 29; 30

36 Krebs, 2006, s ; Bang, 2011, s ). Således tillægges NICE stor styrke, da denne har opbakning af mange allierede i et netværk. Af DSOG s statusdokument fremgår det, at guidelinen for dystoci har valgt at lægge sig tæt op af NICE s definition af dystoci for førstegangsfødende i fødslens aktive fase (Buchgreitz, 2010, s. 5). Ifølge Jensen (2003) defineres et objekt ud fra dets relationer til andre i et netværk. Han beskriver, at aktører er netværk, der har opnået stabilitet og forudsigelighed, hvorved de fremstår som blackboxe (s. 7). Set ud fra et ANT-perspektiv indgår NICE hermed i netværket af aktanter omkring guidelinen for dystoci, idet denne bliver retningsangivende for DSOG s guideline. DSOG beskriver i statusdokumentet, at der er bred uenighed om definitionen af den normale fødsels varighed; herunder også definitionen af dystoci (Buchgreitz, 2010, s. 5+9). Ved at referere til NICE, der er internationalt anerkendt og tillagt stor styrke, synes DSOG at opnå en forsimpling af denne uenighed. Argumentationen for valget af NICE som retningsangivende for definitionen af dystoci blandt førstegangsfødende forbliver ved selve referencen og fremstår som en selvfølgelighed, der ikke stilles spørgsmålstegn ved. Dette kan tolkes som værende med til at lukke blackboxen omkring guidelinen. WHO er en organisation, der fungerer som vejledende og koordinerende myndighed for sundhed inden for FN-systemet. WHO er ansvarlig for at forme den globale sundhedsmæssige dagsorden ved at yde sundhedsfaglig forskning, udarbejde normer og standarder, støtte og overvåge lande samt at vurdere sundhedsmæssige tendenser ( About WHO, 2013; Kristiansen, 2000). WHO kan, lige såvel som NICE, tilskrives en rolle som aktant i det danske sundhedsvæsen, idet de øver indflydelse på sundhedsvæsenets udarbejdelse af kliniske retningslinjer og således bliver handlingsskabende. Det fremgår bl.a. af SST s anbefalinger for svangreomsorgen 2009, at WHO s projekt Det Spædbarnsvenlige Initiativ har været et af flere tiltag inden for kvalitetsudviklingen i den danske svangreomsorg (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 190). I statusdokumentet fremgår det, at WHO anbefaler anvendelse af partogram til at skelne mellem normal og unormal progression. Det pointeres, at NICE følger WHO s anbefaling (Buchgreitz, 2010, s. 14). WHO kommer derfor, lige såvel som NICE, til at spille en aktiv rolle i vedligeholdelsen og udviklingen af netværket omkring DSOG s guideline for dystoci. 31

37 Det kan herefter tænkes, at WHO og NICE bliver talsmænd for rekommandation af partogrambrug i DSOG s guideline. Der sker altså en translationsproces, hvor DSOG opnår styrke ved at associere sig med internationalt anerkendte organisationer som WHO og NICE, hvorved de udgør et allieret netværk. Ud fra et ANT-perspektiv er dette medvirkende til både at styrke DSOG som aktant, men også til at lukke blackboxen omkring guidelinen for dystoci. 5.4 Delkonklusion: rationaler og argumenter I projektets ANT-analyse argumenteres der for, at DSOG kan karakteriseres som stærk aktant indenfor det obstetriske felt. Dette opnår DSOG igennem relationen til bl.a. IKAS og SST. Således kan det anskues, at DSOG bliver handlingsvisende for jordemoderen og obstetrikerens kliniske praksis samt har del i at konstituere partogrammet som en blackbox. Rationalerne og argumenterne for den rutinemæssige anvendelse af partogrammet ser yderligere ud til at kunne identificeres gennem tre stærke aktanter i DSOG s netværk; evidensbegrebet, WHO og NICE. Samlet set udgør disse aktanter DSOG s referencer i kraft af hvilke, DSOG s rekommandation for partogram bliver styrket. 6.0 Samlet delkonklusion: evidens, rationaler og argumenter Projektets hensigt var at afdække partogrammets tilgrundliggende evidens, rationaler og argumenter, hvilket fordrede en todelt analysestrategi. Den kvantitative analyse af evidensgrundlaget fandt, at studiernes metode var af forskellig kvalitet og at de i alle tilfælde syntes vanskeligt overførbare til dansk praksis. På trods af dette indgik evidensen som et væsentligt argument i DSOG s rekommandation for partogram, hvorfor vi fandt det relevant at inddrage et konstruktivistisk perspektiv til yderligere at belyse rationaler og argumenter herfor. Her ser det ud til, at associationen til evidensbegrebet i sig selv udgør en stærk alliance, uagtet at dette (eviednsbegrebet) lader til at være svagt. I ANT-analysen findes yderligere at partogrammet kan anses som en blackbox, altså en selvfølgelighed i praksis, der beror på aktør-netværk, alliancer og talspersoner. Disse udgør tilsammen argumentationsgrundlaget i DSOG s statusdokument for Dystoci. Således bliver analysens væsentligste fund, at evidensgrundlaget ikke kan stå alene, når man ønsker at undersøge rationaler og argumenter for rutinemæssig anbefaling af partogram. 32

38 7.0 Diskussion 7.1 Evidensgrundlaget De obstetriske guidelinemøder i DSOG har til formål at etablere landsdækkende vejledninger af udvalgte og afgrænsede obstetriske kliniske problemstillinger med udgangspunkt i bedst foreliggende evidens ( Obstetriske guidelinemøder, u. å.) Dr. Murray Enkin beskriver at EBM er blevet ophøjet til autoritet i kraft af det nuværende medicinske paradigme (Enkin, 2006, s. 266). At evidensbaseret viden, som udgangspunkt for klinisk beslutningstagen, fremhæves som centralt i DSOG s formål, mener vi, er helt i tråd med Enkins beskrivelse heraf. Igennem analysen er det dog blevet klart, at evidensgrundlaget for partogrambrug, som det præsenteres i DSOG s statusdokument, har metodiske mangler og er vanskeligt at overføre til dansk praksis i dag. Vi undrer os følgelig over, at disse begrænsninger i evidensen ikke adresseres af DSOG og vi mener, at DSOG på denne måde ophøjer evidensen til autoritet i et tilfælde, hvor grundlaget ikke er fuldt tilstede. Partogrammets fremstilling af orificiums dilataion over tid afspejler et lineært forhold og baserer sig på Friedmans udregninger af fødselsprogressionen i den aktive fase (Vahratian, Troendle, Siega-Riz & Zhang, 2006, s. 72). Siden 1955 er der dog sket store ændringer i obstetrikken, hvor stadigt flere indgreb foretages i fødslerne med indvirkning på fødselsprogressionen til følge (Vahratian et al., 2006, s ). Klinisk praksis i dag tager dog fortsat udgangspunkt i Friedmans beregninger, idet partogrammet anvendes som diagnostisk værktøj til bestemmelse af dystoci (Buchgreitz et al, 2011, s. 9). Derfor finder vi det relevant yderligere at diskutere gyldigheden af Friedmans beregninger. Friedmans studier af fødselsprogressionen er siden 1955 blevet udfordret af flere; Kjærgaard (2007), Albers (1999), Zhang, Troendle & Yancey (2002) og Zhang et al. (2010) m.fl. Vi har her valgt at tage udgangspunkt i Zhang et al. s studie fra 2010 af normale førstegangsfødende. Resultaterne af studiet viser, at fødslen progredierer signifikant langsommere end antaget af Friedman og at mønsteret ikke er lineært (Neal & Lowe, 2012, Principle 3). Det udtrykker sig ved, at dilatationsraten er væsentligt langsommere ved orificium < 6 cm og accelerer for hver cm (Neal & Lowe, 2012, Principle 3). Vi mener på baggrund heraf, at partogrammet med sin lineære fremstilling af fødselsprogressionen, ikke tager højde for den langsommere progression i den 33

39 tidlige del af udvidelsesfasen. Det kan betyde, at dystoci-diagnosen stilles hyppigere før orificium er dilateret til 6 cm, altså på et tidspunkt, hvor der kunne være tale om variationer i den normale fødselsprogression snarere end manglende progression. Er dette tilfældet kan vi argumentere for, at partogrammet, som det ser ud i dag, ikke formår at differentiere normal progression fra unormal, hvorved de diagnostiske egenskaber partogrammet tillægges, bliver medvirkende årsag til en overdiagnostisering af dystoci. DSOG henviser da også til Zhang et al og beskriver at afgrænsningen af normal i forhold til forlænget fødsel vanskeliggøres af, at fødslen er en individuel biologisk proces og at progressionen ofte ikke har et lineært forløb (Buchgreitz, 2010, s. 5). Vi undrer os derfor over, at DSOG tilsyneladende ikke tager højde for den biologiske variation i deres rekommandation for partogram særligt når det samtidig fremhæves, at partogrammet kan anvendes som diagnostisk redskab til bestemmelse af dystoci. De individuelle variationer i fødslerne gør det vanskeligt at udregne en fødselsprogression, der kan generaliseres til flere subgrupper (Vahratian et al., 2006). I bedømmelsen af om disse variationer hører til det normale forløb, skal der tages højde for kompleksiteten i fødsels- og vemekanismen, idet denne afspejler såvel fysiologi som psykologi (Kjeldset, 2013, De komplekse veer). Enkin beskriver, at udkommet af komplekse problemer må afgøres ved at undersøge relationen mellem flere elementer, hvorfor det grundlæggende er misvisende at undersøge kausalitetsforhold i komplekse problemstillinger (Enkin, 2006, s. 267). Simple forhold korrelerer bedre til antagelsen om en lineær forbindelse mellem intervention og udkomme, hvorved EBM finder sin berettigelse (Enkin, 2006, s. 267). Enkin fremhæver herefter, at en grundlæggende fejl ved tankegangen i EBM er, at den forsøger at forsimple komplekse problemer (Enkin, 2006, s. 268). Således anser vi partogrammets fremstilling af fødselsprogressionen som et forsøg på at forsimple kompleksiteten i fødselsmekanismen. Hermed kan vi argumentere for, at EBM ikke findes anvendeligt til at afdække den kompleksitet. En erkendelse af, at EBM i komplekse situationer er utilstrækkelig betyder, at en standardisering af håndteringen heraf ikke er rimelig (Enkin, 2006, s. 268). Partogrammet afspejler netop en standardiseret opfattelse af fødselsprogressionen samt indikerer hvornår der er dystoci, hvorved det får betydning for hvordan fødslen håndteres. På baggrund af dette mener vi, at det kan 34

40 diskuteres hvorvidt en standardisering af hvordan fødselsprogressionen skal håndteres, er hensigtsmæssig. Idet EMB efter vores mening ser ud til at være utilstrækkelig til at afdække den fulde kompleksitet i fødselsprogressionen, må grundlaget for vurderingen af fødselsprogressionen til dels også finde belæg udenfor det naturvidenskabelige evidensbegreb. 7.2 Økonomi og ledelse Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom (Blichfeldt (2010) 1). Således må det være i jordemoderfagets faglige interesse på den ene side at undgå prolongeret fødsel, idet flere studier har vist en øget forekomst af morbiditet og mortalitet hos mor og barn (Bødker et al., 2005), og på den anden side at undgå hyperstimulation af uterus, idet dette kan medføre intrauterin asfyksi (Kjeldset, 2013). En metode, hvormed man i mange tilfælde kan undgå prolongeret fødsel, er diagnosticering samt behandling af dystoci. Her har partogrammet fundet sit indpas som diagnostisk redskab, hvor den mest anvendte behandling er et s-drop (Buchgreitz, 2011, s. 8). Omvendt er en enkel metode til at nedsætte risikoen for hyperstimulation, at minimere anvendelsen af s-drop. I forbindelse hermed overvejer vi, om den centrale funktion ved partogrammet, at indikere hvornår der er behov for behandling med Syntocinon, bliver uvæsentlig. Et af formålene i projekt Sikre Fødsler er at nedbringe antallet af s-drop, for på denne måde at reducere intrauterin asfyksi (Hansen et al., 2012). Denne ambition er også udtrykt i Jordemoderforeningens projekt Tålmodig Fødsel (Kjeldset, 2013). Således lader det til, at der er et bredt fagligt engagement i at få nedbragt frekvensen af s-drop, hvilket imødekommer den faglige interesse i at undgå hyperstimulation. DSOG beskriver, at Under forudsætning af, at mor og barn er velbefindende, er der ikke evidens for at sætte en øvre grænse for varigheden af den aktive del af udvidningsfasen (Buchgreitz, 2011, s. 5). Derfor lader det ikke til, at der er evidens for, hvornår der, jævnfør de kliniske retningslinjer, forekommer prolongeret fødsel, som bør behandles med s- drop. Set i lyset af ovenstående, finder vi, at partogrammets funktion kan diskuteres. Derfor vil vi i det følgende diskutere hvilke instanser eller interesser, der foruden de tidligere analyserede aktanter, har interesse i at opretholde partogrammets status som et rutinemæssigt anvendt redskab. 35

41 I DSOG s statusdokument for dystoci fremgår det, at behandling med Syntocinon kan være økonomisk rentabelt sammenlignet med konservativ behandling (udregnet på baggrund af omkostninger til medicin og indlæggelsesvarighed) (Buchgreitz, 2011, s. 9). I den forbindelse overvejer DSOG, om stigningen af de fødselsafkortende indgreb, som er sket over de seneste år, kan forklares ved en forventning om økonomiske fordele (Buchgreitz et al., 2011, s. 9). Vi tillægger os denne overvejelse og stiller os derfor undrende overfor, om hospitalerne har en økonomisk interesse i at anvende partogrammet, idet det indikerer behovet for intervention; herunder behandling med Syntocinon. Den generelle økonomiske krise sætter økonomien i sundhedsvæsnet under pres (Herning, 2011). I den betragtning finder vi det relevant at undre os over, om partogrammet og heraf den høje frekvens af s-drop er økonomisk betinget, idet hospitalerne er nødsaget til sparre. Inden for de seneste år er der i Danmark sket en ændring i organiseringen af fødselshjælpen. De mindre fødesteder er nedlagt til fordel for fusion af fødestederne med henblik på forbedret behandling af sjældnere, alvorlige tilstande (Buchgreitz et al., 2011, s. 9). I den forbindelsen anfører DSOG følgende: Større enheder kunne tale for fødselsafkortende behandling i håb om reduceret indlæggelsesvarighed/øget produktion, særligt hvis der skal tilbydes kontinuerlig støtte (Buchgreitz et al., 2011, s. 9). Her er s-drop er den mest anvendte behandling. (Buchgreitz et al., 2011, s. 9). Vi mener, at dette kan indikere, at en stor andel af fødende må behandles med vestimulation, hvis jordemoderen skal kunne være kontinuerligt tilstede under fødslen. Hvis dette er tilfældet finder vi dette problematisk. I et ANT-perspektiv kan hospitalets økonomi anskues som aktant i partogrammets netværk, idet økonomien er handlingsskabende for praksis. Denne aktant får sin styrke af et netværk, hvori ledelsen skal sikre økonomisk stabilitet, afdelingen skal tilbyde de fødende og barslende stuer samt jordemoderen skal leve op til ambitionen om kontinuerlig tilstedeværelse på fødestuen. Herved anser vi økonomien for at være en mulig aktør, der kan have stor indflydelse på anvendelsen af det rutinemæssige partogram. 7.3 Standardisering Ifølge IKAS er formålet med standardisering at sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til bl.a. kvalitet og økonomi ( Organisatoriske, u.å.). Derfor finder vi 36

42 det interessant at undersøge hvilke økonomiske interesser, der kan være i en standardisering af partogrammet. En standardisering anviser måden, hvorpå en opgave bør udføres med udgangspunkt i den eksisterende evidens på området (Timmermans & Berg, 2003, s. 57). Hvor et kriterium betegner det ideelle betegner en standardisering nærmere det accepterede ( Har du, 2013). IKAS danner rammerne for standardiseringen på danske fødesteder og her er formålet netop, at alle kvinder bliver sikret en accepteret behandling ( Graviditet, fødsel og barsel, u.å.). De kliniske retningslinjer er et eksempel på standardisering af praksis, idet disse opstiller og strukturer rækkefølgen af handlinger, der skal udføres (Timmermans & Berg, 2003, s. 63). Når jordemoderen anvender et partogram på baggrund af de kliniske retningslinjer, kan det betragtes som en standardiseret praksis, idet der dikteres, hvornår et partogram skal opstartes og hvorledes det bør anvendes. Hvis vi igen indtager et ANT-perspektiv, kan standardisering betragtes som endnu en aktant i partogrammets netværk. I ANT-analysen fandt vi, at de rationaler og argumenter, der ligger til grund for rutinemæssig anvendelse af partogram, udgøres af et allieret netværk af stærke aktanter som DSOG, SST, IKAS, evidensbegrebet, WHO og NICE. Gennem den forudgående diskussion har vi desuden fundet, at økonomi, ledelse, afdeling, jordemoder såvel som kravet om standardisering yderligere fungerer som aktanter, der øver indflydelse på fødeafdelingernes partogrambrug. 7.4 Jordemoderens virksomhedsområde I analysen har vi anskueliggjort, hvorledes partogrammet fungerer som en blackbox, der virker handlingsskabende. Herefter finder vi det relevant at udforske hvilke implikationer det har for jordemoderens praksis. Jordemoderen er i kraft af sin uddannelse og autorisation bemyndiget til selvstændigt (at) yde fødselshjælp ved den spontane fødsel, som forløber uden komplikationer uden brug af vefremmende medicin. (Gøtrik, 2001b, ). Med tanke på den høje frekvens af s-drop, der anvendes under fødslen i dag, betragter vi jordemoderens selvstændige virksomhedsområde som truet af indskrænkning. Sammenholder vi det med, at der ifølge SST ikke findes evidens for, at brug af s-drop ved dystoci forbedrer udkomme hos mor og barn (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 153), kan det diskuteres om den hyppighed, som indgrebet foretages med, er hensigtsmæssig. De etiske retningslinjer for jordemødre beskriver, at jordemoderens 37

43 arbejde under fødslen bør tage udgangspunkt i at understøtte de normale processer og kvindernes individuelle behov (Iversen et al, 2010, s. 5). Følgelig finder vi det relevant at undersøge, om anvendelsen af partogrammet muliggør dette. Idet jordemoderen rutinemæssigt anvender partogrammet under fødslen, anskuer vi det som udtryk for en standardisering af den fødselshjælp, der ligger indenfor jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Målet med standardisering er ifølge Timmermans & Berg (2003) at reducere variationer i udførelse af praksis og gøre denne mere evidensbaseret (s. 67). Set i lyset af den betydelige biologiske variation i fødselsprogressionen finder vi det tankevækkende, at anvendelsen af partogrammet søger at standardisere håndteringen af fødselsprogressionen. Sammenholdt med, at vi i analysen ikke fandt evidensgrundlaget for partogrammet generaliserbart, giver det os anledning til at vurdere, at målet med standardiseringen ikke kan anvendelse i forhold til partogrambrug. Ifølge Vahratian et al. (2006) er rammerne for den normale progression udtrykt i Friedmans partogram for rigide (s. 75). Med udgangspunkt i dette forestiller vi os, at en standardisering af fødselsprogressionen, som er baseret på Friedmans arbejde, kan medføre et unødvendigt antal s- drop og således vanskeliggøre jordemoderens arbejde med at understøtte de normale processer for den enkelte kvinde. Timmermans & Berg (2003) argumenterer dog for, at klinikere er pragmatiske i deres tilgang til standarder og kun anvender disse i det omfang, de findes anvendelige og gavnlige (s ). Således antydes, at klinikeren har mulighed for at gøre sig et bevidst til- eller fravalg hvad angår anvendelsen af en standard. Indenfor dansk obstetrik anser vi dog ikke dette for gældende, idet jordemoderen i sin ansættelseskontrakt skriver under på, at hun vil følge de lokale retningslinjer ( , 22. maj, 2013). I nogle tilfælde vil standardiseringen være så internaliseret i klinikerens arbejde, at hun ikke overvejer i hvilket omfang anvendelsen af denne påvirker hendes handlinger (Timmermans & Berg, 2003, s. 226). Vi har netop fortolket partogrammet som et sådan tilfælde, idet det er blevet en selvfølgelighed i praksis, der ikke er genstand for klinikerens opmærksomhed. Det er dog vores erfaring, at jordemoderen, i tråd med de etiske retningslinjer, anvender sit kliniske skøn og tager højde for individuelle behov i sit arbejde. Alligevel mener vi, at partogrammet må tilskrives en rolle i disse skøn, da det fra et 38

44 konstruktivistisk synspunkt antages at være handlingsskabende. Derfor finder vi det relevant at diskutere, hvordan jordemoderen kan forholde sig til partogrammet. Igennem Sundhedsloven er jordemoderen forpligtet til at holde sin faglige viden ajour og sikre sig, at hendes arbejde bygger på nyeste viden indenfor faget (Gøtrik, 2001b, 4). I de seneste år er opfattelsen af fødselsprogressionen blevet udfordret af bl.a. Kjærgaard (2007), Albers (1999) og Zhang (2010), der alle hævder at fødslen ikke progrediere så hurtigt, som det er blevet beskrevet af Friedman (1955). Som det tidligere er anført finder vi det tankevækkende, at det anvendte partogram tager udgangspunkt i Friedmans beregninger. Det lader derfor til, at klinisk praksis ikke bygger på nyeste viden, hvilket ikke stemmer overens med jordemoderens lovmæssige forpligtelser. Ifølge de etiske retningslinjer for jordemødre skal jordemoderen bidrage til fagets udvikling og har medansvar for at praksis bygger på veldokumenteret viden (Iversen et al., 2010, s. 6). Som reaktion på det stigende antal kvinder, der får s-drop under fødslen og debatten omkring Friedsmans partogram, opstarter to jordemødre i sommeren 2013 et pilotstudie på Rigshospitalet med indførelse af et nyt såkaldt fysiologisk partogram, der tager udgangspunkt i resultaterne fra Zhang et al. s studie fra 2010 ( , 21. maj, 2013). Da dette arbejde tager del i den kliniske praksis, er jordemødrene således med til at udvikle faget, som det er beskrevet i de etiske retningslinjer for jordemødre. Ligeledes understøtter det Sundhedslovens krav om, at jordemoderen skal holde sin faglige viden opdateret. Eftersom jordemoderen på den ene side er forpligtet til at holde sin viden ajour og sikre sig, at hendes arbejde bygger på nyeste viden inden for faget (Gøtrik, 2001b, 4), mens hun på den anden side er nødsaget til at følge de lokale kliniske retningslinjer, der forskriver anvendelse af partogram, forestiller vi os, at hun må stå i et dilemma. Af Sundhedsloven fremgår det, at jordemoderen i udøvelsen af virksomhed skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Gøtrik, 2001a, 6). Som beskrevet findes der ikke evidens for bedre udkomme ved anvendelsen af vestimulation og da dette samtidig er forbundet med alvorlige risici, mener vi, at det bør tilstræbes at mindske forbruget heraf. Vi mener derfor, at jordemoder bør tilstræbe et minimalt forbrug af vestimulation, hvis hendes praksis skal afspejle omhu og samvittighedsfuldhed. Såfremt partogrammet medfører et øget antal s-drop mener vi, at dette tydeliggør jordemoderens dilemma, idet hun på den ene side skal udvise omhu og 39

45 samvittighedsfuldhed overfor kvinden, og på den anden side er forpligtet til at følge de lokale retningslinjer, der foreskriver brugen af partogram. Afslutningsvis overvejer vi, om det er hensigtsmæssigt at have lokale retningslinjer og standarder for den del af klinisk praksis, der indbefatter den spontant forløbende fødsel, som jordemoderen lovmæssigt er bemyndiget til at varetage selvstændigt. I forlængelse heraf reflekterer vi over, om partogrammet burde anvendes efter jordemoderens kliniske skøn snarere end som et rutinemæssigt redskab. 8.0 Metodekritik I projektet har vi undersøgt hvilken evidens, rationaler og argumenter, der ligger til grund for rutinemæssig anvendelse af partogrammet i den aktive fase af fødslen. Da vi mener at kunne argumentere for, at DSOG øver indflydelse på udarbejdelsen af lokale retningslinjer, har vi valgt at tage udgangspunkt i deres statusdokument for dystoci, hvori rekommandationen for partogrambrug indgår. Den valgte søgestrategi begrænsede os derfor til en kædesøgning på referencerne i afsnittet: Diagnostiske Hjælpemidler: Partogram. Set i lyset af at den evidensbaserede forskning har vundet sit indpas i praksis, havde vi en forforståelse om, at evidensen ville udgøre et tungtvejende argument i DSOG s rekommandation for anvendelse af partogrammet. Dog har den valgte søgestrategi udelukket os fra at medtage andre studier i projektet end blot dem som DSOG refererer til. Eksempelvis inddrages studiet af Lavender et al. fra 2008 i den kvantitative analyse af partogrammets evidensgrundlag. Vi er klar over, at der findes en opdateret version af samme studie fra 2010, men grundet valget om at tage udgangspunkt i DSOG s referencer, har vi følgelig ikke inddraget det nyeste studie. Dog skal det nævnes, at det opdaterede studie indeholder de samme RCT s i metaanalysen, omhandlende effekten ved partogrambrug som studiet fra Havde vi alligevel valgt at foretage en systematisk databasesøgning, er det muligt, at der ville have indgået andre studier i projektet til afdækning af evidensen bag anvendelse af partogrammet. Der er ingen sikkerhed for, at de lokale retningslinjer, som dikterer rutinemæssig anvendelse af partogram, udelukkende bygger på DSOG s rekommandationer. Der er dermed mulighed for, at vi 40

46 i dette projekt har tillagt DSOG for stor betydning med antagelsen om, at dette selskab udgør en stor indflydelse på udarbejdelsen af de lokale retningslinjer. I kraft af vores egen position som kommende jordemødre og en forforståelse om, at partogrammets indførelse skyldes et nationalt ønske om standardisering og ensretning indenfor sundhedsvæsenet, er vi bevidste om, at ikke alle aktanter i netværket omkring partogrammet er blevet identificeret i dette projekt. Eksempelvis er vi klar over, at jordemødrene som anvender partogrammet dagligt i deres arbejde, udgør en væsentlig aktant-rolle i netværket omkring partogrammet. Ydermere at disse er med til at fastlåse blackboxen omkring partogrammet og dermed opretholde dets anvendelse som en selvfølgelighed i praksis. Problemformuleringen fordrer en naturvidenskabelig tilgang såvel som en konstruktivistisk. Da vi har valgt at tage udgangspunkt i DSOG s referencer, har vi udelukket os fra at anvende at andre dataindsamlingsmetoder. Sådanne metoder ville muligvis kunne have tilført projektet vigtige aspekter i afdækningen af hvilke rationaler og argumenter, der ligger til grund for anvendelsen af partogrammet. Dataindsamlingsmetoder som eksempelvis spørgeskemaer, observationsstudier og interview ville have givet os et indblik i hvordan jordemødrene bruger redskabet i deres dagligdag, hvad deres holdning er til brugen heraf og ikke mindst hvordan kvindernes fødselsoplevelse afspejles i anvendelsen af partogram. Dette ville formentlig have muliggjort en blotlæggelse af andre aktanter i netværket omkring partogrammet, end dem vi har identificeret i dette projekt. Dog mener vi, at anvendelsen af såvel den naturvidenskabelige som den konstruktivistiske tilgang har tilført projektet en styrke. Dette i kraft af, at vi har kunnet belyse såvel evidensgrundlaget som de aktør-netværk, der udgør rationaler og argumenter for rutinemæssig partogrambrug. Dette kommer til udtryk i analysen og diskussionen, hvor vi argumenterer for, at evidensgrundlaget på trods af, at det synes behæftet med svagheder, alligevel udgør et væsentligt rationale i rekommandationen for partogram. Med udgangspunkt i ANT-perspektivet er det vigtigt at pointere, hvorledes vi som forfattere indgår som aktanter i projektets aktør-netværk. Vores forforståelser og vores position som kommende jordemødre afspejles i de metodiske til- og fravalg, der er foretaget i opgaven og har muligvis haft betydning for projektets udfald. I vurderingen af projektets validitet er det derfor relevant at fremhæve, at andre forfattere, i kraft af deres specifikke position, måske ville have fundet frem til 41

47 et andet resultat. Derfor mener vi, at der er grund til at foretage flere og større undersøgelser på området mhp. yderligere at afdække de aktør-netværk, som er med til at konstituere partogrammet som en selvfølgelighed i praksis. 9.0 Konklusion På baggrund af projektets kvantitative analyse kan det konkluderes at evidensgrundlaget for partogrambrug, som det præsenteres af DSOG, har væsentlige metodiske mangler, hvorfor vi vurderer, at det ikke er muligt at overføre resultaterne til dansk praksis. Partogrammets fremstilling af fødselsprogressionen, som udgangspunkt for diagnosticering af dystoci, mener vi er en forsimpling af kompleksiteten i fødselsmekanismen. I diskussionen af evidensgrundlaget finder vi yderligere, at nyere studier viser at fødslen progredierer signifikant langsommere end partogrammet afspejler, hvorfor partogrammet, som værktøj til diagnosticering af dystoci, anskues at medvirke til en overdiagnosticering heraf. At DSOG og hospitalernes kliniske retningslinjer ikke afspejler den nyeste evidens og følgelig kan have part i overdiagnosticering af dystoci, vurderer vi at være problematisk. Vi konkluderer desuden at rationaler og argumenter for rutinemæssig anvendelse af partogram, må skulle findes uden for det naturvidenskabelige evidensbegreb. På trods af begrænsningerne i evidensgrundlaget finder vi, at det udgør et væsentligt rationale i DSOG s rekommandation for partogrambrug. Vi peger desuden på, at rationaler og argumenter for rutinemæssig partogrambrug findes gennem afdækning af stærke netværksalliancer, hvorved DSOG opnår autoritet til at tale på vegne af mange og følgelig styrker deres rekommandation for partogrammet. Vi konkluderer herefter, at partogrammet kommer til at fremstå som en selvfølgelighed, en blackbox, hvilket får betydning for hvordan fødselsprogressionen opfattes og håndteres. Et væsentligt fund i projektet bliver, at partogrammets selvfølgelighed i praksis betyder, at det ikke er genstand for jordemoderens opmærksomhed og følgelig påvirker hendes kliniske skøn i vurderingen af af fødselsprogressionen. Herefter mener vi at kunne konkludere, at jordemoderens lovmæssige forpligtelse om at udvise omhu- og samvittighedsfuldhed vanskeliggøres. 42

48 På baggrund af dette henstiller vi til, at det bør overvejes hvorvidt rutinemæssig anvendelse af partogram, er hensigtsmæssig. 43

49 Litteraturliste About WHO. (2013). Lokaliseret d. 11. maj 2013 på: Albers, L. L. (1999). The duration of labor in healthy women. Journal of Perinatology, 19 (2), Atke, A., Berthelsen, C. B., Eggebø, T., Ersbak, V., Kahr, H. S., Kjærgaard, H., Wilken, C. (2013). Syntocinon til vestimulation. Lokaliseret d. 4. april 2013 på: Autorisation (u.å.). Lokaliseret d. 15. maj på: ddannet/jordemoder.aspx Bang, U., Albrechtsen, C., Mitchell, A., Rosenborg, D., Sprehn, M., Weitling, E.,... Winther, L. (2011). Fødeepidural: Epidural anagelsi til vaginal fødsel. Lokaliseret d. 15. Maj 2013 på: Bergholt, T. (2012). Tangforløsning. Lokaliseret d. 10. Maj 2013 på: Birkler, J. (2005) Videnskabsteori: en grundbog. København: Munksgaard Danmark Blichfeldt, J. (2010). Sundhedsloven. Lokaliseret d. 23. maj 2013 på: Brown, H. C., Paranjothy, S., Dowswell, T. & Thomas J. (2008). Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

50 Buchgreitz, L., Christensen, A. C., Hansen, M. F., Kjærgaard, H., Klysner, A. H., Lauenborg, J. Virkus, R. A. (2011). Dystoci. Lokaliseret d. 4. april 2013 på: Bødker, B., Helmig, R. B., Hvidman, L., Møller, M., Møller, N., Poulsen, L. G. (2005). Vestimulation, hyperstimulation og uterusruptur. Lokaliseret d. 4. april 2013 på: Clausen, J. A. (2007). Aktør netværksteori: En socioteknisk vej bagom selvfølgeligheder i klinikken. Lokaliseret d. 6. maj 2013 på: Dahl, D., Bødker B. & Møller N. K. (2013). Lokaliseret d. 25. april på: Den normale fødsel. (2011). Lokaliseret d. 25. april 2013 på: Enkin, M. (2006). Beyond evidence. Birth, 33(4), Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E. & Hofmeyer, J. (2000). A guide to effective care in pregnancy and childbirth (3. Udg.). Oxford: Oxford University Press Friedman, E. (1954). The graphic analysis of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 68(6), Friedman, E. (1955). Primigravid Labor: A graphicostatistical analysis. Journal of the American Academy of Obstetrics and Gynecology, 6(6), Færre kejsersnit ved brug af Robsons grupper. (2004). Lokaliseret d. 25. april 2013 på:

51 Graviditet, fødsel og barsel. (u.å.) Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder. Lokaliseret d. 6. maj 2013 på: Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/ F%C3%B8dsel-%282/3%29.aspx Greenhalgh, T. (1997). How to read a paper. Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). British Medical Journal, 315, s Gøtrik, J. K. (2001a) Cirkulære om jordemodervirksomhed. Lokaliseret d. 7. april 2013 på: Gøtrik, J. K. (2001b) Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Lokaliseret d. 25. april på Hansen, S. W., Bredkjær, H. E., Tobiassen, E. M., Crüger, D. G., Dürr, J., Hammer, L., Bjerg, B. (2012). Om Sikre fødsler. Lokaliseret den 16. april på: 20Kvalitet/Sikre%20f%C3%B8dsler_Om_2012.ashx Har du truffet det rigtige valg (2013). Lokaliseret d. 23. maj 2013 på: kalibreres/ Henderson, C. & Macdonald, S. (2004). Mayes Midwifery: A Textbook for Midwives (13. Udg.). London: Bailliére Tindall Holst, C. (2013). Etik og prioteringer i sundhedsvæsenet hvorfor er det så svært. Det etiske råd Højberg, K. E. (2002). Urin- og analinkontinens i forbindelse med graviditet og fødsel. Lokaliseret d. 10. Maj 2013 på: Institute for Safe Medication Practices. (2013). ISMP s List of High-Alert Medications. Lokaliseret d. 5. april 2013 på:

52 Iversen, R., Toxvig, L., Faaborg, K., Stilling, L. D., Kvist, M., Bondo, L. (2010). Etiske retningslinjer for jordemødre. Lokaliseret d. 19. maj 2013 på: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etis ke_retningslinjer_2010.pdf Jensen, T. E. (2003). Papers in Organization. Aktør-Netværksteori en sociologi om kendsgerninger, karakker og kammuslinger. (nr. 48), 1-32 Juul, S. (2012). Epidemiologi og evidens. (2. udg.). København: Munksgaard Kjeldset A. M. (2009). Sandbjerg guidelines Lokaliseret d. 3. maj 2013 på: Kjeldset, A. M. (2013). Vi skal blive bedre til at finde dem, der har brug for indgreb. Lokaliseret d. 7. april 2013 på: jordemoedre/singlevisning/artikel/vi-skal-blive-bedre-til-at-finde-dem-der-har-brug-for- indgreb/ Kjærgaard, H. (2007). Dystocia in nulliparous women: Incidence, outcomes, risk indicators and women s experiences. Lund: Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lund University. Kjærgaard, H. (2009). Fagligt Indstik: Vesvækkelse hos førstegangsfødende. Tidsskrift for Jordemødre. Lokaliseret d. 5. april 2013 på: for-jordemoedre/singlevisning/artikel/fagligt-indstik-vesvaekkelse-hos- foerstegangsfoedende/ Krebs, L., Bergholt, T., Østberg, B., Lebeck, M., Henriksen, TB., Krause, S.,... Homnes, P. (2006). Maternal Request. Lokaliseret d. 15. Maj 2013 på: Kristiansen, M. (2000). WHO og forebyggelsen i Danmark. Lokaliseret d. 11. maj 2013 på:

53 Kwast, B. E., Lennox, C. E. & Farley, M. M. (1994). World Health Oragnizations partograph in management of labour. The Lancet, 343(8910), Latour, B. (1987). Science in action: how to follow scientists and engineers through society. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press. Lavender, T., Hart, A. & Smyth, MD. R. (2008). Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. The Cochrane Collaboration Lichtenberg, V. (2008). Det jordemoderfaglige dilemma. Lokaliseret d. 6. maj på: Lund, H. & Røgind, H. (2004). Statistik I ord. København: Munksgaard Danmark Møller, N., Hvidman, L., Kjærgaard, H., Lange, A., Langhoff-Roos, J., Lyndrup, J., Trolle, D. (1999). Dystoci. Lokaliseret d. 4. april 2013 på: Neal, J. L. & Lowe, N. K. (2012). Physiologic partograph to improve birth safety and outcomes among low-risk, nulliparous women with spontaneous labor onset. Medical Hypotheses, 78(2), Obstetriske guidelinemøder. (u. å.). Lokaliseret d. 23. maj 2013 på: 2/obstetrik/guidelinemodet/ Olesen, F. & Kroustrup, J. (2007) ANT- Beskrivelsen af heterogene aktør-netværk, i: Jensen, C.B., Lauritsen, P., Olesen, F., Introduktion til STS Science, Technology, Society. København: Hans Reitzels Forlag. Organisatoriske akkrediteringsstandarder (u.å.). Planlægning, drift og økonomi. Lokaliseret d. 23. maj 2013 på: Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Organisatoriske-akkrediteringsstandarder/Ledelse /1.1.3.aspx Pedersen, T., Gluud, C. N., Gøtzsche, P. N., Matzen, P. & Wille-Jørgensen, P. A. (2001). Hvad er evidensbaseret medicin? Lokaliseret d. 6. maj 2013 på:

54 RE_NUMRE/2001/2001_27/Hvad_er_evidensbaseret_medicin Rigshospitalet. (2011). Den normale fødsel. Lokaliseret d. 4. april 2013: Schantz, A., Pedersen, B. L., Henriques C., Wilken-Jensen, C., Pedersen, F., Pilsgaard, K., Møller, N. (2002). Instrumentel vaginal forløsning. Lokaliseret d. 15. maj 2003 på: Sohlberg, P. & Sohlberg, B. M. (2004). Erkendelsens former: Videnskabsteori og forskningsmetode. Århus: forlaget Klim. Sygehusfødsler og komplikationer (2012). Lokaliseret d. 4. april 2013 på: Statistik Hjemmefødselsordning Sjælland HOS. (u.å.). Lokaliseret d. 7. april 2013 på: Sundhedsstyrelsen (2009). Anbefalinger for svangreomsorgen. København: Center for Forebyggelse. Timmermans, S. & Berg, M. (2003). The Gold Standard. Oxford: Marston Book Services Limited. Vahratian, A., Troendle, J. F., Siega-Riz, A. M. & Zhang, J. (2006). Methodological challenges in studying labour progression in contemporary practice. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 20, Zhang, J., Landy, H. J., Branch, D. W., Burkman, R., Haberman, S., Gregory, K. D., Reddy, U. M. (2010). Contemporay Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obstetrics & Gynecology, 116(6), Zhang, J., Troendle, J. F. & Yancey, M. K. (2002). Reassessing the labour curve in nulliparous women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184(4),

55 What we do. (2013). Lokaliseret d. 12. maj 2013 på: Who we are. (2013). Lokaliseret d. 12. maj 2013 på: Wulff, H. R. & Gøtzsche P. C. (2006). Rationel klinik. (5. Udg.). København: Munksgaard Danmark