Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv

Transkript

1 Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv Maria Lundbo Marie Badsberg Dittmer Signe Brems Kristensen Hold J09v Modul 14 Bacheloropgave 6. juni 2012 Vejledere: Lene Toxvig Margrethe Møller University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Resumé Titel: Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv Beskrivelse af problemfelt: Der er ikke konsensus om hvorvidt man bør anbefale tidlig stimulation 1-4 timer efter vandafgang eller om man kan afvente spontane veer i forbindelse med PROM til termin. Nogle jordemødre og fødende udtrykker utilfredshed med anbefalingen om tidlig stimulation. Problemformulering: Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM, vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Teori og metode: Problemfeltet er belyst ved hjælp af et litteraturstudie. Der inddrages både kvantitative og kvalitative kilder med henblik på en nuanceret besvarelse. Resultat af analysen: Ved den afventende håndtering af PROM er der formodentlig øget risiko for chorioamnionitis og endometritis mens der ikke kan konstateres nogen forskel i forhold til neonatale infektioner eller indgrebsfrekvensen for sectio og instrumentel vaginal forløsning. Jordemødre sætter værdi i den spontant indsættende fødsel og tager udgangspunkt i at den gode fødsel kun kan defineres af den enkelte fødende. Diskussion: På baggrund af analysen er det vanskeligt at vurdere om det er mest hensigtsmæssigt at stimulere 1-4 timer efter PROM eller om det er muligt at afvente spontane veer i længere tid og dermed støtte den spontant indsættende fødsel. Der er forskel på i hvilken grad det er muligt at inddrage de fødendes ønsker og forventninger alt efter hvilken holdning man har til håndtering af PROM. Konklusion: Vurderingen af håndtering af PROM er kompleks da der er fordele og ulemper ved begge håndteringer som gør at man ikke udelukkende på baggrund af den anvendte evidens kan komme med en entydig anbefaling. Dette åbner op for at værdsættelsen af den spontant indsættende fødsel og den fødendes ønsker og forventninger kan inddrages i valg af håndtering.

3 Abstract Title: Management of PROM in a midwife s perspective Background: A general consensus does not exist on whether to recommend early induction of labour or if it is possible to wait for spontaneous contractions in case of term PROM. Some midwives and labouring women express dissatisfaction with the recommendation of early induction. Problem statement: Based on an estimation of DSOG s guideline regarding the management of PROM this paper will offer a discussion on the midwife s possibilities to support the spontaneous onset of labour and her possibilities to support the good experience of birth following PROM. Theory & Methods: the research is done through a literature study. The paper use both quantitative and qualitative literature to reach a complete answer. Results: The expectant management of PROM is likely to increase the risk of chorioamnionitis and endometritis while no difference is seen regarding neonatale infection or frequencies of interventions for caesarean section or operative vaginal birth. Midwives value the spontaneous onset of labour and generally believe that only the labouring woman herself can define what constitutes the good experience of birth. Discussion: Based on the analysis we find it difficult to assess whether it is best to induce labour 1-4 hours from PROM or if it is possible to wait for spontaneous contractions for a longer period of time and thereby support the spontaneous onset of labour. A difference is seen to which extend it is possible to consider the wishes and expectations of the labouring women depending on the attitude to management of PROM. Conclusion: The management of PROM is complex as it consists of both advantages and disadvantages. This suggests that it is not possible to make a recommendation merely based on the evidence used. Since it is not possible to make a recommendation it is possible to include the appreciation of the spontaneous onset of labour and the wishes and expectations of the labouring women in the choice of management.

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Afgrænsning Mål og Formål Mål Formål Teori og metode Videnskabsteoretiske overvejelser, redegørelse og begrundelse for metode Oversigt over projektets struktur Redegørelse og begrundelse for valg af materiale Anvendt evidens Jordemoderens værdier De fødendes ønsker og forventninger Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse Præsentation og analyse Vurdering af anvendt evidens PROM Primær vandafgang ved/nær termin Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) Jordemoderens værdier De fødendes ønsker og forventninger Diskussion Diskussion af analysens resultater Diskussion af anbefaling og evidens Den spontant indsættende fødsel Den gode fødsel Diskussion af egen metode

5 7. Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste Dette projekt omfatter tegn inkl. mellemrum. Maria Lundbo: tegn inkl. mellemrum. Marie Badsberg Dittmer: tegn inkl. mellemrum. Signe Brems Kristensen: tegn inkl. mellemrum. 2

6 1. Indledning Vi anbefaler derfor, for at nedsætte risikoen for infektion hos dig eller dit barn, at du får hjælp til at få veer. (DSOG 2009, s. 10) Denne information har vi være med til at give til kvinder som har kontaktet fødegangen med primær vandafgang. Dette er i overensstemmelse med den kliniske retningslinje på vores uddannelsessted som anbefaler medicinsk stimulation inden for 1-4 timer efter vandafgang (Region Midtjylland). Vi reflekterer over om en sådan klinisk retningslinje medfører indgreb i potentielt spontane fødsler, blot fordi de starter med vandafgang. Vi ser at man andre steder, fx på Aalborg Sygehus, lader det være op til den fødende at bestemme om hun ønsker tidlig stimulation, her defineret som 6-8 timer efter vandafgang, eller om hun ønsker at afvente spontane veer i op til 24 timer (Madsen 2012). Denne kliniske retningslinje muliggør i højere grad at fødslen kan indsætte spontant. Vi reflekterer over hvilken håndtering af primær vandafgang der er optimal når der ikke er overensstemmelse mellem de kliniske retningslinjer. I dette bachelorprojekt beskæftiger vi os med håndtering af primær vandafgang til termin, defineret som gestationsalder 37+0, i situationer hvor der ikke er kontraindikationer mod at afvente spontane veer. Primær vandgang uden ledsagende veaktivitet, som på engelsk benævnes Prelabour rupture of membranes (PROM), forekommer i 6-19 % af alle fødsler (DSOG 2009, s. 1). Den store diversitet i prævalensen skyldes at der ikke er konsensus om hvilket tidsperspektiv der skal være mellem vandafgang og veer for at man kan tale om PROM (Marowitz & Jordan 2007, s. 199). I litteraturen finder man at ca. 50 % af nullipara og 70 % af multipara vil føde spontant inden for 24 timer efter vandafgang (DSOG 2009, s. 1). Vi bemærker at Region Midtjylland og Aalborg Sygehus, på trods af deres forskellige anbefalinger, anvender den samme reference; den guideline som Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har udfærdiget vedrørende PROM. DSOG anbefaler at man påbegynder medicinsk stimulation 1-4 timer efter vandafgang da der ved længerevarende vandafgang er øget risiko for klinisk chorioamnionitis, endometritis og neonatale infektioner (DSOG 2009, s.1). Gruppe B-streptokokker (GBS) er den hyppigste enkeltstående årsag til 3

7 livstruende infektioner hos nyfødte (Peitersen, Arrøe & Pryds 2008 s. 235). Det er derfor bl.a. infektioner med GBS, man søger at forebygge med tidlig stimulation. De risici DSOG påpeger, fremgår også i de kliniske retningslinjer fra Region Midtjylland og Aalborg Sygehus. Det undrer os, i kraft af disse risici, at man på Aalborg sygehus ikke har den samme anbefaling om tidlig stimulation. Vi overvejer om dette kan skyldes at DSOG s guideline vedrørende PROM ikke udelukkende er baseret på evidens. Ifølge Uldbjerg, Hvidman & Skajaa vil kliniske retningslinjer i høj grad også være præget af klinisk praksis som er formet af holdninger og traditioner (2003). Således er det muligt at den kliniske retningslinje fra Aalborg Sygehus er udtryk for at man her har en anden holdning til håndtering af PROM. Vi reflekterer derfor over om der belæg for at fremhæve tidlig stimulation som den mest hensigtsmæssige håndtering af PROM. DSOG angiver i deres patientinformation at risikoen for maternelle og neonatale infektioner øges, jo længere tid der går mellem vandafgang og fødsel (DSOG 2009, s. 10). Vi overvejer om der kan være andre faktorer som påvirker infektionsrisikoen fx antallet af vaginaleksplorationer. Dette understøttes af Marowitz & Jordan der beskriver at antallet af vaginaleksplorationer og tidspunktet for den første vaginaleksploration efter vandafgang kan have betydning for udvikling af infektion (2007, s. 201). Derudover overvejer vi også betydningen af anvendelsen af profylaktisk antibiotika. Uanset hvilken klinisk retningslinje vi ser på, anbefales profylaktisk antibiotika timer efter vandafgang såfremt barnet endnu ikke er forløst. DSOG anbefaler i deres guideline om GBS at fødende med vandafgang 18 timer behandles med profylaktisk antibiotika (2012, s. 2). Vi må antage at dette sker ud fra en viden om at dette har en effekt i forhold til forekomsten af infektioner. I forlængelse af ovennævnte undren oplever vi at nogle jordemødre ytrer utilfredshed med den kliniske retningslinje der anbefaler stimulation 1-4 timer efter vandafgang. Jordemødrene argumenterer for at denne kliniske retningslinje ikke giver de fødende mulighed for at få spontane veer. I forlængelse heraf argumenterer de for øget forekomst af komplikationer herunder styrtfødsler, instrumentelle forløsninger og sectio. Ved igangsættelser generelt, ser man ca. en fordobling af sectiofrekvensen i forhold til spontane fødsler til termin (Brennan et 4

8 al. 2009, s. 4). Vi ved ikke om dette også gælder ved tidlig stimulation af veer efter PROM, men det virker ikke usandsynligt. Jordemødrene argumenterer for at man, så vidt det er fagligt forsvarligt, skal undgå indgreb i fødslen. Vi overvejer om det er forsvarligt at lade de fødende afvente spontane veer i mere end 1-4 timer efter PROM for at undgå indgreb. Når jordemoderen på den ene side ønsker at undgå unødvendige indgreb i fødsler og på den anden side skal følge de kliniske retningslinjer omkring håndtering af PROM opstår jordemoderfagligt værdidilemma. Et andet væsentligt perspektiv er kvindernes ønsker og forventninger. I Region Midtjyllands kliniske retningslinje beskrives at kvinderne ytrer stor tilfredshed med tidlig stimulation efter PROM (Region Midtjylland). Fra praksis kan vi genkende at mange gravide til termin er utålmodige efter at få født og dermed vil være tilfredse med anbefalingen om tidlig stimulation af veer efter PROM. Dog har vi oplevet en del kvinder tilkendegive et voldsomt forløb med hurtigt indsættende og smertefulde veer efter tidlig stimulation. Dette bekræftes af et studie om PROM som viser at en del af de fødende, der havde modtaget tidlig stimulation efter PROM, angav utilfredshed med deres fødselsforløb pga. hurtigt indsættende veer som er smertefulde fra starten. Derudover var de utilfredse med den hæmmede mobilitet som følge af s-drop og CTG (Hodnett 1997, s. 218). Vi stiller os derfor undrende overfor hvad tilfredsheden, Region Midtjylland henviser til, bygger på. Vi har i klinikken oplevet jordemødre der har givet udtryk for at den kliniske retningslinje, som anbefaler tidlig stimulation, ikke tager højde for ovennævnte ulemper ved medicinsk vestimulation. Dermed vil jordemødre måske opleve et behov for at give information om disse, selvom det ikke er en del af den kliniske retningslinje. Vi ser her en risiko for at informationen tager udgangspunkt i hver enkelt jordemoders erfaringer og holdninger til hvad der kan påvirke kvindens fødselsoplevelse. Ifølge Sundhedsloven skal patienter informeres fyldestgørende, således de kan give deres informerede samtykke til en given behandling. Den fyldestgørende information omfatter også information om komplikationer og bivirkninger (LBK nr. 913 af 13/07/2010, 15-16). Jordemødre er dermed forpligtet til at informere fødende med PROM om risici og komplikationer forbundet med at stimulere tidligt og at afvente spontane veer. 5

9 Inden vi kommer frem til en problemformulering vil vi redegøre for problemstillingernes relation til jordemoderens ansvar og kompetenceområde. Ifølge Autorisationsloven hører det under jordemoderens selvstændige virksomhedsområde at yde fødselshjælp ved den spontant forløbende fødsel (LBK nr /08/2011, kap. 14). Når PROM anbefales at medføre vestimulation inden for 1-4 timer, falder disse fødsler således uden for jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Jordemødre er dog forpligtede og kvalificerede til at deltage i behandling, yde fødselshjælp og jordemoderfaglig omsorg ved komplicerede fødsler (VEJ nr. 151 af 08/08/2001, afs. 2.3). Håndtering af PROM er således en relevant problemstilling for bachelorprojektet. Den manglende konsensus retningslinjerne imellem giver anledning til undren og refleksion over, hvilken håndtering af PROM der er mest hensigtsmæssig. Yderligere ser vi at denne manglende konsensus medfører varierende muligheder i forhold til den spontant indsættende fødsel, og vi reflekterer over om håndtering af PROM kan have betydning for kvindernes fødselsoplevelser. Ovenstående leder os frem til følgende problemformulering. 2. Problemformulering Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM, vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. 2.1 Afgrænsning Når vi i projektet skriver håndtering af PROM mener vi to behandlingsmuligheder; tidlig medicinsk stimulation af veer eller afventning af spontane veer. Vi afgrænser os fra at beskæftige os med hvilket vestimulerende farmaka der benyttes. Vi afgrænser os fra den del af DSOG s guideline og de tilhørende kilder som ikke omhandler håndtering af PROM. 6

10 3. Mål og Formål 3.1 Mål Målet med dette projekt er: - at diskutere den anvendte evidens vedrørende håndtering af PROM gennem en vurdering af DSOG s guideline og evidensen bag denne. - at diskutere hvordan den spontant indsættende fødsel og den gode fødsel kan forenes med anbefalinger og evidens vedrørende håndtering af PROM med udgangspunkt i en udforskning af jordemoderfagets værdigrundlag som beskrevet i Etiske retningslinjer for jordemødre. 3.2 Formål Vi vil medvirke til øget kritisk refleksion i forhold til håndtering af fødende med PROM. Herunder vil vi skabe et øget fokus på jordemoderfagets deltagelse i udarbejdelsen af kliniske retningslinjer, med udgangspunkt i Etiske retningslinjer for jordemødre, for at give bedre mulighed for at fødende kan opnå en god fødsel efter PROM. 4. Teori og metode 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser, redegørelse og begrundelse for metode I det følgende redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser for dette projekt ligesom der redegøres og begrundes for den valgte metode. Den første del af vores problemformulering omhandler en vurdering af evidensen bag DSOG s anbefaling vedrørende håndtering af PROM. Dette fordrer at vi inddrager naturvidenskabelig kvantitativ forskning. Denne forskningstype er velegnet til at undersøge årsag-virkningsforhold (Launsø & Rieber 2005, s. 16) og kan dermed anvendes til at vurdere obstetriske fordele og ulemper i forbindelse med håndtering af PROM. 7

11 Den sidste del af problemformuleringen omhandler den spontant indsættende fødsel og den gode fødsel efter PROM. Dette kræver at vi søger viden i kvalitative kilder. Vi ønsker først og fremmest at udforske jordemoderfagets værdigrundlag, og vi vurderer at dette bør udledes af en kilde med et etisk fokus. Derudover vil vi vurdere de fødendes ønsker og forventninger til fødslen for at vurdere jordemoderens muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Sidstnævnte er optimalt at vurdere på baggrund af den forstående forskningstype idet man her søger at afdække fortolkninger og forståelser af fænomener (Launsø & Rieber 2005, s. 22). Bertelsen & Gohr beskriver hvorledes den gode fødsel kan betragtes som et fænomen (2006, s. 11) hvilket styrker anvendelsen af denne forskningstype i forhold til den sidste del af problemformuleringen. For at belyse projektets problemstillinger har vi valgt at lave et litteraturstudie med analyse af allerede eksisterende litteratur. Vi har valgt dette da vi finder den eksisterende litteratur fyldestgørende til at belyse projektets problemstillinger. Ved at anvende litteraturstudie som metode får vi mulighed for at anvende evidensbaseret litteratur og undersøgelser der er anerkendte og har relevans for det jordemoderfaglige felt. Vi er opmærksomme på, at begrænsningerne ved et litteraturstudie er, at materialerne ikke er udarbejdet med henblik på belysning af dette projekts problemstilling. Vi er bevidste om at vi må forholde os kritisk til det anvendte materiale, med henblik på at sikre kildens relevans og anvendelighed i forhold til projektets problemformulering jf. Launsø & Rieper s overvejelser (2005, s. 116). 4.2 Oversigt over projektets struktur Vi vil i dette afsnit beskrive, hvordan projektet er struktureret. Vi har valgt at illustrere strukturen med nedenstående figur. 8

12 Oversigt over projektets struktur Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Anvendt evidens Jordemoderens værdier De fødendes ønsker og forventninger Diskussion: Anbefaling og evidens Den spontant indsættende fødsel Den gode fødsel Konklusion Figur 1 9

13 For at besvare projektets problemformulering præsenteres og analyseres den udvalgte litteratur under tre hovedemner. Analyserne fra disse hovedemner vil efterfølgende under tre overskrifter, der tager udgangspunkt i problemformuleringen, sættes overfor hinanden og diskuteres. Desuden diskuteres projektets metode. Slutteligt vil diskussionen munde ud i en konklusion med svar på problemformuleringen og vi vil foretage en perspektivering. 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale Vi vil i det følgende redegøre for og begrunde valget af kilder som analysen af projektets problemstillinger baserer sig på. Dette afsnit er struktureret med udgangspunkt i oversigten over projektets struktur, figur 1. I projektet anvendes følgende metodebøger; Epidemiologi og Evidens af Svend Juul, Forskning om og med mennesker Laila Launsø & Olaf Rieper, Interview af Steinar Kvale & Svend Brinkmann samt Rationel klinik af Henrik R. Wulff & Peter C. Gøtzsche Anvendt evidens I det følgende redegøres for valg af kilder til vurdering af den anvendte evidens vedrørende håndtering af PROM DSOG guideline vedrørende håndtering af PROM Projektets problemformulering tager udgangspunkt i en vurderingen af guidelinen PROM Primær vandafgang ved/nær termin fra DSOG. Vi er opmærksomme på at denne guideline er en anbefaling og dermed ikke noget, de enkelte fødesteder er forpligtede til at følge. Kliniske retningslinjer fra fødesteder landet over henviser imidlertid til denne guideline, og derfor vælger vi at se den som en fællesnævner for kliniske retningslinjer vedrørende håndtering af PROM. Det er desuden et succeskriterium for DSOG at deres guidelines danner grundlag for udarbejdelsen af de lokale kliniske retningslinjer på alle afdelinger (DSOG 2007b, s. 23). Guidelinen vedrørende PROM er udarbejdet af en arbejdsgruppe i DSOG og er endeligt godkendt på Sandbjergmødet i DSOG er et lægefagligt videnskabeligt selskab som er tilsluttet Dansk Medicinsk Selskab. De har bl.a. til formål at arbejde for at fremme kvinders sundhed, velbefindende og sikkerhed 10

14 samt sikre stadig udvikling af det arbejde der udføres indenfor obstetrikken (DSOG 1997, s.1). For afsnit : Maria Lundbo Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) Den systematiske oversigtsartikel udgivet af Cochrane-samarbejdet Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Dare et al. 2006) er relevant i forhold til vores projekt da DSOG har anvendt denne artikel i udarbejdelsen af den seneste guideline vedrørende PROM. Artiklen samler evidens vedrørende PROM og beskæftiger sig med risici og fordele forbundet med at afvente spontane veer og med tidlig stimulation (Dare et al. 2006, s. 1). Artiklen belyser projektets problemstilling fra et naturvidenskabeligt perspektiv og udgør dermed det obstetriske evidensgrundlag i projektet. Artiklen er fra 2006 og publiceret i Cochrane-databasen. Cochrane er en international database der samler systematiske oversigter og metaanalyser (Juul 2004, s. 180). Vi vurderer at de fem forfattere i kraft af deres forskellige uddannelses- og beskæftigelsesbaggrund er kompetente i forhold til at udarbejde en systematisk oversigtsartikel med metaanalyse. For at kunne forholde os kritisk til den systematiske oversigtsartikel vil vi søge uddybende information i de oprindelige studier i tilfælde hvor den systematiske oversigtsartikels oplysninger ikke er fyldestgørende for at kunne vurdere resultaterne. Det gør sig primært gældende for The term PROM study (Hannah et al. 1996), hvis deltagerantal udgør ca. 70 % af den systematiske oversigtsartikels samlede antal deltagere. Derudover vægtes The term PROM study højere end de øvrige inkluderede studier i den systematiske oversigtsartikel grundet dets metodiske kvalitet (Dare et al. 2006, s. 11). For afsnit : Signe Brems Kristensen 11

15 4.3.2 Jordemoderens værdier Som en del af det kvalitative perspektiv på projektets problemstillinger anvendes Etiske retningslinjer for jordemødre (herefter Etiske retningslinjer). Etiske retningslinjer er relevante for dette projekt, eftersom problemstillingerne vedrører det jordemoderfaglige arbejde. Vi beskrev i indledningen at vi blandt jordemødre har oplevet utilfredshed med tidlig stimulation af veer efter PROM. Denne utilfredshed er en del af baggrunden for dette projekts problemformulering. Etiske retningslinjer er relevante at inddrage da de kan belyse jordemoderprofessionens værdigrundlag. Vi anvender tre punkter fra Etiske retningslinjer, da vi vurderer at disse kan bidrage til besvarelsen af problemformuleringen. Etiske retningslinjer er udarbejdet af et udvalg under Jordemoderforeningen og er vedtaget på Jordemoderforeningens kongres i 2010 (Jordemoderforeningen 2010). Vi er opmærksomme på at kilden er et udtryk for de etiske retningslinjer som jordemoderprofessionen er blevet enige om på vedtagelsestidspunktet. Etiske retningslinjer udgør ikke et legalt grundlag for jordemoderfaget men er retningsgivende og værdisættende for autoriserede jordemødre og jordemoderstuderende (ibid., s. 2). Udvalget der har udarbejdet Etiske retningslinjer består af jordemødre fra forskellige fødesteder og jordemoderuddannelserne i Danmark, og derudover har lektor i filosofi, etik og videnskabsteori Jacob Birkler deltaget i en del af arbejdet (ibid., s. 8). Vi vurderer, at udvalgets medlemmer, på baggrund af deres faglige baggrund har et relevant udgangspunkt for arbejdet med Etiske retningslinjer. For afsnit 4.3.2: Signe Brems Kristensen De fødendes ønsker og forventninger For at kunne besvare projektets problemformulering finder vi det relevant at inddrage en kvalitativ kilde som belyser de fødendes ønsker og forventninger i forbindelse med opnåelse af en god fødsel. Vi inddrager derfor Den gode fødsel af Bertelsen & Gohr som er et dansk antropologisk forskningsprojekt der undersøger hvad der kendetegner en god fødselsoplevelse (2006, s. 51). 12

16 Den gode fødsel omhandler ikke fødende med PROM men derimod kvinder med forskellige fødselsoplevelser. Vi mener at vi kan overføre de pointer forfatterne når frem til, om kvinders generelle ønsker og forventninger til fødende med PROM, da disse kvinder som udgangspunkt må forventes at have ønsker og forventninger der ligner øvrige fødendes. Derforuden beskæftiger Bertelsen & Gohr sig udelukkende med nullipara. Vi vurderer dog at det er muligt at overføre resultaterne til fødendes af alle pariteter da vi fra praksis genkender samme forventningstyper uanset paritet. Dette til trods for at multipara har et andet udgangspunkt for forventninger til det kommende fødselsforløb. For afsnit 4.3.3: Marie Badsberg Dittmer Der er nu redegjort for og begrundet valg af kilder til brug for projektet. 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse I dette afsnit redegøres for hvordan den udvalgte litteratur er lokaliseret, samt hvilke kriterier der lå til grund for udvælgelsen. Udgangspunktet for projektet er en vurdering af DSOG s guideline om PROM er dermed er den en selvskreven del af projektets litteratur. For at kunne vurdere guidelinen i forhold til håndtering af PROM er det desuden givet at vi inddrager den litteratur DSOG anvender hvilket er den systematiske oversigtsartikel fra Cochrane-samarbejdet. Derudover tog vi i forbindelse med litteratursøgningen udgangspunkt i pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen. Vi fandt denne tilstrækkelig i forhold til at kunne belyse jordemoderens etiske værdigrundlag. Desuden fandt vi i pensumlitteraturen en kilde til belysning af kvindernes ønsker og forventninger til fødsel. Vi ønskede at finde yderligere litteratur til udforskning af dette emne og udførte derfor en systematisk litteratursøgning med henblik herpå. Derudover udførte vi også en systematisk litteratursøgning for at finde yderligere evidens omkring håndtering af PROM. Vi søgte med relevante søgeord i databaserne Pubmed, CiNAHL Plus with Fulltext samt PsycINFO. Der blev søgt med en kombination af kontrollerede emneord og fritekst, således at artikler, som ikke var indekseret korrekt, også ville blive inddraget. De anvendte søgeord samt 13

17 kombinationen af disse fremgår af DOSIS-guiden (bilag 1). Eksempel på PubMed søgning hvor der er fokus på obstetrisk evidens er vedlagt (bilag 2). Ved gennemlæsning af titel og abstract blev relevante artikler identificeret. I forhold til den obstetriske evidens vedrørende PROM blev oversigtsartikler prioriteret. Vi ekskluderede artikler omhandlende vandafgang ved gestationsalder < 37+0 og artikler udgivet før Vi fandt ved denne søgning den systematiske oversigtsartikel som DSOG anvender. Af de tilbageværende artikler ekskluderede vi seks oversigtsartikler da artikler af denne type jf. Wulff & Gøtzsche er mindre lødige end systematiske oversigtsartikler (2006, s. 196). Vi ekskluderede yderligere to artikler da de viste sig at være artikler om den systematiske oversigtsartikel fra Cochrane-samarbejdet. Vi fravalgte tre artikler vedrørende kvindernes ønsker og forventninger da vi ikke mente de kunne overføres til fødende med PROM. Derudover fravalgte vi en, i øvrigt relevant, artikel da den havde samme pointer men i øvrigt var mindre nuanceret end Den gode fødsel. Slutteligt fravalgte vi en artikel grundet dens metodiske kvalitet. Efter at have foretaget denne udvælgelse blev der udført en kædesøgning via de fundne artiklers referencelister. Dette blev gjort for at finde relevante artikler, som ikke blev fundet ved søgning i databaserne. 5. Præsentation og analyse 5.1 Vurdering af anvendt evidens Vi vil i det følgende præsentere og analysere de kilder der anvendes til at belyse anbefalinger og evidens vedrørende håndtering af PROM PROM Primær vandafgang ved/nær termin Vi vil indlede med analyse af DSOG s guideline vedrørende PROM. Inden vi præsenterer denne guideline vil vi forholde os til DSOG s organisation og arbejdsgang. 14

18 Ifølge DSOG er formålet med deres kliniske guidelines: at sikre, at undersøgelse og behandling foregår på det højst mulige evidensbaserede grundlag eller i fravær af egentlig evidens ud fra bedste kliniske praksis. (DSOG 2007a, s.1). Vi bemærker at man her forholder sig til at der ikke altid findes egentlig eller fyldestgørende evidens og at man i sådanne situationer må inddrage praksiserfaring. Når der skal udarbejdes eller revideres en guideline nedsættes en arbejdsgruppe, som har til opgave at vurdere den eksisterende evidens på et område og derudfra udfærdige et forslag til en guideline. Disse forslag præsenteres på det årlige obstetriske møde i DSOG og revideres herefter i henhold til beslutninger truffet på mødet (ibid.). Vi vurderer at dette medfører at det ikke udelukkende er den foreliggende evidens som kommer til udtryk i en guideline. Jævnfør vores problemformulering vil vi udelukkende beskæftige os med den del af DSOG s guideline vedrørende PROM som omhandler håndtering af PROM. DSOG beskriver i deres indledning at længerevarende vandafgang er forbundet med en øget risiko for klinisk chorioamnionitis, endometritis og neonatale infektioner (DSOG 2009, s. 1). Vi ser altså at man angiver alvorlige risici som følge af længerevarende vandafgang. Vi vil derfor i det følgende forholde os til den del af guidelinen hvor DSOG beskriver baggrunden for disse. DSOG redegør for hvordan resultaterne, fra det nyeste Cochrane review om PROM, viser en signifikant reduktion i forekomsten af chorioamnionitis, endometritis og antallet af børn der indlægges på neonatalafsnit ved tidlig stimulation efter PROM i forhold til afventende håndtering. Der ses ikke signifikant forskel de to grupper imellem i forhold til frekvensen af sectio og instrumentel vaginal forløsning (DSOG 2009, s.5). Risikoen omkring de neonatale infektioner stammer således ikke fra den systematiske oversigtsartikel, og vi ser i referencelisten at det er fra en artikel fra 1992 (DSOG 2009, s. 4, 8). Vi finder det nærliggende at tolke det øgede antal indlæggelser som et udtryk for flere neonatale infektioner. DSOG forholder sig ikke til hvordan det øgede antal indlæggelser kan forklares, og vi overvejer om neonatale infektioner ikke har været et effektmål i den systematiske oversigtsartikel. Ovenstående beskrivelse af risici ved afventede håndtering giver indtryk af at man bør foretrække tidlig stimulation hvilket også er DSOG s primære anbefaling. 15

19 DSOG anbefaler at fødslen induceres 1-4 timer efter vandafgang eller snarest mulig i dagtid. De forholder sig dog til hvilke forudsætninger der skal være til stede for at man kan afvente veer udover de 4 timer, dog højst timer, såfremt dette er den fødendes ønske. De gør samtidig opmærksom på at dette ikke er den primære anbefaling (DSOG 2009,s. 2). Det undrer os at det ikke fremgår af DSOG s guideline hvordan man er nået frem til at induktionen netop skal ske 1-4 timer efter vandafgang eftersom vi vurderer at dette er en kort latenstid. For at få et bedre indblik i den evidens som DSOG bygger deres anbefaling på, vil vi i det næste afsnit analysere den systematiske oversigtsartikel som DSOG refererer til. For afsnit 5.1.1: Maria Lundbo Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) Vi vil indlede dette afsnit med at gøre rede for og forholde os kritisk til metoden i den systematiske oversigtsartikel. Derefter vil vi analysere resultaterne i forhold til dette projekts problemformulering Redegørelse og analyse af metode Formålet med denne systematiske oversigtsartikel er at gennemgå de føtale, neonatale og maternelle følger ved tidlig stimulation sammenlignet med at afvente veer ved PROM til termin. Dare et al. har valgt udelukkende at inddrage randomiserede eller quasirandomiserede undersøgelser. Deres søgestrategi bygger på udførelse af systematiske søgninger i CENTRAL og MEDLINE som er databaser med medicinske artikler. Derudover er der udført kædesøgninger og foretaget en gennemgang af 30 forskellige tidsskrifter. Søgningen har været uden sprogrestriktioner (Dare et al. 2006, s. 3-4). Samlet set har søgningen været grundig og er nøje beskrevet. Ifølge Wulff & Gøtzsche er disse trin særdeles vigtige i udarbejdelsen af en systematisk oversigtsartikel (2006, s. 197). Vi vurderer derfor at dette styrker artiklens kvalitet. 16

20 Ved søgningen har Dare et al. lokaliseret 46 studier. På baggrund af egnethed og metodisk kvalitet har to review ere uafhængigt af hinanden udvalgt 12 studier, som i alt omfatter fødende med PROM ved gestationsalder 37+0 (2006, s. 5). Studierne er udført i perioden Der blev ekskluderet 34 studier, de fleste med den begrundelse at de omhandlede vandafgang ved gestationsalder < 37 uger eller at undersøgelserne kun havde angivet gestationsalderen som til termin (2006, s. 4). Vi vurderer at 34 studier er mange at ekskludere og overvejer om nogle af disse studiers resultater kunne have haft en betydning for Dare et al. s metaanalyse hvis man havde afklaret om gestationsalderen Dare et al. har foretaget en vurdering af de 12 studiers randomiseringsniveau hvor det viste sig at kun to af de 12 studier havde en tilfredsstillende skjult allokering (2006, s. 7). Tilfældighedsprincippet er afgørende for en RCT s pålidelighed, og man vil altid kunne udføre randomiseringen på en tilfredsstillende måde (Wulff & Gøtzsche 2006, s. 171, 176). Det undrer os derfor at det kun er to af studierne i Dare et al. som opfylder dette. Til gengæld finder vi det positivt at det højt vægtede studie af Hannah et al. har haft en tilfredsstillende skjult allokering. Desuden har Dare et al. foretaget en sensitivitetsanalyse hvor de har udelukket de 3 studier som klart havde en utilfredsstillende allokering (2006, s.5,7 og11). Vi vurderer at dette styrker metaanalysens validitet. En anden vigtig faktor til at mindske bias ved måling af effekten ved to behandlingsmetoder er blinding, og dette bør benyttes i størst muligt omfang (Wulff & Gøtzsche 2006, s. 173, 176). Der er stor forskel på om de 12 studier i den systematiske oversigtsartikel har benyttet sig af blinding og i hvilket omfang. To studier havde blindet i forbindelse med neonatalt udkomme, to i forhold til neonatal infektion og to benyttede sig af placebo (Dare et al. 2006, s. 7-8). Nogle af studiernes indbefatter en subjektiv vurdering og derfor vurderer vi at blinding er vigtig da det hindrer at de involveredes risikoopfattelse påvirker deres vurdering. Før udførelse af en metaanalyse er det ifølge Wulff og Gøtzsche nødvendigt at foretage en vurdering af studiernes heterogenitet for derved at vurdere om det er tilladeligt at lave en sammenligning af dem (2006, s. 200). Dare et al. pointerer at der ved den udførte heterogenitetstest ses væsentlig heterogenitet i forhold til nogle effektmål som ikke kun kan 17

21 forklares med paritet, induktionsmetode eller studiets kvalitet. Dette kan eventuelt forklares med forskellige definitioner og diagnosekriterier studierne imellem, og at nogle studier havde forskellige effektmål (2006, s. 11). Når en heterogenitetstest foretages på baggrund af eksempelvis 12 studier, som det er tilfældet i Dare et al., kan man ikke udelukkende vurdere studiernes sammenlignelighed på baggrund af en sådan test (Wulff & Gøtzsche 2006, s. 200). Vi vil derfor i det følgende foretage en yderligere gennemgang af den systematiske oversigtsartikel for at udforske sammenligneligheden af de 12 inkluderede studier samt overførbarheden til danske forhold. For afsnit : Marie Badsberg Dittmer Sammenlignelighed og overførbarhed Alle 12 studier inkluderer kvinder med gestationsalder 37+0 med PROM. Derudover har studierne varierende inklusionskriterier og Dare et al. angiver ikke konsekvent de enkelte studiers eksklusionskriterier (2006, s ). Ifølge Wulff & Gøtzsche er der ideelt set tre betingelser der skal være opfyldt når et studies anvendelighed vurderes: veldefinerede indgangskriterier, forsøgspersonerne skal udgøre en tilfældig stikprøve af dem som opfylder indgangskriterierne og ens egne patienter skal ligne dem som indgik i forsøget (2006, s. 167). Vi er bevidste om at man i en metaanalyse ikke kan forudsætte at alle studierne har samme inog eksklusionskriterier, men vi forholder os kritisk til at Dare et al. ikke vurderer betydningen af dette. De forholder sig heller ikke til hvor mange i de enkelte studier som opfyldte indgangskriterierne men som ikke blev inkluderet. Dermed ved vi ikke om forsøgspersonerne udgør et repræsentativt udsnit af fødende med PROM, og det er uklart om der her er tale om selektionsbias der kunne have betydning for studiernes resultater. Betingelsen om, at patienterne i forsøget skal ligne ens egne patienter dvs. i dette projekts tilfælde fødende med PROM i Danmark, vil vi løbende forholde os til i forbindelse med analysen. Dare et al. definerer tidlig stimulation som stimulation eller intention om stimulation inden for 24 timer efter randomisering. Vi finder det bemærkelsesværdigt at man har valgt 24 timer efter randomisering som grænse, frem for 24 timer efter PROM. 18

22 Ved gennemgang af de enkelte studier ser vi at tidspunktet for vestimulation i induktionsgrupperne varierer meget. I nogle studier er det slet ikke angivet, andre angiver at de har stimuleret umiddelbart, dog uden at definere dette nærmere, mens de resterende studier har afventet stimulation i op til 12 timer efter vandafgang (ibid., s. 6). Denne definition af umiddelbart spænder vidt i studiet af Hannah et al. I gruppen der blev stimuleret med oxytocin er medianen 5,1 timer fra vandafgang til indtræden i studiet mens 5. percentil er 1,3 timer og 95. percentil er 29,5 timer. Lignende tidsmæssig variation ses i de øvrige grupper (1996, s og The New England Journal of Medicine 1996). Når tidsintervallet mellem vandafgang og inklusion i studiet ikke er et in- eller eksklusionskriterium, og man samtidig i studiet har en hypotese om at tidsintervallet fra vandafgang til fødsel har indflydelse på risikoen for infektioner (Hannah et al., s.1005), vurderer vi at der er tale om en fejlkilde. For den afventende gruppe definerer Dare et al. at der skal være en intention om at afvente stimulation i mindst 24 timer (2006, s. 3). Her ser vi imidlertid også stor variation de enkelte studier imellem; fra behandling med placebo og afventning i op til timer, eller til der opstod tegn på interuterin stress eller maternel eller neonatal infektion (ibid., s. 6). Sammenholdt med den meget varierende tid fra vandafgang til randomisering giver eksklusionskriteriet at kvinden er i aktiv fødsel fra Hannah et al. (1996, s.1006) anledning til refleksion. Ifølge Dare et al. vil størstedelen af fødende med PROM føde spontant inden for 24 timer, ellers kan man forvente at der vil gå op til 7 døgn (2006, s. 2). Logisk set vil en mindre del af de fødende i afventningsgruppen gå spontant i fødsel des senere man randomiserer. Således vil afventningsgruppen gennemsnitligt afvente længere end hvis der havde været en tidsgrænse for inklusion i studiet fx to timer efter vandafgang. Vi forestiller os derfor at de komplikationer der er forbundet med længerevarende vandafgang vil forekomme oftere i studiet end generelt hos fødende med PROM som ikke får vestimulation. Vi ser at det er vanskeligt ud fra Dare et al. at afgøre hvornår man bør stimulere efter vandafgang. Samlet set vurderer vi at disse forskelle har betydning for studiernes sammenlignelighed og dermed validiteten af Dare et al. s resultater. Vi finder det desuden vanskeligt at sammenligne 19

23 forholdene i Dare et al. med danske forhold da begge danske håndteringsmetoder, som vi nævnte i indledning, vil være omfattet af Dare et al. s definition af tidlig stimulation. Vi vil i diskussionen forholde os til hvilken betydning dette kan have. For afsnit : Signe Brems Kristensen Effektmål I det følgende vil vi fremlægge de effektmål fra Dare et al. som vi finder relevante i forhold til projektets problemstilling. Vi vil i forbindelse med præsentation af resultaterne fortsat forholde os kritisk til de inkluderede studiers sammenlignelighed. For overskuelighedens skyld har vi valgt at præsentere metaanalysens resultater i nedenstående tabel 1. Metaanalysens resultater i effektmål Effektmål Relativ risiko Numbers needed to treat Antal studier og deltagere Neonatale infektioner 0,83 95 % KI 0,61 til 1,12-9 studier, nyfødte Indlæggelse på neonatalafsnit 0,72 95 % KI 0,57 til 0, % KI 14 til 50 5 studier, nyfødte Chorioamnionitis 0,74 95 % KI 0,56 til 0, studier, kvinder Endometritis 0,30 95 % KI 0,12 til 0,74-4 studier, 445 kvinder Post partum feber 0,69 95 % KI 0,41 til 1,17-5 studier, kvinder Instrumentel vaginal forløsning 0,98 95 % KI 0,84 til 1,16-7 studier, kvinder Sectio 0,94 95 % KI 0,82 til 1,08-12 studier, kvinder Ingenting ved deres håndtering de kunne lide 0,43 95 % KI 0,36 til 0, studie, kvinder Ingenting de ikke kunne lide ved håndteringen 1,20 95 % KI 1,10 til 1,30-1 studie, kvinder Tabel 1: Effektmål udtrykt som induktionsgruppen i forhold til den afventede gruppe. Udarbejdet på baggrund af Dare et al. (2006, s. 8-10). Det første effektmål, vi vil beskæftige os med, er neonatale infektioner. Dare et al. fandt, baseret på 9 studier, ikke nogen forskel i forhold til neonatale infektioner jf. tabel 1. Der er stor variation i hvorledes de inkluderede studier definerer neonatal infektion hvilket vanskeliggør sammenligning af studierne. Vi anser det imidlertid for væsentligt at man inden for det samme studie har anvendt samme diagnosticeringskriterier. Dette kan blandt andet 20

24 sikres ved at vedkommende, som skal diagnosticere infektionen, er blindet i forhold til håndtering af PROM. I afsnittet om blinding har vi påpeget at det kun er to studier som tydeligt angiver at have blindet i forhold til neonatal infektion, dog er det store studie af Hannah et al. ét af disse. Dette bidrager til at resultatet vurderes validt. Dare et al. finder færre indlæggelser på neonatalafsnit blandt børn født af mødre i interventionsgruppen end i den afventende gruppe, se tabel 1, på trods af at man ikke så flere neonatale infektioner. Indlæggelserne må derfor skyldes andre forhold. Ifølge Dare et al. kunne der ikke konstateres forskel mellem grupperne på andre effektmål såsom behov for mekanisk ventilation og Apgar score <7 efter 5 min (2006, s. 9-10). Det er muligt at det øgede antal indlæggelser skyldes lokale kliniske retningslinjer om at indlægge børn til observation efter langvarig vandafgang, eller også ses der generelt mindre sygdom hos børn af mødre i interventionsgruppen (Dare et al. 2006, s. 11). Vi forholder os også undrende overfor til det højere antal indlæggelser og finder det vanskeligt at anvende resultatet da det er ukendt hvad det øgede antal indlæggelser skyldes, når effektmålene ikke bidrager med yderligere viden. De næste effektmål vi vil beskæftige os med omhandler maternelle infektioner; chorioamnionitis, endometritis samt post partum feber. Der var signifikant færre kvinder i interventionsgruppen som udviklede chorioamnionitis, og man fandt et NNT på 50 jf. tabel 1. Dare et al. definerer chorioamnionitis som feber før eller under fødslen uden at angive en nærmere definition af feber (2006, s. 7). Dette resultat indbefatter den store undersøgelse af Hannah et al. hvor de anvender flere kriterier ved diagnosticering af chorioamnionitis (1996, s. 1008). Dette vurderer vi styrker resultatet da feber alene, ikke nødvendigvis er ensbetydende med chorioamnionitis. I forhold til endometritis fandt Dare et al. signifikant færre tilfælde blandt kvinderne i induktionsgruppen jf. tabel 1. Endometritis defineres af Dare et al. som kliniske tegn på infektion efter fødslen, uden nærmere specifikation heraf, og resultatet bygger på fire små studier (2006, s. 7,8). I Dare et al. s oversigt over studierne er endometritis ikke nævnt som effektmål i to af de fire studier, i stedet nævnes maternel sepsis i det ene og i det andet nævnes maternel infektion eller feber slet ikke (ibid. s ). For at få afklaring på hvorvidt endometritis har været et effektmål i det sidstnævnte studie har vi søgt oplysninger heri. Det 21

25 angives at man har undersøgt feber, defineret som temperatur 37, C, intrapartum eller indenfor 24 timer efter fødslen (Mahmood & Dick 1995, s. 72). Vi undrer os over at ovenstående tolkes som endometritis og generelt fremstår metaanalysens resultat vedrørende endometritis noget usikkert. Dare et al. fandt ikke nogen forskel i forhold til post partum feber jf. tabel 1. Post partum feber defineres af Dare et al. som temperaturforhøjelse efter fødslen (2006, s. 7) og af Hannah et al. som temp. 37, C ved to på hinanden følgende målinger eller temp. 38 C ved én måling (Dare et al. 2006, s. 8). Vi forholder os kritisk til dette effektmål idet vi fra praksis ikke kan genkende at en enkelt episode med temperaturforhøjelse uden yderligere infektionstegn medfører behandling. Desuden forholder vi os kritisk til at Dare et al. ikke beskæftiger sig med sammenhængen mellem endometritis og post partum feber eftersom endometritis logisk må antage at forudsætte feber. Vi ser endvidere definitionerne af chorioamnionitis og endometritis ikke nødvendigvis stemmer overens med de danske forhold vi kender til. Her anvendes væsentligt flere diagnostiske kriterier, og vi forholder os kritisk til overførbarheden. De sidste effektmål vi vil beskæftige os med omhandler selve fødslen og kvindernes oplevelse heraf. Ifølge Dare et al. ses ingen forskel mellem induktions- og afventningsgruppen i forhold til instrumentel vaginal forløsning jf. tabel 1. De 12 studier, som Dare et al. inkluderer, har sectio som et effektmål, og man fandt jf. tabel 1 ingen forskel mellem de to grupper. Ovenstående styrker metaanalysens resultater i forhold til disse effektmål, og vi vurderer resultaterne valide. Et af studierne fra Dare et al. har udført en tilfredshedsundersøgelse. Resultatet heraf peger på at kvinderne klart foretrækker tidlig stimulation frem for afventende håndtering (2006, s. 2). Jf. tabel 1 skal man inducere 14 kvinder for at undgå én som angiver, at der intet var ved håndtering som hun kunne lide. Derudover konkluderes det at der er flere i induktionsgruppen end i den afventende gruppe som angiver at der intet var ved håndteringen som kvinden ikke kunne lide (ibid. s. 9). Først og fremmest stiller vi os kritiske overfor anvendelsen af en kvantitativ metode til at undersøge oplevelser og følelser samt til spørgsmålenes ordlyd. 22

26 Derudover vurderer vi at undersøgelsens resultater er vanskelige at anvende i praksis. I forhold til den enkelte kvindes fødselsoplevelse mener vi ikke det er væsentligt hvilken håndtering der, statistisk set, foretrækkes af flest fødende. I det følgende vil vi beskæftige os med mulige confounders. Dare et al. har udført subgruppeanalyser og har bl.a. set på antallet af vaginaleksplorationer og anvendelsen af profylaktisk antibiotika (2006, s. 5). Jf. indledningen vurderer vi at disse faktorer kan være mulige confounders. Dare et al. finder imidlertid at resultaterne ikke påvirkes ved disse subgruppeanalyser (ibid., s ). Vi bemærker at få studier tydeligt har angivet antallet af vaginaleksplorationer, og at få studier beskriver en konsekvent anvendelse af profylaktisk antibiotika (ibid., s.7). Vi stiller os derfor kritiske overfor kvaliteten af subgruppeanalyserne og mener ikke at disse udelukker at ovenstående kan være confounders. I forhold til overførbarheden til danske forhold bemærker vi at der i Danmark anbefales profylaktisk antibiotika til alle med vandafgang i mere end18-24 timer. Betydningen af dette vender vi tilbage til i diskussion. Slutteligt vil vi forholde os til den systematiske oversigtsartikels konklusion. Dare et al. konkluderer at der, på trods af en lille reduktion i maternelle infektioner i induktionsgruppen, ikke lader til at være afgørende forskelle der favoriserer den ene håndtering af PROM frem for den anden. Dare et al. anbefaler derfor at de fødende får fyldestgørende information, som gør dem i stand til at træffe et informeret valg. Desuden efterspørger de, at man i fremtidige forsøg standardiserer kriterierne for hvad der forstås ved maternelle og neonatale infektioner samt at man forsøger at blinde disse effektmål (2006, s.12). For afsnit : Maria Lundbo Samlet set fandt vi stor diversitet i graden af sammenlignelighed mellem studierne i relation til effektmål og anvendte definitioner. Og i kraft heraf fremstår ikke alle metaanalysens resultater valide. Yderligere fandt vi at nogle resultater er vanskelige at overføre til danske forhold, og betydningen heraf vender vi tilbage til i diskussionen. 23

27 Vi har nu foretaget analyse af DSOG s guideline vedrørende PROM og af den evidens de anvender i forhold til håndtering af PROM. 5.2 Jordemoderens værdier Vi vil nu præsentere og analysere dele af Etiske retningslinjer for jordemødre for herigennem at belyse det værdigrundlag jordemødre arbejder på baggrund af. Etiske retningslinjer har til formål at styrke jordemoderens faglige skøn ved at skabe mulighed for identifikation af etiske dilemmaer i jordemoderens arbejde og øge bevidstheden om handlemuligheder i disse etiske dilemmaer (Jordemoderforeningen 2010, s. 2). Vi ser at der kan opstå etiske dilemmaer i forbindelse med ændringer i anvendelse af teknologi og behandling i forbindelse med fødsler efter PROM. Med udgangspunkt i problemformuleringen finder vi tre punkter fra Etiske retningslinjer særligt relevante da disse omhandler den gode fødsel, den spontane fødsel og jordemoderens pligt til at holde sin viden ajour. Det første punkt i Etiske retningslinjer redegør for hvordan jordemoderen skal arbejde for at fastholde og styrke den gode fødsel som bedst defineres af den enkelte kvinde. Dette sker ved at kvinden får mulighed for at skabe realistiske forventninger til fødslens forløb. Jordemoderen bør støtte kvinde i at erkende, formulere og forfølge sine mål (ibid., s. 4). Vi vurderer at for at den fødende kan blive i stand til at sætte ord på sine mål for fødslen er det essentielt at jordemoderen støtter den fødende i at blive bevidst om sine forventninger til fødslens forløb. Det er derfor vigtigt at jordemoderen skaber rammer der gør det muligt for den fødende at udtrykke sine forventninger og mål. Herudfra må jordemoderen identificere hvilke elementer der medvirker til at gøre fødslen god for den enkelte fødende og tilstræbe at sikre disse. Jordemoderen må altså afdække hvorledes den fødende betragter håndteringsmulighederne efter PROM for at sikre at den valgte håndtering, så vidt det er fagligt forsvarligt, er i overensstemmelse med den fødendes opfattelse af en god fødsel. Vi vurderer at dette punkt i Etiske retningslinjer tydeliggør vigtigheden af at jordemoderen inddrager den fødendes ønsker 24

28 og forventninger til fødselsforløbet for at jordemoderen kan støtte op om den gode fødselsoplevelse. Det næste punkt i Etiske retningslinjer redegør for at jordemoderen skal støtte kvinden i at fødselsforløbet bliver så ukompliceret som muligt. Dette begrundes med at den spontant forløbende fødsel antages at rumme vigtige kvaliteter herunder fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (ibid., s. 5). Jævnfør projektets problemformulering beskæftiger vi os med den spontant indsættende fødsel efter PROM. Vi mener at dette punkt fra Etiske retningslinjer om den spontant forløbende fødsel kan overføres til projektets problemstillinger, idet en spontant forløbende fødsel, efter vores mening, forudsætter at den er spontant indsættende. Vi mener dermed at de ovennævnte værdier kan overføres til den spontant indsættende fødsel efter PROM. Vi ser at den spontant forløbende fødsel tillægges vigtige værdier. Når man mener at den spontane fødsel medfører fysisk sikkerhed må det, når det gælder forløbet efter PROM, betyde at jordemoderen bør søge at undgå unødvendige indgreb og deraf følgende risici. I forhold til menneskelig styrke og personlig vækst er det umiddelbart to ret abstrakte begreber, som kræver fortolkning. Vi forestiller os at personlig vækst kommer af en oplevelse af menneskelig styrke. Menneskelig styrke kan omfatte at den fødende oplever at der i hende selv mobiliseres ressourcer, der måske var ukendte for hende på forhånd, til at klare fødslens udfordringer. I forhold til dette projekts problemstilling betyder dette punkt i Etiske retningslinjer at jordemoderen, gennem støtte til den fødende, skal medvirke til at give hende tro på at fødslen kan indsætte spontant. Det er essentielt at jordemoderen udelukkende griber ind i fødslen når der er indikation herfor og dermed støtter den spontant indsættende fødsel efter PROM. Det sidste punkt fra Etiske retningslinjer, vi vil beskæftige os med, handler om jordemoderens pligt til at holde sin faglige viden ajour. Dette er vigtigt for at være i stand til at yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov. Ifølge Etiske retningslinjer bør jordemoderen være med til at udvikle svangreomsorgen bl.a. ved at deltage i udarbejdelsen af kliniske retningslinjer. Her er det vigtigt at jordemoderen vedkender sig sit ansvar for at 25

29 praksis bygger på veldokumenteret viden der sikrer princippet om at gavne og frem for alt ikke at skade (ibid., s. 5-6). Som medarbejder i sundhedsvæsenet, i en tid hvor behandlingsmetoder og sundhedsfaglig viden udvikler sig hurtigt, mener vi, det er essentielt at jordemoderen holder sin viden ajour. Når nye kliniske retningslinjer indføres må jordemoderen naturligvis sætte sig ind i disse, således at fødende bliver ensartet informeret. Jordemoderen har et medansvar for at de kliniske retningslinjer vedrørende håndtering af PROM er baseret på valid evidens. Vi udleder af Etiske retningslinjer at princippet, om at gavne og frem for alt ikke at skade, bedst tilgodeses i en evidensbaseret praksis. Vi vurderer dog at dette princip ikke kan fortolkes entydigt. Selvom evidensen angiver hvad der er gavnligt i en given situation, er det ikke sikkert at den fødende har samme opfattelse. Vi har nu analyseret de valgte punkter fra Etiske retningslinjer og fremdraget de dele af det jordemoderfaglige værdigrundlag som er væsentligt for projektets problemstillinger. For afsnit 5.2: Signe Brems Kristensen 5.3 De fødendes ønsker og forventninger For at belyse jordemoderen muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM vil vi i det følgende præsentere og analysere udvalgte dele af Den gode fødsel. Vi indleder med at redegøre for Bertelsen & Gohr s valg af metode samt forholde os kritisk til denne. Bertelsen & Gohr undersøger, ved hjælp af fødselsfortællinger fra 42 nullipara og deres partner, hvad der kendetegner en god fødsel (2006, s. 51). Fødslerne fandt sted på 4 danske fødesteder med forskellig størrelse og spredt geografisk placering (ibid., s. 9). Jordemødrene på de involverede fødesteder havde en vigtig rolle i rekrutteringen af deltagerne (ibid., s. 51) hvilket bidrager til at Bertelsen & Gohr ikke kan garantere at deltagerne udgør et repræsentativt udsnit af nullipara. De argumenterer dog for en bred diversitet i deltagergruppen (ibid., s. 52). Ifølge Kvale & Brinkmann bør man gennemføre interviews indtil mætningspunktet er nået (2008, s.134). Bertelsen & Gohr forholder sig ikke til hvorvidt de har nået et mætningspunkt ved deres interviews. Vi vurderer dog at 42 interviewede virker 26

30 tilstrækkeligt til at belyse feltets diversitet, og at det dermed er sandsynligt at mætningspunktet er nået. Vi finder det derudover styrkende for undersøgelsens konklusioner at der har været minimum 10 deltagende par fra hvert fødested. En ligelig geografisk fordeling kan antages at optimere diversiteten i forventninger da der kan være forskelle mellem fødestederne, såsom udvidede svangretilbud, som er af betydning for de fødendes ønsker og forventninger. Bertelsen & Gohr redegør grundigt for de anvendte metoder og forholder sig kritisk hertil. Ifølge Kvale & Brinkmann er dette væsentligt ved udførelsen af en interviewundersøgelse da man derved som læser har mulighed for at vurdere validiteten af resultaterne (2008, s. 301). Bertelsen & Gohr har foretaget observationer og semi-strukturerede interviews, og de deltagende par er fulgt før, under og efter fødslen hvilket giver forskerne mulighed for at undersøge hvordan forventninger, praksis og retrospektiv oplevelse hænger sammen (2006, s. 53). Det semi-strukturerede interview har ifølge Kvale & Brinkmann til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på at fortolke de beskrevne fænomener. Semi-struktureret dækker over at interviewet udføres i overensstemmelse med en interviewguide der fokuserer på bestemte emner og eventuelt forslag til spørgsmål (2008, s.45). Således bliver det muligt for deltagerne at have indflydelse på interviewet, og vi vurderer at det er en optimal metode til udforskning af ønsker og forventninger til fødslen. I det følgende vil vi med udgangspunkt i projektets problemformulering forholde os til Bertelsen & Gohr s resultater. Ifølge Bertelsen & Gohr kan fødende par i dag, grundet den avancerede fødselsteknologi og niveauet af sikkerhed, fokusere på selve oplevelsen af fødslen. Derudover tillægges fødslen stor værdi idet den som oftest betragtes som en skelsættende begivenhed (2006, s ). Vi mener at fødende med PROM i dagens Danmark som udgangspunkt ikke behøver at bekymre sig om mor og barns liv da man bl.a. med CTG og kliniske undersøgelser løbende vurderer mor og barns tilstand og reagerer ved patologiske tilstande. Vi vurderer at dette betyder at fokus flyttes til ønsker til forløbet og forventninger til fødselsoplevelsen. Denne antagelse bekræftes af Bertelsen & Gohr som beskriver at kommende forældrepar i dag har gjort sig tanker om og forventninger til deres fødselsforløb, og at opfattelsen af den 27

31 forestående fødsel starter lang tid før den egentlige hændelse (2006, s. 94). Vi vurderer at når man har en forventning til et forløb, er der en risiko for at denne ikke indfries. Dermed kan forventningen have betydning for hvordan forløbet evalueres. Det må være jordemoderens opgave at udforske disse forventninger så hun kan tilpasse omsorgen til den enkelte fødende og dermed understøtte den gode fødsel. Med udgangspunkt i interviews om de kommende forældres forventninger og ønsker til fødselsforløbet, inddeler Bertelsen & Gohr de fødende i tre generaliserede forventningstyper (2006, s. 102). Nogle fødende besidder delelementer af flere typer. I det følgende vil vi udforske disse typer samt relatere dem til fødende med PROM. Den første type ønsker en naturlig fødsel hvilket indebærer en forventning om så få indgreb som muligt. Denne type ser fødslen som en kvinddomsprøve og er nysgerrige i forhold til fødslens fysiske udfordringer (ibid., s ). Når vi relaterer dette til fødende med PROM, vurderer vi at denne type vil være motiveret for at afvente spontane veer da der er en nysgerrighed omkring den naturlige proces i fødselsforløbet. De vil sandsynligvis som udgangspunkt ønske at undgå tidlig medicinsk stimulation af veerne. Den anden forventningstype forventer, ifølge Bertelsen & Gohr, en fødsel med indgreb, enten efter eget ønske eller efter personalets anbefalinger. Denne type udtrykker mindre begejstring for selve fødselsforløbet og ser fødslen som noget der blot skal overstås. Typen nærer stor tillid til personalet og værdsætter fødselsteknologi. De har i højere grad fokus på målet (barnet) end midlet (fødselsforløbet) (2006, s ). Vi vurderer at denne type vil indvilge i indgreb der kan fremskynde fødslen fordi de evaluerer fødslen positivt hvis den ikke varer længere end højst nødvendigt. De sætter dermed pris på teknologi såsom medicinsk vestimulation. I forbindelse med PROM vil denne type formodentlig ønske tidlig stimulation af veer. Den tredje forventningstype, som udgør den største gruppe, tager det som det kommer ifølge Bertelsen & Gohr. Denne type har en forestilling om hvad fødslen gerne må eller ikke må indeholde men har ikke specifikke ønsker til fødselsforløbet. De er bevidste om fødslens uforudsigelighed, har stor tillid til personalet og en tro på at tingene løser sig (2006, s ). Vi vurderer at denne type ikke vil have en bestemt forventning til fødselsforløbet efter 28

32 PROM, og de vil formodentligt enten tage stilling til behandlingsmulighederne i situationen eller bede om jordemoderens anbefaling og følge denne. De vil have stor tillid til jordemoderens kliniske skøn og afdelingens anbefalinger i forbindelse med håndtering af PROM. Vi vurderer, at det er ved denne forventningstype at en klar anbefaling, vedrørende håndtering af PROM, vil have størst indflydelse. Udover denne inddeling af de fødende i forventningstyper udleder Bertelsen & Gohr nogle generelle forventninger til hvad der betinger en god fødsel (2006, s. 95). De fødende forventer bl.a. at kunne have tillid til jordemoderens professionalisme. Jordemoderen opfylder dette ved at tage udgangspunkt i de fødendes ønsker men samtidig udvise autoritet ved altid at træffe valg der skaber en sikker fødsel. De fødende ønsker løbende at blive informerede da dette bidrager til tryghed og tillid i forløbet og dermed oplevelsen af en god fødsel (ibid., s ). Vi udleder heraf at en fødende med PROM ønsker og forventer at jordemoderen inddrager hende i beslutningstagen om håndtering af PROM hvis begge valg er fagligt forsvarlige. De fødende ønsker i denne forbindelse at blive informeret løbende om fordele og ulemper ved de to håndteringsmetoder så de kan føle sig trygge når de træffer et valg. Vi er bevidste om at Bertelsen & Gohr s resultater har begrænsninger i forhold til hvorvidt resultaterne kan generaliseres til beslægtede kontekster. Ifølge Kvale & Brinkmann vurderes generaliserbarheden i kvalitativ forskning ud fra om viden udledt af et specifikt interview overføres til andre relevante situationer (2008, s. 288). Vi mener at det er vigtigt at være opmærksomme på at Bertelsen & Gohr s resultater bygger på holdninger og opfattelser af fænomener og at disse er foranderlige over tid og sted. Vi genkender imidlertid typerne fra praksis, også fra forløb med PROM, og finder derfor at de kan generaliseres ud over den oprindelige kontekst. For afsnit 5.3: Marie Badsberg Dittmer Vi har nu redegjort for og analyseret de kilder som vi har udvalgt til belysning af problemformuleringen. 29

33 6. Diskussion 6.1 Diskussion af analysens resultater Vi vil i dette afsnit sætte analysens synspunkter op over for hinanden og forholde os kritisk reflekterende til disse. Vi har valgt at opdele diskussionen i tre overskrifter for på en overskuelig måde at komme frem til synspunkter der kan lede til svar på projektets problemformulering. Vi indleder med at diskutere anbefalinger og evidens i forhold til håndtering af PROM Diskussion af anbefaling og evidens I afsnit 5.2 kom vi frem til at det er vigtigt at jordemoderen holder sin viden ajour for blandt andet at kunne imødekomme princippet om at gavne og frem for alt ikke skade. Vi mener at man i mange tilfælde kan efterleve dette princip ved at arbejde evidensbaseret. Derfor vil vi i det følgende diskutere DSOG s anbefalinger og den bagvedliggende evidens. DSOG angiver jf. afsnit at der ved længerevarende vandafgang er øget risiko for chorioamnionitis, post partum endometritis og neonatale infektioner, og at der ikke kan påvises en fordel i forhold til neonatal morbiditet ved at afvente spontane veer. Resultaterne vedrørende chorioamnionitis og endometritis genfindes i Dare et al. s systematiske oversigtsartikel som DSOG refererer til. Som vi analyserede i afsnit er tidsintervallet fra vandafgang til stimulation samt tidsintervallet man lader kvinderne afvente divergerende i forhold til danske forhold. Som vi beskrev i indledningen er der i Danmark ikke er konsensus om hvorvidt man bør stimulere 1-4 timer efter vandafgang, eller om man kan vente i op til 24 timer. Således vil begge danske håndteringsmetoder være omfattet af Dare et al. s definition af tidlig stimulation. I forhold til hypotesen om at risikoen for infektion øges med tiden efter vandafgang, vurderer vi således at man ved overførsel til danske forhold formodentlig ikke vil finde de samme risici idet man aldrig vil anbefale at afvente veer i op til fire døgn. I afsnit fandt vi at subgruppeanalysen af vaginaleksplorationer i relation til infektioner ikke viste nogen forskel. Fra praksis kender vi til at man ved mistanke om PROM bør vaginaleksplorere mindst muligt. Dette modsætningsforhold samt vores kritik af Dare et al. s 30

34 subgruppeanalyse medfører at vi jf. indledningen fortsat reflekterer over om antallet af vaginaleksplorationer er en prædiktor for maternelle infektioner. I Dare et al. er det muligt at forløb med vandafgang i mere end 24 timer i sig selv har medført flere vaginaleksplorationer og dermed har øget risikoen for infektioner. Derudover kan tidsintervallet mellem den første vaginaleksploration og fødslen have betydning for den øgede risiko for infektioner i den afventende gruppe jf. indledningen. Subgruppeanalysen af anvendelsen af profylaktisk antibiotika viste jf. afsnit ikke nogen forskel i forhold til antallet af infektioner. Denne analyse forholdte vi os også kritiske til, og vi vurderede at det var vanskeligt at overføre til danske forhold hvor man giver profylaktisk antibiotika til alle med længerevarende vandafgang. Vi antager at man anvender antibiotika fordi man har belæg for at dette nedsætter infektionsrisikoen. Grundet ovenstående modsætningsforhold formoder vi at man generelt vil se færre infektioner i Danmark end i Dare et al. hvor der i studierne ingen konsensus er vedrørende anvendelsen af profylaktisk antibiotika. Vi forholder os jf. afsnit til at Dare et al., på trods af den øgede risiko for maternelle infektioner ved afventende håndtering af PROM, ikke finder grundlag for at favorisere den ene håndteringsmetode frem for den anden. DSOG angiver derimod maternelle infektioner som en af hovedårsagerne til at anbefale tidlig stimulation. Denne modsætning giver anledning til refleksion over alvoren af chorioamnionitis og endometritis. At Dare et al. ikke favoriserer en bestemt behandling, selvom denne kan nedsætte risikoen for maternelle infektioner, kan ses som et udtryk for at de ikke vurderer at disse infektioner er alvorlige. Dette kan eventuelt begrundes i at de fx blot definerer chorioamnionitis som temperaturforhøjelse før eller under fødslen jf. afsnit DSOG forholder sig ikke til hvorvidt Dare et al. s resultat kan overføres til danske forhold hvor der anvendes flere kriterier i diagnosticeringen af chorioamnionitis. Ud fra vores erfaring fra praksis ved vi at klinisk chorioamnionitis er en alvorlig obstetrisk komplikation. Den øgede frekvens af neonatale infektioner jf. DSOG s guideline kan imidlertid ikke genfindes i den systematiske oversigtsartikel. Jævnfør analysen i afsnit stammer dette resultat fra en artikel fra Vi forholder os kritisk til, hvorfor DSOG har valgt at 31

35 fremhæve dette resultat frem for at anvende det resultat som Dare et al. nåede frem til vedrørende neonatale infektioner. Det er vores vurdering at der ikke er noget i Dare et al. s analyse af neonatale infektioner som fordrer at man bør undlade at anvende dette resultat i udarbejdelsen af DSOG s guideline. Jævnfør indledningen så vi også at DSOG i deres patientinformation til fødende med PROM angiver neonatale infektioner som årsag til at anbefale tidlig stimulation. Vi forestiller os i denne forbindelse at når der foreligger litteratur, uanset kvaliteten af denne, som understøtter at længerevarende vandafgang øger risikoen for sådanne infektioner, vil man være tilbøjelige til også at inddrage denne viden i udarbejdelsen af en anbefaling. Vi forholder os dog kritiske til at man i patientinformationen vægter neonatale og maternelle infektioner lige højt når evidensen er tvetydig. Det fremgår af afsnit og at indgrebsfrekvensen for både sectio og instrumentel vaginal forløsning ikke er signifikant forskellig mellem de to håndteringer af PROM. Vi beskrev i indledningen hvordan Brennan et al. fandt at sectiofrekvensen ca. fordobles når man ser på alle igangsættelser i forhold til spontane fødsler. Når man ikke finder flere indgreb ved tidlig stimulation efter PROM må der således være ukendte faktorer som adskiller de to situationer hvor man anvender medicinsk vestimulation. Fx forestiller vi os at kan være fysiologiske forhold der gør at kroppen reagerer anderledes på vestimulation efter PROM. Brennan et al. s fund kan være en del af baggrunden for at nogle jordemødre opfatter at der er en generel øget risiko for obstetriske komplikationer eller dårlige fødselsoplevelser i forbindelse med stimulation af veer efter PROM. Eftersom Dare et al. ikke finder en signifikant forskel i forhold til sectio og instrumentel vaginal forløsning må jordemødrenes opfattelse være fejlagtig eller skyldes andre forhold. Dette kan jf. indledningen fx være hurtigt indsættende og smertefulde veer samt den hæmmede mobilitet som følge af fx CTG overvågning og s-drop. Vi forholder os kritisk til hvorledes DSOG er nået frem til at tidsintervallet fra vandafgang til stimulation bør være 1-4 timer jf. afsnit Det fremgår ikke af DSOG s guideline hvor dette stammer fra, og vi kan ikke genfinde et sådant tidsinterval i Dare et al. jf. afsnit DSOG giver udtryk for at formålet med tidlig stimulation er at kvinderne skal have født inden 32

36 for timer således at man forebygger de risici for infektion der er forbundet med længerevarende vandafgang jf. afsnit Dermed ser vi at man også undgår behov for profylaktisk antibiotika og indlæggelse til observation for infektion post partum. Men hvordan man er kommet frem til præcis 1-4 timer er fortsat uklart og vi må antage at der i højere grad er tale om en holdning end om evidens. Dette stemmer overens med vores beskrivelse fra indledningen om arbejdet med kliniske retningslinjer og jf. afsnit DSOG s beskrivelse af udarbejdelse af guidelines hvor evidensen ikke er fyldestgørende. Vi har nu diskuteret DSOG s anbefalinger og den evidens disse bygger på. I det følgende vil vi diskutere jordemoderfagets holdning til den spontane fødsel, samt jordemoderens mulighed for at støtte den spontant indsættende fødsel efter PROM Den spontant indsættende fødsel Som vi beskrev i indledningen har vi oplevet at nogle jordemødre udtrykker utilfredshed med den kliniske retningslinjes anbefaling vedrørende PROM da den gør det vanskeligt at fremme den spontant indsættende fødsel. Dette stemmer overens med vores analyse i afsnit 5.2 hvor vi fandt vi frem til at jordemoderfaget tillægger den spontane fødsel værdi og som udgangspunkt vil tilstræbe denne når det er fagligt forsvarligt. Vi vurderer at dette bl.a. kan have betydning for jordemødrenes opfattelse af indgreb i en fødsel og i dette projekts tilfælde; tidlig stimulation efter PROM. Vi ser en divergens mellem DSOG s anbefalinger og dette punkt i Etiske retningslinjer. Når Dare et al. derimod ikke finder afgørende forskel mellem de to håndteringer vil det i højere grad være muligt for jordemoderen at støtte den spontant indsættende fødsel. De fleste kliniske retningslinjer bygger dog på DSOG s anbefaling jf. afsnit.1.1, og dermed bliver en spontant indsættende fødsel kun mulig såfremt den fødende ønsker dette, på trods af at hun er anbefalet tidlig stimulation, eller hvis hun allerede er i aktiv fødsel ved ankomst på fødeafsnittet. Vi ser en risiko for at jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel herved begrænses. Dette på trods af at hun i nogle tilfælde vurderer at denne vil være hensigtsmæssigt for den fødende og forløbet. 33

37 Når jordemoderfaget tillægger den spontane fødsel værdi er det bl.a. fordi man mener at den indbefatter kvaliteter som menneskelig styrke og personlig vækst jf. afsnit 5.2. Vi ser dog, jf. analysen i afsnit 5.3, at ikke alle forventningstyperne har samme grundlæggende værdsættelse af den spontane fødsel. Det er dermed ikke givet at alle fødende vil opnå styrke og personlig vækst ved at gennemgå en spontan fødsel. Dette understøttes af at de fødende jf. afsnit 5.3 evaluerer fødselsforløbet med udgangspunkt i deres individuelle ønsker og forventninger. Vi vurderer derfor at hvis der er divergens mellem jordemoderens og den fødendes værdier kan deres evalueringer af det samme forløb være vidt forskellige. Dette understreger vigtigheden af at jordemoderen udforsker den fødendes ønsker og forventninger hvilket vi vil diskutere i afsnit Vi finder det dog vigtigt at påpege at til trods for at den fødende ikke på forhånd har en forventning eller et ønske om en spontan fødsel så er det vores erfaring at nogle af disse fødende alligevel har oplevet menneskelig styrke og personlig vækst i kraft af en spontan fødsel. Vi omtalte i afsnit at størstedelen af de fødende med PROM føder spontant inden for 24 timer efter vandafgang, og at man, såfremt dette ikke sker, kan forvente at der vil gå flere døgn før den spontane fødsel indtræder. Endvidere fandt vi jf. indledningen at ca. 50% af førstegangsfødende og 70% af flergangsfødende vil føde spontant inden for 24 timer efter vandafgang. Der vil således være en stor andel af fødende med PROM som vil gå spontant i fødsel, og som vil have født inden for 24 timer. Ved at følge DSOG s anbefaling vil man således inducere mange fødsler som potentielt kunne have været spontant indsættende. Vi vurderer at dette også kan være bidragende til nogle jordemødres utilfredshed med de kliniske retningslinjer vedrørende PROM. Vi stiller os igen kritiske overfor DSOG s anbefaling om stimulationen inden for 1-4 timer da dette betyder at nogle fødende kun har en time til at få spontane veer. Vi overvejer hvor stor en andel af de fødende som vil nå at føde inden for timer hvis man afventede stimulation lidt længere fx 6-8 timer jf. den kliniske retningslinje fra Aalborg Sygehus. Vi antager at man så også vil se flere spontant indsættende fødsler. I så fald vil det i højere grad være muligt at integrere jordemoderfagets værdsættelse af den spontane fødsel med DSOG s holdning. Jævnfør afsnit 5.2 skal jordemødre deltage i udarbejdelsen af kliniske retningslinjer 34

38 ud fra en ajourført viden, og vi ser at jordemoderfagets værdier hermed kan være med til at præge disse. Efter nu at have diskuteret jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel, vil vi i næste afsnit diskutere hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM Den gode fødsel I afsnit beskrev vi hvordan Dare et al. fandt at størstedelen af de fødende klart foretrækker tidlig stimulation efter PROM. Men vi vurderede at resultatet ikke er anvendeligt da vi ønsker at diskutere jordemoderens muligheder for at understøtte den gode fødsel for den enkelte fødende med PROM. Dare et al. inddrager dog heller ikke dette resultat i deres konklusion og bygger ikke deres anbefaling herpå. I afsnit 5.2 analyserede vi os frem til at den enkelte fødende er bedst til at definere hvad der for hende er en god fødsel efter PROM. I afsnit 5.3 fandt vi frem til at der kan være stor diversitet i de fødendes ønsker til fødselsforløbet og i hvor mange overvejelser, om disse ønsker, de har gjort sig i forvejen. Det bliver dermed op til jordemoderen at afdække den fødendes forventninger for at kunne støtte op om den enkeltes gode fødsel. Derudover er det jordemoderens opgave at afstemme de fødendes forventninger i forhold til den aktuelle situation så disse ikke er urealistiske hvilket stemmer overens med analysen i afsnit 5.2. I vores analyse i afsnit 5.3 fremhævede vi at de fødende kun ønsker at deres forventninger skal inddrages når det er fagligt forsvarligt. Jf. afsnit vurderer Dare et al. at der ikke er belæg for at anbefale én håndtering af PROM frem for en anden. De vurderer dermed at man ikke udsætter mor eller barn for væsentlige risici uanset hvilken håndtering man vælger. I en sådan situation vil det derfor være rimeligt at inddrage de fødende i beslutningstagen hvilket også er Dare et al. s konklusion. Denne del af Dare et al. s konklusion forholder DSOG sig ikke til men anbefaler i stedet klart tidlig stimulation af veer efter vandafgang. Således lægger DSOG ikke op til at den fødendes ønsker og forventninger kan have indflydelse på valg af håndtering. Vi ser derfor at diskrepansen mellem de to anbefalinger kan have betydning for jordemoderens mulighed for at støtte op om den gode fødsel. 35

39 Ved at følge DSOG s anbefaling kan jordemoderen indfri forventningerne fra den anden forventningstype, da de forventer en fødsel med indgreb. Yderligere kan jordemoderen delvist indfri forventningerne fra den tredje forventningstype eftersom de tager det som det kommer. Ud fra DSOG s anbefaling har jordemoderen derfor ikke mulighed for at understøtte den gode fødsel efter PROM for alle tre typer. Ved at arbejde ud fra Dare et al. s anbefaling vil det være muligt at indfri forventningerne fra alle tre typer. I afsnit 5.3 nåede vi frem til at alle tre typer som udgangspunkt har stor tiltro til jordemoderens professionalisme. De forventer at jordemoderen vejleder ud fra best practice og træffer valg der skaber en sikker fødsel. Vi mener, en betingelse for, at man kan være professionel i sit arbejde, er, at man ajourfører sin viden. Dette stemmer overens med analysen i afsnit 5.2 hvor det anføres at opdateret viden er en forudsætning for at yde omsorg der tilgodeser behovet for tryghed og sikkerhed. Vi vurderer at dette er forpligtende for jordemoderfaget, og dermed for de kliniske retningslinjer der danner grundlag for hvordan jordemoderen kan vejlede de fødende. Dare et al. lægger op til at lade kvinderne bestemme hvilken håndtering de ønsker efter PROM. Selvom kvinden har en valgmulighed, mener vi ikke at hun skal stå alene med denne beslutning. Blot fordi evidensen ikke kan give et entydigt svar på hvilken håndtering af PROM der er mest hensigtsmæssig, bør man overveje om man som faggruppe kan tillade sig at fralægge sig ansvaret. Man kan argumentere for at vi er nødt til at have en holdning til hvad der er best practice og samtidig vurdere den enkeltes situation for at kunne give en individuel vejledning. Det er muligt at DSOG s guideline er et udtryk for at man har ønsket at komme med en anbefaling for netop ikke at lade kvinderne stå alene med valget. At man har en anbefaling betyder formodentlig mest i forhold til den tredje og størst repræsenterede type da denne type først tager stilling i situationen jf. afsnit 5.3. Det vil således være dem hvor jordemoderens vejledning vil have størst indflydelse på deres valg i fødselsforløbet. Når denne type ikke har noget udgangspunkt, de træffer valg ud fra, vurderer vi at de let kan komme til at føle sig alene og utrygge i en valgsituation hvor der ikke gives en anbefaling. Dette mener vi kan have en negativ indflydelse på deres fødselsoplevelse. 36

40 Slutteligt vil vi diskutere konsekvenserne af de to håndteringsmetoder i forhold til oplevelsen af en god fødsel. Når man vælger at stimulere tidligt vil nogle fødende opleve gener herved som fx hurtigt indsættende smertefulde veer samt hæmmet mobilitet jf. indledningen. Dette må antages at påvirke fødselsoplevelsen. Vi vurderer at det især vil påvirke oplevelsen negativt for den første forventningstype der ønsker en naturlig fødsel. Ved afventende håndtering vil man jf. afsnit formodentligt se flere tilfælde af chorioamnionitis og endometritis. Grundet udviklingen inden for den medicinske felt er det ikke længere en livstruende, men dog alvorlig, komplikation for kvinden. Derfor kan en sådan infektion, set i forhold til oplevelsen af en god fødsel, alligevel have konsekvenser. Ved chorioamnionitis vil selve fødslen være kompliceret som følge af øget overvågning og øget risiko for indgreb. Ved endometritis vil barselsperioden bære præg af et sygdomsforløb, og det kan bl.a. være vanskeligt for kvinden at varetage plejen af sit nyfødte barn. Foruden disse risici kender vi fra dansk praksis til at man indlægger mor og barn til observation i 48 timer post partum ved længerevarende vandafgang. Ved afventende håndtering af PROM vil en større andel have vandafgang i mere end timer, og dermed vil der være flere indlæggelser end ved tidlig stimulation af veer efter PROM. Vi forestiller os at dette også kan have betydning for hvordan nogle oplever fødslen efter PROM, fx hvis man har forventning om en ambulant fødsel. Vi har nu diskuteret analysens synspunkter og påpeget modsætningsforhold og overensstemmelser kilderne imellem. Vi har forholdt os kritisk reflekterende hertil for at kunne besvare projektets problemformulering. Inden konklusionen vil vi forholde os kritisk til vores egen metode. 6.2 Diskussion af egen metode Vi har udført et litteraturstudie og med denne metode følger den ulempe at materialet ikke er udarbejdet med henblik på besvarelse af projektets problemformulering. Vi anvender således materiale der er udarbejdet til andre formål og derfor har vi omsat materialet for at kunne anvende det. Grundet dette projekts omfang har det kun været muligt for os at præsentere og analysere få kilder. Vi finder derfor at der er en risiko for at aspekter der kunne være relevante 37

41 ikke har været mulige for os at behandle i dette projekt. Vi har i nogen grad taget højde for dette ved, i afsnit 2.1, at afgrænse os fra problemstillinger man kunne have haft en forventning om, ville blive behandlet i dette projekt. I det følgende vil vi vurdere begrænsninger og usikkerheder ved de anvendte kilder. Vi baserer i høj grad vores analyse og diskussion på Dare et al. s systematiske oversigtsartikel. Vi er, som tidligere nævnt, bevidste om at de studier, som indgår i artiklen, er af ældre dato. Det er imidlertid denne artikel som DSOG anvender i deres guideline hvilket var vores udgangspunkt. Vi har søgt efter oversigtsartikler om PROM og fandt ikke nyere litteratur end artiklen af Dare et al. Dette udelukker imidlertid ikke at der kan findes nyere studier om PROM som kunne have bidraget til denne opgave. Forfatterne til et Cochrane review forpligter sig imidlertid til løbende at opdatere oversigten med nytilkomne forsøg jf. Wulff & Gøtzsche (2006, s. 197), og vi mener dermed rimeligvis at kunne antage at den systematiske oversigtsartikel af Dare et al. er udtryk for den nyeste evidens. Dog ser vi en mulig begrænsning i at man i Cochrane samarbejdet udelukkende inddrager randomiserede studier. Dermed udelukkes viden fra andre typer studier der kunne have bidraget med relevante resultater. Vi er bevidste om at RCT er er guldstandarden inden for forskning, men når man beskæftiger sig med sjældne fund såsom neonatale infektioner ser vi at projektet kunne være blevet styrket ved inddragelse af studier med væsentligt flere deltagere. For at få indblik i de fødendes opfattelse af en god fødsel inddrog vi studiet Den gode fødsel der beskæftiger sig med fødselsoplevelser hos førstegangsfødende. Her argumenterede vi for at studiets resultater kan generaliseres til fødende med PROM. Vi finder at det havde været optimalt at inddrage et studie som undersøger fødendes forventninger og ønsker i forbindelse med håndtering af PROM. Vi fandt en sådan artikel men pga. studiet metodiske kvalitet vurderede vi at den ikke kunne anvendes til besvarelse af projektets problemformulering. Alternativt kunne vi have indsamlet egen empiri fx i form af semi-strukturerede interviews. Dog vurderer vi at anvendelsen af Den gode fødsel har givet os mulighed for at få en bred forståelse af de fødendes forståelse af en god fødsel. Dette havde ikke været muligt hvis vi 38

42 selv skulle have produceret en lignende undersøgelse, som var tilrettet PROM, inden for modulets tidsramme og ressourcer. 7. Konklusion Inden vi konkluderer på projektets problemformulering vil vi forholde os de præmisser konklusionen er betinget af. Vi har gennem analysen og diskussionen fortolket de anvendte kilder med udgangspunkt i projektets problemformulering. Konklusionen er derfor betinget af den optik vi har fortolket kilderne med. Vi har udelukkende beskæftiget os med resultater fra den systematiske oversigtsartikel fra Cochrane-samarbejdet til vurdering af evidensen vedrørende håndtering af PROM. Vi er derfor bevidste om at projektets konklusion er betinget af generaliserbarheden af disse resultater hvilket vi løbende har forholdt os til gennem projektet. Vores udgangspunkt for denne opgave er at vurdere DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM. Vi må konkludere at der er uoverensstemmelser mellem anbefalingerne og den bagvedliggende evidens, og vi finder at den direkte forbindelse mellem anbefalingerne og evidensen ikke er tydelig. Vi ser at dette gør sig gældende i forhold til tre væsentlige punkter; tidsrammen for tidlig stimulation, neonatale infektioner og holdningen til alvorligheden af de maternelle infektioner. DSOG angiver at der ved længerevarende vandafgang er øget risiko for chorioamnionitis, endometritis og neonatale infektioner mens der ikke kan påvises en fordel i forhold til neonatal morbiditet ved at afvente. På denne baggrund anbefaler DSOG tidlig stimulation 1-4 timer efter vandafgang, dog uden at angive hvordan man er nået frem til præcis 1-4 timer. Resultaterne vedrørende chorioamnionitis og endometritis genfindes i Dare et al. s systematiske oversigtsartikel, mens resultatet vedrørende de neonatale infektioner ikke genfindes. I den systematiske oversigtsartikel defineres tidlig stimulation som stimulation inden for 24 timer efter randomisering. Dare et al. anbefaler, på trods af den øgede risiko for 39

43 maternelle infektioner ved afventende håndtering, at fødende med PROM selv træffer et valg om håndteringsmetode ud fra en fyldestgørende information. Vi vurderer at den påviste forskel mellem DSOG og Dare et al. i forhold til tidsramme for tidlig stimulation og afventende håndtering samt definition af maternel infektion kan betyde at man ikke ser den samme relative risiko for maternelle infektioner i Danmark. Desuden anbefales profylaktisk antibiotika til alle med længerevarende vandafgang i Danmark hvilket også må formodes at sænke antallet af infektioner. I analysen så vi at Dare et al. ikke fandt flere neonatale infektioner ved den afventende håndtering, og vi vurderede dette resultat som værende validt. Alligevel fremhæver DSOG en øget risiko for neonatale infektioner som en del af baggrunden for at anbefale tidlig stimulation. Når det ikke er tydeligt hvordan DSOG kommer frem til denne konklusion vurderer vi at der må være tale om en holdning hos DSOG. Neonatale infektioner er en alvorlig komplikation, men ud fra vores vurdering af guidelinen og den bagvedliggende evidens finder vi det problematisk at dette vægter højt i informationen til de fødende. Nogle jordemødres opfattelse af at der er en øget frekvens af sectio og instrumentel vaginal forløsning som følge af tidlig stimulation efter PROM kan ikke bekræftes i den anvendte evidens. Jævnfør problemformuleringen vil vi ud fra denne vurdering af DSOG s guideline om PROM diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel efter PROM. Vi må konkludere at jordemoderen ifølge i DSOG s anbefaling ikke kan lade de to håndteringsmetoder være ligeværdige når hun vejleder den fødende. Dare et al. anbefaler derimod, som tidligere nævnt, at kvinderne selv skal træffe en beslutning. Dermed vil det ud fra evidensen i højere grad være muligt for jordemoderen at støtte op om den spontant indsættende fødsel. Idet jordemoderfaget tillægger den spontant indsættende fødsel værdi opstår der et etisk dilemma når jordemoderen er forpligtet til at følge en klinisk retningslinje som bygger på DSOG s guideline. Det etiske dilemma tydeliggøres i kraft af at evidensen, vedrørende håndtering af PROM, ikke understøtter at tidlig stimulation er et nødvendigt indgreb. Som 40

44 udgangspunkt vil jordemoderen arbejde for at sikre en spontant indsættende fødsel indtil et eventuelt behov for indgreb opstår. Når der ikke foreligger evidens som viser at det er nødvendigt at stimulere præcis 1-4 timer efter vandafgang for at mindske risikoen for infektioner, må man logisk antage at et længere tidsinterval før stimulation vil bedre jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel. I den sidste del af vores problemformulering lægger vi op til en diskussion af jordemoderens mulighed for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Vi konkluderer i forhold til dette at det er op til den enkelte kvinde at vurdere sin fødselsoplevelse. Dette fordrer at jordemoderen sætter sig ind i kvindens ønsker og forventninger så hun kan støtte den gode fødselsoplevelse for den enkelte. Herunder er det også væsentligt at forholde sig til de fødendes individuelle opfattelse af mulige fordele og ulemper ved henholdsvis tidlig stimulation og afventende håndtering. Der findes dog tre generelle forventningstyper hvor der inden for hver type gælder ensartede ønsker og forventninger i forhold til oplevelse af en god fødsel efter PROM. Når DSOG ikke umiddelbart lægger op til at inddrage den fødendes ønsker mindskes jordemoderens muligheder for at støtte den gode fødsel for alle tre forventningstyper. Dette er derimod muligt ved at følge Dare et al. s anbefaling der lægger op til at den fødende træffer valget. Vi konkluderer dog at den fødende ikke bør stå alene med valget, men det forhindrer ikke at hendes ønsker og forventninger inddrages i beslutningen. Vi finder at kvinderne forventer at deres ønsker og forventninger kun tages i betragtning når det er fagligt forsvarligt. Vi kan dermed konkludere at det vigtigste kriterium for en god fødsel er en sikker fødsel for mor og barn. Når sammenhængen mellem DSOG s anbefaling og evidensen bag ikke er tydelig, er det vanskeligt for jordemoderen at vurdere i hvilken grad det er fagligt forsvarligt at inddrage kvindens ønsker og forventninger i forhold til håndtering af PROM. Samlet set må vi konkludere at dette er en kompleks problemstilling med fordele og ulemper ved begge håndteringer som gør at man ikke udelukkende på baggrund af den anvendte evidens kan komme med en entydig anbefaling. DSOG har derfor været nødsaget til at inddrage holdninger og prioriteringer i udarbejdelsen af deres guideline. Såfremt jordemødre 41

45 havde udarbejdet en klinisk retningslinje med udgangspunkt i samme evidens, ville man sandsynligvis være nået frem til en anden anbefaling grundet jordemoderfagets værdigrundlag. Vi finder det ønskværdigt at den spontane fødsels værdier samt muligheden for at understøtte den gode fødsel for den enkelte kvinde i højere grad bliver prioriteret i udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer vedrørende håndtering af PROM. 8. Perspektivering I konklusionen nåede vi frem til at det er vanskeligt at handle ud fra en evidensbaseret viden når det gælder håndtering af PROM. Vi finder at der er behov for nye studier som undersøger de neonatale og maternelle konsekvenser ved de to håndteringsmetoder. Dette skal ske ud fra veldefinerede diagnosekriterier og desuden skal confounders som profylaktisk antibiotika og antallet af vaginaleksplorationer tages i betragtning. Derudover vil det være interessant hvis man undersøger det optimale tidspunkt for at opstarte stimulation for herved at fremme den spontant indsættende fødsel uden at øge risici for mor og barn. Vi vurderer at der vil være behov for meget store studier eftersom forekomsten af især neonatale infektioner er lav. Når man har en ny og bedre evidens vil der være basis for at udarbejde kliniske retningslinjer på baggrund heraf. Disse skal sikre at fødende med PROM modtager en optimal omsorg. Vi finder det vigtigt at der foregår en åben debat om indholdet i de kliniske retningslinjer med henblik på at sikre fortsat kvalitetsudvikling inden for svangreomsorgen. Vi er bevidste om at man ikke kun udarbejder kliniske retningslinjer på baggrund af evidens men at man også er nødt til at inddrage organisatoriske og økonomiske perspektiver. Såfremt der fremkommer ny evidens vedrørende håndtering af PROM vil det være relevant at gennemføre en medicinsk teknologivurdering. Denne kan fungere som led i beslutningsprocessen i forbindelse med en kompleks problemstilling, og er dermed et redskab for beslutningstagere. 42

46 9. Referenceliste Brennan D.J. et al., Comparative analysis of international cesarean delivery rates using 10-group classification identifies significant variation in spontaneous labor. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 201, 308, s Dare M.R. et al., 2006, Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews. Udg. 1, artikel nr. CD005302, s DSOG, GBS guideline [Online]. Sandbjerg. Tilgængelig fra: pdf [Lokaliseret ]. DSOG, Guideline til guidelines [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. DSOG, PROM Primær vandafgang ved/nær termin [Online]. Sandbjerg. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. DSOG, Vedtægter for Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik (DSOG) [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. DSOG, VISGO vision for gynækologi og obstetrik [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Hannah M.E. et al, 1996, Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. The New England Journal of Medicine, vol. 334, 16, s

47 Hodnett, E.D. et al., Women s Evaluation of Induction of Labor Versus Expectant Management for Prelabor Rupture of the Membranes at Term. Birth. vol. 24, 4, s Holme Bertelsen A.M. & Gohr C., Den gode fødsel, Kbh., Museum Tusculaums Forlag. S. 9-22, 51-59, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. LBK nr. 877 af 04/08/2011, kap. 14. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr. 913 af 13/07/2010, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. VEJ nr. 151 af 08/08/2001, afs Jordemoderforeningen, Etiske retningslinjer for jordemødre [Online]. Tilgængelig fra: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etisk e_retningslinjer_2010.pdf [Lokaliseret ]. Juul S., Epidemiologi og evidens, 1. udgave, 6. oplag, Kbh., Munksgaard Danmark. Kvale S. & Brinkmann S., Interview, 2. udgave. Kbh., Hans Reitzels Forlag. Launsø L. & Rieper, O., Forskning om og med mennesker, 5. udgave, Kbh., Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S. Madsen H., Vandafgang efter uge [Online]. Region Nordjylland. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Marowitz A. & Jordan R., Midwifery Management of Prelabor Rupture of Membranes at Term. Journal of Midwifery & Women s Health. Vol 52, No. 3, s

48 Peitersen B., Arrøe M & Pryds O., Neonatalogi Det raske og det syge nyfødte barn. 3. udgave, Kbh., Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, s Region Midtjylland Gynækologisk/obstetriske afdelinger, PROM [Online]. Region Midtjylland. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Uldbjerg N., Hvidman L. & Skajaa K., Kliniske retningslinjer i obstetrik og gynækologi. Ugeskrift for læger, årg.165 nr. 12, s Wulff HR. & Gøtzsche PC., Rationel Klinik, 5. udgave, Kbh., Munksgaard Danmark Anvendt referencesystem: Harvard 45

49 10. Bilagsliste Bilag 1: Dosis-guide Bilag 2: Eksemplarisk søgehistorie fra PubMed 46

50 1 Problemstilling: Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM, vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. 1 januar 2012 Bilag 1: Dosis-guide -guide* Spørgsmålet bestemmer søgestrategien Navn: Signe Brems Kristensen, Maria Lundbo og Marie Badsberg Dittmer Hold, modul: J09V Uddannelse: Jordemoder Vejleder: Lene Toxvig og Margrethe Møller Titel: Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv 1 DOSIS = DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning

51 Database eller informationskilde Begrundelse for valg af database eller informationskilde Pubmed Kernefaglig international medicinsk database, der indeholder obstetriske artikler. Vi søgte medicinske artikler om PROM samt artikler om den fødendes oplevelse. CINAHL Plus with Full Text Kernefaglig international medicinsk database, men vægt på støttefag f.eks. jordemoderfaget. PsycINFO Database med fokus på psykologiske artikler. Vi søgte artikler om de fødendes oplevelser. 2 januar 2012 Stikord: PROM (Prelabor rupture of membranes) til termin, review, håndtering, kvalitativ undersøgelse. Søgestrategi:

52 Tema 4 overskrift: Håndtering af fødsel Kontrollerede emneord: (MH Management of labor+ ) 3 januar 2012 Kontrollerede emneord/fritekst Tema 1 overskrift: PROM Database 1 PubMed: Kontrollerede emneord: Parturition [Mesh] OR Labor, Induced [Mesh] AND Fetal Membranes, Premature Rupture [MeSH] OR Fritekst: Rupture membranes Database 2 CINAHL Kontrollerede emneord: Plus with Full Text: (MH Fetal Membranes, Premature rupture+ ) OR Fritekst: Rupture of membranes OR Database 3 PsycINFO: PROM Kontrollerede emneord: (DE Birth ) OR (DE Labor (Childbirth)) Tema 2 overskrift: Review Fritekst: Review Fritekst: Review Tema 3 overskrift: Den fødendes oplevelse Kontrollerede emneord: Qualitative Research [Mesh] OR Patient satisfaction [Mesh] Kontrollerede emneord: (MH Qualitative studies+ ) OR (MH Patient Satisfaction ) Kontrollerede emneord: (DE Preferences+ )

53 Tema 4 overskrift: Håndtering 4 januar 2012 Selektionskriterier: Publikationsår Sprog Øvrige Database 1 PubMed: Intet før 1995 Kun danske, engelske, norske og svenske kilder. Database 2 CINAHL Plus with Full Text: Database 3 The Cochrane Library: Intet før 1995 Kun danske, engelske, norske og svenske kilder Intet før 1995 Kun danske, engelske, norske og svenske kilder Der medtages kun kilder vedrørende PROM ved GA 37+0 Der medtages kun kilder vedrørende PROM ved GA Søgeresultat: Tema 1 overskrift: PROM/fødsel Tema 2 overskrift: Review Tema 3 overskrift: Den fødendes oplevelse Database 1 PubMed: Database 2 CINAHL Plus with Full Text: Database 3 PsycINFO:

54 Tema 1 AND Tema 2 Tema 1 AND Tema 3 Tema 1 AND Tema 4 Tema 3 AND Tema 4 Tema 1 AND Tema 2 Database 1 PubMed: Trin 4: Antal fjernlån via biblioteket 5 januar 2012 Søgeresultater kombinationer: Database 1 PubMed: Database 2 CINAHL Plus with Full Text: AND Tema 4 Database 3 PsycINFO: 53 Fremskaffelse af materialer: Trin 1: Antal via bibliotekets fysiske materialesamling Trin 2: Antal via bibliotekets elektroniske tidsskrifter Trin 3: Antal via gratis kilder på Internet Database 2 CINAHL Plus with Full Text: Database 3 PsycINFO:

55 Bilag 2: Eksemplarisk søgehistorie fra PubMed