Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig

Transkript

1 Igangsættelse af fødsler Metode og regime Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig

2 Opdateret Nyheder Læger vil sætte fødsler tidligere i gang Skal du sættes i gang? Hvad nu hvis baby ikke vil ud? Nervøsiteten for at blive sat i gang er helt normal. Her får du facts og overblik, så du kan slappe af, hvis det skulle ske for dig.

3 Disposition Indikation for igangsættelse Metoder til igangsættelse af fødsler Regime ved igangsættelse af fødsler Partus provocatus journal Patientinformation Indberetning af bivirkninger Udgangspunkt i DSOG guideline Igangsættelse af fødsler 2013 Baggrundsnotat vedrørende prostaglandiner til igangsættelse af fødsler. RADS 2014.

4 Igangsættelse af fødsel Indikation for igangsætning af fødslen hos gravide, hvor tilstande hos fosteret eller moderen indicerer, at graviditeten bør afsluttes. 2000: 12,4% af fødsler i DK igangsat 2012: 25,1 % af fødsler i DK igangsat

5 Metoder til igangsættelse af fødsler Mekaniske metoder Hindeløsning Hindesprængning Ballonkateter Medicinske metoder Prostaglandin Misoprostol Dinoproston Oxytocin

6 Mekaniske metoder Hindesprængning (HSP) Ud fra den begrænsede evidens kan igangsættelse ved HSP ved umodne forhold ikke anbefales Rekommandationsgrad A Ved modne forhold kan HSP bruges til igangsættelse af fødslen Hindeløsning Relativt simpel intervention, der kan lette overgangen mellem graviditet og begyndende fødsel og derved nedsætte behovet for formel igangsættelse. Rekommandationsgrad A

7 Ballonkateter - Indikation Igangsættelse af fødsel ved umodne cervicale forhold (Bishops score <6). Kontraindikationer for at anvende prostaglandier (glaukom, hjertelidelse, overfølsomhed). Igangsættelse af fødsel ved sectio antea

8 Ballonkateter -Kontraindikation Igangværende fødsel Vandafgang Vaginal infektion eller chorioamnionitis. Placenta prævia eller dybt sæde af placenta

9 Ballonkateter Kompression af cervix Øget frigørelse af prostaglandin og oxytocin Hindeløsende effekt

10 Ballonkateter vs. alle former for prostaglandin behandling Reference Outcome Resultater Cochrane 2012: N=3474, 23 studier Mislykket vaginal fødsel indenfor 24 timer 48% vs. 38% RR = 1,26 (95% CI 0,94 1,68) Fox 2011 N=1603, 9 studier Jozwiak 2011 N=825, RCT Kejsersnit Hyperstimulation Kejsersnit Vaginal forløsning Kejsersnit 27% vs. 25% RR = 1,01 (95% CI 0,90-1,13) 0,4% vs. 3% RR = 0.19 (95% CI 0, ) RR = 0,99 (95% CI 0,77-1,28) 66% vs. 67% RR = 1,00 (95% CI 0,90-1,10) 23% vs. 20% RR = 1,13 (95% CI 0,87-1,47)

11 Komplikationer ballon vs. prostaglandin Hyperstimulation lavere risiko Uterus ruptur ikke højere risiko Maternel/neonatal morbiditet ingen øget risiko Infektion ingen øget risiko Blødning få data Ubehag hos moderen øget ubehag især med dobbeltballonkateter

12 Ballonkateter og prostaglandin behandling vs. prostaglandin behandling Reference Outcome Resultater Cochrane 2012: N=1295, 8 studier Vaginal fødsel indenfor 24 timer. Kejsersnit Hyperstimulation 90% vs. 69% RR = 0,45 (95% CI 0,28-0,71) 31% vs. 33% RR = 0,92 (95% CI 0,79-1,08) 12% vs. 22% RR = 0,53 (95% CI 0,35-0,78)

13 Sekventiel behandling To trins-igangsættelse Nogle velkendte metoder i denne sammenhæng er: HSP herefter syntocinon drop. Ballon kateter herefter HSP (+ syntocinon drop). Prostaglandin herefter HSP (+ syntocinon drop). Andre mulige kombinationer kunne være: Prostaglandin herefter Ballon kateter HSP herefter misoprostol

14 "To-trins" igangsættelse Ved fortsat umodne forhold 48 timer efter igangsættelse med prostaglandin anbefales evt oplæggelse af ballonkateter. Rekommandationsgrad C Efter HSP ved modne cervikale forhold kan videre induktion af fødslen efter 1-4 timer foregå ved stimulation med peroral misoprostol eller syntocinon Rekommandationsgrad C

15 Konklusion Igangsættelse med ballonkateter hos kvinder uden tidligere sectio kan i effektivitet sammenlignes med brug af prostaglandin præparater på udvalgte parametre. Risikoen for hyperstimulation er mindre end ved brug af prostaglandinpræparater. Kombineret brug af misoprostol/prostaglandin og ballonkateter medfører kortere induktion til fødselstid, flere vaginale fødsler og færre tilfælde af hyperstimulation end prostaglandin præparater alene. Rekommandationsgrad A

16 Medicinske metoder Sandbjerg guideline 2013: Prostaglandin Oxytocin RADS (rådet for anvendelse af dyr sygehus medicin) 2014: Prostaglandin

17 RADS- Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin RADS er under danske regioner Oktober 2013 Fagudvalg vedrørende prostaglandiner til brug ved igangsættelse af fødsler Møderække (4 møder)

18 Opgave Mål: sikre en høj grad af ensartethed i medicinanvendelse på tværs af regioner og afdelinger Opgave: Udarbejde udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat, som forelægges RADS.

19 Medlemmer af udvalget:

20 Resume af evidens oxytocin Ved PROM er oxytocin bedre end placebo til at opnå fødsel indenfor 24 timer, og reducerer desuden risikoen for neonatal infektion. Evidensgrad 1. Oxytocin er mindre effektivt til at opnå fødsel indenfor 24 timer end vaginal dinoproston og misoprostol; men ved PROM giver det en lavere risiko for chorioamnionitis og behov for antibiotika til barnet. Evidensgrad 1. Ved PROM er oxytocin ligeværdigt med oral misoprostol µg hver time hvad angår fødsel inden for 24 timer. Infektionsraterne er ikke undersøgt, men er sandsynligvis ens, da ingen af metoderne kræver vaginal administration. Evidensgrad 1 og 4.

21 Anbefalet regime, oxytocin Ved PROM uden veer foreslås fødsel igangsat med oxytocin eller oral misoprostol (se dette afsnit) efter 1-4 timers afventen af spontane veer. Rekommandationsgrad A. Se endvidere Sandbjerg Guidelines PROM og PPROM

22 RADS - Vurderede lægemidler Oral misoprostol Vaginal misoprostol (tablet) Vaginal misoprostol (vaginalindlæg) Vaginal dinoproston (vagitorie) Vaginal dinoproston (vaginalindlæg)

23 Kritiske effektmål Kejsersnit Vaginal fødsel inden for 24 timer Hyperstimulation med CTG-forandringer Lav Apgar-score (<7 ved 5 min) Perinatal død Uterusruptur Alvorlig påvirkning af moren inkl. død Alvorlig påvirkning af barnet inkl. perinatal død

24 Udvalgt litteratur Cochrane reviews - Hofmeyr, 2013, 528 sider: Vaginal misoprostol: 121 trials. - Alfirevic, juni 2014, 329 sider: Oral misoprostol: 76 trials, kvinder. Øvrige randomiserede studier (meget få) Observationelle studier (meget få) Og ikke enkeltstående patientkasuistikker

25 Per oral misoprostol vs vaginal prostaglandin Sectio 0.83 ( )

26 Per oral misoprostol vs vaginal misoprostol hyperstimulation med CTG forandringer 0.41( )

27 Per oral misoprostol vs vaginal misoprostol Apgar score <7 ved 5 min 0.38 ( ) 0.54 ( )

28 Vaginal misoprostol vs dinoproston vaginal fødsel ikke opnået <24 timer 0.77 ( )

29 Should misoprostol be used orally or vaginally? In summary, there is some evidence that the oral route may result in improved clinical outcomes over the vaginal route. Given the likely greater acceptability for women using an oral route, it is the authors opinion that the oral route should be preferred over the vaginal route. Alfirevic,Z. and Weeks,A. (2010) Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane. Database. Syst. Rev.

30 Misoprostol Vaginal Insert and Time to Vaginal Delivery A Randomized Controlled Trial (Obstet Gynecol 2013;122:201 9)

31 Takysystoli Uden CTG-forandringer: Misodel 25/678 (3,7%) Propess 9/680 (1,3%) RR 2,79 (1.31-5,92) Cochrane 2010 (oral miso 25/50 mcg) 50/924 (5,4%) Cochrane 2010 (vag PG) 53/1033 (5,1%) Med CTG-forandringer Misodel 70/678 (10,3%) Propess 18/680 (2,6%) RR 3,90 (2.35-6,48) Cochrane 2010 (oral miso 25/50 mcg) 40/1117 (3,6%) Cochrane 2010 (vag PG) 52/1136 (4,6%)

32 Fagudvalgets anbefaling Fagudvalget anbefaler oral misoprostol 25 mikrogram hver 2. time til medicinsk igangsættelse af fødsler efter uge 34, hos kvinder uden ar i uterus og med levende foster i hovedstilling.

33 Baggrunden herfor Anbefalingen er baseret på den foreliggende evidens, der viser at brug af misoprostol i denne dosis resulterer i signifikant færre kejsersnit, færre tilfælde af hyperstimulation med CTG-forandringer og færre børn med lav Apgar-score end alternativerne.

34 Interventioner Oral misoprostol Vaginal misoprostol tablet Dinoproston vagitorier Misoprostol vaginalindlæg Dinoproston vaginalindlæg Oral misoprostol Ingen forskelle ved direkte sammenligning af høj vs. lav dosis Færre børn med lav Apgar-score og færre tilfælde af hyperstimula-tion med CTGforandringer ved oral misoprostol i lav dosis Færre kejsersnit ved oral misoprostol 25 mikrogram hver 2. time NA NA Vaginal misoprostol tablet Lavere risiko for hyperstimulation med CTGforandringer ved direkte sammenligning af høj vs lav dosis Færre kvinder der ikke har født vaginalt indenfor 24 t ved vaginal misoprostol NA Ingen forskelle Dinoproston vagitorier NA NA Misoprostol vaginalindlæg Færre kvinder der ikke har født vaginalt inden-for 24 t men også flere med hyperstimulation med CTG-forandringer ved misoprostol vaginalindlæg Dinoproston vaginalindlæg

35 Baggrunden herfor Derudover har misoprostol en håndteringsmæssig fordel, da det ikke skal opbevares på køl eller i fryseren. Endelig kan oral misoprostol anvendes både ambulant og under indlæggelse.

36 Kvinder uden ar i uterus, og med levende foster i hovedstilling efter 34 uger. Anbefales Oral misoprostol 25 mikrogram hver 2. time Kan overvejes Oral misoprostol 50 mikrogram hver 4. time Vaginal misoprostol tablet 25 mikrogram hver 4. time Dinoproston vagitorie 3 mg hver 6. time Kan ikke anbefales rutinemæssigt Misoprostol vaginalindlæg 200 mikrogram over 24 timer Dinoproston vaginalindlæg 10 mikrogram over 24 timer

37 Monitorering af effekt Ved implementering af denne behandlingsvejledning finder fagudvalget det relevant at initiere en national og regional monitorering af ønskede og uønskede effekter før og efter en ændret praksis. Relevante målepunkter kunne være andelen af igangsatte kvinder, der får foretaget kejsersnit samt antallet af børn, der fødes med lav Apgar-score (under 7 efter 5 minutter) efter igangsat fødsel.

38 Kriterier for revurdering af baggrundsnotat Fagudvalget anbefaler, at der sker en revurdering, når der er indtrådt ændringer, som skønnes at have væsentlig indflydelse på anvendelsen af lægemidlerne inden for terapiområdet, herunder når nye afgørende resultater er publiceret efter peerreview, eller når nye præparater er godkendt

39 14. januar 2013

40 6.2.3 Delegeret ordination Gør afdelingen brug af delegeret ordination, skal der til hver en tid foreligge en instruks til jordemødrene med henblik på dette, udarbejdet af den ledende overlæge på den respektive fødeafdeling. Instruksen skal som minimum indeholde klar og præcis information om til hvilke patientgrupper og i hvilke situationer jordemødre må behandle med lægemidlerne og i hvilke de ikke må (kontraindikationer) hvilke bivirkninger og komplikationer, der kan opstå i forbindelse med lægemiddelbehandlingen til hvilke patientgrupper og i hvilke situationer ambulant igangsættelse kan overvejes hvornår en læge skal kontaktes Baggrund Kravene vedrørende delegeret ordination fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om autoriserede sundhedspersoners brug af medhjælp nr. 115 af 11. december 2009 [30].

41 Regime ved igangsættelse af fødsler Under indlæggelse Ambulant Med administration af medicinen på hospitalet Med selvadministration af medicinen i hjemmet

42 Ambulant vs hospitals ppmed Vaginal PGE2 (201 kvinder): Flere vaginale instrumentelle forløsninger i den ambulante gruppe (RR 1,74; 95% CI 1,03-2,93) I øvrigt ikke signifikante forskelle i de to grupper vedrørende maternelle og føtale/neonatal komplikationer. Patienttilfredshed ikke undersøgt. Eksklusion: Ikke klart defineret. Vaginal controlled release PGE2 (300 kvinder): Ingen forskelle i de to grupper. Øget tilfredshed i den ambulante gruppe i forbindelse med igangsættelsen, denne øgede tilfredshed svandt efter fødslen. Eksklusion: misdannelser, foetus mors, IUGR, hypertension, poly- og oligohydramnios Foley katheter (111 kvinder): Ingen forskel mellem de to grupper. Patienttilfredshed ikke undersøgt. Eksklusion: misdannelser, føtus mors, hypertension, vaginalblødning, PROM, IUGR, aktiv herpes, fjernt fra fødested/ingen telefon Konklusion: Der er ikke et tilstrækkeligt stort materiale til at tilråde ambulant igangsættelse af fødslen *Kelly AJ, Alfirevic Z,Dowswell T. Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

43 Ambulant ppmed Cochrane 2010* (sammenligning mellem forskellige typer amb ppmed 28 arbejder, 2616 kvinder) Konklusion: ambulant partus provocatus kan anvendes, væsentlige bivirkninger er sjældne, men man kan ikke vurdere hvilke metoder, der er bedst egnede til ambulant igangsættelse af fødslen *Dowswell T, Kelly AJ, Livio S, Norman JE, Alfirevic Z. Different methods for the induction of labour in outpatient settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.

44 Ambulant ppmed Monitorering: Ingen vurdering af forskellige metoder Oftest CTG før anvendte metode og til tider også efter

45 6.2.1 Ambulant igangsættelse vs igangsættelse under indlæggelse Fagudvalget finder ikke nok data til at kunne anbefales den ene fremgangsmåde frem for den anden. Det anbefales derfor, at der afsættes ressourcer til at undersøge dette væsentlige emne. Et ambulant forløb kan overvejes, når fødsler skal igangsættes på grund af fx gestationsalder. Beslutningen om ambulant igangsættelse bør løbende revurderes frem til fødslen er i gang. Det er afgørende, at kvinden er i stand til at modtage og forstå grundig mundtlig såvel som skriftlig information, samt at denne gives (se bilag 2). Endelig skal der foreligge retningslinjer i afdelingen med henblik på adækvat visitation når den fødende henvender sig.

46 Partus provocatus journal Laves lokalt i det patientjournalsystem man har Diskussion med kolleger Enighed om indikation Øger sikkerheden for den igangsatte Prioritering

47

48 Patientinformation Denne pjece gælder kun for kvinder, som ikke tidligere har fået foretaget kejsersnit eller andre større operationer på livmoderen. Denne pjece gælder kun for kvinder, som har fået foretaget kejsersnit eller andre større operationer på livmoderen.

49 Indberetning af bivirkninger

50

51 Indberetning af bivirkninger