Til statsforvaltningen Til byretten

Transkript

1 Til statsforvaltningen Til byretten Til brug for statsforvaltningens eller rettens behandling af sager om midlertidig forældremyndighed, forældremyndighed, midlertidig bopæl, bopæl og samvær vedrørende separation/skilsmisse og deres fælles barns situation: (skriv navne på alle involverede familiemedlemmer i sagen) Statsforvaltningens journalnr.: Side 1 af 6

2 Krisecentererklæring vedr. håndtering af forældreskab og barnets relation til mor og far Erklæringen er udarbejdet efter anmodning fra: OBS! Af hensyn til kvinden og de medfølgende børns sikkerhed, er det af allerstørste vigtighed, at der ikke oplyses til: hvor kvinden og børnene opholder sig. Ved evt. aktindsigt i sagen skal krisecentrets adresser og navne på ansatte i krisecentret slettes. Side 2 af 6

3 Faktiske oplysninger: Krisecentrets navn: Erklæringen vedrører følgende personer: Barnets/børnenes navn og cpr-nr.: Morens navn og cpr-nr.: Farens navn og cpr-nr.: Hvem har aktuelt forældremyndigheden over barnet/børnene: Hvornår flyttede barnet/børnene ind på krisecenter: Har barnet/børnene boet på krisecenter før: Hvis i så fald i hvilken periode: Foreligger der sager i politi og/eller kommune? Hvis ja, oplys om journalnr.: Side 3 af 6

4 Oplysninger om volden: Indflytningen skete som følge af (beskriv): Beskriv barnets tilstand ved ankomsten til krisecentret (fysisk/psykisk): Har barnet været udsat for vold fra faderen (beskriv voldens omfang og karakter): 1. Barnets egen beskrivelse af volden: 2. Moderens beskrivelse af volden: Har barnet overværet at faderen har udsat moderen for vold: 1. Barnets egen beskrivelse af volden: 2. Moderens beskrivelse af volden: 3. Hvilke reaktioner og tegn har krisecentret set: Er der risiko for bortførelse: Side 4 af 6

5 Observationer: Barnet Generelle forhold: Krisecenterets observationer af barnets adfærd: Krisecenterets observationer af barnets kontakt til andre mennesker: Barnets forhold til mor: Krisecentrets observationer af mor/barn relationen: 1. Set udfra moren: 2. Set udfra barnet: Barnets forhold til far: Barnets samvær med far: Har barnet haft samvær med faren under opholdet på krisecentret (omfang/betingelser): Beskriv barnets reaktion før og efter samværet: Kvindens samarbejde med faren: Krisecentrets observationer i forhold til kvindens samarbejde med faren: Side 5 af 6

6 Vurdering: Krisecentrets samlede vurdering: Barnets relation til mor: Barnets relation til far: Anbefaling: Krisecentrets anbefaling: Barnets relation til mor: Barnets relation til far: Evt. bemærkninger: Erklæringen er læst af og udleveret til kvinden den: Erklæringen er læst for kvinden via tolk den: Erklæringen er udarbejdet af: (blokbogstaver) Dato og underskrift af krisecentret Side 6 af 6