Det arterielle sår. Sår

Transkript

1 Sår Det arterielle sår Af Mikael Bitsch Iskæmi af underekstremiteterne kan være tavs, indtil et banalt traume af fod eller ankel resulterer i et sår, som ikke vil hele. Det iskæmiske sår er udstandset og blegt og uden tegn på granulationsvæv. Sårskorperne er sorte som udtryk for gangræn. Der er oftest smerter, som lindres ved nedhængende ben. Den absolutte indikation for karkirurgi er ikkehelende sår og eller hvilesmerter. Ved komplicerende lidelser kan der ofte behandles med endovaskulær teknik. Biografi Forfatter er overlæge, lektor og leder af den prægraduate undervisning ved Center for Klinisk Uddannelse (CEKU), Rigshospitalet. Speciallæge i almen medicin, kirurgi og karkirurgi. Forfatters adresse CEKU, Rigshospitalet, afsnit 5404, Teilumbygningen. Blegdamsvej 9, 2100 Kbenhavn Ø. [email protected] Åreforsnævring er resultatet af den fremadskridende aterosklerose. Forløbet er tavst i flere årtier! Når tilstanden manifesterer sig med symptomer fra benene, er den alvorlig. Den perifere manifestation er indikator for en generel åreforkalkning. I løbet af fem år vil det gå 100 patienter med perifere manifestationer af aterosklerose (claudicatio) således: De fleste oplever ingen forandring eller en svag bedring. 25 får forværrede symptomer. Ti gennemgår perifer karkirurgi To får amputeret et ben overlever koronarinfarkt eller apoplexia cerebri. 25 dør. Iltens betydning for sårheling og vurdering af det perifere kredsløb Arterielle sår opstår, når ilt- og substrattilgangen til vævet er utilstrækkelig. Vævsperfusionen er afgørende for en god heling. Intakt væv kan klare sig med en ekstrem lav ilttension, men en række af de enzymer, som indgår i helingsprocessen kræver en partiel ilttension på mindst 20 mmhg. Det gælder eksempelvis ved hydroksyleringen af prolin- og lysinderivater, som aktiverer kollagensyntesen. Epitelialiseringen er ligeledes iltafhængig, og en ilttension på 10-50% er optimal. En anden 1099

2 Sår betydningsfuld faktor er hydreringsgraden af såret. Et fugtigt sårmiljø øger således epitealiseringshastigheden med en faktor 2-3. Iltforbruget i vævet øges af sårhelingsprocessen. Det stiller krav om en højere arteriel perfusion, som ikke altid kan honoreres hos patienter med kronisk perifer arteriel insufficiens. Hyperbar iltbehandling har in vitro vist sig at øge fibroblastproliferationen og angiogenesen samt at nedsætte bakteriekoloniseringen. Det har ført til en række kliniske undersøgelser, hvor forsøgspersoner med iskæmiske sår anbringes i et trykkammer for således at øge ilttensionen i vævet. Personen får ca. 30 behandlinger a minutter i tryktanken. Resultaterne er ikke entydige, der tilkommer desuden evt. bivirkninger eksempelvis i form af luftvejsproblemer. Vurdering af det perifere kredsløb Den perifere iskæmi kan være maskeret, så længe patienten er uden sår. Først når fod- eller bensåret ikke vil hele, afdækkes den arterielle insufficiens. Patienten behøver ikke nødvendigvis at have haft hverken claudicatio intermittens eller hvilesmerter forudgående. Det gælder navnlig, hvis gangdistancen i det daglige er begrænset af andre kroniske sygdomsforhold. Et banalt traume af en fod eller ankel mod et bordben eller rollatoren kan således efter en hvis latenstid vise sig at blive et problemsår (Figur 1). Ved manglende sårheling er»lægens første geværgreb«ofte at sætte patienten i antibiotisk behandling helst efter forudgående podning. Det er vigtigt at understrege, at påvisning af eksempelvis Staphyloccccus aureus ikke er ensbetydende med at såret er inficeret! Mange sår er kolonialiserede, men ikke inficerede! Den kliniske observation af rubor, calor, tumor og dolor er vigtig, når beslutningen om behandling med systemisk antibiotika skal træffes. Er der ikke en sikker infektionsforklaring på såret, må lægen gøre sig nye ætiologiske overvejelser. Den kliniske observation af pulsforhold, kapillærrespons Figur 1. Gangrænøs tå efter traume mod stoleben. 1100

3 Figur 2. Iskæmitest ved elevation af benet. Bemærk den passive venefyldning med hyperæmi ved nedhængende ben og fuldstændige afblegning ved elevation. Dette er udtryk for svær iskæmi. og iskæmitest med elevation af benet (Figur 2) er gode indikatorer for, om der foreligger perifer arteriel insufficiens. Pulspalpation foretages på a. dorsalis pedis eller a. tibialis posterior. Kan der føles sikker puls i blot en af arterierne, kan iskæmi som årsag til manglende sårheling udelukkes. Pulspalpation er vanskelig, og kan pulsen ikke umiddelbart føles, og er der mistanke om isk æmi, bør måling af ankelblodtryk udføres. Et hurtigt kapillærrespons på tæerne i såvel horisontalt leje som med benet eleveret 50 cm udelukker betydende iskæmi. Elevationstesten er enkel, og med den afklarer man, om der foreligger svær isk æmi. Undersøgelsen foretages med patienten liggende. Hvis Figur 3. Ankelblodtrykket måles med almindelig blodtryksmanchet og hånd- Doppler. 1101

4 Sår foden bleger af ved elevation og bliver hyperæmisk, når den hænger ud over undersøgelseslejet, er det tegn på svær iskæmi. Hyperæmien er udtryk for passiv venefyldning og ikke på en arterielt velperfunderet fod (Figur 2). Fænomenet fejltolkes ofte! Ankelblodtrykket måles med en vanlig blodtryksmanchet, der lægges om anklen, samt en Doppler, som anbringes over en af de to fodarterier (Figur 3). Det er vigtigt at være opmærksom på mulige fejlkilder ved målingen. Ved diabetes og Mönckebergs mediasklerose kan arterierne på crus være inkompressible. Derved måles en falsk forhøjet værdi. På en række klinisk fysiologiske afdelinger og laboratorier foretager man distal blodtryksmåling, hvor såvel ankel- som tåblodtrykket bestemmes. Tåtrykket (Figur 4) er en mere sikker indikator for iskæmigraden end ankeltrykket. Ved at sammenholde arm- og ankelblodtrykket fås ankel-arm-indeks der pr. definition er normalt ved værdier over 0,9. Transkutan iltmåling er en noninvasiv metode, hvor man får et indtryk af iltperfusionen i vævet under sensoren. Opvarmning af huden gør den permeabel for gasser. Ilt diffunderer gennem kapillærerne og ud til elektroden, hvor iltindholdet omregnes til en værdi, der svarer til den lokale ilttension. Et pulsoximeter findes efterhånden i de fleste praktiserende lægers konsultation. Når det anbringes på en af tæerne, kan man få et groft skøn over den perifere ilttension. Man skal være opmærksom på, at tåen har en passende temperatur under må lingen. Kronisk og akut iskæmi årsag, diagnose og behandling Kronisk iskæmi Aterosklerosens ætiologi er multifaktoriel, idet bl.a. genetiske faktorer og livstilsfaktorer (tobak, fedme og inaktivitet) medvirker til fremkomsten. Udviklingen foregår som en langsom proces. Aterosklerose er hovedårsagen til arteriel insufficiens i underekstremiteterne. Næsten alle voksne i de vestlige lande har en eller anden grad af aterosklerose i de perifere kar. Post mortem-studier i 1960 erne viste, at hos 15% af alle mænd og 5% af alle kvinder var en af de større arterier i underekstremi- Figur 4. Tåtryk målt med strain gauge-teknik (en lille metaltråd som registrerer trykændringer). 1102

5 Figur 5. Arteriografi som viser velfungerende in situ-bypass fra a. femoralis (A) til infragenikulære del af a. poplitea (B). V. saphena magna er anvendt til omkørslen. Man ser af kontrastforløbet, at kun en (C) af de tre oprindelige cruskar er åbent. teterne reduceret med mere end 50%. Selv hos unge mænd, som døde i Vietnamkrigen, fandt man tegn på betydende aterosklerose. Undersøgelser af unge trafik- og voldsdræbte mennesker i USA viser, at fatty streaks findes på 20% af aortas overflade hos årige og på 36% af overfladen hos årige hvide mænd, hvor tallet er 43% hos sorte mænd. Ca. 5% af befolkningen over 50 år i Danmark (50.000) har symptomer på arteriel insufficiens. For 30 år siden var kønsfordelingen ti mænd for hver kvinde. I dag er der næsten ligestilling, dog med en fortsat lille overvægt af mænd. Tobakkens fremmarch hos kvinder angives som årsag hertil! Rygere udgør mindst 90% af patienterne på en karkirurgisk afdeling! Aterosklerose er en kronisk tilstand, som udvikles langsomt og tavst. Klinisk medfører den nedsatte arterielle perfusion over tid atrofiske hudforandringer. Huden bliver tynd og hårløs. Et fodsår, hvor der samtidig er anamnestiske oplysninger om gangrelaterede smerter, som forsvinder i hvile, eller hvilesmerter i fødderne, som lindres ved nedhængende ben, må give mistanke om aterosklerotisk manifestation med insufficient arteriel blodforsyning. Den absolutte indikation for karkirurgi er enten ikkehelende sår og/eller hvile smerter. Claudicatio intermittens (opkaldt efter den romerske kejser Claudius) er en relativ operationsindikation, hvor patientens samlede situation må vurderes. Prognosen ved claudicatio intermittens er god. En tredjedel af patienterne får længere gangdistance ved rygeophør og gangtræning, hos en tredjedel forbliver gangdistancen uændret, mens den sidste tredjedel får forværrede gener. Kun 2% får i den resterende levetid foretaget amputation, men som anført vil 25% være døde fem år efter debut af claudicatio! Ved et ankeltryk < mmhg hos patienter uden diabetes og et tåtryk < 30 mmhg hos patienter med samtidig diabetes foreligger der kritisk iskæmi, som bør føre til en karkirurgisk vurdering og mulig behandling. De seneste ti års udvikling af såvel billeddiagnostikken (magnetisk resonans-skanning og computertomografi) som af de intravaskulære procedurer har medført, at flere patienter nu kan behandles for deres perifere arterielle insufficiens. Patienter med konkurrerende tilstande, der forhindrer et kirurgisk indgreb, kan ofte behandles med endovaskulær teknik. Den karkirurgiske behandling kan enten foretages som bypasskirurgi, hvor patientens egen vene (vena saphena magna) anvendes til karrekonstruktioner fra lysken til underbenet, eller med karprotese, hvis omkørslen foregår på de centrale kar eller på låret. Vena saphena magna in situ-bypass (Figur 5) er et karkirurgisk indgreb, hvor venen omdannes til at føre arterielt blod. Venen nedtages fra sit indløb i vena femoralis og kobles på arteria femoralis. Veneklapperne destrueres, og der foretages anastomose mellem venen og en af underbenets arterier. 1103

6 Angioplastik (Figur 6) udføres som perkutan transluminal angio- grafi (PTA) med et kateter, der indføres via lysken over en guidewire. Den tekniske udvikling har i de seneste år gjort det muligt at behandle stadigt mindre arterier. Kateterne fremstilles nu så tynde, at det er muligt at foretage dilatation af arterier et stykke ud på crus. Balloner findes fra en diameter ned til ca. 2 mm. I kateteret er indbygget et ballonsystem, der ved inflatering eliminerer de arterielle stenoser. Udviklingen har medført, at flere kan behandles for deres perifere arterielle insufficiens. Angioplastikken suppleres med en stent, når det drejer sig om de lidt større arterier. Den medicinske evidens bygger på en relativ kort opfølgning, men alt tyder på, at fodsår heler hurtigere, og at amputationsraten reduceres ved anvendelse af de nye endovaskulære procedurer. I tilfælde med lange stenoser, foretages der regulær karkirurgi med bypass uden om den stenoserede arterie. Patienter, der har konkurrerende tilstande, der forhindrer et kirurgisk indgreb, kan ofte behandles med endovaskulær teknik. Figur 6. Stenoseret a. poplitea ud for knæledlinjen. Der er foretaget arteriografi før og efter ballondilatation. Et ekstremitetsreddende, kortvarigt og simpelt indgreb, som blev udført i lokal anæstesi på en 90-årig kvinde. Månedsskrift for almen praksis december Akut iskæmi Hvis en del af det aterosklerotiske materiale løsriver sig, vil det fortsætte med blodstrømmen til det møder er snævert kar, som det herefter vil okkludere (emboli). Dette er en akut tilstand, hvor smerten er en pludselig indsættende begivenhed med en bleg og pulsløs ekstremitet. Inden for timer udvikler der sig paralyse af ekstremiteten, og bevægeligheden i håndled eller fodled ophører eller er væsentligt indskrænket. Tilstanden kræver akut intervention for at hindre irreversible iskæmiskader. Der anvendes et tyndt ballonkateter (Fogarty). Kateteret føres ind i arterien, indtil spidsen har passeret embolien. Herefter inflateres ballonen og kateteret trækkes tilbage medbringende embolus. Ved embolier i de små arterier opstår der intensive smerter i arteriens forsyningsområde. Kolesterolembolierne har en»forkærlighed«for fingre og tæer (blue toe, Figur 7). Ved emboli i små arterier er kirurgisk intervention ikke mulig. Er tilfældet udelukkende lokaliseret i pulpa, er behandlingen symptomatisk med analgetika og initialisering af lavdosis acetylsalicylsyre til hæmning af trombocytaggregationen. I løbet af dage til uger vil der opstå et gangrænøst sår i det iskæmiske væv. Ophelingen tager ofte flere måneder og efterlader en mindre vævsdefekt. Er embolien lokaliseret i et større vævsområde, f.eks en eller flere fingre, kan der i sygehusregi forsøges trombolysebehandling. Et kateter indføres centralt i en større arterie og føres længst muligt ud i arterietræet i nærheden af tromben. Den trombolyserende infusion pågår herefter i 1-2 døgn. Risikoen ved indgrebet skal sættes i forhold til det forventede vævstab. For at forebygge nye tilfælde bør patienten udredes for embolikilde. Trods systematisk udredning afsløres årsagen dog kun i mindre end halvdelen af tilfældene. Hyppigst findes kilden i hjertet (fibrilatio

7 Figur 7. Blue toe (kolesterolemboli) af 2. og 3. tå på venstre fod. På 2. og 3. tå af højre fod ses tørre tågangræn, der er følger efter tidligere småembolier. arteriorum), når det drejer sig om overekstremiteterne, og i et uerkendt abdominalt aortaaneurisme, når det drejer sig om underekstremiteterne. Når karkirurgi ikke er mulig Patienten kan imidlertid findes»teknisk inoperabel«for såvel karkirurgi som angioplastik. I så fald må såret behandles konservativt og»ambitionsniveauet«afstemmes herefter. Man må gøre patienten klart, at sårhelingen har meget lange udsigter, og at såret måske slet ikke vil hele. Man må i sådanne tilfælde først og fremmest sikre sig, at tilstanden ikke forværres, så der opstår risiko for amputation af ekstremiteten. Den iskæmiske fod skal i lighed med den neuropatiske fod beskyttes mod sårdannelse. Rummeligt fodtøj i bløde materialer (ikke sutsko) er vigtige! Intermitterende pneumatisk kompression (IPC) anvendes i behandlingen af patienter med lymfødem eller svære venøse ødemer i benene. En manchet, som er anbragt omkring låret eller læggen, oppustet med intervaller flere timer dagligt. I Cardiff undersøgte man effekten af IPC hos patienter med arteriel insufficiens. Der blev appliceret et tryk på 60 mmhg i 20 minutter med kompressionscykler på ti sekunders inflation og 50 sekunders pause. Man kunne vise en øget arterielt flowhastighed på 21% hos raske og 29% hos aterosklerosepatienter. Desuden steg hudtemperaturen i tåen med i gennemsnit 2,2 C. Fysiologisk forklarer man effekten med, at kompression fremkalder iskæmi. Ved deflationen opstår der en reaktiv hyperæmi som følge af faldet i den perifere karmodstand. Derved forøges det arterielle flow både mht. volumen og hastighed. Det interessante er, at hyper æmien også opnås ved kompressionstryk under det diastoliske tryk. Der er ikke nogen sikker evidens for behandlingseffekten på iskæmiske sår, men i en serie på seks amputationstruede patienter fra Bispebjerg Hospital helede sårene hos to, hvorved amputation blev undgået. Ethylen-diamin-tetra-acetat (EDTA) tilbydes af flere behandlere herunder læger. Dette til trods for, at det i randomiserede forsøg er 1105

8 påvist, at EDTA ikke er bedre end saltvandsinfusioner. En forbedring af gangdistancen er et resultat af den samtidige gangtræning. Sidstnævnte er påvist at have effekt på claudicatiogener. Kardilaterende medicamina har ikke haft klinisk effekt på stenoserede atero sklerotiske kar. Trombocythæmmende præparater som f eks acetylsalicylsyre kan hæmme trombosedannelsen i de snævre kar, men har ingen dokumenteret virkning ved svær iskæmi. Figur 8A. Tørt tågangræn hos karkirurgisk inoperabel patient. Figur 8B. Ved beskeden manipulation løsnes 2.-tåen (som en tør gren afbrækkes!). Månedsskrift for almen praksis december Mb. Buerger Mb. Buerger (trombangiitis obliterans) er en særlig sygdomsenhed, der ligeledes kan give arteriel insufficiens og deraf følgende nekrotiske sår. Tilstanden involverer arterierne segmentvis, specielt de små og mellemstore arterier. Det angiografiske udseende er typisk med proptrækkerlignende kollateraler. Sygdommen rammer næsten udelukkende mandlige rygere under 40 år. Forekomsten i relation til aterosklerose er 1:25, og den ses hyppigst i Middelhavslandene. Behandlingen er symptomatisk! Rygeophør stopper udviklingen af sygdommen! Sygdommen fører ikke sjældent til amputation af underarme og -ben, hvis rådet om ophør med tobak ignoreres! Lokalbehandlingen af iskæmiske sår Hvis karkirurgisk behandling er mulig, er det fortsat den centrale behandling af såret. Det kroniske iskæmiske sår vil herefter ændre karakter til et anabolt sår, der har normalt helingspotentiale og skal behandles efter normale sårhelingsprincipper med eksempelvis sårrevison og fugtigt sårmiljø. Hvis karkirurgi ikke er mulig, tager behandlingen sigte på, at tilstanden ikke forværres, og at amputation forhindres eller begrænses til et mindre indgreb. Man skal være opmærksom på faktorer, som kan forværre iskæmien. Eksempelvis medfører smerterne, at patienten holder benet deklivt. Dette medfører ødem af underben og fod, som igen fører til endnu ringere perfusion og iltforsyning af huden. Det er derfor vigtigt at smertepalliere patienten og evt. anvende et let omlagt kompressionsbind i dag tiden. Det iskæmiske sår er kronisk, udstanset og blegt evt. med sorte/ gullige nekroser uden tegn på granulationsvæv. Sårskorpe er sort som udtryk for gangræn. Såret er altid deklivt placeret (fod eller tæer). Den iskæmiske tå med tørt gangræn, skal behandles tørt. Dette er den eneste undtagelse til sårbehandlingskonceptet»fugtig sårheling«. Den gangrænøse tå (Figur 8A og B) vil således indtørre over tid og spontant afstødes. Patienten skal dog være indstillet på denne strategi ikke mindst psykisk når den gangrænøse tå f.eks. en dag findes i strømpen. Det er naturligvis ikke muligt at foretage amputationer på en iskæmisk fod. Amputation af en gangrænøs tå medfører blot, at det gangrænøse sår flyttes til amputations stedet!

9 Figur 9. Iskæmisk fod med tå-tryk på 10 mmhg og progredierende infektion. Patienten blev højfebril, og der måtte foretages femuramputation. Hvis såret bliver fugtigt f.eks. ved fodbade, øges risikoen for vådt gangræn og infektion. Derfor skal foden vaskes, som man vasker sine hænder, og efterfølgende tørres. Generelt skal sårmiljøet være fugtigt (men ikke vådt), da dette øger sårhelingshastigheden. Iskæmiske sår skal imidlertid holdes tørre, da vådt gangræn øger risikoen for infektion. Værdien af antibiotikaprofylakse hos denne type patienter er omdiskuteret, men kan for søges. De sidste årtiers sårforskning har afsløret en række vækstfremmere (polypeptider), men foreløbig har den praktiske anvendelighed af disse opdagelser været skuffende i relation til sårheling. Det samme gælder som anført også i nogen grad behandlingen med hyperbar ilt. Der fremkommer til stadighed medikamenter, som postuleres at have kredsløbsforbedrende effekt, herunder effekt på viskositeten af blodet. Evidensen herfor er meget begrænset. Ved den praktiske håndtering af sår in casu iskæmiske sår står vi således tilbage med de gamle kendte regimener. Der findes flere behandlingsregimener, herunder en del ineffektive og nogle direkte skadelige, f.eks. sæbevandsfodbade! Disse tjener kun til at macerere huden og yderligere svække hudens forsvar mod infektion. Det gælder navnlig ved de iskæmiske og neuropatiske sår. Ved diabetes med neuropati er der tillige risiko for forbrænding! Hvis patienten kan acceptere sit ikkehelende sår, og de iskæmiske smerter er moderate, kan amputation udsættes. Absolut amputationsindikation er medikamentelt intraktable hvilesmerter og igangværende ascenderende infektion (Figur 9). Det iskæmiske sår er ofte udtryk for en svær universel aterosklerose, og den kardielle manifestation vil derfor ofte indhente patienten før benaamputation bliver nødvendig. Profylaktiske forholdsregler ved den iskæmiske fod Profylaksen for den iskæmiske fod er vigtig! Tobakken skal lægges på hylden, hyperkolestrolæmi skal behandles, og lavdosis acetylsalicylsyre bør ordineres. Har patienten ligeledes diabetes, er der indikation for behandling med Plavix (clopidogrel), hvortil der skal søges generelt 1107

10 Sår tilskud. Fodtøjet skal tilpasses, således at de iskæmiske områder bliver aflastet maksimalt og derved sikres bedst tænkelig blodgennemstrømning. Som anført stiller sårhelingsprocessen et stort krav til den lokale ilttension i vævet. I praksis kræver helingen af fodsår et tåtryk på mere end mmhg. Dette skal ses i relation til, at patienter med beskedne iskæmiske symptomer kan bevare intakt hud med et tåtryk på mmhg. En crus- eller femuramputation er på mange måder forbundet med store omkostninger. Efter crusamputation mobiliseres ca. 70% af patienterne, og efter femuramputation mobiliseres kun ca. 25% på benprotese. Ved mobilisering opstår der en øget belastning af det tilbageværende ben. Det stiller ekstra krav til profylaksen mod fod/ bensår hos den etbenede patient! Det er vanskeligt at opgøre de samlede samfundsøkonomiske udgifter ved en større amputation (crus- eller femurniveau). Ud over de direkte behandlingsomkostninger på hospitalet kommer udgifter til benprotese og genoptræning. Dertil skal lægges omkostninger i forbindelse med det fremtidige øgede behov for hjælpeforanstaltninger og hjemmehjælp. Sidstnævnte beror bl.a. på, i hvor høj grad patienten kan mobiliseres. Der er anslået udgifter på kr. I alle tilfælde er det indlysende, at der er en meget stor økonomisk gevinst for samfundet ved en profylaktisk indsats, der forebygger amputationer. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis december 2010 Litteratur Delis KT, Knnags Al. Duration and amplitude decay of acute arterial leg inflow enhancement with intermittent pneumatic leg compression: an insight into the implicated physiologic meschanisms. J Vasc Surg 2005;42: Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12: Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute limb ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12: Earnshaw JJ. Assesment of the ischaemic leg. Ann R Coll Surg Engl 2003;88:58-9. Ghauri AS, Nyamekye I, Grabs AJ et al. The diagnosis and management of mixed arterial/venous leg ulcers in communitybased clinics. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18: Gottrup F. Oxygen, wound healing and the development of infection. Eur J Surg 2002;168: Kalodiki E, Giannoukas AD. Intermittent pneumatic compression (IPC) in the treatment of peripheral arterial occlusive disease (PAOD) a useful tool or just another device? Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;3: Kannell WB, MC Gee DL. Update on some epidemiological features of intermittent claudication: the Framingham study. J Am Geriatr Soc 1985;22:13. Morris RJ, Woodcock JP. Effects of supine intermittent compression on arterial inflow to the lower limb. Arch Surg 2002;137; Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(suppl 1):1-75. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels. J Vasc Interv Radiol 2003;14:S495- S