MENINGITIS SYMPOSIUM. Per Höllsberg Mogens Kilian. Institut for Biomedicin

Transkript

1 MENINGITIS SYMPOSIUM Per Höllsberg Mogens Kilian Institut for Biomedicin

2 Purulent meningitis

3 Nakke-rygstivhed Hovedpine Påvirket bevidsthed Meningitis kliniske symptomer Fokale neurologiske udfald (manglende reflekser) Feber Opkastninger Petekkier

4 Patient A 64 årig mand med feber og hovedpine i 6 dage Indlæggelse: Nakkestiv Bevidstløs tp o C CRP 2955 Lavt BT Spinalvæske: Spv-protein 0,55 (g/liter) Spv-glukose <0,5 og B-glukose 6,5 (= 1:13) celler/ml, heraf 80% polymorfnukleære Mikroskopi: Gram positive kokker Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod: Purulent spinalvæske

5 Patient A 64 årig mand med feber og hovedpine i 6 dage Indlæggelse: Nakkestiv Bevidstløs tp o C CRP 2955 Lavt BT Spinalvæske: Spv-protein 0,55 (g/liter) Spv-glukose <0,5 og B-glukose 6,5 (= 1:13) celler/ml, heraf 80% polymorfnukleære Mikroskopi: Gram positive kokker Purulent spinalvæske Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod: S. pneumoniae

6 Patient B 24 årig pige med feber og hovedpine i 2 dage, Fundet af sin husvært, da hun ikke var set i et døgn Nakkestiv, ukontaktbar, rodende og urolig, evt. petekkier Tp o C, CRP 2655 Spinalvæske: Spv-protein 0,75 (g/liter) Spv-glucose 2,1 og B-glucose 5,5 (1:2,6) celler/ml, heraf 90% polymorfnukleære Mikroskopi: Ingen bakterier fundet Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod:

7 Patient B 24 årig pige med feber og hovedpine i 2 dage, Fundet af sin husvært, da hun ikke var set i et døgn Nakkestiv, ukontaktbar, rodende og urolig, evt. petekkier Tp o C, CRP 2655 Spinalvæske: Spv-protein 0,75 (g/liter) Spv-glucose 2,1 og B-glucose 5,5 (1:2,6) celler/ml, heraf 90% polymorfnukleære Mikroskopi: Ingen bakterier fundet Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod: Neisseria meningitidis

8 Større petekkier

9 Petekkier

10 Petekkier

11 Ekkymoser Petekkier Ekkymoser

12 Ekkymoser

13 Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) ved meningokoksepsis

14 Ætiologi

15 Bakterier der forårsager meningitis 1 Streptococcus pneumoniae 2 Neisseria meningitidis 3 Haemophilus influenzae serotype b 4 Streptococcus agalactiae (Gruppe B streptokokker, GBS) 5 Escherichia coli K1 6 Mycobacterium tuberculosis 7 Listeria monocytogenes 8 Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes 9 Enterobacteriaceae 10 Pseudomonas aeruginosa Serøs!

16 Antal anmeldte patienter med purulent meningitis fordelt på ætiologi ( ) N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae type b Andre og ukendte

17 Relativ forekomst af de tre hyppigste årsager til purulent meningitis (1993) i 2 populationer EPI Nyt + Uehara et al. J Japan Assoc Infect Dis 1997;71:81.

18 (antal pr modtagne prøver) Sepsis og meningitis hos børn under 2- måneders alderen i Danmark Kjems, Perch & Henrichsen, 1979

19 Patogenese Smitte og spredning Hvilke virulensegenskaber har bakterierne til fælles?

20 Kapselproduktion: polysakkarid. Hydrofil overflade- hæmning af komplementaktivering på bakteriens overflade

21 Antal tilfælde Meningokoksygdom i Danmark År

22 Antal anmeldte patienter med invasiv meningokoksygdom i Danmark i 2010 fordelt på aldersgruppe og serogruppe.

23 IgA1 protease Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis (2/3) Neisseria gonorrhoeae (2/3) Haemophilus influenzae (1/2) IgA1 -PRO-VAL-PRO-SER-THR-PRO-PRO-THR-PRO-SER-PRO-SER-THR-PRO-PRO-THR-PRO-SER-PRO-SER-CYS-CYS IgA2(1) -PRO-VAL-PRO- PRO-PRO-PRO-PRO-CYS-CYS- IgA2(2) -ARG-VAL-PRO- PRO-PRO-PRO-PRO-CYS-CYS- IgA2(3) -ARG-VAL-PRO- PRO-PRO-PRO-PRO-CYS-CYS-

24 Virus meningitter

25 Virus meningitter Echovirus Coxsackievirus Enterovirus Herpes simplex virus-2 Andre (adenovirus, parotitis virus.)

26 Patogenese Hæmatogen spredning

27 Aldersfordeling blandt enterovirus positive patienter 100% 80% 60% 40% 20% 0% > 15 år 6 15 år 2-5 år 0-1 år

28 Diagnostik Klinik (herunder pt.s alder) Diagnostiske prøver

29 Meningokoksepsis: Neisseria meningitidis

30 Incidens pr > < Aldersfordeling af meningokoksygdom 1999 I alt 186 tilfælde, heraf 16 døde (9%) Aldersgrupper (år)

31 Procentandel af tilfælde Aldersfordeling af patienter med Hib meningitis Antal pr. år ( ): Meningitis 78 Epiglottitis 29 Andre 6 Incidens: 40/ i alderen 0-4 år Alder (måneder) Kristensen og Henrichsen 1990 Acta Paediatr. Scand 79:

32 Diagnostik Klinik (herunder pt.s alder) Diagnostiske prøver

33 Mikroskopi af cerebrospinalvæske Neutrofil granulocyt med diplokokker Gram farvning

34 Spinalvæskefund hos normale og ved meningeal affektion Tilstand Leukocyttal 10 6 per L Celleinfiltrat Proteinkonc. g per L Glukosekonc. Ift. plasma Normalt a 5 Mononukleære celler b < 0,85 1/3 2/3 a) Normalværdier for personer ældre end en måned - værdier hos nyfødte varierer b) Mindre end 80% neutrofile granulocytter oftest få procent

35 Spinalvæskefund hos normale og ved meningeal affektion Tilstand Leukocyttal (10 6 per L) Celleinfiltrat Proteinkonc. (g per L) Glukosekonc. (Ift. plasma) Normalt a 5 Mononukleære celler b. < 0,85 1/3 2/3 Purulente bakterier > 800 c) Neutrophile granulocytter > 1,0 (2 4) Oftest subnormal a) Normalværdier for personer ældre end en måned - værdier hos nyfødte varierer b) Mindre end 80% neutrofile granulocytter oftest få procent c) Oftest mononukleære celler og lavt celletal det første halve døgn

36 Spinalvæskefund hos normale og ved meningeal affektion Tilstand Leukocyttal (10 6 per L) Celleinfiltrat Proteinkonc. (g per L) Glukosekonc. (Ift. Plasma) Normalt a 5 Mononukleære celler b. < 0,85 1/3 2/3 Purulente bakterier > 800 c Neutrophile granulocytter > 1,0 (2 4) Oftest subnormal Intracellulære bakterier < 300 Mononukleære celler > 1,0 senere 2 4 subnormal Virusmeningitis og andre d < 800 oftest < 200 Mononukleære celler < 1 få undtagelser normal a) Normalværdier for personer ældre end en måned - værdier hos nyfødte varierer b) Mindre end 80% neutrofile granulocytter oftest få procent c) Oftest mononukleære celler og lavt celletal det første halve døgn d) Svampemeningitis, syphilis, toxoplasma, mycoplasmer, leptospira m.v.

37 Cryptococcus neoformans

38 Behandling?

39 Udviklingen i dødelighed ved bakteriel meningitis som resultat af behandling med antiserum (ca ) og antibiotika (1935- ) Case fatality rate (%) S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Swartz. NEJM 351:1826-8, 2004

40 Initialbehandling af akut bakteriel meningitis

41 Initialbehandling af akut bakteriel meningitis

42 Prognose? % dødelighed uden behandling 5 30 % dødelighed ved behandling Neurologiske sequelae hos overlevende: høretab, mental retardering

43 Forebyggelse? 1. Vaccination 2. Profylaktisk elimination af bærertilstanden (Bakterier) a. Meningokokker b. Screening af gravide for S. agalactiae (ikke i DK)

44 Børnevaccinationsprogrammet: Vacciner relevante for meningitisprofylakse 3 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + Pneumokok (13-valent) (1.) 5 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + Pneumokok (13-valent) (2.) 12 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + Pneumokok (13-valent) (3.) 15 mdr. MFR 1 4 år MFR 2 5 år Di-Te-Ki (4.)