DEN AKUT KRITISK SYGE INFEKTIONSMEDICINSKE PATIENT Meningitis. Jannik Helweg-Larsen Epidemiafdeling M RH

Transkript

1 DEN AKUT KRITISK SYGE INFEKTIONSMEDICINSKE PATIENT Meningitis Jannik Helweg-Larsen Epidemiafdeling M RH

2 Case 1 74-årig pensioneret mand, tidligere rask, 1 døgn øresmerter, feber, hovedpine I løbet af få timer tiltagende konfus og senere bevidstløs Temp. 40 C Tydeligt nakkerygstiv

3 Case 1 CSV: celler, overvejende granulocytter CSV-protein: 1.2 CSV-glukose: 1.5 Stærk forhøjet CRP og leukocyttal Mikroskopi af spinalvæske. Talrige neutrofile, enkelte gram positive diplokokker

4 Case 2 33 årig dansk folkeskolelærer. Tidligere rask. Har datter på 3 år 4 dage svær hovedpine, febrilia, lysskyhed. Intet udslet. Dag 0: Indlagt akut Objektivt: Nakkerygstiv, udtalt lyssky, smerteforpint. Temperatur 38.1, intet udslet, normalt blodtryk Cerebralt klar

5 Case 2 CSV- fund: 400 celler- alle monocytære. Protein: 0.5 Glucose: 2.6. CRP: 4, leukocyttal i blod normalt. Negativ mikroscopi.

6 Case 3 36 årig tidligere rask tømrer 5 døgn feber, 2 døgn tiltagende aggressiv Indlægges akut på psykiatrisk afdeling, råbende, konfus, aggressiv Overføres til epidemiafdeling Svært konfus, rodende, ikke orienteret i egne data, sitrer i højre arm

7 Case 3 CSV: 1400 celler, 80% monocytter 100 erytrocytter CSV-protein 1.7 g CSV-glukose 4.5

8 Hvad er meningitis? Inflammatorisk reaktion i meninges Inflammation i cerebrospinalvæsken (CSV) i området mellem de 2 inderste hjernehinder (Pia og Arachnoidea mater). Infektion af hjernevæv cerebritis/encephalitis

9 Meningitis symptomer Initialt Feber, influenzasymptomer, kvalme, hovedpine og iøvrigt sympt. fra primærfokus (otit, sinuit mv.) Ved viral infektion ofte gastroenteritis i forløbet. Intermediært Feber, meningealia (hovedpine, NRS, kvalme, opkast), lysfølsomhed, konfusion - evt. petekkier Sent Bevidsthedspåvirkning koma, evt. NRS, Lavt BT, perifert kølig og blåmarmoreret, kramper, sitren, spontan hyperventilation (ved purulent, ikke viral meningitis)

10 Kliniske tegn ved meningit

11 Diagnostisk værdi af kliniske fund hos voksne med mistænkt meningit Amerikansk Skadestueundersøgelse: 297 patienter, 80 (27%) med meningitis ( CSF leu> 5) - 18/80 opnåede en defintiv diagnose- heraf 3 med bakteriel meningit. Kernig s, Brudzinskis tegn: Sensitivitet= 5%, NPV = 72% Nakke rygstivhed (NRS): Sensitivitet = 30%, NPV = 73% CSF leukocytter >1000: Sensitivitet = 100%, NPV =100% *Thomas KE, et al. Clin Infect Dis 2002; 35:

12 Symptomer/tegn ved bakteriel meningitis Symptom eller tegn Relativ Frekvens (%) Hovedpine 85 Feber 80 Meningismus 80 Ændret sensorium 75 Opkastning ~35 Kramper ~30 Fokal neurologiske fund Papillødem <5

13 Differential diagnose ved feber, nedsat sensorium og petekkialt udslet Meningokok sygdom S. aureus endokardit S. pneumoniae, H. influenzae Septisk shock Viral meningit Viral hemorrhagisk feber Noninfektiøs f.eks TTP, HUS, vaskulit, etc Rickettsie infektion 13

14 Kliniske fund er relativt værdiløse ved mistænkt meningit I tvivl?: LUMBALPUNKTUR! NRS havde 100% NPV men kun for de 4 patienter med sværest meningeal inflammation ( CSF WBC count of cells/ml).

15 Mistanke om akut bakteriel meningitis (feber og CNS symptomer*) Fokale neurologiske udfald og/eller klinisk mistanke om forhøjet intracerebralt tryk NEJ JA Lumbalpunktur** Bloddyrkning Bloddyrkning Steroid & antibiotika CT af cerebrum JA Spinalvæske skyet/uklar NEJ Normal Abnorm Lumbalpunktur Konferer udredning og behandling med neurolog / neurokirurg Steroid & antibiotika Fortsæt udredning/behandling. Afvent spinalvæske hvis stabil *: f.eks. nakkerygstivhed, hovedpine, påvirket bevidsthed, og fokale neurologiske udfald **: oftalmoskopi er ikke indiceret ved mistanke om akut bakteriel meningitis.

16 Cerebrospinalvæske (CSV) normal Total volume af CSF: ca. 150 ml Der dannes ca. 20 ml/ time CSF produktion per døgn: ca 500 ml CSF udskiftes ca. 3 X per døgn fysiologi

17 Den normale cerebrospinalvæske (CSV) Klar farveløs væske Celletal: 0-5 celler/µl, primært lymfocytter/monocytter CSV-protein: g/l Glukose: mmol/l Glukose ratio ( CSV/Serum): > Lactat: < Normal tryk: cm H2O.

18 Normal spinal væske er krystal klar Uklar spinalvæske: Leukocyttal > 200 /µl Erytrocyttal > 400/ µl Xantokromi: Gullig, orange eller pink misfarvning p.gra hæmolyseret hæmoglobin ( oxyhæmoglobin og bilirubin) Uklar spinalvæske

19 Normal CSV

20 Bakteriel meningit

21 Viral/serøs Meningit

22 CSV fund-meningit Tilstand Celletal/μl Dominant celletype Glukose Protein Tryk Normal 1-5 lymfocytær 1/3-2/3 af BS < 0.6 g/l cm H2O Bakteriel meningit Listeria meningit Viral meningit Tuberkuløs meningit (oftest>800) Neutrocytær > 80% <1/3 af BS hos 70% Varierende Varierende <1/3 af BS hos 50% let til moderat forhøjet let til moderat forhøjet Ofte > 30 cm H2O Lymfocytær Normal Normal/forhøjet Lymfocytær Lav-meget lav g/l Højt Cryptokok lymfocytær lav g/l HØJT

23 Spinalvæske fund- vigtige undtagelser Viral CNS infektion: Ved tidlig lumbalpunktur kan CSF have neutrofil overvægt eller uden celler. Antibiotisk for-beh. af akut bakteriel meningit: Risiko for relativt lav og/eller lymfocytær pleocytose. Tuberculøs meningitis: Neutrofil pleocytose kan ses, især tidlig i forløb. Listeria: Varierende fund Bakteriel abscess: Varierende, kan være normal. Kryptokok: Husk specifik undersøgelse ( antigen, tusch farvning)- har ofte højt CSF-tryk.

24 GLASGOW COMA SCALE

25

26 AVPU A lert - meaning spontaneous eye opening, speaking and intact motor functions, eg moving limbs. V oice - responds when spoken to, eg grunt or actual speech. P ain - responds to pain, eg sternal rub. U nresponsive - if no response to pain, ie no eye, voice or motor movement.

27 Bakteriel meningitis, Meyer et al UFL 2007

28 Case 1- pensioneret mand Neutrofil pleocytose Pneumokok meningit Hyppigste og alvorligste bakteriel meningit i DK Sekundært til otit eller pneumoni Behandling: Akut antibiotika, intensiv monitorering.

29

30 30

31 Meningokok sygdom, 2008 Af de 66 havde 18 meningitis, 23 sepsis, 24 både meningitis og sepsis, og en patient havde septisk arthritis.

32 Mistanke om akut bakteriel meningitis (feber og CNS symptomer*) Fokale neurologiske udfald og/eller klinisk mistanke om forhøjet intracerebralt tryk NEJ JA Lumbalpunktur** Bloddyrkning Bloddyrkning Steroid & antibiotika CT af cerebrum JA Spinalvæske skyet/uklar NEJ Normal Abnorm Lumbalpunktur Konferer udredning og behandling med neurolog / neurokirurg Steroid & antibiotika Fortsæt udredning/behandling. Afvent spinalvæske hvis stabil *: f.eks. nakkerygstivhed, hovedpine, påvirket bevidsthed, og fokale neurologiske udfald **: oftalmoskopi er ikke indiceret ved mistanke om akut bakteriel meningitis.

33 Behandling Præparat Behandlingsvarighed Ukendt ætiologi Ceftriaxon eller cefotaxim + penicillin eller ampicillin Neisseria meningitidis (meningokokker) Penicillin 7 dage Streptococcus pneumoniae Penicillin 10(-14) dage (pneumokokker) Listeria monocytogenes Penicillin eller ampicillin 14(-21) dage Streptococcus agalactiae (hæmolytisk Penicillin 14 dage streptokokker gruppe B) + evt. gentamicin Staphylococcus aureus Cefuroxim 14 dage + evt. rifampcin Haemophilus influenzae Ceftriaxon eller cefotaxim 7 dage Escherischia coli Ceftriaxon eller cefotaxim 14 dage 7 dage (ampicillin/penicillin 2 første dage) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim + ciprofloxacin 14 dage

34 Monitorering og mål PaO2 > 10 kpa PaCO2 < 5 kpa Iltmætning > 92% Systolisk BT > 90 mmhg Timediurese > 0.5 ml/kg/time P-laktat < 2 mmol/l Glasgow Coma Score (GCS) > 9

35 Udredning Blodprøver inkl. A-punktur & BS Otoskopi Ekspektorat/trakealsekret us. Svælgpodning Urinstix og dyrkning Rtg. af thorax Afhængig af fund og symptomer: CT cerebrum EEG Podning fra fokus Ekkokardiografi

36 Opfølgning - GCS - Overvågning, semi intensiv (BT, puls, SAT, telemetri) Behov for intensiv monitorering? Sepsis eller GCS < 8-10* - Almen behandling: ilt, væske, analgetika - Overvåg: Tiltagende uro, konfusion eller bevidsthedssvækkelse kan være tegn på øget ICP * Respirator ofte indiceret ved GCS <8

37 Komplikationer til meningitis Cerebrale: - Kramper - Forhøjet intrakranielt tryk - Hydrocephalus ventrikel ekspansion - Infarkter - Ventrikulitis - Vaskulitis Systemisk: - Som ved Sepsis ( organsvigt, DIC etc)

38

39 Cerebral herniering

40 Lateraliserings tegn Forskel på pupiller Øjen deviation Ansigts asymmetri Hoveddrejning Unilateral hypo-hypertoni Asymmetriske dybe reflekser Unilateralt extensor plantar respons (Babinski) Unilaterale fokale trækninger

41 Fleksion af arme med ekstension af ben (decorticalt respons) samt Ekstension af øvre og nedre ekstremiteter (decerebralt respons) Indicerer svær CNS påvirkning og dårlig prognose.

42 Pupilundersøgelse Størrelse, forskel, lysreaktion. Vigtig generel regel: De fleste metabolske encephalopatier medfører små pupiller med bevaret lysrefleks. Cerebral anoxi, atropin medfører dilatering af pupiller Opiater: små pupiller.

43 Pupil reaktion og corneareflekser Unilateral pupil dilatation uden lysreaktion: Herniering af temporal lap med påvirkning af 3. hjernenerve. Små pupiller med lysreaktion: pontin læsion. Fixerede pupiller: svær påvirkning af hjernestammen. Små pupiller, hurtig lysreaktion:ofte metabolsk årsag, f.eks nyre eller leverpåvirkning. Cornea reflekser: Normal intakte undtagen I meget dyb koma, kan mangle ved drug overdosis, ellers: meget dårlig prognose.

44 Respiration Cheyne Stokes respiration: (Hurtig vejrtrækning svingende til apnø) ses ofte hos komatøse patienter med CNS sygdom, men er relativt uspecifikt. Hurtig, regelmæssig vejtrækning ses også ofte hos komatøse, f.eks ved pneumoni eller acidose.

45 Respirations mønstre- nøgle til CNS påvirkning Dyb vejrtrækning - acidose. Regelmæssig overfladisk - drug overdose. Lang cyklus, Cheyne-Stokes respiration skade af diencephalon. Kort-cyklus, Cheyne-Stokes respiration medullær skade. Central neurogen hyperventilation læsion af midthjerne og pons. Gaben, opkast, hikke: Hjernestammelæsioner.

46 Cheyne-Stocks Central Neurogenic Hyperventilation Apneustic Cluster Ataxic

47 Case 2- folkeskolelærerinde Viral ( serøs ) meningit Hyppig, mange bliver aldrig indlagt/diagnosticerede Lymfocytær/monocytær pleocytose Ingen cerebral/kognitiv påvirkning I reglen god prognose I mange tilfælde findes eksakte årsag ikke. Behandling: Symptomatisk

48 Diagnosis of viral infections of CNS: Clinical interpretation of PCR results. Jeffery et al Lancet 1997 Oxford patienter, 33%< 16 år. 72 patienter med HIV. PCR: Entero, HSV 1+2, EBV,VZV, CMV, HHV patienter (6.6%) PCR positive Enterovirus:77 (53%) HSV-1 : 27 (19%) VZV: 16 (11%) EBV: 11 (8%) HSV-2: 6 (4%) CMV: 3 HHV-6:1

49 Viral meningit, CSV fund, CID 2007

50 Encephalitis, definition Inflammation i hjerne parenkym Klinik (febilia, hovedpine,bevidsthedspåvirkning) + surrogat markør for inflammation (CSF) og/eller inflammation ved billeddiagnostik Årsager: Infektiøs Immunmedieret (ADEM) Paraneoplastic limbic encephalitis Kalium kanal limbisk encephalitis

51 CASE 3- aggressiv tømrer Viral encephalitis Herpes simplex virus (HSV-1, HSV-2) Enterovirus ( inkl. coxsackie, parecho virus, poliovirus) Varicella zoster virus (VZV),Cytomegalovirus (CMV), Epstein- Barr virus (EBV). Parotitis, mæslinger Human Herpes Virus 6 (HHV6) HIV, Influenza A, Adenovirus, LCMV, parvovirus, rubella. Tick borne encephalitis Arboviruses West Nile encephalitis,japansk encephalitis, St Louis encephalitis, m.m Rabies

52 Non-viral encephalitis Bakterier Alle årsager til purulent meningitis Legionella Leptospirose Borrelia burgdorferi Treponema pallidum (syfilis) Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti (Q fever) Brucellosis, Rickettsiae Salmonella typhi Svampe Cryptococcer Aspergillus Candida Histoplasmosis

53 CASE 3-Herpes encephalitis MR: Klassisk temporal opladning Høj mortalitet, alvorlige sequelae Derfor: Alle patienter med encephalit: Acyclovir (10 mg/kg iv x 3 ved normal nyrefunktion) indtil PCR us haves.

54 Spinalvæske fund- nogle vigtige undtagelser Viral CNS infektion: Ved tidlig lumbalpunktur kan CSF have neutrofil overvægt eller uden celler. Antibiotisk for-beh. af akut bakteriel meningit: Risiko for relativt lav og/eller lymfocytær pleocytose. Tuberculøs meningitis: Neutrofil pleocytose kan ses, især tidlig i forløb. Listeria: Varierende fund Bakteriel abscess: Varierende, kan være normal. Kryptokok: Husk specifik undersøgelse ( antigen, tusch farvning)- har ofte højt CSF-tryk.

55 CASE 4-33 årig kvinde fra Cameroun Overført Til Epidemiafdeling, RH Er vågen, tavs, traumatiseret - Handlet kvinde? Ikke nakkerygstiv Febril Røntgen: Bilaterale infiltrater CT- cerebrum: normal HIV-positiv med lavt CD4 tal Opstarter TB behandling på mistanke om TB

56

57 Case 4 Neurologisk forværring, komatøs Lumbalpunkteres- CSV: 339 leukocytter Glukose: 0.8 mmol/l Protein: 1.7 g/l Åbningstryk: >50 cm2 H2O.

58 Cryptococcus neoformans Organism is ubiquitous and Forekommer i hele verden Store mængder af C. neoformans i due-lort Ingen sygdom hos fugle Inhalation af cryptokok-svampe sporer til lunger Ofte asymptomatisk primær lungeinfektion Cryptokok meningitis hyppigste manifestation hos HIV patienter. Kan medføre pneumoni Kan sjældent spredes til hud og knogler

59 Cryptococcus neoformanscryptokok meningitis Klinik Ofte flere ugers uspecifikke symptomer Langvarig hovedpine og intermitterende feber Kvalme, opkastninger og nakkestivhed mangler ofte- fokal neurologiske udfald er realtivt sjældne Ofte meget udtalt hovedpine Ikke-CNS symptomer:lungebetændelse, pleuraeffusion, hududslet

60 Cryptokok meningit- CSV fund Normal 20% Protein: g Leu: (oftest monocytære) Nedsat glucose : 50-70mg/dl Dyrkningspositive: % Tusch- farvnings positive: 60-80% Cryptokok antigen næsten 100% sensitivitet og specificitet

61 Cryptokok meningit 33-63% af alle meningit tilfælde i Sydlige Afrika Akut mortalitet: 24-43% Estimeret dødsfald per år

62 Dødsfald, Sub-Sahara Afrika Ansvarlig for 13, 17 og 44% af alle AIDS-relaterede dødsfald i 3 kohortestudier fra Uganda og Sydafrika [Tuberkulose: 6, 5 og 13%]

63 Meningitis Dødelighed og sequelae Pneumokok meningitis Mortalitet 5-35 %,Sequelae hos 30 % Meningokok meningitis Mortalitet 3-5%, Sequelae hos 5-10% Viral meningitis Mortalitet <3% og sequelae hos <9% Svampe meningit Mortalitet 20-60%, sequelae hos 20-40%