Utilsigtede hændelser indikatorer og læring

Transkript

1 Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov Fredericia

2 Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive oversvømmet af information om Utilsigtede Hændelser, dvs. en indikator på (mangel på) kvalitet Hvad får vi ud af den? Bruger vi den rigtigt? Vi har lige set krav til den ideelle indikator: - Meningsfuld; - Sensitiv; - Pålidelig; - Verificerbar - Målbar - Økonomisk - Kompatibel - Operationel: støtter konkrete handlinger - Skal tjene det overordnede formål her: bidrage til læring MEN: udbredt mistanke om at vi ikke bruger ressoucer optimalt 2 DTU Management Engineering,

3 Utilsigtede hændelser Hvad er en UTH? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-vedhændelser ). 3 DTU Management Engineering,

4 Utilsigtede hændelser/ Adverse events Standard definition i international litteratur: An unintended injury or complication resulting in prolonged hospital stay, disability at the time of discharge or death, caused by healthcare management rather than by the patient s underlying disease process Fælles for varierende definitioner: 1) Negativ begivenhed 2) Indvirken på patient (faktisk eller potentiel) 3) Årsagsrelation sundhedsfaglig virksomhed. 4 DTU Management Engineering,

5 Patientsikkerhed: Udviklingen i Dk 5 DTU Management Engineering,

6 6 DTU Management Engineering,

7 Hvordan står det til med INDSATSEN for patientsikkerhed i Dk? 7 DTU Management Engineering,

8 Men det står forfærdeligt til! 8 DTU Management Engineering,

9 Kilde: Mandag Morgen, Den Farlige Rejse, baseret på Patientombuddets årsrapport DTU Management Engineering,

10 UTH er: Hvor mange bliver egentligt skadet? Dansk undersøgelse fra 2001 (Schiøler et al): I en stikprøve på somatiske indlæggelser: indlæggelser med 176 UTH er (9,0% af indlæggelser; de Vries: 9,2 %) - 46 hændelser vurderet som forebyggelige (40,4% af UTH er; de Vries: 43,5 %) - Forlængelse på 7,0 sengedage per indlæggelse i gennemsnit Dvs. identisk med internationale resultater (de Vries) 56,3 % no or minor disability 7,4 % lethal

11 Schiøler et al. (2001)

12 Antal af UTH er: Hvor svært kan det være? Hvorfor er det så svært at vurdere omfanget af UTH er? 12 DTU Management Engineering,

13 Omfanget af UTH er (forts.) Hvorfor er det så svært at vurdere omfanget af UTH er? Fordi vurderingen af om en given hændelse kunne være [burde være] undgået ofte afhænger af et skøn Chancen for at to uafhængige bedømmere er UENIGE er lige så stor som chancen for at de er ENIGE når man undtager de hændelser, hvor der tydeligvis er begået en fejl (forvekslinger, høre/sige/skrive forkert, fejlbetjening, markant afvigelse fra standardprocedure.) 13 DTU Management Engineering,

14 Mørketal?»Selv om der er pligt til at indberette, er det langt fra alle, som overholder dette. Vi hører formentlig ikke om mere end 15 til 20 pct. af alle hændelser,«siger overlæge og leder af Patientombuddets læringsenhed, Jørgen Hansen, som især appellerer til, at de alvorlige hændelser kommer frem i lyset. (JP, 3. juli, 2013) 14 DTU Management Engineering,

15 15 DTU Management Engineering,

16 16 DTU Management Engineering,

17 Utilsigtede Hændelser som indikator/2 Krav til ideelle indikatorer: - Meningsfuld; - Sensitiv; - Pålidelig; - Verificerbar - Målbar - Økonomisk - Kompatibel - Operationel: støtter konkrete handlinger - Skal tjene det overordnede formål (bidrage til læring) - Både træge og ledende indikatorer 17 DTU Management Engineering,

18 Kvalitet snarere end kvantitet (1:2) 1. Får vi den rigtige information fra rapportering? Vi har mere end rapporter om liggesår, så vi får ikke ny viden hver eneste gang vi modtager en ny indrapportering (J.Hansen, Danskernes Farligste Rejse, p. 13) 2. Er vi tilstrækkeligt omhyggelige med at opsamle og dele evidens fra interventioner og implementeringer? Der iværksættes mange handleplaner i det danske sundhedsvæsen for at forbedre sikkerhed og kvalitet. Hvor stor andel af disse vurderet systematisk på deres effekter og implementeringsproblemer? 18 DTU Management Engineering,

19 Kvalitet snarere end kvantitet (2:2) 3. Udnytter vi viden fra årsagsanalyser? Der foretages store kerneårsagsanalyser i Dk (+100 årligt?). De er konfidentielle i anonymiseret form kunne de give motivation og læring for andre 4. Rapporter om UTH er er ikke den eneste adgangsvej til viden om risici. Procesindikatorer runderinger, walk arounds, lederinitierede processer, etc. 19 DTU Management Engineering,

20 Slut og Tak 20 DTU Management Engineering,