Patientsikkerhed til patientorganisationer
|
|
- Maria Thøgersen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006
2 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhed til patientorganisationer Denne præsentation er en del af et læringssæt der samlet har til formål at fremme patientinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet. Målgruppen for denne præsentation er patientorganisationer og primært deres politisk-strategiske niveauer. 2
3 Denne præsentation Hvorfor engagere sig i patientsikkerhedsarbejdet Hvordan kan man som organisation gøre en forskel Information til patienter om patientsikkerhed Præsentationen har til hensigt at argumentere for at patientorganisationerne giver arbejdet med patientsikkerhed meget høj prioritet ved at give svar på følgende spørgsmål: Hvorfor patientorganisationer skal arbejde med patientsikkerhed Hvordan patientorganisationer kan gøre en forskel 3
4 Hvorfor patientsikkerhed? Omkring 10% af patienterne skades utilsigtet af sundhedsvæsenet Det kommer ikke som nogen overraskelse for patienterne En undersøgelse viste i 2001 at 9% af udskrevne patienter fra danske sygehuse havde været udsat for en utilsigtet hændelse*, der i gennemsnit koster syv dages ekstra indlæggelse. Af disse utilsigtede hændelser rubriceredes 40% som fejl, der i princippet er forebyggelige, mens 60% dækkede over komplikationer. Kilde: Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Schiøler T, Lipzak H, Pedersen BL et al. Ugeskr Læger 2001; 163 (39): En undersøgelse af patienters oplevelser på sygehuse i 2004 viste at 18% af patienterne mener de har oplevet en fejl under indlæggelsen og at det oftest er patienten selv der er den første til at opdage det. Kilde: Patienters oplevelser på landets sygehuse. Spørgeskemaundersøgelse blandt indlagte patienter Enheden for Brugerundersøgelser Patientsikkerhed er derfor et problem som patienterne er bevidste om. *En utilsigtet hændelse defineres som en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling, pleje eller genoptræning, og som ikke er en følge af patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer til behandling/ pleje og egentlige fejl. I det følgende kommer der eksempler på utilsigtede hændelser. 4
5 Hvorfor patientsikkerhed? Utilsigtede hændelser i audit & patienters oplevelser af fejl Utilsigtede hændelser Kilde: 2 sider af samme sag. Rigshospitalet Oplevede fejl Det er nødvendigt at inddrage patienternes perspektiv og viden i patientsikkerhedsarbejdet. Denne figur illustrerer hvorfor. Figuren viser en sammenligning af hvilke fejl og utilsigtede hændelser som personalet er opmærksom på (den grønne cirkel) og dem som patienterne har oplevet (den blå cirkel). Tallene i cirklerne er antal patienter. Undersøgelsen er baseret på interview med 300 udskrevne patienter (udvalgt via stikprøve) med henblik på at afdække disse patienters oplevelse af fejl under deres indlæggelse. Samme patienters journaler er ligeledes gennemgået for at vurdere, hvilke utilsigtede hændelser personalet har registreret. Undersøgelsen viser at der i alt er registreret 70 utilsigtede hændelser i journalerne (grøn cirkel) men at kun 20 af de 54 fejl som patienter oplever, også er registreret som utilsigtede hændelser i journalen. Patienter og personale ser altså forskellige ting og derfor er det vigtigt, at inddrage patienternes viden, hvis vi for alvor skal forbedre patientsikkerheden. Kilde: Figur 1, side 14 i 2 sider af samme sag udgivet af Rigshospitalet i maj
6 Hændelse Digoxin-forgiftning En ordinationsfejl pga. forkert valg af styrke Eksempel på en utilsigtet hændelse der i sin helhed er beskrevet på 6
7 Hændelse En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes forkert dosis i edbprogrammet Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket Fejlen opdages af patienten, da han kommer hjem og opdager, at tabletterne har en anden farve, end han er vant til at få Eksemplet viser en utilsigtet hændelse der gik godt fordi patienten var årvågen. Tror I at alle patienter vil være lige så årvågne? Det er en gylden regel for Sikkerhedsarbejdet - også i andre brancher som fx. flyindustrien ikke at forlade sig på held og den enkeltes årvågenhed og omhyggelighed. 7
8 Hændelse En patient får tidobbelt dosis medicin En ordinationsfejl pga. Overset komma Eksempel på en utilsigtet hændelse der ikke havde samme heldige udfald som Digoxin hændelsen. Eksemplet kan læses i sin helhed på 8
9 Hændelse En patient får fejlagtigt ordineret 10 dobbelt dosis af lægemidlet Selo-Zok Fejlen skyldes, at man overser et komma ved overførsel af patientens medicin fra hjemmeplejens medicinliste til journalen på hospitalet. Patienten får derfor 250 mg Selo-Zok i stedet for 25 mg Patienten udvikler blodtryksfald, som kræver akut behandling Desværre forekommer denne type hændelse hvor der bliver givet forkert dosis langt fra sjældent. I 2005 blev der rapporteret 3666 betydende hændelser i forbindelse med medicinering til Sundhedsstyrelsen. Heraf handlede de fleste om, at der blev givet forkert dosis, forkert præparat, at der ikke blev givet noget medicin eller at den blev givet til den forkerte patient. (Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, Sundhedsstyrelsen februar 2006) 9
10 Eksempler på redskaber Patientens bog og 10 gode råd er to eksempler på generelle redskaber til patientinddragelse i patientsikkerhedsarbejdet. Såvel bog som råd er udarbejdet i samarbejde med patienter og sundhedspersonale og stilles gratis til rådighed af Trygpatient et samarbejde imellem Trygfonden og Dansk Selskab for patientsikkerhed. 10
11 Hvorfor patientsikkerhed? Patienterne kan bidrage til bedre sikkerhed Patienternes forventning Aktive patienter, der har et godt overblik over deres eget sygdomsforløb og som fx ved hvilken medicin de tager, kan gøre en stor forskel, fordi de kan fungere som den sidste "stopklods" og dermed hjælpe personalet med at undgå fejl. Der er ikke tvivl om at patientsikkerhed er sundhedspersonalets ansvar, men mange patienter kan og vil gerne hjælpe. Patienterne kan derfor have en berettiget forventning om, at patientsikkerhed er et område deres forening interesserer sig for. 11
12 Hvorfor patientsikkerhed? Patienternes to hovedprioriteringer: 1. Korrekt behandling 2. Sikker behandling - og hvis der sker fejl, så vil de godt vide det! En undersøgelse blandt patienter på danske sygehuse viser, at det vigtigste for patienterne er at få den korrekte behandling. Dernæst vægter de, at der ikke sker fejl. Skulle der alligevel ske fejl, vil de informeres om det. - Tror du, at jeres medlemmer prioriterer anderledes? Kilde: Patienters oplevelser. Spørgeskemaundersøgelse blandt indlagte patienter i Københavns Amt 2003/2004. Udgivet af Enheden for Brugerundersøgelser,
13 Hvorfor patientsikkerhed? Patientorganisationerne kan gøre en forskel for deres patientgruppe Patientorganisationerne har et særligt kendskab til deres medlemmers sygdomsfelt og kan dermed målrette information til deres medlemmer om, hvilke potentielle risici patienterne bør være særligt opmærksomme på i forbindelse med behandlingen. Samtidig har patientorganisationerne et netværk til formidling af den målrettede information. Ved at engagere sig kan patientorganisationerne aktivt sikre, at deres medlemsgruppe får vigtig målrettet viden. Der er langt større sandsynlighed for at denne viden rent faktisk når frem til den enkelte patient, hvis patientorganisationerne benytter deres netværk, end ved at benytte sundhedsvæsenets almindelige generelle informationskanaler. 13
14 Hvorfor patientsikkerhed? Lov om patientsikkerhed Sundhedspersonalet rapporteringspligt Sygehusejerne handlepligt Sundhedsstyrelsen formidlingspligt I 2004 trådte Lov om patientsikkerhed i kraft. Lov om patientsikkerhed har skabt et legalt fundament for det lærende system, fordi loven muliggør arbejde med fejl uden samtidig at sanktionere (straffe). Loven gør det obligatorisk for sundhedspersonale på landets (offentlige) sygehuse at rapportere om de utilsigtede hændelser og fejl, de får kendskab til via deres arbejde. Amtskommunerne og H:S, fremover Regionerne, er forpligtede til at analysere hændelserne og iværksætte forbedringstiltag. Sundhedsstyrelsen er forpligtet til at formidle viden, der har generel betydning for patientsikkerheden. Det nationale niveau vil først og fremmest bidrage til at øge sikkerheden gennem formidling af den viden, de rapporterede hændelser giver, fx på baggrund af handlingsanvisninger fra årsagsanalyser. På denne måde vil rapporterne danne grundlag for at udpege risikoområder og udvikle retningslinier og tiltag, der kan modarbejde at de samme fejl gentages. 14
15 Hvorfor patientsikkerhed? Patientsikkerhed prioriteres på den politiske dagsorden Næste skridt er patientrapportering Dansk Selskab for Patientsikkerheds bestyrelse anbefaler at også patienterne skal kunne rapportere hændelser til det lærende system, da patienternes viden er uvurderlig til identifikation af faktiske og potentielle risici. Folketinget vil i folketingssamlingen 2006/2007 tage stilling til indførelse af patientrapportering. Såfremt forslaget vedtages står sundhedsvæsenets parter overfor en kæmpe informationsopgave, så patienter og pårørende får at vide hvad, hvordan og hvorfor de kan rapportere. Samtidig er patientsikkerhed og patientinvolvering et område i udvikling og ligger generelt højt på den politiske dagsorden. Der er derfor gode muligheder for indflydelse på både form og indhold i feltet patientsikkerhed patientinvolvering. To størrelser der ofte går hånd i hånd. 15
16 Hvorfor patientsikkerhed En organisatorisk win-win strategi Opfyld medlemmernes forventninger Gør en forskel Få indflydelse Patienterne kan som udgangspunkt forvente at sundhedsvæsenet er sikkert men nogle patienter oplever fejl på egen krop eller som pårørende. Derfor kan de også have en berettiget forventning om, at dette er et område deres organisation ved noget om og kan hjælpe dem med. Og organisationerne kan gøre en markant forskel for deres medlemsgruppe! Endelig kan organisationerne opnå indflydelse på patientsikkerhedsarbejdet, fordi arbejdet med patientsikkerhed endnu er i sin vorden. 16
17 Hvordan? Informer om patientsikkerhed Via frivillige Via medlemsblade Via hjemmesider Og.. Læringssættets undervisningsdel kan med fordel bruges som inspiration eller direkte til at holde oplæg for medlemmerne via organisationens eksisterende netværk, frivillige etc. Endvidere kan man via gratis bestille redskaber som f.eks. Patientens bog og 10 gode råd til brug for sine medlemmer. Trygpatient er et projekt Dansk Selskab for Patientsikkerhed laver i samarbejde med Trygfonden. 17
18 Hvordan? Identificer særlige risikoområder for organisationens medlemsgruppe Gør det let, at gøre det rigtige! Nogle patientsikkerhedsproblemer er generelle forstået på den måde, at alle patienter udsættes for risiko for navneforveksling mv. Herudover vil de enkelte sygdomsfelter ofte indebære at patienter med disse sygdomme udsættes for risici, der er særligt aktuelle for denne gruppe patienter. Dette kan f.eks. Være, at gigtpatienter der er i behandling med methotrexat, som kun skal tages én gang om ugen, risikerer at få administreret methotrexat hver dag. Det er derfor vigtigt at informere denne patientgruppe herom og give patienterne redskaber der gør det let at gøre det rigtige. For methotrexat kan det f.eks. være at lave klistermærker til pilleglasset, så patienten kan skrive hvilken fast ugedag medicinen tages. Patientorganisationerne kan også opsamle deres medlemmers erfaringer og dermed etablere et vidensgrundlag for indflydelse på patientsikkerhedsarbejdets rammer, indhold mv. og derigennem gøre det lettere for deres medlemmer. 18
19 Hvordan? Integrer patientsikkerhed i det arbejde organisationen allerede udfører Man kan kun opnå et patientsikkert sundhedsvæsen ved at alle parter i sundhedsvæsenet giver patienternes sikkerhed en tanke og et hensyn i de beslutninger der træffes. Det er derfor vigtigt, at også patientorganisationerne tænker patientsikkerhed ind i de aktiviteter der planlægges, i informationen til medlemsgrupperne og i det politiske arbejde organisationen udfører. Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgiver elektroniske nyhedsbreve man frit kan abonnere på, ligesom der arrangeres konferencer mv. Se for yderligere information. Hjemmesiden oplyser om patientsikkerhed og her kan man gratis bestille dette læringssæt. Sundhedsstyrelsens hjemmeside for rapporteringssystemet kan også være en god kilde til yderligere information. Her udsendes Obs meddelelser om særlige risici, nyhedsbreve og årsrapporter. 19
Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs mereNår du har været udsat for en fejl
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 3 Når du har været udsat for en fejl November 2006 Når du har været udsat for en fejl PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom.
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereDrejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter
Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...
Læs mereEn god behandling begynder med en god dialog
En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereEn god behandling begynder med en god dialog
En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog De fleste af os kender den situation, hvor vi efter en samtale med lægen kommer i tanke om alt det, vi ikke fik
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereHandicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereRegion Hovedstaden Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse PÅRØRENDE I BESLUTNINGS- RUMMET
PÅRØRENDE I BESLUTNINGS- RUMMET HVEM ER VI? 1998: Enheden for Brugerundersøgelser etableres 2009: Enheden flytter til Frederiksberg Hospital 2014: Navneændring til Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse
Læs mereForebyggelse & patientklager
Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereEmbedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereSundhedsstyrelsens nationale indsats
Sundhedsstyrelsens nationale indsats MELD HÆNDELSER MED MEDICINSK UDSTYR Vejledning til PowerPoint præsentation om medicinsk udstyr Maj 2013 1. Indledning Du sidder nu med vejledningen til den Power Point
Læs merePrincipper for vederlagsfri udlevering af medicin til ikke-indlagte psykiatriske
N O T A T Principper for vederlagsfri udlevering af medicin til ikke-indlagte psykiatriske patienter 28-02-2007 Sag nr. 05/5144 Dokumentnr. 73005/06 Sagsbehandler Jeppe Lynggaard Thøgersen Tel. 35 29 82
Læs mereOpfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereSpørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing
Læs mereUtilsigtede hændelser indikatorer og læring
Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereLæringssæt 7. PowerPoint præsentation 2. Patientsikkerhed. En introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 2 Patientsikkerhed En introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed. Introduktion PowerPoint præsentationen
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereKvalitet. Dagens Mål 16-02-2016
1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereØrelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereJørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby
Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021
Læs mereOpdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK
Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til
Læs mereCPH Privathospital - Privathospitalernes offentlige patienter
Planlagt indlagte patienters oplevelser: CPH Privathospital - Privathospitalernes offentlige patienter Personale - spørgsmål 1, 4, 5, 6 og 7 Ventetid ved ankomst - spørgsmål 2 Patientinvolvering - spørgsmål
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereKvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereDanske Regioners høringssvar til udkast til lov om ændring af sundhedsloven (Egenbetaling for tolkebistand)
Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade 6 1057 København K Att.: Patrick Kofod Holm Danske Regioners høringssvar til udkast til lov om ændring af sundhedsloven (Egenbetaling for tolkebistand) 07-02-2018
Læs mereBEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet
BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereTænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse
Tænketank for brugerinddragelse Danske Patienter har modtaget 1,5 mio. kr. fra Sundhedsstyrelsens pulje til vidensopsamling om brugerinddragelse til et projekt, der har til formål at sikre effektiv udbredelse
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereDen Private Smerteklinik - Privathospitalernes offentlige patienter
Planlagt ambulante patienters oplevelser: Den Private Smerteklinik - Privathospitalernes offentlige patienter Personale - spørgsmål 1, 4, 5, 6 og 7 Ventetid ved ankomst - spørgsmål 2 Patientinvolvering
Læs mereSteno Diabetes Center Copenhagen - Region Hovedstaden
Planlagt ambulante patienters oplevelser: Steno Diabetes Center Copenhagen - Region Hovedstaden Personale - spørgsmål 1, 4, 5, 6 og 7 Ventetid ved ankomst - spørgsmål 2 Patientinvolvering - spørgsmål 8,
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs mereNedenfor er angivet svarprocent for de tre undersøgelser i LUP somatik 2015.
LUP somatik 015 Dette notat opsummerer centrale tendenser fra LUP somatik 015. Resultaterne fra LUP somatik 015 er offentliggjort i uge 11 016. LUP somatik er opdelt i tre undersøgelser for henholdsvis
Læs mereAkkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:
Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereRettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen
Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereIdéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?
Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereØjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg
Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereSusanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs merePATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning
PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mere- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark
Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereHospitalsenheden VEST
Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mere