Forslag til guideline vedrørende cervix-scanning i graviditeten

Transkript

1 Forslag til guideline vedrørende cervix-scanning i graviditeten FØTOSandbjerg og Sandbjerg 2009 Arbejdsgruppens medlemmer: Richard Farlie (tovholder), Niels Jørgen Secher, Ann Tabor, Charlotte Ekelund, Lone Laursen, Anne-Cathrine Shalmi, Puk Sandager, Rikke Bek Helmig, Carsten Henriques, Merete Hein. Afgrænsning: Dette afsnit omhandler: Undersøgelsesteknik ved måling af cervix Risikofaktorer for cervix insufficiens Håndtering af gravide med kort cervix Forslag til guideline: Gravide uden kendt risiko for præterm fødsel: Ingen rutinemæssig cervix-scanning. Gravide med øget risiko for præterm fødsel: 1. Gravide med tidligere spontan præterm fødsel/sen abort 2. Gravide med tidligere flere inducerede aborter/udskrabninger 3. Gravide med uterine misdannelser 4. Gravide med tidligere conisatio 5. Gravide med polyhydramnios 6. Gravide med vaginalblødning i 2. trimester Tilbydes cervix-scanning i graviditeten fra uge afhængig af risikoen. Kontrol med 2-4 ugers interval Cervix < 15mm: streng aflastning. Hvis aktiv fødsel og infektion kan udelukkes overveje cerklage Cervix Side 1 af 24

2 Cervix 21 24mm: Aflastning, kontrol efter 2 uger Gravide med truende præterm fødsel (kontraktioner): Cervix-scanning ved mistanke om truende præterm fødsel før uge 34+0 Singleton graviditeter Cervix 15 mm: observation uden behandling med tokolytika/steroid. Cervix < 15 mm: behandling efter vanlige retningslinier. Gemelli: Cervix 25 mm: observation uden behandling med tokolytika/steroid. Cervix < 25 mm: behandling efter vanlige retningslinier. Cervix Side 2 af 24

3 Flowchart ved øget risiko for præterm fødsel Tidligere 2.trimester fødsel eller abort, hvor forløbet har givet mistanke om cervix-insufficiens Tidligere cerclage med god outcome Tidligere conisatio Blødning i 2.trimester Uterine misdannelser Polyhydramnios Profylaktisk cerclage Efter nakkesfoldsul Kontrol af cervix fra 16. eller 19. uge, afhængig af risikoen Kontrol med 2-4 ugers interval Cervix 15 mm: Streng aflastning Hvis aktiv fødsel og infektion kan udelukkes, overvej cerclage Cervix Side 3 af 24 Cervix mm: Streng aflastning Kontrol efter 1 uge Cervix mm: Aflastning Kontrol efter 2 uger

4 Baggrund: Undersøgelsesteknik... 5 Cervixskanning og præterm fødsel... 7 Gestationsalder ved undersøgelsen og tærskelværdi... 9 Lav-risiko gravide Høj-risiko gravide Gravide med tidligere spontan præterm fødsel eller sen abort Gravide med flere inducerede aborter Gravide med uterus anomalier Gravide med tidligere conisatio Gravide med polyhydramnios Gravide med vaginalblødning i 2. trimester Anvendelse af ultralydsscanning af cervix ved truende præterm fødsel Cervix Side 4 af 24

5 Undersøgelsesteknik Ultralydskanning af cervixlængden bør ikke foretages transabdominalt, da en fyldt blære fejlagtigt kan forlænge cervix. Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde: Den gravides blære skal være tom. Cervikalkanalen identificeres. Det er vigtigt at opnå et længdesnit af cervix. Dette ligger ikke altid nøjagtigt i moderens sagittalakse. Proben bør trykkes så lidt som muligt mod cervix, for at undgå at den fejlagtigt forkortes. Kaliper sættes sv. t. orificium externum og orificium internum. Cervixlængden måles som en lige linje mellem disse to punkter, omend cervikalkanalen oftest danner en krum linje. Det er kun den lukkede del af cervix, der medtages i målet. Det er som regel nemt at identificere orificium externum på overgangen til vagina, mens det kan være vanskeligere nøjagtigt at lokalisere orificium internum, specielt i den første halvdel af graviditeten. Man noterer sig, om der er funneling, der defineres som dilatation af orificium internum på 5 mm eller mere samt protrusion af fosterhinderne ned i cervix. Den del af cervix, der har funneling, medtages ikke i cervixmålet. Der appliceres fundustryk over sek., og man noterer sig, om cervixlængden afkortes. Man vælger den korteste, korrekt målte længde som mål for cervixlængden. Der forekommer ofte dynamiske ændringer af cervix under undersøgelsen, hvorfor det anbefales at denne bør foretages over minimum 3-5 minutter. Når cervixlængden måles som ovenfor beskrevet, er intra- og interobservatør variationen lille. Der er desuden god overensstemmelse mellem cervixlængden målt ved 2D- og 3Dteknik. Om end 3D-teknik teoretisk skulle være bedre til at måle cervixlængden, er dette vist ikke at være tilfældet. I sjældne tilfælde, fx ved præterm vandafgang eller blødning af ukendt årsag, kan transvaginal ultralydundersøgelse være kontraindiceret. I disse tilfælde kan transperineal Cervix Side 5 af 24

6 undersøgelse være et alternativ, om end det ved denne undersøgelse synes vanskeligt at lokalisere orificium externum med stor nøjagtighed. Figur 1a b. Cervix Side 6 af 24

7 Cervixskanning og præterm fødsel Undersøgelse af cervix er igennem mange år blevet anvendt i vurderingen af præmatur modning af cervix og hermed risikoen for præterm fødsel. Ved vaginal eksploration er det muligt at vurdere position, konsistens, længde, dilatation af orificium samt ledende fosterdels stand (Bishop score). Ved ultralydsscanning af cervix er det muligt også at vurdere den øvre del af cervix. Der er gennem tiden anvendt flere metoder til ultralydsscanning af cervix - transabdominalt, transperinealt og transvaginalt. Ved den transvaginale scanning kommer man tæt på cervix og der er ikke behov for en fyldt blære, som ved tryk kan forlænge cervix og skjule en dilatation af orificium internum. Den transvaginale metode synes at give det mest præcise mål((1;2)) og er blevet den foretrukne metode. Transperineal undersøgelse kan dog være et acceptabelt alternativ ((3-5)). Selvom der er vist sammenhæng mellem Bishop score og risikoen for spontan præterm fødsel, er vurdering af cervix ved ultralydsscanning vist at være en mere objektiv og reproducerbar metode til vurdering af cervix under graviditeten ((6-8)). I studier, hvor man har sammenlignet vurdering af cervix ved vaginal eksploration og ved transvaginal ultralydsscanning, har man vist, at man ved brug af transvaginal ultralydsscanning signifikant bedre kan identificere de gravide, der føder prætermt ((9;10)). Transvaginal ultralydsscanning har bedre sensitivitet, specificitet og bedre prædiktive værdier, og ved standardiseret teknik er der lav interobservatør-variation. De gravides accept af transvaginal ultralydsskanning synes generelt at være god ((11;12)). Ved ultralydsundersøgelse af cervix er længden og dennes sammenhæng med risikoen for præterm fødsel den bedst undersøgte parameter. Der er dog også undersøgt adskillige andre parametre. Bl.a. dilatation af orificium internum funnelling, herunder længden og bredden af funnelling. Endvidere vinklen mellem cervix og corpus uteri, tykkelsen af nedre segment, sludge i fostervandet, samt flere andre parametre. Funnelling er vist at være en selvstændig risikofaktor for spontan præterm fødsel ((13)), og i nogle studier synes vurdering af funnelling at bedre prædiktion i forhold til cervixlængde alene ((14)). Funnelling er dog stort set altid til stede samtidig med en kort cervix, og vurdering af funnelling har i flere andre studier ikke vist sikkert at bidrage yderligere til prædiktionen af spontan præterm fødsel end måling af den funktionelle cervixlængde (den lukkede del af cervix) ((15;16)). Cervix Side 7 af 24

8 I et enkelt studie er det set, at kombinationen af tilstedeværelse af sludge og en kort cervix forbedrer prædiktion i forhold til cervixlængde alene ((17)). De øvrige parametre har ikke vist sikkert at bidrage til at bedre prædiktionen af spontan præterm fødsel i forhold til vurdering af cervixlængden alene. I adskillige studier er der vist association mellem kort cervix og risikoen for præterm fødsel - både i uselekterede populationer og i lav- og høj-risiko populationer ((18)). Studierne er forskellige i design og derfor ofte svære at sammenligne. Der er forskel på, hvornår i graviditeten cervix er undersøgt ( uge), det er forskelligt, hvornår cervix defineres som kort (10-30 mm), sammensætningen af de undersøgte populationer er forskellig, og de statistiske bearbejdninger er varierende. Studierne viser dog samstemmende, at jo kortere cervix desto større risiko for spontan præterm fødsel. Risiko (%) Risiko for spontan præterm fødsel 32 uger i forhold til cervixlængde i 23. graviditetsuge. Kilde: V C F Heath. T R Southall, A P Souka, A Elisseou, K H Nicolaides. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12: (19) Cervix Side 8 af 24

9 Gestationsalder ved undersøgelsen og tærskelværdi Den optimale gestationsalder ved undersøgelsen af cervix, det nødvendige antal undersøgelser gennem graviditeten samt den optimale tærskelværdi for cervixlængde er ikke veldefinerede. Mange studier tyder dog på at en cervixlængde under 25 mm mellem 16. og 24. gestationsuge er en anvendelig tærskelværdi for en øget risiko for spontan præterm fødsel. Undersøgelser af cervixlængden tidligt i graviditeten tyder på at en kort cervix sjældent udvikles før 14. uge, desuden er sensitiviteten lav tidligt i graviditeten og det kan teknisk være svært at visualisere overgangen mellem cervix og nedre segment af uterus. På den anden side vil det være optimalt at identificere en kort cervix så tidligt som muligt, og i et review af Honest et al konkluderes det at prædiktionen af spontan præterm fødsel synes mere præcis i studier, hvor cervix er målt før 20. uge. Risikovurderingen påvirkes i høj grad af gestationsalderen ved undersøgelsen. Cervix Side 9 af 24

10 Kilde: Berghella V et al. Gestational Age at Cervical Length Measurement and Incidence of Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007; 110: Cervix Side 10 af 24

11 Lav-risiko gravide Der er stærk association mellem cervixlængden i 2.trimester og risikoen for spontan præterm fødsel i populationer med lav risiko. Sensitiviteten er dog lav, varierende mellem 7 % og 38 %. De positive prædiktive værdier (PPV) er i de populationer, hvor incidensen af spontan præterm fødsel nogenlunde svarer til incidensen i Danmark, mellem 15 og 26 %, hvilket vil sige at mellem 74 % og 85 % af de gravide, der findes at have en kort cervix i 2.trimester, ender med at føde til tiden (Tabel 1). Tabel 1 Cervixlængde ved transvaginal ultralydsscanning og prædiktion af spontan præterm fødsel Uselekterede / lav-risiko populationer Reference Antal Incidens af spontan præterm fødsel i populationen (%) Iams et al Taipale et al GA ved undersøg else (uger) Cutoff Endpoint (GA uger) Sensitivitet (%) Specificitet ,3 (< 35 w.) < ,8 (< 35 w.) 2,4 (< 37 w.) (%) PPV (%) < NPV (%) Heath et al ,3 ( 34 w.) 5,0 ( 36 w.) Hassan et al Hibbard et al ,6 ( 32 w.) 10 ( 37 w.) 760 6,7 (< 35 w.) 11,2 (< 37 w.) < Konklusion: Cervixlængde i 2.trimester er således ikke klinisk anvendelig som enkeltstående markør for risikoen for spontan præterm fødsel i uselekterede og lav-risiko populationer. Cervix Side 11 af 24

12 Høj-risiko gravide Gravide med øget risiko for spontan præterm fødsel er en heterogen gruppe som omfatter 1. Gravide med tidligere spontan præterm fødsel/sen abort 2. Gravide med tidligere flere inducerede aborter/udskrabninger 3. Gravide med uterine misdannelser 4. Gravide med tidligere conisatio 5. Gravide med polyhydramnios 6. Gravide med vaginalblødning i 2. trimester 1. Gravide med tidligere spontan præterm fødsel eller sen abort Der findes efterhånden en del studier omkring cervixlængde og risiko for præterm fødsel i gruppen af gravide, som tidligere har aborteret sent/født prætermt. Studierne er svære at sammenholde pga. forskellige gestationsaldre ved undersøgelse, forskelligt cut-off for cervixlængden, forskellig behandling og forskelligt primært outcome (tabel 2). Overordnet påvises, at cervixlængden, som ventet, også i denne højrisikogruppe er omvendt korreleret til risiko for spontan præterm fødsel. Cervixskanning af denne gruppe gravide er bedst undersøgt mellem uge 16 og 24, og oftest er et cut-off på < 25 mm (10-percentilen) anvendt. Sensitiviteten af cervixskanning som screeningstest er øget i forhold til cervixskanning som screening af de asymptomatiske lavrisikogravide. Pga. dette og den højere incidens af præterm fødsel i denne patientgruppe fås en bedre positiv prædiktiv værdi. Den negative prædiktive værdi er generelt høj, hvilket betyder at man, hvis cervix ikke er kort, kan berolige den gravide, da det er overvejende sandsynligt, at hun ikke føder prætermt. Enkelte studier har undersøgt sammenhængen mellem cervixlængde og præterm fødsel i undergrupper, som tidligere har født prætermt. Yost et al.(18) fandt, at hverken antallet af tidligere præterme fødsler eller gestationsalderen for den tidligere præterme fødsel havde betydning for den prædiktive værdi af en kort cervixlængde. Crane and Hutchens(17) fandt at kvinder, som tidligere havde født prætermt uden PPROM, havde en kortere cervix end dem, som havde født prætermt med PPROM. Cervix Side 12 af 24

13 Tabel 2 Cervixlængde ved transvaginal ultralydsscanning og prædiktion af spontan præterm fødsel hos gravide med tidligere præterm fødsel eller tidligere sen abort Reference Antal Def af tidligere præterm fødsel Andrews et al Owen et al. (2001 To et al. (2002) Durnwald 2005 decarvalho 2005 Crane et al (2008) Guzman al (2001) et 69 Tidl SPTD uger 183 tidl SPTD < 32 uger 43 tidl. SPTD uger 188 tidl SPTD uger 180 tidl. PTD < 37 uger 90 Tidl. SPTD GA Undergruppe (+/- PPROM) 169 tidl. 2. trimester abor SPTD= spontan præterm fødsel PTD= præterm fødsel Incidens af spontan præterm fødsel i populationen (%) GA ved undersøgelse (uger) Cutoff Endpoint (GA uger) Sensitivitet (%) Specificitet (%) 28 (<35 uger) < < (< 35 uger) < 25 < (< 34 uger) < (< 32 uger) < 25 < (< 35 uger) < (< 34 uger) (< 35 uger) < 30 < (< 34 uger) < PPV (%) NPV (%) 2. Gravide med flere inducerede aborter Kun et enkelt studie har undersøgt hvor god cervixskanning er til at prædikere præterm fødsel i en population, som tidligere har fået foretaget > 1 induceret abort (Visintine 2008(ref)). Man fandt en sensitivitet på 50 %, specificitet 84 %, PPV 4 % og NNP 86 % med et cut-off på <25 mm og outcome defineret som fødsel før 35 uger. Screeningsperformance svarer til andre studier på asymptomatiske højrisikogravide. Der foreligger ingen publicerede studier, der evaluerer intervention på baggrund af cervixmåling i denne gruppe. 3. Gravide med uterus anomalier Det er velkendt at gravide med uterine misdannelser har en øget risiko for præterm fødsel. I et studie fra Airoldi har de vist, at kvinder med uterine misdannelser og en kort cervix har en 13 gange øget risiko for at føde prætermt(1). I Cranes review er uterine midannelser hos den gravide inkluderet som værende en høj risiko faktor i 6 ud af de 13 studier, og ekskluderet i 2, men ikke omtalt i de resterende(2). Cervix Side 13 af 24

14 Medfødte uterine misdannelser er hyppigere end generelt antaget, og er associeret til infertilitet, habituel abort, præterm fødsel, malpræsentation og sectio. I et hhv retrospektivt longitudinelt studie og review fra 1997 og 1998 vises det at hyppigheden af misdannelser er hyppigere end først antaget, og værende 0.5 %-4 %(3,4). Man fandt også en signifikant øget frekvens af Müllerian anomalier hos infertile (6.3%) sammenlignet med fertile (3.8 %) og sterile (2.4 %) (2).Fordeling af uterine misdannelser var på 0.17 % hos fertile kvinder, 3.5% hos infertile kvinder, og 0.5% i baggrundsbefolkningen. Fordelingen på uterine misdannelser var: 7 % accuate, 34 % septae, 39 % bicornuate, 11 % didelphic, 5 % unicornuate og 4 % hypoplastic/aplastic(4). Der er også vist stor variation i data på hvilke uterine misdannelser der har højest risiko for præterm fødsel; unicorn uterus(1), didelphys (4) og septae (5) Ved litteratur søgning og via referencer og fra Crane s artikel, er der et eneste studie af Airoldi og Berghella fra 2005 hvor man følger gravide kvinder med uterus anomalier (uterus bicornis, uterus unicornis, uterus septus eller uterus didelphys) prospektivt fra 14 til 23 6/7 uge med vaginal ultralyds scanning hver 2 uge. I alt 64 kvinder der har født i perioden er inkluderet. 30 kvinder er ekskluderet således at gruppen blev mere homogen (grundet tidligere induceret cerclage, flerfolds graviditet, medicinsk induceret præterm fødsel, pågående graviditet og manglende vaginal ultralydsscanning) En kort cervix blev defineret ved en cervical længde mindre end 25 mm Primære outcome var spontan præterm fødsel før 35 gestationsuge Man fandt, at ved vaginal ultralyds scanning af cervix hos gravide med uterine misdannelser er det muligt at identificere en kort cervix på de kvinder, der er i risiko for at føde prætermt, og at kvinder med uterine misdannelser og en kort cervix har en 13 gange øget risiko for at føde prætermt. De anbefaler at hvis cervix er længere end 25 mm er det ikke nødvendigt at iværksætte foranstaltninger, da risikoen for præterm fødsel er ekstrem lav (4 %) i deres studie) og hvis cervix er kortere end 25 mm er risikoen for at føde prætermt i deres studie 50 %(1). Yderligere studier ønskes til at bekræfte disse fund og fx også til at vurdere om kvinder der bliver opereret for deres anomalier fx fjernet et uterin septum er i øget risiko for præterm fødsel. Cervix Side 14 af 24

15 4. Gravide med tidligere conisatio En metaanalyse har vist, at cervikal conisation øger risikoen for præterm fødsel (OR 3,23 95 % CI 2,29-4,55 og lav fødselsvægt (OR 2,97 95 % CI 1,09-8,05)(6). Enkelte studier har fundet en sammenhæng mellem tidligere conisation og PPROM (7,8). Cervixinsufficiens er rapporteret at forekomme hos % af kvinder der får foretaget conisation (9,10). Der er fire nyere Skandinaviske studier, som berører risikoen for præterm fødsel efter tidligere conus, heraf omtales i to af studierne problematikken angående PPROM efter tidligere conisatio. Sjøborg (11) rapporterer en korrigeret OR for PPROM på 10,5 (95% SG:3,7-29,5) efter laser eller loop conus. Ørtoft (12) finder i et endnu ikke publiseret populationsbaseret kohorte studie ( enkeltfødsler, 720 efter en conusoperation, 37 efter 2 conusoperationer), at risikoen for præterm fødsel er signifikant øget efter en og især efter to conus operationer. Fødsel efter en conus var associeret til øget perinatal mortalitet, sandsynligvis på grund af død forårsaget af fødsel før 28. uge. Tooghalvfjerds procent af fødsler efter en conus, og 92 % af fødsler efter 2 conus starter med vandafgang. Nøhr (13) gennemgår en stor kohorte studie inkluderende kvinder, som oprindeligt blev undersøgt for at afklare human papillomavirus rolle i det naturlige forløb af cervikal neoplasi. Disse kvinder blev undersøgt igen efter 2-4 og 8-9 år. I alt forekom fødsler i kohorten i perioden, heraf 542 præterme (21-37 uge). Den præterme fødsels rate hos kvinder, som ikke var loop behandlet var 3,5 %, hos kvinder efter loop behandling var raten 6,6%. Denne forskel er statistisk signifikant (OR=1.8, 95 % SG ). Det sidste studie (14) er også baseret på data fra cancerregistret og den norske fødselsdatabase i perioden fødsler forekom hos kvinder efter conus, hos kvinder, som efterfølgende fik gjort conisatio, og som kontrol var fødsler hos kvinder, som ikke var behandlet. Præterm fødsel forekom hos hhv 17,2 %, 6,7 % og 6,2 %. Den relative risiko for fødsel var 4.4 ( ) i uge, 3.4 ( ) i uge og 2.5 ( ) i uge. Man fandt ligeledes større risiko for sen abort (<24. uge) i conus gruppen. Der er ingen opfølgnings studier, som viser om anlæggelse af cerclage hos kvinder med tidligere conisation kan forebygge cervixinsufficiens/præterm fødsel. Cervix Side 15 af 24

16 5. Gravide med polyhydramnios Et enkelt arbejde har beskrevet sammenhængen mellem cervixlængden og AFI og gestationsalder ved fødslen (Hershkovitz et al 2006 (15)). De finder ingen sammenhæng mellem graden af polyhydramnios bestemt ved AFI og cervixlængden. De fandt, at dem med en kort cervix (< 15 mm) fødte ved en signifikant lavere gestationsalder end dem, der havde en cervix > 15 mm (ikke muligt at regne test performance udefra de givne tal i artiklen). 6. Gravide med vaginalblødning i 2. trimester Ved litteratursøgning er der ikke fundet nogen studier, der specifikt har undersøgt cervixlængden hos gravide, der har blødt i 2. trimester. Cook et al.(16) inkluderede 10 kvinder med 2. trimester blødning i deres blandede højrisikopopulation (n=120) og fandt en samlet sensitivitet på 67%, specificitet på 66%, PPV 33%, NPP 89% for fødsel før uge 34 ved en abnorm cervix (cervix < 30 mm eller funneling > 5mm). Aflastning Der findes ingen egentlige definitioner på hvad begrebet aflastning dækker over. Det kan formentligt spænde fra at tage den lidt med ro til fast sengeleje. De studier der er lavet omkring aflastning kan ikke påvise nogen sikker effekt af aflastning under graviditeten i forhold til risikoen for at føde prætermt. Aflastning anvendes dog i stor udstrækning, og mange gravide beretter at antallet og intensiteten af kontraktioner aftager ved aflastning. Aflastning kan også have negative effekter som f.eks. øget risiko for dyb venetrombose og depression, men der synes dog ikke at være grund til at afvise anvendelsen af aflastning. Konklusion Kvinder med høj risiko for præterm fødsel bør tilbydes cervix skanning i 2. trimester såfremt man har relevante behandlingstilbud, da den prædiktive værdi er relativ høj. Cervix Side 16 af 24

17 Referencer: 1. Airoldi J, Berghella V, Sehdev H, Ludmir J. Transvaginal Ultrasonography of the Cervix to predict Preterm Birth in Women With Uterine Anomalies. Obstet Gynecol. 2005;106(3): Crane JMG, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk; a systematic review. 2008(31): Nahum GG. Uterine anomalies: how common are they, and what is their distribution among subtypes? J Repro Med. 1998;43: Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, pellicer A. reproductive impact of congenital Müllerian anomalies. Human Reprod. 1997(12): Acien P. Hum Reprod. 1993;8: Kristensen J, Langhoff-Roos J, Wittrup M, Bock J. Cervical conization and preterm delivery/low birth weight. A systematic review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: Svare J, Andersen LF, Langhoff-Roos J, Jensen ET, Bruun B, Lind I, Madsen H. The relationship between prior cervical conization, cervical microbial colonization and preterm premature rupture of the membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 47: Novak AZ, Pajntar M, Verdenik I. Rupture of the membranes and postpartum infection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 71: Ludviksson K, Sandström B. Outcome of pregnancy after cone biopsy - a casecontrol study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1982; 14: Moinian M, Andersch B. Does cervix conization increase the risk of complications in subsequent pregnancies? Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(4): Ørtoft G, Henriksen TB, Hansen ES, Petersen LK. After conisation of the cervix the perinatal mortality due to preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG in press. 13. Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K, Kjaer SK. Loop Electrosurgical excision of the cervix and the subsepuent risk of preterm delivery. BMJ. 14. Albrectsen S, Rasmussen S, Thoresen S et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ, 2008 Sept 18;337:1343.doi: /bmj.a Hershkovitz 16. Cook CM, Ellwood DA. A longitudinal study of the cervix in pregnancy using transvaginal ultrasound. Br J Obstet Gynaecol Jan;103(1): Crane JM, Hutchens D. Use of transvaginal ultrasonography to predict preterm birth in women with a history of preterm birth Ultrasound Obstet Gynecol Oct;32(5): Number and gestational age of prior preterm births does not modify the predictive value of a short cervix, Yost NP, Owen J, Berghella V, Macpherson C, Swain M, Dildy GA 3rd, Miodovnik M, Langer O, Sibai B; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol Jul;191(1): Sosa C, Althabe F, Belzian J, Bergel E. Bed rest in singelton pregnancies for preventing preterm birth. The Cochrane Database Syst Rev CD Cervix Side 17 af 24

18 Anvendelse af ultralydsscanning af cervix ved truende præterm fødsel Behandling af kvinder med symptomer på præterm fødsel i form af regelmæssige kontraktioner og påvirkning af de cervikale forhold (afkortning / dilatation) udgør stadig en af de største kliniske udfordringer. Mindre end 10 % af disse kvinder føder indenfor 7 dage, uanset om de behandles med tocolytica eller ej((20)). Megen energi har derfor været lagt i at finde den prædiktor, der bedst identificerer de kvinder, der føder prætermt. Disse vil nemlig formentlig have gavn af behandling med tocolytica og steroid. Der findes i dag ikke noget tocolytica, der beviselig udsætter fødslen mere en 48 timer, og indikationen for brug at tocolytica i dag er hovedsagelig for at steroiddække børnene (for guideline omkring tokolytisk behandling: se link). Måling af cervixlængden ved vaginal ultralydsskanning har vist sig at være en bedre prediktor for præterm fødsel hos kvinder med regelmæssige kontraktioner end digital vurdering af cervix, og metoden er efterhånden ved at vinde indpas(21-23), på trods af et enkelt studie har betvivlet dette.(24) Måling af cervixlængden hos kvinder med regelmæssige kontraktioner er primært relevant i situationer, hvor tokolytisk behandling kan overvejes dvs. vanligvis ved gestationsalder mellem fulde uger og op til 34 fulde uger og har ingen plads efter 34 fulde uger. Cervixlængden som prædiktor for præterm fødsel: Det er i flere studier påvist, at cervixlængden er en god prædiktor for præterm fødsel både hos gemelli og singleton graviditeter hos gravide med regelmæssige kontraktioner. Tabel 3 giver en oversigt over publiserede studier. Studierne der er udført i 90erne er alle begrænset i størrelse, og har primært anvendt fødsel før uger som endpoint. Cervix Side 18 af 24

19 Tabel 3: Reference Antal Gn.snit GA ved undersøgelse (uger) Tsoi et al (singletons Fuchs et al (singletons) Fuchs et al (tvillinger) Tsoi et al (singletons) End-point (GA uger) Fødsel indenfor 7 dage Fødsel indenfor 7 dage Fødsel indenfor 7 dage Fødsel indenfor 48 timer Fødsel indenfor 7 dage Cut-off (Cervixlæng de mm) Fødsel indenfor 48 timer Fødsel indenfor 7 dage 15 <15mm: 37% 15 mm: 0.5% 15 <15mm: 47.2% 15 mm: 1.8% 25 <25mm: 29% 25 mm: 0% 15 <15mm: 22% 15 mm: 0% <15mm: 44% 15 mm: 0.2% Studierne viser samstemmende, at jo kortere cervix er, desto højere er risikoen for at føde for tidligt. De foreliggende studier er dog alle observationelle studier, hvor cervix er målt i forbindelse med indlæggelsen, og hvor de gravide oftest efterfølgende har fulgt vanlig rutinebehandling inklusiv i nogle tilfælde steroid og tokolytisk behandling uafhængigt af cervixlængden. I det største studie (Tsoi et al. 2005) fandt man, at ingen af de gravide (singletons) indlagt med regelmæssige kontraktioner i gestationsuge 24 til 33+6, og en cervix på 15 mm eller mere fødte indenfor de kommende 48 timer (figur 1)(25). Cervix Side 19 af 24

20 Figur 1: Rate of delivery within 48 hours and 7 days of presentation and before 35 weeks gestation according to cervical length at presentation Tsoi et al. Gynecol Obstet 2005 Fuchs et al. beskrev på lignende vis hos gemelligravide en cut-off værdi, der differentierer mellem dem, der ikke føder inden for 7 dage og dem som ikke gør det på 25 mm, idet der ikke var nogen i gruppen med en cervixlængde over 25 mm (i alt 21 kvinder) der fødte indenfor de kommende 7 dage ((26)) (figur 2). Figur 2: Risiko for præterm fødsel hos tvillinger afhængigt af cervixlængden mm 6-10 mm mm mm mm >25 mm risk of preterm delivery Fuchs et al Ultrasound Obst Gynecol Cervix Side 20 af 24

21 Alfirevic publicerede i 2007 det første randomiserede studie, der testede hypotesen at måling af cervixlængden kan reducere antallet af gravide, der unødvendigt behandles med tocolytika((27)). 41 kvinder med regelmæssige kontraktioner, hvor der var taget klinisk beslutning om at behandle med tocolytika indgik i studiet. De blev randomiseret til 2 grupper, den ene fik behandling som planlagt (n=20), mens den anden gruppe fik foretaget cervixskanning med måling af cervix længden (n=21). Fjorten af de 21 kvinder, der fik målt cervix havde en cervixlængde på 15 mm eller derover, og man afstod derfor fra at behandle med tocolytica. 14 % af de gravide i cervixskanningsgruppen mod 90 % i gruppen, der ikke fik foretaget cervixskanning, blev behandlet med tocolytika og steroid. Der blev ikke født nogen børn prætermt i nogen af grupperne, hvor børnene ikke intrauterint havde fået steroid. Dette er det eneste studie, der har brugt cervixmåling til at differentiere den vehæmmende behandling, og materialet er spinkelt, men styrker dog hypotesen om anvendelighed af måling af cervixlængden kan benyttes til at optimere udvælgelsen af patienter, der vil have gavn af steroid og tokolytisk behandling. Konklusion: Udfra litteraturen synes det således velindiceret at foreslå, at kvinder, der indlægges med truende for tidlig fødsel, skal have foretaget en transvaginal cervixskanning akut, for at bestemme cervixlængden. Længden af cervix kan derefter medtages i beslutningen, om steroid og tokolytisk behandling skal opstartes. Såfremt cervixlægden hos singletongravide er 15 mm anbefales observation uden behandling med tokolytika/steroid. Ved cervix < 15 mm behandles efter vanlige retningslinier. Såfremt cervixlængden hos gemelligravide er 25 mm anbefales observation uden behandling med tokolytika/steroid. Ved cervix < 25 mm behandles efter vanlige retningslinier. Man kan vælge at gentage cervixskanningen, såfremt kontraktionerne persisterer efter nogle timer uden behandling, alternativt kan tocolyse og steroid opstartes, såfremt det findes indiceret klinisk uden gentage måling af cervix. Alfirevic foreslår, at såfremt der klinisk er indikation for at gentage cervixmåling, kan dette gøres, hvorefter evt. opstart af Cervix Side 21 af 24