Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system

Transkript

1 Center for Sundhed Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Annemarie Hellebek Chef for Kvalitet og Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 1

2 Disclaimer Medansvar for det oprindelige rapporteringssystem og udvidelsen Skaber arbejdspladser i min enhed. Og frustration! Ingen tilknytning til konkrete lægemiddel/it/mediko virksomheder Aftager af hændelser i flere sammenhænge : Skriver for pro.medicin.dk Underviser ved KU Formand for Patientsikkerhedsstyrelsens rådgivende udvalg for medicineringsfejl Ekspert for den europæiske lægemiddelstyrelse Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 2

3 Hvad kan et rapporteringssystem sammenlignet med andre kilder Brug af hændelser i forskellige settings uden skelen til bureaukrati Hvad skal der til for at få tingene til at ske Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 3

4 Andre systemer LUP Patientklager, Serviceklager, Patienterstatning Global trigger tool opsamling af mulige skader + audit for skader Mortalitetsanalyser Område specifikke Bivirkninger Medikoteknik Kliniske databaser Giftlinjen Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 4

5 Rapporteringssystemet vs klage/ erstatningssager Personalets/patientens egne ord omkring fejlen ingen selvinkrimination Finder sjældne fejl - som kan rettes Kræver at personalet vil rapportere hændelsen (kultur) Kræver at personalet har opdaget hændelsen ( tid mellem skade og hændelse) Kræver at personalet kan rapportere hændelsen rigtigt Kan ikke bruges til at tælle- men det gør vi alligevel Patientens og personalets beskrivelse af samme forløb Beskrivelse/Registrering af skaden Kræver at patienten har klaget/ søgt erstatning Personalets forklaring er med en sigtets rettigheder Kan ikke bruges til at tælle fraset erstatningskroner! Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 5

6 Rapporteringssystemet vs diverse databaser og GTT Personalets/patientens egne ord omkring fejlen ingen selvinkrimination Finder sjældne fejl - som kan rettes Kræver at personalet vil rapportere hændelsen (kultur) Kræver at personalet har opdaget hændelsen ( tid mellem skade og hændelse) Kræver at personalet kan rapportere hændelsen rigtigt Kan ikke bruges til at tælle- men det gør vi alligevel Mere præcis registrering af skade Systematisk opsamling Kan bruges til at tælle fx bestemte komplikationer Finder ikke de sjældne ting Mindre afhængig af tid mellem skade og hændelse UTH-GTT 1:20 forskellige typer af fejl Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 6

7 De gode erfaringer afhænger af hvor vi er på trappen På hospitalsniveau, afdelingsniveau? Patientsikkerheds Stuegange Reagerer på henvendelser udefra Sikkerhed med i indkøb, Medikoteknik, indretning Nej Problemer med sikkerhed skyldes at de andre er udygtige Ja Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham februar Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 7

8 Rollator i weekenden Skab til farlig medicin Lys i medicinrum Pushe SKRIV NED OG LÆS OP Og ISBAR Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 8

9 Oprydning Regler for hvem der må opbevare bestemt medicin Lånesenge Kompetencer i vagterne Arbejdsgange om ilt og sug Kulturarbejde- staff mettings/kampagner Aggregerede analyser - Pushe direktionen Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 9

10 Praksissektor Rette ID på rette prøve/ én arbejdsgang Opbevaring af medicin så man undgår forvekslinger Understøtte hukommelse/svømme notater i IT journalen Vaccinationsprocessen meget mere end forvekslinger Italesætte årsager til forsinket diagnose Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 10

11 Brug af aggregerede data på regionalt niveau Vejledninger - Opbevaring af visse lægemidler INDKØB - Autoklaver, Flowmetre, venflons Lav en teknisk løsning: Orale sprøjter Vaks ved havelågen ved nye initiativer - Steno diabetescenter- IT-lukkevinduer- Nyt IT Uddannelse Isolationspatienten 360 grader- fødeområdet Overvågning af de mest alvorlige hændelser og trends på tværs dræberbakterien, prøvesvar, IT nødsystemer Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 11

12 Nationalt push med den brændende platform Pro.Medicin.dk advarsler i samarbejde med Patientsikkerhedsstyrelsen Undervise præ-og postgraduat i patientsikkerhed. OBS Methotrexat- eksamen for stud meder Restordrer Fælles skabelon med politi og kriminalforsorg for at hente patienter med behandlingsdom IT brancheforeningen for praksissektor MEDCOM PLO Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 12

13 Forskning NYT design for SAD lægemidler Kilder til viden om Methotrexat hændelser Hvor sker Hændelserne med AK behandling? OBS rapporteringsbias OBS andre initiativer samtidig Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 13

14 Opsummering - Gode erfaringer Gode erfaringer ja. Men det kræver noget at være organisationens hukommelse. Lang tid, stort organisationskendskab, tæt kontakt til både beslutningstagere og personale/ydere Kan ikke stå alene og slet ikke omkring komplekse arbejdsgange Arbejdstiden pr sag skal ned ( i dag min. 1 time i gennemsnit) Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 14

15 Opsummering: Muligheder hvordan modernisere? JA tak! Mindre bureaukrati Mere fokus på de alvorlige hændelser Mere fokus på hvor et problem skal løses Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 15

16 Rollator i weekenden Skab til farlig medicin Lys i medicinrum Pushe SKRIV NED OG LÆS OP Og ISBAR Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 16

17 Rollator i weekenden 1. Find en Just do it model For enkle problemer Skab til farlig medicin Lys i medicinrum Pushe SKRIV NED OG LÆS OP Og ISBAR Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 17

18 Opsummering: Muligheder hvordan modernisere? JA tak! Mindre bureaukrati Mere fokus på de alvorlige hændelser Skarphed på hvor et problem skal løses Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 18

19 Brug af aggregerede data på regionalt niveau Vejledninger - Opbevaring af visse lægemidler INDKØB - Autoklaver, Flowmetre, venflons Lav en teknisk løsning: Orale sprøjter Vaks ved havelågen ved nye initiativer - Steno diabetescenter- IT-lukkevinduer- Nyt IT Uddannelse Isolationspatienten 360 grader- fødeområdet Overvågning af de mest alvorlige hændelser og trends på tværs dræberbakterien, prøvesvar, IT nødsystemer Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 19

20 Nationalt push med den brændende platform Pro.Medicin.dk advarsler i samarbejde med Patientsikkerhedsstyrelsen Undervise præ-og postgraduat i patientsikkerhed. OBS Methotrexat- eksamen for stud meder Restordrer Fælles skabelon med politi og kriminalforsorg for at hente patienter med behandlingsdom IT brancheforeningen for praksissektor MEDCOM PLO Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 20

21 Pro.Medicin.dk advarsler i samarbejde med Patientsikkerhedsstyrelsen Undervise præ-og postgraduat i patientsikkerhed. OBS Methotrexat- eksamen for stud meder Restordrer Fælles skabelon med politi og kriminalforsorg for at hente patienter med behandlingsdom IT brancheforeningen for praksissektor MEDCOM PLO Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 21

22 Rapporteringssystemet vs klage/ erstatningssager Personalets/patientens egne ord omkring fejlen ingen selvinkrimination Finder sjældne fejl - som kan rettes Kræver at personalet vil rapportere hændelsen (kultur) Kræver at personalet har opdaget hændelsen ( tid mellem skade og hændelse) Kræver at personalet kan rapportere hændelsen rigtigt Kan ikke bruges til at tælle- men det gør vi alligevel Patientens og personalets beskrivelse af samme forløb Beskrivelse/Registrering af skaden Kræver at patienten har klaget/ søgt erstatning Personalets forklaring er med en sigtets rettigheder Kan ikke bruges til at tælle fraset erstatningskroner! Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 22

23 Rapporteringssystemet vs klage/ erstatningssager Personalets/patientens egne ord omkring fejlen ingen selvinkrimination Patientens og personalets beskrivelse af samme forløb 3. Bedre brug af patienternes input fra klage og Finder sjældne fejl - som kan rettes Kræver at personalet vil rapportere hændelsen (kultur) erstatningssager? Kræver at personalet har opdaget hændelsen ( tid mellem skade og hændelse) Kræver at personalet kan rapportere hændelsen rigtigt Kan ikke bruges til at tælle- men det gør vi alligevel Beskrivelse/Registrering af skaden Kræver at patienten har klaget/ søgt erstatning Personalets forklaring er med en sigtets rettigheder Kan ikke bruges til at tælle fraset erstatningskroner! Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 23