Patients!kkerhedskonference 2019

Transkript

1

2 Patients!kkerhedskonference / Bo Pedersen og Dan Andersen

3 Højt at flyve dybt at falde hvordan arbejdes der systematisk med at sikre en sikker og effektiv trafikstyring

4 Dagens program 10:00 10:45 Præsentation af Naviair 10:45 11:00 Pause 11:00 11:45 Just Culture 11:45 12:15 Frokost 12:15 13:00 Sikkerhed i dagligdagen 13:00 14:00 Besøg i det operative miljø

5 Emner: Den danske og internationale konkurrencesituation Naviair navigerer i Sikkerhed Sikkerhedsrutiner Procedurer Brug af data, opsamling og læring af fejl Uddannelse Arbejdstilrettelæggelse Arbejdskultur Ledelse

6 Patientsikkerhed kontra flyvesikkerhed

7 Syv trin til Patientsikkerhed 1. Opbyg en sikkerhedskultur Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig 2. Vis vejen og støt medarbejderne Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed gennem hele organisationen 3. Integrer risikostyringsaktiviteterne Udvikl systemer og processer til at håndtere risici og identificer og registrer forhold, der kan gå galt 4. Styrk rapportering Skab gode rammer for rapportering af utilsigtede hændelser. 5. Involver og skab dialog med patienter og offentligheden Lyt til patienterne og skab rammer for en åben dialog 6. Lær og del viden om patientsikkerhed Støt og igangsæt kerneårsagsanalyser og andre analyser af utilsigtede hændelser og risici. 7. Implementer løsninger, der forebygger skade Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til fordel for en større patientsikkerhed Ref.: NPSA, Seven steps to patient safety the full reference guide, downloaded februar

8 Sikkerhedskultur just culture Straffrit at rapportere fejl med henblik på at lære af dem. Let at sige men svært at leve

9 Skat, her er dine øjendråber. Har du set min tube med superlim nogen steder?

10 Rapporteringssystem Straffrit rapporteringssystem implementeret ved lov i august 2001 Vi oprettede en afdeling i driftsenheden (staben) til at modtage indberetninger, analysere og dele viden/læring.

11 Rapporteringssystem(er) Journal - Dagligdags input - Håndteres af driftsansvarlige Offentligt Flyveleder/ operative Straffri rapportering - Flyvesikkerhedsfokus - Læring Fortroligt (også internt i Naviair)

12 Rapporteringssystem Hvad rapporteres: De alvorlige (havari, 2 flyvere der kommer for tæt på hinanden) Flyvere der er et sted, de ikke burde være Fejl i regler/procedurer Tekniske fejl Potentielt farlige situationer Sent opdagede konflikter

13 Rapporteringssystem - TOKAI Gør ingenting analyse Udredning

14 Rapporteringssystem - TOKAI Gør ingenting Er der læring i begivenheden? Hvis ikke lukker vi sagen hurtigt Indrapportering sendes til myndigheden Rapportøren får et svar Indrapportering indgår i trendanalyse

15 Rapporteringssystem - TOKAI Analyse Svar til rapportøren Er der læring i begivenheden? ja Eller er det et fokusområde Analyse (dataopsamling: interview, rekorderede data, simuleringer) Foranstaltninger Svar til rapportøren (indenfor 30 dage/3 måneder) Videregivelse af analyse til driftsansvarlig

16 Rapporteringssystem hvad sker der i driften Analyse Videregivelse af analyse til driftsansvarlig Begivenheden vil indgå i trendanalyse de publiceres årligt til alle operative Driftsansvarlig tager ansvaret for eventuelle foranstaltninger (implementering/ikke implementering) Rapport bruges i f.m. risikovurderinger Kvalitetsafdelingen laver opfølgning

17 Rapporteringssystem - TOKAI Udredning Svar til rapportøren Er der læring i begivenheden? ja/nej Analyse (dataopsamling: interview, rekorderede data, simuleringer) Foranstaltninger Rapport til kommentering Rapport færdig indenfor 15 uger Svar til rapportøren Videregivelse af rapport til driftsansvarlig

18 Rapporteringssystem hvad sker der i driften Udredning Videregivelse af rapport til driftsansvarlig Rapport fremlægges på ugentligt ledermøde Driftsansvarlig tager ansvaret for eventuelle foranstaltninger (implementering/ikke implementering) Rapport bruges i f.m. risikovurderinger Rapport gøres tilgængelig for de operative Rapport fremlægges på Safety Comittee Kvalitetsafdelingen laver opfølgning

19 Rapporteringssystem intern deling af viden Svar til rapportøren Nyhedsbreve Trendanalyser Publicering af analyser/udredninger Safety briefings Efteruddannelse

20 Rapporteringssystem ekstern deling af viden Underretning om begivenheder Fælles analyser Deling af anonymiserede analyser Safety briefings Efteruddannelse

21 Kvalitetsstyring Driftsforum, hvor driftsledelsen mødes 1 gang om ugen Safety Committee mødes 1 gang hver 2. måned direktøren er formand Audit hvert andet år Survey hvert 4. år Referater og rapporter offentliggøres internt i firmaet

22 ?!

23 FROKOST

24 Patientsikkerhed kontra flyvesikkerhed Procedurer Uddannelse Arbejdstilrettelæggelse Arbejdskultur Ledelse

25 Procedurer

26 Procedurer Lovgivning (5NM/1.000 ) interne bestemmelser/procedurer Hjælpesider Checklister Et utal af tekniske hjælpemidler

27 Procedurer Alle ændringer til vores procedurer skal risikovurderes.

28 Uddannelse Vi har et certifikat Selv dem, som ikke udfører en certificeret tjeneste, f.eks. vores assistenter og vores vagtledere/supervisor, bliver håndteret som en certificeret tjeneste.

29 Uddannelse - grundliggende Alment kendskab til luftfart Generelt kendskab til flyveledelse Vekselvirkning mellem teori og praktik på simulator Her lægger vi kimen til safetykulturen systemisk ledelse

30 Uddannelse - efteruddannelse Efteruddannelsesprogrammet kører i en 3-års cyklus Som udgangspunkt 1 teoridag og 1 praktisk dag pr. år Herudover kommer dialogmøder, implementering af nye systemer/procedurer, hvor der skalbruges mere tid Emner: Nye regler Praktisk træning i både normale og unormale situationer Her indgår viden fra hændelsesudredninger Team Ressource management træning

31 Uddannelse - statuskrav Deltagelse i efteruddannelsesprogrammet Årligt teoretisk check Årligt praktisk check inklusiv efterfølgende samtale: trafikafvikling sprog flyvesikkerhedsmæssige fokuspunkter holdninger/kultur Minimum timekrav til udøvelse af tjenesten

32 Arbejdskultur / arbejdstilrettelæggelse 37 timers arbejdsuge Vagtrul er enten 4/2 eller fri hver 2. weekend, som udgangspunkt fremadskridende moduler Max. 10 vagter i træk 11-timers reglen gælder, der kan dog dispenseres. Man går ikke 2 vagter på samme dag De fleste vagter er 7,5 time Nattevagter er 9-10 timer Stor indflydelse på egen vagtliste indenfor arbejdstidsreglerne

33 Arbejdskultur / arbejdstilrettelæggelse Vi planlægger med en rammebemanding Rammebemandingen fastsættes ud fra forventet trafik Den justeres taktisk på selve dagen Vagtlisten indeholder stand-by vagter til supplering af rammebemandingen Flyvelederne er forpligtet til at tage ekstravagter Dog max 10 om året (løbende 12 måneder) Vi som ledelse bruger det som udgangspunkt kun til sygdomsdækning

34 Arbejdskultur / arbejdstilrettelæggelse Der skal altid være nok bemanding. Bemandingsprincipper: 3 til 2 (ikke certificeret) Max 65% på positionen (certificeret) Max 1,5 time på positionen, dog 2 timer i trafiksvage perioder Tid til overlevering Altid folk på tilkald i kontrolcentralen

35 ?!