Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Transkript

1 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer patientsikkerhed øverst på dagsordenen helt bogstaveligt Konkrete ideer og forslag

2 Udgangspunkt i særlig farlige lægemidler

3 Patientsikkerhed og lægemidler Ingen lægemidler er uskyldige -> Alle kan indgå i en UTH Men vi har i mange år kendt til, at nogle lægemidler ses hyppigere end andre i en alvorlig/livstruende UTH

4 Lægemidler der kræver særlig opmærksomhed Fx fordi de gives til en bestemt gruppe borgere der er særlige forhold vedr. dispensering og administration de er potentielt livsfarlige, hvis dosis er forkert RISIKOSITUATIONLÆGEMIDLER

5 Lægemidlets farmakologi Når bare en dosis er livstruende Insulin Koncentreret kalium Suxamethon Morfin Når for høj dosis over længere tid er livstruende Warfarin NSAID Methotrexat Kilde:

6 Branchebestemt vurdering Hvilke lægemidler der oftest indgår i en UTH er afhængig af arbejdsområdet, fx Psykiatrien har egen liste med højrisikolægemidler: Lithium Clozapin fx Leponex Tricykliske antidepressiva fx Saroten, Anafranil og Noritren Kilde:

7 Plejecentre og risikolægemidler

8 Statistikken dækker over mange ældre patienter får ibuprofen uden det anbefalede lansoprazol mange ældre er stadig i fast behandling med sovemedicin mere end hver 3. over 80 år er i fast behandling med furosemid

9 Hvad gør andre ved højrisikomedicin? Inspiration fra Sikker Psykiatri til at forebygge UTH i forbindelse med højrisikomedicin 1. Tjek ind (ved alle nyordinationer) Indikation er til stede Relevante undersøgelse udført og dokumenteret Patienten har afgivet informeret samtykke til behandlingen Patienten er informeret om tidspunktet for næste kontrol af behandlingen 2. Løbende klinisk og paraklinisk monitorering udføres

10 Hvad kan du gøre? Risikosituationslægemidlerne skal identificeres, hvis de ikke allerede er kendte Hvilke lægemidler giver særlige udfordringer netop hos jer? Hvilken særlig viden kræver det af personalet, at håndtere lægemidlerne? Undervisning i normal dosering, bivirkninger og kendte medicineringsfejl med højrisikomedicin 5 X F Er der behov for nedskrevne forholdsregler for lægemidlerne (ala sikker psykiatri)?

11 5 spørgsmål der forebygger medicinhændelser og styrker observationspligten For hvad? For meget? For lidt? (herunder manglende lægemidler) Forkert? Forever? 5 X F Kilde: (Institut for Rationel Farmakoterapi)

12 Udgangspunkt i særlig farlige situationer

13 De hyppigste kategorier af hændelser Kommunerne forkert dosis forkert tidspunkt forkert frekvens/ikke givet forkert proces ikke udført mangelfuldt udført Sygehuse forkert dosis forkert præparat ingen medicin forkert patient forkert tidspunkt medicin trods allergi forkert administrationsvej Kilde: - registreringer i DPSD

14 Klassiske risikosituationer - kommuner Min erfaring med de klassiske risikosituationer 1. Atypiske doseringer Fx skæve tidspunkter, medicin der variere fra dag til dag, medicin der kun skal gives 1 x ugentligt 2. Sidedoseringer 3. Medicin ikke givet Glemsomhed bliver ofte angivet som årsag 4. Mangel på arbejdsro

15 De mange gode råd, vi allerede kender Fire forebyggelsespointer i relation til sidedoseringer Tjek medicinskema og tjek, om medicinen stemmer overens med skemaet => dvs. tjek, tjek, tjek Skriv på kørelisten, at man skal huske at medbringe sidedoseret medicin. Det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at huske at læse kørelisten => ikke bare én gang mange opfordringer Så snart det er muligt, skal det sidedoserede medicin komme med i dosispakket medicin => dispenseringen lettes og dosis samles Læg dosispakket og sidedoseret medicin samme sted => det handler om at samle medicinen rent fysisk Kilde: Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig Patientombuddet, december 2012.

16 De mange gode råd, vi endnu ikke kender Vi ved det godt medinddragelse og medansvar er vigtigt i kvalitetsudvikling => Brug medarbejderinput til løsningsmodeller Afsæt tid på personalemøder Udskriv en konkurrence Hvad er den næste UTH i din afdeling og hvordan forebygger vi, at den ikke kommer til at ske Noget helt tredje? Man får de skønneste og brugbare input Forebyggelsesarbejdet kommer på dagsordenen

17 Eksempler på medarbejderinput til dispensering Mangel på arbejdsro Det er både borgere, pårørende og kollegaer der forstyrrer Mest kollegaer Kan arbejdsgange sikres med få tiltag? Fx Gule sikkerhedsveste Rulleborde Telefonpolitik (hjemmeplejen) Ørebøffer

18 Forandringstiltag der rykker Kulturændringer i organisationen, tydelig ledelsesopbakning Tekniske løsninger og andre redskaber Forenkle processen/færre arbejdstrin/ tjeklister. Nedsætte afhængigheden af at huske Mere undervisning (undervisning på et tørt sted er vigtigt) Sanktioner, advarsler og indskærpelser Kan det være svært at indføre? Ja Nej Holder effekten? Ja Nej 18

19 Patientsikkerhed på dagsordenen - Helt bogstaveligt

20 Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Signalerer fokus og prioritering når punktet er først Gennemgå UTH indhold, antal, hvad kan vi gøre anderledes? Vær konkret med målsætninger og antal Sværere at forholde sig til, at antallet af UTH hændelser skal nedsættes med 40 % Lettere at føle sig motiveret, når vi skal redde 80 borgere fra medicineringsfejl i 2016 Den nye rapport med resultater af plejehjemstilsyn for det er ikke sikkert at alle ledere, er klar over den er kommet

21 Praktiser åbenhed og gennemsigtighed Fortæl offentligt om jeres ambitiøse målsætninger før du er stolt af resultatet Forventningspres udefra Stolthed internt en kultur man gerne vil være en del af Vigtigt at succeshistorier formidles til interne og eksterne medier Hverdagens helte Oprethold en åben dialog om patientsikkerhedsrisici

22 Redskaber, der giver fokus og synlighed En uge om året, hvor alle sejl er sat ind Plakater, dækservietter Badgets også for at skabe dialog med borgerne Tjeklister til medarbejdere - inspiration fra I sikre hænder Patientsikkerhedstavler antal dage siden sidste medicineringshændelse

23 Dette vil jeg starte med, når jeg kommer tilbage: Vær gerne super specifik: Hvilke redskaber vil du implementere i din organisation. Hvem skal du tale med, hvordan og hvornår?