Patientsikkerhed i kræftbehandlingen

Transkript

1 Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse

2 Baggrund danskere får kræft årligt lever med kræft Behandlingsforløbet, generelt: langvarigt kompleks behandling (kemo-stråle-kirurgi) mange sundhedspersoner/professioner flere behandlingssteder og sektorer Har kræftpatienter en særlig risiko for utilsigtede hændelser?

3 Formål Kortlægning af utilsigtede hændelser på kræftområdet antal alvor type Beskrive tiltag der kan styrke patientsikkerheden for patienter med kræft Metodeafprøvning Global Trigger Tool Patientrapportering

4 Metoder Tre komplementære projekter og metoder: A. Retrospektiv gennemgang af kræftpatienters journaler vha Global Trigger Tool (GTT) B. Analyse af kræftrelaterede hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) C. Kræftpatienter og pårørendes rapportering af hændelser i patientforløbet til KB

5 GTT - materiale Gennemgang af i alt 573 journaler Journalgennemgang efter IHI-anbefalinger Tilfældig stikprøve af journaler fra fem afdelinger Maj-Oktober 2008, 6 months (12 perioder) Ekstra Inklusionskriterie: kræft diagnose Identifikation af triggers og skader Afdeling Kræftformer Antal journaler Gynækologi Livmoder, livmoderhals, æggstokke, vulva 118 Thorax kirurgi Lunger 96 Mavetarm kir. Tyktarm, endetarm, bryst, hals 120 Bryst kirurgi Bryst 119 Onkologi Mundhule, skjoldbruskkirtel, bryst, lunge, spiserør, mavesæk, tyktarm, endetarm, bugspytkirtel, nyre, binyre, bughinde, blærehalskirtel, æggestokke, hud, sarcom (muskel/bindevæv) 120

6 GTT - resultater én afd., eksempel Feedback til afd.: runchart, kontrolkort, tabel med skader (type og alvor) forslag til videre arbejde med/analyse af data

7 GTT resultater Aggregerede resultater (alle afdelinger, 573 journaler) 68 skader/1.000 behandlingsdage 46 skader/100 indlæggelser 28 % indlæggelser med skade IHI reference: 90 AEs/1,000 patient days 40 AEs/100 admissions % admissions with AE

8 GTT typer af patient skader *International Classification for Patient Safety (ICPS), WHO

9 GTT hyppigste skade typer Hyppigste skade typer* alle afdelinger Klinisk proces/procedure (46 %) Kirurgiske komplikationer Blødning Perforationer/læsioner Tryksår Hospitalserhvervede infektioner (25 %) Luftveje Urinveje Sårinfektioner Medicinering/IV væsker (22 %) IV-kateter komplikationer Problemer vedr. epidural analgesi * International Classification for Patient Safety, WHO

10 GTT skade (NCC MERP)

11 GTT - alvor Fordeling af de 260 skader efter alvor alle afdelinger *National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

12 GTT - erfaringer Erfaringer med redskabet Tidskrævende at finde journaler frem 20 min til gennemgang af én jr er realistisk Er global ikke kræftspecifik Understøtter ikke forløbstankegangen inkluderer f.eks. ikke ambulant behandling Kun det der dokumenteres i journalen indgår Ingen oplysninger om årsager kræver yderligere analyse Overlap med ting der registreres i eksisterende kvalitetsdatabaser på kræftområdet (ex. DLCG-komlikationer: død, arytmi, AMI, lungeemboli, pneumoni, atelektase, luftlækage, empyem, bronkopulmonal fistel, respiratorbehandling, pneumothorax, neurologiske komplikationer, blødning, reoperation, sårinfektion)

13 DPSD - materiale Januar 2004 til juni 2008, 4½ år I alt hændelsesrapporter i DPSD Ingen sygdomsregistrering identifikation af kræftrelaterede hændelser vha fritekstsøgning kræftrelaterede hændelsesrapporter (5 %)

14 DPSD hændelsestyper *International Classification for Patient Safety (ICPS), WHO

15 DPSD - resultater Hyppigste hændelsestyper* Medicinering/IV væsker (45 %) Kemoterapi Klinisk proces (19 %) Procedure/behandling - Operative procedurer - Strålebehandling Diagnose og vurdering Dokumentation (12 %) Rapporter/Resultater/Billeddiagnostisk materiale Journalpapirer/epikriser Klinisk administration (11 %) Henvisninger/Konsultation Aftaler/booking * International Classification for Patient Safety, WHO

16 DPSD - eksempel Medicin/IV-væsker Kemoterapi Pt. møder til ambulant behandling med kemoterapi. Medicinen gives gennem et reservoir som har forbindelse til hjernens hulrum. Kort efter indgift reagerer pt. med kraftig gråd og angivelse af en kraftig hovedpine. Det konstateres, at der er givet 100 gange højere dosis end ordineret. Pt. måtte i generel anæstesi for at få lagt et kateter til skylning og fik forlænget sin indlæggelse.

17 DPSD - eksempel Dokumentation Resultater/billeder Pt indlægges pga symptomer på tilbagefald af hjernetumor, hvilket bekræftes på CT scanning. Scanningsbilleder udprintes og sendes til neurokirurgisk afd., Hospital X mhp vurdering af behandlingsmuligheder. Ca. en uge senere rykkes Hospital X for vurdering af billeder. De kan ikke finde billeder og leder et par dage. Billederne kan ikke findes, så der bestilles nyt print som sendes over. Der er nu næsten gået 2 uger fra indlæggelsen og pt bliver hurtigt meget dårligere. Vi hører endelig fra Hospital X omkring og pt kan blive set på Hospital X den 8.8. Tid fra symptom til behandling ca. 1 måned.

18 DPSD SAC kategorisering Katastrofal Betydende Moderat Minimal/Ingen Hyppig Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden Alvor Katastrofal: død, varigt mén (>15 %) Betydende: varigt mén (<15 %), betydende øget udregning/behandling Moderat: lettere øget udredning/behandling Minimal/ingen: ingen eller minimal betydning Hyppighed Hyppig: igen flere gange på ét år på samme hospital Mindre hyppig: igen inden for et til to år på samme hospital Sjælden: igen inden for to til fem år på samme hospital Meget sjælden: igen inden for fem til tredive år

19 DPSD SAC kategorisering Fordeling af hændelser efter risiko (SAC Matrix)

20 DPSD-erfaringer DPSD data er behæftet med rapporteringsbias, men bidrager med væsentlig viden om risici, f.eks. Cytostatikabehandling DPSD indeholder (til dato) kun oplysninger om hændelser på hospital DPSD rummer ikke oplysninger om sygdom og kan ikke specifikt identificere f.eks. stråleterapihændelser eller kemoterapihændelser IT-strukturen i DPSD-1 vanskeliggør større søgninger i det samlede materiale Oplysninger om årsager og forebyggelsestiltag relativt sparsomme kræver yderligere analyse

21 Patientrapportering - metode Pilottest: december 2008 til marts 2009 Web-baseret rapporteringsskema på Papir skema indsendes til KB med post Oplysninger: alder, køn og kræftform Hændelsesbeskrivelse konsekvens af hændelsen kommunikation om hændelsen forslag til forebyggelse accept af videregivelse til hændelsessted

22 Patientrapportering - materiale 102 rapporter med 151 hændelser 90 elektroniske rapporter (88 %) 12 skriftlige rapporter (12 %) Sted: 86 på hospital (21 forskellige) 14 i primærsektor Rapportør: 64 % patient, 34 % pårørende, 2 % andre 67 % kvinder, 33 % mænd 12 længere beskrivelser/breve analyseret særskilt

23 Patientrapportering - hændelsestyper *International Classification for Patient Safety (ICPS), WHO

24 Patientrapportering - resultater Hyppigste hændelsestyper* Klinisk proces (49 %) Diagnostik Procedure/behandling/intervention Generel pleje/håndtering Medicinering (19 %) Ordination Administration Dispensering Kommunikation/Information (16 %) OBS! Dokumentation Manglende/forkert/skiftende Klinisk administration (11 %) Overlevering/overflytning Aftale/booking Hospitalserhvervede infektioner (5 %) * International Classification for Patient Safety, WHO

25 Patientrapportering - konsekvens Fysiske konsekvenser Større indgreb Ændring i den planlagte behandling Risiko for dårligere prognose på lang sigt Psykiske konsekvenser Chok over de oplevede fejl Angst for konsekvenser af fejl Mistet tillid til sundhedsvæsenet Reaktioner forekommer hos patienterne selv og deres pårørende Sociale konsekvenser Nedsat arbejds- og funktionsevne Mistet arbejde, pension el. lign.

26 Patientrapportering - eksempler Klinisk proces Diagnostik Patient opereret for brystkræft for to år siden. Kontakter egen læge med stærke smerter i ryg og hofte. Behandles med smertestillende medicin og fysioterapi uden effekt. Scanning to måneder senere viser metastaser fra kræft. Procedure/behandling Ved anlæggelse af Port-A-Cath til kemoterapi perforeres lungen. Patienten må indlægges 4 dage og start på kemoterapi udsættes 1 måned

27 Kommunikation omkring hændelser 84 % af hændelserne blev erkendt af patient eller pårørende 81 % heraf fortalte personalet om hændelsen 42 % havde dialog med personalet om hændelsen

28 Brugbarhed af patientrapporter 10 rapporter blev evalueret af et hospitals risikomanager og onkologisk overlæge Relevans Brugbarhed Læringsaspekter 7 rapporter rapport + - Behov for mere information + 2 rapporter For andre emner: patientinformation etc.

29 Patientrapportering - erfaringer Patienter kan identificere relevante hændelser og bidrage med viden om, hvad der er vigtigt for patienten forbedring af kommunikation og information i patientforløbet opfølgning på hændelser psykiske konsekvenser Sparsom oplysning om årsager yderligere analyse Erfaringer fra undersøgelsen kan bidrage til udviklingen af det nationale patientrapporteringssystem, bl.a. formidling af rapporteringsmulighed tid ml hændelse og rapport korte/lange beskrivelser hhv. én/flere hændelser taxonomi

30 Sammenfatning Hændelsesmønsteret afhænger af den anvendte metode!