Den politiske Sundhedsaftale status 2011.

Transkript

1 Den politiske Sundhedsaftale status Indledning Den Politiske Sundhedsaftale mellem de nordjyske kommuner og Region Nordjylland indeholder en overordnet vision og 5 overordnede mål. Visionen er at: At Nordjylland er et godt sted at være borger, fordi vores sundhedsvæsen er sammenhængende og fordi vi samarbejder om bedre sundhedstilbud til borgerne. Arbejdet med at opnå den fælles vision søges realiseret gennem de overordnede mål i Den Politiske Sundhedsaftale: 1. At sikre en vel tilrettelagt opgaveoverdragelse mellem sektorerne 2. At sikre det gode sammenhængende patientforløb 3. At sikre det nære sundhedsvæsen er veludviklet 4. At mindske den sociale ulighed i sundhed 5. At opgaveløsningen er af høj faglig kvalitet. Denne status giver et overblik på de delresultater, der er nået i 2011 på de ovenstående politiske mål samt forventede initiativer og afrapporteringer i Under hvert delmål beskrives indledningsvis de konkrete aftaler fra Den Politiske Sundhedsaftale, som parterne har indgået. De sundhedsaftaler og rapporter der henvises til i statusrapporten kan findes på Den veltilrettelagte opgaveoverdragelse at indgå en aftale om den veltilrettelagte opgaveoverdragelse, så opgaverne ikke glider uplanlagt mellem sektorerne. Aftalen skal indeholde en plan for implementering. Der er i 2011 udarbejdet en aftale mellem de nordjyske kommuner, Region Nordjylland og PLO-Nordjylland til sikring af koordinerede opgaveflytninger mellem sektorerne. Formålet er, at sikre en forudgående og struktureret dialog om de opgaveændringer i én del af sundhedsvæsenet, som kan have konsekvenser i en anden del af sundhedsvæsenet. Målgruppen for aftalen er administrativt og sundhedsfagligt personale på det somatiske og psykiatriske område, der har ansvaret for arbejdstilrettelæggelse på sygehusene, inden for praksisområdet, i hjemmesygeplejen, i sundhedsplejen, for terapeuter og i socialpsykiatrien. Aftalen ændrer ikke ved, at der i hver sektor suverænt kan træffes beslutninger om ændring i udførelsen af opgaver eller ændringer i kapacitet, ligesom hver sektor tager ansvar for de konsekvenser dette måtte medføre for borgere/patienter. Et grundvilkår er, at region og kommuner har hver deres finansieringskilder. Derfor følger der ikke økonomiske driftsmidler med ved en opgaveudvikling, der evt. medfører øgede udgifter i en anden sektor. I dialogen bør der dog indgå skønsmæssige økonomiske og kompetencemæssige vurderinger så eventuel finansiering kan tilvejebringes. Status er, at alle kontaktudvalg i første halvår 2012 forpligtes til at vurdere potentielle emner jf. samarbejdsmodellen og give en samlet tilbagemelding, som kan behandles i Den Administrative Styregruppe i august

2 3.0 Det sammenhængende patientforløb Målet er at sikre det sammenhængende patientforløb for alle patienter i det nordjyske sundhedsvæsen, men ikke alle patientgrupper er lige sårbare, derfor har parterne aftalt: At der skal være fokus på nogle grupper af borgere/patienter, som påkalder sig særlig opmærksomhed i det sammenhængende sundhedsvæsen. Det drejer sig om følgende grupper: Mennesker med kroniske sygdomme, Børn og Unge, Ældre medicinske patienter, Borgere med komplekse og sammensatte problemstillinger og Mennesker med sindslidelser Mennesker med kroniske sygdomme. - At kronikerindsatsen bidrager til at mennesker med kroniske sygdomme bliver bedre i stand til at mestre og takle de udfordringer sygdommen giver. - At der opleves en faldende genindlæggelsesfrekvens for de sygdomsgrupper, der er indgået aftale om. ( se afsnit om forebyggelige genindlæggelser) Kronikerindsatsen: Alle 11 kommuner i Region Nordjylland har tiltrådt de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for KOL, Hjertekar-sygdomme, type 2 diabetes og Demens. De tre førstnævnte aftaler er under revision dels grundet nye nationale anbefalinger og dels på baggrund af de erfaringer parterne har høstet gennem 4 års samarbejde. Demensaftalen har været sat i bero i 2011 grundet kapacitetsproblemer i den regionale demensklinik. Dette forventes løst i Sygdomsspecifikke aftaler for Muskel-Skeletsygdomme, Skitzofreni, Osteoporose er godkendt men endnu ikke implementeret. Aftale om Kræft forventes indgået i Aftale om overfølsomhedssygdomme er ikke påbegyndt. Af den seneste rapport fra Statens Institut for Folkesundhed, fra februar 2012, fremgår, at kommunerne i Region Nordjylland er længst fremme med at tilbyde rehabilitering til borgere med Hjerte-karsygdomme, KOL og Diabetes type 2. De nordjyske kommuner har endvidere den højeste deltagelse i kommunal rehabilitering pr indbyggere konkret er tallet 5 rehabiliteringsforløb pr indbyggere i Nordjylland mod 1,8 rehabiliteringsforløb pr indbyggere i den region, der har den laveste forekomst Mestringsevne: I forhold til at måle på patienternes mestringsevne arbejdes der, i regi af det regionale Evaluerings- og videnscenter for rehabilitering af mennesker med kronisk sygdom, med et metodeudviklingsprojekt, hvor der monitoreres på om målene med rehabiliteringsindsatsen opnås. De mål, der måles på i projektet, er at den kronisk syge borger har en sundhedsfremmende adfærd har en relevant sygdomsadfærd anvender sin mulige funktionsevne til at leve sit liv med kronisk sygdom Der udvikles en database, som kommer til at rumme rehabiliteringsdata fra kommuner, sygehuse og eksterne registre. Målet er, at kunne generere analyser på kronikerområdet herunder effekten af rehabiliteringsindsatsen til brug for den videre planlægning og prioritering. Projektet forventes at afrapportere medio

3 Børn og unge - At børn og unges sundhedstilstand monitoreres med henblik på at kunne identificere områder, der med fordel kan iværksættes fælles initiativer i fremtiden - Der skal udarbejdes en samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med fødsler generelt. - Der skal indgås samarbejdsaftale om den tidlige tværsektorielle indsats i forhold til børn fra misbrugsfamilier, således der kan iværksættes en systematisk målrettet indsats i aftaleperioden Monitorering af børn og unges sundhedstilstand: Monitoreringen af børn og unges sundhedstilstand pågår med fokus på genindlæggelser af spædbørn, brug af forebyggende børneundersøgelser og vaccinationer, overvægt, hjemme- og fritidsulykker samt medicinforbrug blandt børn og unge. Der er et generelt fokus på social ulighed i sundhed. Rapporten om børn og unges sundhed og trivsel, vil blive fremlagt for Sundhedskoordinationsudvalget medio 2012 med anbefalinger om hvorvidt, der skal iværksættes fælles initiativer i relation til målgruppen. Samarbejdsaftaler om fødsler generelt I relation til Fødselsplanen for Region Nordjylland skal der på hvert fødested i henholdsvis Aalborg, Hjørring og Thisted etableres en formaliseret tværsektoriel gruppe, der skal koordinere indsatsen på svangreomsorgsområdet. Grupperne skal bl.a. sikre klarhed omkring henvisnings- og visitationsprocedurer, udarbejde samarbejdsaftaler om tilbud i barselsperioden samt udvikle og koordinere tilbud til udsatte gravide både under graviditeten og efter fødslen. Alle fødesteder har nedsat de lokale tværsektorielle grupper, der fungerer efter hensigten. Samarbejdsaftaler om familieambulatorium. I 2010 etablerede Region Nordjylland et familieambulatorium, der et specialtilbud for gravide med skadeligt forbrug / misbrug af alkohol og andre afhængighedsskabende rusmidler/medikamenter samt deres børn indtil skolealderen. Formålet er, via en tværfaglig og tværsektoriel indsats, at begrænse de medfødte skader og sygdomme samt opvækstbetingede udviklingsproblemer og omsorgssvigt, der ofte optræder i denne børnegruppe. Status er, at samtlige nordjyske kommuner har tilkendegivet, at man vil indgå samarbejdsaftale vedr. Familieambulatorium. I 2011 har Familieambulatoriet fået henvist 33 gravide misbrugere fordelt på 6 kommuner. Ældre medicinske patienter: - At der i aftaleperioden udarbejdes et forløbsprogram vedrørende ældre medicinske patienter - At niveauet for genindlæggelser i det nordjyske sundhedsvæsen fastholdes frem mod 2014 trods et stigende antal ældre - At skabe overblik over andelen af forebyggelige indlæggelser, med henblik på at aftale en målrettet og systematisk indsats - At udarbejde fælles principper for etablering/justering af opfølgningsordninger uanset om de er sygehus eller kommuneinitierede 3

4 Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient: Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning handler jfr. bekendtgørelsen, primært om at sikre overgangene mellem almen praksis, kommuner og sygehuse og kun sekundært om, hvad der kan gøres inden en indlæggelse og efter en udskrivning. For at sikre aftalemæssigt fokus på hele det sammenhængende patientforløb udarbejdes der forløbsoversigter for den ældre medicinske patient. Arbejdet har afventet Sundhedsstyrelsens rapport Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan som er offentliggjort medio Udvikling af forløbsoversigterne for den ældre medicinske patient er i proces i Koordineringsgruppen for Indlæggelse og Udskrivning. Det forventes, at der foreligger et udkast til politisk behandling inden udgangen af Forebyggelige genindlæggelser i 2010 / 2011 Det er i den Politiske Sundhedsaftale aftalt at stile mod at fastholde niveauet for genindlæggelser frem mod 2014, trods stigende andel af ældre i befolkningen. Ved genindlæggelse forstås akutte indlæggelser, som finder sted indenfor 30 dage/720 timer efter udskrivelse fra det primære indlæggelsesforløb. Enhver efterfølgende akut indlæggelse (indenfor 30 dage) betragtes som en genindlæggelse - uanset indlæggelsesdiagnose. Planlagte indlæggelser bliver ikke betragtet som genindlæggelser. Genindlæggelsesfrekvensen påvirkes af mange forskellige forhold. Enkelte initiativer kan således medvirke til at sænke eller dæmpe udviklingen. Det er imidlertid meget vanskeligt at vurdere i hvilket omfang de enkelte initiativer påvirker genindlæggelsesfrekvensen. Almindeligvis betragtes en genindlæggelse som udtryk for et uhensigtsmæssigt forløb og kan skyldes kvalitetsproblemer ved den ydede behandling og pleje under og/eller efter indlæggelse. Genindlæggelser opgøres for udvalgte sygdomme af hensyn til sammenlignelighed. Sundhedsstyrelsen har fastlagt 13 afgrænsede aktionsdiagnoser, hvor der skønnes at være et særligt forebyggelsespotentiale for genindlæggelser. De 13 diagnoser er: Hjerneblødning, Dehydrering, Forstoppelse, Lungebetændelse, Blærebetændelse, Astma/bronkitis, Hjertesvigt, Gastroenteritis (mave-tarm lidelser), Brud, Ernæringsmæssige anæmi (blodmangel), Gigt, Sociale og plejemæssige forhold samt Tryksår. (SST 2011) I tabel 1 er genindlæggelserne opdelt i genindlæggelser indenfor 30 dage og genindlæggelser indenfor 3 dage, idet genindlæggelser så hurtigt efter en udskrivelse kan skyldes problemer ved overgangen fra sygehus til hjem. Tabel 1: Udvikling i antal somatiske akutte diagnosespecifikke genindlæggelser: halvår halvår halvår halvår Indenfor 3 dage Genindlæggelser indenfor 30 dage Genindlæggelsesfrekvens for de diagnoser der er indgået kronikeraftaler om. Parterne har i fællesskab nedsat Forum for Økonomi og Data, der har til opgave at monitorere på de indikatorer der er i sundhedsaftalen. Der forventes at der i løbet af 2012 kan afrapporteres på de aftalte sygdomsgrupper, men som ovennævnte tabel illustrerer, er datagrundlaget meget spinkelt, især når det brydes ned på en enkelt diagnose på kommuneniveau. Der kan metodisk argumenteres for at det diagnosespecifikke mål er for snævert i forhold til at afdække det fulde forebyggelsespotientiale. I nedenstående tabel er vist udviklingen i antallet af genindlæggelser, der både indeholder de føromtalte diagnoser og alle øvrige akutte aktionsdiagnoser. 4

5 Tabel 2: Udviklingen i det totale antal somatiske akutte genindlæggelser inden for 30 dage halvår halvår halvår halvår Genindlæggelser Forebyggelige indlæggelser: I Den Politiske Sundhedsaftale er det aftalt, at der skal skabes et overblik over andelen af forebyggelige indlæggelser, med henblik på at aftale en systematisk målrettet indsats. Tabellen omfatter følgende diagnoser: Hjerneblødning, Dehydrering, Forstoppelse, Lungebetændelse, Blærebetændelse, Astma/bronkitis, Hjertesvigt, Gastroenteritis (mave-tarm lidelser), Brud, Ernæringsmæssige anæmi (blodmangel), Gigt, Sociale og plejemæssige forhold samt Tryksår. Tabel 3: Udvikling i antal af forebyggelige akutte diagnosespecifikke somatiske indlæggelser (herunder genindlæggelser) for patienter over 65 år i Region Nordjylland halvår halvår halvår halvår Indlæggelser Ligesom ved opgørelserne af genindlæggelserne kan det argumenteres for, at opgørelsen af forebyggelige indlæggelse, opgjort alene på baggrund af diagnoseregistreringer, ligger under antallet af reelt forebyggelige indlæggelser. Nedenstående tabel viser udviklingen i alle akutte indlæggelser. Tabel 3 Udviklingen i antallet af alle somatiske akutte indlæggelser halvår halvår halvår halvår Indlæggelser Udviklingen i forebyggelige genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser monitoreres løbende på både på diagnose og kommuneniveau. Informationen tilgår endvidere kontaktudvalgene med henblik på en fælles drøftelse. Fælles principper for opfølningsordninger: Målet er, at indsatsen efter indlæggelsen foregår vel koordineret mellem aktørerne i et konkret behandlingsforløb. Med indførelse af eksempelvis opfølgende hjemmebesøg efter en sygehusindlæggelse, er der behov for at koordinere indsatsen, så ressourcerne udnyttes bedst muligt. Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning arbejder med principperne i Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer: Ingen borgere må i deres sygeperiode opleve unødig ventetid til udredning, behandling, genoptræning eller rehabilitering. En tidlig indsats overfor udvalgte målgrupper som eks. Sygedagpengemodtagere eller mennesker med sindslidelser, skal forebygge udviklingen af kroniske sygdom og dermed risiko for at miste tilknytning til arbejdsmarkedet. Diagnostiske Centre: Region Nordjylland har etableret diagnostiske centre på alle somatiske sygehuse. diagnostiske centre er: Formålet med de 5

6 - At skabe mulighed for en systematisk og hurtig udredning af komplicerede, uafklarede patienter, hvor der er mistanke om en alvorlig sygdom, så de oplever en mere hensigtsmæssig og effektiv udredning. - At de praktiserende læger kan henvise direkte til udredning på et diagnostisk center under forudsætning af, at de forinden har foretaget en række definerede undersøgelser af patienten. - At en henvist patient ses inden for 3 hverdage og at udredningen af afsluttet inden for yderligere 10 hverdage. De hidtidige erfaringer med de diagnostiske centre er, at der er tilfredshed blandt såvel de praktiserende læger som de diagnostiske centre. Der er tilknyttet en praksiskonsulent til de diagnostiske centre, som har til opgave at styrke samarbejdet sygehusene og almen praksis imellem, herunder kommunikation og information. I forlængelse af etableringen af de diagnostiske centre blev der pr. 1. juli 2011 etableret direkte henvisning til udvalgte CT-skanninger for de praktiserende læger. De diagnostiske centre ses som et bidrag til at ingen patienter med en alvorlig sygdom oplever unødig ventetid til udredning og behandling. Genoptræning og rehabilitering På genoptrænings og rehabiliteringsområdet er der ikke aftalt faste mål og metode til, hvordan ventetid opgøres. I forhold til genoptræning er det aftalt at fokusere på responstiden, som er den tid, der går fra at en kommune eller et sygehus modtager en genoptræningsplan, til at der tages en kontakt til patienten. I Region Nordjylland er den maximale responstid fastsat til 5 hverdage. En rapport over kommuner og sygehuses responstider forventes at ligge klar foråret Mennesker med sindslidelser: - At der skal arbejdes målrettet med at nedbringe antallet af indlagte færdigbehandlede psykiatriske patienter, der venter på botilbud. - Det skal sikres systematisk overvågning af ventetider i forhold til udrednings- og behandlingsgarantien. Færdigbehandlede indlagte psykiatriske patienter Færdigbehandlede patienter i Psykiatrien er en aktuel problemstilling for både Psykiatrien og Psykiatriens samarbejdskommuner. I sundhedsaftalen er problemstillingen vedr. færdigbehandlede patienter i Psykiatrien et område, som løbende skal belyses med henblik på at nedbringe antallet af færdigbehandlede indlagte psykiatriske patienter samt længden af færdigbehandlingsperioderne. 70 indlagte psykiatriske patienter har i 2011 været indlagt efter at patienterne er vurderet færdigbehandlet uden behov for yderlig indlæggelse på psykiatrisk sengeafsnit. I perioden optog færdigbehandlede indlagte psykiatriske patienter gennemsnitligt 8 sengepladser i Psykiatrien. Medio 2011 blev der fremlagt en rapport baseret på caseanalyser vedrørende årsagerne til færdigbehandlede indlagte psykiatriske patienter. Rapporten og dens anbefalinger er behandlet i Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget, hvor det er blevet besluttet, at anbefalingerne skal drøftes og implementeres konkret via Psykiatriens kontaktudvalg. Af væsentligt anbefalinger kan nævnes at der skal indgås tidligere tværsektorielt samarbejde i det enkelte patientforløb, fælles dokumentation af tværsektorielle møder samt at samarbejdet skal styrkes i forhold til svært psykotiske patienter med multiple problemstillinger. 6

7 Ventetid til behandling i Psykiatrien Det et overordnet mål, at borgere ikke må opleve unødig ventetid til udredning og behandling (over 60 dage). Hovedparten at voksenpsykiatriske patienter kommer i udredning/behandling inden for 60 dage. Der er dog en stadig udfordring i forhold til at nedbringe ventetiden for børne- og ungdomspsykiatriske patienter, hvor kun 48 procent i 2011 kom til udredning/behandling inden for 60 dage. Kommunerne, praktiserende læger og Region Nordjylland har en fælles interesse i at nedbringe ventelisten og ventetiden til udredning og behandling af patienter i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Parterne er enige om i fællesskab at have fokus på arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse. I regi af kontaktudvalget for børn og unge med sindslidelser, har der været fokus på områderne: Akut Børne- og ungdomspsykiatri og samarbejde vedrørende børn og unge med ADHD. Kontaktudvalget har i denne forbindelse udarbejdet to adskilte rapporter: Rapport med anbefalinger til samarbejde vedrørende akut børne- og ungdomspsykiatri og Rapport med anbefalinger til samarbejde vedrørende børn og unge med ADHD. I forlængelse med sidstnævnte rapports anbefalinger er Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i samarbejde med tre nordjyske pilotkommuner (Hjørring, Frederikshavn og Brønderslev kommune) ved at etablere et regionalt ADHD-center, med henblik på at nedbringe ventetiden til udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatrien. 4.0 Det veludviklede nære sundhedsvæsen - At samarbejdet og dialogen mellem almen praksis og kommunerne udbygges, og at der senest i 2012 skal være udviklet en systematisk henvisningsstruktur fra almen praksis til kommunale rehabiliteringstilbud. - At kommuner og region i fællesskab med almen praksis drøfter hvorvidt det er muligt og ønskeligt at etablere regionale og kommunale sundhedsopgaver i kommende behandlerhuse Systematisk henvisningsstruktur fra almen praksis til kommunale og regionale sundhedstilbud. Den Administrative Styregruppe godkendte medio 2010 anbefalinger for elektronisk henvisning fra almen praksis til kommunale rehabiliterings- og KRAM tilbud, som indebærer at kommunerne skal kunne modtage en såkaldt sygehushenvisning. Status er at 6 kommuner kan modtager sygehushenvisninger 4 kommuner benytter en korrespondancemeddelelser. Målet er at alle kommuner og læger kommunikerer på samme elektroniske måde, idet dette vil gøre det muligt at dokumentere henvisningsaktiviteten. Behandlerhuse en bæredygtig praksisstruktur: Der arbejdes løbende med at sikre et veludviklet nært sundhedsvæsen med en bæredygtig praksisstruktur. Dette gøres eksempelvis ved at Region Nordjylland understøtter en udvikling mod etablering af flere behandlerhuse i områder, hvor der er interesse for det hos såvel kommune, region og de praktiserende læger, og hvor udfordringer i praksisstrukturen kalder på særlige initiativer. Husene etableres i samarbejde med de respektive kommuner og ydere, og i flere tilfælde forventes kommunale sundhedsaktiviteter at blive integreret i husene. Behandlerhuse ses både som et væsentligt element til en bæredygtig praksisstruktur og som en vigtig del i planerne for at rekruttere alment praktiserende læger i Region Nordjylland. Dertil kommer indsatser med henblik på at udvikle almen praksis, som foregår i samarbejde med Nord-KAP. 7

8 F.eks. kan nævnes kronikerindsatser og arbejdet med datafangst, som medvirker til at understøtte udviklingen af det nære sundhedstilbud. 5.0 Den sociale ulighed i sundhed - Sundhedsprofilundersøgelsen og andre sundhedsdata kan bidrage til at synliggøre den sociale ulighed i sundhed, og dermed danne grundlag for at iværksætte socialt differentierede indsatser i aftaleperioden - At gøre en særlig indsats i relation til børn og unge, og udsatte gravide gennem konkrete aftaler om det tværsektorielle samarbejde. (se afsnit om børn og unge.) Monitorering af den sociale ulighed i sundhed i Nordjylland. Sundhedskoordinationsudvalget traf sommeren 2011 beslutning om at der den sociale ulighed i sundhed i Nordjylland skal monitoreres via sundhedsprofildata og andre udvalgte datakilder. Dette arbejde har taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens rapport Ulighed i sundhed årsager og indsatser (SST 2011) De områder der er valgt ud i den nordjyske rapport er: Ulykker, Sundhedsadfærd, brug af sundhedsvæsenet, brug af medicin m.v. Rapporten fremlægges på Sundhedskoordinationsudvalgets statuskonference den 19. april Medio 2012 fremlægges anbefalinger til socialt differentierede indsatser i Nordjylland. 6.0 Opgaveløsning af høj faglig kvalitet - Der skal i aftaleperioden aftales en ramme for, hvordan samarbejdet mellem region, kommuner, uddannelsesinstitutioner og forskningsmiljøer igangsættes og udvikles. - Der skal arbejdes systematisk med formidling og videreudvikling af best practice Samarbejde med forskningsinstitutioner Region Nordjylland og Aalborg Universitet har indgået en samarbejdsaftale om etablering af Center for Forbedringer i Sundhedsvæsenet. Hovedformålet er tværvidenskabelig forskning i kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i tæt dialog med daglig klinisk praksis. Bestyrelsen for sundhedstjenesteforskning, hvor der aktuelt er kommunale og regionale politiske repræsentanter, videreføres som følgegruppe til centeret. Center for Forbedring i Sundhedsvæsenet etableres med det formål at gennemføre tværvidenskabelig forskning i kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Centerets mission er via forskning, evalueringer, undersøgelser og studenterprojekter at frembringe ny viden og nye metoder til forbedringer i daglig klinisk praksis. Systematisk formidling og videreudvikling af best practice: For at leve op til den nordjyske vision om at vi samarbejder om bedre sundhedstilbud til borgerne, er der et behov for generelt at være ajour med den nyeste evidens på et område, og om muligt få den implementeret. Der er i diverse faglige følgegrupper og tværsektorielle fora på kronikerområdet et generelt fokus på at viden om dokumenterede metoder formidles til relevante sundhedsprofessionelle via kurser og tværsektoriel kompetenceudvikling. 8

9 7.0 Tværgående indsatser Sikker drift I forhold til sikre drift, forstået som implementering af sundhedsaftalen, følges dette tæt i kontaktudvalg, koordineringsgruppe, faglige følgegrupper og fora. Disse grupper udarbejder en gang årligt en status til Den Administrative Styregruppe. Første status for 2. generations sundhedsaftale er behandlet i Den Administrative Styregruppe februar Det overordnede billede er, at alle er godt i gang med implementeringen, at de aftalte tidsplaner for implementeringen hovedsagelig overholdes. Det opleves generelt, at der et godt samarbejde mellem aktørerne på området. Implementering af MedCom 7 Tværsektorielle meddelelser (TSM) I sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning er det målet, at der implementeres nye tværsektorielle kommunikationsstandarder til sikring af effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. De tværsektorielle meddelelser (TSM) blev teknisk implementeret i uge 6 efter en tre ugers pilotdrift. Et af hovedprincipperne i det nye tiltag er, at planlægningen af udskrivningen allerede begynder ved indlæggelsen. Det betyder, at sygehusene tidligt i forløbet kan informere kommunen om, hvilke foranstaltninger der efter behandlingen er nødvendige, for at borgeren ved udskrivningen igen kan komme i eget hjem. Der er, som forventet, en vis indkøringsperiode før alle brugere bliver fortrolige med anvendelsen, og der vil løbende ske en erfaringsopsamling med henblik på hele tiden at gøre det bedre. Region Nordjylland og de nordjyske kommuner er der første sted i Danmark der foretager en fuld udrulning af de nye kommunikationsstandarder. Teknologiske løsninger Storscalaprojektet Telecare Nord TeleCare Nord blev i 2011 etableret som et tværsektorielt samarbejde mellem Region Nordjylland og de nordjyske sygehuse, de nordjyske kommuner og almen praksis. TeleCare Nord skal understøtte patientens pleje, behandling og rehabilitering i eget hjem. Ved Telehomecare forstås pleje- og behandling mellem borgerens hjem og sundhedsprofessionelle ved støtte af kommunikations og informationsteknologi. Projektet er i første omgang målrettet KOL patienter (Kroniske Obstruktiv Lungesygdom), som med udstyr i eget hjem kan foretage målinger: lungefunktion, blodtryk og iltmætning, der kan sendes elektronisk til relevante sundhedsaktører med henblik på at vurdere om der er behov for ændringer af patientens medicin, behov for kontrol, rehabilitering m.v. For patienten vil brugen af den nye teknologi kunne betyde større tryghed og bedre muligheder for at følge med i eget forløb, og derved øge egenomsorg og mestringsevne. Endvidere ses de teknologiske løsninger som et bidrag til at forebygge (gen)indlæggelser, færre indlæggelsesdage og frigøre tid blandt det kliniske personale. Alle patienter med KOL, som vurderes at have gavn af telehomecare, skal have mulighed for det, uanset hvilken kommune, sygehus og praktiserende læge, de er tilknyttet. Omkring 1400 borgere vurderes at kunne få gavn af telehomecare. På sigt skal modellen kunne udbredes nationalt og desuden finde anvendelse indenfor andre kroniske sygdomme. Projektets budget er på knap 50 mio. kr. over 3 år, og der forventes ekstern finansiering på mio. kr. Almen praksis som patientens tovholder Parterne har aftalt at arbejde for: At almen praksis inden udgangen af 2013, gennem de udviklingsprojekter får de fornødne redskaber til at kunne fungere som patientens tovholder. 9

10 Sundhedsstyrelsen anbefaler af almen praksis arbejder systematisk og proaktivt i behandlingen af den kroniske patient. Region Nordjylland har i 2010 fået statslige puljemidler til en række tværgående projekter, som har til formål at udvikle og styrke tovholderfunktionen i almen praksis. Der er tale om 3 projekter: Kompetenceudvikling for praksispersonale, som har til formål at styrke praksispersonalets rolle i tovholderfunktionen i forhold til at kunne varetage rollen som formidler af kommunale forebyggelses og rehabiliteringstilbud. Styrket kommunikation som har til formål at styrke kommunikationen, via elektronisk korrespondancemodul, mellem almen praksis og sygehuse med henblik på at forbedre den praktiserende læges muligheder for at fastholde patienter med kronisk sygdom i primærsektoren gennem rådgivning fra sygehuset. Styrkelse og udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis et populationsperspektiv hvor systematik og det proaktive element er i fokus. En forudsætning for dette er, at den praktiserende læge har et overblik over alle sine patienter, hvilket softwareprogrammet Datafangst kan stille til rådighed. I relation til sidstnævnte projekt og brug af Datafangst kan almen praksis nu få en let tilgængelig viden om, hvor mange patienter i klinikken, der eks. har Diabetes, KOL, eller en Hjerte-kar sygdom, hvor mange af disse der evt. er overvægtige, har for højt blodtryk, er rygere, og om de følger de regelmæssige kontroller. Projektet har udviklet en Startpakke, som har fokus på at hjælpe klinikker i Nordjylland i gang med Datafangst, og en læringspakke, som tilbydes til de praktiserende læger og praksispersonale i Nordjylland, som har været på Datafangst i minimum 6 måneder. Erfaringer fra klinikker, som har været tilmeldt Datafangst i længere tid, viser at udfordringen ligger i at anvende data systematisk og proaktivt. I Nordjylland er 106 praksis i februar 2012 tilmeldt Datafangst det vil sige at 55 % på nuværende tidspunkt er tilmeldt datafangst. Systematisk opfølgning i Sundhedskoordinationsudvalget: ledelsesinformation I forbindelse med indgåelse af 2. generations sundhedsaftale, har Region Nordjylland og de nordjyske kommuner aftalt at have øget fokus på implementering af sundhedsaftalernes mange delelementer. I den politiske sundhedsaftale har parterne aftalt, at der skal udvikles relevant fælles ledelsesinformation, som skal sikre, at parterne drøfter de fælles udfordringer og iværksætter relevante initiativer efter behov. Til brug for den løbende monitorering er der udviklet en fælles IT-platform: hvor de faglige indikatorer løbende monitoreres. 7. Afslutning Der vil på alle Sundhedskoordinationsudvalgets møder i 2012 være særlig fokus på et af de politiske mål. Det er aftalt at møderne tematiseres efter Den Politiske Sundhedsaftales overordnede mål: Det gode sammenhængende patientforløb, Den sociale ulighed i sundhed, Den veltilrettelagte opgaveoverdragelse og Det nære sundhedsvæsen. Desuden vil der være forberedende drøftelser i forhold til, at der i 2013 skal afholdes en perspektiv konference, hvor der skal gøres status og drøftes politiske visioner for næste generation af sundhedsaftalerne som skal udvikles i