Efterfølgende har der telefonisk været kontakt mellem Sundhedsdirektør Jesper Christensen og overlæge Lone de Neergaard.

Transkript

1 Nordjyllands Amt Sundhedsområdet Amtsgården Niels Bohrs Vej 30 Postboks Aalborg Ø j.nr /HAJ FAGLIG VURDERING AF FØDETILBUDDET I NORDJYL- LANDS AMT. J.NR Med brev af 28. november 2005 har Nordjyllands Amt henvendt sig til i forlængelse af Styrelsens skrivelser til Amtet af 11. november 2005 og 14. november I henvendelsen efterspørger Amtet den faglige baggrund for Styrelsens skrivelser. I brevet præciserer Sundhedsudvalget endvidere, at der intet lægeligt beredskab forefindes på fødeklinikken ved Frederikshavn Sygehus og at der heller ikke er planlagt akut lægebetjening efter lægelovens 7, som Styrelsen har antaget i ovennævnte breve. De to tilfælde af stedfunden lægelig assistance til fødeklinikken, som Styrelsen fra anden side er blevet gjort bekendt med, beror således i henhold til det af Amtet oplyste ikke på et defineret planlagt lægeligt beredskab, men på ad hoc tilkald i akut nødsituation af læger, der af anden årsag var til stede på sygehuset. Enhed for Planlægning Islands Brygge København S Tlf Fax E-post info@sst.dk Dir. tlf E-post efp@sst.dk Efterfølgende har der telefonisk været kontakt mellem Sundhedsdirektør Jesper Christensen og overlæge Lone de Neergaard. Herefter har Nordjyllands Amt fremsendt oplysningspjecen: Hvor og hvordan kan du føde i Nordjyllands Amt? s hidtidige rådgivning af Nordjyllands Amt Indledningsvis skal oplyse, at Styrelsen gennem de senere år har ydet faglig rådgivning vedrørende tilrettelæggelsen af fødselstilbuddet i Amtet i relation til de planer, Amtet har forelagt i henhold til sygesikringslovens 27. kan dog konstatere, at Amtet i forbindelse med indførelsen i 2004 af det aktuelt foreliggende tilbud, omhandlende fødeklinikker i Frederikshavn og Hobro, ikke har indhentet konkret rådgivning fra Styrelsen desuagtet, at den hermed etablerede struktur og de to fødeklinikker ikke er i overensstemmelse med Styrelsens generelle anbefalinger, således som de bl.a. fremgår af Styrelsens Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 2001 og den af Styrelsen tidligere afgivne rådgivning til Amtet.

2 I forbindelse med Somatisk sygehusplan samt Fødselshjælpsplan anmodede Amtet om en faglig vurdering. Denne blev afgivet af Styrelsen i skrivelse af 13. juni Det hed bl.a. heri : Amtet har 3 specialafdelinger inden for specialet gyn/obs, Aalborg, hvor der også er en fødeklinik, Hjørring og Frederikshavn, samt et kirurgisk fødested på Hobro Sygehus. kan konstatere, at der aktuelt tilsyneladende er et tilstrækkeligt antal fødsler til en nødvendig rutine og erfaring kan opretholdes på de enkelte fødesteder (ca. 500). skal overordnet oplyse, at en nutidig kvalitet i patientbehandlingen jvnf. anbefalingerne i Vejledning om Specialeplanlægning og Lands- og landsdelsfunktioner af 1996 forudsætter, at specialiserede funktioner varetages på steder, der råder over speciallæger inden for specialet, og at bagvagtsfunktioner inden for et givet speciale varetages af speciallæge i faget. skal i forbindelse med fødsler på sygehuse påpege, at det især af hensyn til barnet i visse tilfælde kan være af væsentlig betydning, at der foreligger mulighed for, at obstetriker, anæstesilæge og børnelæge kan komme akut tilstede. Side 2 Derudover konstaterede : Specielt i forbindelse med fødselsbetjeningen på kirurgisk afdeling (Hobro) bør man sikre sig en meget nøje visitation af patienterne i samarbejde med specialafdeling, således at alle potentielle risikofødsler henvises til specialafdeling. Uanset dette vil der altid være en risiko for, at der kan opstå uforudsete problemer under en fødsel, som kan medføre behov for akut tilstedeværelse af specialuddannet personale. Vælger Amtet at opretholde 4 fødesteder, finder det hensigtsmæssigt, at Amtet som planlagt følger de faglige anbefalinger om oprustning inden for gynækologi og anæstesiologi. Og videre skrev Styrelsen, at Amtet bør overveje at følge de faglige anbefalinger om kun at opretholde to fødesteder. I en anden skrivelse af 22. juni 2000 vedrørende Fødselshjælpsplanen skrev til Nordjyllands Amt: anbefaler, at jordemoderledede fødeklinikker findes som et tilbud til gravide uden øget risiko for kompliceret fødsel. Sådanne klinikker bør ligge i umiddelbar tilknytning til en fødeafdeling, da der ved en mindre del af formodet ukomplicerede fødsler uanset visitation vil vise sig at blive brug for lægelig assistance. finder ikke, at man i den forbindelse kan sammenligne klinikfødsler med hjemmefødsler, idet kvinder, der vælger hjemmefødsel, altid gør det bevidste valg om, at eventuelle indgreb ikke vil kunne foretages umiddelbart. I forbindelse med Sundhedsplan for Nordjyllands Amt , anførte i skrivelse af 14. juni 2001 vedrørende fødesteder følgende:.. finder det hensigtsmæssigt og i tråd med Styrelsens anbefalinger, at man vil opnormere anæstesibetjeningen, således at der på alle fødesteder vil være både en fødselslæge og en narkoselæge tilstede på sygehuset. har herefter ikke modtaget yderligere henvendelser fra Amtet vedr. fødeplanspørgsmål før Amtet med skrivelse af 23. august 2005 fremsendte forslag til status for Fødeplan, februar 2005.

3 I relation til sidstnævnte skal Styrelsen henvise til sin svarskrivelse af 14. november må med udgangspunkt i ovenstående konstatere, at der fra Styrelsens side har foreligget en entydig faglig rådgivning om fødebetjeningen i Amtet siden dvs. også forud for Amtets etablering af den nuværende struktur. Vedr. de af Amtet rejste spørgsmål I Amtets skrivelse anføres, at Amtets sundhedsudvalg finder: at s faglige vurdering tilsyneladende ikke er baseret på nogen form for faglig dokumentation vedr. risici i forbindelse med fødsler på klinikker, der ikke ligger i umiddelbar nærhed af en obstetrisk (special-) afdeling. Side 3 I skrivelsen anføres endvidere: Sundhedsudvalget anser det for en forudsætning for en faglig rådgivning, der implicerer så vidtgående strukturelle konsekvenser for det nordjyske sundhedsvæsen, som der her er tale om, at der foreligger en solid evidensbaseret dokumentation i overensstemmelse med den faglige standard, som det er Sundhedsudvalgets opfattelse, at Styrelsen generelt søger at leve op til, når det gælder faglig rådgivning og beslutninger i den forbindelse i øvrigt. Sundhedsudvalget anmoder på den baggrund om: Sundhedsudvalget skal således anmode om at blive delagtiggjort i de faglige overvejelser og den dokumentation, der ligger til grund for den faglige vurdering. I relation hertil bemærker Amtet bl.a., at Nordjyllands Amts planlægning er inspireret af forholdene i eksempelvis Holland, i hvilken forbindelse man fremhæver, at op imod 1/3 af alle fødsler i Holland foregår som hjemmefødsler. Endvidere henviser man til Norge, hvor det anføres, at man i Norge er gået bort fra en centralistisk tankegang og bl.a. har introduceret fødestuer uden lægeligt beredskab. Sundhedsudvalget efterspørger endvidere en uddybning af Styrelsens rådgivning, idet man forespørger om Styrelsens rådgivning i sagen har konsekvenser i relation til hjemmefødsler. For så vidt angår de af Amtet rejste spørgsmål skal oplyse: s rådgivning i Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner. De generelle principper for specialeplanlægning af god kvalitet forudsætter på alle niveauer: Tilstrækkeligt patientvolumen til udvikling og fastholdelse af personalets rutine og erfaring Retningslinier for visitation og behandling Tilstedeværelse af nødvendig kapacitet og ekspertise Indikatorer for kvalitet med henblik på monitorering af kvaliteten

4 s rådgivning til amterne vedr. specialeplanlægning tager udgangspunkt i de generelle faglige anbefalinger i Styrelsens gældende Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, Anbefalingerne heri er, som Amtet bekendt, udarbejdet i en grundig proces omfattende bl.a. dialog og høring af den relevante lægelige og anden sundhedsfaglige sagkundskab samt alle amter m.fl. Det hedder bl.a. i Vejledningen: På nogle sygehuse har man oprettet jordemoderledede afsnit beregnet på forventede normale fødsler. Sådanne afsnit bør placeres i tilknytning til obstetrisk specialafdeling, således at man i tilfælde af komplikationer hurtigt kan overflytte den fødende til specialafdelingens fødeafsnit eller tilkalde fornøden assistance derfra. Side 4 Samt endvidere: Der bør i hvert amt foreligge en beskrivelse af de relevante valgmuligheder i forbindelse med valg af fødsel omfattende en deklaration af beredskabet. Alle kvinder bør have tilbud om at kunne føde på en obstetrisk afdeling, hvor der er tilstedeværelsesvagt af speciallæger i obstetrik og anæstesi. påpeger endvidere en del af baggrunden for disse anbefalinger ved at bemærke: Den perinatale mortalitet har i de sidste år været stagnerende i forhold til udviklingen i en række andre lande. Der må i specialeplanlægningen således lægges vægt på en omhyggelig visitation af gravide og fødende, og på et kvalificeret tilbud herunder beredskab i overensstemmelse med s retningslinier og anbefalinger i øvrigt. Foranlediget af amtets aktuelle anmodning skal nedenfor uddybe den faglige baggrund for disse anbefalinger. Generelt vedr. fødsler Selv om fødsler i helt overvejende grad har et naturligt og ukompliceret forløb, er der grundlæggende og erfaringsmæssigt en risiko for afvigelser fra det normale og dermed en potentiel risiko for både mor og barns helbred i værste fald risiko for alvorlig invaliditet eller død. Tilrettelæggelsen af svangreprofylaksen har således bl.a. til formål at identificere foreliggende risikofaktorer med henblik på at kunne imødegå disse risici ved tidligst mulig intervention samt planlægning af det bedst mulige fødselsforløb for den enkelte. Gravide med øget risiko, hvor graviditeten viser sig kompliceret eller som vurderes at have en øget risiko for at føde et behandlingskrævende barn, skal således tidligt visiteres til fødsel på obstetrisk specialafdeling på sygehus med relevant gynækologisk/obstetrisk og anæstesiologisk beredskab samt neonatal funktion/pædiatrisk afdeling. Uagtet en optimal visitation og selektion af gravide og fødende består der alligevel altid i gruppen af forventede normale fødsler en vis risiko for at uventede komplikationer kan opstå i alle faser af det samlede fødselsforløb. Denne risiko kan være lav, men kan erfaringsmæssigt ikke elimineres.

5 Her skal alene nævnes forekomst af uforudsigelige akutte behandlingskrævende tilstande som større ukontrollable blødninger, moderkageproblemer samt truende eller manifest iltmangel for barnet f.eks. ved afklemning af navlesnoren. I sådanne tilfælde er det indlysende, at der er behov for akut lægeligt beredskab så en fødsel, der udvikler sig problematisk og uhensigtsmæssigt kan bringes til en hurtig afslutning, og såvel mor som barn umiddelbart og akut kan modtage nødvendig liv- eller førlighedsreddende behandling, f.eks. akut kejsersnit og/eller intensiv medicinsk behandling. I nogle tilfælde vil der være behov for behandling med ganske kort (minutters) varsel. Side 5 Styrelsens faglige rådgivning tager på denne baggrund udgangspunkt i en afvejning af følgende væsentlige og indbyrdes afhængige forhold: Antallet af fødsler på fødestedet, visitation, geografiske forhold og tidsfaktorer samt tilstedeværelse af fornødent kvalificeret personale med de fornødne handlemuligheder. Til sidstnævnte hører beredskab, herunder anæstesiologisk beredskab, kirurgisk/obstetrisk beredskab kejsersnitsberedskab samt medicinsk/pædiatrisk bistand til den nyfødte For så vidt angår antallet af fødsler lægges der vægt på, at der et patientvolumen af en sådan størrelsesorden, at personalet kan opnå og vedligeholde rutine og erfaring. De geografiske forhold i Danmark er generelt ikke af en sådan karakter hverken afstandsmæssigt eller transportmæssigt, at der findes grundlag for at tilrettelægge med sundhedsfagligt mindre hensigtsmæssige løsninger. Dette gælder også for Nordjyllands Amt, hvor afstanden fra Frederikshavn og Hobro til specialafdeling udgør ca km. Derimod kan denne afstand anses for at udgøre et væsentligt problem i relation til akut transport eller akut tilkald af ekspertise på et fremskredent tidspunkt midt under en igangværende fødsel, hvor der opstår uventede eller livstruende situationer. Med hensyn til personale og beredskab fremgår det allerede i relation til s Vejledning om tilrettelæggelsen af den anæstesiologiske betjening på mindre sygehuse 1990, at obstetriske patienter (fødsler) principielt ikke bør modtages på sygehus uden lægelig anæstesibetjening i døgnvagt. Man forudsætter i denne vejledning, at der er tale om sygehuse, der råder over et kirurgisk beredskab. Helt tilbage til 1990 har s retningslinier vedr. fødsel på mindre sygehuse/ kirurgisk fødested således fastslået: At ved alle fødsler på sygehus må det sikres, at der er mulighed for at give kvalificeret medicinsk bistand til det nyfødte barn. At afdelingen skal have et anæstesiologisk og kirurgisk døgnberedskab, således at der kan udføres kejsersnit i tilfælde af uventede komplikationer, som nødvendiggør dette indgreb. Der kan herudover være behov for anæstesiologisk assistance til behandling af de nyfødte. At der principielt ikke bør planlægges fødsler på sygehus uden lægelig anæstesibetjening i døgnvagt. Akut tilkald i henhold til de almindelige tidsmæssige bestemmelser herom (max ½ time).

6 Det gælder generelt inden for sundhedsvæsenet, at der kun sjældent kan sættes skarpe grænser mellem det acceptable og det uacceptable. Styrelsens rådgivning baserer sig således på en samlet afvejning af den foreliggende evidens, erfaring og de konkrete forhold. kan imidlertid konstatere, at de etablerede tilbud i Nordjyllands Amt i relation til lægeligt beredskab falder under grænsen for de hidtil accepterede minimumskrav og væsentligt under s anbefalede standarder. Hvilket alt i alt indebærer en unødig høj risiko i de enkelte tilfælde, hvor uventede og akutte komplikationer opstår på fødeklinikkerne i amtet. Side 6 Generelt finder, at der i det samlede amtslige fødetilbud kan tages hensyn til forskellige niveauer af behov for lægelig bistand. har således en positiv holdning til, at normale fødsler har mulighed for at foregå i rolige lavteknologiske og overskuelige omgivelser med mulighed for fokus på de psyko-sociale aspekter af et godt fødselsforløb. s anbefalinger vedr. jordemoderledede afsnit tager således udgangspunkt, i at man hermed kan bibringe det samlede fødetilbud en ekstra valgmulighed. Det kan imidlertid ikke forsvares, at et sådant hensyn tilgodeses på bekostning af krav til sikkerhed for relevant sundhedsfaglig indgriben ved behov herfor. s anbefaling forudsætter således at sådanne jordemoderledede afsnit er placeret umiddelbart op til en specialafdeling. I den forbindelse skal henvise til, at man i Danmark har taget overordnet principiel stilling til, at man i afvejning af modstridende hensyn f.eks. mellem nærhed og kvalitet må vægte sikkerhed for kvalitet højest. Styrelsen finder således, at der ikke bør etableres fødetilbud ved sygehus eller anden institution uden, at der forefindes et relevant velplanlagt lægeligt beredskab. Vedr. dokumentation For den af amtet efterspurgte dokumentation henvises til vedlagte bilag. Konkluderende vedrørende dokumentationen kan der i de forskellige studier konstateres et gennemgående og relativt stort behov for overflytninger til specialafdeling før, under og efter fødslen. Det gælder i de få studier, der omhandler fødeklinikker og i studier vedr. hjemmefødsler versus hospitalsfødsler. I forbindelse med studierne påkalder risikoen for barnet sig særlig opmærksomhed. I en række af disse studier findes ikke nogen forskel mellem hjemmefødsler og hospitalsfødsler, i forhold til perinatal mortalitet, mens man i andre studier finder væsentlig forhøjet perinatal mortalitet ved klinik og hjemmefødsler. I den forbindelse skal man være opmærksom på at perinatal mortalitet (dvs. død) er en meget hård parameter for dårligt fødselsforløb for barnet.

7 Samlet set er den eksisterende dokumentation således ikke entydig bl.a. formentlig fordi forholdene i undersøgelserne med hensyn til bl.a. visitation, selektion, beredskab mv. ikke er velbeskrevet, hverken for så vidt angår beredskabet ved klinikfødsel, hjemmefødsel eller hospitalsfødsel. finder med udgangspunkt i den foreliggende dokumentation ikke grundlag for at ændre sine anbefalinger, herunder heller ikke i relation til hjemmefødsler, idet det forudsættes at kvinden i disse tilfælde foretager et bevidst oplyst individuelt valg, som også omfatter fravalg af at kunne modtage akut lægelig assistance umiddelbart. Fødestuer i Norge For så vidt angår Amtets henvisning til forholdene i Norge skal bemærke, at den omtalte artikel fra Nasjonalt råd for fødselsomsorg, Social og Helsedirektoratet er forudgået af en længere periode af faglig såvel som politisk debat i Norge. En oversigt herover fremgår bl.a. af artiklen: Fødeinstitutioner og fødsler i Norge i 1990-årene (Tidskrift for Nor. Lægeforening nr ) I begge disse artikler henvises til Helsetilsynets rapport: Faglige krav til fødeinstitusjoner skal derfor fremtrække nogle centrale elementer herfra: Side 7 Rapportens formål er en afklaring af de faglige krav, der bør stilles til bemanding og vagtberedskab ved fødestuer og fødeafdelinger ved lokalsygehus. Udredningen opstiller faglige krav til tre niveauer af fødeinstitutioner, hvor det laveste niveau er fødestuer. De faglige krav til fødestuer er: Mindst 40 fødsler pr. år Vagtberedskab af jordemødre Afklarede medicinske ansvarsforhold og beredskab. Fødestuer kan modtage fødende uden komplikationer, hvor der ikke forventes operativ forløsning eller specielle behandlingsbehov for den nyfødte. Det bemærkes herudover, at hvilke fødende som bør forløses ved fødestuer vil afhænge af mulighederne for i nødsfald at kunne udføre operativ forløsning, idet 5-10% af førstegangsfødende og 1-2% af flergangsfødende uden risiko vil have behov for operativ forløsning. Det bemærkes endvidere generelt i rapporten, at det er velkendt, at der er et forhold mellem patientvolumen og behandlingskvalitet, som også forudsættes at gælde for fødsler Man skelner i rapporten klart mellem tilbud ved fødestuer og hjemmefødsler netop i relation til lægeligt beredskab. Det fremgår endvidere, at fødestuen også har tilknyttet læge og dersom denne ikke er specialist i fødselshjælp må det medicinskfaglige systemansvar klarlægges. Man finder, at som hovedregel bør det være en specialist i fødselshjælp, der har det medicinsk faglige ansvar ved en fødestue. Alternativt bør dette an-

8 svar indehaves af en kommunelæge for fødestuer, der er lokaliseret uden for et sygehus. For fødestuer, som er lokaliseret i tilslutning til sygehus, kan dette ansvar indehaves af den kirurgiske overlæge. De læger, som har det medicinsk faglige ansvar, skal kunne dokumentere kompetence til at varetage funktionen. Kompetencekravene skal mindst svare til kirurger, som deltager i vagtberedskab ved fødeafdelinger. Det fremgår at den medicinskfagligt ansvarlige læge bør deltage i den vagtordning, der kontaktes i tilfælde som kræver medicinsk hjælp. Endvidere fremgår følgende: Det må ved fødestuen være klarlagt, hvem som skal tilkaldes i tilfælde af medicinske nødsituationer både for den fødende og for det nyfødte barn. Side 8 De som deltager i sådant beredskab bør i sin videre - og efteruddannelse hospitere ved kvindeklinikker /fødeafdelinger og deltage i relevante efteruddannelseskurser. Endelig bemærkes at lokale geografiske forhold i Norge gør, at det ikke altid er let at organisere fødselsomsorgen optimalt. Det påpeges i Helsetilsynets Vejledning for tilsynet med fødesteder, at uanset hvor nær en fødestue ligger en anden fødeinstitution skal der være en fælles aftalt praksis for i hvilke situationer læge tilkaldes. Det kan altså konstateres, at de faglige krav til alle niveauer af fødeinstitutioner i Norge forudsætter eksistensen af et veldefineret relevant lægeligt beredskab. kan i forbindelse hermed konstatere, at de overvejelser der ligger til grund for de opstillede faglige krav grundlæggende er parallelle til de overvejelser og krav formulerede i 1990-erne vedr. fødebetjeningen ved små sygehuse fødesteder, selvom mindstekravene til patientvolumen i Norge er væsentligt mindre. Det må antages, at hensynet til de vanskeligere geografiske forhold i Norge spiller ind her. Helsetilsynet har i øvrigt foretaget inspektion af fødestederne i Man konstaterer her stor usikkerhed vedr. registrering af komplikationer og resultater. En væsentlig hovedkonklusion i tilsynsrapporten er således, at der bør udvikles en national ensartet registrering, der gør det muligt at vurdere forekomst og variationer af vigtige forhold vedr. fødsler. Der foreligger således ikke mulighed for at vurdere resultaterne af den norske tilrettelæggelse. Amtets informationspjece har modtaget Amtets pjece til fødende. Styrelsen forholder sig aktuelt alene til afsnittet om fødeklinikkerne heri. Det kan konstateres, at man heri har foretaget en delvis beskrivelse af beredskabet i relation til fødsler på de omtalte fødeklinikker, idet det fremgår, at det ikke er muligt at tilkalde fødselslæger eller anden lægelig assistance til fødslerne. I forbindelse hermed oplyses, at man såfremt der opstår problemer i fødselsforløbet vil blive overflyttet til nærmeste specialafdeling. Endvidere

9 oplyses, at knap 20% af alle fødende bliver overflyttet under fødslen og man omtaler grønt fostervand, vesvækkelse eller behov for lægelig assistance til syning af bristning som mulige årsager til overflytning. Det oplyses endvidere, at de fleste overflytninger foregår stille og roligt. I den forbindelse kan det bemærkes, at man ikke gør opmærksom på konsekvenser af ganske vist (forhåbentlig) sjældnere, men mere alvorlige eller livstruende akutte situationer. Det klargøres således ikke eksplicit, at akut kejsersnit ikke kan foretages på stedet, og at der ikke er lægeligt beredskab til f.eks. at håndtere blødninger og iltmangel. Forholdene i relation til den indsats, der kan gøres for det nyfødte barn berøres ikke. Ligeledes oplyses der ikke om forventet transporttid til specialafdelingen. Side 9 Alt i alt må det vurderes, at informationen i relation til klart, at redegøre for de sikkerhedsmæssige aspekter forekommer mangelfuld. Konklusion Der foreligger en entydig og klar udmelding fra om den generelle tilrettelæggelse af fødselsbetjeningen bl.a. i Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner. har igennem en længere årrække rådgivet Nordjyllands Amt i overensstemmelse hermed. Man har imidlertid i Amtet truffet beslutning om et andet fødetilbud end det af anbefalede. finder, at man i forbindelse hermed som minimum bør kunne leve op til de af Styrelsen tidligere formulerede minimumskrav for et acceptabelt fødetilbud ved et sygehus/institution, jævnfør vejledning om anæstesibetjening på mindre sygehuse af konstaterer, at dette aktuelt ikke er tilfældet. Der foreligger ikke konkrete omstændigheder, som giver anledning til at tilrettelægge tilbuddet uden medicinsk/lægeligt beredskab. Der foreligger i gruppen af forventede normale fødsler altid en risiko for, at uventede komplikationer kan opstå i alle faser af fødselsforløbet. Denne risiko kan formindskes ved optimal visitation, men erfaringsmæssigt er nødvendige overflytninger før, under og efter fødslen alligevel ret hyppigt forekommende. I forbindelse med akut opståede komplikationer vil personalets rutine og erfaring med komplicerede fødsler have betydning for udfaldet. Det kan dog ikke i alle tilfælde overflødiggøre behovet for hurtig adgang til relevant lægelig assistance bl.a. med henblik på operative indgreb/akut kejsersnit og intensiv medicinsk behandling af barnet, hvilket kan være afgørende for udfaldet. Især hensynet til barnet bør indgå i overvejelserne om tilrettelæggelsen af beredskabet, idet visse undersøgelser finder resultater, der peger på risiko for øget perinatal mortalitet ved lavteknologisk fødselstilrettelæggelse. Hensynet til barnet må således påkalde sig særlig opmærksomhed ved udformning af fødetilbud og beredskab i relation hertil. Det er således fortsat s anbefaling, at såfremt man ønsker jordemoderledede fødeafsnit, bør disse placeres i umiddelbar tilknytning til en specialafdeling. finder, med udgangspunkt i ovenstående, ikke anledning til at ændre Styrelsens generelle anbefalinger vedr. tilrettelæggelsen af føde-

10 tilbud eller Styrelsens hidtidige rådgivning af Amtet, idet Styrelsens rådgivning baserer sig på en samlet afvejning af den generelt foreliggende evidens og de i Danmark konkret foreliggende forhold. I den forbindelse finder endvidere ikke, at der i Nordjylland foreligger sådanne særlige geografiske eller andre forhold som umiddelbart tilsiger accept af en tilrettelæggelse, der ligger under s hidtidige minimumskrav for så vidt angår sikkerhed og lægeligt beredskab. Uanset valg af type fødested er det nødvendigt, at der etableres et relevant velbeskrevet og indøvet lægeligt beredskab omfattende mulighed og retningslinier for tilkald, reponstider, overflytninger, transportorganisation mv. med udgangspunkt i Styrelsens krav til fødselsvirksomhed ved mindre sygehuse finder herunder, at den ansvarlige overlæge bør sikre, at de involverede læger kan varetage opgaverne på forsvarlig vis. Side 10 Herudover bør Amtet detaljeret og præcist redegøre for forholdene i informationen til de gravide, således at disse kan træffe et valg på baggrund af en reel viden. Med venlig hilsen Lone de Neergaard Kontorchef Anne Mette Dons Kontorchef

11 BILAG: DOKUMENTATION OM FØDSLER Vedr. den af Amtet efterspurgte dokumentation. En del af denne vil i konsekvens af sagens natur være af ældre dato. Danske Undersøgelser For så vidt angår Amtets forespørgsel vedr. dokumentation kan henvise til en stor undersøgelse, fra før de selvstændige fødeklinikker forsvandt, foretaget i Århusområdet i 1984 hvor hospitalsfødsler sammenlignes med fødeklinikfødsler, idet man dog skal bemærke at fødeklinikken kun lå 500 m fra sygehusafdelingen (Brogaard Hansen K.et al,ugeskr. f.l. 1984; 146: ) Man konstaterede, at 20 % af de fødende måtte overflyttes. Af disse overflytninger var 26 % begrundet i truende asfyksi (iltmangel) hos fostret. Af overflytningerne postpartum skyldtes ca. 80 % blødninger eller placentaproblemer. Af de nyfødte måtte 2,4 % overflyttes, heraf 30 % på grund af respirationsproblemer. Den perinatale mortalitet var i øvrigt 5 gange så høj ved fødsel på klinik. Side 11 En undersøgelse fra 1990 (Holst K.Ugesk. fl 1996;23: ) viste, at kun ca. halvdelen af dårlige udfald af graviditeten kunne forudsiges. Denne undersøgelse fandt endvidere ved sammenligning mellem fødsler på kirurgisk fødested og obstetrisk specialafdeling hhv. 8 perinatale dødsfald blandt 1600 normale fødende på kirurgisk fødested og 0 perinatale dødsfald blandt 800 normale fødende på specialafdeling. Nyere større undersøgelser vedr. den omhandlede problematik forefindes ikke i Danmark, idet fødetilbuddene siden omlagdes med nedlæggelse af de selvstændige fødeklinikker. Endvidere blev minimumskravene til beredskabet ved fødsel på sygehus skærpet i 1990.(Jævnfør Vejledning om tilrettelæggelsen af anæstesibetjening på mindre sygehuse 1990.) I forbindelse med spørgsmålet om nyere evidens og dokumentation kan man forsøgsvis indhente information vedr. forholdene i andre lande. Egentlig sammenligning er imidlertid ofte vanskelig, idet undersøgelserne som oftest ikke omhandler den præcise tilsvarende problematik og organisationen og beredskabet i undersøgelserne ofte er mangelfuldt eller ufuldstændigt beskrevet. Cochrane reviews Fødeklinikfødsel Der foreligger to cochrane reviews: Olsen & Jewell (The cochrane database of systematic reviews 2006) finder kun ét randomiseret studie. Der indgår 11 gravide i studiet, hvis formål var at vise, at man kan opnå informeret samtykke fra gravide til at indgå i et studie af problemstillingen. Konklusionen er at studiet er for lille til at der kan drages konklusioner. Hodnet et.al.(the cohcrane database of systematic reviews 2005) inkluderer i alt seks studier (randomiserede el. quasi-randomiserede, 8677 kvinder), der omhandler problemstillingen Home-like versus conventional institutional settings for birth. En problemstilling, der ligger tæt op ad den danske model med en fødeklinik i umiddelbar nærhed af en specialafdeling, idet man ikke

12 fandt studier omhandlende selvstændigt beliggende fødeklinikker. De finder, at mellem 29 % og 67 % af kvinderne fra home-like settings overflyttes til standard care under fødslen. Kvinder randomiseret til fødsel i homelike birth settings har en signifikant højere sandsynlighed for, at fødslen afsluttes spontant vaginalt, men også en nedsat sandsynlighed for at en påvirket hjertelyd hos barnet blev opfanget. Den perinatale mortalitet fandtes samlet set - forhøjet (OR 1,83 95 % CI 0,99 3,38(altså netop ikke signifikant). Hvis personalet (formentlig jordemødre), der varetog klinik-fødslerne ikke deltog i arbejdet på specialafdelingen var den perinatale mortalitet signifikant forhøjet, hvorimod dette ikke var tilfældet, hvis personalet arbejdede i begge scenarier. Side 12 Studier vedr. hjemmefødsler Der foreligger herudover en række studier der sammenligner hjemmefødsler med hospitalsfødsler. Her skal omtales: I et lille schweizisk studie fra 1996 (Ackermann-Liebrich et al. BMJ 1996, 313:1313)med knap 500 matchede par ( hjemmefødsel og hospitalsfødsel) konkluderes, at sunde lavrisikofødende ikke har nogen øget risiko ved hjemmefødsler. En efterfølgende hollandsk kommentar ( Springer & van Weel, BMJ, 313: 1276) hertil finder, at dette taler for hjemmefødsler, men forfatterne opstiller en række betingelser allowing access to hospital facilities this is vital, as serious complications during labour can never be ekscluded. Transfer during labour can be safe, but safety must never be assumed, and the availability of obstetric care must be established beforehand. Coordinated planning between primary care practitioners and obstetricians is crucial, and much will depend on local conditions: hospital facilities are usually available within 15 minutes in densely populated Holland. Fra 1998 foreligger en australsk undersøgelse af 7000 hjemmefødsler, hvor man fandt en perinatal mortalitet, der var væsentligt højere end den perinatale mortalitet i Australien i øvrigt og i øvrige dele af verdenen ( Bastian, Keirse & Lancaster, BMJ 1998, 317: 384). Det anføres, at årsagen hertil formentlig skal findes i undervurdering af en række forskellige risici f.eks. overbåren graviditet, tvillinger og et manglende respons på fetal distress. En canadisk undersøgelse fra 2002 sammenligner planlagte hjemmefødsler (862) med hospitalsfødsler med identisk obstetrisk risikoprofil og finder ikke forskel på hyppigheden af lav apgar score eller perinatal mortalitet ( Janssen et al., Canadian Medical Journal, 2002, 166:315),16,5 % af de hjemmefødende blev overflyttet til hospital, heraf 3,6% akut. Heroverfor står et arbejde fra staten Washington 2002 (Pang et al., Obstetrics & Gynecology 2002, 100: 253) hvor man ved sammenligning mellem 6133 hjemmefødsler og hospitalsfødsler i et populationsbaseret kohortestudie fandt en fordobling af den neonatale mortalitet ved hjemmefødsel. Hvis man sammenlignede førstegangsfødsel uden påviselig obstetrisk risiko, med fødsel efter uge 37 var den neonatale mortalitet ved hjemmefødsel næsten tre gange højere. Risikoen for en meget lav Apgar score var højere ved hjemmefødsler.

13 I et studie fra 2006 indhentedes oplysninger fra 409 jordemødre ( tilknyttet North american registry of midwives ) vedr 6133 gravide, der ønskede at føde hjemme (Johnson & Daviss, BMJ Online 2006). Der fandtes en lav perinatal mortalitet og lave komplikationsfrekvenser i det hele taget, 12,1 % af fødslerne blev overflyttet til hospital. Resultaterne sammenlignes med tal for perinatal mortalitet og komplikationer i USA generelt. Begrænsningen i studiet er, at man var ude af stand til at indsamle en tilsvarende lavrisikogruppe af hospitalsfødsler med henblik på direkte sammenligning af morbiditet og mortalitet. Et enkelt amerikansk studie (Schlenzka P, Phd.-thesis, Stanford University, 1999) kunne etablere en større defineret kohorte af planlagte hjemmefødsler og hospitalsfødsler med tilsvarende lav risikoprofil. Der fandtes her, en ikke signifikant lavere perinatal mortalitet i hjemmefødselsgruppen. Side 13 Konkluderende kan man konstatere, at man i en række af disse studier ikke finder nogen forskel i forhold til perinatal mortalitet mellem hjemmefødsler og hospitalsfødsler, men at man i andre studier finder væsentlig forhøjet perinatal mortalitet ved hjemmefødsler, og et enkelt studie finder en ikke signifikant lavere perinatal mortalitet. Samlet set er billedet for så vidt angår hjemmefødsler versus hospitalsfødsler således broget bl.a. formentlig fordi forholdene i undersøgelserne med hensyn til bl.a. visitation, selektion, beredskab mv. ikke er velbeskrevet, hverken for så vidt angår beredskabet ved hjemmefødsel eller hospitalsfødsel. Vedr. Holland Forholdene i Holland er formentlig ikke helt så entydige, som Amtet beskriver det. I den forbindelse kan det bemærkes, at en ældre oversigtsartikel fra 1984 finder, at den perinatale mortalitet var lav hos fødende, der gennemførte hjemmefødsler. Medtager man imidlertid fødende, som primært var visiteret til hjemmefødsel, men som under graviditeten eller under selve fødslen overførtes til hospital, findes en perinatal mortalitet, der er tyve gange højere (2,5 promille ved gennemført hjemmefødsel mod 61,4 promille blandt overførte fra hjemmefødsel til hospital) og op mod 40% af de førstegangsfødende måtte indlægges eller overføres til hospital. Denne oversigtsartikel peger endvidere på en opgørelse, hvor det kunne vises at den perinatale mortalitet var signifikant lavere i områder af Holland, hvor hospitalsfødsler udgjorde en stor andel af fødslerne. Der foreligger dog også en undersøgelse der tyder på, at ved lavrisikofødsler i Holland forestået af jordemødre planlagt til at foregå hhv. hjemme eller på hospital er det perinatale resultat ved hjemmefødsel mindst lige så godt. Det fremgår i denne sammenhæng at ca. halvdelen af de hollandske jordemoderfødsler foregår på hospital. Der er i artiklen ikke redegjort fyldestgørende for visitation/selektion. Som refereret ovenfor fremhæves i en hollandsk kommentar til den førstnævnte schweiziske undersøgelse, at en forudsætning for et godt forløb er, at

14 der er sikret en infrastruktur med mulighed for en hurtig intervention, når forløbet ikke er som forventet. Side 14