FSIII Minimumsdatasæt

Transkript

1 [version 1.0 juni 2015] FSIII Minimumsdatasæt erne i FSIII Minimumsdatasættet er grupperet i henhold til delprocesserne i FSIII procesmodellen. Princippet er her, at for at beskrive de enkelte oplysningerne på en overskuelig måde, fødes de i bestemte delprocesser. et understreges, at i praksis er dette ikke nødvendigvis tilfældet, idet datafangsten og opdatering af data kan foregå i forskellige delprocesser, afhængig af bl.a. den valgte organisering i den enkelte kommune. Særligt vedr. visse oplysninger som IKK er medtaget: er er for en række forskellige dato-oplysninger og oplysninger om aktører/medarbejderinitialer, men disse er ikke inkluderet i listen, da et for disse oplysninger mest hensigtsmæssigt må indgå som en del af systemudviklingen. er kan være for yderligere bemærkningsfelter for uddybning af dokumentationen. Obligatoriske FSIII oplysninger Generelt skal de FSIII oplysninger, der er obligatoriske altid udfyldes. Undtagelser herfra fremgår af nedenstående oversigt (Kolonne og ). 1

2 Forklaring til tabellens kolonner A-: TALOVRSKRIFT sværdi FORKLARING sværdi er det, der angives under oplysningen (svarende til det udfyldte indhold i et felt) A. Struktureret, klassifikation Mulig indholdsværdi er subsets af klassifikationssystem eller terminologi (eksempelvis I-10, IF, SNOM T). Struktureret, ikke-klass. Mulig indholdsværdi er strukturerede eksempelvis i form af en FSIII klassifikation. ns for alle kommuners løsninger.. Ustruktureret Mulig indholdsværdi er ustruktureret eksempelvis fritekst er det, der ønskes dokumenteret (svarende til overskriften for felt). fter en kan udfyldes/dokumenteres efter. et vil sige, at oplysningen ikke nødvendigvis er udfyldt.. en kan indgå i FSIII, afhængig af kommunens ønske N.. er med rød tekst indgår i dokumentation af rehabilitering. Anvendte forkortelser: SL = Servicelov SUL = Sundhedslov For yderligere begrebsafklaring se dok. FSIII_egreber v1.0_.pdf 2

3 ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A SAGSÅNING 1 1. Henvendelse/henvisning fra orger gen læge/vagtlæge Læge, sygehus etc. eller borger, pårørende etc. FSIII klassifikation 2. Henvendelses/henvisningsårsag ehov for rengøring Sårbehandling Kan være borgers egen formulering af for hjælp - i tilfælde hvor borger selv henvender sig med anmodning om hjælp. Kan også være en ordination. Vil da evt. resultere i en helbredstilstand eller en sygeplejefaglig indsats Kan indgå i Tilstand som Årsag SL: IF SUL: SNO- M T SUL: FSIII indsatskatalog (SNO- M T) SL-FSIII indsatskatalog Fritekst såfremt klassifikationen ikke dækker 3. iagnose KOL Type II diabetes med fodsår SAGSOPLYSNING 4. Gruppering genomsorg Hud og slimhinder Lægeligt stillede diagnoser x. vil en henvisningsdiagnose være den diagnose, der følger med henvisningen Gruppering (område) som en tilstand kan placeres inden for - (anvendes som navigation for både funktionsevnetilstande (SL) og helbredstilstande (SUL) Kan indgå i Tilstand Som Årsag I-10, IP-2 Knyttet til tilstand SL: FSIII klassifikation SUL: Sundhedsstyrelsens 12 sygeplejefaglige problemområder 1 Vedr. Sagsåbning: - er, der indgår i sagsåbning, varierer lokalt i kommunerne, da typen af oplysninger bl.a. er defineret af kommunens sagssystem. FSIII oplysninger i Sagsåbning er udvalgt med henblik på at støtte op om genbrug af data i FSIII procesmodel. er er ikke taget stilling til lokale forhold. - er i sagsåbning anvendes evt. også i andre sammenhænge, eksempelvis i MOMs meddelelser og i fællesoffentlige klassifikationssystemer som fx FORM. ette kræver særlig koordination. 3

4 ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A 5. Tilstandsklassifikation Vaske sig iabetisk sår e tilstande, der kan vælges imellem, er henholdsvis en delmængde af IF (ift. SL) ller en delmængde af SNOM-T (ift. SUL) Indgår i Tilstand SL: IF subset SUL: SNOM-T subset 6. Tilstandspræcisering Svære begrænsninger (3) Åbent sår, rødme, minimal væske Ved funktionsevnetilstande (SL): resultatet af vurdering af funktionsevneniveau Ved helbredstilstande (SUL): Vurderingen (Uddybning/specificering af Tilstandsklassifikation) Præciserer Tilstandsklassifikation. Indgår i Tilstand. SL: FSIII- funktionsevneniveau SUL: Fritekst (Tilstandsbeskrivelse er en kort vurdering) FLT SKAL UFYLS Hvis ikke udfyldt, er værdien enten intet at bemærke (i.a.) ell. ikke oplyst. 7. emærkning til sagsoplyning Problemer med at vaske og tørre fødder Venstre fod. 3 cm langt, 1½ cm bredt. Tegn på infektion. Ift. funktionsevne kan det være en nærmere beskrivelse af hvad funktionsevnenedsættelsen består i. I forhold til SUL kan bemærkningen eksempelvis indeholde beskrivelse af et sundhedsfagligt problem i form af størrelse, placering, udseende etc. Uddyber Tilstandspræcisering. Kan indgå i Tilstand. Fritekst 2 (Faglig vurdering) Kan indeholde observationer knyttet til en tilstand eller anden supplerende information efter. 8. Årsag Går sjældent og funktionsevnen nedsættes derfor gradvist. Forstærket af frygt for at falde. årligt kredsløb pga. iabetes type II Kort om årsag til funktionsnedsættelse og/eller sundhedsfagligt problem. Knyttet til Tilstandspræcisering. Kan indgå i Tilstand. FSIII helbreds- eller funktionsevnetilstande I-10 IP-2 Fritekst, såfremt klassifikationer Ikke dækker 2 Til nogle typer af beskrivelse af en tilstand vil SNOM T - eller strukturerede ordlister - med fordel kunne anvendes, men det er ikke et obligatorisk. 4

5 ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A 9. Udførelse/betydning Udfører dele af (at vaske sig). Oplever begrænsninger orges egne tilkendegivelser ift. de aktiviteter/tilstandsklassifikation der udredes Supplerer det fagligt vurderede funktionsevneniveau (Tilstandspræcisering) FSIII - Udførelse FSIII - etydning 10. orgers ønske Jeg vil gerne kunne gå hen i bridgeklubben, når jeg har lyst. orger-formuleret ønske for en tilstand / indsats. Indgår i Helhedsvurdering Fritekst 11. orgers mål At kunne gå til bridgeklubben på Vestervej 12. Forventet tilstand 13. Generelle oplysninger 14. emærkning til helhedsvurdering Lette begrænsninger (1) Såropheling orger har høj motivation for at komme tilbage til tidligere funktionsevneniveau. er er ingen fysisk hindring for, at borger kan forbedre gangfunktion ved træning.. et skal afklares om der skal yderligere indsatser til ift. diabetes senkomplikationerne. orger-formuleret mål for tilstand og indsats, evt. med hjælp fra en medarbejder. orgermål formuleres på en sådan måde, at det kan forventes at være tydeligt for borger, hvornår målet er nået. Forventet tilstand er udtryk for, hvordan tilstanden forventes at blive som følge af den bevilgede indsats. SL: Forventet tilstand er altid udtrykt gennem et funktionsevneniveau. Samling af oplysninger om borgerens baggrund, personlige faktorer m.m. (f.eks. motivation, helbredsoplysninger, boligens indretning) Sagsvurdering der sammenholder resultaterne af myndighedsudredningen og de øvrige dokumenterede FSIII oplysninger i sagen med henblik på at opstille forventede tilstande, opfølgningsdatoer, træffe en afgørelse og tildele indsats(er). Helhedsvurderingen bør ikke gentage oplysninger, der er dokumenteret andre steder Præcisering (operationalisering) af orgers ønske Fritekst Knyttet til Tilstand. SL: FSIII-funktionsevneniveau [Se dok. FSIII_Klassifikationer_.pdf] Alle tilgængelige oplysninger/ relevante oplysninger om borger/patienten i forhold til sagen. SUL: fritekst Fritekst og evt. afkrydsninger Fritekst max. 200 tegn. 5

6 ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A AFGØRLS 15. Paragraf SL 83 SUL Indsats Genoptræning af funktionsnedsættelse Sårbehandling 17. Pakke Rehabiliterende praktisk hjælp Sårpakke 18. Opfølgningsdato m.m. PLANLÆGNING 19. Handlingsanvisning Gangtræning på trappe. er startes med to trin som øves indtil [Link] Såret vaskes med vand, der ilægges skumbandage, som fikseres med gaze... [Link] Paragraf i serviceloven eller sundhedsloven, som indsatsen bevilges i henhold til. Hjælp til borgere tildeles i form af indsatser (ydelser) Indsatser/ydelser der bevilges samlet. r lokalt forankret. Kommunen kan med pakker vælge at pakketere flere ydelser/indsatser til en tilstand. Myndighedens fastlagte dato for myndighedsopfølgning. Vejledning til udførelse af handling. vt. suppleret med link til mere omfattende vejledninger (f.eks. pdf-fil eller html) Attribut til Indsats FSIII klassifikation 3 Knyttet til Tilstand SUL-FSIII indsatskatalog (SNO- M T) SL-FSIII indsatskatalog 4 Knyttet til Tilstand Knyttet til Forventet tilstand og Indsats Knyttet til Indsats 3 Servicelov (SL) - 83, 83A, 84 stk.1, 84 stk.2, 86 stk.1, 86 stk.2, Sundhedslov (SUL) Se dok. FSIII_SL Indsatskatalog v1.0_.pdf 6

7 ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A 20. Fagligt mål (Indsatsmål) Gå 500 meter Sår: 0 x 0 x 0 cm et faglige mål er det, der mere konkret skal opnås med indsatsen. Målet er en faglig angivelse af retning for at opnå den forventede tilstand. Mål kan indgå i en vurdering af, om den forventede tilstand er opnået. r knyttet til Indsats vt. struktureret tekst (måleenheder) Fritekst et faglige mål fastlægges under hensyntagen til faglig norm, serviceniveau, gældende rammer og hvis borgers mål er oplyst at målet i videst mulig omfang omfatter borgers mål. r underlagt en vurdering og udformet med henblik på, at det faglige mål også er realistisk ud fra den tildelte og planlagte indsats. Relateret til orgers ønske. Mål formuleres, så det vil være muligt at måle, teste eller på anden måde efterprøve det. (SMART) 21. Målemetode Metode eller redskaber (test, bestemt måling m.m) som anvendes sammen med indikatorerne. vt. struktureret tekst Fritekst (Link til måleskema eller andre skabeloner og redskaber, som anvendes i kommunen (er ikke er en del af FSIII oplysninger). 7

8 ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A UFØRLS 22. Måleresultat Minutters træning på trappe: 10 min. 1 x ½ x ½ cm Udfaldet af en måling, test eller anden form for efterprøvning. Måleresultater kan være udtrukket fra måleskemaer eller andre skemaer, som typisk anvendes til at dokumentere mellemregningerne. Knyttet til Mål og Resultat af observation Knyttet til Resultat af vurdering Struktureret indhold Fritekst om resultater indeholder ikke egentlige vurderinger og overvejelser om opfølgning. ette dokumenteres under Vurdering. 23. Resultat af observation eskrivelse af udfaldet / resultatet / konklusionen af en observation. Observation kan være en planlagt handling. en kan også være spontan, eksempelvis i form af en iagttagelse gjort hos borger i forbindelse med udførelse af en indsats. Knyttet til Indsats el af vurderingsproces IP-2 (symptomer) Fritekst (hvor IP-2 ikke dækker) okumentation af en observation bør medføre vurdering af, om der skal handles på observationen og hvordan. ette dokumenteres under Vurdering og Opfølgning. (se næste) 8

9 OPFØLGNING 24. Resultat af vurdering 25. Opfølgning på indsats ksempel på indholdsværdi SL=blåt SL SUL A Leverandøren vurderer et resultat og/eller borgerens /patientens tistand effekten af levering Myndigheden vurderer et resultat og/eller relation mellem Tilstand og Forventet tilstand effekten af indsatsen Mål nået, Går nu 500 meter med rollator på gade lodsukker forhøjet Afsluttes gen læge kontaktes. (indtil svar fra læge foreligger, foreslås blodsukkermåling x 6 daglig.) et der dokumenteres er selve konstateringen, som er resultatet af en vurdering foretaget på grundlag af resultater af måling eller observationer. er vurderes i forhold til to ting: - er der opnået de forventede resultater i forhold til det faglige mål og forventet tilstand? - er borgers tilstand ændret i forhold til den foreliggende/opdaterede dokumentation af Tilstanden? Ud fra oplysningerne i Resultat af vurdering tages stilling til om der skal ske opfølgning. Opfølgning kan foretages af såvel leverandør som myndighed. Genstand for opfølgningen kan være Tilstanden Forventet tilstand Indsatsen ller mål (faglige mål) Til dokumentation heraf anvendes FSIII klassifikationen FSIII resultat af Opfølgning 5 ksempelvis ift. Tilstand: Hvis en tilstand er ændret, skal den udredes på ny. Relateret til Mål Måleresultat Tilstand. Forventet tilstand Relateret til Mål Forventet tilstand Tilstand Indsats Fritekst FSIII klassifikation Fritekst (evt. bemærkning om opfølgningens karakter) 5 Se dok. FSIII_Klassifikationer v1.0_.pdf 9