Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger

Transkript

1 Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering den 6. november 2008 Sundhedsfaglig vicedirektør Claus Munk Jensen

2 Disposition Baggrund Faglige anbefalinger Organisatoriske anbefalinger for KOL-indsatsen herunder førløbsprogram Udfordringer

3 Regeringens sundhedsprogram Flere gode leveår for alle i alle aldre Middellevetiden skal øges markant Antallet af år med god livskvalitet skal øges - og Den sociale ulighed i sundhed skal reduceres Forebyggelseskommissionen fremsætter forslag til en styrket national indsats på forebyggelses-området i beg. af 2009

4 Sundhedsstyrelsens KOL-projekt Formål at praktiserende læger systematisk foretager tidlig opsporing af KOL hos risikoindivider og følger disse regelmæssigt at tilbud om systematisk KOL-rehabilitering indgår som en fast del af behandlingsregimet for KOL-patienter i Danmark at sikre en systematisk forebyggelses- og behandlingsindsats for hele KOL-patientforløbet

5 Sundhedsstyrelsens KOL-arbejdsgruppe Praktiserende læge Lill Moll Nielsen, Gladsaxe Overlæge Anne Frølich, Bispebjerg Hospital Overlæge, dr. med. Charlotte Suppli Ulrik, Hvidovre hospital Overlæge, lektor dr. med Ebbe Taudorf, Ålborg sygehus Overlæge, dr. med Martin Døssing, Frederikssund sygehus Ledende overlæge, dr. med Peter Lange, Hvidovre hospital Professor, overlæge med. dr. Ronald Dahl, Aarhus Sygehus Klinisk sygeplejespecialist Anne Sorknæs, Fåborg Sygehus Oversygeplejerske Birthe Hellquist, Århus Sygehus Kvalitetschef Bodil Knokgaard, Region Sjælland Projektsygeplejerske Eva Brøndum, Hvidovre hospital Klinisk diætist Hanne Møller, Medicinsk afdeling, Middelfart sygehus Fysioterapeut, MPH Aase Skytte, Holstebro Sygehus Souschef Anne Holm-Hansen, Astma-Allergi Forbundet Bestyrelsesmedlem Anne-Lise Nerving, Lungeforeningen Boserup Minde Amtssundhedsdirektør, cand.polit. Henning Bruun-Schmidt, Danmarks Lungeforening Projektleder, Cand. psyk., Poul Tværmose, Nationalt Center for Rygestop Fra Sundhedsstyrelsen: Fuldmægtig, Cand. mag Lotte Bælum, Center for Forebyggelse Specialkonsulent, Speciallæge Svend Juul-Jørgensen, Enheden for Planlægning Projektleder, læge, MPH, Jette Blands, Center for Forebyggelse, (formand for arbejdsgruppen)

6 Hvad er nøgle-elementerne i tidlig opsporing og behandling af KOL? Lungefunktionsundersøgelse (spirometri) - diagnostik registrering Vurdering af sygdommens sværhedsgrad Behandlingsstrategi, tidlig opsporing og intervention Rygestop og KOL-rehabilitering det sidste forudsætter optimal medicinsk behandling Opfølgning og patientuddannelse

7 KOL Behandlingsmål Standse progressionen af sygdommen Mindske symptomerne Forebygge og behandle eksacerbationer Standse den onde cirkel, dvs. afhjælpe systemiske og sociale konsekvenser af nedsat lungefunktion

8 Faglige anbefalinger for KOL omhandler Tidlig opsporing af KOL Diagnose - 35 år m symptomer (spirometri MRC mm) rygeafvænning med. behandling Opfølgning af KOL Sygdomsstatus Rygeafvænning mv. - med. behandl. Rehabilitering af KOL IT-understøttelse - elektronisk information for at tilgodese fokus på hele patientforløbet. Kvalitetsudvikling - standarder og indikatorer herunder IKAS/ NIP mulighed for at kvalitetssikre indsatsen og samtidig sikre en epidemiologisk overvågning.

9 KOL-rehabilitering Multidiciplinært program bestående af: Rygeafvænning - registrering Fysisk træning selv - hold Medicinsk behandling stabil - akut Ernæringsvejledning BMI Patientundervisning Psyko-social støtte Tilbydes som udgangspunkt KOL patienter der pga sygdommen føler sig begrænset i deres daglige aktiviteter (MRC>3)

10 Model for behandling af kronisk syge 6. Samfund, ressourcer og politikker 2. Den Sundhedsfaglige indsats 5. Støtte til patientens egenomsorg 1. Sundhedsvæsenets organisering 3. Beslutningsstøtte 4. Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt proaktivt behandlerteam Forbedrede resultater Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998;1:2-4.

11 Organiseringen af sundhedsvæsenets indsats sker i et forløbsprogram en integreret multisiciplinær, tværfaglig og tværsektoriel indsats med patienten i centrum en udviklingsproces mellem faggrupper og enheder som omfatter både struktur og proces evidensbaserede kliniske retningslinier fokus på almen praksis kommunale sundhedsvæsen - tovholder forløbskoordinator (casemanagement) omfatter patientuddannelse støtte til egenomsorg omfatter registrering monitorering og kvalitetsudvikling omfatter evaluering

12 Forløbsprogrammer Pakkeforløb Kliniske retningslinier Rask befolkning/ Risiko grupper Primær forebyggelse/ Tidlig opsporing Sygdoms udvikling Behandling og sekundær forebyggelse Sygehus behandling Behandling og sygehus baseret rehabilitering og palliation Rehabilitering Genoptræning og psykosocial støtte Terminal sygdom Palliativ indsats Almen praksis/det kommunale sundhedsvæsen Sygehus Almen praksis/ det kommunale sundhedsvæsen

13 Et forløbsprogram for KOL vil beskrive den samlede tværfaglige, tværsek-torielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for KOL vil sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats vil give en præcis beskrivelse af opgavefordeling, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter er en udviklingsproces mellem faggrupper og enheder som omfatter både struktur og proces

14 En målrettet og gradueret indsats for KOL Casem anager og tovholder Inte nsiv, individ uelt tilp asset beh and lingsplan M eget svæ r KO L Tovholder Individuelt tilpasset behandlingsplan Svæ r og m oderat KO L Tovholder Diagnostik og opfølgning M ild KOL 10

15 Forløbsprogram fastlægger således Patientgruppen Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats ansvaret for patientforløbet opgavedelingen mellem involverede fagpersoner. kriterierne for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats

16 Forløbsprogrammet indeholder: Standarder og indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt Implementeringplan: tiltag og redskaber tidsplan ansvaret Plan for evaluering og opfølgning på indholdet i forløbsprogrammet plan for opdatering, evaluering og revision ansvar for evaluering og opfølgning

17 Hvad kan borgere med KOL vente sig? Øget fokus på sygdommen Tidlig opsporing Bedre og mere sammenhængende behandlingstilbud, som har en meget mere holistisk tilgang Forebyggende indsats Evidensbaseret behandling og forebyggelse Flere behandlings- og forebyggelsestilbud: specielt rehabiliterings-programmer, men også andre tilbud Bedre tilbud på hospitalerne i forbindelse med exacerba-tioner (fx NIV-behandling) Fokus på følgetilstande: underernæring og osteoporose Kvalitetskontrol, som gerne skulle sikre evidensbaserede tiltag

18 Udfordringen..! At tage udgangspunkt i patientens, dvs. borgeren med KOL s behov At implementere og integrere strategier i lokale strukturer, ønsker og behov At samarbejde indenfor den primære (kommune og almen praksis) og sekundære sundhedssektor og imellem sektorerne (almen praksis, kommune, sygehus) At sikre kontinuitet og konsistens på tværs af enheder, afdelinger og sektorgrænser Værktøjer: Udformning af et forløbsprogram Sundhedsaftaler mellem region og kommune

19