SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER

Transkript

1 SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER (Gill Sans pt) Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef Speciallæge i samfundsmedicin, ph.d. MPA Forebyggelsescenter Nørrebro Friday, January 14, 2011 Sidefod

2 SPØRGSMÅL Hvordan arbejdes der på at skabe sammenhæng i rehabiliteringsforløbene mellem forebyggelsescenteret, almen praksis og hospitalet? > Hvad forstås ved sammenhæng i patientforløb? > Fremmende og hæmmende faktorer > Hvordan vurderes graden af sammenhæng?

3 PROGRAM > Hvad er et forebyggelsescenter i Københavns Kommune? > Vores rehabiliteringsforløb > Hvordan søger vi at skabe sammenhæng i patientforløbene? > Kan man gøre det på andre måder?

4 FOREBYGGELSESCENTRE I Formål: At øge Københavnernes sundhed og livskvalitet Metode: Hjælp til selvhjælp med fokus på den enkeltes handlekompetence i forhold til: > Motion > Kost > Ryge-ophør > Alkohol > Viden om livet med kronisk sygdom

5 FOREBYGGELSESCENTRE I KK Fakta Areal: 91,3 km² Indbyggertal 2009: bydele x x x x x x Forebyggelsescentre FC Østerbro: 2005 Ssundhedscenter for Kræftramte: 2007 FC Nørrebro: 2007 Sundhedshus Vesterbro-Kgs. Enghave: 2009 Sundhedshus Amager: 2010 Sundhedshus Vanløse: 2011 Sundhedshus Nørrebro 2012?

6 L p Friday, January 14, 2011 FOREBYGGELSESCENTERETS AKTIVITETER

7 GENERELT FOR TILBUDDENE > Tidsbegrænset > Fokus på handlekompetence og tiden efter forløbet i forebyggelsescenteret > Individuelt tilrettelagt inden for koncepterne > Evidensbaseret

8 AKTIVITETER Friday, January 14, 2011 Motion og kost i dit forebyggelsescenter (I): Selvhenvisning 1. Inaktive 2. Overvægtige BMI Motion og kost i dit forebyggelsescenter (2) (220 i alt): Lægehenvist 3. Forhøjet blodtryk 4. Forstadier til diabetes 5. Forhøjet kolesterol Rehabilitering ved kronisk sygdom (400): Lægehenvist 6. KOL 7. Type 2 diabetes 8. Hjertesygdom Lær at leve med kronisk sygdom (70) Rygestophjælp Kostundervisning (gr.) Motionsvejledning Prøvetimer Rygestophjælp Kostundervisning (gr.) Motionsvejledning Prøvetimer Træning 12 uger Rygestop-hjælp Kostvejledning (indv.) Motionsvejledning Prøvetimer Træning 7-12 uger Sygdomsundervisning Patienter underviser patienter Åbent hus 3-4 gange årligt (400) Rygestopkursus (110) Sundhed på dit sprog (1100) Dialogbaseret sundhedsoplysning 27 Sundhedsformidlere

9 PERSONALE > I alt 20 personer har deres gang i FCN, heraf 3 projektansatte og en i løntilskudsjob. Fastansatte: 12,5 årsværk > Leder, læge > 3 sygeplejersker > 4 fysioterapeuter (heraf 1 projektansat) > 1 sundhedskonsulent > 1 motionsvejleder 2 klinisk diætist/kostvejleder > 2 etniske sundhedsformidlere > 2 sekretærer > 3 akademisk medarbejdere (heraf 2 projektansatte) > 1 servicemedarbejder (løntilskud)

10 TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE Patient Rehabilitering på Forebyggelsescente r Nørrebro Øvrige kommunale sundhedstilbud: FC, hjemmepleje, træningscenter mv Bispebjerg Hospital: Rehabilitering og ambulatorium De praktiserende læger på Nørrebro og Bispebjerg

11 HVAD ER SAMMENHÆNG? Mål: > At patienten/borgeren oplever at passere sektorovergange uden unødige forhindringer > At den samlende behandling blive bedre, end hvis kun en sektor var involveret Forebyggelsescenterets rolle: At medskabe rammerne for nært og formaliseret samarbejde omkring den enkelte patients rehabiliteringsforløb med de involverede sundhedsaktører > Almen praksis > Hospitalsambulatorium > Forebyggelsescenter > Træningscenter > Hjemmesygeplejen

12 SAMMENHÆNG OG DIAGNOSE Personer med: > Type 2 diabetes: Henvises primært fra almen praksis. Pt har sjældent kontakt til BBH > KOL: Henvises primært fra almen praksis. Pt har undertiden kontakt til BBH > Iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt: Henvises primært fra hjerterehabiliteringen på BBH og fortsætter rehabiliteringen i forebyggelsescenteret

13 FORMELLE REDSKABER TIL AT SKABE SAMMENHÆNG Forløbsprogrammer for type 2 diabetes og KOL (og iskæmisk hjertesygdom) > Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats overfor en specifik sygdom. > Fælles for hele region Hovedstaden > Beskriver minimumsstandard for rehabiliteringens indhold

14 FORLØBSBESKRIVELSER Forløbsbeskrivelser for type 2 diabetes og KOL > Udmøntning af Region H s forløbsprogram for type 2 diabetes og KOL som ramme for samarbejdet mellem sektorerne > Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, almen praksis og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune. > Beskriver stratificering til rehabilitering i hhv. almen praksis, kommunalt regi og hospitalsregi Formålet > at redegøre for den sundhedsfaglige indsats i rehabiliteringsforløb og ansvarsfordeling mellem almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler > sikre koordinationen af rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer, så den enkelte borger uafhængig af bopæl får et ensartet rehabiliteringstilbud samt ikke tilbydes samme rehabiliteringstilbud i forskellige regier

15 IMPLEMENTERING AF FORLØBSBESKRIVELSER > Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer (fælles skolebænk) > Tværsektoriel videndeling og samarbejde > Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen > IT-understøttelse > Ansættelse af en kommunal praksiskonsulent > Anvendelse af forebyggelsescentrenes lokaler til aktiviteter > Forløbsbeskrivelsen revideres hvert 4. år svarende til forløbsprogrammets revision.

16 VIDENDELINGSMØDER > Erfaringerne fra SIKS projektet viser, at videndelingsmøder kan fremme de sundhedsprofessionelles forståelse for hinandens arbejdsområder og fungere som forum for opsamling af konkrete erfaringer i implementeringsfasen. Formålet At vedligeholde de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer At udvikle en koordineret og sammenhængende rehabiliteringsindsats At kvalitetssikre rehabiliteringsindsatsen At styrke det lokale tværsektorielle samarbejde og netværk Form: 2 gange/år a 2 timers varighed

17 KONKRETE REDSKABER: SAMMENHÆNG MED ALMEN PRAKSIS Egen læge er tovholder: > Elektronisk henvisningsblanket med kliniske oplysninger > Elektronisk epikrise: Kortfattet med oplysninger om forløbet (indhold motivation) og fastholdelse af livsstilsændringerne > Kontakt under forløbet ved behov / bekymring > Regelmæssige udsendelser af pjecer, visitationsguide mv. > Nyhedsbreve fra KK > Informationsmøder > Brug af praktiserende læger i undervisningen > Samlokalisering i sundhedshuse > Udlån af lokaler

18 KONKRETE REDSKABER: SAMMENHÆNG MED BISPEBJERG HOSPITAL > Videndelingsmøder > Kontaktperson > Kontakt i forhold til den enkelte borger ved behov > Fælles aktiviteter (KOL-dagen, KOL-løbehold, foredrag) > Undervisningsforløb med flash backs (hjerterehabiliteing) > Fælles projekter (implementering af forløbsprogrammer)

19 ANDRE REDSKABER? > Fælles IT-systemer med deling af patientdata? > Fælles metoder: ex Sund Dialog, fælles tests, > Fælles evaluering: Fx samme indikatorsæt for kvalitet, evalueringsmetoder? > Fælles uddannelse? > Delestillinger?

20 FORUDSÆTNINGER FOR SAMMENHÆNG > Klare aftaler om stratificering > Kvalitet i ydelsen > Højt informationsniveau > Tillid og ligeværd > Personlig kontakt > Tid > Prøve sig frem med forskellige modeller

21 L p Friday, January 14, 2011 TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Mere information: Birgitte Gade Koefoed [email protected]