PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER

Transkript

1 NIVEAU I Patienten får kun åndenød ved Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: Diagnostisk uafklarede svær anstrengelse. på baggrund af DAKs KOL-indika- Rygestopkurser patienter med lungesygdom og /eller Sygdomsværhedsgrad* 1 bedømt pba. åndenødsskala (MRC) torsæt, jf. DSAMs KOL-vejledning patienter med svære komplicerede Motionsvejledning følgesygdomme til lungesygdom ex. Patienten får kun åndenød ved På baggrund heraf stillingstagen inkompenseret Mb. Cordis udredes hurtig gang eller gang op af en til behov for at: Kostvejledning og følges ved behov i lungemed. lille bakke amb. Som udgangspunkt sker sygdomsværhedsgrad 2 bedømt pba. åndenødsskala (MRC) a) Henvise til: Orienterende og motiverende dette i afsluttede forløb Kommunens tilbud tema-møder om** 50% < FEV 1 < 80% eller Speciallæge/hospital 1) sygdomsårsager og udvikling af KOL 30% < FEV 1 < 50% og i niveau 2 2) kost, motion og tobakkens skadelige Vurderet stabil ved given behandling b) Justere den medicinske virkninger Ingen eller velreguleret comor- behandling biditet i mere end 6 måneder Netværksskabende aktiviteter Administrerer medicin (inkl. inhalation) korrekt c) udlevere behandlingsplan 20,5 BMI <25 d) udlevere patientvejledning Ingen behandlingskrævende eksacerbationer i de seneste 12 PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER SITUATION VEDR. KOL DET GØR ALMEN PRAKSIS DET GØR KOMMUNEN DET GØR HOSPITALET e) afklare patientens beh. Mål ANBEFALINGER 1

2 måneder SAT 92% * MRC= Medical Research Council ** der er ikke enighed om det er en (åndenødsskala) NIVEAU II kommunal eller regional opgave SITUATION VEDR. KOL DET GØR ALMEN PRAKSIS DET GØR KOMMUNEN DET GØR HOSPITALET Patienten går langsommere end Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: Behandler patienten med NIV sine jævnaldrende pga. åndenød, på baggrund af DAKs KOL-indika- Rygestopkurser (Non Invasiv Ventilation), ilt ved eller må stoppe for at få luft ved torsæt, jf. DSAMs KOL-vejledning behov og den medicinske almindelig gang i fladt terræn Motionsvejledning behandling intensiveres bl.a. sygdomsværhedsgrad 3 bedømt pba. åndenødsskala (MRC) På baggrund heraf stillingstagen med antibiotika og systemisk til behov for at: Kostvejledning steroid behandling. 30% < FEV 1 < 50% eller Indlæring af hensigtsmæssige, FEV 1 <30% og i niveau 3 a) henvise til: Rehabiliteringstilbud*** (efter evi- respirationsteknikker, herunder Vurderet stabil ved given behandling Kommunens tilbud dens baserede retningslinjer) jf. SST PEP-behandling (non-invasiv Velreguleret comorbiditet indenfor Speciallæge/hospital resume af anbefalinger for tidlig resp.) og hvilestillinger de seneste 6 måneder opsporing, opfølgning, behandling Oplæring i korrekt b) Justere den medicinske og rehabilitering af kronisk Diagnostisk uafklarede medicinhåndtering behandling obstruktiv lungelidelse, KOL patienter med lungesygdom og /eller BMI 25 side 9, og DSAM s patienter med svære komplicerede Op til 2 behandlingskrævende c) udlevere behandlingsplan KOL-vejledning følgesygdomme til lungesygdom ex. eksacerbationer i de seneste inkompenseret Mb. Cordis udredes 12 måneder d) udlevere patientvejledning Netværksskabende aktiviteter og følges ved behov i lungemed. 90% SAT < 92% amb. Som udgangspunkt sker dette i afsluttede forløb e) afklare patientens Patientuddannelse Rehabilitering (inkl. motionshold 2

3 behandlingsmål (efter Stanford-modellen) og sygdomsspecifik, individuel patientuddannelse) påbegyndes g) henvise til rehabiliteringsprogram Socialrådgivning i rel. til evt. efter evidensbaserede retningsarbejdsmarkedsproblemer linjer under og efter indlæggelse Kontrolsamtaler Egen læge/speciallæge kan henvise til ambulant rehabilitering NIVEAU III Forebyggende samtaler vedr. rygestop, henviser til rygestopkursus i kommunen *** Der er ikke enighed om at det Udgående Hospital skal være en kommunal opgave - "Hot-linie" (direkte tlf.linie) SITUATION VEDR. KOL DET GØR ALMEN PRAKSIS DET GØR KOMMUNEN DET GØR HOSPITALET Patienten må standse op for at Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: Behandler patienten med NIV få vejret efter ca. 100 meters på baggrund af DAKs KOL-indika- Rygestopkurser (Non Invasiv Ventilation), ilt ved gang torsæt, jf. DSAMs KOL-vejledning hvis relevant**** behov og den medicinske sygdomsværhedsgrad 4 bedømt pba. behandling intensiveres bl.a. åndenødsskala (MRC) På baggrund heraf stillingstagen Motionstilbud med antibiotika og systemisk Patienten har for meget åndenød hvis relevant**** steroid behandling. til at kunne forlade sit hjem, til behov for at: Indlæring af hensigtsmæssige, og/eller får åndenød ved Kostvejledning respirationsteknikker, herunder påklædning a) Henvise til: PEP-behandling (non-invasiv sygdomsværhedsgrad 5 bedømt pba. Kommunens tilbud Rehabiliteringstilbud***** (efter resp.) og hvilestillinger åndenødsskala (MRC) Speciallæge/hospital evidens baserede retningslinjer) jf. SST s resume af anbefalinger for Diagnostisk uafklarede c) udlevere behandlingsplan tidlig opsporing, opfølgning, be- patienter med lungesygdom og /eller 3

4 FEV 1 < 30% handling og rehabilitering af kro- patienter med svære komplicerede Note: Kronisk respirationssvigt er d) udlevere patientvejledning nisk obstruktiv lungelidelse, følgesygdomme til lungesygdom ex. et selvstændigt kriterium KOL side 9, og DSAM s KOL- inkompenseret Mb. Cordis udredes e) afklare patientens vejledning og følges ved behov i lungemed. Dysreguleret comorbiditet i de behandlingsmål, amb. Som udgangspunkt sker dette seneste 6 måneder herunder initiativ til diskussionen Netværksskabende aktiviteter i afsluttede forløb om planlægning af en mulig hvis relevant**** Medicin skal vurderes med henblik på forstøverapparat terminal pleje Rehabilitering (inkl. motionshold Patientuddannelse linjer under og efter indlæggelse BMI < 20,5 eller mere end 5 % f) henvise til afklaring af behov for (efter Stanford-modellen) fald i BMI på 3 måneder permanent O2-tilskud i hjemmet Egen læge/speciallæge kan Socialrådgivning i rel. til evt. henvise til ambulant rehabilitering 3 eller flere behandlings-krævende h) henvise til rehabiliteringsprogram arbejdsmarkedsproblemer eksacerbationer i de seneste 12 Forebyggende samtaler vedr. måneder Kontrolsamtaler Mulighed for pleje, omsorg, rygestop, henviser til rygestophjælpemidler, terminal pleje kursus i kommunen SAT < 90% (pleje og omsorg visiteres efter servicelovens 71) Udgående Hospital - "Hot-line" (direkte tlf. linje) **** Her tænkes på hvis borgeren har så svær åndenød at han/hun Terminal pleje, mulighed for ikke kan forlade hjemmet eller ikke åben indlæggelse kan indgå i de alm. rygestopkurser og motionstilbud ***** Der er ikke enighed om at det skal være en kommunal opgave 4

5 Hvad kan vi gøre for at DET GØR ALMEN PRAKSIS DET GØR KOMMUNEN DET GØR HOSPITALET forebygge KOL Tidlig opsporing Livstilssamtaler med patienter, Generel rygeforebyggelse i Efteruddannelse om KOL for hvor lægen motivere til liv- kommunen, herunder ****** alment praksis samt sundheds- Generel oplysning stilsændring hvis dette måtte personale i kommunerne være nødvendigt. Forebyggelse for unge Personalet tilbyder forebyg- Alle rygere over 35 år tilbydes Tilbud om rygestop til borgerne i gende samtaler med patienter, lungefunktionsundersøgelse kommunen hvor de henvises til rygestophvert andet år kursus Deltage i KOL-dag (P.R.) Afholde KOL-dag Indførelse af røgfri miljøer i kommunerne Samarbejde med interesseorgani - sationer, f.eks. Danmarks Samarbejde med interesseorgani - sationer, f.eks. Danmarks Lungeforening Lungeforening ****** Der henvises til Sund By Net - værket s rapport fra 2006 vedr.: Ti skridt til god tobaksforebyggelse - den gode kommunale model Godkendt i Samordningsudvalget d. 10. april

6 Kommentarer til Forløbsprogram (Shared Care) for KOL- patienter Arbejdsgruppen vedrørende Kroniske patienter har nu færdiggjort deres arbejde omkring forløbsprogrammet (Shared Care) som består af en indledning, samt selve beskrivelsen af et optimalt patientforløb for KOL-patienter. De tre parter (kommunerne/praktiserende læger og hospitalet) er enige om, at vi har valgt at udarbejde oplægget på faglige anbefalinger, der bygger på evidens (hvor dette er muligt) eller på Best Clinic Practise. Det er faglige anbefalinger, som alle parter i forskelligt tempo arbejder på at kunne honorere. Under anbefalingerne: Det gør kommunen er der enkelte punkter, som blev drøftet på Samordningsudvalgsmødet (10. april 2007), da der ikke er enighed, om det skal være en kommunal versus regions opgave. Det drejer sig om følgende områder: inden for niveau 1 : o Orienterende og motiverende temamøder (side 1) inden for niveau 2 og 3: o Rehabiliteringstilbud (side 2og side 4) Hele oplægget bygger på Sundhedsstyrelsens Kronisk sygdom - patient, sundhedsvæsenet og samfund -forudsætninger for det gode forløb (2005) samt Sundhedsstyrelsens Resume af anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling over rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) og DSAM s vejledninger samt NIP-KOL. Godkendt i Samordningsudvalget d. 10. april

7 PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER ANBEFALINGER SITUATION DET VEDR. GØR ALMEN KOL DET GØR PRAKSIS DET KOMMUNEN GØR HOSPITALET NIVEAU I Patienten f Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: svær anstrengelse. efter matrix (10 Rygestopkurser områder) m. og u. motion (sygdomsvæ rhedsgrad* 1 bedømt ved åndenød) (efter evidensbaserede retningslinjer) På baggrund heraf stillingstag en til behov Patienten for f at: Kostvejledning hurtig gang eller gang op af en lille bakke a) Måle lungefunktion Netværksskabende aktiviteter (sygdomsvæ rhedsgrad 2 bedømt ved åndenød) b) Henvise til: Patientuddannelse Patienten g Kommunes (efter tilbud Stanford-modellen) sine jævnaldrende Speciallæge/hospital (sygdomsvæ rhedsgrad 3 bedømt ved åndenød) c) Justere den medicinske behandling * MRC= Medical research council

8 SITUATION DET VEDR. GØR ALMEN DET KOLGØR PRAKSIS DET KOMMUNEN GØR HOSPITALET NIVEAU II Patienten m Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: Behandler patienten med NIV få vejret efter efter ca. matrix 100 meters (10 Rygestopkurser områder) (Non Invasiv m. og u. Ventilation), motion ilt ved gang (efter evidensbaserede behov retningslinjer) og den medicinske På baggrund heraf stillingstag (sygdomsværhedsgrad en 4 bedømt ved behandling intensiveres bl.a. til behov åndenød) for at: Kostvejledning med antibiotika og systemisk steroid behandling. a) Måle lungefunktion Netværksskabende aktiviteter Rehabilitering (inkl. motionshold b) Henvise til: Patientuddannelse og sygdomsspecifik, individuel Kommunes (efter tilbud Stanford-modellen) patientuddannelse) påbegyndes Speciallæge/hospitalefter evidensbaserede retningslinjer under og efter indlæggelsen c) Justere den medicinske behandling Egen læge/speciallæge kan henvise til ambulant rehabilitering Kontrolsamtaler Forebyggende samtaler vedr. rygestop, henviser til rygestopkursus i kommunen Udgående Hospital - "Hot-linie" (direkte tlf.linie) SITUATION DET VEDR. GØR ALMEN DET KOLGØR PRAKSIS DET KOMMUNEN GØR HOSPITALET NIVEAU III Patienten har Årlige for meget forebyggelsessamtaler Tilbyder: Behandler patienten med NIV til at kunne forlade efter matrix sit hjem, (10 Rygestopkurser områder) (Non Invasiv m. og u. Ventilation), motion ilt ved og/eller får åndenød ved (efter evidensbaserede behov retningslinjer) og den medicinske

9 påklædnin g På baggrund heraf stillingstag en behandling intensiveres bl.a. til behov (sygdomsværhedsgrad for at: 5 bedømt Kostvejledning ved med antibiotika og systemisk åndenød) steroid behandling. a) Måle lungefunktion Netværksskabende aktiviteter Rehabilitering (inkl. motionshold b) Henvise til: Patientuddannelse og sygdomsspecifik, individuel Kommunes (efter tilbud Stanford-modellen) Speciallæge/hospitalefter evidensbaserede retningslinjer under og efter indlæggelsen c) Justere den medicinske behandling Egen læge/speciallæge kan henvise til ambulant rehabilitering Kontrolsamtaler Forebyggende samtaler vedr. rygestop, henviser til rygestopkursus i kommunen patientuddannelse) påbegyndes Udgående Hospital - "Hot-linie" (direkte tlf.linie) HVAD KAN DET VI GØRE ALMEN DET FORGØR PRAKSIS DET KOMMUNEN GØR HOSPITALET AT FOREBYGGE KOL? Tidlig opsporing Livstilssamtaler Generel med rygeforebyggelse patienter, Efteruddannelse i om KOL for hvor lægen kommunen motivere til alment liv- praksis samt sundheds- Generel oplysning stilsændring hvis dette måtte personale i kommunerne være nødvendigt. Forebyggelse for unge - bl.a. ved tilbud om Personalet rygestoptilbyder forebyg- Alle rygere over for borgerne 35 gende i kommunen, samtaler undervisning med patienter, på skoler mv. lungefunktionsundersøgelse hvor de henvises til rygestophvert andet årkampagneuger kursus Oplysende virksomhed Samarbejde med interesseorganisationer