Døgnpsykiatri i Region

Transkript

1 Koncept for Døgnpsykiatri i Region Plan Syddanmark integrerede afsnit Psykiatrien i Region Syddanmark Udgivelsesdato: 6. februar 2013

2 Forord Det er forudsat i Region Syddanmarks psykiatriplan Fremtidens psykiatri, at lokalpsykiatrien er omdrejningspunkt og indgangsport til behandlingen. Døgnpsykiatrien kan tilbyde et kortere eller længerevarende indlæggelsesforløb, når tilbuddet i lokalpsykiatrien i en periode ikke er tilstrækkeligt. Med dette koncept har Psykiatrien i Region Syddanmark beskrevet principper for indhold og struktur i døgnpsykiatrien - integrerede afsnit. Et integreret afsnit fordrer særlig opmærksomhed på den enkelte patients aktuelle tilstand, der hurtigt kan ændre sig i kritisk eller stabiliserende retning. Risikovurdering, observation og intervention i forhold til patienten er derfor centrale faglige elementer i plejen og behandlingen. Hensigten er tillige at optimere den samlede indsats i forhold til patienten med fokus på kontinuitet for patient og pårørende. Med øget fokus og kvalitetsudvikling på disser områder løfter Region Syddanmark væsentlige elementer i de anbefalede initiativer fra Danske Regioner publiceret i Kvalitet i psykiatrien Med Koncept for Døgnpsykiatri og Koncept for Lokalpsykiatri skal fokus på patientens samlede behandlingsforløb sikres, såvel i døgnpsykiatrien som ved overgange mellem ambulant behandling i regionalt og i kommunalt regi. Afgørende for en vellykket implementering af konceptets intentioner er et tæt samarbejde mellem samtlige faggrupper i et døgnafsnit, og arbejdet vil udfordre vante traditioner i psykiatrien. Derfor er information og inddragelse af relevante interessenter på rette tid også en forudsætning for et vellykket resultat. Disse elementer skal indgå i afdelingsledelsernes overvejelser i forhold til implementering af integrerede afsnit i de enkelte afdelinger. Koncept for Døgnpsykiatri er dynamisk, da vores indsats hele tiden skal afspejle den nyeste viden om effektiv behandling, lovgivning og politiske målsætninger. Der planlægges en revision af konceptet Det er håbet, at dette koncept vil inspirere til nytænkning inden for døgnpsykiatri - og sammen med Koncept for Lokalpsykiatri danne baggrund for at modernisere den samlede regionale psykiatri og samarbejdet med kommunerne. Konceptet betragtes tillige som vigtigt i bestræbelserne på at harmonisere den faglige og økonomiske udvikling i psykiatrisygehuset. Sygehusledelsen Ole Ryttov Sygeplejefaglig direktør Psykiatrien i Region Syddanmark 2

3 Indholdsfortegnelse Forord 1. Indledning Formål med et fælles koncept for døgnpsykiatri Indhold og struktur i døgnpsykiatri integrerede afsnit.6 4. Risikovurderinger, observations- og interventionsniveauer Lovgivning/retssikkerhed Etiske overvejelser Organisering og kompetencer Fysiske rammer Planlægning og gennemførelse af omstilling til koncept for døgnpsykiatri Arbejdsgruppen Referencer Bilag

4 1. Indledning Med dette koncept har Psykiatrien i Region Syddanmark fastsat rammerne for døgnpsykiatri i forhold til integrerede åbne og lukkede afsnit. Titlen Koncept for Døgnpsykiatri i Region Syddanmark integrerede afsnit dækker over det, der i psykiatrisygehuset tidligere er blevet betegnet integrerede åbne/lukkede afsnit. Når der i dette koncept anvendes begreber som døgnpsykiatri og integrerede afsnit, betyder de det samme som begrebet integrerede åbne og lukkede afsnit. Der er hidtil blevet arbejdet med at etablere integrerede afsnit på forskellig vis på psykiatrisygehusets afdelinger. Med dette koncept kan den fortsatte udvikling af integrerede afsnit ske ud fra et fælles sprog og rammer. En større ensartethed i døgnpsykiatrien øger muligheden for forskning og udvikling på området. Med udarbejdelse af koncept for døgnpsykiatri tilstræber Psykiatrien i Region Syddanmark ved øget sammenhæng og kontinuet i behandlingsforløbet samt systematisk opmærksomhed på den enkelte patients aktuelle tilstand - at give patienterne en forbedret pleje og behandling. Kontinuiteten er i forhold til behandlingen, kontaktpersonen og de fysiske rammer, som patient og pårørende oplever under indlæggelse på et døgnafsnit. Ambitionen er ikke at anvise en specifik faglighed for de forskellige faggrupper, som arbejder i et døgnafsnit. Konceptet for døgnpsykiatri omhandler både patienter på døgnafsnit inden for børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri. Psykiatriplanen fastsætter de overordnede rammer og målsætninger for fremtidens psykiatri i Region Syddanmark. Af planen fremgår det, at døgnfunktionerne skal opbygges eller ombygges til integrerede afsnit. Det giver mulighed for optimalt samarbejde med den enkelte patient. Samtidig sikres kontinuitet for patienten, der ikke skal flytte mellem åbne og lukkede afsnit. Begrebet skærmning anvendes ofte af fagfolk i sammenhæng med integrerede afsnit. I løbet af arbejdet med dette koncept er det blevet tydeligt, at begrebet ikke er veldefineret og ikke anvendes entydigt. Oftest henviser begrebet til den fysiske indretning af den lukkede del af et integreret afsnit. I stedet introduceres og defineres begreberne observations- og interventionsniveauer. Det vurderes, at disse begreber er mere centrale i den pleje og behandling, som medarbejderne på de integrerede afsnit iværksætter i forhold til hver enkelt patient. Denne begrebsafklaring skal også sikre, at der ikke sker misforståelser vedrørende begrebet personlig skærmning, som optræder i psykiatriloven. Det forventes, at anvendelse af et optimalt observationsniveau - samt det mest kvalificerede interventionsniveau -øger patientsikkerheden. 4

5 2. Formål med et fælles overordnet koncept for døgnpsykiatri integrerede afsnit Formålet med konceptet for døgnpsykiatri er at forbedre den psykiatriske pleje og behandling under indlæggelse. Koncept for døgnpsykiatri i Region Syddanmark omhandler indhold og struktur i integrerede afsnit. Hensigten er at optimere pleje og behandling i forhold til den enkelte patient. Sammenhæng og kontinuitet i behandlingsforløbet under patientens indlæggelse er herunder et vigtigt formål. Omdrejningspunktet for det indholdsmæssige arbejde med integrerede afsnit er, at der løbende foretages systematiske observationer af den enkelte patient. Med afsæt i observationerne iværksættes forskellige behandlingsinterventioner tilpasset den enkelte patient. Dermed opnås flere muligheder for individuelt tilpasset pleje og behandling, så indsatsen står i rimelig forhold til det, som søges opnået. Formålet er med andre ord at kunne yde den mest skånsomme og effektive indsats over for patienten. Med integrerede afsnit er de fysiske rammer så fleksible, at der i det åbne afsnit kan etableres lukket regi, hvor patienten kan være bag låste døre. Det betyder at patienten kan blive på samme afsnit under hele indlæggelsen, blot på forskellige observations- og interventionsniveauer ud fra patientens skiftende behov. Dermed sikres kontinuitet i behandlingsforløbet. Det fremmer samtidig trygheden for patient og pårørende at kende medarbejderne og de fysiske rammer under hele indlæggelsesforløbet. Integrerede afsnit giver desuden medarbejderne mere sammenhængende viden om patientens sygdom og pleje- og behandlingsbehov. På den måde skabes et bedre grundlag for en givende patient-behandlerrelation og for en sammenhængende behandling. Med konceptet for døgnpsykiatri øges den individuelt tilpassede pleje. Dermed kan der iværksættes interventioner, der er mere skræddersyede til den enkelte patient, end hvis behandlingstilbuddet består af enten lukket eller åbent regi. For at kunne iværksætte de rigtige individuelle interventioner forudsættes særlig opmærksomhed på den enkelte patients aktuelle tilstand, der hurtigt kan ændre sig og stille krav om ændrede interventioner. Observation gør det muligt kontinuerligt at følge patientens tilstand og afgøre, hvilke interventioner, der bør i værksættes. Der skal være fokus på patientens samlede behandlingsforløb i døgnpsykiatrien og på overgange til og fra ambulant behandling. Når der skabes mere fleksible løsninger, der er tilpasset den enkelte patients aktuelle behov forventes samtidig en reduktion i anvendelse af tvangsforanstaltninger. Implementering af konceptet for døgnpsykiatri skal derfor også ses i sammenhæng med nationale projekter om nedbringelse af tvang. Danske Regioner har i den sammenhæng fastlagt en målsætning om, at antallet af fikseringer og fastholdelser samt samlede længde af fiksering ved udgangen af 2013 skal være reduceret med 20 procent. Psykiatrisygehuset har som led i indsatsen for at reducere anvendelsen af tvang målrettet og fokuseret sin indsats. Samtlige afdelinger forpligtes således til at deltage i dannelse af netværk, audit af tvang og forebyggelse af tvang - fysisk aktivitet som en del af indlæggelsen. Dette koncept kan suppleres med lokale og detaljerede beskrivelser, som fx lokale retningslinjer eller instrukser. 5

6 3. Indhold og struktur i koncept for døgnpsykiatri integrerede afsnit I det følgende gives først en kort definition af begrebet døgnpsykiatri integrerede afsnit. Dernæst følger med udgangspunkt i figur 1 en oversigt over, hvad begrebet døgnpsykiatri - integrerede afsnit, omhandler set i forhold til struktur og indhold. Definition af døgnpsykiatri - integrerede afsnit Dette begreb dækker i sin fysiske form over et døgnafsnit, der som udgangspunkt er åbent, men som rummer mulighed for aflåsning af dele af afsnittet, når behov herfor opstår. Et integreret afsnit kan med andre ord siges at bestå af både åbent og lukket regi i samme fysiske enhed. Regionsrådet i Region Syddanmark godkendte 24. august 2009 en generalplan for de kommende byggerier i psykiatrien, herunder også indretning af integrerede afsnit. Ud over de fysiske rammer, som er beskrevet i regionens generalplan (se nærmere under afsnit Fysiske rammer ), indgår også i konceptet for døgnpsykiatri, at der i forhold til den enkelte patient arbejdes systematisk med risikovurderinger, observationsniveauer og interventionsniveauer. Derudover omhandler døgnpsykiatri elementerne Lovgivning, Etik samt Organisering og kompetencer, jf. figur 1. Der er naturligvis en lang række andre forhold, som også er af væsentligt betydning for arbejdet i psykiatrisygehuset og som også skal indtænkes og anvendes i arbejdet med døgnpsykiatri, integrerede afsnit. Det gælder fx. hele lovgivningsområdet inden for børne- og ungepsykiatrien og psykiatrien. Dertil kommer fx. også arbejdsmiljøområdet og kvalitetsområdet. I dette koncept er kun beskrevet de forhold, som er særligt kendetegnede for arbejdet med døgnpsykiatri. Figuren beskriver de forhold, der har afgørende indflydelse på en succesfuld implementering af koncept for døgnpsykiatri og består af en gensidig påvirkning. 6

7 Figur 1 1. Risikovurderinger, observations- og interventionsniveauer Selvmordsrisikovurderinger Voldsrisikovurderinger Risikovurderinger ift. Absentering Tre observationsniveauer Fem interventionsniveauer 5. Fysiske rammer Udgangspunktet er åbne afsnit med mulighed for aflåsning af dele af afsnittet Psykiatriens Generalplan 2. Lovgivning/ retsikkerhed herunder tvang Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien Koncept for døgnpsykiatri For børne- og ungeområdet også Forældreansvarsloven og Serviceloven Fælles retningsgivende dokumenter (InfoNet) 4. Organisering og kompetencer Kultur Ansvar og kompetencefordeling i forhold til de forskellige faggrupper Kontaktpersoner/kontaktteam Faglige kompetencer 3. Etiske overvejelser - Mindste middel princippet - Patientens selvbestemmelsesret og integritet - Information til og dialog med patient og pårørende Personlige kompetencer Arbejdsmiljø 7

8 4. Risikovurderinger, observations- og interventionsniveauer Et integreret afsnit fordrer særlig opmærksomhed på den enkelte patients aktuelle mentale tilstand, der hurtigt kan ændre sig og stille krav om forskellige interventioner. Risikovurderinger, observationer og interventioner er derfor centrale elementer i pleje og behandling af den enkelte patient. Det har stor betydning, at der arbejdes intensivt og målrettet med den faglige udvikling i relation til disse elementer i plejen og behandlingen såvel mono- som tværfagligt. I det følgende beskrives de tre elementer nærmere Risikovurderinger Som et element i en systematisk vurdering af patientens psykiske tilstand er det afgørende at gøre brug af en række hjælpeværktøjer. Som minimum skal selvmordsrisiko og risiko for brug af vold vurderes. For patienter med en retslig foranstaltning og patienter indlagt under tvang skal der tillige risikovurderes i forhold til absentering. Vurderingerne skal altid foretages ved patientens indlæggelse og i henhold til retningslinjer herom. Vurderinger vedrørende selvmordsrisiko er beskrevet i en tværgående retningslinje. For de øvrige risikovurderinger bør afdelingerne udarbejde en nærmere beskrivelse af, hvornår vurderingerne skal revurderes med afsæt i tværgående skabelon herfor. Vurderingerne skal registreres i patientens journal (jf. den tværgående instruks for behandlingsplan, Infonet). På sigt skal registreringen ske i det fælles elektroniske patientjournalssystem COSMIC Selvmordsrisikovurdering Som et element i vurderingen af patientens tilstand indgår en vurdering af selvmordsrisiko. Hos alle indlagte patienter over 10 år, foretages en vurdering af selvmordsrisiko efter en tværgående retningslinje. Ifølge retningslinjen skal risiko for selvmord vurderes ud fra tre niveauer, nemlig: akut øget selvmordsrisko, øget selvmordsrisiko og ikke øget selvmordsrisiko Voldrisikovurdering Ved indlæggelse skal der, som en del af den samlede vurdering af patientens tilstand, foretages en systematisk vurdering af risikoen for, at patienten udviser voldelig adfærd. Det kan eventuelt ske ved hjælp af vurderingsskemaet Brøset Violence Checklist eller andet systematisk vurderingsskema, som er godkendt af pågældende afdelingsledelse. Afdelingerne bør udarbejde en nærmere beskrivelse af, hvilket vurderingsredskab, der anvendes, og hvornår voldsrisikovurderingen skal revurderes, jf. tværgående skabelon herfor Risikovurdering i forhold til rømning, undvigelser eller udeblivelser For patienter med retslige foranstaltninger og patienter indlagt under tvang skal der foretages en vurdering af patientens risiko for absentering - det vil sige risiko for rømninger, undvigelser eller udeblivelser. Afdelingerne bør udarbejde en nærmere beskrivelse af, hvilket vurderingsredskab, der anvendes, og hvornår risikovurderingen skal revurderes, jf. tværgående skabelon herfor Observation af patienten I praksis adskilles de to elementer observation og intervention ikke nødvendigvis fra hinanden, men kommer til udtryk i relationen mellem patienten og medarbejderen. Af hensyn til tydeligheden beskrives de to begreber dog adskilt i de to følgende afsnit. Inden for den medicinske verden forstås begrebet observation ifølge Nudansk Ordbog som undersøgelsesperiode før diagnosen stilles. Observationen gør det muligt kontinuerligt at følge patientens tilstand og dermed afgøre hvilke interventioner, der bør i værksættes. I døgnpsykiatrisk 8

9 sammenhæng skal observationer forstås som den undersøgelsesperiode og metode, der er med til at afklare patientens diagnose. Samtidig er medarbejdernes observationer med til at afklare det observationsniveau lægen har ansvaret for at ordinere i forhold til patienten - og det niveau og den intensitet behandlingsinterventionerne skal have. Observationselementet prioriteres naturligt i et integreret afsnit. Det er konstant væsentligt at iværksætte en individuelt tilpasset skånsom og effektiv intervention over for patienten. Observationerne danner således baggrund for en faglig vurdering af, hvorvidt patienten har behov for rammer svarende til en låst dør eller kan magte at være i den åbne del, evt. på et højere observationsniveau. I nærværende koncept for døgnpsykiatri bliver der arbejdet ud fra tre observationsniveauer. Observationsniveau 1 er det laveste observationsniveau og observationsniveau 3 er det højeste og mest intensive observationsniveau. 1 Det er lægens ansvar at afgøre, hvilket observationsniveau, der er det rette for patienten. Valg af observationsniveau er baseret på en lægefaglig vurdering og sker i dialog med patienten og evt. dennes pårørende samt den sundhedsfaglige kontaktperson. Risikovurderinger indgår som et væsentligt element i denne beslutning. Patientens evne til at indgå aftaler med centrale medarbejdere i plejen og behandlingen samt psykopatologiske symptomer vil også have betydning for valg af observationsniveau. I integrerede afsnit er der kontinuerligt fokus på at vurdere, hvilket observationsniveau der er det rette for den enkelte patient. Observationsniveauet vurderes, ud fra vurderinger af patientens tilstand, kontinuerligt af den sundhedsfaglige kontaktperson og lægen. Hvis den sundhedsfaglige kontaktperson i samarbejde med kolleger vurderer et akut behov for at øge observationsniveauet, kan dette iværksættes og aftales med lægen efterfølgende. Stillingtagen til et lavere observationsniveau skal altid ordineres af en læge. Observationsniveauet dokumenteres kontinuerligt i patientens journal. Patientens informerede samtykke skal så vidt muligt altid søges opnået. I det følgende beskrives de tre observationsniveauer, der er en del af indholdet af konceptet for døgnpsykiatri Observation på niveau 1 Observation på niveau 1 kan også beskrives som observation på almindeligt eller lavt niveau. Alle patienter inden for døgnpsykiatrien i Region Syddanmark vil blive observeret på mindst niveau 1. Observation på almindeligt niveau kendetegner den observation, hvor patienten følges på afstand. Der kan være behov for aftaler om tid og sted for næste kontakt. Observationsniveauet anvendes især til patienter, der er i stand til at indgå aftaler, der rækker over timer/døgn. Det vil typisk være en del af den almindelige relation mellem patient og kontaktperson/kontaktteam. Som fysisk foranstaltning er det tilstrækkeligt, at patienten følges på afstand så en medarbejder hele tiden ved, hvor patienten befinder sig, og hvad han/hun er beskæftiget med Observation på niveau 2 Observation på niveau 2 kan også beskrives som observation på moderat niveau. 1 De tre observationsniveauer for døgnpsykiatrien kan udvides til fem, hvis observationsniveauerne også skal omfatte observationsniveauer i den ambulante del, herunder lokalpsykiatrien. I den sammenhæng vil observationer på niveau 1 og 2 overvejende anvendes i forhold til den ambulante del og observationer på niveau 3, 4, 5 i forhold til døgndelen. 9

10 Observation på moderat niveau kendetegner observationen, hvor der er behov for at følge patienten tættere end ved lav observation. Ofte indebærer det, at kontaktpersonen har variabel kontakt med patienten. I perioder vil der være behov for observation og kontakt i umiddelbar nærhed mellem patient og kontaktperson, så de har visuel kontakt og kan kommunikere direkte. I andre perioder kan observationen foregå på længere afstand. Der er behov for hyppig visuel kontakt, men denne kan brydes inden for aftalte og kontrollerede rammer Observation på niveau 3 personlig skærmning eller fast vagt Observation på niveau 3 kan også beskrives som observation på højeste niveau. Observation på højt niveau kendetegner den mest intensive kontakt mellem kontaktperson og patient. Den indebærer, at kontaktpersonen kontinuerligt observerer og har kontakt med patienten i direkte kommunikationsafstand. Der er behov for vedvarende visuel kontakt. Observation på højt nivau er den højest opnåelige observation og beskrives i Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien som begrebet personlig skærmning. 18d: Ved personlig skærmning forstås i denne lov foranstaltninger, hvor et eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten. 2 Stk. 2. Personlig skærmning, som patienten ikke samtykker til, må kun benyttes, i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at en patient 1) begår selvmord eller på anden vis udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade eller 2) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller andre. Stk. 3. En beslutning om personlig skærmning træffes af en læge, efter at denne har tilset patienten. Psykiatrien i Region Syddanmark vil som tidligere beskrevet fremover reservere begrebet skærmning til observation på højt niveau. Observation på højt niveau omfatter tillige fast vagt ved bæltefikserede patienter. Det skal understreges, at observation på niveau 3 også kan ske med informeret samtykke med patienten. Observation på niveau 3 betyder således ikke, at der kun vil være i forbindelse med tvang Interventioner i forhold til patienten Begrebet intervention er ifølge Nudansk Ordbog lig med et bredt spektrum af foranstaltninger. I døgnpsykiatrisk sammenhæng forstås interventioner som medarbejderes kompenserende foranstaltninger eller handlinger på baggrund af patientens funktionsniveau. Psykiatrien i Region Syddanmark vil i forbindelse med implementering af integrerede afsnit arbejde ud fra fem interventionsniveauer. De har udgangspunkt i John Gundersons miljøterapeutiske principper, som er velkendte på de psykiatriske afdelinger. Det er med konceptet ikke hensigten at stille krav om at følge en bestemt terapeutisk retning. Det afgørende er, at der arbejdes systematisk og målrettet med indholdet i interventionsniveauerne - og at interventionerne dokumenteres i patientens journal. På baggrund af det ordinerede observationsniveau, det faglige skøn og samarbejdet med patient og pårørende er det primært kontaktpersonens ansvar at iværksætte en række individuelle interventioner i forhold til patienten. Interventionerne skal tilrettelægges individuelt for hver patient og vil for samme patient være forskellige på forskellige tidspunkter af indlæggelsen - afhængigt af patientens tilstand. Selvom flere patienter vurderes til at have behov for samme interventionsniveau, kan handlingerne variere fra patient til patient. Der kan i praksis også være behov for at anvende handlinger fra flere 2 Af lovens bekendtgørelse fremgår det, at umiddelbar nærhed skal forstås således, at patienten til stadighed er under opsyn, herunder ved badning og toiletbesøg, og at der dermed er mulighed for hurtig indgriben fra personalets side. 10

11 interventionsniveauer på samme tid. De kompetencer rummes i de tværfaglige medarbejdergruppers fagligheder. Det vil dog være afgørende, at det systematisk vurderes og dokumenteres hvilket interventionsniveau, der er hovedfokus på, inden for en afgrænset periode. De fem interventionsprincipper er følgende: Anerkendelse, Engagement, Struktur, Støtte og Beskyttelse. Interventionerne baseres på tæt kontakt mellem patient og medarbejder i form af samvær og meningsfulde fælles aktiviteter. Det er medarbejdernes ansvar i samarbejde med patienten at tilrettelægge miljøet, så det gavner behandlingsforløbet bedst muligt. I det nedenstående beskrives de fem interventionsniveauer Anerkendelse (bekræftelse) interventionsniveau 1 Anerkendelse anvendes yderst differentieret og individualiseret på alle nedenstående niveauer. Anerkendende interventioner anvendes især hos patienter, der i høj grad kan varetage egne behov. Anerkendelse er bevidste, planlagte interventioner, der består af handlinger og ytringer i miljøet, der anerkender og bekræfter patientens individualitet og egenart. Formålet med interventionen anerkendelse er bl.a. at tillade patienten at udtrykke sin lidelse, hjælpe patienten til bedre at forstå egen utilstrækkelighed og aggression samt give rum til at acceptere afvigelse, tab og ensomhed. En forudsætning for at anerkende patientens individualitet og egenart er, at der i miljøet er en fælles kundskab om og forståelse af patientens livshistorie, aktuelle funktionsniveau og symptombillede. Eksempler på interventioner som hviler på anerkendelse: - Udfordre patienten til at udvide sine grænser, at turde mislykkes - Give symptomerne mening. - Vise respekt for patientens behov for at være alene Engagement (deltagelse) - interventionsniveau 2 Engagement skabes ved bevidste, planlagte handlinger og ytringer i miljøet, som fører til, at patienten knytter sig aktivt til sit sociale miljø, i og uden for afdelingen. Formålet med interventionen engagement er bl.a., at patienten kommer ind i en aktivt handlende fase. Dermed modvirkes patientens passivitet og uselvstændighed. Interventionen skal også bidrage til, at patienten føler sig kompetent, respekteret og i stand til at påvirke sine menneskelige relationer. Interventionen engagement lægger vægt på verbalisering og ansvar, at muliggøre samspil og aktiviteter som patienten kan klare. Eksempler på interventioner i form af engagement: - Gruppetræning. - Patientledede grupper. - Deltagelse i aktiviteter i og uden for afdelingen. - Give reelle valgmuligheder Struktur - interventionsniveau 3 Strukturinterventioner er bevidste, planlagte ytringer og handlinger i miljøet, som skaber rutiner og dermed forudsigelighed over tid (gennem dage og uger). Det skaber forudsigelighed for sted og situation. Interventionen struktur har bl.a. til formål at gøre miljøet mindre flydende og mindske kaos for patienten og at få patienten til at føle sig knyttet til omgivelserne - uden at være bange for at blive invaderet eller overladt til sig selv. Interventionen har også til hensigt at fremme forandringer i socialt uheldige symptomer og handlemønstre og hjælpe patienten til at overskue konsekvenser. Eksempler på interventioner i form at struktur: - Døgnplan, ugeplan, tidsangivelser af opholdets varighed - Strukturerende aktiviteter - Møder - Brug af aftaler og kontrakter - Hjælp til patientens økonomistyring 11

12 Støtte - interventionsniveau 4 Støtte er bevidste, planlagte handlinger og ytringer i miljøet, som fører til, at patienten føler sig bedre, er mere tilfreds og får øget selvfølelse. Formålet med interventionen støtte er bl.a. at bidrage til, at miljøet opleves som et tilflugtssted og at hjælpe patienten til at udføre gøremål han eller hun mestrer. Interventionen har også til hensigt at bane vejen for, at patienten gradvis kan tage imod nye sikre udfordringer og bidrage til, at følelsen af angst og fortvivlelse aftager. Eksempler på interventioner i form af støtte: - Støtte/følge til aktuelle gøremål - Tilgængelighed - Opmærksomhed - Råd - Beroligelse/trøst - Opmuntring Beskyttelse - interventionsniveau 5 Beskyttelse er specielt vigtig for patienter med så lavt et funktionsniveau, at de ikke magter at varetage de mest basale behov på en hensigtsmæssig måde. Beskyttelse er bevidst planlagte handlinger og ytringer i miljøet, som sikrer fysisk velvære og letter belastningen ved utilstrækkelig selvkontrol, afmagt- eller almagtfølelser. Formålet med interventionen beskyttelse er at styrke patientens indre følelse af kontrol og fysisk velvære, hindre at patienten skader sig selv eller andre og mindske faren for fysisk forfald. Eksempler på interventioner i form at beskyttelse - Begrænse påvirkning og mængde af fysiske og relationelle indtryk og kontakter fra omgivelserne - Trygge og sikre omgivelser - Fysisk omsorg (basale behov) - Aktiviteter, der kan dæmpe angst og uro Samstilling af observationer og interventioner Ofte ses en sammenhæng mellem observations- og interventionsniveauer. En patient med et højt observationsniveau vil ofte have behov for interventioner fra de høje interventionsniveauer. Det er dog vigtigt at præcisere, at der ikke er tale om en automatisk forbindelse mellem elementerne. Der er tale om en stærk sammenhæng mellem elementerne, men der kan være andre faktorer som spiller ind f.eks. retslige foranstaltninger eller somatiske tilstande. Derfor er man nødt til at forholde sig til hver enkelt patient, når observations- og interventionsniveauer fastlægges. I øvrigt skal det skal påpeges, at de fem interventionsniveauer ikke er at betragte som adskilte størrelser, men som foranstaltninger og handlinger, som dynamisk glider over i hinanden. De bevæger sig mod de nederste interventionsniveauer, når patientens tilstand bedres. I praksis kan det dog være relevant at iværksætte handlinger i relation til den enkelte patient fra flere forskellige interventionsniveauer samtidigt. Interventionsniveauerne vil ofte have sammenhæng med patientens funktionsniveau. Jo dårligere patienten er, jo større er behovet for medarbejdernes kompenserende handlinger, det vil sige interventioner på et højt niveau. I figur 2 illustreres en typisk sammenhæng mellem observations- og interventionsniveauer. En observation vil medføre en eller anden intervention i relationen mellem patient og den professionelle - en intervention i form af medarbejderens kompenserende handlinger. Jo færre kompetencer eller lavere funktionsniveau patienten har, jo større behov for personalets kompensation i form af de fem interventionsniveauer samt jo større behov for observation. 12

13 Figur 2 Illustration af interventions- og observationsniveauer BESKYTTELSE 3 STØTTE Observationsniveau 2 Patientens evne til egenomsorg STRUKTUR Medarbejdernes kompenserende handlinger ENGAGEMENT 1 ANERKENDELSE Lav Mellem Høj (1) (2) (3) (4) (5) Interventionsniveauer Det skal understreges, at der ikke er en direkte eller automatisk sammenhæng mellem observationsog interventionsniveauerne. Der er med andre ord en stærk sammenhæng, men den er på ingen måde gældende for alle patienter, så det er nødvendigt at forholde sig til hver del for sig. Eksempler på typiske sammenhænge mellem observations- og interventionsniveauer og herunder former for observationer og interventioner er beskrevet i bilag 1. 13

14 4.5. Dokumentation i patientens behandlingsplan Risikovurderinger, observations- og interventionsniveau i forhold til den enkelte patient skal løbende dokumenteres i patientens behandlingsplan i patientjournalen. Der sker løbende opfølgning på, om dette dokumenteres. Registerering af disse data sker bl.a. med henblik på forskning - fx i forhold til at nedbringe brugen af tvang. Derudover skal registrering af data ske af hensyn til patientsikkerheden for at hindre utilsigtede hændelser såsom selvmord, selvmordsforsøg, vold eller patientens absentering fra afdelingen. Følgende forhold beskrives i patientens behandlingsplan: a. Formålet med observationen b. Observationsniveau med begrundelse c. Samarbejde/dialog med patienten e. Interventionsniveau med begrundelse d. Evaluering Ovenstående punkter skal indarbejdes i skabelonen til den elektroniske patientjournal Cosmic. Endvidere henvises til tværgående retningslinje og instruks for behandlingsplan. 14

15 5. Lovgivning/retssikkerhed Et af formålene med at arbejde systematisk med observationer og risikovurderinger og iværksættelse af individuelle interventioner er bl.a. at yde den mest skånsomme indsats over for patienten, jf. Lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien, 4, stk. 2, hvoraf det fremgår: Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes. Interventionerne tilrettelægges så vidt muligt i samarbejde med patienten, og patientens informerede samtykke søges, så vidt det er muligt. Patienten skal som minimum informeres om iværksættelse af observationsniveau og interventioner samt, hvad disse indebærer. Dette er lægen og kontaktpersonens ansvar. Det er væsentligt, at alle patienter uanset interventionsniveau, orienteres om formålet med og indholdet af de planlagte interventioner. Strukturen vedrørende medarbejderforhold og aktiviteter skal være tydelig for patienten. Det kan være en fordel at skrive dette ned for patienten. På børne- og ungeområdet vil det være reglerne i Sundhedsloven om inddragelse og information til forældremyndighedsindehaveren, der skal efterleves. Det er lægens ansvar, efter at have tilset patienten, at beslutte, om der skal anvendes interventioner i forhold til patienten, som består af aflåste døre, fast vagt eller personlig skærmning (observationsniveau 3). Interventionen kan være nødvendig at iværksætte uden, at der kan opnås samtykke fra patienten, jf. Lov om anvendelse af tvang 18 c. For relevant lovgivning i forhold til situationer, hvor der ikke foreligger informeret samtykke, henvises til Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien samt psykiatrisygehusets tværgående retningslinjer og instrukser vedrørende Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien, herunder fx instruks om tvangsprotokol, jf. InfoNet. 15

16 6. Etiske overvejelser De forskellige observations- og interventionsniveauer iværksættes ud fra en vurdering af den enkelte patients behov og for at fremme patientens mentale og fysiske tilstand. Alligevel kan tiltagene i visse tilfælde opleves som en indgribende foranstaltning. Derfor er det nødvendigt at gøre sig etiske overvejelser i forbindelse med tilrettelæggelsen af interventionerne. Set fra et etisk perspektiv er det væsentligt at fastholde, at alle patienter, uanset hvilket niveau de observeres på eller hvilket niveau af intervention de tilbydes, har ret til at bevare menneskelig værdighed. Det betyder, at medarbejderne skal tage hensyn til den enkelte patients selvbestemmelsesret og ret til at opretholde en personlig sfære. En vigtig del af denne bestræbelse er at sikre, at patienten altid informeres om formålet med observationen eller interventionen, og hvad denne indebærer. Dialog med patienten og pårørende er også vigtige elementer i det etiske og behandlingsmæssige perspektiv. Det skal ligeledes søges at opnå patientens frivillige medvirken. Desuden handler det om hele tiden at overveje, om indgrebet står i rimeligt forhold til formålet - at sikre den mest skånsomme og effektive intervention. Et andet centralt aspekt er at opretholde balancen mellem nærhed og afstand. Denne balance bør medarbejderne være særlig opmærksom på - ikke alene i forhold til den fysiske side af relationen, men også i høj grad i forhold til respekten for patientens mentale integritet. Psykiatrien i Region Syddanmark har oprettet en Klinisk Etisk Komite. Det betyder, at medarbejdere kan få råd og vejledning, når der skal træffes vanskelige valg og når der opstår vanskelige spørgsmål af etisk karakter. Det er også muligt at få et allerede overstået etisk dilemma belyst i komiteen - med henblik på i fremtiden at styrke de etiske refleksioner i praksis. 16

17 7. Organisering og kompetencer For en succesfuld implementering af koncept for døgnpsykiatri integrerede afsnit, er det afgørende, at de enkelte afdelinger oparbejder en kultur, hvor rutiner og arbejdsgange revurderes og nytænkes i forhold til dette koncept - herunder arbejdsdelingen mellem de enkelte faggrupper. At arbejde i integrerede afsnit stiller krav til medarbejdernes kompetencer, både faglige og personlige. Det vil være en udfordring for medarbejdere, der på nuværende tidspunkt arbejder i enten et lukket eller åbent døgnafsnit fremover at skulle arbejde i et afsnit, der skal være både/og. Ved overgangen til integrerede afsnit kan der opstå bekymring i medarbejdergruppen for at overse en patient, som har behov for en låst dør. Det er en problemstilling, der skal arbejdes intensivt med at afhjælpe bl.a.i form af kompetenceudvikling af medarbejderne i forhold til riskovurderinger og observations- og interventionsnvieauer. Der vil endvidere være behov for supervision og faglig vejledning af medarbejderne. Der er pt. medarbejdere, der har spidskompetencer i forhold til at arbejde med patienter i lukkede afsnit og andre, der har spidskompetencer i forhold til at arbejde med patienter i åbne afsnit. I processen omkring implemenering af konceptet for døgnpsykiatri bliver det en væsentlig opgave at forene disse spidskompetencer. Observationer og interventioner skal tilrettelægges i forhold til den enkelte patient. Interventionen vil for samme patient være forskellig på forskellige tidspunkter af indlæggelsen, afhængig af patientens tilstand. Det vil også være gældende, at selvom flere patienter vurderes at have behov for samme interventionsniveau, vil interventionerne ofte variere fra patient til patient. Observation på niveau 3, personlig skærmning, samt interventioner på niveau 4 og 5 (beskyttelse) skal varetages af afsnittes faste medarbejdere. Det skal ske efter princippet om, at de mest erfarne medarbejdere passer de dårligste patienter. Medarbejdere med bred psykiatrisk erfaring samt psykiatrisk efter- og videreuddannelse, som fx miljøterapeutisk uddannelse, relationsbehandleruddannelse, kognitiv uddannelse og sygeplejersker med specialuddannelse i psykiatri må forventes at have specielle kompetencer til at varetage denne funktion. Det vil endvidere være hensigtsmæssigt, at patientens kontaktperson indgår som en central person i arbejdet. 3 De konkrete interventioner formes og iværksættes af de forskellige relevante faggrupper ud fra deres respektive fagligheder. Det er afgørende, at afdelingerne beskriver opgaver og kompetencer for alle de faggrupper, der er involveret i plejen og behandlingen af patienten i et døgnafsnit. Det gælder læger, sygeplejersker, psykologer, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter, fysioterapeuter, elever, studerende mv. Kontaktpersonordningen kan med fordel kombineres med, at kontaktpersonen er oganiseret i et team, hvor flere medarbejdere er tilknyttet den samme patient. Erfaringer viser, at en sådan organisering giver større tilfredshed blandt medarbejdere og patienter. Teamorganiseringen betyder også mindre sårbarhed i forbindelse med medarbejderes sygdom og ferieafvikling. En konsekvens af organiseringen i integrerede afsnit er, at valg af observations- og interventionsnvieau i forhold til patienten bliver central for, på hvilke præmisser samarbejdet med patienten kan foregå. At kunne rumme patienter på meget forskellige observations- og interventionsniveauer vil kræve en opkvalificering af medarbejderne. Hjælperedskaber i form af risikovurderinger mv. bliver vigtige for at sikre den enkelte patient en behovsorienteret indsats og sikre medarbejderne en faglig sikkerhed i de vurderinger, de skal foretage. Risikovurderingerne skal også medvirke til at sikre medarbejderen et sikkert arbejdsmiljø. 3 Lov om ændring af sundhedsloven, 90 a. 17

18 I forbindelse med overgangen til integrerede afsnit kan der være behov for, at medarbejderne erhverver nye kompetencer både af faglig og personlig art. De nødvendige kompetencer bør erhverves via rotation og sidemandsoplæring på tværs af de nuværende afsnit. Der bør endvidere ske vidensdeling på tværs af afdelinger, så de afdelinger, der allererede har erfaringer med den ændrede organisering, kan videregive deres faglige og konkrete erfaringer til de afdelinger, der endnu ikke har implementeret integrerede afsnit. Derudover vil der være behov for et egentligt uddannelsesforløb af medarbejdere i forbindelse med implementeringen af konceptet for døgnpsykiatri. Tilrettelæggelsen af kompteceudviklingen skal også have fokus på, hvordan medarbejdernes arbejdsmiljø sikres. I den forbindelse vil det være vigtigt, at de afdelinger der allerede har erfaringer med integrerede afsnit belyser, hvordan omstillingen har påvirket medarbejdernes og medpatienternes sikkerhed, og hvilke tiltag der understøtter sikkerheden. De erfaringer skal indgå i psykiatrisygehusets kompetence- og implementeringsplan for Koncept for Døgnpsykiatri. Af bilag 2 fremgår et forslag til et undervisningsforløb for ledere og medarbejdere. 18

19 8. Fysiske rammer Regionsrådet i Region Syddanmark godkendte 24. august 2009 en generalplan for de kommende psykiatribyggerier, herunder også indretning af integrerede afsnit. Generalplanen fastlægger principper og rammer for psykiatri forud for de kommende års anlægsinvesteringer i nye og bestående bygninger. Psykiatriens døgnafsnit bør ifølge generalplanen indrettes, så der er mulighed for at være i de samme fysiske rammer/afsnit under hele indlæggelsen. Det stiller krav til, at de fysiske rammer er så fleksible, så det er muligt at etablere lukket regi i afsnittet, det vil sige, at patienten kan være bag låste døre i afsnittet. De fysiske rammer er af stor betydning i forhold til at skabe et miljø, hvor patienter med stort behov for medarbejderinvolvering og andre med et mindre behov kan trives i samme afsnit. Rent praktisk betyder det, at mindre områder skal kunne aflåses forsvarligt i forhold til de patienter, som har behov for denne intervention. Koncept for døgnpsykiatri forudsætter med andre ord, at der er mulighed for at aflåse dele af et afsnit, således, at kun de patienter, der har behov for det, er bag låste døre. Desuden skal der være adgang til aktiviteter og udendørsarealer. Integrerede afsnit indrettes ifølge generalplanen på en fleksibel måde, så de nødvendige faciliteter, såsom opholds- og spisearealer, medarbejdernes arbejdsstation m.m. er i direkte tilknytning til den enhed, der kan aflåses. Arbejdsstationer kan evt. indrettes sådan, at de kan betjene både det lukkede regi og det åbne regi ved brug af låsbare døre til begge områder. Enheder i lukket regi foreslås, ifølge genrealplanen, at kunne indrettes med minimum 2 senge som ved behov udvides i moduler á 2 senge. Af generalplanen fremgår det endvidere, at skærmede enheder for børn og unge tilrettelægges med fleksibilitet i størrelse/omfang og med passende faciliteter til rådighed i alle sektioner. Miljøhensyn tages således, at alle funktioner lever op til ledetrådene Identitet og Normalitet for at kunne leve op til de unges behov. For at sikre patienter og medarbejderes sikkerhed er der en række forhold, der skal tænkes ind i den fysiske indretning af et afsnit. 19

20 9. Planlægning og gennemførelse af omstilling til døgnpsykiatri - integrerede afsnit Det mål som fremgår af psykiatriplanen og den efterfølgende implementeringsplan er, at alle døgnafsnit i Psykiatrien i Region Syddanmark skal fungere som integrerede afsnit. Der, hvor der er behov for en tilpasning af de fysiske rammer, sker det under hensyntagen til de eksisterende anlægsmidler og i henhold til Generalplanen for Psykiatrien i Region Syddanmark. I forlængelse af dette koncept skal der for alle afdelinger udarbejdes individuelle handleplaner for, hvordan de sikrer implementering af konceptet. I den individuelle handleplan tages der udgangspunkt i den enkelte afdelings aktuelle situation. Der tages afsæt i afdelingernes fysiske rammer. Der vil således være afdelinger, der allerede har de bygningsmæssige rammer klar og kan påbegynde implementeringen fuldt ud. Andre afdelinger vil skulle påbegynde en proces, hvor ledere og medarbejderes måder at tænke integrerede afsnit på udfordres. For disse afdelinger påbegyndes de holdningsmæssige ændringer sideløbende med, at de fysiske rammer kommer på plads. Der er flere væsentlige forudsætninger for en succesfuld omstilling af døgnpsykiatrien bl.a.: Hensigtsmæssig fysisk indretning af afsnittet. Det rigtige miks af medarbejderkompetencer, herunder stillingtagen til antallet af medarbejdere. Kompetente medarbejdere tilknyttet det enkelte afsnit. Fokus på kulturændringer, herunder arbejdsdeling og holdninger til en ændret struktur og et ændret indhold i døgnpsykiatrien. Et tæt samarbejde mellem samtlige faggrupper i et døgnafsnit. Information og inddragelse af alle interessenter i relation til ændringerne. Disse elementer skal indgå i afdelingsledelsernes overvejelser i forhold til at implementere integrerede afsnit. I forbindelse med udarbejdelse af individuelle handleplaner mellem afdelingsledelserne og sygehusledelsen vil spørgsmålet om den kvantitative del af medarbejderressourcerne blive drøftet. 20

21 10. Arbejdsgruppen Med henblik på at beskrive rammerne for integrerede afsnit har sygehusledelsen i 2010 nedsat en arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen har haft til opgave at tilvejebringe et beslutningsgrundlag til sygehusledelsen med henblik på implementering af integrerede afsnit. Arbejdet har været sat på standby fra foråret 2011 frem til efteråret 2011 som led i sygehusledelsens prioritering af klargøring til akkreditering af psykiatrisygehuset. Arbejdsgruppen Ole Ryttov, sygeplejefaglig direktør (formand) Rene Kofoed Andersen, ledende overlæge, Psykiatrisk Afdeling Esbjerg og Ribe Peter Billeskov Fristed, ledende overlæge, Psykiatrisk Afdeling Middelfart Isabel Gindeberg, oversygeplejerske, Psykiatrisk Afdeling Middelfart Pia Kaasgaard, afdelingssygeplejerske, Psykiatrisk Afdeling Haderslev og Augustenborg Lisbeth Harder, oversygeplejerske, Psykiatrisk Afdeling Svendborg Anette Brink, udviklings- og kvalitetskoordinator, Psykiatrisk Afdeling Haderslev og Augustenborg Erik Jensen, oversygeplejerske, Psykiatrisk Afdeling Odense Jens Egon Hansen, oversygeplejerske, Psykiatrisk Afdeling Esbjerg og Ribe Klaus Müller-Nielsen, ledende overlæge, Børne- og Ungdomspsykiatri Augustenborg og Kolding Sekretariatsbetjening Rita Holm, HR-konsulent, Administrationen Jette Dalsgaard Andersen, AC-fuldmægtig, Administrationen Nærværende koncept er det beslutningsgrundlag, der er udarbejdet i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen har bl.a. taget afsæt i projektet Vidensdeling på tværs, hvor en gruppe ledere og medarbejdere i sygehuset ultimo 2009 og primo 2010 har udvekslet ideer, viden og erfaringer omkring integrerede funktioner. Det har givet input til denne arbejdsgruppe og sat drøftelser i gang på organisatorisk niveau og i de enkelte afsnit, som tænkes at bære frugt i forhold til den kommende proces. Arbejdsgruppen har været bevidst om, at der p.t. er store forskelle på, hvor langt afdelingerne er med etableringen af integrerede afsnit. Nogle afdelinger arbejder således allerede ud fra principperne for døgnpsykiatri integrerede afsnit og andre er endnu ikke begyndt. 21

22 11. Referencer Generalplan for Psykiatrien i Region Syddanmark, 2009, Region Syddanmark Fremtidens Psykiatri, 2008, Region Syddanmark Relationsbehandling i psykiatrien bind 1-5 af Lars Thorgaard. Hertervig forlag 2006 Miljøterapi på dynamisk grundlag af Torben Heinskov og Torben Skjødt. Hans Reitsels forlag Skærmning, principper, metode og udvikling revideret udgave 2007, Ekspertisecentret, Region Sjælland Vejledning vedrørende skærmning, 2009, Psykiatrisk Afdeling Middelfart, Region Syddanmark Skærmning på integreret afsnit psykiatrisk afdeling, 2010, Psykiatrisk Afdeling Svendborg, Region Syddanmark Skærmning i Psykiatrien i Nordjylland, redivideret udgave 2007, Region Nordjylland 11.1 Supplerende litteratur Miljøterapi. En model for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk institusjon, Stiftelsen Psykiatrisk Opplsyning 22

23 Bilag 1 Ekempler på sammenhængen mellem observations- og interventionsniveauer Sammenhængen mellem observations- og interventionsniveauer kan anskueliggøres og eksemplificeres som i nedenstående skema. De tre observationsniveauer er i skemaet sat over for relevante kompenserende handlinger. En observation medfører således en eller anden intervention i relationen mellem patient og den professionelle. For den øvede medarbejder vil det typisk være tale om en integreret helhed, hvor de to elementer ikke opdeles så skematisk. Interventionsniveauerne er for overskuelighedens skyld i skemaet reduceret fra fem til tre niveauer - nemlig lavt, mellem og højt interventionsniveau. Målet med interventionerne er tillige angivet. Observationer (niveau 1)og interventioner (anerkendelse) på lavt niveau Beskrivelse af observationsniveau Mål Interventioner medarbejdernes kompenserende handlinger Det relationelle behov er ofte dækket At støtte Pleje og behandling er tilrettelagt, så patienten ved den almindelige kontaktperson. Patienten indgår i et samarbejde uden at være under konstant opsyn. Som fysisk foranstaltning er det tilstrækkeligt, at patienten følges på patienten i at varetage egne behov samt give patienten mulighed for støttes i at deltage i forskellige aktiviteter i og uden for afsnittet - afhængig af patientens ressourcer og problemer. Fysiske foranstaltninger i form af ophold i afgrænset område skønnes ikke nødvendige. afstand, så en medarbejder hele tiden træning - Med mindre andet er aftalt, må patienten have ved, hvor patienten befinder sig og hvad patienten er beskæftiget med. Patienten observeres i henhold til de herunder at genvinde og forbedre evne til udgang, men skal give besked, når vedkommende går. Medarbejderen skal vide, hvor patienten er og aktuelle problemstillinger, psykiske at varetage egne tænke frem i forhold til at forholde sig til patientens tilstand og generelle fysiske tilstand. behov. relationer til andre og reagere forebyggende. Observationer (niveau 2) og interventioner (struktur) på mellem niveau 2 Beskrivelse af observationsniveau Mål Interventioner medarbejdernes kompenserende handlinger Patienten og medarbejderne samarbejder om at kompensere delvis for patientens mangelfulde At kompensere delvis for patientens Tilstræbe at patienten deltager i få og enkle aktiviteter. Interval for observation aftales i samråd med læge. evne til at varetage egne behov, manglende evne Patienten skal informeres om observationsniveau. herunder selvkontrol. Der er typisk behov for, at patienten til at varetage egne behov, En medarbejder skal vide, hvor patienten er, og hvad denne foretager sig. følges tæt. Dvs. at en medarbejder samt etablere og Patienten må beskyttes mod at skade sig selv eller hele tiden er opmærksom på patienten og har hyppig visuel kontakt. Ofte vil der være behov for begrænsning af antallet af kontakter med andre, fx medpatienter, og behov for at kunne tilbyde en nær og stabil kontakt med en medarbejder. Patienten observeres i henhold til de aktuelle problemstillinger, psykiske tilstand og generelle fysiske tilstand. fastholde en behandlingsalliance. andre. At reducere sanseindtryk for patienten og at sætte grænser vil ofte være påkrævet. Medarbejderen skal tænke frem og overveje indgriben, før det er nødvendigt. Fysiske foranstaltninger i form af ophold i et afgrænset område, evt. aflåsning af dør til lukket regi, lægeordineres. Afhængig af situationen kan visitering af patienten og dennes værelse være nødvendigt. Patienten har typisk udgang med ledsagelse af medarbejder eller pårørende efter aftale. 23