Lene Hjerrild Iversen

Transkript

1 Kvaliteten af den iske behandling for colorectal cancer relateret til antallet af udførte operationer og isk uddannelse En litteratur gennemgang Lene Hjerrild Iversen 1

2 Anvendte forkortelser: HVH: Highvolume hospital. Hospital med et stort antal patienter/operationer per år. MVH: Mediumvolume hospital. Hospital med et intermediært antal patienter/operationer per år. LVH: Lowvolume hospital. Hospital med et lille antal patienter/operationer per år. HVK: Highvolume. med et stort antal operationer per år. LVK: Lowvolume. med et lille antal operationer per år. CRkir: Colorectal. NonCR kir:, der ikke er colorectal. Trainee: under uddannelse. ABS: med tilladelse fra American Board of Surgery Inhospital mortalitet: Mortalitet under den indlæggelse, hvor en given operation er udført. APE: Abdominoperineal resektion Indledning Forekomsten af colorectal cancer (CRC) er stigende i Danmark. Incidensen er ca årligt. Dødeligheden af CRC er den anden hyppigste af kræftsygdommene i Danmark og er ca. 10% højere end i sammenlignelige lande som Sverige. I 1998 nedsatte sundhedsministreren en styregruppe, hvis formål var at belyse mulighederne for at forbedre behandlingen af kræft i Danmark. Styregruppen udarbejdede en rapport National Kræftplan Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen, hvori der lægges op til en styrkelse af initiativer, der bl.a. kan fremme kvaliteten af kræftbehandling. Efterfølgende har Sundhedsstyrelsen nedsat en arbejdsgruppe, som skal vurdere den iske kræftbehandling. Denne arbejdsgruppe vil udarbejde en model til dette ved at belyse den iske behandling af CRC. Denne rapport er en del af dette arbejde. Behandling af CRC med kurativt sigte er primært isk. I den iske behandling indgår et tværfagligt samarbejde med bl.a. billeddiagnostiske afdelinger for at opnå korrekt præoperativ stadieinddeling, anæstesiologiske afdelinger i varetagelsen af den per og perioperative monitorering, patoanatomiske afdelinger for at sikre korrekt lokal stadieinddeling, onkologiske afdelinger mht. præ og/eller postoperativ adjuverende eller pallierende terapi udover samarbejdet med plejepersonalet på de iske afdelinger og dermed den primære observation af patienterne. Den egentlige iske behandling af CRC varetages af læger på almen iske og iske gastroenterologiske afdelinger. For nærværende er der i Danmark ingen specifikke uddannelsesmæssige krav til er, der varetager behandling af CRC. Denne rapport er en litterær gennemgang af spørgsmålet, om dels uddannelsen af 2

3 er og dels patientvolumen (antallet på et givet hospital og for en given kan relateres til prognosen af CRC. Metode Litteratursøgning Rapporten er dannet på baggrund af en litteratursøgning i Medline og Cochrane Library (PubMed) tilbage til Der er søgt engelsksproget tekst på MESHtermerne: 1. Colorectal neoplasms AND Surgery (n=81); 2. Colorectal neoplasms AND education (subheading) (n=102); 3. Colorectal surgery /education/mortality/organisation/administration/standards (n=111) 4. Colorectal neoplasms AND Surgical procedures, Operative /education/mortality/standards (n=389); 5. Colorectal neoplasms AND Colorectal surgery (n=135); 6. Colorectal neoplasms/surgery AND Utilization (subheading) (n=45) 7. Colorectal neoplasms/surgery AND Volume (Text word) (n=220) 8. Colectomy /education/methods/mortality/standards/statistics and numerical data/utilization AND Volume (Text word) (n=55) 9. Surgical Procedures, Operative /education/mortality AND Colectomy (Text word) AND (Cancer OR Carcinoma) (Text word) (n=102) Denne søgning resulterede den i artikler. På grund af sammenfald af artikler i mellem de enkelte søgninger er det reelt artikler. Søgningen er gennemgået primært på titler. Artikler med relevante titler samt artikler uden selvforklarende titel er herefter gennemgået udfra de dertil hørende abstracts, (godt en tredjedel). Herved er i alt 67 artikler gennemgået. Af disse er 40 fundet relevante for arbejdet og indgår i analysen. Herefter er der for halvdelen af medtagne artikler søgt under Related articles i PubMed resulterende i titler, dog med betydeligt overlap. Disse er gennemgået som ovenfor beskrevet. Referencelisterne fra samtlige medtagne artikler er 3

4 gennemgået og for relevante titler er artiklerne læst. Ved gennemgang af medtagne artiklers referencelister og søgning under Related articles er der sammenlagt fundet yderligere 61 arbejder, som er gennemlæst. Af disse er 26 arbejder fundet relevante og indgår i analysen. Desuden har ét arbejde baggrund i et abstract fra en nylig kongres, og ét arbejde beror på endnu ikke publiseret materiale. Sammenlagt er således 128 arbejder bearbejdet, hvoraf 68 arbejder indgår i analysen. Af hensyn til den vedvarende optimerede behandlingsstrategi af CRC er der lagt vægt på artikler publiseret efter For at mindske risiko for type 2 fejl er artikler med patientantal under 500 beskrevet, men indgår ikke i den samlede vurdering. Der findes enkelte arbejder med patientantal under 100, disse er ikke beskrevet. Artiklerne er inddelt i tre grupper udfra om de enkelte arbejder beskriver henholdsvis colon cancer, rectum cancer eller colorectal cancer blandet. : Til vurdering af prognosen ved CRC er følgende endpoints valgt: Postoperativ morbiditet, stomifrekvens, postoperativ mortalitet, lokal recidivrate, cancerfri overlevelse og overall overlevelse. Uafhængige variable: Der er lagt vægt på to primære variable: Hospital og. For variablen Hospital er patientvolumen (antal og hospitalstype (universitetshospital vs. centralsygehus vs. lokal sygehus samt hospital med/uden uddannelsesforpligtigelse) vurderet. For variablen er patientvolumen (antal, uddannelse (specialisering) og erfaring (antal år som ) vurderet. 4

5 Coloncancer Gennemgang af det litterære materiale fremgår af Tabel 1. Der er beskrevet 18 studier, alle indgår i analysen. Postoperativ morbiditet: Blot to studier omhandler dette endpoint (1;2). Hospitalsvolumen og postoperativ morbiditet er undersøgt i ét studie. Marusch (2) finder ingen relation mellem intraoperative komplikationer og hospitalsvolumen (#30 vs. >60 OP/år) i et lille studie med inklusionsperiode på kun 1 år. Hospitalsvolumen synes således ikke relateret til morbiditet udfra dette studie. Hospitalstype relateret til postoperativ morbiditet er ikke undersøgt. volumen og morbiditet er undersøgt i ét studie. Prystowsky (1) finder signifikant færre komplikationer for HVK end LVK (cutpoint 18 OP/år). Medicinske og iske komplikationer er vurderet samlet. Udfra dette store studie findes således association mellem volumen (>18 OP/år) og lavere morbiditet. uddannelse og morbiditet er undersøgt i ét studie. Prystowsky (1) beskriver signifikant færre komplikationer for speciallæger ( med tilladelse fra American Board of Surgery) end nonspeciallæger. Uddannelse som colorectal eller ej influerer ikke på komplikationsraten i dette studie. Speciallægeuddannelse i i, men ikke colorectal i, resulterer i henhold således til dette studie i lavere morbiditet. 5

6 erfaring relateret til morbiditet er undersøgt af Prustowsky (1). Studiet afslører ingen forskel i morbiditet for er med <5 års eller >20 års erfaring efter speciallægeanerkendelse. erfaring synes således ikke relateret til morbiditet udfra ét studie. Stomifrekvens: To studier har bearbejdet frekvens af stomianlæggelse uden skelnen mellem temporær og permanent stomi (3;4). Disse studier omhandler kun hospitals og volumen. I et stort studie af Schrag (4) findes signifikant lavere stomifrekvens i HVH end i LVH (#10 vs. 28 OP/år) og for HVK end for LVK (<2 vs. 5 OP/år). Schrag s data (4) er reanalyseret af Panageas 2003 (3), idet der er justeret for clustering. Den signifikante relation mellem volumen og stomifrekvens aftager ved justering for hospitalsvolumen og vice versa. Ved justering for clustering konstateres inter variation mht. stomianlæggelse. Stomifrekvensen synes derfor relateret til såvel hospitalsvolumen ( 28 OP/år) som volumen ( 5 OP/år). Postoperativ mortalitet (30 dg.s mortalitet og Inhospital mortalitet): Tretten studier har disse endpoints (1;2;414). Hospitalsvolumens indflydelse på endpoint er undersøgt i 11 studier, Figur 1. I otte studier findes signifikant lavere mortalitet i HVH end i LVH (46;812). I ét studie (7) findes nonsignifikant lavere mortalitet i HVH end LVH, mens der i to studier ikke findes association mellem hospitalsvolumen og mortalitet (2;13). I de ni studier, hvor stort hospitalsvolumen findes associeret til lav mortalitet, er patientantallet langt større end i de to studier uden denne association. Desuden er der større absolut forskel mellem cutpoints for henholdsvis LVH og HVH i studierne, hvor der påvises sammenhæng mellem hospitalsvolumen og lav mortalitet, Figur 1. Gordon (12) finder kun association mellem stort hospitalsvolumen og lav mortalitet for patienter med malign sygdom. Finlayson (7) har stratificeret for patientalder og konstaterer, at for ældre patienter ( 65 år), er der større absolut forskel i mortalitet for patienter opereret i henholdsvis LVH og HVH. Dimick (6) rapporterer, at mortaliteten for patienter med stigende alder, er stærkt afhængig af hospitalsvolumen, Tabel 1. Der findes en sammenhæng mellem stort hospitalsvolumen og lav postoperativ mortalitet. To undersøgelser peger på, at associationen er mest udtalt for ældre patienter. I fem af studierne med signifikant association mellem stort hospitalsvolumen og lav mortalitet er patientvolumen for HVH 93 OP/år. Hospitalstype og postoperativ mortalitet er analyseret i ét studie (14). Der rapporteres gradvis stigende 30 dg.s mortalitet for patienter opereret i følgende hospitalstyper med laveste mortalitet i førstnævnte: Universitetssygehus < centralsygehus < stort lokal syghus < lille lokalsyghus. Der foreligger dog ingen 6

7 statistisk analyse. volumens indflydelse på postoperativ mortalitet er undersøgt i fem studier. I fire af studierne findes stort volumen signifikant associeret til lav mortalitet (4;5;9;10), mens Prystowsky ikke finder en sådan sammenhæng (1). Sidstnævnte studie omfatter langt færre patienter end de øvrige. Callahan (5) rapporterer, at inhospital mortalitet for patienter opereret af HVK i LVH ikke afviger fra inhospital mortalitet for patienter opereret af HVK i HVH. I tre af de studier, hvor der findes association mellem stort volumen og lav mortalitet, er der betydelig forskel mellem cutpoints for henholdsvis LVH og HVH, Figur 2. Der findes en association mellem stort volumen og lav postoperativ mortalitet. Det er dog udfra data ikke muligt at bestemme en nedre grænse for antal operationer per år for er resulterende i lav mortalitet. isk uddannelse relateret til postoperativ mortalitet er undersøgt i to studier. Callahan (5) rapporterer signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af colorectal er end af noncolorectal er; også efter justering for såvel hospitals som volumen. Colorectal er defineret som, der er medlem af Society of Colorectal Surgeons (USA). I det noget mindre studie af Prystowsky (1) beskrives signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af speciallæger ( med tilladelse fra American Board of Surgery) end af nonspeciallæger. I dette studie findes ingen forskel mellem colorectal er og noncolorectal er. Specialisering synes af betydning for postoperativ mortalitet. isk erfaring relateret til postoperativ mortalitet er kun undersøgt i Prystowsky s studie (1). er med mere end 20 års erfaring har signifikant lavere mortalitet end er med mindre end 5 års erfaring; også efter justering for volumen. Lokal recidivrate: Ingen studier har dette endpoint. Cancerfri overlevelse: Tre studier har vurderet dette (11;15;16). Hospitalsvolumens indflydelse er undersøgt af i et stort studie (n=27.986) af Schrag (11), som rapporterer signifikant længere cancerfri overlevelse for patienter opereret i HVH end i LVH (<10 vs. 19 OP/år) og af Meyerhardt (16), som i et langt mindre studie (n=3.161) ikke finder forskel i cancerfri overlevelse mellem LVH og HVH (#46 vs. 85 OP/år). Dette studie omfatter kun patienter, der er inkluderet i randomiseret undersøgelse om adjuverende kemoterapi. Udfra fra Schrag s studie resulterer et hospitalsvolumen 19 OP/år således i forlænget recidivfri overlevelse. 7

8 isk uddannelse relateret til cancerfri overlevelse er undersøgt i et lille studie (n=867) af Bokey (15). Efter oprettelse af en colorectal enhed, hvor der også blev indført standard operationsteknik, konstateres signifikant bedre cancerfri overlevelse end i en tidligere periode, hvor operationerne blev udført af almen er. Der er flere dele i dette studie, der kan give anledning til fejltolkning. Der foreligger således ikke valide data om isk uddannelses indflydelse på cancerfri overlevelse for colon cancer. Overall overlevelse: Undersøgt i 7 studier (4;11;1418). Hospitalsvolumens indflydelse på overall overlevelse er beskrevet i fire arbejder. Tre studier (4;11;16) beskriver signifikant længere overall overlevelse for patienter opereret i HVH end i LVH, mens ét studie (17) rapporterer længere forventet restlevetid ved stigende hospitalsvolumen, Figur 3. Dette studie er baseret på en Markov beslutningsanalyse, hvorfor alle resultater er estimater. Schrag s to studier (4;11) synes at bero på materialer med betydeligt sammenfald; i studiet fra 2003 (4) betragtes overall mortalitet i stedet for overall overlevelse. Udfra studierne findes således signifikant længere overall overlevelse for patienter opereret på hospitaler med 19 OP/år, men dette er selvfølgelig afhængig af den valgte grænse for LVH, Figur 3. Hospitalstype og overall overlevelse er undersøgt i ét studie (14). Overall overlevelse findes gradvis mindsket for patienter opereret i følgende hospitalstyper med længste overlevelse for førstnævnte: Universitetssygehus > centralsygehus > stort lokal sygehus > lille lokal sygehus. Hospitalstype konkluderes at være en signifikant prediktor for 5 års overlevelse. volumen relateret til overall overlevelse er kun undersøgt af Schrag (4), der anvendes dog overall mortalitet som endpoint. volumen 5 OP/år resulterer i signifikant lavere overall mortalitet for patienterne end ved volumen <2 OP/år. Signifikansen forsvinder dog ved justering for casemix og hospitalsvolumen. isk uddannelse relateret til overall overlevelse er undersøgt i to studier. Resultaterne i Bokey s (15) studie er også for overall overlevelse som beskrevet under Colon cancer Cancerfri overlevelse Hospitalstype, se ovenfor. I Hoffmann s mindre studie (18) (n=1.108) findes signifikant længere 5 års overlevelse i perioden efter, at operationerne blev foretaget af colorectal er end i en tidligere periode, hvor operationerne blev udført af almen er. Der er justeret for ændret behandlingsstrategi over tid. Colorectal er er defineret som er tilknyttet colorectal enhed, som har haft postfellowship oplæring i colorectal i og som er fundet egnet til medlem af Colorectal Surgical Society of Australia. 8

9 Specialisering i colorectal i kan have betydning for overall overlevelse. isk erfaring relateret til overall overlevelse er ikke undersøgt. Association mellem hospitals og volumen: Schrag (4) finder, at hospitalsvolumen vægter tungere end volumen for outcome generelt. Callahan (5) konstaterer, at inhospital mortaliteten for patienter opereret af HVK i LVH ikke afviger fra den, der opnåes af HVK i HVH. Hannan (9) finder derimod, at inhospital mortalitet er højere for patienter opereret af LVK i HVH og endnu højere for patienter opereret af HVK i LVH sammenlignet med patienter opereret af HVK i HVH. Data er således ikke konklusive mht. om hospitals eller volumen er mest betydende for outcome. Rectumcancer Gennemgang af det litterære materiale fremgår af Tabel 2. Der foreligger 23 studier, men hvoraf seks arbejder (1924) har patientantal <500 og derfor blot er beskrevet i Tabel 2. Postoperativ morbiditet: Tre studier behandler dette emne (2527), hvoraf ét studier udelukkende beskriver andelen af anastomoselækage (25). Hospitalsvolumens indflydelse på morbiditet er bearbejdet i to arbejder. Hospitalsvolumen influerer ikke på anastomoselækraten i følge Wibe s studie (25) (<10 vs. 30 OP/år). I Marusch studie (27) rapporteres signifikant flere intra og postoperative komplikationer samt signifikant højere postoperativ morbiditet i LVH end i HVH (<20 vs. >40 OP/år). Marusch (27) har udregnet cutpoint for hospitalsvolumen >20 OP/år resulterende i færre komplikationer og lavere morbiditet. Hospitalstype og volumen relateret til postoperativ morbiditet er ikke undersøgt. volumen og uddannelse er analyseret af Martling (26). Hverken volumen (#12 vs. >12 OP/år) eller postgraduat isk uddannelse i total mesorectal excision (TME) influerer på anastomoselækrate eller reoperationsrate. Postgraduat uddannelse i TME er sket i form af workshopdeltagelse på Karolinska (26). Stomifrekvens: Stomifrekvens, som oftest er analyseret som frekvens af abdominoperineal resektion 9

10 (APE), er undersøgt i 8 studier (3;2733). Hospitalsvolumens indflydelse på stomifrekvens er beskrevet i seks studier. Fire studier rapporterer signifikant lavere stomifrekvens ved rectumoperationer udført i HVH end i LVH (2729;34), mens to studier ikke finder relation mellem hospitalsvolumen og stomifrekvens (30;31), Figur 4. To af studierne har kun analyseret data i univariat analyse (27;34), ét studie (28) omhandler kun patienter inkluderet i randomiseret studie om adjuverende terapi og derfor inkluderet 46 uger postoperativt. Der anes udfra data en trend om lavere stomifrekvens ved rectumoperationer udført i HVH end i LVH, men pga. betydeligt overlap mht. volumengrænser og flere metodologiske problemer i studierne, kan der ikke konkluderes noget endeligt. Maursch (27) har dog udregnet cutpoint for hospitalsvolumen >32 OP/år som minimum volumen for opnåelse af acceptabel stomifrekvens. Hospitalstype og stomifrekvens er undersøgt i to studier. Ét studie omhandler syv amerikanske hospitalstyper, som ikke umiddelbart kan sammenlignes med danske hospitalstyper (34). Stomifrekvensen er sammenlignelig for operationer udført på de syv hospitalstyper. Simonovic (31) finder ikke forskel mellem stomifrekvensen efter rectumoperationer udført på hospitaler med og uden udddannelsesforpligtelse. Udfra disse beskedne data findes hospitalstype ikke afgørende for stomifrekvens efter rectumoperation. volumen relateret til stomifrekvens er undersøgt i to studier. Porter (32) rapporterer signifikant lavere stomifrekvens efter rectumoperation udført af HVK end af LVK (<3 vs. 3 OP/år), materialet må dog betragtes som historisk, Tabel 2. Schrag (30) finder ingen relation mellem volumen (#1 vs. 6 OP/år) og stomifrekvens efter rectumoperation, når der justeres for casemix og hospitalsvolumen. Der synes således ikke at være nogen sikker relation mellem volumen og stomifrekvens efter rectumoperation udfra de foreliggende data. uddannelse relateret til stomifrekvens er kun beskrevet i Porter s lidt historiske studie (32). I dette studie findes signifikant lavere stomifrekvens efter rectumoperation udført af colorectal er end af noncolorectal er. Colorectal er defineret som, der efter almen uddannelse, har haft fellowship level training i colorectal i. Specialisering i colorectal i har således i følge dette ældre materiale klar betydning for stomifrekvensen efter rectumoperation. erfaring relateret til stomifrekvens er ikke analyseret i noget studie. Postoperativ mortalitet (30 dg.s mortalitet og Inhospital mortalitet): 10

11 Otte studier har vurderet disse endpoints (2527;2932;35). Hospitalsvolumens association til postoperativ mortalitet er undersøgt i seks studier. Mens Hodgson (29) finder signifikant lavere mortalitet for patienter opereret i HVH end i LVH, findes ingen forskel i de øvrige fem studier (25;27;30;31;35), Figur 5. Hodgson s studie (29) er betydeligt større (n=7.257) end de studier, hvor der ikke findes nogen signifikant association. I Wibe s studie (25) findes mortaliteten for patienter opereret i LVH nonsignifikant højere end for patienter opereret i HVH ved univariat analyse; der foreligger ikke multivariat analyse (n=3.388). Patientantallet i de øvrige studier ligger mellem n=1.072 og n= Der kan således ikke påvises nogen sikker association mellem hospitalsvolumen og postoperativ mortalitet. Manglende styrke og dermed risiko for type 2 fejl kan dog være årsag hertil. Udfra Hodgson s studie resulterer et hospitalsvolumen >20 OP/år i lavere mortalitet. Hospitalstype og postoperativ mortalitet er analyseret i to studier. Det amerikanske studie (31) afslører ingen forskel i mortalitet for patienter opereret på hospitaler med eller uden uddannelsesstatus. Det svenske studie (35) finder heller ikke forskel mellem den postoperative mortalitet observeret på universitetssygehuse og nonuniversitetssygehus. Data giver således ikke mistanke om association mellem hospitalstype og postoperativ mortalitet. volumen relateret til postoperativ mortalitet er undersøgt i fire studier. I ingen af studierne (26;30;32;35) er der iagttaget association mellem volumen og mortalitet. Alle studier er dog ret små (652#n#2.603). Cutpoints for LVK og HVK er, fraset Martling s studie (26), ret lave, Figur 6. Udfra de få data, der findes, kan der ikke påvises nogen sammenhæng mellem volumen og postoperativ mortalitet. Data er dog behæftet med metodologiske problemer, specialt lav styrke. isk uddannelse relateret til postoperativ mortalitet er bearbejdet i to studier. Martling (26) finder ingen forskel i mortalitet efter rectumoperation udført af er, der har fået postgraduat uddannelse i TME og af er, der ikke har fået denne uddannelse. Porter (32) konstaterer, at perioperativ mortalitet er uafhængig af om en er colorectal eller ej (definition se note 7, Tabel 2). Der kan således ikke påvises sammenhæng mellem uddannelse og postoperativ mortalitet. isk erfaring relateret til postoperativ mortalitet er kun undersøgt af Holm (35). 30 dg s mortalitet er i dette studie uafhængig af, om en har # 10 års eller > 10 års erfaring. isk erfaring påvirker ikke den postoperative mortalitet efter rectumoperation udfra ét studie. 11

12 Lokal recidivrate: Dette endpoint er undersøgt i syv studier (25;26;32;3538) og ét studie betragter 5 års lokal recidivfri overlevelse (28). Dette studies endpoint vurderes som lokal recidivrate. Hospitalsvolumen og lokal recidivrate er bearbejdet i fire studier. Wibe (25) finder signifikant lavere 5 års lokal recidivrate hos patienter opereret i HVH end i LVH, mens Holm (35) finder nonsignifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret i HVH end i LVH. To studier (28;37) finder ingen relation mellem hospitalsvolumen og lokal recidivrate. Wibe s studie har langt større patientantal (n=3.388) end de øvrige arbejder, Figur 7. Med endpoint lokal recidivrate synes styrken at være lille i studier, hvor n#1.399, som er det største patientantal i de studier, hvor lokal recidivrate findes uden association til hospitalsvolumen. Pga. risiko for type 2 fejl er data usikre, men udfra det største studie (25) findes lavere lokal recidivrate for patienter opereret i hospitaler med volumen 30 OP/år. Hospitalstype og lokal recidivrate er analyseret i to nordiske arbejder. Såvel Wibe (25) som Holm (35) rapporterer signifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret på universitetssygehuse end på nonuniversitetssygehuse. Den lokale recidivrate er således signifikant lavere efter rectumoperation udført på universitetssygehus end nonuniversitetssygehuse. volumen relateret til lokal recidivrate er undersøgt i seks studier. Fire små studier (26;32;37;38) finder signifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret af HVK end hos patienter opereret af LVK, mens en sådan association ikke findes i Holm s lidt større studie (35), Figur 8. For samtlige studier gælder, at forskellen mellem cutpoint for henholdsvis LVK og HVK i hvert studie højest er 1 OP/år. Såfremt der er styrke nok i nævnte arbejder, er stort volumen associeret med lavere lokal recidivrate. volumen >6 OP/år synes at være minimum for lav lokal recidivrate. uddannelse relateret til lokal recidivrate er vurderet i tre undersøgelser. Porter (32) konstaterer signifikant længere 5 års lokal recidivfrihed efter rectumoperation udført af colorectal er (definition: se note 7, Tabel 2) end af noncolorectal er. Ét studie (36) undersøger blot, om 5 års lokal recidivrate efter rectumoperation ændres over tid på en afdeling, hvor operationerne er udført af henholdsvis gastrointestinal er (ej nærmere defineret) og af nongastrointestinal er. Den lokale recidivrate mindskes signifikant over tid for patienter opereret af gastrointestinal er, men ikke for patienter opereret af nongastrointestinal er. Martling (26) finder nonsignifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret af er, der har fået postgraduat uddannelse i TME end hos patienter opereret af er, der ikke har fået denne uddannelse. De få data synes inkonklusive. erfaring og lokal recidivrate er kun undersøgt af Holm (35). 12

13 Der findes signifikant lavere lokal recidivrate efter operation udført af er med > 10 års erfaring end efter operation udført af er med #10 års erfaring. erfaring synes således udfra ét studie at være betydende for lokal recidivrate. Cancerfri overlevelse: Fire studier har vurderet dette endpoint (26;28;32;36). Hospitalsvolumen og cancerfri overlevelse er blot undersøgt af Meyerhardt (28). I dette studie, som omfatter patienter, der er inkluderet i randomiseret studie om adjuverende terapi, findes ingen relation til hospitalsvolumen, når samtlige patienter vurderes. Analyseres udelukkende patienter, der ikke gennemførte den adjuverende terapi (n= 270), findes signifikant kortere 5 års cancerfri overlevelse for patienter opereret i LVH end for patienter opereret i HVH (#8 vs. 17 OP/år). Hospitalsvolumen synes ikke at være betydende for cancerfri overlevelse udfra dette ene studie. Hospitalstype og cancerfri overlevelse er ikke undersøgt. volumen relateret til cancerfri overlevelse er analyseret i to studier. Porter (32) rapporterer, at stort volumen er signifikant associeret til længere cancerfri overlevelse. Cutpoint mellem LVK og HVK i studiet er 3 OP/år. Studiet er lille. Martling (26), som undersøger cancerrelateret død, finder signifikant færre cancerrelaterede dødsfald blandt patienter opereret af HVK end blandt patienter opereret af LVK (#12 OP/år vs. >12 OP/år). Stort volumen synes at være relateret til længere cancerfri overlevelse baseret på to små studier. uddannelse relateret til cancerfri overlevelse er bearbejdet i to studier. Birbeck (36) rapporterer samme resultater for cancerfri overlevelse som for lokal recidivrate, se ovenfor. Porter (32) beskriver signifikant længere overlevelse for patienter opereret af colorectal er end for patienter opereret af noncolorectal er (definition: se note 7, Tabel 2). Patienter opereret af colorectal er/gastrointestinal er har således udfra disse to studier længere cancerfri overlevelse end patienter opereret af noncolorectal/nongastrointestinal er. erfaring relateret til cancerfri overlevelse er ikke undersøgt. Overall overlevelse: Undersøgt i ti arbejder (25;2831;34;35;37;39;40). Hospitalsvolumen og overall overlevelse er analyseret i otte studier. Fire studier finder signifikant bedre overall overlevelse hos patienter opereret i HVH end hos patienter opereret i LVH (25;2931), mens fire andre studier ikke finder en 13

14 sådan association (28;34;35;37). Cutpoints for henholdsvis LVH og HVH adskiller sig ikke markant fra hinanden i de studier, der finder en association og de studier, der ikke finder en sådan, Figur 9. De studier, der finder, at stort hospitalsvolumen er associeret til længere overall overlevelse er generelt større. Der synes at være en trend om, at stort hospitalsvolumen resulterer i længere overall overlevelse. Nogen volumengrænse kan dog ikke bestemmes udfra data. Hospitalstype og overall overlevelse er vurderet i fem arbejder. Blomqvist (39) rapporterer i et stort studie (n=30.811) signifikant længere overlevelse efter rectumoperation udført på universitetssygehuse end på små lokal sygehuse. Holm (35) beskriver signifikant længere overlevelse efter operation udført på universitetssygehus end på nonuniversitetssygehuse. Wibe (25) finder ingen forskel i overlevelse efter operation udført på henholdsvis universitetssygehuse, centralsygehuse og lokale sygehuse. Simunovic (31) finder ikke forskel i overlevelse efter operation udført på hospitaler med og uden uddannelsesforpligtigelse. Simons (34) beskriver, at overlevelsen efter rectumoperation er sammenlignelig på syv forskellige slags amerikanske hospitalstyper, der ikke kan sammenlignes med danske. Der anes en trend mod bedre overlevelse efter rectumoperation udført på universitetssygehus end nonuniversitetssygehuse. volumen relateret til overall overlevelse er undersøgt i tre studier. Schrag (30) finder signifikant bedre overlevelse hos patienter opereret af HVK end hos patienter opereret af LVK. Stocchi (37) og Holm (35) finder ikke overlevelse signifikant associeret til volumen. Disse to studier er relativt små, Figur 10. Stort volumen må mistænkes associeret til længere overall overlevelse. Udfra Schrag s studie (30) resulterer volumen 6 OP/år i lavere overall overlevelse. uddannelse relateret til overall overlevelse er bearbejdet i to mindre studier. Birbeck (36) beskriver signifikant bedre overlevelse over tid for patienter opereret af gastrointestinal er end for patienter opereret af nongastrointestinal er. Bokey (40) konkluderer, at operation udført af colorectal er en signifikant uafhængig prediktor for længere overlevelse. Udfra disse to studier findes speciale i colorectal i af signifikant betydning for overall overlevelse. erfaring relateret til overall overlevelse er blot undersøgt af Holm (35). Studiet afslører signifikant bedre overlevelse efter operation udført af er med >10 års erfaring end af er med #10 års erfaring. Udfra ét studie må overall overlevelse betragtes som værende afhængig af erfaring. Association mellem hospitals og volumen: Panageas (3) rapporterer association mellem hospitals og volumen mht. frekvensen af APE, men ingen oplysninger om, hvad der vægter mest. Schrag (30) 14

15 beskriver, at volumen vægter tungere end hospitalsvolumen for outcome, dog uden signifikanstest. Colorectal cancer blandet Gennemgang af det litterære materiale fremgår af Tabel 3. Der er 28 studier, hvoraf ni arbejder (4149) har patientantal <500, og derfor blot er beskrevet i Tabel 3. Postoperativ morbiditet: Fire studier behandler dette endpoint (5053), hvoraf det ældre studie af McArdle (52) blot konstaterer signifikant forskellig komplikationsrate blandt 13 er. Hospitalsvolumens indflydelse på morbiditet er undersøgt i ét studie. I Zingmond s (51) store og nye studie (n=56.704) konstateres signifikant flere medicinske og iske komplikationer efter operationer i LVH end i HVH (#20 vs. >75 OP/år). Udfra dette store studie findes stort hospitalsvolumen signifikant relateret til lav postoperativ morbiditet, og volumen >75 OP/år mindsker morbiditeten signifikant. Hospitalstypes indflydelse på morbiditet er ikke undersøgt. volumen relateret til morbiditet er undersøgt i ét nyt, prospektivt studie. Smith (50) finder signifikant lavere anastomoselækrate efter operation udført er med volumen >50 OP/år. uddannelse relateret til postoperativ morbiditet er undersøgt i to studier. Smith (50) finder signifikant lavere anastomoselækrate (eneste mål for morbiditet) efter operation udført af specialister end efter operation udført af nonspecialister. Specialister er defineret som medlem af Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. I det noget ældre studie af Chester (54) rapporteres højere komplikationsrate efter akutte operationer for trainees end for overlæger. Betragtes alle operationer findes en sådan forskel ikke. 15

16 Specialister har således lavere anastomoselækrate udfra Smith s studie (50), og trainees har højere komplikationsrate efter akutte operationer. erfaring relateret til postoperativ morbiditet er ikke undersøgt. Stomifrekvens: Kun ét studie med >500 patienter har stomifrekvens som endpoint. Platell (55) konstaterer signifikant lavere frekvens af APE efter indførelse af colorectal enhed end i en tidligere periode, hvor afdelingen bestod af almen er. Postoperativ mortalitet (30 dg.s mortalitet og Inhospital mortalitet): Vurderet i 12 studier (50;52;53;5563). Hospitalsvolumens indflydelse på postoperativ mortalitet er vurderet i fire studier. Begg (60) finder signifikant faldende 30 dg s mortalitet med stigende hospitalsvolumen. Harmon (58) konstaterer nonsignifikant højere mortalitet efter operation udført i LVH end i HVH. I Urbach s store studie (57) og i Parry s lille studie (59) identificeres ikke nogen manifest relation mellem hospitalsvolumen og morbiditet, Figur 11. Der kan ikke identificeres nogen sikker sammenhæng mellem postoperativ mortalitet og hospitalsvolumen. Hospitalstypes indflydelse på postoperativ mortalitet er undersøgt i ét studie. Kingston (63) finder, at den operative mortalitet er uafhængig af det givne hospital har uddannelsesforpligtigelse eller ej. Studiet er lille (n=567). volumen relateret til postoperativ mortalitet er analyseret i seks studier. Engel (56) beskriver signifikant lavere mortalitet for akutte højrisiko patienter opereret af HVK end af LVK. Smith (50) finder signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af er >50 OP/år. Harmon s store studie (58) rapporterer signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af HVK sammenlignet med LVK. McArdle CS 1991 beskriver blot variation blandt er uden volumenangivelse. Parry (59) og Mella (61) konstaterer ingen relation mellem volumen og mortalitet. Parry s studie er lille og Mella s studie er bl.a. ikke justeret for evt. skævt casemix. Udfra disse undersøgelser synes der at være en trend om en sammenhæng mellem stort volumen og lavere postoperativ mortalitet. Der kan ikke fastlægges et cutpoint for volumen mht. optimal mortalitetsrate udfra data, Figur 12. uddannelse og postoperativ mortalitet er analyseret i fire studier. Smith (50) rapporterer signifikant lavere mortalitet efter operation udført af specialister sammenlignet med nonspecialister (definition se note 4, Tabel 3). I Rosen s studie (62) findes signifikant lavere mortalitet efter operation udført af colorectal er end af noncolorectal er fraset hos lavrisiko og ekstremt 16

17 højrisiko patienter, hvor der ikke kunne påvises forskel. Platell (55) beskriver i et mindre studie nonsignifikant lavere 30 dg s mortalitet efter indførelse af colorectal enhed end i en tidligere periode, hvor afdelingen bestod af almen er. Chester (53) finder i et lille studie ingen forskel i postoperativ mortalitet for operationer udført af henholdsvis overlæger og trainees. Specialisering reducerer postopertiv mortalitet udfra disse studier. erfaring relateret til postoperativ mortalitet er ikke undersøgt. Lokal recidivrate: Lokal recidivrate er blot undersøgt i to studier (50;64). Hospitalsvolumen og hospitalstype relateret til lokal recidivrate er ikke undersøgt. volumen og lokal recidivrate er undersøgt af Smith (50). Smith finder signifikant lavere lokal recidivrate efter operationer udført af er, der udfører >50 OP/år end er, der udfører <50 OP/år. Stort volumen findes væsentlig for lav lokal recidivrate. uddannelse og lokal recidivrate er vurderet i to studier. Smith (50) beskriver signifikant lavere lokal recidivrate efter operationer udført af specialister sammenlignet med nonspecialister. I Phillips (64) ældre studie rapporteres, at lokal recidivrate er uafhængig af uddannelse (overlæge eller ej), men lokal recidivrate varierer signifikant de enkelte overlæger imellem. Specialisering findes således væsentlig for lokal recidivrate. erfaring og lokal recidivrate er ikke analyseret. Cancerfri overlevelse: Kun undersøgt i ét studie (65). Wrighley (65) konstaterer i et større studie, at 5 års cancerspecifik overlevelse er signifikant længere for patienter opereret af colorectal er sammenlignet med noncolorectal er. Udfra dette studie øger specialisering i colorectal i således den cancerspecifikke overlevelse. Overall overlevelse: Analyseret i ti studier (50;52;53;55;59;63;6568). Hospitalsvolumen og overall overlevelse er undersøgt i to studier. Kee (67) finder signifikant dårligere overlevelse for patienter opereret i MVH (

18 OP/år) sammenlignet med LVH (#23OP/år), mens overlevelsen er sammenlignelig for patienter opereret i henholdsvis LVH og i HVH ( 55 OP/år). I Parry s mindre studie (59) findes ikke nogen signifikant relation mellem hospitalsvolumen og 3 års overlevelse i multivariat analyse. Der synes ikke at være nogen overbevisende association mellem hospitalsvolumen og overall overlevelse. Hospitalstype og overall mortalitet er vurderet i ét studie. Kingston (63) rapporterer, at 5 års overlevelsen er sammenlignelig for patienter opereret på hospital med og uden udddannelsesforpligtigelse. volumen relateret til overall overlevelse er undersøgt i tre studier. Kee (67) og Parry (59) finder ingen signifikant forskel i henholdsvis 2 og 3 års overlevelse for patienter opereret af henholdsvis LVK og HVK. McArdle (52) konstaterer blot signifikant forskel mellem erne mht. deres patienters 2 års overlevelse efter palliativt indgreb og 10 års overlevelse efter kurativt indgreb. Der findes ikke nogen dokumentation for sammenhæng mellem volumen og overall overlevelse. uddannelse relateret til overall overlevelse er analyseret i fem studier. Platell (55) rapporterer i 2002 om signifikant længere 2 års og nonsignifikant længere 5 års overlevelse for patienter opereret i colorectal enhed end i almen isk enhed. I Platell s (66) studie fra 2003, hvor der er inkluderet flere patienter, er den forbedrede 5 års overlevelse fra colorectal enheden signifikant. Smith (50) beskriver signifikant længere overlevelse for patienter opereret af specialister end af nonspecialister. Wrigley (65) finder signifikant længere overlevelse for patienter opereret af colorectal er end af noncolorectal er. Chester (53) finder 5 års overlevelse uafhængig af, om operationen er udført af overlæger eller af trainees. Data viser længere overlevelse for patienter opereret af colorectal specialister. erfaring relateret til overall overlevelse er vurderet i ét studie. Kee (67) finder ingen sammenhæng mellem 2 års overlevelse og ens kandidatvarighed (#13 vs. 31 år). Association mellem hospitals og volumen: Undersøgt i to arbejder. Harmon (58) finder, at volumen vægter tungere end hospitalsvolumen for outcome. Specialisering synes vigtigere end volumen, Smith (50). 18

19 Generelle metodologiske problemer Der er adskillige metodologiske problemer i studierne, jf. Tabel 13. I ovennævnte analyse er det kun de væsentligste, der er fremhævet. Nedenfor er anført generelle problemer, som der ikke umiddelbart kan justeres for i ovennævnte analyse. Alle studier er observationelle og er derfor ikke beregnet til at vurdere årsagssammenhæng. Omvendt årsagssammenhæng er således en mulighed: Får hospitaler gode resultater, fordi de har stort volumen, eller får hospitaler med gode resultater blot stort volumen. I kun yderst få arbejder foreligger der en styrkeberegning. Hovedparten af endpoints har en lav incidens, hvorfor der kræves store patientmaterialer for at påvise en signifikant forskel. Hospitalsvolumen og volumen er positivt associeret. Enkelte studier stratificerer eller justerer for én af faktorerne. Der er betydelig spredning studierne imellem mht. definition af LVH/LVK og HVH/HVK. Oftest er cutpoint defineret ud fra quartiler. Kun ét studie har søgt at finde en cutpoint for hospitalsvolumen, over hvilken der ikke opnåes yderligere forbedring. Ingen studier har beregnet et sådan cutpoint for volumen. Mange studier har inhospital mortalitet som endpoint. Dette begreb er på ingen måde veldefineret, da dødsfald ex. dagen efter udskrivelse ikke bliver registreret. Afdelinger med acceleret postoperativt forløb og korte indlæggelser får hermed et lavere estimat for mortalitet end afdelinger, der har længere indlæggelser. I et stort antal af arbejderne er der et skævt casemix mellem HVH og LVH og/eller mellem HVK og LVK, således at der oftest ses patienter med mindre comorbiditet, 19

20 lavere alder og mindre fremskredet cancerstadie i HVH/HVK end i LVH/LVK. Dette favoriserer HVH/HVK. I en del arbejder justeres der dog herfor i multivariate analyser. Begrebet comorbiditet er, hvis det overhovedet indgår, ofte dårlig defineret. Dels fordi de scoringssystemer, der findes, ikke er fuldt valide, dels fordi data til registrering af comorbiditet ofte blot er trukket fra udskrivningsbreve. Amerikanske studier er ofte baseret på administrative data. Disse data er baseret på diagnoser, der danner baggrund for honoreringen for den givne ydelse ved udskrivelsen. Mht. comorbiditet kan man ikke umiddelbart drage parallel mellem diagnoser, der findes honoreringskrævende og diagnoser, der er risikogivende i forbindelse med colorectal i. Mange arbejder vurderer akut og elektiv i samlet, selvom det er velkendt, at prognosen per se er dårligere for patienter, der opereres akut. Andelen af akut opererede er ofte større på LVH og for LVK, hvilket fejlagtigt favoriserer HVH og HVK. Diverse progno er oftest i en vis grad skævt fordelt imellem de undersøgte grupper. De bedste arbejder justerer herfor. Der kan dog kun justeres for kendte risikofaktorer og kun for risikofaktorer, der kan kvantiteres. HVH må formodes at have bedre teknikker til korrekt staging, dels via lettere adgang til billeddiagnostiske undersøgelser, dels via evt. bedre mikroskopisk undersøgelse. Dette resulterer i stadiemigration, således at en given cancer ved påvisning af ex. en solitær levermetastase eller ved påvisning af metastatiske lymfeglandler flytter til et prognostisk dårligere stadie, end hvad canceren ellers ville være klassificeret som. Alt andet lige resulterer dette i bedre stadiespecifikke overlevelsestal for HVH. Den postoperative followup er sjældent sammenlignelig på LVH og HVH eller mellem colorectal interesserede er og almen er. Ofte er followup mindre stringent på LVH og for almen er, og overgår evt. til primær sektor. De patienter, der følges stringent med et komplet followup program vil alt andet lige hyppigere få påvist recidiv resulterende i højere lokal recidivrate og kortere cancerfri overlevelse for afdelinger/er med stringent followup. For patienter, der overgår til primær sektor postoperativt, bliver et cancerrelateret dødsfald ikke nødvendigvis registreret som sådan, da primær sektor formodes at have mindre focus på den oprindelige cancerdiagnose end den opererende afdeling/. Herved mindskes dårligt outcome fejlagtigt. Andelen af patienter, der har fået adjuverende terapi, er kun oplyst hos begrænset antal og evt. justeret for. På HVH er tilgængeligheden og evt. opmærksomheden for adjuverende terapi større. Resultaterne af specielt amerikanske studier kan ikke umiddelbart generaliseres til det danske sundhedssystem, da henvisningssystemet er vidt forskelligt pga. de amerikanske betalingsforhold. I de amerikanske studier er der således selektionsbias af patienterne, idet økonomisk velstillede patienter kan vælge hospitaler/er med 20

21 kendt godt ry. Dette vil alt andet lige være HVH/HVK. Økonomisk velstillede og dårligt stillede har ikke nødvendigvis samme prognose og oftest er stadieen forskellig. Perspektiver I fremtidige undersøgelser synes det mere ideelt at betragte specialistteamrelaterede faktorer i stedet for relaterede faktorer, bl.a. p.g.a. den tætte association mellem og men i særdeleshed også p.g.a. den multidisciplinære teamfunktion, der vinder mere og mere indpas. Det vil ligeledes være relevant at vurdere komplikationer i colorectal i i stedet for mortalitet, da incidensen heraf er langt større end mortalitet. Konklusion og resumé Sammenfattende kan der udfra den gennemlæste litteratur konkluderes: Colon cancer: Hospitalsvolumen er af betydning for stomifrekvens, postoperativ mortalitet, cancerfri overlevelse og overall overlevelse med bedste outcome i HVH. Hospitalstype er udfra ét studie fundet associeret til postoperativ mortalitet og overall overlevelse med bedste outcome i universitetssygehuse. volumen er associeret til morbiditet, stomifrekvens og postoperativ mortalitet med bedste outcome for operationer udført af HVKer. uddannelse til almen resulterer i lavere morbiditet og lavere postoperativ mortalitet. Uddannelse i colorectal i medvirker til lavere postoperativ mortalitet og kan være af betydning for længere overall overlevelse. 21

22 Større erfaring er associeret med lavere postoperativ mortalitet. Rectum cancer: Stort hospitalsvolumen er associeret til lav morbiditet. Desuden synes der at være en association mellem hospitalsvolumen og stomifrekvens, lokal recidivrate og overall overlevelse med bedste outcome i HVH. Hospitalstype har klar betydning for lokal recidivrate; laveste lokal recidivrate opnåes på universitetssygehuse. Overall overlevelsen synes længere for patienter opereret på universitetssygehuse end på nonuniversitetssygehuse. volumen synes at have betydning for lokal recidivrate og cancerfri overlevelse og kan være af betydning for overall overlevelse med bedste outcome efter operation udført af HVK. uddannelse til colorectal er i et ældre materiale fundet af klar betydning for lav stomifrekvens. Colorectal isk uddannelse har betydning for længere cancerfri overlevelse og længere overall overlevelse. Stor erfaring medvirker til lav lokal recidivrate og lang overall overlevelse. Colorectal cancer blandet: Stort hospitalsvolumen er klart associeret til lav postoperativ morbiditet. Stort volumen er relateret til lav anastomolækrate udfra ét studie og for lav lokal recidivrate. volumen synes at være af betydning for postoperativ mortalitet med bedste outcome efter operation udført af HVK. uddannelse til specialist har betydning for lav anastomoselækrate, lav postoperativ mortalitet og lav lokal recidivrate. Der er højere morbiditetsrate efter akutte operationer udført af trainees. Uddannelse til colorectal influerer på 22 lavere andel af APE, længere cancerfri overlevelse og længere overall overlevelse. Konklusionen er draget udfra de beskrevne hårde endpoints som angivet. Bløde endpoints som livskvalitet, faecal inkontinens, blæredysfunktion, impotens m.m. er ikke bearbejdet. Det skal pointeres, at samtlige arbejder enten ikke finder nogen association mellem det givne endpoint og variablen (hospital eller ) eller konstaterer en positiv association mellem stort hospitals/volumen og bedre outcome. Ingen undersøgelser har således fundet en negativ association i form af stort hospitals /volumen og dårligere outcome.

23 Endelig skal fremhæves, at denne rapports indhold udelukkende diskuterer, om der findes en evt. sammenhæng mellem volumen/uddannelse og outcome. Det falder udenfor rapportens område at kvantitere en sådan sammenhæng og dermed vurdere størrelsen af en evt. gevinst ved at flytte patienter fra LVH og/eller LVK til HVH og/eller HVK. 23

24 Tabel 1 Coloncancer HVH: Highvolume MVH: mediumvolume LVH: lowvolume CR kir: Colorectal, noncr kir: ikke colorectal, HVK: highvolume, LVK: lowvolume, trainee: under uddannelse 1 Medicare: Register omfattende hovedparten af highrisk i i USA, 2 SEER: National Cancer Institute s Surveillance, Epidemiology, and End Results registry, 3 HMO: Health Maintenance Organisation, 4 Defineret som er tilknyttet colorectal enhed og som har haft postfellowship oplæring i colorectal i og fundet egnet til medlem af Colorectal Surgical Society of Australia, 5 ABS: med tilladelse fra American Board of Surgery, 6 Defineret som, der er medlem af Society of Colorectal Surgeons, 7 Grænsen mellem low og high volumen defineret udfra medianen. Studie Bokey EL, 2003 (15) Colon Prospektivt registrerede data Sydney, Australien 5 års overlevelse Cancerspecifik overlevelse : Generel er 1980+: Colorectal enhed Begge endpoints signifikant bedre efter indførelse af colorectal enhed i uni og multivariat analyse Pro: Prospektivt registrerede data. Contral: Uvist om den colorectale enhed omfatter CR kir. Ved oprettelsen af colorectal enhed blev der indført standard operationsteknik: Denne kan alene være årsag til den forbedrede overlevelse. 24

25 Studie Callahan MA, 2003 (5) Colectomi Retrospektiv kohorte fra populationsbaseret database: New York State Department of Health s Statewide Planning and Research Cooperative System 48, , New York Stat, USA Inhospital mortalitet #48 OP: 25% 138 OP: 25% #7 OP: 25% 20 OP: 25% CR kir 6 : 10% Non CR kir: 90% Inhospital mortalitet stiger signifikant for faldende volumen i forhold til henholdsvis HVH og HVK Signifikant højere inhospital mortalitet for noncr kir end CR kir, også efter justering for patient risikofaktorer, hospitals og volumen. Endpoint afviger ikke signifikant for HVK i LVH i forhold til HVK i HVH 7. Pro: Justerer for alder, køn, race, betalingsform, komorditet og volumen. Undersøger for interaktion mellem og hosptialsvolumen. Contra: CR speciele defineret blot som medlemsskab af CR selskab. Administrative data, ingen data om stadie, data om komorbiditet usikre. Dimick JB, 2003 (6) Colon Retrospektiv kohorte fra populationsbaserert register: Nationwide Inpatient Sample 20, USA Inhospital mortalitet <55 OP: 25% >150 OP: 25% Inhospital mortalitet signifikant lavere i HVH end LVH i uni og multivariat analyse. Stigende alder stærkt afhængig af hospitalsvolumen, når absolut risikoreduktion betragtes: Flytte 500 vs. 27 patienter fra LVH til HVH for at hindre et dødsfald for patienter <50 år vs. > 80 år. Pro: Justerer for alder, køn, race, comorbiditet, akut/elektiv, operationstype, indkomst. Contra: Omfatter kun ét år. 25

26 Studie Finlayson EVA, 2003 (17) Colon Markov beslutningsanalyse udfra kohorte fra Medicare USA Forventet restlevetid Vurdere vægtningen af 30 dg.s mortalitet og langtidsoverlevelse på restlevetid <17 OP: 21% >65 OP: 20% Stigende forventet restlevetid med stigende hospitalsvolumen Forskellen i restlevetid skyldes hovedsagelig forskel i langtidsoverlevelse Pro: Contro: Data er baseret på administrative data. Alle resultater er estimater. Forudsætter, at patienter er cancerhelbredte efter 5 år. Alder < 65 år ekskluderet. Finlayson EVA, 2003 (7) Colon Retrospektiv kohorte fra populationsbaserert register: Nationwide Inpatient Sample USA Inhospital mortalitet <61 OP: 33% >116 OP: 33% Nonsignifikant lavere operativ mortalitet i HVH end LVH efter risikojustering. Større absolut forskel i mortalitet for 65 år. Pro: Justerer for alder,køn, race, år, akut/elektiv, comorbiditet og indkomst. Contra: Data er administrative data. Endpoint er mortalitet under indlæggelsen for operation, dvs. kan ikke sammenlignes med 30 dg.s mortalitet. LVH har flere patienter med akut indlæggelse og lavere indkomst, men dog også lavere morbiditet end HVH. Meyerhardt JA, 2003 (16) Colon Nested cohorte studie i klinisk randomiseret studie: National Cancer Institutesponsored Intergroup 0089 (coloncancer stadie II, III og adjuverende kemoterapi) USA 5 års overall overlevelse Recidivfri overlevelse Cancer relateret mortalitet #46 OP: 33% 85 OP: 33% 5 års overlevelse signifikant bedre i HVH end LVH i såvel ujusteret som justeret og stratificeret analyse. Recidivfri overlevelse uafhængig af hospitalvolumen. Cancer relateret mortalitet uafhængig af hospitalsvolumen. Pro: Justerer for alder, køn, race, stadie, performance, ileus, perforation, carcinose og clustering. Der foreligger styrkeberegning. Contra: Omfatter kun patienter i projekt vedr. adjuverende kemoterapi, som er identificeret 46 uger postoperativt: Patienter, der er døde inden, er udelukket. 26

27 Studie Panageas KS, 2003 (3) Colon Reanalyse af Schrag D, 2003 linked med register: Surveillance, Epidemiology, and End Results Registry USA Stomifrekvens 2 års mortalitet (2 OP: mean) Styrken af den signifikante relation mellem endpoint og volumen aftager ved justering for hospitalsvolumen og vice versa. Ved justering for clustering aftager styrken af den signifikante relation mellem stomifrekvens og /hospitalsvolumen, men ikke for 2 års mortalitet, dvs. der er between variation mht. stomifrekvens. Pro: Undersøger clusterings effekt på outcome. Justerer for casemix (alder, køn, race, stadie, patologigrad, indkomst, akut/elektiv, obstruktion/perforation). Contra:Uvist hvor valide de to analyser for clustering er. Hospitals og volumen ej defineret. Schrag D, 2003 (4) Colon Retrospektiv populationsbaseret kohorte fra SEER 2 linked med Medicare USA Stomifrekvens 30 dg.s mortalitet 2 års mortalitet Overall mortalitet #10 OP: 25% 28 OP: 25% < 2 OP: 27% 5 OP: 25% Alle endpoints signifikant lavere for HVH end LVH og for HVK end LVK, såvel ved ujusteret som justeret analyse (dog ved volumen: Justeres for både hospitalsvolumen og casemix, er P=0.10 for overall mortalitet). Hospitalsvolumen er vigtigere end volumen for outcome. Pro: Justerer for casemix (alder,køn,race,stadie,comor iditet, akut/elektiv, obstruktion/perforation, adjuverende kemoterapi) og interaktion mellem hospitalsog volumen. Contra: Alder <65 år ekskluderet. Patienter i HMO 3 ekskluderet, svarende til 16% af populationens colon cancer. Ekskluderet 14% af patienterne p.g.a. manglende identitet. 27

28 Studie Birkmeyer JD, 2002 (8) Colektomi Retrospektiv kohorte fra Medicare USA 30 dg.s mortalitet < 33 OP: 21% >124 OP: 20% Endpoint signifikant lavere i HVH end LVH både i absolut rate og odds ratio justeret for risikofaktorer. Pro: Justerer for alder, køn, race, akut/elektiv og comorbiditet. Contra: Riskbearing patienter, ca. 10%, er ikke inkluderet. Patienter < 65 år og >99 år ekskluderet. Hospitalsvolumen er et estimat (kun 59% opereret under dække af Medicare) Flere akutte henvisninger til LVH. Højere Charlson score på HVH. Hannan EL, 2002 (9) Colon Retrospektiv kohorte fra New Yorks hospitalsudskrivelsesregister: Statewide Planning and Research Cooperative System New York Inhospital mortalitet #10 OP: 25% 93 OP: 25% #1 OP: 25% 13 OP: 25% Signifikant lavere inhospital mortalitet i HVH end LVH og ved HVK end LVK, også efter risikojustering. Signikant højere inhospital mortalitet for LVK i HVH og endnu højere for HVK i LVH end for HVK i HVH. Pro: Justerer for alder,køn, race, comorbiditet og stadie. Undersøger interaktionen mellem og hospitalsvolumen. Contra: Omfatter kun hospitaler, der varetager akut behandling. Endpoint er mortalitet under indlæggelsen for operation. 28

29 Studie Ko CY, 2002 (10) Colon Retrospektiv kohorte fra national register: Healthcare Cost and Utilization Project > USA Inhospital mortalitet # 60 OP: > 60 OP: (60 OP: mean) # 10 OP: >10 OP: (10 OP: mean) Hospitals og volumen er begge signifikant og uafhængigt associeret til inhospital mortalitet. HVH vs. LVH og HVK vs. LVK betyder langt mindre for endpoint end faktorer som ex. comorbiditet, akut/elektiv. Pro: Registeret omfatter 20% af USA s befolkning udtrukket ved sampling. Justerer for alder, køn, comorbiditet, akut/elektiv, hospitals og volumen. Contra: Endpoint kun mortalitet under indlæggelsen for operation. Prystowsky JB, 2002 (1) Colektomi Retrospektiv kohorte fra register: Illinois Hospitals and Health Systems Associations compdata amter i Chicago Postoperativ morbiditet Postoperativ mortalitet Indlæggelsestid #18 OP: 73,8% >18 OP: 26,2% ABS 5 : 94,3% NonABS 5 : 5,7% CR kir: 10% NonCR kir: 90% Erfaring (efter ABS): <5 år: 11,9% >20 år: 25,8% Signifikant færre komplikationer for HVK end LVK efter justering. Signifikant færre komplikationer og lavere mortalitet for ABS end nonabs efter justering. Signifikant kortere Indlæggelsestid for CR kir. end noncrkir efter justering. Signifikant lavere mortalitet for erfarne end ikkeerfarne, også efter justering for volumen. Pro: Justerer for alder, køn, akut/elektiv, patologi, comorbiditet, volumen og hospital Contra: Operatør ukendt hos 18%, som er ekskluderet. Postoperativ mortalitet ikke defineret. Akut henvist udgør 30,2%. Coloncancer udgør kun 49,6% 29

30 Studie Marusch F, 2001 (2) Colon Prospektivt, observationelt multicenterstudie Østtyskland Intraoperative komplikationer Postoperativ morbiditet Inhospital og 30 dg.s mortalitet #30 OP:36% > 60 OP: 26% Ingen forskel for nogle af endpoints mht. hospitalsvolumen Pro: Prospektivt Contra: Inklusionsperiode kun 1 år. Skæv af ASA og comorbiditet (HVH mindre syge patienter end LVH). Der justeres ikke for denne skæve, idet der kun foreligger univariate analyser. Schrag D, 2000 (11) Colon Retrospektiv populationsbaseret kohorte fra SEER 2 linked med Medicare USA 30 dg.s mortalitet 5 års overlevelse Cancerspecifik overlevelse < 10 OP: 24% 19 OP: 25% Alle endpoints signifikant mere favorable i HVH end LVH, også i multivariat analyse. Pro: Justerer for casemix (alder, køn, race, stadie, comorbiditet, akut/elektiv, perforation, indtægt, adjuverende terapi (6%)) og clustering. Styrkeberegning foreligger. Contra:Patienter < 65 år ekskluderet. Rectosigmoidale tumores inkluderet. Patienter inkluderet i HMOs (16,5%) ikke inkluderet. Gordon TA, 1999 (12) Colektomi Retrospektiv kohorte fra national register: Maryland Health Services Cost Review Commission database 1, Maryland, USA Inhospital mortalitet Indlæggelsestid Indlæggelsespris #10 OP: 28,3% 201 OP: 14,7% Alle endpoints signifikant mere favorable i HVH end LVH for patienter med malign (men ej benign) sygdom, også efter justering Pro: Justerer for alder, køn, race, comorbiditet, benign/malign, akut/elektiv, betaling, bopæl. Contra: Akut udgør 60,7%. Benign udgør 80,9%. Data baseret på administrative data. Max. 4 bidiagnoser (til comorbiditet)

31 Studie Khuri SF, 1999 (13) Colektomi Prospektivt registrerede data fra National Surgical Quality Improvement Program udført på Veterans Affairs hospitaler (?) USA 30 dg.s mortalitet #12 OP: 25% 31 OP: 25% Resident: 69,6% Risikojusteret 30 dg.s mortalitet uafhængig af hospitalsvolumen. Pro: Prospektivt studie. Risikojusteret mortalitet udregnes, justererer for bl.a. ASA, akut/elektiv, alder. Contra: Omfatter kun Veteran Affairs: 98,1% er mænd, ofte økonomisk dårligt stillet. Ingen data om stadie og om der er benigne lidelser. Akut udgør 18,6%. 7,3% er ekskluderet pga. interviewers ferie, resultaterne dog uafhængige heraf. Blomqvist P, 1997 (14) Colon Retrospektiv kohorte fra nationale populationsbaserede registre: Swedish Cancer Registry og Register of Causes of Death. 41, Sverige 30 dg.s mortalitet 60 dg.s mortalitet 1 års relativ overlevelse 5 års relativ overlevelse Type: Universitetssgh: 48 OP: 21% Centralsgh.: 34 OP: 34% Store lokalsgh: 26 OP: 22% Små lokalsgh: 12 OP: 24% Alle endpoints bedre i universtetssgh. med gradvis ændring gennem de 4 hospitalstyper og dårligste resultater i små lokalsgh. Hospitalstype signifikant prediktor for 5 års overlevelse i multivariat analyse. 5 års relativ overlevelse forbedres over tid i alle hospitalstyper, fraset universitetssgh.. Pro: Omfatter alle patienter i landet. Stort materiale. Analyserer data udfra såvel stamsygehus som anmeldende sygehus (ikke overensstemmelse hos 11%). Contro: Ingen data om stadie, som forudsættes ens fordelt. Justerer kun for alder, diagnoseår og opfølgningstid. Ingen data evt. stråle og kemoterapi. 31

32 Studie Hoffmann D, 1997 (18) Colon Retrospektiv kohorte fra ét hospitals cancer register: Royal Adelaide Hospital Cancer Registry Royal Adelaide Hospital, Australien 5 års overlevelse i 3 perioder ( , , ), hvor der sker subspecialisering Før 1983: Generel kir. Fra 1983: CR kir. 4 Signifikant bedre 5 års overlevelse efter 1984 sammenlignet med før 1984, også justeret for ændret stadie, stråle og kemobehandlingsrate over perioden. Pro: Justerer for alder, stadie, differentieringsgrad og behandling. Contra: Stråleterapi givet hos signifikant flere og kemoterapi nonsignifikant flere i de sidste perioder. I de sidste perioder blev cancer diagnosticeret på tidligere stadie. Overlevelsesforbedringen i stadie C har samme størrelsesorden som efter adjuverende kemoterapi. 32

33 Tabel 2 Rectumcancer HVH: Highvolume MVH: mediumvolume LVH: lowvolume CR kir: Colorectal, noncr kir: ikke colorectal, HVK: highvolume, LVK: lowvolume, trainee: under uddannelse 1 Medicare: Register omfattende hovedparten af highrisk i i USA, 2 SEER: National Cancer Institute s Surveillance, Epidemiology, and End Results registry, 3 HMO: Health Maintenance Organisation, 4 Defineret som er, der har haft minimum 1 mdr.s ophold på verdenskendt colorectal afdeling, 5 CRM: Circumferential resection margin, 6 GI kir: Gastrointestinal, 7 Defineret som, der efter almen uddannelse, har haft fellowship level training i colorectal i, 8 er udelukkende baseret på volumen i de 3 projekter, dvs. afspejler ikke det reelle volumen. Studie Meyerhardt JA, 2004 (28) Rectum Nested kohorte: Retrospektiv gennengang af randomiseret studie om adjuverende terapi ved stadie II og III rectumcancer USA Frekvens af abdominoperineal resektion 5 års overall overlevelse 5 års recidivfri overlevelse 5 års lokal recidivfri overlevelse #8 OP: 33% 17 OP: 33% Signifikant højere frekvens af abdominoperineal resektion i LVH og MVH, også for kun lave tumores (#5cm) (n=362) Hospitalsvolumen uden inflydelse på overlevelsedata, når alle patienterne betragtes Patienter, som ikke gennemførte adjuverende terapi (n=270): Signifikant dårligere 5 års recidivfri overlevelse i LVH Ingen interaktion mellem hospitalsvolumen og de enkelte variable. Pro: Justerer for race, obstruktion, perfomance, positive glandler, udbredning. Tester for interaktion mellem hospitalsvolumen og de enkelte variable. De enkelte analyser er stratificeret for tumorafstand til shinter. Powerberegning afslører 84% power for hazard rate på 1.35 Contra: Omfatter kun patienter inkluderet i studie om adjuverende terapi. Patienterne inkluderet 46 uger efter OP, dvs. perioperativ mortalitet ignoreres. 33

34 Studie Hodgson DC, 2003 (29) Rectum Kohorte fra populationsbaseret register: California Cancer Registry Californien Stomifrekvens 30 dg.s mortalitet 2 års overlevelse # 7 OP: 22% >20 OP: 26% Stomifrekvens og 30 dg.s mortalitet signifikant lavere og 2 års overlevelse signifikant højere i HVH end LVH, såvel ved uni og multivariat samt stratificeret analyse Pro: Populationen repræsentativ. Justerer for alder, køn, stadie, tumorlokalisation, comorbiditet Contra: Ingen data om 1) adjuverende terapi, 2) Panageas KS, 2003 (3) Rectum Reanalyse af Schrag D, 2002 med linked med register: Surveillance, Epidemiology, and End Results Registry USA Frekvens af abdominoperineal resektion 2 års mortalitet (½ OP: mean) Styrken af den signifikante relation mellem frekvensen af abdominoperineal resektion og volumen aftager ved justering for hospitalsvolumen og vice versa. Ved justering for clustering aftager styrken af den signifikante relation mellem frekvensen af abdominoperineal resektion og /hospitalsvolumen, men ikke for 2 års mortalitet, dvs. der er between variation mht. OPtype. Pro: Undersøger clusterings effekt på outcome. Justerer for casemix (alder, køn, race, stadie, patologigrad, indkomst, akut/elektiv, obstruktion/perforation). Contra:Uvist hvor valide de to analyser for clustering er. 34

35 Studie Wibe A, 2003 (25) Rectum Prospektivt registrede data fra nationalt register: The Norwegian Rectal Cancer Project 3, Norge 30 dg.s mortalitet Anastomoselækrate 5 års lokal recidivrate 5 års overall overlevelse <10 OP: 12% 30 OP: 23 % Type: Universitetssgh.: Central sgh.: Lokal sgh.: 30 dg.s mortalitet og anastomoselæk uafhængig af hospitalsvolumen (kun univariat analyse). Ej undersøgt mht. hospitalstype. Signifikant bedre 5 års lokal recidivrate og overall overlevelse i HVH end LVH, også i multivariat analyse Signifikant bedre lokal recidivrate (men ej overlevelse) i universitetssgh. end lokalsgh. Pro: Prospektivt, landsdækkende data. Justerer for ald, køn, T og N status, tumor niveau og grad. Contra: Der er ikke 5 års followup på alle. Birbeck KF, 2002 (36) Rectum Retrospektiv kohorte fra patologisk afdeling ? Leeds, England Involvering af CRM 5 som udtryk for kvalitet 5 års lokal recidivrate 5 års cancerfri overlevelse 2 GI kir 6 : 68,4% NonGI kir: 31,6% Rate af CRM involvering falder markant over perioden for de 2 GIkir, men er uændret for gruppen af nongi kir. Signifikant mindre lokal recidiv rate over tid for de 2 GIkir, men kun nonsignifikant for non GI kir Signifikant bedre overlevelse over tid for de 2 GIkir, men ikke for nongi kir. Pro: Contra: Followup data tilgængelig for 96,4% Gruppen af GIkir udgør kun 2 er, mens størrelsen af gruppen med nongi kir er ukendt. Lille materiale. Der foreligger kun univariat analyse mht. type relateret til recidivrate og overlevelse. 35

36 Studie Martling A, 2002 (26) Rectum Retrospektiv kohorte af patienter, der har fået abdominal resection og som er udtrukket fra Regional Onkologisk Center. Desuden gennemgang af OPnotat Stockholm, Sverige Anastomoselækrate Reoperationsrate 30 dg.s mortalitet Lokal recidivrate Rate af metastaser Cancerrelateret død HVK: >12 OP: 48% LVK:#12 OP: 52% Workshop deltager: Deltaget i 1 workshop på Karolinska vedr. TME, 93% Ingen forskel på anastomoselækrate, reoperationsrate, 30 dg.s mortalitet, rate af metastaser mellem HVK og LVK samt mellem workshop deltager og ikkeworkshop deltager. Signifikant lavere lokal recidivrate og færre cancerrelaterede dødsfald for HVK end LVK, og nonsignifikant forskel mellem workshop deltager og nonworkshop deltager.i multivariat analyse Pro:Justerer for alder, køn, stadie, tumors afstand fra anus, stråleterapi, TMEprocedure. Contra: Signifikant flere, der opereres af HVK end LVK fik stråleterapi og fik udført TME. Ingen oplysninger om followup tid. Gruppen af nonworkshop deltager er meget lille (7% af OP), hvorfor power er lille. 36

37 Studie Read TE, 2002 (19) Rectum Retrospektiv gennemgang af patienter, der har modtaget,extern, neoadjuverende, preoperativ stråleterapi for c. recti, identificeret via database på onkologisk afdeling Washington USA 5 års lokal recidivrate 5 års cancerfri overlevelse CR kir: 65% NonCR kir: 35% Signifikant bedre lokal recidivrate og cancerfri overlevelse efter 5år for CR kir end noncr kir i multivariat analyse. Signifikant flere fjernede lymfeknuder for CR kir end noncr kir. Pro: Journalmaterialet er gennemgået af stråleonkologer for at mindske bias om indflydelse. Justerer for alder, køn, stadie, evt. kemobehandling og relevante tumor. Contra: Omfatter kun patienter, der har fået neoadjuverende stråleterapi og proktektomi. Ingen faste indikationer for stråleterapi, hvorfor selektionsbias er muligt. 52 patienter ekskluderet i multivariat analyse pga. manglende data. 37

38 Studie Schrag D, 2002 (30) Rectum Retrospektiv populationsbaseret kohorte fra SEER 2 linked med Medicare USA Frekvens af abdominoperineal resektion 30 dg.s mortalitet 2 års overlevelse Overall overlevelse # 5 OP: 20% 21 OP: 25% #1 OP: 21% 6 OP: 24% Ingen endpoints associeret til hospitalsvolumen, når der justereres for casemix og volumen. Operationstype og 30 dg.s mortalitet ikke associeret til volumen, når der justereres for casemix og hospitalsvolumen. 2 års og overall overlevelse er significant bedre ved HVK end LVK, også efter justering for casemix og hospitalsvolumen. volumen vægter tungere end hospitalsvolumen (ikke signifikanstestet). Pro: Justerer for casemix (alder, køn, race, stadie, comorbiditet, akut/elektiv, indtægt, adjuverende terapi (6%)) og clustering. Contra:Patienter < 65 år ekskluderet. Rectosigmoidale tumores ekskluderet. Patienter inkluderet i HMOs (17%) ikke inkluderet. identitet ukendt hos 8%. Tytherleigh M, 2002 (20) Rectum Retrospektiv gennemgang 6 overlægers patientmateriale Royal Berkshire Hospital, Reading, England Postoperativ morbiditet 30 dg.s mortalitet Lokal recidivrate Overall overlevelse Overlæger: 65% Supervised registrars: 35% Alle endpoints uafhængige af type. Pro: Omfatter kun elektive indgreb Contra: Uvist, hvad der justeres, og om der justeres for den skæve køns (supervised registrars opererede flere kvinder). 38

39 Studie Warsi AA, 2002 (21) Rectum Retrospektiv kohorte South Wales, England Frekvens af abdominoperineal resektion Lokal recidivrate : Generel kir : Subspecialise ring (CR kir) Signifikant fald i andel af abdominoperineal resektion efter subspecialisering ( ) Lokal recidivrate uændret efter subspecialisering Pro: Contra: Lille materiale. Samtidig med subspecialisering er TME indført. Ingen justering for casemix. Followup tid er kortere i perioden end GarcíaGranero E, 2001 (22) Rectum Prospektiv, followup Valencia, Spanien Lokal recidivrate Cancerfri overlevelse Generel kir : 47% CR kir 4 : 53% Signifikant lavere lokal recidivrate og bedre cancerfri overlevelse efter OP af CR kir end noncr kir. Signifikant højere rate af radikalitet og sphintersparende OP efter OP af CR kir end noncr kir. Samme perioperative mortalitet og morbiditet. Pro: Prospektiv Contra: Patienter opereret af generel kir. er opereret i perioden , mens patienter opereret af CR kir er opereret i perioden Lille materiale og ingen styrkeberegning. 39

40 Studie Marusch F, 2001 (27) Rectum Prospektiv, observationelt studie forbundssta ter i Tyskland Frekvens af abdominoperineal resektion Intra og postoperative komplikationer Postoperativ morbiditet Inhospital mortalitet < 20 OP: 30% > 40 OP: 32% Signifikant lavere andel af abdominoperineal resektion i HVH end LVH og MVH, specielt for tumores >4 cm over linie dentata Signifikant flere intraog postoperative komplikationer i LVH Signifikant højere morbiditet i LVH Inhospital mortalitet uafhængig af volumen Cutpoint for morbiditet: >20 OP/år, for andel af abdominoperineal resektion: >32 OP/år Pro: Prospektiv. Udregner endpoint i strata (tumors afstand fra linia dentata) Contra: Justerer ikke for evt. skævt casemix, har blot konstateret ens mht. alder, køn, BMI, ASA, stadie, tumor lokalisation, rate af TME Kun ca. 50% af hospitaler er inkluderet, uvist hvorfor. Schroen AT, 2001 (23) Rectum Tværsnitsundersøgel se af kohorte fra populationsbaseret register: California Cancer Registry 637 (se Pro et contra) Californien Frekvens af abdominoperineal resektion Type: Universitetssgh.: 5% Større uddannende: 15% Mindre uddannende: 18% Nonuddannende: 62% CR kir: 25% Generel kir: 75% Nonsignifikant lavere frekvens af abdominoperineal resektion blandt CR kir end generel kir. for lave og middelhøje tumores (#10 cm), (n=237) Signifikant lavere frekvens af abdominoperineal resektion for lave og middelhøje tumores (#10 cm), (n=237) i større uddannende sgh. end nonuddannende sgh. Pro: Stratificerer for tumors afstand til anus Justerer for alder, køn, race, stadie, tumorafstand, hospitals og status, antal hospitalssenge. Contra: status kun kendt for n=440. Tumors afstand til anus kun kendt for n=407. Patientantal er lavt i de relevante analyser 40

41 Studie Smedh K, 2001 (24) Rectum Prospektiv observationelt studie, som sammenlignes med retrospektiv kohorte, begge populationsbaserede Västmanland, Sverige Frekvens af abdominoperineal resektion 30 dg s morbiditet 30 dg s mortalitet : generel kir : CR enhed ledet af én CR kir. Alle enpoints signifikant lavere i efter centralisering end i Pro: Prospektivt registrerede data i den nyeste periode. Contra: Der foreligger ikke oplysning om justering for skævt casemix etc. Samtidig med centralisering (CR enhed ledet af én CR kir) er der indført TME. Stocchi L, 2001 (37) Rectum Retrospektiv gennengang af 3 prospektive, randomiserede studier om adjuverende terapi ved stadie II og III rectumcancer Midwest, USA 5 års lokal recidivrate 5 års overlevelse Hospital 8 : #4 OP: 27% > 20 OP: 47% 8 : #10 OP: 82% > 10 OP: 18% Ingen endpoints er associeret til hospitalsvolumen. 5 års lokal recidivrate er signifikant bedre for HVK end LVK, men ikke 5 års overlevelse, Pro: Justerer for alder, køn, stadie, adjuverende terapi, OPtype, distal margin, perforation, adherent eller ej og resektionslængde. Contra: Omfatter kun højrisikopatienter (stadie II og III), som er inkluderet i projekt om adjuverende terapi (selektionsbias). Hospitals og volumen er blot baseret på de 3 projekter, dvs. et surrogat. Klassiske prognostiske faktorer findes ikke prognostiske i studiet (power). 41

42 Studie Simunovic M, 2000 (31) Rectum Retrospektiv kohorte fra register: Ontario Cancer Registry. Desuden genenmgang af 418 patologinotater Ontario, Canada Frekvens af abdominoperineal resektion Inhospital mortalitet Langtids overlevelse #11: 36,8% 18: 32,0% Type: Uddannende afd.: 23,3% Nonuddannende: 76,7% Ingen signifikant forskel mht. frekvens af abdominoperineal resektion og inhospital mortalitet mht. hospitalsvolumen og hospitalets uddannelsesstatus, sidstnævnte influerer heller ikke på langtids overlevelsen.. Langtids overlevelse signifikant lavere i LVH end HVK i regressionsannalyse, omend forskellen forsvinder ved samtidig justering for tumorprogno. Pro:Justerer for alder, køn, komorbiditet, tumorprogno (kun for 418 cases) og operationstype. Contra: Undersøger kun 1 års rectumcancertilfælde, omend data fra 1988 og 1991 kombineres og også undersøges. Disse data falder nonsignifikant ud mht. langtids overlevelse og hospitalsvolumen. Kun hos 418 cases justeres for tumorprogno. Langtids overlevelse ikke defineret. 42

43 Studie Blomqvist P, 1999 (39) Rectum Retrospektiv kohorte fra nationale populationsbaserede registre: Swedish Cancer Registry og Register of Causes of Death Sverige 1 års relativ overlevelse 5 års relativ overlevelse Type: Universitetssgh: 34 OP: 22% Centralsgh.: 22 OP: 33% Store lokalsgh: 17 OP: 21% Små lokalsgh: 8 OP: 24% Begge endpoints signifikant bedre i universtetssgh. end små lokalsgh., også i multivariat analyse. Gradvis forringelse af overlevelsen gennem de 4 hospitalstyper. Begge endpoints forbedres over tid i alle hospitalstyper, men mest udtalt i universitetss. og centrals. Pro: Omfatter alle patienter i landet. Stort materiale. Analyserer data udfra såvel stamsygehus som anmeldende sygehus (ikke overensstemmelse hos 13.8%). Contro: Ingen data om stadie, som forudsættes ens fordelt. Anmeldelsesfrekvensen til cancerregisteret er 98%. Justerer kun for alder, diagnoseår og opfølgningstid. Ingen data evt. stråle og kemoterapi. Hermanek P, 1999 (69) Rectum Prospektivt multicenterstudie fra: German Study Group on ColoRectal Carcinoma (kliniskpatologisk observationsstudie) Tyskland, 5 universitets og 2 centralsygehuse Lokal recidivrate 5 års overlevelse Cancerfri overlevelse #6,4 OP: 24% >6,4 OP: 76% Hospital signifikant uafhængig prediktor for alle endpoints ved multivariat analyse. Afdeling og den enkelte signifikant uafhængige prediktorer for lokal recidivrate og overlevelse ved multivariat analyse. volumens indflydelse på overlevelse og recidiv er ikke statistisk beregnet. Pro: Kun patienter til forventet kurativ i inkluderet. Contra: I inter analyse indgår kun 594 patienter fra 3 af 7 afdelinger. Uoplyst hvad der evt. justeres for i multivariat analyse, ingen data om patient. Fraset interhospitals analyse er det dobbeltpublikation af Hermanek P

44 Studie Porter GA, 1998 (32) Rectum Retrospektiv Edmonton, Canada Frekvens af sphintersparende OP Perioperativ mortalitet 5 års lokal recidiv frihed 5 års cancerfri overlevelse < 3 OP: 47% 3 OP: 53% CR kir 7 : 16% OP noncr kir: 84% OP Signifikant flere spintersparende OP for HVK end LVK samt for CR kir end noncr kir. Perioperativ mortalitet uafhængig af volumen og uddannelse 5 års lokal recidivfrihed signifikant højere ved a) HVK end LVK, samt ved b) CR kir end noncr kir ved uni og multivariat analyse 5 års cancerfri overlevelse signifikant bedre ved a) HVK end LVK og ved b) CR kir end noncr kir Pro: Justerer for alder, stadie og prognostiske tumor Contra: Historisk materiale med lille andel, der får adjuverende terapi. Uoplyst om akut OP er medtaget. Ingen data om comorbiditet. Bokey EL, 1997 (40) Rectum Prospektivt registrerede data Concord, Australien Overall overlevelse CR kir: 60% noncr kir: 40% Specialist i CR kir signifikant uafhængig prediktor for bedre overlevelse i multivariat analyse. Pro: Prospektiv. Justerer for alder, køn, stadie, tumorprogno, hjerte og lungesygdom. Contra: Overlevelse ikke defineret, mean followup ej defineret. 44

45 Studie Holm T, 1997 (35) Rectum Data fra 2 prospektive, randomiserede studier om stråleterapi: Stockholm I og II Trials Stockholm, Gotland og Malmö, Sverige 30 dg.s mortalitet Lokal recidiv Overall overlevelse #5 OP: 11% > 10 OP: 55% Type: Universitets.: 22% Nonuniversitets.: 78% #3 OP: 76% > 3 OP: 24% #10 år som : 35% > 10 år som : 65% 30 dg.s mortalitet uafhængig af hospitalsog volumen, hospitalstype og erfaring. Lokal recidiv a) lavere på HVH end LVH (P=0.06), signifikant lavere b) på universitetssygehus og c) ved erfarne er. Uafhængig af hospitalsog volumen. Overlevelse signifikant bedre a) på universitetssygehuse og b) ved erfarne er. Uafhængig af hospitalsog volumen. Pro: Kun patienter til forventet kurativ i inkluderet. Akut i ekskluderet. Justerer for alder, køn, Dukes stadie, stråleterapi og for skæv af erfaring på hospitalstype. I analyse vedr. lokalrecidiv indgår kun patienter, der fik udført radikal i (n=1.175). Contra: Ældre materiale. Simons AJ, 1997 (34) Rectum Retrospektiv kohorte fra populationsbaseret cancer register: University of Southern California Cancer Surveillance Program Los Angeles Andel af sphinterbevarende OP 5 års overlevelse #5 OP: 41% > 5 OP: 59% Type: 7 slags Signifikant flere sphinterbesparende operationer hos patienter med lokaliseret sygdom på HVH end LVK. Signifikant bedre 5 års overlevelse på HVH end LVH for patienter med såvel lokaliseret som regional sygdom. Begge endpoint uafhængige af hospitalstype. Pro: Patienter med metastatisk sygdom og ukendt stadie ikke inkluderet. Contra: Der er ikke foretaget justering for diverse progno i analyserne, er blot univariate. Ingen data om adjuverende terapi, hvorfor der ikke justeres herfor. 45

46 Studie Hermanek, 1995 (38) Rectum Prospektivt multicenterstudie fra: German Study Group on ColoRectal Carcinoma (kliniskpatologisk observationsstudie) Tyskland 5 års lokal recidivrate #6,4 OP: 24% >6,4 OP: 76% Signifikant højere lokal recidivrate for LVK og 1 af 14 HVK end for de øvrige HVK. Hospitalsafdeling og LVK er begge uafhængige prediktorer for lokal recidiv i multivariat analyse. Pro: Kun patienter til forventet kurativ i inkluderet. Justerer for tumor progno. Contra: Ingen data om patient. Kun afdelinger med >100 patienter i perioden er inkluderet. 46

47 Tabel 3 Colon og rectumcancer HVH: Highvolume MVH: mediumvolume LVH: lowvolume CR kir: Colorectal, noncr kir: ikke colorectal, HVK: highvolume, LVK: lowvolume, trainee: under uddannelse 1 Medicare: Register omfattende hovedparten af highrisk i i USA, 2 SEER: National Cancer Institute s Surveillance, Epidemiology, and End Results registry, 3 HMO: Health Maintenance Organisation 4 Specialist defineret som medlem af Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Studie Duxbury MS, 2003 (41) Colon og rectum Prospektiv registrering af konsekutive patienter Devon, England Frekvens af abdominoperineal resektion Anastomoselæk 30 dg.s mortalitet. CR kir: 54% NonCR kir: 46% Insignifikant lavere andel af abdominoperineal resektion for CR kir Ingen forskel mht. anastomoselæk og 30 dg.s mortalitet for CR kir og noncr kir. Pro: Prospektiv Contra: Lille studie. Rectumcancer, som de 2 af endpoints hovedsagelig gælder udgør kun 80 patienter. Ingen justering for diverse risikofaktorer. Engel AF, 2003 (56) Colon og rectum Prospektivt registrerede data om komplikationer (mean) Holland Postoperativ mortalitet #18 OP: > 18 OP: Akut/elektiv: LVK: 0,42 HVK: 0,21 Overlæger Signifikant lavere mortalitet for akutte højrisikopatienter opereret af HVK end LVK, men ingen forskel for akutte lavrisikopatienter og elektive. Pro: Prospektivt Contra: Mortalitet ikke defineret. Ingen data om followup. 47

48 Studie Platell C, 2003 (66) Colon og rectum Prospektiv registrede data som sammenlignes med historisk kohorte, med retrospektivt indsamlede data CR enhed: 1 (+?) Generel enhed: 10 Historisk gruppe: og Fremantle Hospital, Australien 5 års overlevelse for patienter behandlet i CR kir. enhed, generel kir. enhed og historisk gruppe CR kir.: oplæring i CR i. Signifikant bedre 5 års overlevelse for patienter opereret i CR enhed end generel kir. enhed og i den historiske gruppe, også efter justering af andre progno. Pro: Justerer for alder, stadie, colon/rectum, akut/elektiv, ajuverende terapi, ASA score og general kir./cr kir Contra: Data i den historiske kohorte insufficiente mht. cancerfri overlevelse. Flere fik adjuverende terapi, der var flere rectumcancere og højere ASA score, men også bedre stadie i CR kir. gruppe end i den historiske. Recidivcancere inkluderet. Ikkeopererede inkluderet. Uvist hvor mange andre er, der er tilknyttet CR kir. enhed. 48

49 Studie Smith JAE, 2003 (50) Colon og rectum Prospektivt observationelt studie (1992) 1993(1994) Wessex region, England 30 dg.s mortalitet Anastomoselæk 5 års lokal recidivrate 5 års overlevelse Specialist 4 : 58 OP (mean) Nonspecialist 4 : 13 OP (mean) Specialist 4 : 46% Nonspecialist 4 : 54% Alle endpoints signifikant mere favorable for specialister end nonspecialister i multivariat analyse Alle endpoints signifikant mere favorable for er med volumen > 50 OP/år i multivariat analyse Specialiseringen synes prognostisk lidt vigtigere end volumen Pro: Prospektivt studie. Justerer separat for volumen og uddannelse, da disse faktorer er stærkt associerede. Justerer for alder, køn, stadie, akut/elektiv og comorbiditet. Contra: Ingen data om adjuverende behandling, omend beskrevet som minimal. Specialtbegrebet forudsætter ikke nogen specifik uddannelse. Ukendt antal patienter haft followup via egen læge. Flere ældre, akut opererede og færre Dukes A i nonspecialistgruppen. Urbach DR, 2003 (57) Colon og rectum Kohorte fra populationsbaseret register: Canadian Institute for Health Information Ontario, Canada 30 dg.s mortalitet < 34 OP: 25% >150 OP: 23% Endpoint lavere i én af to MVH (3. kvartil) end HVH ved logistisk regression Pro: Justerer for alder, køn og comorditet. Contra: Ingen data om stadie. Wrigley H, 2003 (65) Colon og rectum Prospektiv, populationsbaseret kohorte fra Wessex Colorectal Cancer Audit Wessex region, England 5 års overlevelse 5 års cancerspecifik overlevelse CR kir.: 54% non CR kir: 46% Begge endpoints signifikant bedre for patienter opereret af CR kir. end noncr kir i multivarit analyse Pro: Prospektiv. Justerer for alder, køn, stadie, colon/rectum, komorbiditet, akut/elektiv,socioøkonomi. Contra: Ingen data om adjuverende terapi. 14.6% ekskluderet pga. manglende data. 49

50 Studie Zingmond D, 2003 (51) Colon og rectum Retrospektiv kohorte fra register: Statewide Health Planning and Development, California 56, Californien Inhospital morbidity: Medicinske og iske komplikationer #20 OP: 14% >75 OP: 29% Signifikant flere medicinske og iske komplikationer i LVH end HVH i multivariat analyse. Patient dog mere prognostiske for komplikationer end hospitalsvolumen Pro: Justerer for alder, køn, race, comorbiditet, stadie, akut/elektiv, tumor lokalisation, OPtype, hospitalsvolumen og clustering. Contra: Administrative data, evt. usikre mål om patient. Zorcolo L, 2003 (42) Colon og rectum Retrospektiv kohorte (akutte fra isk audit database og journalgennemgang ? Edinburgh, England Andel af primære anastomoser Anastomoselæk Inhospital morbiditet 30 dg.s mortalitet CR kir: 66% Øvre GI kir: 34% Overlæger: 59% Trainees: 41% Signifikant flere primære anastomoser for CR kir end øvre GI kir, for trainees superviseret af overlæger end uden supervision og for trainees end overlæger. Insignifikant lavere lækrate, morbiditet og mortalitet for CR kir end øvre GI kir Signifikant højere lækrate, morbiditet og mortalitet for usuperviserede trainees end overlæger Pro: Omfatter kun akutte patienter med venstresidig colorectal lidelse. Contra: CRC udgør kun 139 cases. Ingen justering for diverse risikofaktorer og casemix. 50

51 Studie Platell C, 2002 (55) Colon og rectum Prospektivt observationelt studie, som sammenlignes med historisk, retrospektiv kontrolgruppe Fremantle, Australien Frekvens af abdominoperineal resektion 30 dg.s mortalitet 2 års overlevelse 5 års overlevelse : CR enhed ledet af én CR kir : 8 generel kir. Signifikant lavere frekvens af abdominoperineal resektion og signifikant bedre 2 års overlevelse og nonsignifikant lavere 30 dg.s mortalitet og nonsignifikant bedre 5 års overlevelse efter indførelse af CR enhed ( ) Pro: Prospektivt registrerede data i den nyeste periode. Contra: Der foreligger ikke oplysning om justering for skævt casemix etc. Overlevelsesforbedringen er specielt udtalt hos glandelpositive patienter de fik i adjuverende terapi. Dorrance HR, 2000 (43) Colon og rectum Retrospektiv kohorte fra patologidatabase Glasgow, England Lokal recidivrate Overall recidivrate CR kir.: 41% Generel kir: 26% Kar eller transplantatio nskir: 33% Begge endpoints signifikant dårligere for generel kir. end CR kir i multivariat analyse, og nonsignifiakant dårligere for kar /transplantationskir. end CR kir. Pro: Omfatter udelukkende patienter opereret potentiel kurativt. Justerer for alder, akut/elektiv, resektatlængde, antal glandler. Contra: Lille studie Aitken RJ, 1999 (70) Hø.hemicolektomi og anterior resektion? elektiv akut 3 Lothian and Borders, Wessex Trent and Wales graden af supervision af trainees Trainees udførte 39.8% af elektive og 65.2% af akutte indgreb, hvor Overlæger superviserede 24% af elektive og 10% af akutte indgreb Pro: Området dækker 20% af England Contra: Ingen oplysninger om dataindsamling. Registreret som supervision, hvis en overlæge er anført som assistent i OPbeskrivelsen 51

52 Studie Harmon JW, 1999 (58) Colon og rectum Retrospektiv kohorte fra register: Maryland s Health Services Cost Review Commission Maryland, USA Inhospital mortalitet Hospitalspris Indlæggelsestid < 40 OP: 32% 70 OP: 32% #5 OP: 36% > 10 OP: 27% Alle endpoint nonsignificant bedre for HVH end LVH,når justeret for skæv casemix. Alle endpoint signifkant bedre for HVK end LVK,også når justeret for skæv casemix. volumen vægter tungere end hospitalsvolumen på inhospital mortalitet. Pro: Justerer for casemix (alder, race, køn, betaling, stadie, resectionstype, comorbidity og akut/elektiv). Indeholder analyse, hvor der stratificeres for henholdsvis hospitals og volumen Contra: Inhospital mortalitet ikke defineret. Kee F, 1999 (67) Colon og rectum Retrospektiv kohorte fra populationsbaseret register: The Northern Ireland cancer registry Nordirland 2 års overlevelse #23 OP: 19,1% 55 OP: 23,5% #9,7 OP: 19,7% 25 OP: 19,6% #13 år:19,5% OP 31 år:18,1% OP Endpoint signifikant lavere i MVH ved multivariat analyse end i LVH. Endpoint sammenlignelig i LVH og HVH. Endpoint ikke associeret til Pro: Populationen repræsentativ. Justerer for case mix, alder og stadie. Contra: Akut i (14%) og uoplyst (11%) inkluderet. Patienter med metastaser (20,5%) og ukendt stadie (10,8%) inkluderet. erfaring oplyst som kandidatvarighed. Parry JM, 1999 (59) Colon og rectum Retrospektiv kohorte fra populationbaseret register: North Western Regional Cancer Registry og journalgennemgang (6 mdr.) Nordvest England 30 dg.s mortalitet 3 års overlevelse #60 OP: 25% 112 OP: 25% # 12 OP: 38 OP: Overlæger: 67% 30 dg.s mortalitet uafhængig af hosptials og volumen. 3 års overlevelse bedre i HVH end LVH og for HVK end LVK, men ikke signifikant i multivariat analyse. Pro: Justerer for alder, stadie, differentiering og akut/elektiv. Contra: Kun data for 6 mdr. Ingen data om hos 15%. Ingen data om comorbiditet. Ingen data om stråle og kemoterapi. 52

53 Studie Singh KK, 1999 (44) Colon og rectum Prospektivt registrerede data med followup overlæger og 28 trainees Edinburgh, England Anastomoselæk rate 30 dg.s mortalitet 5 års lokal recidivrate 5 års cancerfri overlevelse Overlæger: 44,1% Supervised trainees: 28,6% Unsupervised trainees: 27,3% Ingen forskel på anastomoselæk rate, 30 dg.s mortalitet, lokal recidivrate og cancerfri overlevelse for operationer udført af overlæger, supervised trainees og unsupervised trainees. Pro: 25% af data er valideret via stikprøve. Justerer for stadie og differentieringsgrad Contra: En del af patienter med coloncancer er efter 2 års followup overgået til egen læge. 28 patienter med Dukes D tumor indgår i beregningen af lokal recidiv og cancerfri overlevelse. Ikke randomiseret, hvorfor patient selektionsbias eksisterer. Ingen skelnen mellem akut/elektiv. Lille materiale. Wigmore SJ, 1999 (45) Colon og rectum med levermetastaser Prospektiv registrering af patienter henvist mhp. evt. leveri pga. levermetastaser efter primær CRC Edinburgh, England Andelen af resecerbare patienter Recidivrate Recidivform Overall overlevelse Generel kir: 47% CR kir: 53% Signikant færre patienter opereret primært af generel kir. var leverresecerbare. Blandt leverresecerede: a) Signifikant højere recidivrate, b) signifikant flere anastomose og glandelrecidiver og c) signifikant lavere overlevelse (både primært colon og rectum) blandt dem, der var opereret primært af generel kir. Pro: Prospektivt Justerer for alder, køn, Dukes og colon/rectum Contra: Justerer ikke for adjuverende terapi, oplyses blot ens i de to grupper. Uvist om der er forskel i akut/elektiv for de to grupper. 53

54 Studie Begg CB, 1998 (60) Pelvic exenteration og pelvic evisceration Retrospektiv populationsbaseret kohorte fra SEER 2 linked med Medicare USA 30 dg.s mortalitet #5 OP: 36% 11 OP: 39% Significant faldende 30 dg.s mortalitet med stigende hospitalsvolumen Pro: Justerer for alder, stadie og comorbiditet. Contra: Alder < 65 år ekskluderet. Omfatter udover colon og rectumcancer også endometrie og blærecancer. Cases udgjorde , men kun 0.9% er opereret. Mella J, 1997 (61) Colon og rectum Retrospektiv populationsbaseret kohorte/audit Trent Region og Wales, England 30 dg.s mortalitet #10 OP: 8% > 30 OP: 43% Overlæger: 100% Endpoint ikke afhængig af volumen Pro: Contra: Antal cases ikke ens i de enkelte beregninger. Er patienterne kun opereret af overlæger? Ikke justeret for evt. skævt casemix. Singh KK, 1997 (46) Colon og rectum Retrospektiv journalgennemgang med prospektiv followup Dumfries, England Postoperative komplikationer 30 dg.s mortalitet 2 års overall overlevelse 5 års cancerfri overlevelse Overlæger i generel i: 85% Unsupervised trainees: 15% For få postoperative komplikationer og dødsfald til er kan sammenlignes. Ingen signifikant forskel erne imellem mht. overlevelse. Pro: Justerer for alder, stadie, kurativ/palliativ, differentiering og akut/elektiv. Contra: Uafklaret hvorledes 15% af operationerne er udført af unsupervised trainees, når alle operationer er udført af overlæger. Lille materiale. 54

55 Studie Rosen L, 1996 (62) Colon og rectum Retrospektiv journalgennemgang med comorbiditetsscoring estimeret fra lovpligtig, national database Pennsylvani a, USA Inhospital mortalitet Indlæggelsestid CRkir: 33 OP (mean) Generel kir: 5 OP (mean) CRkir: 55,8% Generel kir: 42,4% Anden kir: 1,9% Ingen forskel for begge endpoint for lavrisiko og ekstremt højrisiko patienter, men signifikant højere inhospital mortalitet og længere indlæggelsestid hos resten i noncr kir gruppen end i CR kir gruppen Pro: Contra: Comorbiditetsscorinen synes abstrakt. Skæv af comorbiditet mellem CR kir og noncr kir (flere højrisikopatienter i noncr kir gruppen) Comorbiditetsscoring kun mulig hos 62%. The consultant surgeons, Lothian and Borders, 1995 (47) Rectum Prospektiv audit Lothian and Borders, England Frekvens af anastomoser Anastomoselæk < 4 OP: 50% 13 OP: 50% Alle generel kir.og overlæger Anastomosefrekvens uafhængig af volumen Signifikant lavere frekvens af anastomoselæk for HVK Pro: Contra: Lille studie. volumen er udregnet udfra data i artiklen Ubhi SS, 1995 (48) Sigmoideum og rectum Retrospektiv sammenligning af 2 ers resultater fra samme hospital Peterborou gh, England Anastomoselæk 30 dg.s mortalitet 5 års lokal recidivrate 5 års overlevelse CR kir: 79% Generel kir: 21% Signifikant højere anastomoselækrate for generel kir end CR kir Ingen forskel på 30 dg.s mortalitet, lokal recidivrate og overlevelse mht. type. Pro: Contra: Ingen data om patient inkl. morbiditet, dvs. kun univariate analyser. Generel kir har ikke opereret lave c. recti, men der er ingen eksakte data herom. 55

56 Studie Reinbach DH, 1994 (49) Colon og rectum Retrospektiv gennemgang dog ikke klart beskrevet Glasgow, England Operationstype: Resektatets længde, antal fjernede lymfeknuder, resektions margin 9 OP: 50% CR interesse: 47% Generel/gastr oenterolog: 29% Andet speciale: 24% Hø.sidig colektomi: CR interesserede kir. fjerner nonsignifikant flere lymfeknuder. Ven.sidig colektomi: Resektaterne er signifikant længere, og for sigmoideum er distale margin signifikant længere, for CR interesserede end de andre to grupper. Pro: Vurderer kun patienter, der er kurativt behandlet. Contra: Undersøger kun operationer for 1 år. Skelner ikke mellem akut/elektiv, og størrelsen heraf ikke opgivet. Ingen resultater og overlevelse. Lille materiale Tanaka H, 1993 (68) Colon og rectum Retrospketiv kohorte fra 11 populationsbaserede cancer registre 1, (3 mdr.) Japan 3 års overlevelse Oplyst udfra sengeantal Nonsignifikant dårligere overlevelse i hospitaler < 300 senge end hospitaler 500 senge Pro: Justerer for alder, køn, stadie, radikalitet. Contra: vurderer udfra antal senge. Data fra 11 forskellige cancer registre. Data kun indsamlet over 3 mdr. Kingston RD, 1992 (63) Colon og rectum Tolv overlægers egen database over afdelingens colorectal cancer Manchester England Operativ mortalitet 5 års overlevelse Type: Teaching:52% Nonteaching/generel : 48% Overlæger: 100% Operativ mortalitet og 5 års overlevelse uafhængig af hospitalstype. Pro: Contra: Lille materiale. Operativ mortalitet ikke defineret. Kun univariat analyse foreligger. Skæv patient mellem hospitalstyperne: Flere ældre, flere akutte, flere uden stadie/inoperable hos nonteaching, dårligere performance i teaching. 56

57 Studie McArdle CS, 1991 (52) Colon og rectum Prospektiv med followup Glasgow, England Komplikationsrate Postoperativ mortalitet 2 års overlevelse efter palliativt indgreb 10 års overlevelse efter curativt indgreb #7 OP: 54% 11 OP: 15% Overlæger i generel i Alle endpoints varierer signifikant mellem erne. ikke undersøgt i relation til volumen Pro: Prospektiv. Analyserer curative og palliative indgreb separat. Justerer for alder, køn, stadie, akut/elektiv og differentieringsgrad. Contra: Postoperativ mortalitet ikke defineret. Relativt lille materiale. Chester J, 1989 (53) Colon og rectum Retrospektiv kohorte Bath Health District, England Komplikationsrate Postoperativ mortalitet 5 års overlevelse Overlæger: 52% (20% af akut OP) Trainee: 45%, (80% af akut OP) Sammenlignelig komplikationsrate for overlæger og trainees, men ved akut OP langt flere komplikationer ved trainees. Sammenlignelig postoperativ mortalitet og 5 års overlevelse mellem overlæger og trainees. Pro: Contra: Ældre materiale. Ingen justering for evt. skævt casemix. Komplicerede patienter opereres formentlig elektivt af overlæger resulterende i højere komplikationsrate, selektionsbias. Phillips RKS, 1984 (64) Colon og rectum Prospektiv med followup: Large Bowel Cancer Project England 5 års lokal recidivrate Overlæge: 70% Junior staff: 30% Lokal recidivrate uafhængig af status (overlæge eller ej) Signifikant spredning af lokal recidivrate de enkelte overlægeer imellem. Pro: Prospektivt studie. Contra: kun kendt for 78%. Ældre materiale. 57

58 Referencer 1. Prystowsky JB, Bordage G, Feinglass JM. Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon's training, certification, and experience. Surgery 2002;132: Marusch F, Koch A, Schmidt U, Zippel R, Lehmann M, Czarnetzki HD et al. Effect of caseload on the shortterm outcome of colon surgery: results of a multicenter study. Int.J.Colorectal Dis. 2001;16: Panageas KS, Schrag D, Riedel E, Bach PB, Begg CB. The effect of clustering of outcomes on the association of procedure volume and surgical outcomes. Ann.Intern.Med. 2003;139: Schrag D, Panageas KS, Riedel E, Hsieh L, Bach PB, Guillem JG et al. Surgeon volume compared to hospital volume as a predictor of outcome following primary colon cancer resection. J.Surg.Oncol. 2003;83: Callahan MA, Christos PJ, Gold HT, Mushlin AI, Daly JM. Influence of surgical subspecialty training on inhospital mortality for gastrectomy and colectomy patients. Ann.Surg. 2003;238: Dimick JB, Cowan JA, Jr., Upchurch GR, Jr., Colletti LM. Hospital volume and surgical outcomes for elderly patients with colorectal cancer in the United States. J.Surg.Res. 2003;114: Finlayson EV, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch.Surg. 2003;138: Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N.Engl.J.Med. 2002;346: Hannan EL, Radzyner M, Rubin D, Dougherty J, Brennan MF. The influence of hospital and surgeon volume on inhospital mortality for colectomy, gastrectomy, and lung lobectomy in patients with cancer. Surgery 2002;131: Ko CY, Chang JT, Chaudhry S, Kominski G. Are highvolume surgeons and hospitals the most important predictors of inhospital outcome for colon cancer resection? Surgery 2002;132: Schrag D, Cramer LD, Bach PB, Cohen AM, Warren JL, Begg CB. Influence of hospital procedure volume on outcomes following surgery for colon cancer. JAMA 2000;284: Gordon TA, Bowman HM, Bass EB, Lillemoe KD, Yeo CJ, Heitmiller RF et al. Complex gastrointestinal surgery: impact of provider experience on clinical and economic outcomes. J.Am.Coll.Surg. 1999;189: Khuri SF, Daley J, Henderson W, Hur K, Hossain M, Soybel D et al. Relation of surgical volume to outcome in eight common operations: results from the VA National Surgical Quality Improvement Program. Ann.Surg. 1999;230: Blomqvist P, Ekbom A, Nyren O, Krusemo U, Bergstrom R, Adami HO. Survival after colon cancer in Sweden. Convergence between catchment areas. Ann.Surg. 1997;225:

59 15. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, Mander BJ, Bissett IP, Newland RC. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis.Colon Rectum 2003;46: Meyerhardt JA, Catalano PJ, Schrag D, Ayanian JZ, Haller DG, Mayer RJ et al. Association of hospital procedure volume and outcomes in patients with colon cancer at high risk for recurrence. Ann.Intern.Med. 2003;139: Finlayson EV, Birkmeyer JD. Effects of hospital volume on life expectancy after selected cancer operations in older adults: a decision analysis. J.Am.Coll.Surg. 2003;196: Hoffmann D, Moore J, Roder D. Trends in survival from colonic cancer: the impact of subspecialization. Aust.N.Z.J.Surg. 1997;67: Read TE, Myerson RJ, Fleshman JW, Fry RD, Birnbaum EH, Walz BJ et al. Surgeon specialty is associated with outcome in rectal cancer treatment. Dis.Colon Rectum 2002;45: Tytherleigh M, Wheeler J, Birks M, Farouk R. Surgical specialist registrars can safely perform resections for carcinoma of the rectum. Ann.R.Coll.Surg.Engl. 2002;84: Warsi AA, Woodward A, Stock D, Williams RJ, Lewis MH, Foster ME. The implications of subspecialisation on the management and outcome of surgery for rectal carcinoma. Dig.Surg. 2002;19: GarciaGranero E, MartiObiol R, GomezBarbadillo J, GarciaArmengol J, Esclapez P, Espi A et al. Impact of surgeon organization and specialization in rectal cancer outcome. Colorectal Dis. 2001;3: Schroen AT, Cress RD. Use of surgical procedures and adjuvant therapy in rectal cancer treatment: a populationbased study. Ann.Surg. 2001;234: Smedh K, Olsson L, Johansson H, Aberg C, Andersson M. Reduction of postoperative morbidity and mortality in patients with rectal cancer following the introduction of a colorectal unit. Br.J.Surg. 2001;88: Wibe A, Eriksen M, Syse A, Tretli S, WeedonFekjær H, Carlsen E et al. Longterm outcome following standardisation of rectal cancer surgery on a national level the effects of quality control and hospital caseload. Submitted Martling A, Cedermark B, Johansson H, Rutqvist LE, Holm T. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Br.J.Surg. 2002;89: Marusch F, Koch A, Schmidt U, Pross M, Gastinger I, Lippert H. Hospital caseload and the results achieved in patients with rectal cancer. Br.J.Surg. 2001;88: Meyerhardt JA, Tepper JE, Niedzwiecki D, Hollis DR, Schrag D, Ayanian JZ et al. Impact of hospital procedure volume on surgical operation and longterm outcomes in highrisk curatively resected rectal cancer: findings from the Intergroup 0114 Study. J.Clin.Oncol. 2004;22: Hodgson DC, Zhang W, Zaslavsky AM, Fuchs CS, Wright WE, Ayanian JZ. Relation of hospital volume to colostomy rates and survival for patients with rectal cancer. J.Natl.Cancer Inst. 2003;95:

60 30. Schrag D, Panageas KS, Riedel E, Cramer LD, Guillem JG, Bach PB et al. Hospital and surgeon procedure volume as predictors of outcome following rectal cancer resection. Ann.Surg. 2002;236: Simunovic M, To T, Baxter N, Balshem A, Ross E, Cohen Z et al. Hospital procedure volume and teaching status do not influence treatment and outcome measures of rectal cancer surgery in a large general population. J.Gastrointest.Surg. 2000;4: Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Surgeonrelated factors and outcome in rectal cancer. Ann.Surg. 1998;227: Solomon MJ, Thomas RJ, Gattellari M, Ward JE. Does type of surgeon matter in rectal cancer surgery? Evidence, guideline consensus and surgeons' views. ANZ.J.Surg. 2001;71: Simons AJ, Ker R, Groshen S, Gee C, Anthone GJ, Ortega AE et al. Variations in treatment of rectal cancer: the influence of hospital type and caseload. Dis.Colon Rectum 1997;40: Holm T, Johansson H, Cedermark B, Ekelund G, Rutqvist LE. Influence of hospital and surgeonrelated factors on outcome after treatment of rectal cancer with or without preoperative radiotherapy. Br.J.Surg. 1997;84: Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons W, Dixon MF, Mapstone NP et al. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann.Surg. 2002;235: Stocchi L, Nelson H, Sargent DJ, O'Connell MJ, Tepper JE, Krook JE et al. Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer: a United States community and cooperative group report. J.Clin.Oncol. 2001;19: Hermanek P, Wiebelt H, Staimmer D, Riedl S. Prognostic factors of rectum carcinoma experience of the German Multicentre Study SGCRC. German Study Group ColoRectal Carcinoma. Tumori 1995;81: Blomqvist P, Ekbom A, Nyren O, Krusemo UB, Bergstrom R, Adami HO. Survival after rectal cancer: differences between hospital catchment areas. A nationwide study in Sweden. Gut 1999;45: Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, Newland RC, Koorey SG, Zelas PJ et al. Factors affecting survival after excision of the rectum for cancer: a multivariate analysis. Dis.Colon Rectum 1997;40: Duxbury MS, Brodribb AJ, Oppong FC, Hosie KB. Management of colorectal cancer: variations in practice in one hospital. Eur.J.Surg.Oncol. 2003;29: Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Toward lowering morbidity, mortality, and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Dis.Colon Rectum 2003;46: Dorrance HR, Docherty GM, O'Dwyer PJ. Effect of surgeon specialty interest on patient outcome after potentially curative colorectal cancer surgery. Dis.Colon Rectum 2000;43: Singh KK, Aitken RJ. in patients with colorectal cancer managed by surgical 60

61 trainees. Br.J.Surg. 1999;86: Wigmore SJ, Madhavan K, Currie EJ, Bartolo DC, Garden OJ. Does the subspecialty of the surgeon performing primary colonic resection influence the outcome of patients with hepatic metastases referred for resection? Ann.Surg. 1999;230: Singh KK, Barry MK, Ralston P, Henderson MA, McCormick JS, Walls AD et al. Audit of colorectal cancer surgery by nonspecialist surgeons. Br.J.Surg. 1997;84: Lothian and Borders large bowel cancer project: immediate outcome after surgery. The consultant surgeons and pathologists of the Lothian and Borders Health Boards. Br.J.Surg. 1995;82: Ubhi SS, Kent SJ. Which surgeons in a district general hospital should treat patients with carcinoma of the rectum? J.R.Coll.Surg.Edinb. 1995;40: Reinbach DH, McGregor JR, Murray GD, O'Dwyer PJ. Effect of the surgeon's specialty interest on the type of resection performed for colorectal cancer. Dis.Colon Rectum 1994;37: Smith JA, King PM, Lane RH, Thompson MR. Evidence of the effect of 'specialization' on the management, surgical outcome and survival from colorectal cancer in Wessex. Br.J.Surg. 2003;90: Zingmond D, Maggard M, O'Connell J, Liu J, Etzioni D, Ko C. What predicts serious complications in colorectal cancer resection? Am.Surg. 2003;69: McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991;302: Chester J, Britton D. Elective and emergency surgery for colorectal cancer in a district general hospital: impact of surgical training on patient survival. Ann.R.Coll.Surg.Engl. 1989;71: Elixhauser A, Steiner C, Fraser I. Volume thresholds and hospital characteristics in the United States. Health Aff.(Millwood.) 2003;22: Platell C. The influence of a colorectal service on the outcome of patients with colorectal cancer. Colorectal Dis. 2002;4: Engel A, Oomen J, Cuesta M. Surgeons with high volume case Load make a difference in acute high risk colorectal patients. Colorectal Dis. 2003;5 (suppl. 1): Urbach DR, Bell CM, Austin PC. Differences in operative mortality between high and lowvolume hospitals in Ontario for 5 major surgical procedures: estimating the number of lives potentially saved through regionalization. CMAJ. 2003;168: Harmon JW, Tang DG, Gordon TA, Bowman HM, Choti MA, Kaufman HS et al. Hospital volume can serve as a surrogate for surgeon volume for achieving excellent outcomes in colorectal resection. Ann.Surg. 1999;230: Parry JM, Collins S, Mathers J, Scott NA, Woodman CB. Influence of volume of work on the outcome of treatment for patients with colorectal cancer. Br.J.Surg. 1999;86: Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative 61

62 mortality for major cancer surgery. JAMA 1998;280: Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, Stamatakis JD, Steele RJ. Populationbased audit of colorectal cancer management in two UK health regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br.J.Surg. 1997;84: Rosen L, Stasik JJ, Jr., Reed JF, III, Olenwine JA, Aronoff JS, Sherman D. Variations in colon and rectal surgical mortality. Comparison of specialties with a statelegislated database. Dis.Colon Rectum 1996;39: Kingston RD, Walsh S, Jeacock J. Colorectal surgeons in district general hospitals produce similar survival outcomes to their teaching hospital colleagues: review of 5year survivals in Manchester. J.R.Coll.Surg.Edinb. 1992;37: Phillips RK, Hittinger R, Blesovsky L, Fry JS, Fielding LP. Local recurrence following 'curative' surgery for large bowel cancer: I. The overall picture. Br.J.Surg. 1984;71: Wrigley H, Roderick P, George S, Smith J, Mullee M, Goddard J. Inequalities in survival from colorectal cancer: a comparison of the impact of deprivation, treatment, and host factors on observed and cause specific survival. J.Epidemiol.Community Health 2003;57: Platell C, Lim D, Tajudeen N, Tan JL, Wong K. Dose surgical subspecialization influence survival in patients with colorectal cancer? World J.Gastroenterol. 2003;9: Kee F, Wilson RH, Harper C, Patterson CC, McCallion K, Houston RF et al. Influence of hospital and clinician workload on survival from colorectal cancer: cohort study. BMJ 1999;318: Tanaka H, Hiyama T, Hanai A, Fujimoto I. Interhospital differences in cancer survivals in Japan. The Research Group for Populationbased Cancer Registration in Japan. Jpn.J.Clin.Oncol. 1993;23: Hermanek P. Impact of surgeon's technique on outcome after treatment of rectal carcinoma. Dis.Colon Rectum 1999;42: Aitken RJ, Thompson MR, Smith JA, Radcliffe AG, Stamatakis JD, Steele RJ. Training in large bowel cancer surgery: observations from three prospective regional United Kingdom audits. BMJ 1999;318: