1. INDLEDNING 3 3. ET SAMMENHÆNGENDE SUNDHEDSVÆSEN I REGION SJÆLLAND 4 4. SYGEHUSENE OG PSYKIATRIEN 7

Transkript

1 1

2 1. INDLEDNING KVALITETSORGANISATIONEN I REGION SJÆLLAND OPBYGNING AF RAPPORTEN 4 3. ET SAMMENHÆNGENDE SUNDHEDSVÆSEN I REGION SJÆLLAND NATIONALE TENDENSER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET DET NYE NATIONALE KVALITETSPROGRAM BORGERNES SUNDHEDSVÆSEN DEN REGIONALE STRATEGI FOR KVALITETSOMRÅDET REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK SUNDHEDSAFTALEN TJEK VORES KVALITET 6 4. SYGEHUSENE OG PSYKIATRIEN SUNDHEDSPLATFORMEN DEN DANSKE KVALITETSMODEL VÆRDI FOR BORGEREN PATIENTEN SOM PARTNER DE LANDSDÆKKENDE UNDERSØGELSER AF PATIENTOPLEVELSER KONTAKTPERSONORDNING/BEHANDLINGSANSVARLIG LÆGE PATIENTSIKKERHED MEDICINOMRÅDET UDVALGTE KVALITETSINDSATSER FRA SYGEHUSENE OG PSYKIATRIEN NÆSTVED, SLAGELSE OG RINGSTED SYGEHUSE HOLBÆK SYGEHUS NYKØBING F. SYGEHUS ROSKILDE OG KØGE SYGEHUSE PSYKIATRIEN MEDICOTEKNIK KONCERN SERVICE PRÆHOSPITAL CENTER KVALITET OG EFTERUDDANNELSE I ALMEN PRAKSIS 23 9.PRIMÆR SUNDHED SOCIALOMRÅDET REGIONAL UDVIKLING 26 2

3 1. Indledning Årsrapporten for kvalitetsområdet er en regional rapport, der fokuserer på kvalitetsudvikling på tværs af regionen. Årsrapporten blev iværksat ud fra et ønske om at supplere opfølgningerne på driftsaftalerne med sygehusene. Det er fjerde gang, at Det Regionale Kvalitetsråd udarbejder en årsrapport for kvalitetsområdet til Regionsrådet. 1.1 Kvalitetsorganisationen i Region Sjælland Den Regionale Kvalitetsorganisation blev etableret som en udløber af Region Sjællands Organisations- og Ledelsesprojekt. Det Regionale Kvalitetsråd er det øverste strategiske forum, som skal styrke den fælles og tværgående tilgang til kvalitetsarbejdet i regionen. Det Regionale Kvalitetsråd består af ledelsesrepræsentanter fra alle virksomhedsområder og tværgående centre. Områderne og centrerne understøtter hinanden i arbejdet med at højne kvaliteten i regionens sundhedsvæsen. Implementerings- og Koordinationsudvalget (IKU), der består af kvalitetschefer fra sygehusene og Psykiatrien, Primær Sundhed og Kvalitet og Udvikling, har ansvaret for koordinering af kvalitetsudviklingen på tværs af sygehusene og Psykiatrien og udmønter regionale og nationale beslutninger på kvalitetsområdet. IKU refererer til Det Regionale Kvalitetsråd. Region Sjællands kvalitetsorganisation består, foruden Det Regionale Kvalitetsråd og IKU, af en række netværk, råd, udvalg og komitéer. Kvalitetsorganisationen omfatter hele Region Sjælland, herunder både de operative og tværgående enheder. Region Sjælland arbejder kontinuerligt med at sikre kvaliteten af regionens ydelser. Region Sjællands kvalitetsmålsætninger er i tråd med målsætningerne i Økonomiaftalerne mellem Regeringen og Danske Regioner. Sygehusene og Psykiatrien udgør en stor del af regionens samlet drift. Region Sjælland består af fem sygehuse: Holbæk Sygehus, Roskilde og Køge sygehuse, Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, Nykøbing F. Sygehus samt Psykiatrien. Sygehusene og Psykiatrien ledes af en sygehus- og psykiatriledelse. Sygehusene og Psykiatrien har lokale kvalitetsorganisationer, der blandt andet har ansvaret for lokale kvalitetspolitikker, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning og kontinuitet af kvalitetsforbedringer i sygehusenes og Psykiatriens ydelser. I forhold til almen praksis er kvalitetsarbejdet forankret i Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget. Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget er nedsat af Samarbejdsudvalget for almen praksis i henhold til overenskomsten om almen praksis. Udvalget har til formål at fremme arbejdet med kvalitetsudvikling og efteruddannelses blandt de praktiserende læger i Region Sjælland. Udvalget skal herunder bidrage til implementering af nye faglige ydelser og andre tiltag aftalt af overenskomstens parter. Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget har nedsat et sekretariat, KAP-S (Kvalitet i Almen Praksis Sjælland), som har til opgave at fremme og understøtte de indsatsområder, som Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget vedtager. KAP-S yder sparing, rådgivning og projektstøtte til de praktiserende læger. 3

4 1.2 Opbygning af rapporten Årsrapporten indledes med kapitlet Et sammenhængende sundhedsvæsen i Region Sjælland. Kapitlet favner de overordnede nationale tendenser på sundhedsområdet samt de overordnede regionale strategier og indsatser, herunder Figur 2 Oversigt over kvalitets- og virksomhedsområder i Region Sjælland Den Regionale Kvalitetspolitik, Tjek vores Kvalitet og Sundhedsaftalen. Kapitel 3 og kapitel 4 beskriver de kvalitetsindsatser, som i 2015 har været omdrejningspunktet for regionens kvalitets- og virksomhedsområder. 3. Et sammenhængende sundhedsvæsen i Region Sjælland 3.1 Nationale tendenser på sundhedsområdet foråret formentlig Kommunernes Landsforening i Det nye nationale kvalitetsprogram Den Danske Kvalitetsmodel erstattes i 2016 af Det nationale kvalitetsprogram, som det fremgår af Økonomiaftalen for Udfasningen af Den Danske Kvalitetsmodel berører ikke private sygehuse, apoteker samt almenog speciallægepraksis, hvor akkreditering indtil videre fortsætter. Grundtanken i Det nationale kvalitetsprogram er, at forpligte regioner og kommuner på 5-10 nationale mål for kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet. Den endelige aftale indgås mellem Regeringen, Danske Regioner samt Det nye nationale kvalitetsprogram medfører: Få ambitiøse, nationale mål for sundhedsvæsenet, som skal understøttes af regionale og lokale mål med tilhørende indsatser Et nyt koncept med lærings- og kvalitetsteams på nationalt/regionalt niveau, som skal initiere fortsat udvikling af god kvalitet samt hurtig spredning af best practice Fokus på ledelse af kvalitetsudvikling og uddannelse i samme Det nye nationale kvalitetsprogram vil kræve betydelig inddragelse og koordinering imel- 4

5 lem sygehusene og Psykiatrien samt mellem sygehusene, Psykiatrien og stabene i Region Sjælland med henblik på at sikre målopfyldelse i forhold til de nationale mål. Der vil tillige være højt fokus på samarbejde med primær sektor samt inddragelse af patienter og pårørende Borgernes sundhedsvæsen Regionerne og Danske Regioner har i partnerskab med faglige organisationer og interesseorganisationer 1 underskrevet en fælles erklæring om Borgernes sundhedsvæsen vores sundhedsvæsen. Målet med erklæringen er at fremme en kultur i sundhedsvæsenet, hvor der skabes tryghed og kvalitet, optimale forløb og inddragelse af borgerne i beslutninger om egen sundhed og behandling. En kultur, hvor borgernes viden, behov og præferencer anerkendes og sættes i centrum for behandling, forløb og organisering. Strategien består af en række indsatser, som initieres og udvikles i Indsatserne skal være med til at realisere visionen om et sundhedsvæsen på borgernes præmisser. Region Sjælland har allerede inden erklæringen arbejdet med dette fokusområde bl.a. i kraft af Patienten som Partner (kapitel 4.4). Som følge af Borgernes sundhedsvæsen vores sundhedsvæsen har Region Sjælland på nuværende tidspunkt igangsat en lang række indsatser fx udvikling af beslutningsstøtteværktøjer, behandlingsansvarlig læge, tidstro feedback fra patienter og pårørende m.m. Region Sjælland vil fortsætte arbejdet med alle indsatserne i Borgernes sundhedsvæsen - vores sundhedsvæsen i de kommende år. 1 Danske Patienter, Landsforeningen SIND, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, FOA, Danske lægesekretærer, Jordemoderforeningen, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen, Yngre læger, Foreningen af Speciallæger, KL, Danske Bioanalytikere og Radiograf Rådet 3.2 Den Regionale strategi for kvalitetsområdet Region Sjællands kvalitetspolitik Region Sjælland leverer en bred vifte af ydelser inden for sundhedsvæsenet, socialområdet og regional udvikling. En central del af Regions Sjællands eksistensberettigelse er, at disse ydelser har høj og ensartet kvalitet, herunder at der er sammenhæng i ydelserne. Region Sjællands kvalitetspolitik tager afsæt i visionen: Sammen skaber vi udvikling, nye muligheder og bedre sundhed Region Sjælland er til for dig. Visionen udmøntes gennem seks strategiske målsætninger i et stærkt forankret samarbejde med borgerne, kommunerne, erhvervslivet og andre samarbejdspartnere. Kvalitetspolitikkens grundprincipper understøtter Region Sjællands vision og målsætninger, så det sikres, at den regionale virksomhed skaber værdi og kvalitet for borgerne i deres hverdag. Grundprincipperne i Region Sjællands Kvalitetspolitik: Vi leverer høj service Vi inddrager borgeren som partner Vi leverer høj faglighed Vi har høj sikkerhed for borgeren Vi sikrer sammenhæng i borgerens forløb Vi øger ligheden i sundhed. Kvalitetspolitikken er den overordnede ramme for regionens samlede kvalitetsarbejde og er dermed afsæt for beskrivelse af en kvalitetsstrategi samt konkrete mål for kvalitetsudvikling inden for de enkelte virksomhedsområder. Region Sjællands virksomhedsområder styrer efter kvalitetspolitikkens grundprincipper inden for de til enhver tid givne rammer for det daglige virke Sundhedsaftalen Én gang i hver valgperiode indgår Regionsrådet en sundhedsaftale med kommunerne og de praktiserende læger i regionen. Ansvarlig 5

6 for aftalens udvikling er Sundhedskoordinationsudvalget, der er nedsat med repræsentanter fra Regionsrådet, de 17 kommunalbestyrelser og Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Fælles om bedre sundhed Sundhedsaftale er en politisk aftale, der sætter retning og ambitionsniveau for det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet. Aftalens fokus er sammenhænge og samtidighed i højere grad end overgange, som har været tidligere aftalers fokusområde. Aftalen hviler på grundforudsætningerne fleksibilitet, differentiering og ressourcebevidsthed, og med dette afsæt skal aftalen understøtte, at samarbejdet på tværs af sektorerne vil handle om indhold frem for rammer. De overordnede mål for samarbejdet er at sikre: Flere gode og sunde leveår til borgerne i Region Sjælland At borgerne oplever sammenhæng og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet Mere sundhed for de samme penge Mere sundhed til flere Borgeren som partner En borger én plan Et mere integreret og borgernært sundhedsvæsen Sundhedsaftalen afspejler Sundhedsstyrelsens formelle krav til aftalen herunder krav til fælles kvalitetsudvikling Tjek vores kvalitet I Økonomiaftalen 2015 stilles der skarpt på synlighed af data. Internationalt vurderes synlighed om resultater blandt de væsentligste faktorer til at drive kvalitet og effektivitet på sundhedsområdet og dermed sikre mere sundhed for pengene. Tilsvarende har Region Sjælland besluttet at offentliggøre kvalitetsdata gennem projektet Tjek vores Kvalitet for at give en større indsigt i kvaliteten af regionens ydelser og dermed en øget gennemsigtighed. Tillige skal Tjek vores Kvalitet skabe et grundlag for læring med henblik på kontinuerlig kvalitetsudvikling, som baserer sig på den bedste viden og de bedste erfaringer. Tjek vores Kvalitet relanceres i begyndelsen af 2016 i en borgerrettet version med henblik på at gøre oplysninger om behandlingskvalitet mere forståelige og mere tilgængelige for borgerne i regionen. 6

7 4. Sygehusene og Psykiatrien 4.1 Sundhedsplatformen Formål Region Sjælland er sammen med Region Hovedstaden i proces med at udvikle og implementere Sundhedsplatformen - en ny og fælles elektronisk patientjournal. Formålet er, at det skal være lettere at være patient, lettere at være kliniker, samt lettere at optimere kvaliteten og effektiviteten på sygehuse og i Psykiatrien. Indsats 2015 Sundhedsplatformen er et tidssvarende sundheds-it-system, som samler patientens informationer ét sted. Sundhedsplatformen skal understøtte den papirløse arbejdsgang på sygehusene og i psykiatrien samt bidrage til intelligent beslutningsstøtte til sundhedsprofessionelle i arbejdet med at diagnosticere og tilrettelægge strukturerede behandlingsforløb. Region Sjælland er repræsenteret i Sundhedsplatformens programorganisation, samt i programstyregruppen og delprogramstyregrupperne. Foruden deltagelse i beslutningsfora og selve programmet løser Region Sjælland opgaver i relation til programleverancer samt leverancer i linjeorganisationen, der er afgørende for programmets gennemførelse. I 2015 er der igangsat og gennemført en række indsatser, blandt andet: Standardisering og effektivisering af arbejdsgangene på regionernes sygehuse for at sikre en ensartet høj kvalitet i behandlingen af patienter, uanset hvor de er indlagt Standardisering af de kliniske og administrative retningsgivende dokumenter på tværs af de to regioner med henblik på at understøtte fagligheden og beslutningskompetencen Afdækning af mulighederne for at benytte samme dokumenthåndteringssystem på tværs af de to regioner for at sikre optima- le arbejdsgange samt rationalisering inden for dokumenthåndtering Minimering af dobbeltregistrering af data, og sikring af, at alle data skal kunne genbruges til ledelsesinformation og indberetning til administrative og kliniske databaser Inddragelse af patienten i egen behandling herunder at give patienten adgang til nødvendige informationer og monitorering af egen behandling. Denne opgave ligger i tråd med Region Sjællands indsats Patienten som partner (kapitel 4.4) Status 2015 Region Sjællands 70 udlånte programmedarbejdere bidrager ved facilitering af valideringsmøder, opsætning og test af systemet samt implementeringsaktiviteter Region Sjællands 140 kliniske og administrative faglige eksperter bidrager til validering af klinisk og administrativt indhold, harmonisering af klinisk retningsgivende dokumenter, plejeplaner og behandlingsplaner Regional Styregruppe for Implementering af Sundhedsplatformen sikrer en regional beslutningsproces for implementeringsog kommunikationsaktiviteter på virksomhederne Regionalt Netværk af Implementeringskoordinatorer sikrer en regional proces for implementerings- og kommunikationsaktiviteter på virksomhederne Tværregionalt samarbejde i kvalitetsorganisationerne og dokumentsekretariaterne omfatter harmonisering af arbejdsprocesser inden for dokumentgodkendelse og udgivelse samt facilitering af De Sundhedsfaglige Råds tværregionale harmoniseringsproce 7

8 4.2 Den Danske Kvalitetsmodel Formål Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) understøtter kvalitetsudvikling på tværs af sundhedsvæsnets sektorer. Den Danske Kvalitetsmodel er et velintegreret fundament for kvalitetsarbejdet i Region Sjælland. Indsats og status 2015 I 2014 blev Region Sjællands sygehuse og Psykiatrien akkrediteret efter 2. version af DDKM med meget flotte målopfyldelser. I 2015 har Region Sjællands sygehuse og Psykiatrien fortsat det gode arbejde omkring kvalitetssikring og -udvikling efter de gældende standarder og indikatorer. I 2015 blev det Præhospitale Center også akkrediteret ligeledes med et meget flot resultat. Kvalitet og Udvikling har deltaget i ekstern survey, der blev afholdt i uge 45. Kvalitet i Almen Praksis-Sjælland (KAP-S) er i 2015 påbegyndt en indsats med bistand til de praktiserende læger mht. rådgivning og vejledning i forbindelse med den forestående første akkreditering af almen praksis. Almen praksis bliver akkrediteret efter den 1. version af DDKM for almen praksis, som består af 17 standarder. Denne proces opstarter december 2015 og afsluttes december Den Danske Kvalitetsmodel erstattes i 2016 af Det nationale kvalitetsprogram, som det fremgår af Økonomiaftalen for Udfasningen af Den Danske Kvalitetsmodel berører ikke private sygehuse, apoteker samt almenog speciallægepraksis, hvor akkreditering indtil videre fortsætter. DDKM udfases for sygehusene og Psykiatrien med udgangen af Der er enighed regionerne imellem om, at DDKM har været et godt værktøj til opbygning og strukturering af kvalitetsarbejde. DDKM har dannet grundlag for, at de ansatte i Psykiatrien og på sygehusene arbejder målrettet med kvalitetssikring og -udvikling. Der pågår en national og en regional proces vedrørende udfasningen af DDKM og overgang til Det nye nationale kvalitetsprogram (kapitel 3.1.1). Hovedbestanddelen af de elementer, som indgår i standarderne i DDKM, beror i overvejende grad på lovbestemmelser og vil derfor stadig indgå i kvalitetsarbejdet på sygehusene og i Psykiatrien. 8

9 4.3 Værdi for borgeren Formål Styringsinstrumentet Værdi for borgeren har til formål at sikre, at borgerne i regionen får den bedst mulige behandling, samtidig med, at de økonomiske midler bliver anvendt så optimalt som muligt. Princippet omkring Værdi for borgeren er, at sygehusene og Psykiatrien belønnes økonomisk for god kvalitet og effektiv udnyttelse af deres ressourcer. Hvert år udvælges der 6-8 mål, der er målrettet sygehusene og Psykiatrien. Målene kan ændre sig fra år til år. Indsatser i Værdi for borgerne Opfølgning på survey (somatik og psykiatri) 2. Patientsikkerhed og reduktion af dødelighed (somatik og psykiatri) 3. Høj faglig kvalitet RKKP (somatik og psykiatri) 4. Driftsoptimering bedre kapacitetsudnyttelse (somatik og psykiatri) 5. Patienten som partner (somatik og psykiatri) 6. Kræft- og Hjertepakker (somatik) 7. Udrednings- og behandlingsret (somatik og psykiatri) 8. Medicinafstemning ift. det fælles medicinkort (somatik og psykiatri) Status 2015 I 2015 er der blevet opgjort målopfyldelse for indsatserne i Værdi for borgeren i forbindelse med driftsaftaleopfølgning pr. 31. marts, 31. maj og 31. august samt ved den endelige opfølgning pr. 31. december. De somatiske sygehuse og psykiatrien har arbejdet aktivt og målrettet med at nå de fastlagte mål for indsatsområderne, og for en række af indsatserne er der opnået fine resultater. Der er variation mellem sygehusene og Psykiatrien i forhold til, hvor mange indsatser de lever op til, og hvor høj målopfyldelsen har været. Indsatsen Høj faglig kvalitet RKKP er udgået af Værdi for borgeren, da der har været store datamæssige udfordringer. Der ud over har sygehusene i løbet af 2015 orienteret om, at det ikke ville være muligt at opnå målopfyldelse på områderne Kræft og Hjertepakker, samt Udrednings og behandlingsretten, hvorfor der allerede blev taget højde for det i forbindelse med udmøntningen af de økonomiske midler i foråret Blandt de områder, hvor somatikken har opnået flotte resultater er Opfølgning på survey, hvor hvert sygehus har udvalgt særlige indsatsområder på baggrund af resultaterne fra survey. Ligeledes er der opnået flotte resultater i forhold til Reduktion af dødelighed, samt Driftsoptimering Lean i stor skala. Blandt de områder, hvor Psykiatrien har opnået flotte resultater er Opfølgning på survey, hvor Psykiatrien har udvalgt særlige indsatsområder på baggrund af resultaterne fra survey. Der er tillige opnået meget flotte resultater i relation til kontaktpersonordningen (kapitel 4.6). Sygehusene og psykiatrien har i 2015 arbejdet målrettet for at opnå målopfyldelse for indsatserne, og ud fra et ønske om, at skabe værdi for borgerne. 9

10 4.4 Patienten som Partner Formål Med Region Sjællands vision Patienten som partner er der sat retning for mange forskellige indsatser på sygehusene, der alle har til formål at udvikle en kultur, hvor patienter, pårørende, læger, sygeplejersker og det øvrige personale opfatter sundhedsvæsenet som vores fælles sundhedsvæsen Borgere, patienter, pårørende og frivillige skal være vores aktive partnere, når det handler om at udvikle regionens sundhedsvæsen, og når det gælder egen sundhed og sygdom. Under overskriften Patienten som Partner har Kvalitet og Udvikling tilbudt sygehusene og afdelingerne bistand til systematisk patient- og pårørendeinddragelse ved at: Afdække problemområder og generere ideer til forbedringer på problemområder Udarbejde handleplan for implementering af forbedringerne sammen med afdelingerne Identificere tværgående problemområder i regionen i forhold til udmøntning af visionen Patienten som partner og understøtte fælles initiativer til løsning på tværs af regionen Indsats 2015 Med budgetaftalen for 2014 og initiativet Patienten som Partner har Regionsrådet besluttet, at regionen skal arbejde systematisk med brugerinddragelse på individuelt og organisatorisk niveau. I den forbindelse indgik Kvalitet og Udvikling en aftale med Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse med henblik på bistand til gennemførelse og udmøntning af visionen for Patienten som Partner. Bistanden består i rådgivning om metoder til systematisk patientinddragelse herunder organisering af og kommunikation om arbejdet, procesunderstøttelse, indsamling og analyse af data. I 2015 har der været afprøvning af metoden på 8 afdelinger på tværs af sygehuse, psykiatri og specialer: Børne- og Ungepsykiatri, Medicinsk afdeling Køge Sygehus, Kirurgisk afdeling Køge Sygehus, Hjertemedicinsk afdeling Holbæk Sygehus, Kirurgisk afdeling Nykøbing F. Sygehus, Karkirurgisk afdeling Slagelse Sygehus og Hjerte- og Lungemedicinsk afdeling Næstved Sygehus. De 8 deltagende afdelinger har fået afdækket problemområder ud fra feedbackmøder med deltagelse af patienter og personale, fulgt op af en idéudviklingsworkshop hvor der blev arbejdet med ideer til - og handleplan for implementering af forbedringerne. Status 2015 De 8 deltagende afdelinger arbejder lokalt med handleplanerne og implementering af forbedringer. Fx har én afdeling arbejdet på at implementere bookning af tid til stuegang. En anden afdeling har set på patienternes mulighed for søvn og hvile under indlæggelse. En tredje afdeling har fokuseret på at etablere et udskrivningsteam. I 2015 er indsatsen blevet evalueret. På baggrund heraf, er det besluttet, at Kvalitet og Udvikling vil videreføre tilbuddet med feedbackmøder og idéudviklingsworkshop til sygehusene og Psykiatrien. I efteråret 2015 er der således startet forløb på yderligere 6 afdelinger, og der er et stående tilbud til sygehusene/afdelingerne om facilitering af De Sundhedsfaglige Råds tværregionale harmoniseringsproces. 10

11 4.5 De Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser Formål De Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP) har til formål at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer samt at give input til arbejdet med kvalitetsforbedringer. Indsats 2015 LUP er en spørgeskemaundersøgelse, der gennemføres årligt på vegne af de fem regioner. LUP undersøger indlagte og ambulante patienters oplevelser af deres undersøgelses- og behandlingsforløb. LUP undersøgelserne er opdelt i fire undersøgelser: LUP Somatik omfatter indlagte og ambulante patienters oplevelser i somatikken LUP Akutmodtagelse sætter fokus på patienters oplevelser på landets akutmodtagelser og akutklinikker LUP Fødende undersøger kvinders og partners oplevelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel på tværs af sektorer LUP Psykiatri omfatter indlagte og ambulante patienter og pårørende samt børn, unge og deres forældres oplevelser på landets psykiatriske afdelinger Status 2015 Resultaterne for LUP Somatik, Fødende og Psykiatri 2015 offentliggøres i foråret Nedenfor fremhæves resultaterne fra 2014 for de tre undersøgelser. LUP Somatik 2014 viser, at de somatiske patienter i Region Sjælland oplever høj tilfredshed med forløbet som helhed. De indlagte patienter oplever blandt andet at få dækket deres behov for smertelindring. De ambulante patienter fremhæver, at personalet er imødekommende og forberedte. De somatiske patienter i Region Sjælland vurderer lavere tilfredshed omkring patientinvolvering, herunder at patienter og pårørende involveres i forbindelse med behandling. Resultaterne fra LUP Fødende 2014 viser, at kvinderne og partnerne vurderer den samlet oplevelse af fødslen positivt. Kvinderne i Region Sjælland oplever i høj grad, at de fik den rådgivning af sundhedsplejersken, som de havde behov for. Tilsvarende oplever partnerne, at de bliver involveret af sundhedsplejersken i det omfang, de har behov for. Kvinderne og partnerne i Region Sjælland angiver lavere tilfredshed med fødsels- og forældreforberedelsen. Resultaterne fra LUP Psykiatri 2014 viser, at den overordnede tilfredshed er høj. De psykiatriske patienter oplever i høj grad at have fået den rette behandling, samt at personalet er imødekommende og respekterer dem. De psykiatriske patienter i Region Sjælland angiver lavere tilfredshed omkring patientinvolvering, herunder i forbindelse med beslutninger om behandling. Resultaterne fra LUP Akutmodtagelse 2015 er offentliggjort i uge Information omkring ventetid før behandling, årsag til ventetid samt udvikling i ventetid er de områder, hvor patienter på akutmodtagelserne i Region Sjælland angiver den laveste tilfredshed. På områderne omkring personalets lydhørhed i forhold til patienternes beskrivelse af deres sygdom/skade og forståeligheden af den mundtlige information angiver patienter på akutmodtagelserne/skadeklinikkerne i Region Sjælland den højeste tilfredshed. 11

12 4.6 Kontaktpersonordning/Behandlingsansvarlig læge Formål Kontaktpersonordningen har til formål at skabe kvalitet, sammenhæng og tryghed under indlæggelse og i ambulante forløb. Kontaktpersonen skal koordinere de sundhedsfaglige ydelser og informere patienten om indlæggelse og behandling. Derudover skal patienten sikres information om, hvortil der kan rettes henvendelse ved spørgsmål eller problemer. Indsats 2015 Kontaktpersonordningen indgår i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og i den årlige Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelser (LUP). LUP måler på, om patienterne oplever, at én eller flere har ansvaret for deres samlede forløb. Kontaktpersonordning har i 2015 været en indsats under Værdi for borgeren, hvor målet er, at 95% af alle patienter har fået tildelt en kontaktperson. Status 2015 To gange årligt indberettes målopfyldelsen for kontaktpersonordningen til Ældre og Sundhedsministeriet. Målopfyldelsen offentliggøres desuden på sundhed.dk. Region Sjælland har i indeværende år opgjort målopfyldelsen for kontaktpersonordning i uge 21 og uge 48. Region Sjælland har ved seneste opgørelse en samlet gennemsnitlig målopfyldelse på mellem 90 og 94%. Det er en forbedring på op til fire procentpoint sammenholdt med opgørelsen i uge 21. Den høje målopfyldelse illustrerer, at sygehusene i langt størstedelen af relevante forløb tildeler patienten en kontaktperson. Udviklingen monitoreres løbende på ledelses og afdelingsniveau. Ambitionen er, at den behandlingsansvarlige læge på sigt skal erstatte den nuværende kontaktpersonordning. Indførsel af behandlingsansvarlige læge er et udviklingsprojekt, hvor den præcise udformning skal ske i samarbejde med relevante aktører, herunder de enkelte regioner. I 2016 pågår der derfor et arbejde med at finde den bedst mulige organisatoriske model for den behandlingssansvarlige læge. Det forventes, at den behandlingsansvarlige læge udrulles i regionerne i primo

13 4.7 Patientsikkerhed Formål Patientsikkerhedsarbejdet skal forebygge utilsigtede hændelser gennem styrkelse af sikre arbejdsgange og systemer, således at patienterne får en sikker behandling og pleje. Indsats og status 2015 I 2015 er rapporteret 9053 utilsigtede hændelser i Region Sjælland. Fordelingen på hændelsessted fremgår nedenfor: Hændelsessted på regionens sygehuse og i Psykiatrien: utilsigtede hændelser Hændelsessted i den regionale primærsektor: utilsigtede hændelser Tværsektoriel, med hændelsessted i Region Sjælland: 533 utilsigtede hændelser Rapportering af utilsigtede hændelser er et udtryk for en aktiv og åben patientsikkerhedskultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. Et detaljeret og relevant indhold i den enkelte sagsbehandling er generelt vigtigere end et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser. Der er tre patientsikkerhedsnetværk i Region Sjælland, der sikrer læring, vidensdeling og initierer tværgående tiltag. De tre netværk er; Netværk for Patientsikkerhed, Netværk for Patientsikkert Sygehus og Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Nedenfor fremhæves et udvalg af aktiviteter i Administrative utilsigtede hændelser Netværk for Patientsikkerhed har, i samarbejde med Danske Lægesekretærer, afholdt seminar for lægesekretærer i Region Sjælland. Formålet var at styrke patientsikkerheden i administrative processer i patientforløbene. 79 % af lægesekretærerne vurderer, at de har fået viden og inspiration, som er brugbar i deres daglige praksis og redskaber til selv, eller i samarbejde med andre faggrupper, at udvikle mere sikre arbejdsgange. Den voksne psykiatriske patient På baggrund af tværsektorielle utilsigtede hændelser har Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe arbejdet med udfordringerne i behandlingen af de voksne psykiatriske patienter, som bor på botilbud. Dette er udmøntet i en fokusrapport med fire tværsektorielle anbefalinger. Disse er fremlagt i Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri, som anbefaler at de implementeres og forankres i Kommunale Samarbejdsfora for voksen Psykiatri. Dette arbejde fortsætter i Spredning af Patientsikkert Sygehus Det regionale projekt Spredning af Patientsikkert Sygehus anvender forbedringsmodellen til implementering af 12 kliniske pakker. Pakkerne består af en række interventioner som samlet giver bedre kliniske resultater. Projektet viser bl.a. et fald i tryksår, uventet hjertestop og sepsisinfektioner. Sygehusene har arbejdet efter lokale spredningsplaner og kompetenceudvikling, hvilket fortsætter i Patientsikkerhedskultur Netværk for Patientsikkerhed har i 2015 afholdt patientsikkerhedsseminar for sygehuspersonale mhp vedligehold og udvikling af patientsikkerhedskulturen. 70 % af deltagerne vurderer, at have fået viden og inspiration, der er brugbar i deres daglige praksis Patientsikkerhed i praksissektoren Med afsæt i mønstre og tendenser fra utilsigtede hændelser er der udsendt kvartalsopgørelser og læringsartikler til almen praksis, vagtlæger, specialelæger og apoteker. Evalueringer og tilbagemeldinger viser at opgørelser og læringsartikler er givtige i patientsikkerhedsarbejd 13

14 4.8 Medicinområdet Formål Flere regionale aktører har til formål at fremme rationel lægemiddelbehandling, herunder Den Regionale Lægemiddelkomité, Lægemiddelenheden, Sygehusapoteket og Klinisk Farmakologisk Enhed. Rationel lægemiddelbehandling er den lægemiddelbehandling, som giver bedst effekt med færrest bivirkninger, til lavest mulige behandlingspris. Indsatser 2015 Medicin Task Force Patienter skal sikres høj kvalitet i lægemiddelbehandlingen i både primær- og sekundærsektoren. Stigende udgifter til lægemiddelområdet i begge sektorer har afstedkommet øget fokus på nye initiativer. Direktionen har nedsat en Task Force på medicinområdet, som har til formål at initiere effektiviseringer med henblik på at opnå bedre kvalitet i lægemiddelbehandlingerne og minimere eller undgå spild. Indsatsen er en del af budgetindsatsen Medicin Task Force har bred repræsentation og ledes af formanden for Lægemiddelkomitéen. Task Force afrapporterer til Direktionen i Region Sjælland. Fokus på psykiatriske patienter Psykiatriens Medicinprojekt støttes af SATSpuljen i og er et samarbejde mellem Psykiatrien, Klinisk Farmakologisk Enhed, Sygehusapoteket og Lægemiddelenheden. I projektet indgår etablering af en lægemiddelrådgivning og dialogmøder på de psykiatriske afdelinger samt medicingennemgange for psykiatriske patienter i primær- og sekundærsektoren. Der tilbydes desuden undervisning i psykofarmakologi til speciallæger i psykiatri, praktiserende læger og plejepersonale. På regionale botilbud styrkes personalets kompetencer via et todages basiskursus, som er kompetencegivende til håndtering af medicin. Kurserne afvikles i samarbejde mellem Enheden for Patientsikkerhed, Lægemiddelenheden og Socialområdet. Status 2015 Medicin Task Force har udvalgt de indsatsområder, som ønskes igangsat i Det drejer sig fx om Monitorering af overholdelse af RADSvejledninger Nedbringelse af medicinspild Procedurer for præparatskift ved patentudløb Øget samarbejde med almen praksis om rationel lægemiddelbehandling Indsatser for øget borgerinddragelse. I Psykiatriens Medicininformation er der afholdt dialogmøder, og lægemiddelrådgivningen er etableret. Medicingennemgangene er igangsat, og undervisning for almen praksis og psykiatere er gennemført. Med udgangen af 2015 har ca. 75 % af personalet fra regionale botilbud deltaget i basiskursus. 14

15 4.9 Udvalgte kvalitetsindsatser fra sygehusene og Psykiatrien Sygehusene og Psykiatrien fremhæver i dette kapitel tre udvalgte kvalitetsudviklingsindsatser, der har været arbejdet med i Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Indsats 1: Sikkert Patientflow Formål: Den overordnede målsætning i projektet er: 1. At nedbringe ventetiden på diagnostik og behandling 2. At den rigtige patient er i den rigtige seng - på det rigtige tidspunkt med korrekt behandlerteam 3. At skabe overblik over forløb for den enkelte patient 4. At sengekapaciteten på afsnitsniveau svarer til behovet 5. At der ikke er overnattende patienter på gangene om natten Indsats: Slagelse Sygehus har ansat 6 flowkoordinatorer. Flowkoordinatorerne har overblik over sengepladser på hele sygehuset og håndterer belægningssituationen. Der afholdes daglige kapacitetskonferencer på sygehusniveau og daglige patienttavlemøder på afsnitsniveau med henblik på at sikre patientflowet. Projektet har været i gang på Slagelse Sygehus siden april 2014 og overgår til drift Projektet har været skabt flow på sygehuset, som er gået fra at være et sygehus med en akutafdeling til et akutsygehus. Dele af projektet er udbredt på Næstved Sygehus i maj måned Mål/Effekt: Projektet har bl.a. nedbragt ventetiden på diagnostik og behandling. Fx er den gennemsnittelige liggetid faldet fra 2,8 dage i 2014 til 2,6 dage i Projektet har bl.a. sikret, at patienter, der kræver specialistviden indlægges på specialafdelinger. Projektet har tillige medført en væsentlig reduktion af patienter på gangene om natten. Indsats 2: Sammen opnår vi mere Formål: Formålet med indsatsten Sammen opnår vi mere, er at fremme patient- og pårørendeinddragelse og forbedre patienternes oplevede kvalitet af behandling og pleje på sygehusene. Indsats: Hjerte- og lungemedicinsk afsnit på Næstved Sygehus og Kirurgisk afdeling på Slagelse Sygehus har siden foråret 2015 arbejdet med indsatsen Sammen opnår vi mere, som er en del af Værdi for Borgeren De deltagende afsnit/afdelinger har afholdt feedbackmøder med tidligere patienter. De frembragte forslag til forbedringer fra patienterne indgår i afdelingernes lokale indsatsområder for Mål/Effekt: De deltagende afsnit/afdelinger har arbejdet målrettet med de lokale indsatsområder og har fuld målopfyldelse i Indsats 3: Forbedret smertebehandling til geriatriske patienter Formål: At optimere smertebehandling og forbedre den patientoplevede kvalitet hos geriatriske patienter. Indsats: Daglig smertemåling og individuel smerteplan er blevet implementeret. Data fra patienter og personale er indsamlet systematisk. Personalet er blevet oplært i korrekt smertescreening og dokumentation af denne. Mål/Effekt: Indsatsen har systematiseret arbejdsgangene. Dette har været med til at forbedre den patientoplevede kvalitet på området. Fx er andelen af patienter, der blev smertevurderet ved indlæggelse steget fra 10% til 90% over en 6 ugers periode. Patienttilfredsheden på geriatrisk afdeling er steget fra 50% før implementering til 80% efter implementering. 15

16 4.9.2 Holbæk Sygehus kliniske pakker og ledelsespakken. Implementeringen foregår ved hjælp af Forbedringsmodellen og alle kliniske afsnit arbejder Indsats 1: Målstyring og Lean Formål: Målstyring og Lean er et redskab og den metodik, Holbæk Sygehus anvender til at forfølge deres overordnede strategi og deres strategi på kvalitetsområdet. Holbæk Sygehus sigter efter mål, der bevirker, at der opnås bedre patientforløb, bedre arbejdsgange og bedre anvendelse af ressourcerne. Indsatser Key Performance Indicator (KPI): Vedligeholdelse og udvikling af KPIer, som modsvarer eksterne og interne krav til sygehusets aktiviteter Udvikling af tavlemøderne: Gennemførelse af undervisning og træning for KPItovholdere, afsnitsledere samt afdelingsledelser og sygehusledelse Problemløsningsværktøjer: Anvendelse af dyberegående problemløsningsværktøjer Mål/Effekt Etablere KPI-struktur, der samler KPIerne indenfor 4 prioriterede områder: Kvalitet, Flow, Produktivitet, Kampagne Holbæk Sygehus arbejder efter en modenhedsmodel, hvor tavlemøderne vurderes efter en 4 trins skala. Sygehusets mål er, at tavlemøder på afsnitsniveau skal befinde sig på niveau 3, mens tavlemøder på afdelingsledelses- og sygehusledelsesniveau skal befinde sig på niveau 4 Indsats 2: Patientsikkert Sygehus Formål: Formålet med Patientsikkert Sygehus er at undersøge og behandle patienterne rettidigt, hver dag, døgnet rundt. I et patientsikkerhedsperspektiv betyder det, at vi skal sikre os, at eksisterende viden tages i brug hver gang for alle patienter på hele sygehuset, for at reducere forebyggelige dødsfald og skader. Indsats: Holbæk Sygehus har siden efteråret 2014 arbejdet med implementering af de 12 med en eller flere pakker jf. sygehusets spredningsplan. Alt relevant personale uddannes i brug af Forbedringsmodellen. Holbæk Sygehus anvender Imatis-tavlen i det daglige arbejde og følger projektet ugentligt på Leantavlerne. Mål/Effekt: De overordnede mål for Patientsikkert Sygehus er 10% reduktion i dødelighed og 20% reduktion i skader. Holbæk Sygehus har desuden udarbejdet lokale delmål til opfyldelse inden udgangen af 2016, f.eks. 30% reduktion i uventet hjertestop (målt som hjertestopkald). Indsats 3: Medicinsk Fælles Ambulatorium Formål: Formålet med etableringen af Medicinsk Fælles Ambulatorium - herunder Enheden for Tværfaglig Udredning og Behandling er gennem en koordinering af patienternes fremmøde i de enkelte ambulatorier, at skabe bedre patientforløb, der betyder en reduktion i antallet af patienternes fremmøder, øget adgang til tværfaglig sparring for personalet og dermed et forbedret patientforløb for patienten. Indsats: Holbæk Sygehus åbner d. 1. februar 2016 Medicinsk Fælles Ambulatorium i en bygning, hvor 5 af sygehusets 7 medicinske specialer får til huse. Sammenflytningen og den samtidige åbning af Enheden for Tværfaglig Udredning og Behandling er resultatet af en kompleks plan, der har inddraget både personale, patienter, patientforeninger samt sygehusets Patient- og Pårørende Råd. Mål/Effekt: Målene for indsatsen vil omfatte en reduktion i antallet af fremmøder for de multisyge patienter, et mål om at ingen patient skal opleve mere end 1 time mellem aftaler på dagen for besøget og et mål om tværfaglige lægekonferencer vedr. komplicerede patientforløb. 16

17 4.9.3 Nykøbing F. Sygehus Indsats 1: Patientsikkert Sygehus og målstyringstavler Formål: At sprede og implementere pakkerne i Patientsikkert Sygehus At anvende målstyringstavler som redskab i forbedringsarbejdet Indsats: Nykøbing F. Sygehus har i 2015 fortsat spredning og implementering af pakkerne i Patientsikkert Sygehus. Der pågår monitorering på proces- og resultatindikatorer. Nykøbing F. Sygehus afholder ugentlige tavlemøder på afdelings- og afsnitsniveau samt hver anden uge med sygehus- og afdelingsledelserne. Fokus på tavlemøderne er bl.a. kvalitetsforbedringer, Patientsikkert Sygehus, Patienten som Partner, sygefravær, strategi og økonomi. Mål/Effekt: Patientsikkert Sygehus følger den lokale spredningsplan. Spredning af Patientsikkert Sygehus fortsætter i Målstyringstavlerne er med til at synliggøre kvalitetsforbedringerne. Det højner personalets ejerskab og engagement i kvalitetsarbejdet. Tillige er målstyringstavlerne med til at advare om eventuelle kvalitetsbrist. Indsats 2: Forbedre den patientoplevet kvalitet Formål: At forbedre den patientoplevede kvalitet gennem arbejdet med Patienten som Partner At forbedre den patientoplevede kvalitet på Akutafdelingen oplysninger om indsatsen er oprettet og regionale foldere er drøftet på alle afdelinger. Nykøbing F. Sygehus har i regi af indsatsen Patienten som Partner etableret et Patientog pårørenderåd. Sygehuset har tillige afholdt feedbackmøder med patienter og personale. Nykøbing F. Sygehus har målrettet indsatser på Akutafdelingerne med henblik på at forbedre den patientoplevet kvalitet. Mål/Effekt: Resultaterne fra De Landsdækkende Undersøgelser for Patientoplevelser (LUP) fra Akutmodtagelserne viser, at Akutafdelingen på Nykøbing F. Sygehus på en række områder har en positiv udvikling i 2015 sammenlignet med Indsats 3: Fald i Clostridium Difficile Infektioner Formål: At nedbringe antallet af Clostridium Difficile Infektioner (CDI). Indsats: Nykøbing F. Sygehus har nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe i 2012, som led i den regionale handleplan for nedbringelse af CDI. CDI-gruppen består af forskellige faggrupper på tværs af sygehuset. CDI-gruppen iværksætter indsatser med henblik på at reducere CDI tilfælde. Gruppen har i 2015 bl.a. haft fokus på ordination af antibiotika, tidlig diagnosticering, isolationsprocedurer, rengøring og samarbejde med primærsektoren. Der afholdes løbende CDI-møder, hvor patientforløb med CDI tilfælde gennemgås med fokus på læring. Mål/Effekt: Indsatsen har medvirket til et fald i CDI tilfælde. Indsats: Nykøbing F. Sygehus har udarbejdet en oplysningsstrategi for arbejdet med Patienten som Partner. Fx orienteres nyansatte om indsatsen, lokal intranetside med 17

18 4.9.4 Roskilde og Køge sygehuse Indsats 1: Patienten er alt Formål: Roskilde og Køge sygehuse har igangsat en strategi under overskriften Patienten er alt. I delstrategien, Patienten som Partner, arbejdes med inddragelse af patienter og pårørende i udviklingen af sygehusets ydelser. Indsats: Sygehuset har etableret et Patientforum med 25 patienter og pårørende, som bistår sygehuset med at holde fokus på brugernes perspektiv, fx ved at patienter og pårørende indgår i flest mulige råd og udviklingsforløb. Alle afdelinger arbejder desuden med brugerinddragelse. Mål/effekt: Patientforum har holdt et temamøde om kommunikation og et patienttopmøde, hvor patienter og pårørende udvekslede erfaringer med sygehusets ledere og medarbejdere. Patientforum deltager i flere råd og udvalg og i samtaleudvalg ved ansættelse af ledere på sygehuset, og har bl.a. hjulpet med valg af navn til palliativ enhed og sygehusets veje samt brug af el-biler til patienter på Køge Sygehus. Indsats 2: De nationale kræftpakkeforløb Formål: Formålet med kræftpakkeforløb er at tilbyde patienterne udredning og behandling uden unødig ventetid. Pakkeforløbene angiver de nødvendige undersøgelser og behandlinger og standardforløbstider til de enkelte undersøgelser. Indsats: Sygehuset har etableret programledelser for 6 kræftpakkeforløb. Programledelserne vurderer bl.a. overholdelse af forløbstider, og der indgås aftaler om påkrævede forbedringer for at sikre patienterne de mest optimale forløb. Mål/effekt: Resultaterne fra monitoreringen offentliggøres hvert kvartal. Sygehuset har opnået betydelige forbedringer inden for de forskellige kræftpakker. Pr. 1. oktober 2015 levede sygehuset totalt set op til kravet i Værdi for Borgeren om en 95 % målopfyldelse af forløbstiderne (uden passiv ventetid). Indsats 3: Forbedringsmodellen og Patientsikkert Sygehus Formål: Sygehuset implementerer de 12 kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus i I forløbet undervises afdelingerne i at anvende Forbedringsmodellen. Indsats: Sygehuset gennemfører kompetenceudviklingsforløb for ledere og medarbejdere i alle afdelinger i Hvert forløb strækker sig over 12 uger og omfatter undervisning i Forbedringsmodellen, målfastsættelse og målstyring, tavlemødeledelse, dataindsamling og statistiske analyseværktøjer. Mål/Effekt: Ved udgangen af 2015 er undervisningen for de første ca. 24 afdelinger afsluttet eller godt i gang, og de sidste ca. 6 afdelinger kommer med i

19 4.9.5 Psykiatrien Indsats 1: Recovery højskole Formål: At give kursisterne viden og inspiration til at finde egne veje i processen med at komme sig efter alvorlige psykiske problemer Indsats: Recovery højskolen er en del af Psykiatriens arbejde med recovery-orienteret behandling og rehabilitering, under indsatsen Patienten som Partner. Recovery højskolen er et 5 dages højskoleophold på Ubberup Højskole med mulighed for fællesskab, fordybelse og aktivitet. Målgruppen er patienter, der har været indlagt i på psykiatrisygehuset i Dianalund. Underviserne er mennesker med brugererfaringer fra Psykiatrien. Mål/Effekt: Psykiatrien har afviklet 3 kurser i 2014/2015, hvor i alt 90 kursister har deltaget. 81% af kursisterne har været meget tilfredse med opholdet, 16% har været tilfredse og 4 % har været delvise tilfredse med opholdet. Indsats 2: Fælles medicinkort Formål: Fælles Medicinkort (FMK) giver borgere og sundhedspersonale overblik over den enkelte borgers medicin. Formålet med FMK er bl.a. at forhindre fejlmedicinering- Med FMK kan sundhedsfaglige personer se oplysninger om medicin og vaccinationer på den borger, de har i behandling samt registrere og ændre i oplysningerne. Borgere kan se oplysninger om aktuelle lægemiddelordinationer fra de to seneste års recepter, vaccinationer siden 1996 samt hvilke sundhedsfaglige personer, der har været logget på deres profil for at søge oplysninger. Indsats: FMK er teknisk implementeret og i brug i Region Sjælland, men der udestår en betydelig uddannelsesindsats for at fremme korrekt anvendelse samt at øge forståelsen for systemet. Et delmål for indsatsen er, at 80 % af dem som skal anvende FMK ved udgangen af 2015 har modtaget et kompetenceløft. Mål/Effekt: Der har i 2015 været en anvendelsesfremgang i registreringen af henholdsvis medicingennemgang ved indlæggelse og ajourføring ved udskrivelse på ca. 10 %, således at begge parametre nu er tæt på 90 % målopfyldelse. Indsats 3: Tværsektorielt projekt: Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede Formål: Personer med samtidig psykisk sygdom og misbrug (dobbeltdiagnose) har behandlingsforløb, der er præget af stor kompleksitet og mange deltagende aktører. Både kommuner, region og praktiserende læger har aktive roller. Formålet med projektet er at udvikle en tydelig samarbejdsmodel for borgere med dobbeltdiagnoser på tværs af de tre sektorer. Indsats: En samarbejdsmodel er udviklet og skal implementeres i hele regionen på en driftsnær måde bl.a. gennem brug af fælles arbejdsredskaber. Psykiatrien har sammen med 3 kommuner samarbejdet om en ny udgave af den koordinerende indsatsplan, som er blevet godkendt af Styregruppen for sundhedssamarbejde under Sundhedsaftalen. Den koordinerende indsatsplan benyttes i regionen som et standardiseret redskab til brug i det tværsektorielle samarbejde. Mål/Effekt: I november 2015 er der afholdt et afsluttende arrangement i projektet med 350 deltagere fra region og kommuner. Samarbejdsmodellen blev præsenteret på dagen. Samarbejdsmodellen består af en række kortfattede og lettilgængelige dokumenter (pjecer, infopapirer, skemaer m.m.) og i alt 6 film med forskellige temaer. 19

20 5. MedicoTeknik Formål Medicoteknik Region Sjælland er en regionalt dækkende funktion, der arbejder på alle regionens sygehuse. Medicoteknik reparerer og servicerer sygehusenes medicotekniske udstyr, administrerer eksterne serviceaftaler og rådgiver ved anskaffelse af udstyr og ny teknologi. Indsats og status 2015 Medicoteknik implementerede i 2014 regionale retningslinjer for standarderne til i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). De omhandler anskaffelse, anvendelse samt service og kassation af medicoteknisk udstyr. De enkelte kliniske afdelinger har udpeget apparaturkontaktpersoner, som indgår i et formaliseret samarbejde med Medicoteknik. Alle sygehusenes medarbejdere har adgang til Patsec - et webbaseret apparaturregistreringssystem, der giver overblik over de service- og eftersynsforhold, som gælder for medicoteknisk udstyr. Medicoteknik blev akkrediteret uden anmærkninger i I 2015 har der været fokus på at fastholde og videreudvikle kvalitetsniveauet og kvalitetsarbejdet. Medicoteknik har henover sommeren 2015 gennemført en møderunde med sygehusenes afdelingsledelser og apparaturkontaktpersoner, hvor der blev drøftet både strategiske indsatsområder og daglige driftsopgaver. Det har styrket samarbejdet og givet gode resultater. Der gennemføres en tilsvarende møderunde i Medicoteknik har gennemført interne audits og apparatur-tracere på udvalgte afdelinger på alle sygehuse. Der er foretaget stikprøvekontrol af, om udstyr serviceres inden for de fastsatte tidsrammer, om det er mærket korrekt, og om det er registreret korrekt i apparaturregistreringssystemet. Der er fin målopfyldelse på alle parametre. Medicoteknik har iværksat en ensartet eftersynsprofil for alle ultralydsapparater i regionen, så de fremover serviceres mindst hvert andet år. Medicoteknik har i samarbejde med det radiologiske specialeråd, afdelingsledelser og IT taget initiativ til at kortlægge mulighederne for to projekter: Konstansmåling og dosismonitorering. Begge projekter har fokus på patientsikkerhed, styrket kontrol og kvalitetssikring på det radiologiske område. Dosismonitorering ligger i forlængelse af implementeringen af et nyt EU-direktiv om strålebeskyttelse. Region Sjællands kvalitetspolitik og Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet sætter nye rammer efter DDKM. Medicoteknik vil fastholde og videreudvikle de regionale retningslinjer på apparaturområdet, som tog udgangspunkt i standarderne i DDKM. De har vist sig at være et stærkt værktøj til at sikre gode forretningsgange og fælles resultater og kan understøtte de nye rammer. 20

21 6. Koncern Service Formål Koncern Service løser som intern servicepartner serviceopgaver for sygehusene og Psykiatrien inden for leverance af vaskeydelser, mad, kantine- og cafédrift, rengøring og tilhørende serviceydelser, lager og logistik samt vedligeholdelse af grønne områder. Endvidere forestår Koncern Service Regionshusets drift. Koncern Service varetager for Region Sjælland kontraktholderfunktionen for indgåede servicekontrakter med eksterne leverandører på serviceområdet. I Koncern Service er der ultimo 2015 beskæftiget ca medarbejdere. Indsats 2015 Koncern Service har i 2015 fokus på fortsat forankring af kvaliteten i den daglige udførelse af serviceopgaver. Der er bl.a. foretaget interne og eksterne kontrolbesøg, egenkontrol og harmonisering af retningslinjer. Koncern Service har i 2015 også fokus på at øge brugervenligheden af kvalitetsdokumenter med henblik på at forbedre medarbejdernes mulighed for tilgang og forståelse af retningslinjer. Koncern Service Vask har haft to eksterne opfølgningsaudits af Dancert A/S, som følge af opnået ISO certificering i Certifikatet er gældende frem til Koncern Service Vask har i 2015 fortsat foretaget egenkontrol af dedikeret personale, hvor hovedfokus er arbejdsgangene fra urent til rent på Vaskeriernes. Egenkontrollen foretages for at sikre et fortsat højt hygiejne niveau. Koncern Service Køkken har i 2015 haft fokus på vedligeholdelse og opretholdelse af egenkontrol. Der føres tilsyn med dette af Fødevarestyrelsen. Koncern Service Køkken deltager i et nationalt kvalitetsnetværk inden for storkøkkeners fødevaresikkerhed. Der afholdes halvårlige Kvalitetsudvalgsmøder, hvor der er fokus på egenkontrol og øvrigt kvalitetsarbejde. Koncern Service Lager og Logistik og Koncern Service Intern Service samarbejder omkring udførelse af Intern Survey. Der foretages survey på portører/serviceassistenter, depotpersonale, postmedarbejdere/piccoliner og rengøringsassistenter. Der er blevet gennemført anmeldte og uanmeldte interne survey s på alle regionens sygehuse samt anmeldte på Kalundborg Sundheds- og Akuthus samt Nakskov Sundhedscenter. Ved de interne surveys foretager kvalitetskoordinatorerne surveys på tværs af driftsområder for at sikre 3 parts bedømmelse af områderne. Rapporterne er tilgængelig i D4. Koncern Service Intern Service udfører årligt 4 interne kvalitets- og hygiejnekontroller efter standarderne INSTA 800 og DS Derudover udføres ekstern kontrol af samme en gang om året pr. matrikel. Status Koncern Service Vask arbejder med indførelsen af NIR inden for vask af flergangstøj, håndhygiejne og rengøring. Koncern Service Intern Service har på baggrund af forskel i resultater for eksterne og interne kontroller for INSTA 800 og DS igangsat handleplaner. Koncern Service Køkken har udført kontraktopfølgning på madleverancer fra Det Danske Madhus KRAM A/S og Fælleskøkkenet I/S samt intern opfølgning. Der udarbejdes controllingrapporter, hvor der er fokus på kvalitet og overholdelse af kontrakt. 21

22 7. Præhospital Center Formål Den præhospitale virksomhed supplerer og understøtter regionens sygehusstruktur. Indsatsen udgør en væsentlig bestanddel i regionens arbejde med at sikre sammenhængende patientforløb for de borgere, der har behov for sygehusvæsenets specialistydelser. På det akutte område har indsatsen til formål at sikre kvalificeret sundhedsfaglig rådgivning og visitation af alarmopkald fra samt rigtig og rettidig hjælp til akut syge eller tilskadekomne borgere. Herudover vedrører indsatsen en række opgaver relateret til befordring af patienter til og fra ikke akut undersøgelse og behandling på sygehus. Status og indsats i 2015 Arbejdet med at sikre og udvikle kvaliteten er integreret i de daglige rutiner på alle niveauer for det præhospitale område. Kvalitetsindsatsen er indskrevet i centrets driftsaftale, og der følges løbende op på efterlevelsen af de fastlagte servicekrav. Afhængig af servicekravets karakter sker det på daglig, ugentlig, månedlig eller halvårlig basis. Kvalitetsopfølgningen er et middel til at konstatere, om der har været kvalitetsbrist, således at der kan blive taget initiativer til foranstaltninger, der imødegår eventuelle svigt fremadrettet. Den løbende kvalitetsopfølgning viser, at kvaliteten generelt lever op til de fastlagte servicekrav. På nogle områder er der naturligvis plads til forbedring. Fx vil overgangen fra ambulancen til sygehuset fremadrettet have et særligt fokus. En væsentlig del af kvalitetsarbejdet er centreret omkring Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). I 2015 har Præhospitalt Center og ambulanceoperatørerne arbejdet fokuseret med at implementere version 2 af DDKM. Det præhospitale i Region Sjælland har i 2015 opnået status som akkrediteret ved den eksterne survey, som foretages af Institut for Akkreditering i Sundhedsvæsenets (IKAS). Præhospitalt Center gennemførte i 2015 en brugertilfredshedsundersøgelse. I forhold til en tilsvarende undersøgelse fra 2012, er der på en række parametre tale om en øget tilfredshed og tryghed. Borgerne er i høj grad tilfredse med den præhospitale indsats, og borgerne giver udtryk for, at det præhospitale mandskab, som de kommer i kontakt med, er både professionelle og omsorgsfulde. Undersøgelsen viser også, at borgerne i høj grad er trygge ved, at de hurtigt kan få akut hjælp, hvis de skulle få brug for det igen. 22

23 8. Kvalitet og Efteruddannelse i almen praksis Formål Kvalitet i Almen Praksis Sjælland (KAP-S) har til opgave at fremme og understøtte de indsatsområder Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) vedtager, og som blandt andet fremgår af udvalgets handlingsplan KAP-S yder sparring, rådgivning og projektstøtte, samt faciliterer samarbejdet mellem KAP-S konsulentfunktion, praktiserende læger og andre aktører. KAP-S initierer ligeledes iværksættelse af projekter og aktiviteter besluttet af KEU. Indsats i 2015 KAP-S har i løbet af 2015 holdt en række arrangementer herunder kurser og fyraftensworkshops for praktiserende læger og praksispersonale. Indsatsområder i 2015 har blandt andet været FMK, ITsikkerhed, akkreditering og systematisk efteruddannelse samt øvrige emner fra KEU s handleplan. Status i 2015 Kurser Der er gennemført en række kurser og workshops for både praktiserende læger og praksispersonale i Emnerne har blandt andet været: Den kroniske cancerpatient, AKbehandling, recepthåndtering, stress/angst/ depression, antibiotika, akkreditering, nytilkomne flygtninge i almen praksis samt temadag for ny-nedsatte læger i Region Sjælland. Herudover har KAP-S holdt Store Praksisdag og som noget nyt også Store Praksispersonaledage med fokus på det gode læge- og praksisliv. Akkreditering I 2015 har der været stort fokus på rådgivning og vejledning af de praksis, der skal akkrediteres i I KAP-S indgår en akkrediteringskoordinator, en lægelig akkrediteringskonsulent og fire kvalitets- og efteruddannelseskonsulenter i et akkrediteringsteam. KAP- S tilbyder rådgivning både via telefon, mail samt praksisbesøg, og KAP-S har holdt fyraftensworkshops kommunevis for de praksis, der skal akkrediteres i På Store Praksisdag i marts var der ligeledes en session om akkreditering. Akkreditering bliver også et højt prioriteret området i IT-sikkerhed KAP-S tilbyder gennemgang af praksis ITsikkerhed samt undervisning i, hvordan praksis håndterer personfølsomme data. KAP-S datakonsulenter har i løbet af efteråret været på en række praksisbesøg, og indsatsen fortsætter i IT-sikkerhed er en del af akkrediteringen. Systematisk efteruddannelse Systematisk efteruddannelse af praktiserende læger blev introduceret med den nuværende overenskomst. I løbet af 2015 har KAP-S deltaget i arbejdet med at udrulle den systematiske efteruddannelse i samarbejde med PLO, Danske Regioner og de øvrige regioner. Der er truffet beslutning om, at KAP-S i løbet af 2016 og 2017 skal udbyde kurser inden for følgende tre temaer i den systematiske efteruddannelse: Diagnostik i almen praksis, den døende patient og kroniske patienter med multimorbiditet. 23

24 9. Primær Sundhed Formål Primær Sundhed varetager sundhedsopgaver i forhold til praktiserende læger, andre behandlere og forskellige former for tandpleje. Indsats og status 2015 Primær Sundhed har i 2015 haft fokus på at støtte kvalitetsarbejdet på hele praksisområdet. Neden for er fremhævet tre indsatser. Læring fra patientklager I forbindelse med faglige klager til Styrelsen for Patientsikkerhed afholder Primær Sundhed et dialogmøde mellem patient/klager og indklagede praktiserende læge eller speciallæge. I dialogen får begge parter i samtalen mulighed for at drøfte situationerne igennem inden den videre sagsbehandling forsætter i Styrelsen. Primær Sundhed oplever oftest, at de, som klager, udtrykker tilfredshed over at blive hørt. Samtalen fører til afklaring og misforståelser bliver afklaret. Den læge, som der klages over, får også mulighed for at forklare sig. Primær Sundhed opsamler læring fra samtalerne. Fælles Medicin Kort PLO Sjælland, de 17 kommuner i regionen samt Region Sjælland har i regi af Praksisplanudvalget indgået en aftale, hvor de praktiserende læger honoreres for at foretage en oprydning i FMK. Finansieringen af indsatsen deles ligeligt mellem kommunerne og regionen. Formålet med aftalen er at forberede kommunernes overgang til FMK, således at de kan rekvirere en oprydning, herunder en ajourføring af nogle borgeres medicinkort. Oprydningen sikrer, at borgerens medicinkort på FMK afspejler den aktuelle medicinering på oprydningstidspunktet. Systematiseret kvalitetsarbejde efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Primær Sundhed er i dialog med ydere om opgaver. Der har været afholdt flere dialogog temamøder i 2015 med henblik på via dialog at stimulere til øget kvalitet. Praksisområderne arbejder for at blive akkrediteret efter DDKM. I 2015 har de første speciallæger (ørelæger) haft survey besøg. Alle speciallæger akkrediteres over en 3 årig periode, som starter i 2016 og frem til

25 10. Socialområdet Formål Region Sjælland har sammen med de øvrige regioner, siden 2008 arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Det overordnede formål med kvalitetsarbejdet er at sikre rammerne for en fortsat kvalitetsudvikling, at skabe gode rammer for faglige miljøer med hensyn til læring og udvikling, samt at tilbuddene lever op til kravene fra Socialtilsynet. Indsats 2015 Den Danske Kvalitetsmodel på socialområdet indeholder 10 standarder, der er implementeret og kvalitetsovervåget på socialtilbuddene i Socialområdet har i 2015 gennemført tre pilottest sammen med de øvrige regioner med henblik på at videreudvikle Den Danske Kvalitetsmodel på socialområdet. De tre gennemførte pilotprojekter er: 1. Indhentning af brugertilkendegivelser. Der er anvendt deltagende observation, interviews og fokusinterviews 2. Undersøgelse af brugertilfredshed blandt de kommuner, som socialtilbuddene samarbejder med. Undersøgelsen tager afsæt i konkrete borgerforløb. De visiterende kommunale sagsbehandlere er via et elektronisk spørgeskema blevet spurgt om samarbejdet med og kvaliteten af indsatsen i det sociale tilbud besøg fra Socialtilsynet. Den eksterne evaluering er afprøvet ved ekstern deltagelse i audit og tracer Sideløbende med udvikling af Danske Kvalitetsmodel på Socialområdet, er der på de enkelte sociale tilbud bl.a. arbejdet med at kvalitetssikre informationen om socialtilbuddene på Tilbudsportalen, Hjemmeside og Servicedeklarationen. Tillige har Socialområdet i 2015 arbejdet med at implementere en resultatdokumentation. Denne skal sikre, at resultater fra den indsats, der sættes i værk over for den enkelte borgere, kan måles. Med resultatdokumentation synliggøres det, hvorvidt den enkelte borgernære indsats medvirker til de ønskede resultater for borgeren. Status 2015 Den Danske Kvalitetsmodel på socialområdet bidrager positivt til at udvikle kvaliteten på området. Erfaringerne fra 2015 viser, at der er behov for en revision af standarderne. Dette arbejde påbegyndes i Socialdirektørerne skal i januar 2016 drøfte resultaterne fra pilotprojekterne med henblik på, om der fremadrettet skal indhentes brugertilkendegivelser, og om brugertilfredsheden fortsat skal måles i kommunerne. Pilottesten af ekstern evaluering videreføres i 2016 med fokus på tracermetoden. 3. Gennemførelse af ekstern evaluering med henblik på at sikre, at evalueringsbesøgene bidrager til læring og forberedelse af 25

26 11. Regional Udvikling Formål Regional Udvikling (RU) løser myndighedsopgaver vedrørende jordforurening og råstoffer. Det er vigtigt, at opgaverne løses ensartet og korrekt, og at borgerne ved, hvad de kan forvente i forhold til sagsbehandlingstider på jordforureningsområdet, idet en uafklaret jordforurening f.eks. kan gøre det svært at sælge en bolig. For at sikre ensartet og korrekt sagsbehandling har RU indført kvalitetsstyringssystemet Værktøjskassen, hvori der bl.a. findes procedurer for sagsbehandlingen. Ud over disse indeholder systemet procedurer i forhold til IT systemer samt administrative og personalemæssige retningslinjer. For at sikre, at borgere kender sagsbehandlingstider, og at disse tider overholder lovmæssigt og politisk fastlagte mål, er der indført servicemål for jordforureningsområdet. På råstofområdet er der et enkelt servicemål vedr. sagsbehandlingstid for dispensation for tilførsel af jord til råstofgrave. Indsats 2015 En gang månedligt tjekkes det, om servicemålene overholdes. Er der mindre afvigelser ift. overholdelse, tilføres det område, som har problemer med målopfyldelse, flere ressourcer fra de områder, som godt kan overholde målene, med henblik på at opnå måloverholdelse af alle servicemål. På denne måde sikres den bedst mulige måloverholdelse for samtlige servicemål. For at sikre at vejledningerne i Værktøjskassen er kendte af sagsbehandlerne, og at de bliver anvendt, bliver der dels foretaget en årlig intern audit, dels måles der på antal gange vejledningerne har været anvendt i et givet år. Dette gøres ved at måle antal visninger af vejledningerne. Status 2015 Ni ud af de 13 servicemål følges planmæssigt. For de sidste fire servicemål er der tale om overskridelser, som regionen ikke kan undgå eller mindre overskridelser, fc er det lavet 411 aktindsigter, som overholder servicemålet, men én aktindsigt ikke overholder målet. Der er september 2015 gennemført intern audit af Værktøjskassen uden større påtaler. Der er i alt tre uddannede auditører i afdelingen, heraf er én uddannet i Der er 264 vejledninger i Værktøjskassen. Disse har været vist i alt gange i perioden Målingen på visningen inkluderer de visninger, som redaktøren af vejledningen foretager, idet systemet ikke kan frafiltrere disse. Ovenstående svarer til, at hver vejledning er anvendt 30,3 gange. Da en del vejledninger er meget specifikke og anvendes af få medarbejdere, anses en gennemsnitlig visning på over 30 gange/år, som en god anvendelse af systemet. 26