Aftale for hjemmefødsel med Hjemmefødselsordningen Mariakilde

Transkript

1 Aftale for hjemmefødsel med Hjemmefødselsordningen Mariakilde Denne aftale indgås i mellem to parter, jordemoderen i Hjemmefødselsordningen Mariakilde og brugeren af den valgte jordemoderydelse. Aftalen varer fra det tidspunkt aftalen underskrives og slutter 8 dage efter fødslen eller efter en evt. efterfødselssamtale 1 måned efter fødslen. Som bruger (brug blokbogstaver): Navn: Adresse: Postnummer/By: Tlf/mobil: Teminsdato: Dato for uge 37+0: For Jordemoder Astrid G. Moltved Engtoftevej 6 B, Todbjerg, 8530 Hjortshøj [email protected] Mobil af 5

2 1. Hjemmefødselsordningen Maraiakilde s ansvar: Som den ene part i aftalen yder jordemoderen i Graviditetsbesøg med dertil hørende jordemoderfaglig og sundhedsfremmende vejledning, risikoopsporing og evt. henvisning til behandling, individuel forberedelse til fødslen, fødselshjælp, barselbesøg og evt. efterfødselssamtale i hjemmet i henhold til den valgte fødselspakke under punkt 3. Se også bilag side 5: Almindelig hjemmefødselspakke eller Mini hjemme-fødselspakke. Jordemoderen i Hjemmefødselsordningen Mariakilde medbringer remedier til brug for fødslen. Ligesom jordemoderen yder sit bedste og arbejder for at imødekomme brugerens ønsker ud fra menneskelige og faglige vurderinger. Dog kan Hjemmefødselsordningen Mariakilde ikke garantere en hjemmefødsel eller at forløbet bliver præcis, som brugeren forventer. 2. Retningslinier for fødsel i hjemmet med jordemoder i Fødslen kan foregå i hjemmet, når den foregår til termin i uge 37+0 til 42+0, når der er tale om en normalvægtig, rask mor og ét normalvægtigt, rask barn i hovedstilling med forventet normal fødsel. Ved komplikationer der gør en overflytning til en fødeafdeling på hospital nødvendig, overflyttes den fødende eller mor og barn til Skejby Hospital. I tilfælde af overflytning følger jordemoderen fra Hjemmefødselsordningen Mariakilde med til fødeafdelingen og assistere om muligt ved fødslen i henhold fødeafdelingens retningslinier, ansvaret for behandlingen overgår til hospitalets jordemødre og læger. I tilfælde af overflytning kan jordemoderen fra Hjemmefødselsordningen Mariakilde efter aftale med brugeren aflægge barselbesøg ved indlæggelse på barselafdelingen eller afholde barselbesøgene i hjemmet efter udskrivelsen 2 af 5

3 3. Brugerens ansvar: Som den anden part i aftalen yder brugeren betaling for aftalens jordemoderydelser i henhold til den valgte fødselspakke: Almindelige hjemmefødselspakke eller Mini hjemmefødselspakke som brugeren er gjort bekendt med via prisliste. (Se bilag side 5 eller Brugeren forpligter sig til at forberede sig til fødslen i hjemmet både fysisk og psykisk. Brugeren stiller sit hjem til rådighed for jordemoderen ved graviditetsbesøg, fødsel og barselbesøg. Ligesom det påhviler brugeren at forberede hjemmet rent praktisk til fødslen, f.eks. med adgang til praktisk fødested, vand, varme, lyskilde, bord, telefon og toilet. 4. Angående samarbejde og evt. ophævelse af samarbejde: Intentionen bag denne aftale er at begge parter samarbejder om opfyldelsen af aftalens indhold med henblik på at få en god fødselsoplevelse og en sikker fødsel. Hvis der skulle opstå en situation, hvor aftalen ønskes ophævet f.eks. pga. sygdom eller uoverensstemmelser, så kan den part, der måtte ønske at ophæve aftalen gøre dette ved skriftlig henvendelse til modparten enten pr post eller , derudover afholdes et dialogmøde mellem parterne indenfor 8 dage fra modtagelse af den skriftlige henvendelse. Aftalen ophæves ved underskrift fra begge parter. I så fald afregnes et beløb svarende til det antal påbegyndte uger aftalen har løbet som procentdel af det fulde beløb i forhold til aftalens fulde antal uger, som her opfattes som uge Hvis aftalen ophæves efter fødslen forfalder det fulde beløb. Ved ophævelse af aftalen betaler brugeren derudover et administrationsgebyr på 500,00 kr. til Hjemmefødselsordningen Mariakilde. 3 af 5

4 5. Betaling Brugeren betaler i forhold til valg af fødselspakke og det kan foregå kontant eller via netbank, enten som et engangsbeløb eller i 4 rater som beskrevet nedenunder til kontonummer i Merkur Bank. - Første rate (henholdsvis 7.200/1.800 kr.) dækker graviditetsbesøg, den forfalder til betaling, når aftalen underskrives. - Anden rate (henholdsvis 6.250/8.750 kr.) dækker halvdelen af prisen for fødslen, den forfalder på datoen for graviditets uge Tredje rate (henholdsvis 6.250/8.750 kr.) dækker anden halvdel af prisen for fødslen, den forfalder ved terminsdatoen, eller på barnets fødselsdag, hvis fødselsdatoen falder før terminsdatoen. - Fjerde rate (henholdsvis 3.300/1.800 kr.) dækker barselsbesøgene og en evt. efterfødselssamtale i henhold til valg af fødselspakke, den forfalder til betaling 8 dage efter fødslen. Betalingsfrist for alle beløb er 8 dage. Ved for sen betaling opkræves brugeren et gebyr på 200,00 kr. pr. påbegyndt uge. I tilfælde af at fødslen foregår på fødeafdeling før termin (dvs. før uge 37+0) uden jordemoderen fra Hjemmefødselsordningen Mariakilde bortfalder anden og tredje rate. Hvis overflytning af den fødende sker under fødslen med jordemoderen fra Hjemmefødselsordningen Mariakilde bortfalder fjerde rate. Hvis fødslen foregår på fødeafdeling efter termin (dvs. efter uge 42+0) uden jordemoderen fra Hjemmefødselsordningen Mariakilde fratrækkes et beløb (7.500/ kr.) den samlede sum af anden og tredje rate, som tilbagebetales til brugeren. I ovenstående tre tilfælde kan afvikling af barselbesøg aflyses eller forskydes i forhold til brugerens behov. Aftalen indgås af: Dato: Dato: Brugeren Hjemmefødselsordningen Mariakilde Bilag side 5: Prisliste, se også 4 af 5

5 Bilag: Priser for Hjemmefødselsordningen Mariakildes Mini hjemmefødselspakke og Almindelig hjemmefødselspakke. Mini hjemmefødselspakke (inkl. kørsel) ,00 kr. Inkluderer 2 konsultationer i graviditeten 1.800,00 kr. Fødselshjælp ,00 kr. 2 barselbesøg i første uge post partum 1.800,00 kr. I alt pris ,00 kr. Almindelig hjemmefødselspakke (inkl. kørsel) ,00 kr. Inkluderer 8 konsultationer i graviditeten 7.200,00 kr. Fødselshjælp ,00 kr. 2 barselbesøg i første uge post partum ,00 kr. 2 tlf. konsultationer i første uge post partum. 600,00 kr. Efterfødselssamtale en måned efter 900,00 kr. I alt ,00 kr. Pakkerabat 5.000,00 kr. I alt pris ,00 kr. Se information om priser og tilskudsordning fra Sygeforsikringen danmark på 5 af 5