Skema til vurdering af leverandørens økonomiske finansielle og teknisk formåen

Transkript

1 Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Skema til vurdering af leverandørens økonomiske finansielle og teknisk formåen Københavns Kommune stiller som krav at leverandør som ønsker godkendelse som turkøbsleverandør; økonomisk, finansielt og teknisk har den fornødne formåen, erfaring og kapacitet til at kunne løfte turkøbsopgaven i Københavns Kommune. I den forbindelse skal nedenstående skema udfyldes. Skemaet skal indeholde de oplysninger og vedlægges den dokumentation der fremgår af afsnit 3.2 i vejledning vedr. anmodning om godkendelse med tilhørende underafsnit. 1. Generelle oplysninger om virksomheden 1.1 Virksomhedsoplysninger Virksomhedens navn Adresse CVR nr. Telefonnummer Hjemmeside 1.2 Kontaktoplysninger (virksomhedens kontaktperson vedr. anmodning om godkendelse) Navn Telefonnummer

2 1.3 Selskabsform Personselskab (type) Anpartsselskab Aktieselskab Anden selskabsform (hvilken) 2. Oplysninger om virksomhedens økonomiske og finansielle formåen 2.1 Serviceattest Vedlagt Serviceattest 2.2 Tro og love erklæring Vedlagt underskrevet troog love erklæring om gæld til det offentlige 2.3 Årsregnskaber for de seneste 3 regnskabsår. Sidste regnskabsår Næstsidste regnskabsår Tredjesidste regnskabsår Vedlagt årsregnskab 2.4 Samlet omsætning virksomhedens samlede omsætning ex. Moms og øvrige offentlige udgifter. Sidste regnskabsår Næstsidste regnskabsår Tredjesidste regnskabsår Kr. Kr. Kr. Side 2 af 8

3 2.5 Omsætning inden for kørselsordninger med ældre og lign. opgaver ex. moms og øvrige offentlige udgifter Kørselsordninger med ældre Lignende opgaver der kan sidestilles hermed* Sidste regnskabsår Kr. Kr. Næstsidste regnskabsår Kr. Kr. Tredjesidste regnskabsår Kr. Kr. * Hvis virksomheden varetager lignende opgaver der kan sidestilles hermed skal leverandøren vedlægge dokumentation herfor Hvis virksomheden baserer sig økonomisk på andre virksomheders økonomiske formåen, skal der vedlægges dokumentation for disse virksomheders forpligtigelser i så henseende. Baserer virksomheden sig på andre virksomheders økonomiske formåen Dokumentation vedlagt / Nej 2.7 Forsikringer - vedlæg dokumentation for nedenstående Erhvervsansvarsforsikring Arbejdsskadeforsikringer Andre forsikringer ex. Udenlandske forsikringer der dækker det samme. Side 3 af 8

4 3. Teknisk kapacitet og formåen 3.1 Referenceliste over betydeligste opgaver de sidste tre år Periode Indhold Kontaktoplysninger Fra: dd:mm:åå Til dd:mm:åå Virksomhedsnavn: Kontaktperson Tlf. Fra: dd:mm:åå Til dd:mm:åå Virksomhedsnavn: Kontaktperson Tlf. 3.2 Personale Antal medarbejdere i hele virksomheden Antal medarbejdere beskæftiget i med turkøb Antal medarbejdere beskæftiget med lignende ordninger Redegørelse for Medarbejdernes kompetencer Redegørelse for hvorledes medarbejderne introduceres til opgaven og kommunens krav Side 4 af 8

5 3.3 Vogne og materiel. Redegørelse for bussernes egnethed til transport af borgere der ofte lider af mindre handicap. Antal egnede busser i forhold til det udbudte. 3.4 Indkøbscenter Såfremt der køres til flere indkøbscentre skal der udfyldes en beskrivelse for alle de centre der køres til. Indkøbscenter 1 Navn på indkøbscenter Indkøbscenter er indforstået i at medvirke i turkøbsordning. Lokalområder der køres til fra indkøbscenteret Redegørelse for centrets faciliteter, der gør det velegnet til borgere med mindre handicap særligt gangbesvær. Redegørelse for centerets indkøbsmuligheder butikker og varesortiment Redegørelse for hvorledes centeret kan danne ramme om gode indkøbsoplevelser, herunder muligheder for at købe mad og drikke. Beskrivelse af centerets nærhed i forhold til de lokalområder der køres fra til centeret. Side 5 af 8

6 Indkøbscenter 2 Navn på indkøbscenter Indkøbscenter er indforstået i at medvirke i turkøbsordning. Lokalområder der køres til fra indkøbscenteret Redegørelse for centrets faciliteter, der gør det velegnet til borgere med mindre handicap særligt gangbesvær. Redegørelse for centerets indkøbsmuligheder butikker og varesortiment Redegørelse for hvorledes centeret kan danne ramme om gode indkøbsoplevelser, herunder muligheder for at købe mad og drikke. Beskrivelse af centerets nærhed i forhold til de lokalområder der køres fra til centeret. Side 6 af 8

7 Indkøbscenter 3 Navn på indkøbscenter Indkøbscenter er indforstået i at medvirke i turkøbsordning. Lokalområder der køres til fra indkøbscenteret Redegørelse for centrets faciliteter, der gør det velegnet til borgere med mindre handicap særligt gangbesvær. Redegørelse for centerets indkøbsmuligheder butikker og varesortiment Redegørelse for hvorledes centeret kan danne ramme om gode indkøbsoplevelser, herunder muligheder for at købe mad og drikke. Beskrivelse af centerets nærhed i forhold til de lokalområder der køres fra til centeret. Side 7 af 8

8 3.5 Nyetablerede virksomheder Kan leverandøren dokumentere, at der er tale om en nyetableret virksomhed, det vil sige en virksomhed, der er stiftet inden for de seneste 3 år, skal leverandøren alene vedlægge oplysninger fra virksomhedens levetid. Virksomheden er nyetableret Dokumentation vedlagt / Nej 4. Baserer virksomheden sig på andre virksomheders formåen i så fald skal dokumentation for ressourcer stillet til rådighed og andre virksomheders tilsagn vedlægges anmodningen om godkendelse Baserer virksomheden sig på andre virksomheders tilsagn Dokumentation for ressourcer stillet til rådighed og andre enheders tilsagn vedlagt / Nej 5. Supplerende oplysninger. Kan også vedlægges som bilag. Side 8 af 8