Relationel Coordination RegNord Caserapport. Medicinsk Retina, Øjenafdelingen, Glostrup Hospital. Lean i Øjet

Transkript

1 Relationel Coordination RegNord Caserapport Medicinsk Retina, Øjenafdelingen, Glostrup Hospital Lean i Øjet Forord Dette er en caserapport i projekt Fra begreb til bundlinie - hvordan øger vi den relationelle koordinering? vedrørende delprojekt Lean i Øjet som er gennemført på Glostrup Sygehus, Medicinsk Retina. Caserapporten beskriver casen, evalueringsaktiviteter, resultater og konklusion. Caserapporten er IKKE den endelige evalueringsrapport for projekt Fra begreb til bundlinie - hvordan øger vi den relationelle koordinering?. Det er alene en kort afrapportering over den enkelte case. Caserapporten er ikke del af projektets formelle leverancer og skal ses som en struktureret notesamling for en specifik case. Projektet er støttet af Videncenter for Velfærdsledelse. Region Nordjylland har været projektejer og hovedansøger, DTU Management Engineering har leveret evaluering af projektet. Rapporten er skrevet af Seniorforsker Kasper Edwards og databehandling samt beregning af relationel koordination er foretaget af PhD Studerende Sanne Lykke Lundstrøm, DTU Management Engineering. Medicinsk Retina Medicinsk Retina er et ambulatorium med programmer for UVEIT, Steno/Diabetes HS, veneokklusioner, AMD forundersøgelse og AMD behandling samt foto af retina. Medicinsk Retina består af 2 sosu. Ass., 12 sygeplejersker, 8 læger, 2 uddannelseslæger og 3 sekretærer der deles med forskningsenheden. Ambulatoriet havde 8500 ambulante besøg i Afdelingen har over tre år tredoblet produktionen og medarbejderne oplevede meget travlhed hvor driften fylder alt og ikke efterlader tid til forbedringer, hvorfor der var behov for forbedringer af arbejdets organisering. 1

2 Casebeskrivelse Det overordnede fokus har været at skabe bedre flow for patienten, mindre ventetid og større sammenhæng mellem de forskellige patientforløb/processer i MR. LEAN i MR skal give overblik fra planlægningsfaserne over patientforløbene til afslutning behandlingen, samt forbedre den synergi der tilstræbes i at have hele den medicinske behandling samlet i et ambulatorium med de fordele og bindinger det skaber Formål Formålene er at forbedre følgende parametre: Kvalitet Forholdet mellem tilgang/afgang se graf på næste slide Afslutte patienter i 2011 øgedes patientgruppen med 25 % over et år. Koordinere og samarbejde Bedre koordinering af arbejdsopgaver i forhold til patienten Større viden om de aktiviteter, som er en del af patientforløb Ventetid Ift. Indkaldelsesbrev til patient (Tid fra henvisning til konsultation) Når patienten er i ambulatoriet (Ventetid til at komme til konsultation + ventetid i løbet af dagen for patienten) Der forventes en højere patient- og medarbejdertilfredshed, som følge at bedre leverancer/service, mindre arbejdspres og større gennemsigtighed i det daglige arbejde. Projektet Projektet i Medicinsk Retina er blevet gennemført som et lean-projekt dvs. patientforløb for Diabetes og UVEIT er blevet tværfagligt analyseret og reorganiseret ud i en leantilgang. Der er gennemført workshops som har kortlagt de to patientforløb (værdistrømsanalyse, se figur 1). Disse er så blevet analyseret og nye patientforløb er blevet designet. 86 tiltag blev identificeret inden for spild og forbedring af kvalitet. De enkelte patientgruppers behov dvs. hvilken aktiviteter er indeholdt i behandling og hvor ofte, er blevet matchet med kapacitet i afdelingen. 2

3 Figur 1: Værdistrøm for Diabetes HS. Dette ledte frem til en radikal ændring i den måde programmer afvikles i ambulatoriet. Særlige diagnosegrupper samles på specifikke dage og læger og sygeplejersker har ændret samarbejdsform til at arbejde 1:1 i teams. SOSU-gruppen har fået mere indirekte patientkontakt og overtaget noget telefontid fra sekretærdelen. Efter grundig planlægning blev hele den nye struktur sat i drift 1. september Udover ændringer i programafvikling blev der indført ugentlige møder ved Kaizentavle hvor teamet samles. Her gennemgås ugentlige datatræk og nye ideer fra teamet. Kaizenmøderne dokumenteres i en logbog for indkomne ideer og der styres løbende på igangværende tiltag, ansvar og deadline. Gennemførte evalueringsaktiviteter Lederinterview med Ovelæge Josefine Fuchs den 24. april 2012 Data modtaget 5. december 2012 Besøg og opfølgende interview med Afdelingssygeplejerske Anne Thorsteinsen 3. maj Historieværksted gennemført med 2 sygeplejersker og 1 speciallæge den 30. april 2013 Data I det følgende gennemgås og kommenteres data for performance, relationel koordination og social kapital. Alle data er indsamlet både før og efter projektet således at der kan sammenlignes. 3

4 Performancemål Medicinsk Retina har fokuseret på følgende performancemål: 1) Ventetid før patient møder læge, 2) Samlet tid for patient på afdelingen, 3) Samlet gennemløbstid for patient, 4) Servicemål for henvisninger, 5) Ventetid fra henvisning til 1. konsultation Performancemål Før Mål Efter Ændring % Diabetes - ventetid før patient møder læge (minut) ,51 Diabetes - Samlet tid for patient på afdelingen (minut) ,74 Uveit - ventetid før patient møder læge (minut) ,03 Uveit - Samlet tid for patient på afdelingen (minut) ,41 Samlet gennemløbstid for patient (uger) ,00 Servicemål for henvisninger (% sendt indenfor 8dg) ,02 Ventetid fra henvisning til 1. konsultation (dage) ,75 Figur 2: Ændringer for performancemål. Der er sket forbedringer på alle 7 performancemål. Afdelingen estimerer, at der som følge af projektet er opnået bedre overblik og færre forstyrrelser som har sparet ca. 20 minutter pr. sygeplejeske pr. dag. Sekretærerne estimeres at have opnået en effektivisering på 20 timer/uge. Måling af relationel koordination I det følgende præsenteres resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen der har målt relationel koordination og social kapital. Spørgeskemaer er sendt elektronisk til de ansatte i afdelingen og efterfølgende databehandlet på DTU. Der præsenteres fire snit af data: 1) Relationel koordinationsmatrix, 2) Relationel koordination for alle faggrupper, 3) Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper og 4) Relationel koordination vurderet af faggruppen selv. Relationel Koordination måles på en 5-points skala, hvor 5 er maksimum og værdierne af relationel koordination, skal vurderes på følgende måde: Indenfor en gruppe 4-4,5 point (Under 4 er svagt, mere end 4.5 er stærkt) Mellem arbejdsgrupper 3,5-4 point (Under 3.5 er svagt, mere end 4 er stærkt) Mellem organisationer 3-3,5 point (Under 3 er svagt, mere end 3.5 er stærkt) Betydning af ændringen mellem før- og eftermåling, afgøres af hvorvidt ændringen er statistisk og klinisk signifikant. Statistisk signifikans er beregnet for ændringerne mellem førog eftermåling og T-test er anvendt hertil med p<=0,05. Klinisk signifikans relaterer sig til følsomheden af den anvendte skalaer for relationel koordination. Ændringer i relationel koordination under 0,2 point vurderes som uændret relationel koordination dvs. ikke klinisk signifikante. Spørgeskemabesvarelser Arbejdsgrupper Antal respondenter Før Antal respondenter Efter Fotografer 0 0 Sekretærer 2 2 SOSU 1 1 4

5 Sygeplejersker 15 8 Læger 6 4 Ubesvaret 0 2 Total Relationel koordinationsmatrix Relationel koordinations matrixen viser den samlede relationelle koordination for en faggruppe vurderet af de øvrige faggrupper. Matrixen kan dermed bruges til at vurdere om der er symmetri i relationel koordination mellem to faggrupper. Relationel koordination mellem faggrupper med forskellig status f.eks. læge og SOSU vil normalt have en begrænset asymmetri. God relationel koordination mellem faggrupper i samme afdeling er 3,5 4 point. Fotografer Sekretærer SOSU Sygeplejersker Læger Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Fotografer Sekretærer 2,29 3 0,71 3 4,14 1,14 2,57 3 0,43 2,43 3,64 1,21 2,93 3,79 0,86 SOSU 4,14 3,14-1 4,71 3, ,71-1,29 4,14 3,71-0,43 3,86 3,14-0,72 Sygeplejersker 2,93 3,55 0,62 3,01 3,14 0,13 3,22 2,5-0,72 3,91 3,82-0,09 3,49 3,73 0,24 Læger 3,95 3,29-0,66 4,07 3,5-0,57 3,89 3,39-0,5 4,05 3,89-0,16 4,4 4,18-0,22 Figur 3: Relationel koordination matrix, Tallene viser hvordan faggruppen i den højre kolonne vurderer relationel koordination for faggrupperne i de øvrige kolonner. Signifikante ændringer >=0,2 point er farvet. Ingen af ændringerne er statistisk signifikante. Dog er det bemærkelsesværdigt at relationel koordination for SOSU går voldsomt tilbage i forhold til alle faggrupper. Sekretærgruppen oplever generelt en betydelig men ikke statistisk signifikant fremgang. Relationel koordination for alle faggrupper Relationel koordination vurderet af alle faggrupper viser de 7 dimensioner af relationel koordination for hver faggruppe, vurderet af alle faggrupper. God relationel koordination mellem faggrupper i samme afdeling er 3,5 4 point. Fotografer Sekretærer SOSU Sygeplejersker Læger Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Hyppig kommunikation 2,79 2,71-0,08 2,88 2,88 0 2,67 2-0,67 3,58 3,47-0,11 3,71 4 0,29 Kommunikation til tiden 3,25 3-0,25 3,46 2,81-0,65 3,33 2,38-0,95 3,88 3,56-0,32 3,67 3,69 0,02 Præcis kommunikation 3,08 3-0,08 3,17 3,25 0,08 3,17 2,56-0,61 3,67 3,88 0,21 3,63 4 0,37 Problemløsende kommunikation 3,42 3,75 0,33 3,67 3,69 0,02 3,92 3,56-0,36 3,88 3,88 0 3,75 3,63-0,12 Fælles viden 3,04 3,56 0,52 3 3,38 0,38 3,21 2,88-0,33 3,75 3,88 0,13 3,58 3,56-0,02 Fælles mål 3,17 3,88 0,71 3,38 3,75 0,37 3,38 3,25-0,13 3,79 4,06 0,27 3,71 4,19 0,48 Gensidig respekt 3,54 4,06 0,52 3,88 4,19 0,31 4,04 3,75-0,29 4,29 4,06-0,23 3,75 3,81 0,06 Relational Koordination 3,18 3,42 0,24 3,35 3,42 0,07 3,39 2,91-0,48 3,83 3,83 0 3,69 3,84 0,15 Figur 4: Værdier for de 7 dimensioner af relationel koordination for alle faggrupper, signifikante ændringer over 0,2 er farvet. 5

6 Kun fælles mål for fotografer og kommunikation til tiden for SOSU viser signifikante ændringer. Fotografer er gået fra ringe til god relationel koordination for fælles mål. SOSU er faldet fra ringe til meget dårlig relationel koordination for kommunikation til tiden. Relationel koordination vurderet af faggruppens egne medlemmer Her er det alene faggruppens egen vurdering af sig selv som præsenteres f.eks. sygeplejerskers vurdering af sygeplejersker. God relationel koordination inden for en faggruppe i en afdeling er 4-4,5 point. Sekretærer SOSU Sygeplejersker Læger Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Hyppig kommunikation 2 3,5 1, ,87 3,75-0,12 4 4,75 0,75 Kommunikation til tiden 2 3,5 1, ,6 3,25-0,35 4,5 4,5 0 Præcis kommunikation 2,5 4 1, ,6 3,75 0,15 4,5 4-0,5 Problemløsende kommunikation 3,5 4, ,63-0,37 4,33 4,25-0,08 Fælles viden ,13 4-0,13 4,33 4-0,33 Fælles mål 3 3,5 0, ,8 4,25 0,45 4,67 4-0,67 Gensidig respekt ,4 4,13-0,27 4,5 3,75-0,75 Relational Koordination 3 4,14 1,14 5 3,71-1,29 3,91 3,82-0,09 4,4 4,18-0,22 Figur 5: Relationel koordination vurderet af faggruppens egne medlemmer, signifikante ændringer over 0,2 er farvet. Sekretærgruppens vurdering af sig selv viser en betydelig fremgang om end den stadig er ringe/dårlig (<4 point). SOSU viser en betydelig tilbagegang, der er kun en besvarelse og kan derfor ikke kommenteres. Sygeplejerskerne er gået tilbage på 5 ud af 7 dimensioner, hvilket tilskrives at sygeplejerskerne nu arbejder med læger og ikke andre sygeplejersker. Fremgang er sket på dimensioner som handler om ensartet struktur og fælles forståelse af processerne. Lægerne er gået tilbage på 5 ud af 7 dimensioner, antageligt pga. det tættere samarbejde med sygeplejerskerne. Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper Her vurderes en faggruppe af de øvrige faggrupper dvs. faggruppens egen vurdering af sig selv indgår ikke i beregningen. God relationel koordination mellem arbejdsgrupper i samme afdeling er 3,5-4 point. 6

7 Figur 6: Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper, signifikante ændringer over 0,2 er farvet.. De øvrige faggruppers vurdering af fotografernes relationelle koordination er steget for fælles mål og er der med steget fra ring til god. Lægerne relationelle koordination for præcis kommunikation er steget fra ringe til god. Lægerne har også en stigning for fælles mål fra ringe til meget god. Dette tilskrives den nye samarbejdsrelation med sygeplejerskerne som medfører større indsigt i lægernes arbejde. Social kapital Figur 7: Ændring i social kapital vurderet af alle respondenter. Social kapital er steget i projektperioden med 4,06 point, hvilket hovedsagelig er drevet af en stigning i tillid på 6,98 point. Den sociale kapital ligger dermed lidt over det nationale gennemsnit. Fremgangen i tillid tilskrives det bedre samarbejde mellem faggrupperne og særlig det tætte samarbejde mellem læger og sygeplejersker som giver indsigt i og forståelse for hinandens arbejde. Kvalitative data De kvalitative data er beskrivelser af ændringer i afdelingen som er fremkommet under historieværkstedet. Betydningsfulde begivenheder og ændringer i afdelingen Fotografer Sekretærer SOSU Sygeplejersker Læger Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Hyppig kommunikation 2,79 2,71-0,08 2,95 2,8-0,15 2,57 1,94-0,63 3,11 3,22 0,11 3,61 3,77 0,16 Kommunikation til tiden 3,25 3-0,25 3,59 2,71-0,88 3,26 2,33-0,93 4,33 3,88-0,45 3,39 3,42 0,03 Præcis kommunikation 3,08 3-0,08 3,23 3,14-0,09 3,09 2,47-0,62 3,78 4 0,22 3,33 4 0,67 Problemløsende kommunikation 3,42 3,75 0,33 3,68 3,57-0,11 3,87 3,53-0,34 3,67 4,13 0,46 3,56 3,42-0,14 Fælles viden 3,04 3,56 0,52 2,91 3,14 0,23 3,13 2,8-0,33 3,11 3,75 0,64 3,33 3,42 0,09 Fælles mål 3,17 3,88 0,71 3,41 3,79 0,38 3,3 3,2-0,1 3,78 3,88 0,1 3,39 4,25 0,86 Gensidig respekt 3,54 4,06 0,52 3,86 4,07 0,21 4 3,73-0,27 4,11 4-0,11 3,5 3,83 0,33 Relational Koordination 3,18 3,42 0,24 3,38 3,32-0,06 3,32 2,86-0,46 3,7 3,84 0,14 3,44 3,73 0,29 Før Efter delta National chorde Tillid 67,19 74,17 6,98 67,01 Retfærdighed 58, ,15 59,23 Social Kapital 63,02 67,08 4,06 63, spl-læge Før var der 3-5 sygeplejersker som dækkede patienter for 5 læger. Nu følges en læge og sygeplejerske og det gør det lettere at følge patient og giver en bedre oplevelse for patienten. Samme sygeplejerske og læge arbejde sammen om et program Tidligere kunne der være mange patienter klar til lægen som så måtte vente. Det sker ikke mere og patienter venter kortere. Det giver også mere overblik fordi man tidligere var tre sygeplejersker om 30 patienter, hvor man nu er 1 om 10 patienter. 7

8 Der er nu større chance for at lægerne får frokost fordi sygeplejerskerne holder frokost. Bedre og tæt samarbejde med lægerne Samme som ovenstående Tavlemøder Hver onsdag er der 15 minutter tavlemøde hvor alle som kan støves op, deltager. Der er nogle faste ting som måles på, der opdateres og diskuteres. Samtidig følges der op på hvad der kan forbedres. Der er kortere fra ide til praksis. Der var noget skepsis i starten, men det er meget velfungerende. Det er faste personer som kører tavlemøderne selvom tanken var at man skulle skiftes. Det er primært sygeplejerskerne som køre tavlemøderne. Sygeplejersker giver tid tidligere var det receptionen som gav patienterne ny tid, nu er det sygeplejerskerne. Fordelen er kontinuitet for læge og patient. Ulempen er at det tager tid. Lægen bruger en del tid på at forklare hvordan man for ny tid og hvor patienten skal hen næste gang. Her ville en reception måske være mere hensigtsmæssig. Afslutning af patients forløb (på dagen) Det at følge et bestemt patientforløb en hel dag giver godt overblik. Det er fagligt tilfredsstillende. Opdelte programmer kategorisering Før var det blandet. Nu håndteres samme type patienter på samme liste og behandles samme dag. Det betyder at personalet ved hvad alle patienter den dag skal igennem. For yngre læger er det rigtigt godt fordi de kan fokusere på fagligheden og forberede sig til netop den patienttype. Dette giver bedre læring. Tidligere kunne der være flere dage mellem samme type patient. For speciallægerne er det mindre godt fordi det bliver mere gentaget arbejde og der er særligt for Diabetes og UVEIT, betyder det lange og hårede dage, hvor man kommer for sent hjem. Der planlægges med flere patienter end kapaciteten. Bedre kendskab til patienterne Sygeplejerskerne skal overtage flere opgaver f.eks. blodprøvebestilling Fordi man er 1-1 spl, læge har spl skulle overtage opgaver fra lægen. Hvis der er tid kan sygeplejersken være med hos lægen for at følge med hele vejen og lære mere Det er hensigten med 1-1, men det er ikke altid det sker. Det er rart for SPL fordi man kan se hvad der sker. Det er en faglig læring mellem læge og sygeplejersken. Kort møde hvor morgen hvor lister, supervision, rum, sygeplejersker og evt. sygdom vendes Mødet tager få minutter. Problemet er at ikke alle er der til tiden. Lægerne når ikke altid at komme over fra morgenkonferencen. Det er svært at nå mødet. Men en del af mødets resultater fanges på en tavle, som kan bruges efterfølgende. Ugentlig mail om trivsel Fornyligt er der blevet lavet om på spørgsmålene så det passer bedre. Svarprocenten ligger på 50% og det kan godt blive bedre. Minus genfortælling fra patient patienterne er glade for at ikke at skulle starte forfra med en ny læge og sygeplejerske. Farvel til gruppepleje det er simpelthen så fantastisk at slippe for det gamle. Det nye 1-1 system er godt. Ændringer i arbejdsprocesser og udstyr I dette historieværksted er de 8

9 ++ I-care Det er kommet flere øjentrykmålere som sygeplejerskerne nu benytter på patienterne. Flere OCT er Der er kommet flere OCT er som benyttes til at scanne og måle tykkelse af nethinde. Det er et meget anvendt udstyr, som næsten alle patienter skal have. Det letter arbejdsprocessen at der er mere kapacitet på dette område. -reception ->katastrofe Der er mange patienter som går rundt på gangen og ikke ved hvor de skal hen eller om de er registreret. De ved ikke hvem der skal spørges. Der er lavet en fælles reception i stuen som alene registrere ankomst. Det betyder at det nærmeste kontor bliver overrendt af patienter som spørger. Farvekoder Programmerne er opdelt i farvekoder, men det har ikke fungeret optimalt. Det skal måske laves på en ny måde. Sygeplejerske har en telefon, som hun kan kontaktes på Lægen kan nu kontakte spl hele tiden. Det mindsker tiden man tidligere har brugt på at finde hinanden. Tavle til morgen møde se ovenfor. Ændringer i samarbejde og relationer til kolleger Med lean i øjet synliggøre arbejdsprocesser og samarbejde så flere deltager og tager ansvar det er i sær i forbindelse med tavlemøderne. Når nogen er utilfredse er der et sted hvor man kan tage det op og så er der ikke så lang vej til handling. Der kommer ideer fra flere end før og opgaverne bliver fordelt. Før var det bare lederne, nu er der mere ejerskab om ændringerne. De nye tiltag bliver ofte fordelt til mindre arbejdsgrupper som har mulighed for at hjælpe hinanden tværfagligt. handler om brugen af tavlemøder. Speciallægen er blevet pålagt at supervisere navngivne yngre læger, hvilket gør at supervision bliver lettere tilgængeligt, bedre fordelt og mere kontinuerlig over dagen Før kunne speciallægen sige at han havde travlt, nu kan den yngre insistere. Det giver også bedre pædagogik. Nogle har tidligere været bange for at spørge. Man lærer som læge sygeplejerskerne bedre at kende fagligt når man arbejder 1:1 Spl har forskellige stærke og svage sider og dette kan lettere bruges når man arbejder sammen i længere perioder. Bedre samarbejde Tættere samarbejde Team s sekretær er mere synlige -> bedring af samarbejds med andre faggrupper sekretærerne er med til tavlemøderne Måske bedre forståelse for/indblik i hinandens arbejdsopgaver Ikke helt sikker, men det virker som om at man lærer af hinanden. Mindre samarbejde med assistenter pga. fysisk aflukke assistenter har fået deres egne opgaver og placeret i et separat rum og man har ikke så meget at samarbejde med dem om. Dårligere faglig sparring sygeplejersker imellem 1:1 mellem læge og spl betyder at der er meget mindre kontakt til de andre spl. 9

10 Diskussion og konklusion Medicinsk Retina har gennemført et lean-projekt som har kortlagt, analyseret og udviklet patientforløb for Diabetes og UVEIT. Projektets formål har været at øge kvalitet, forbedre koordination og samarbejde og mindske ventetid. Projektet har resulteret i ændret procedure i afdelingen og nu behandles særlige diagnosegrupper på særlige dage hvilket giver et ensartet fokus og rytme for personalet. Den væsentligste ændring i samarbejdsrelationerne er sket mellem læger og sygeplejersker. Tidligere forberedte sygeplejerskerne en gruppe patienter til lægerne og nu arbejder den samme læge og sygeplejerske sammen hele dagen. Ændringerne har betydet at kvaliteten er øget, patienter behandles hurtigere og venter mindre. Performancemål Før Mål Efter Ændring % Diabetes - ventetid før patient møder læge (minut) ,51 Diabetes - Samlet tid for patient på afdelingen (minut) ,74 Uveit - ventetid før patient møder læge (minut) ,03 Uveit - Samlet tid for patient på afdelingen (minut) ,41 Samlet gennemløbstid for patient (uger) ,00 Servicemål for henvisninger (% sendt indenfor 8dg) ,02 Ventetid fra henvisning til 1. konsultation (dage) ,75 Figur 8: Ændringer for performancemål. Der er sket forbedringer på alle 7 performancemål. Relationel koordination er ændret meget begrænset omfang og kun få ændringer er statistisk signifikante, hvilket skyldes det lille datamateriale. Dog er alle ændringer med undtagelse af SOSU positive. Den kvalitative undersøgelse (historieværksted) med tre deltagere og observation i afdelingen giver indtryk af et projekt som er gennemført med succes. Ændringen til en læge og en sygeplejerske opleves generelt meget positivt. Det giver bedre samarbejder, gør det nemmere for personalet af følge patienten. Dette har igen den fordel at patienten oplever at der er styr på behandlingen. Tavlemøderne opleves som et positivt tiltag og muliggøre at procedure løbende tilpasses og der er nu kortere fra ide til implementering. Projektet vurderes at være en succes fordi der er opnået forbedringer på de ønskede performancemål. Statistisk er der få stigninger i relationel koordination. Den kvalitative undersøgelse giver et anderledes stærkt indtryk af forbedret samarbejde og relationer i personalegruppen. 10